ניתוח השתלת מפרק ירך - סיכונים - תביעת רשלנות רפואית

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא ניתוח השתלת מפרק ירך - סיכונים: התובעת, ילידת 1924, נפלה ושברה את ירך שמאל, בהיותה בת 79. לאחר שני ניתוחים לקיבוע השבר, שלא צלחו, החליט הצוות הרפואי להשתיל לתובעת פרק ירך מלאכותי. ההשתלה בוצעה בניתוח אחד עם הוצאת פלטה, אשר הושתלה בניתוח קודם. לטענת התובעת, רופאי בית חולים סורוקה התרשלו בכך שביצעו את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, כאשר אזור הניתוח מזוהם בחיידקים. רקע התובעת, ילידת 1924, נפלה ביום 4.4.2003 ושברה את הירך השמאלית. התובעת עברה שני ניתוחים בניסיון לקבע את השבר, אולם שני הניתוחים כשלו. לאחר הניתוח השני, הוחלט שהתובעת תנותח שוב לצורך ביצוע שתי פרוצדורות - (1) הוצאת מקבע שהושתל בניתוח השני ו- (2) השתלת פרק ירך מלאכותי. כדי להוציא את המקבע שהושתל בניתוח השני, היה על התובעת לעבור ניתוח נוסף (שלישי). הצוות הרפואי היה צריך להחליט אם להשתיל את פרק הירך המלאכותי באותו ניתוח או בניתוח נוסף, אחרי שהתובעת תתאושש מהניתוח השלישי. נקבע שההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים, תתקבל על ידי המנתח במהלך הניתוח. במהלך הניתוח השלישי, החליט המנתח לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, אשר נכשל. אחרי הניתוח השלישי עברה התובעת עוד 3 ניתוחים, בהם, בין השאר, הוצא פרק הירך המלאכותי. אין מחלוקת בין הצדדים ששני הניתוחים הראשונים בוצעו בהתאם לסטנדרט רפואי מקובל ואין טענה כי הייתה רשלנות באחד משלושת הניתוחים האחרונים. התובעת טוענת שהצוות הרפואי התרשל בניתוח השלישי, בכך שהחליט לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, מאחר והיה זיהום באזור הניתוח. הנתבעת טוענת שהתובעת קיבלה טיפול רפואי ברמה גבוהה וכי החלטת הצוות הרפואי להמשיך בניתוח , אשר התקבלה בזמן אמת לפי הנתונים שהיו בידיו באותה העת, הייתה בהתאם לפרקטיקה המקובלת. עובדות שאינן במחלוקת ביום 4.4.03 נפלה התובעת ושברה את ירך שמאל. הניתוח הראשון: ב- 5.4.03 עברה התובעת ניתוח בו בוצעה החזרה וקיבוע בעזרת משתל DHS. לאחר הניתוח הראשון הועברה התובעת לשיקום, אולם בצילום נצפתה חדירת בורג ההחלקה למרחשת (אצטבולום). הניתוח השני: התובעת נותחה בשנית ב- 24.4.03 והקיבוע הוחלף לפלטת L (להלן: "הפלטה"); ב- 1.5.03 שוחררה התובעת לביתה וזומנה לביקורת מרפאה שבועיים מיום שחרורה; ככל הנראה התובעת לא התייצבה לביקורת, אך הצדדים לא התייחסו לכך. בניתוח השני נלקחה תרבית ונשלחה למעבדה. במועד שחרור התובעת טרם התקבלה תוצאת התרבית. במועד שאינו ידוע, התקבלה תוצאת התרבית, על פיה התגלה חיידק מסוג קלבסיאלה (KLEBSIELLA). לאחר שחרורה, טופלה התובעת בביתה על ידי רופאי משפחה. ב- 22.5.03 הופנתה התובעת למיון על ידי רופא שביצע ביקור בית, עקב כאבים עזים שחשה (להלן: "האשפוז השני"). בבדיקות שנערכו, נצפה תת נקע של פרק הירך ולכן הוחלט לנתח את התובעת שוב, להוציא את הפלטה ולבצע החלפה מלאה של פרק הירך בפרק מלאכותי. בדיון צוות אשר התקיים ב- 25.5.03 נקבע כי ההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים, תתקבל על ידי המנתח, במהלך הניתוח (כאמור, התובעת הייתה צריכה לעבור ניתוח נוסף לצורך הוצאת הפלטה וצריך היה להחליט אם להשתיל את פרק הירך המלאכותי באותו ניתוח או בניתוח נפרד). במהלך האשפוז השני סבלה התובעת מחסימת מעיים, אשר טופלה עד ה- 28.5.03. הניתוח השלישי: עם סיום הטיפול בחסימת המעיים, ב- 29.5.03, עברה התובעת ניתוח נוסף. בתחילה הוצאה הפלטה אשר הושתלה בניתוח השני ונלקחה תרבית, אשר נשלחה למעבדה. המנתחים התרשמו שאין סימנים של זיהום באזור הניתוח והתקבלה תוצאת צביעת גרם תקינה (כלומר, לא התגלה זיהום חיידקי). לאחר קבלת תוצאת צביעת הגרם, החליטו המנתחים להמשיך בניתוח ולהשתיל את פרק הירך המלאכותי. ב- 1.6.03 התקבלו תשובות סופיות של התרבית (אשר נלקחה במהלך הניתוח השלישי) על פיהם צמח חיידק מסוג פסאודומונס אארוגינוזה (PSEUDOMONAS AEROGINOSA). הניתוח הרביעי: נתגלתה נקיעה במפרק, וב- 7.6.03 בוצע ניתוח נוסף בניסיון לשחזר את משתל פרק הירך. הניתוח החמישי: ניסיון השחזור לא עלה יפה וב- 26.6.03 הוצא פרק הירך המלאכותי, ובמקומו הוכנס ספייסר זמני; בתרבית שנלקחה נתגלו חיידקים מסוג MRSA ואנטרוקוקוס ופטריה מסוג קנדידה אלביקנס. הניתוח השישי: ב- 27.7.03 נותחה התובעת שוב, הספייסר הוצא והושתלו חרוזי אנטיביוטיקה. ב- 24.10.03 שוחררה התובעת לביתה. אין מחלוקת בין הצדדים שאין לבצע השתלה של פרק ירך מלאכותי בנוכחות זיהום. כפי שיתואר להלן בהרחבה, המחלוקת בין הצדדים היא האם הניתוח השלישי בוצע כאשר אזור הניתוח היה מזוהם בחיידקים והאם ידע על כך הצוות הרפואי או שהיה עליו לדעת. הנתונים הקליניים והמעבדתיים שעמדו בפני המנתחים הנתונים הקליניים והמעבדתיים אשר היו ידועים למנתחים ועל פיהם הוחלט להמשיך בניתוח השלישי ולהשתיל בו את פרק הירך המלאכותי (לעיל ולהלן: "הנתונים הקליניים והמעבדתיים"), היו: בבדיקות שנערכו עם קבלתה של התובעת בחדר המיון ובמשך האשפוז השני, לא נמצאו על ידי הצוות המטפל סימני זיהום בפצע הניתוח. במדידות חום אשר נערכו לתובעת לפני הניתוח השלישי, לא נמצא חום גבוה. במועדים שונים בוצעה לתובעת ספירת דם, עם ערכי ספירת תאי דם לבנים (WBC) תקינים. ביחס לתקופה שאחרי הניתוח השני ולפני הניתוח השלישי, צירפה הנתבעת לתצהיריה תוצאות ספירת דם כדלקמן: 25.4.03 - 7,990; 26.4.03 - 5,850; ו- 28.5.03 (יום לפני הניתוח השלישי) - 7,880, כולם בתוך הטווח התקין. תוך כדי הניתוח השלישי, אחרי שאזור הניתוח נפתח, התרשמו המנתחים כי לא היו סימנים נראים לעין של זיהום והרקמות נראו בריאות יחסית. במהלך הניתוח לקח הצוות הרפואי משטח ושלח אותו למעבדה. תוך כדי הניתוח התקבלה תוצאת צביעת גרם, על פיה נראו 4 - 8 תאים, תוצאה אשר אינה מצביעה על הימצאות זיהום. להשלמת התמונה, התובעת טוענת שהנתונים הבאים היו צריכים להביא את הצוות הרפואי למסקנה שקיים זיהום: גילוי חיידק הקלבסיאלה במשטח אשר נלקח במהלך הניתוח השני. כאבים עזים שחשה התובעת. המחלוקת הצדדים הגדירו את המחלוקת ביניהם, כדלקמן: "אין ויכוח כי בניתוח השלישי היה חיידק מסוג פסאודומונס ואין גם ויכוח שאם המנתח יודע על החיידק בזמן הניתוח, לא נכון היה לעשות את הניתוח הדו-שלבי בבת אחת אלא היה נכון לעשות רק את השלב הראשון (הוצאת הפלטה, ע.כ.). החיידק נמצא בתרבית שנלקחה בזמן הניתוח. עיקר המחלוקת היא האם ידע או צריך היה לדעת המנתח בזמן הניתוח כי המקום מזוהם בחיידק". ולכך הוסיף ב"כ הנתבעת "... שאם הפרקטיקה שבה המתינו לקבל תשובות ראשוניות של הבדיקה היא הפרקטיקה הנכונה המקובלת" [פרוטוקול הדיון מיום 5.7.12, עמ' 70]. הנתבעת מבקשת שבית המשפט יאמץ את מסקנות מומחה בית המשפט (ושל מומחה הנתבעת), כי הצוות הרפואי לא התרשל כאשר החליט לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, על סמך הנתונים הקליניים והמעבדתיים שעמדו בפניו. התובעת לעומת זאת, מבקשת שבית המשפט יידחה את חוות דעתם של מומחה בית המשפט ומומחה הנתבעת, שבמועד הניתוח השלישי לא הייתה בפני המנתחים אינדיקציה לקיומו של זיהום, ויעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעמה כי היה על רופאי הנתבעת לדעת על קיומו של הזיהום בטרם ביצוע הניתוח השלישי וכי היה על הנתבעת לבצע בדיקות נוספות. נוכח האמור, כדי להכריע במחלוקת, יש לבחון את השאלות הבאות: האם היו אינדיקציות המחייבות מסקנה שהיה זיהום בפצע הניתוח, למרות הנתונים הקליניים והמעבדתיים שעמדו בפני המנתח. האם היו בדיקות נוספות שהיה על הנתבעת לבצע, בנסיבות המקרה. עוד טוענת התובעת כי הניתוח להשתלת הפרק המלאכותי, בוצע ללא קבלת הסכמתה מדעת. הנתבעת מכחישה טענה זו וטוענת כי הניתוח בוצע לאחר שהתובעת קיבלה הסברים מלאים ומפורטים אודות הניתוח ונתנה הסכמתה המודעת לניתוח. התובעת טוענת כי במקרה זה יש להעביר את נטל הראיה על כתפי הנתבעת, בשל תחולת הכלל של "הדבר מעיד על עצמו", בהתאם להוראות סעיף 41 של פקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "סעיף 41"). הראיות התובעת הגישה חוות דעת מומחה מטעם פרופ' דוד מנדס, הנתבעת מטעם פרופ' דוד סגל ונוכח הפערים בחוות הדעת, מינה בית המשפט מומחה מטעמו - ד"ר דוד הנדל, כולם מומחים בתחום האורתופדיה. כבר כאן יש להעיר כי מאחר ועיקר המחלוקת בין הצדדים הייתה בשאלות הקשורות לזיהום חיידקי, עדיף היה אם הייתה התובעת מגישה, בנוסף לחוות דעתו של המומחה בתחום האורתופדיה, חוות דעת מטעם מומחה למחלות זיהומיות ולא מסתפקת בחוות דעת מטעם פרופ' מנדס, שזה אינו תחום מומחיותו. תקנה 127 ביחד עם תקנה 125 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984, אינן מחייבות שמומחה רפואי יחווה דעתו רק בתחום מומחיותו, אך משקלה של עדות מומחה, שאינו בעל מומחיות מתאימה, נמוך יותר. ראו: "לעומתה, פרופ' קורצ'ין הינו נוירולוג המתמחה בעיקר במבוגרים, ולפי דבריו הוא, לא היה שותף בעבר להערכות מקצועיות של ילודים במהלך הפרקטיקה המקצועית שלו. יתר על כן, עניינים שונים שעליהם ביסס את חוות דעתו נוגעים במישרין לתהליך הלידה והם ענין למומחיות ספציפית בגניקולוגיה - שגם זה איננו תחום מומחיותו. נתונים אלה מפחיתים ממשקלה המקצועי של חוות דעתו של פרופ' קורצ'ין ביחס לילודים, ..." [כב' השופטת פרוקצ'ה, ת.א. (מחוזי י-ם) 668/92 תום שטראוס (קטין) נ' ד"ר עוז יובל, 04.05.1997] התובעת הגישה תצהיר, תצהירים מטעם בניה- מוראד מוליאם ושלומי מוליאם וצירפה תיק מוצגים הכולל את תיקה הרפואי של התובעת ומסמכים להוכיח את הנזקים שנגרמו לה. כמו כן, העידה מטעם התובעת העובדת הזרה המטפלת בה - גב' קופילה טימסינה, אשר העידה על התשלומים שהיא מקבלת ממשפחתה של התובעת. תצהירה של התובעת נמשך על ידי בא-כוחה. הנתבעת הגישה תצהיר מטעם אחד המנתחים בניתוח השלישי של התובעת - ד"ר ואדים בנקוביץ (להלן: "המנתח"). חוות דעת - מומחה מטעם התובעת - פרופ' דוד מנדס התובעת צירפה חוות דעת רפואית מטעם פרופ' דוד מנדס. פרופ' מנדס סבור שהצוות הרפואי התרשל בהחלטתו להחליף את פרק הירך במשתל מלאכותי בניתוח השלישי, אחרי שני ניתוחים שנכשלו, למרות מצבה הקליני השברירי ולמרות הזיהום עם חיידק גרם שלילי בפצע הניתוח- קלבסיאלה, כפי שנמצא במשטח שנלקח בניתוח השני. זיהום בקלבסיאלה הוא זיהום קשה, הדורש הוכחה מוחלטת לסילוקו בטרם יבוצע ניתוח אלקטיבי נוסף, בהתבסס לפחות על בדיקות שקיעת דם, CRP, מיפוי עצם ומיפוי גליום. לדעתו של פרופ' מנדס, בשלב של כישלון מכני של הניתוח השני, שהזדהם, אמור היה הצוות המטפל להימנע מניתוח אלקטיבי ולנקוט באחת מהאפשרויות הבאות: (1) כריתת המפרק והשלמה עם התוצאה הגרועה; (2) לאפשר לרקמות להבריא לחלוטין מהטראומות שעברו (שבר, שני ניתוחים וזיהום) במשך מספר חודשים ולהמתין עד אשר יוכח כי הזיהום שהיה, סולק. על פי התיעוד שהוצג לו, הצוות המטפל דן בשאלה, אך לא הגיע להחלטה. חוות דעת - מומחה מטעם הנתבעת - פרופ' דוד סגל הנתבעת הגישה חוות דעת מטעם פרופ' דוד סגל. לדעת פרופ' סגל, השאלה במקרה הנוכחי היא האם אכן בוצע הניתוח בנוכחות זיהום והאם יש קשר בין החיידק שהתגלה בתרבית שנלקחה בניתוחה השני- קלבסיאלה, לחיידק אשר התגלה אצל התובעת בניתוח השלישי- פסאודומונס. חיידק הקלבסיאלה הוא חיידק אלים, אשר גורם לחום אצל החולה, לזיהום ולמוגלה. חולה הנדבק בחיידק זה הוא חולה מאוד. לדעת פרופ' סגל כי התוצאה בה נמצאה קלבסיאלה במשטח שנלקח מהניתוח השני, הייתה מוטעית (FALSE POSITIVE). פרופ' סגל קובע שהפצע הניתוחי היה ללא סימנים קליניים של זיהום, כולל בזמן הניתוח השלישי; מציין כי בדיקות הדם של התובעת היו תקינות ותוצאת צביעת גרם שנלקחה בזמן הניתוח השלישי חזרה תקינה בזמן הניתוח. לדעת פרופ' סגל, לא היה טעם בביצוע הבדיקות שהציע פרופ' מנדס. נוכח האמור, סבור פרופ' סגל כי המנתח החליט נכון כשהחליט לבצע את ההשתלה בניתוח השלישי. חוות דעת - מומחה מטעם בית המשפט - ד"ר דוד הנדל נוכח הפערים בחוות דעת המומחים מטעם הצדדים, מינה בית המשפט מומחה מטעמו - ד"ר דוד הנדל. ד"ר הנדל מפרט כי לאחר הניתוח השני, שוחררה התובעת לביתה ושם טופלה על ידי ד"ר בניאמינוב. לדעתו, ד"ר בניאמינוב לא התרשמה שיש זיהום, משום שרשמה שאין אודם, אך יש חום מקומי והיא לא פעלה לטפל בזיהום. לאחר דיון מחלקתי ב- 25.5.03 וביצוע CT, הוחלט על החלפה שלמה של פרק הירך. ההחלטה הייתה לבצע את הניתוח בשלב אחד או שני שלבים, בהתאם להחלטת המנתח. ב- 29.5.03 בוצע הניתוח השלישי, הפצע נפתח, נוזל נשלח למעבדה, בינתיים הוצא המקבע, ולאחר שחזרה תשובה שלא רואים חיידקים, החליט המנתח להמשיך בניתוח ולבצע החלפה שלמה של פרק הירך. אותה בדיקה נזרעה וצמח בה חיידק מסוג פסאודומונס. חילוקי הדעות בין המומחים מטעם הצדדים מתמקדים בשאלה אם בעת הניתוח השלישי היו סימני זיהום המצדיקים ניתוח דו שלבי, או לא. ד"ר הנדל מנתח את חוות דעת המומחים מטעם הצדדים והספרות המקצועית, ומגיע למסקנה כי המנתחים עמדו ברמת הבדיקה המקובלת והחלטתם להמשיך בניתוח הייתה מבוססת ומתאימה לרמת רפואה גבוהה. ד"ר הנדל סבור שהצוות הרפואי לא התרשל. תצהיר מטעם התובעת - מר מוראד מוליאם לא זכור לו שלפני הניתוח הראשון הוסבר להם דבר אודות הניתוח. אמו (התובעת) אינה דוברת עברית, למעט מספר בודד של משפטים, והם לא נתבקשו לתרגם עבורה טופס כלשהו או הסברים כלשהם אודות הניתוח. לאחר הניתוח סבלה התובעת מכאבים חזקים ובצילום אשר בוצע, הסתבר שהניתוח נכשל והתובעת נותחה שוב. התובעת שוחררה לביתה, אך סבלה מכאבים חזקים. רופאת המשפחה בדקה את התובעת בביתה. לאחר שבועיים של כאבי תופת, וכשמצבה של התובעת לא השתפר, היא הופנתה לבית החולים. בבדיקות שנערכו, הסתבר שגם הניתוח השני לא הצליח והתובעת נותחה שוב. התובעת נותחה עוד כ- 3 פעמים, כאשר בכל התקופה שהה המצהיר לצידה באופן קבוע. העד פירט את העלויות הכספיות שנגרמו למשפחה עקב מצבה של התובעת. תצהיר מטעם התובעת - מר שלומי מוליאם העד חוזר על תצהירו של אחיו ומוסיף כי ביום שאימו נפלה, הוא הגיע לבית החולים ופגש את אחיו מוראד. הם ישבו ליד התובעת עד שעה 23:00. בזמן הזה לא הוסבר להם דבר על ניתוח ורק כשהגיעו למחרת, התברר שהתובעת הוכנסה לניתוח. התובעת דוברת פרסית וכמעט ואינה דוברת עברית. תצהיר מטעם הנתבעת - ד"ר ואדים בנקוביץ בבדיקת גיליונות החום של התובעת מהאשפוז הראשון ביום 4.4.03 ועד לניתוח השלישי, ניתן לראות כי התובעת הייתה ללא חום (צורפו גיליונות מעקב יומי). ספירות הדם אשר בוצעו לאחר הניתוח הראשון והשני, לרבות אלו שבוצעו באשפוז שהחל ביום 22.5.03 ועד לניתוח השלישי, היו תקינות (צורפו תוצאות בדיקות מ- 4.4.03, 6.4.03, 7.4.03, 25.4.03, 26.4.03, 28.5.03 ו- 1.6.03). לא הייתה כל עדות קלינית לזיהום, לא חום ולא עדות לזיהום מקומי סביב הפצע. הפצע לא היה חם והיה ללא מוגלה (צורף תיעוד רפואי מיום 23.5.03 עד 29.5.03). בדיון מחלקתי אשר נערך ב- 25.5.03 הוחלט לבצע ניתוח להחלפה שלמה של הפרק. בדיון המחלקתי הזה הוחלט שתוצאת התרבית שהתקבלה מהניתוח השני לא הייתה מפצע הניתוח. עוד סוכם בדיון המחלקתי, שהניתוח השלישי יבוצע בשלב אחד או שניים, בהתאם להחלטת המנתח, על בסיס הערכה שתבוצע לאחר גישה לאזור הניתוח, הסתכלות ודגימת נוזל אשר תישלח למעבדה לוודא שאין זיהום. רק אם המנתח יגיע למסקנה שאין זיהום, ימשך הניתוח להחלפת הפרק. בגיליון הרפואי מיום 25.5.03 נרשם: "בדיון צוות הוחלט על צורך ב- THR אך לא הוחלט האם בשלב אחד או שניים". יש עדיפות בביצוע ניתוח בשלב אחד, במידת האפשר, כדי לחסוך את הצורך בניתוח נוסף. הוא שיתף את משפחת התובעת בתהליך קבלת ההחלטות ויחד עמם הוחלט שבמידת האפשר תינתן עדיפות לביצוע ניתוח בשלב אחד. בגיליון הרפואי מיום 25.5.03 נרשם: "הוסבר לחולה הצורך בנתוח החולה מסכימה". ב- 29.5.03 בוצע הניתוח השלישי. לאחר פתיחת הפצע, נלקחה דגימת נוזל שנשלחה למעבדה. רק עם קבלת תוצאות הדגימה, לפיה לא נראו חיידקים או תאי דלקת ובסך הכול נראו 4 - 8 תאים, תוצאה שהיא בטווח התקין, המשיך הניתוח לאחר הטרייה ושטיפה מרובה, ובוצעה החלפה שלמה של פרק הירך בפרוטזה (צורף דו"ח הניתוח ודו"ח המחלקה לטיפול נמרץ). בדו"ח הניתוח אשר צורף לתצהיר נרשם: "... נוזל מפצע נלקח לצביעה, חזר ללא חיידקים 4-8 תאים בסדר. בוצעה הטרייה רחבה ושטיפה מרובה ...". דיון התובעת שברה את הירך השמאלית בהיותה בת 79. הצוות הרפואי ניסה לקבע את השבר באמצעות שתלים, בניתוח הראשון והשני, אולם שני הניתוחים כשלו. אין מחלוקת בין הצדדים כי שני הניתוחים הראשונים בוצעו בהתאם לסטנדרט הרפואי המקובל ורופאי הנתבעת לא התרשלו בהם. כאשר אושפזה התובעת בשנית, החליט הצוות הרפואי שיש לבצע שתי פרוצדורות- (1) להוציא את הפלטה אשר הושתלה בניתוח השני ו- (2) להשתיל פרק ירך מלאכותי (להלן: "שתי הפרוצדורות"). אין מחלוקת כי התובעת הייתה חייבת לעבור ניתוח שלישי לשם הוצאת הפלטה ואין גם מחלוקת שהיה נכון להשתיל פרק ירך מלאכותי. המחלוקת היא האם היה על הצוות הרפואי לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים. כל החלטה אשר הייתה מתקבלת הייתה כרוכה בסיכון. מצד אחד- ברור מעדויות הצדדים והמאמרים אשר צורפו כי אסור היה לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, אם בזמן הניתוח היה קיים זיהום חיידקי. מצד שני- מעדויות המומחים ברור שאם אין אינדיקציה ברורה לזיהום, עדיף לעשות את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד ולא לחשוף את התובעת לניתוח נוסף, במקרה כזה, ברור גם שטיפול כפי שהוצע ע"י מומחה התובעת היה מוטעה ולא בהתאם לסטנדרט המקובל. בעניין זה אני מקבל את עדותו של ד"ר בנקוביץ: "לחשוף אותה לניתוח נוסף מראש שאין לזה שום תמיכה, לא מעבדתית, לא כללית, זה לא נכון ואכזרי" [עמ' 58 ש' 23]. ד"ר בנקוביץ העיד כי בדיון מחלקתי אשר התקיים ביום 25.5.03 סוכם כי המנתח יחליט תוך כדי הניתוח אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים. אני מקבל את עדותו מהנימוקים הבאים: עדותו של של ד"ר בנקוביץ כי דיוני צוות מתקיימים מדי בוקר, אך לא נערך רישום [עמ' 49] וכי הוא עובד בבית החולים 23 שנה ולא זכור לו יום שהתחיל ללא דיון צוות ואף מקרה של חולה שעבר ניתוח ולא הועלה לדיון [עמ' 51], הייתה מהימנה ומשכנעת. הוצג רישום בגיליון רפואי מיום 25.5.03: "בדיון צוות הוחלט על צורך ב- THR אך לא הוחלט האם בשלב אחד או שניים". רישום זה מחזק את עדותו של ד"ר בנקוביץ שעניינה של התובעת הועלה בדיון צוות, והוחלט לבצע ניתוח השתלת פרק ירך מלאכותי (THR), ולהשאיר את ההחלטה אם לבצע ניתוח אחד או שניים, למנתח. לאחר ששמעתי את העדויות ועיינתי בחומר אשר הוגש לי, הגעתי למסקנה כי במקרה הנוכחי, בו היה חשש או חשד לזיהום, אך לא הייתה אינדיקציה מספיק גבוהה לקיום זיהום, נכון היה והדבר הוא בהתאם לפרקטיקה המקובלת, להשאיר את ההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים למנתח, אשר יקבל את ההחלטה בהתאם לממצאים הקליניים והמעבדתיים שיתקבלו במהלך הניתוח. בנוסף, הגעתי למסקנה שהצוות הרפואי לא התרשל, נקט באמצעים סבירים ומקובלים לבדוק אם היה זיהום אם לאו, בהסתמך על התמונה הקלינית והמעבדתית אשר עמדה בפניו; וכי יש לאמץ את מסקנתו של מומחה בית המשפט, ד"ר דוד הנדל, כי התובעת קיבלה טיפול רפואי ברמה גבוהה, בהתאם לפרקטיקה המקובלת. להלן אפרט את נימוקיי. האם יש מקום להחלת הכלל של "הדבר מעיד על עצמו" התובעת טוענת שיש להחיל את הכלל של "הדבר מעיד על עצמו" בהתאם להוראות סעיף 41. אני סבור שמקרה זה אינו מתאים להחלת הכלל, מהנימוקים אשר יפורטו להלן. כדי להחיל את הכלל שבסעיף 41, צריכים להתקיים כול שלושת התנאים הבאים: (1) כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע שבו ניזוק; (2) כי הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; ו- (3) כי אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה [ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, 2001]. במקרה זה, אין ספק שחל התנאי השני ועל כן, אדון בשני התנאים האחרים. התנאי הראשון התנאי הראשון לתחולת הכלל שבסעיף 41 הוא כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע שבו ניזוק. כפי שיפורט להלן, אינני סבור שבנסיבות העניין, מתקיים התנאי הראשון. בענייננו, ידועות העובדות הרלוונטיות, כולל התנהלות הרופאים, איזה בדיקות עברה התובעת ותוצאות הבדיקות. המחלוקת בין הצדדים היא משפטית רפואית- האם, בהינתן המערכת העובדתית הידועה, התרשלו רופאי הנתבעת. ההלכה קובעת כי התנאי הראשון מתקיים כאשר קיימת אי בהירות ביחס לפרטי ההתרחשות המזיקה ואינו מתקיים כאשר העובדות העיקריות ברורות וידועות, וקיימת מחלוקת בשאלות משפטיות-רפואיות הנובעות מאותן עובדות. ראו: "... מקרה זה אינו מתאים להחלתו של כלל "הדבר מעיד על עצמו". ראשית, בנסיבות המקרה נראה כי לא מתקיים התנאי הראשון שעניינו קיומה של אי-ודאות לגבי נסיבות המקרה ... המחלוקת במקרה זה, ככל שהיא נוגעת לסוגיית התרשלותו של הנתבע, היא בעיקרה מחלוקת משפטית-רפואית לגבי סטנדרט ההתנהגות המצופה מן הרופא הסביר בטיפול מן הסוג הנדון. אין אי-ודאות של ממש לגבי העובדות החשובות; מעשיו של הרופא-הנתבע ידועים, והשאלה היא אם מעשים אלה יש בהם משום התרשלות. במצב דברים זה אין תחולה לכלל" [רע"א  3447/07 ד"ר ליאור דוד נ' רפאל אוחנה, 16.09.2008] וכן: "המערער לא הראה כי התקיימה עמימות סביב הנסיבות בגינן לא נמנע הנזק ... והמחלוקת העיקרית התגלעה סביב השאלה האם המשיבים בטיפולם  (שפרטיו ידועים) הפרו את חובת הזהירות." [ע"א 10218/08 לארי אברמובסקי נ' ד"ר סיגל אפרים, 23.08.2012] לכן, לא מתקיים התנאי הראשון להחלת הכלל שבסעיף 41. התנאי השלישי די בכך שלא מתקיים התנאי הראשון כדי למנוע את תחולת החזקה שבסעיף 41. במקרה זה, אני סבור שגם התנאי השלישי אינו מתקיים. התנאי השלישי לתחולת הכלל שבסעיף 41 הוא כי אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. כדי שיתקיים התנאי השלישי, על התובעת להוכיח כי מבחינה סטטיסטית סביר יותר שהתנהגות הנתבעת לקתה ברשלנות [ע"א 10218/08 לארי אברמובסקי נ' ד"ר סיגל אפרים, 23.08.2012], כלומר- שמבחינה סטטיסטית הנזק נגרם יותר כתוצאה מרשלנות מאשר ללא רשלנות. ראו: "התנאי השלישי מתקיים מקום שבו מוכיחה ההסתברות הכללית כי במרבית המקרים התוצאה שנגרמה באה בשל רשלנות. התנאי השלישי דורש הוכחת הסתברות כללית לקיום רשלנות, להבדיל מהצבעה על הסתברותה של אפשרות מסוימת כגורם לנזק ... ההסתברות ה"סטטיסטית" הכללית אינה שאלה של תדירות עצם התוצאה המזיקה או נדירותה, כי אם תדירותה או נדירותה של התוצאה המזיקה שנגרמת ברגיל ברשלנות ... אין מדובר בבדיקת נדירות התוצאה המזיקה, כי אם בהשוואת המקרים הנגועים, ברגיל, ברשלנות לאלה שבהם מתרחש הנזק שלא כתוצאה מרשלנות ... ההסתברות הצריכה לעניין היא אכן הסתברות כללית אך היא נוגעת לשקילת מספר המקרים שבהם עשוי להתרחש נזק מסוג זה כתוצאה מהתרשלות אל מול מספר המקרים שבהם עשוי להתרחש הנזק שלא כתוצאה מהתרשלות " [ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, 2001]. התובעת אינה מפרטת מדוע לדעתה חל התנאי השלישי, ולא הציגה ראיות המוכיחות כי ההסתברות שהגורם לנזק רשלני עולה על ההסתברות שהגורם אינו רשלני. להיפך, מהראיות עולה כי ההסתברות לזיהום תוך כדי ניתוח מגורם שאינו רשלני עולה על ההסתברות שהגורם הוא רשלני. אפילו בעניינה של התובעת נגרמו לה זיהומים בשני ניתוחים נוספים- השני והחמישי, לגביהם לא טענה התובעת כי הייתה התרשלות מסוג כלשהו. על כן, גם התנאי השלישי אינו מתקיים בענייננו ולכן לא חלה החזקה בסעיף 41. אינדיקציות להימצאות זיהום מול אינדיקציות להיעדר זיהום התובעת טוענת שהיו שתי אינדיקציות להימצאות זיהום- הכאבים העזים שחשה התובעת ומציאת חיידק קלבסיאלה במשטח אשר נלקח בניתוח השני- אשר היה בהן כדי לגבור על הנתונים הקליניים והמעבדתיים, אשר שללו זיהום. מנגד טוענת הנתבעת כי הנתונים הקליניים והמעבדתיים הצביעו על כך שלא קיים זיהום. להלן אדון בטענת התובעת ששתי האינדיקציות הנ"ל (כאבים וחיידק הקלבסיאלה) היוו אינדיקציה מספקת לקיום זיהום באזור הניתוח. כבר כאן יש להעיר שהצוות הרפואי לא התעלם מכך שעלול להיות זיהום, ולכן קבע שההחלטה אם להמשיך בניתוח תתקבל תוך כדי הניתוח. כדי שהתנהגות הצוות הרפואי תהיה רשלנית, צריכה התובעת להוכיח כי היו לצוות הרפואי אינדיקציות חד משמעיות לזיהום, אשר הצדיקו קבלת החלטה לביצוע שני ניתוחים, עוד בטרם הניתוח השלישי. האם הכאבים שחשה התובעת היוו אינדיקציה מספקת לזיהום פרופ' מנדס טוען שהכאבים העזים שחשה התובעת, אינם נובעים מתת הפריקה, אלא יכולים לנבוע רק מזיהום שנוצר בניתוח השני. אני דוחה את טענתו של פרופ' מנדס כי הכאבים שחשה התובעת יכולים היו לנבוע רק מזיהום, מהנימוקים אשר יפורטו להלן. מומחה ביהמ"ש אינו מקבל את חוות דעתו של פרופ' מנדס שהכאבים יכולים היו לנבוע רק מזיהום, ראו, עדותו של מומחה בית המשפט: "כשהמפרק הוא נקוע, יש כאבים עזים וחייבים לנתח בהקדם האפשרי" [עמ' 22 ש' 1]. כמו כן, קבע ד"ר הנדל שבמקרה זה, למרות שידע על הכאבים העזים שחשה התובעת, לא הייתה אינדיקציה לזיהום בין הניתוח השני לשלישי [עמ' 17 ש' 2 וכן מסקנתו שאין במקרה זה רשלנות]. בית המשפט אפשר לפרופ' מנדס לחקור את מומחה בית המשפט. למרות שמסקנתו של מומחה בית המשפט הייתה שלא היו קיימים סימני זיהום המצדיקים ניתוח דו שלבי, לא הטיח פרופ' מנדס בפני מומחה ביהמ"ש את דעתו שהכאבים היוו אינדיקציה חד משמעית לזיהום. כאשר נשאל פרופ' מנדס מדוע לא הטיח בפני מומחה בית המשפט את טענתו שהכאב לא יכול לנבוע מתת הפריקה אלא רק מזיהום, השיב הוא תשובה לא עניינית [עמ' 32, ש' 13]. גם לאחר הניתוח הראשון סבלה התובעת מכאבים עזים [תצהירו של מוראד מוליאם, סעיף 4; תצהירו של שלומי מוליאם, סעיף 7]. התובעת לא טענה ואין מחלוקת כי לאחר הניתוח הראשון לא נוצר זיהום. הכאבים שחשה התובעת לאחר הניתוח הראשון, סותרים את התיזה של מומחה התובעת שהכאבים שחשה התובעת לפני הניתוח השלישי, יכולים לנבוע רק מזיהום. נוכח האמור לעיל, אני דוחה את הדעה שהכאבים שחשה התובעת היוו אינדיקציה חד משמעית להימצאות זיהום ומקבל שהכאבים לא חייבים היו לנבוע רק מזיהום, אלא כי הכאבים יכולים לנבוע גם מזיהום. מציאת הקלבסיאלה במשטח שנלקח בניתוח השני ומשמעותה במהלך הניתוח השני נלקחה תרבית וזמן מה אחרי שחרורה של התובעת מאשפוז, חזרה תוצאה על פיה גדל בתרבית חיידק קלבסיאלה מסוג גרם שלילי. הצדדים חלוקים ביחס למשמעות התוצאה: התובעת סבורה שמדובר בתוצאה נכונה ובזיהום שהיה קיים גם בזמן הניתוח השלישי; ואילו הנתבעת סבורה שמדובר בתוצאה מוטעית - FALSE POSITIVE וזיהום אשר לא היה קיים בניתוח השלישי. העדויות שנשמעו בעניין זה: פרופ' מנדס שולל אפשרות שמדובר בתוצאה FALSE POSITIVE. לטענתו תוצאה מעין זו של זיהום מעבדתי או זיהום מקרי בעת לקיחת התרבית יכולה להתקבל רק בחיידקים בלתי אלימים. המומחה מסביר כי חיידק הקלבסיאלה לא נמצא בבדיקות מאוחרות יותר, כיוון שחיידק הפסאודומונס, האלים יותר, דיכא את החיידק הפחות אלים- הקלבסיאלה. לדעתו, התגובה הדלקתית הקלאסית, שמתבטאת בחום ובתמונת דם, שלא הייתה במקרה הנוכחי, איננה אופיינית לזקנה חולה ושברירית, כמו התובעת. המנתח הצהיר כי בדיון מחלקתי אשר נערך ב- 25.5.03 דנו בתוצאת התרבית אשר נלקחה בניתוח השני, אשר הצביעה על נוכחות חיידק מסוג קלבסיאלה. החיידק שנמצא היה לא אגרסיבי, לא גרם לעלייה בספירה הלבנה, לא לעליית בחום ולא גרם לסימנים אחרים המעידים על זיהום. לכן הוחלט שהתרבית אינה מצביע על זיהום בפצע הניתוח אלא חיידק מפני השטח. המנתח הסביר כי אמנם לא היה נוכח בניתוח השני, אך לדעתו התרבית נלקחה מפני השטח ומדובר בחיידק שהיה באופן אקראי על העור של התובעת; מדובר בחיידק קלבסיאלה מסוג פחות אלים, אשר רגיש לרוב סוגי האנטיביוטיקה; הסבירות שחיידק כזה יגרום לזיהום בפצע היא נמוכה, וסביר הרבה יותר שמדובר בחיידק מפני השטח ולא מפצע הניתוח; לדעתו, העובדה שבתרביות מאוחרות יותר לא נתגלה חיידק קלבסיאלה, מעידה על כך שלא היה לתובעת זיהום קלבסיאלה [עמ' 53 שורה 21]. המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' סגל, סבור שאם היה חיידק מסוג קלבסיאלה בפצע הניתוחי, הוא לא היה נעלם בהיעדר טיפול אנטיביוטי מתאים, והיה מתרבה יותר. מאחר ולא נמצא חיידק מסוג קלבסיאלה בתרבית שנלקחה בניתוח השלישי, מסיק פרופ' סגל שמדובר בשגיאה מעבדתית (FALSE POSITIVE). בחקירתו הנגדית שלל פרופ' סגל את דעתו של המנתח כי קיימים שני סוגים של קלבסיאלה [עמ' 63 ש' 21]. אולם, לדעתו הקלבסיאלה הוא חיידק אלים המתבטא בצורה מהירה מאוד קלינית, במיוחד בנוכחות גוף זר כמו פלטה [עמ' 61 ש' 25] ולכן, לדעתו, תוצאת הבדיקה שקבעה שקיים חיידק מסוג קלבסיאלה הייתה מוטעית, בהסתמך על הקלינקה ומדדי בדיקות הדם [עמ' 66 ש' 24]. מומחה בית המשפט, ד"ר הנדל, סבור שלא היה מדובר בחיידק אלים במיוחד, וכי מדובר היה בחיידק רגיש לסוגי אנטיביוטיקה רבים ונפוצים. כמו כן, הוא סבור, שחיידק הקלבסיאלה לא היה נעלם ללא טיפול אנטיביוטי מתאים ואף לא בנוכחות חיידק מסוג פסאודומונס [עמ' 23 ש' 28 עד 32]. המומחה סבור שתת נקע של מפרק הירך לא אירע כתוצאה מזיהום בין הניתוח השני לשלישי [עמ' 16 ש' 22]. השתכנעתי כי התוצאה של מציאת חיידק הקלבסיאלה במשטח אשר נלקח בניתוח השני ואשר לא חזרה יותר, אינה משפיעה על סבירות ההחלטות אשר קיבל הצוות הרפואי, מהסיבות הבאות: הצוות הרפואי לא התעלם מהחשש שעלול להיות זיהום בפצע הניתוחי, ולכן סוכם שהמנתח יחליט במהלך הניתוח אם להמשיך בהשתלה באותו ניתוח. גם המומחה מטעם התובעת לא טען שעצם הממצא של חיידק הקלבסיאלה מחייב את ביצוע שתי הפרוצדורות בשני ניתוחים, אלא רק שהדבר היה צריך לגרום לכך שהצוות הרפואי יערוך בדיקות נוספות, כדי לוודא שאין חיידק בפצע הניתוח. השתכנעתי כי יותר סביר שהתוצאה של מציאת הקלבסיאלה הייתה תוצאה מוטעית, כפי דעתם של מומחה בית המשפט, מומחה הנתבעת והמנתח, זאת מאחר והשתכנעתי שלא סביר שחיידק הקלבסיאלה היה נעלם מעצמו, לוּ היה קיים בפצע הניתוחי. גם אם היה חיידק קלבסיאלה אחרי הניתוח השני, הרי שבהתאם לתוצאות המשטח אשר נלקח בניתוח השלישי, החיידק לא היה קיים בניתוח השלישי, ועל כן אין לתוצאות הבדיקה משמעות לשאלה אם היה או לא היה זיהום בניתוח השלישי. השתכנעתי שהצוות הרפואי פעל בצורה סבירה כאשר העדיף בדיקות מאוחרות יותר וקרובות יותר למועד הניתוח השלישי (הסתמכותו על הנתונים הקליניים והמעבדתיים, אשר פורטו לעיל), כדי להחליט שהמקום אינו מזוהם. אני סבור שכדי להוכיח את טענתה שחיידק הקלבסיאלה היה נוכח בזמן הניתוח השלישי, למרות כל האינדיקציות להיעדר זיהום והעובדה שחיידק הקלבסיאלה לא הופיע באף משטח שנלקח אחרי הניתוח השני, כולל המשטח שנלקח בניתוח השלישי- היה עדיף אם הייתה התובעת מגישה חוות דעת של מומחה בתחום המחלות הזיהומיות ולא מסתפקת בחוות דעתו של פרופ' מנדס, אשר אינו מומחה בתחום. לא הוצגו ראיות לטענת ד"ר בנקוביץ שבדיון המחלקתי שהתקיים ביום 25.5.03 דנו בתוצאת מציאת הקלבסיאלה והחליטו שמדובר בתוצאה שאינה מעידה על הימצאות החיידק באזור הניתוח. למרות זאת, גם אם לא התייחס הצוות הרפואי לתוצאה, אין קשר סיבתי בין ההתעלמות מתוצאת הבדיקה, לתוצאה הסופית, ואני מקבל את דעתם של ד"ר הנדל ופרופ' סגל, כי לא היה בכך כדי לשנות את מהלך הדברים. התובעת טוענת כי עצם העובדה שנמצא חיידק קלבסיאלה במשטח שנלקח מהניתוח השני, מחייבת לקיחת משטח נוסף וביצוע בדיקה חוזרת. בעניין זה אני מקבל את תשובתו של פרופ' סגל, אשר השיב לשאלה זו של ב"כ התובעת: "בהסתייגות, לקחת תרבית חוזרת זוהי פעולה חודרנית ואם לוקחים בחשבון שאנחנו רופאים ולא טכנאים, כאשר הרופא לא רואה שום סימן של זיהום, אין סיבה לבצע פעולה חודרנית, במיוחד כאשר החיידק הוא אלים והוא מתבטא בצורה מהירה מאוד קלינית, על אחת כמה וכמה בנוכחות גוף זר כמו פלטה" [עמ' 61 ש' 23]. ובהמשך: "חולה בלי חום, ספירת דם בגבולות הנורמה, צילום סי.טי שמראה לי תת פריקה, היות והראש הסתובב על הפלטה ולכן גם נוצר הרבה נוזל כגירוי מקומי, חולה כזה אני לא הייתי מחדיר מחט תחת הרדמה מקומית או אזורית ללא הצדקה קלינית כאשר אין דבר כזה שהחיידק קלבסיאלה האלים לא גורם לתמונה קלינית במיוחד שלחיידק הזה אין בעולם טיפול אנטיביוטי יעיל" [עמ' 61 ש' 30]. נוכח האמור, אני סבור שאין בעובדה שנמצא חיידק קלבסיאלה במשטח אשר נלקח בניתוח השני, כדי לשנות את המסקנה שהצוות הרפואי לא התרשל. האם היה צורך לבצע בדיקות נוספות התובעת טוענת, בהסתמך על חוות דעתו של פרופ' מנדס, כי על רופאי הנתבעת היה לבצע, בדיקות נוספות לבדיקות שבוצעו- שקיעת דם, CRP, מיפוי עצם ומיפוי גליום (להלן: "הבדיקות הנוספות"), כדי לוודא שלא קיים זיהום חיידקי בזמן הניתוח השלישי. לטענת התובעת, לא היה הצוות הרפואי רשאי להסתמך על הנתונים הקליניים והמעבדתיים שתוארו לעיל, ללא הבדיקות הנוספות. גם בעניין זה עדיף היה שהתובעת תגיש חוות דעת מטעם מומחה בתחום המחלות הזיהומיות, ולא תסתמך על חוות דעת של מומחה, שזה אינו תחום מומחיותו. אני סבור שהצוות הרפואי לא התרשל כאשר לא ביצע הבדיקות הנוספות, מהנימוקים אשר יפורטו להלן. מאחר והתובעת עברה שני ניתוחים סמוך למועד הניתוח השלישי, הבדיקות הנוספות לא היו נותנות תוצאות ספציפיות, ולא היה בהן לשנות את החלטת הצוות הרפואי להסתמך על בדיקות קליניות ומעבדה שיעשו תוך כדי הניתוח. ד"ר בנקוביץ העיד כי בדיקות CRP, שקיעת דם וגליום, לא היו ספציפיות ולא יכלו להעיד על זיהום, כאשר מדובר בשני ניתוחים סמוכים [עמ' 57 ש' 20]. הבדיקות הנוספות יכולות להשפיע על החלטה אם להכניס חולה לניתוח אם לאו, אולם במקרה שלנו, כאשר ההחלטה להכניס את התובעת לניתוח התקבלה בשל הכשל המכני של הניתוח השני, הבדיקות שנעשו במהלך הניתוח הן הרבה יותר מדויקות [עמ' 57 ש' 26]. מומחה בית המשפט העיד כי בדיקת מיפוי לא הייתה תורמת מאומה משום שקיים היה פצע טרי [עמ' 14 ש' 4], בדיקת גליום לא הייתה תורמת מאומה אחרי ניתוח [עמ' 14 ש' 8] ושקיעת דם ו- CRP אינם ייחודיים אחרי הניתוחים הקודמים [עמ' 14 ש' 15 ו- 22, עמ' 21 ש' 29]. מומחה בית המשפט הוסיף והעיד כי לרוב ההתרשמות הקלינית והממצאים בזמן הניתוח, הם החשובים [עמ' 14 ש' 19] וכי לדעתו הבדיקות הנוספות לא היו נותנות שום הוכחה והתוצאה לא הייתה משתנה [עמ' 21 ש' 32]. פרופ' מנדס אישר שמאחר והתובעת עברה שני ניתוחים לפני האשפוז השני, צפויות תוצאות חיוביות בבדיקות הנוספות, ללא קשר לזיהום, פרט לנושא המיפוי- מיפוי העצם יהיה חיובי, אבל מה שחשוב הוא ההשוואה בין מיפוי הגליום למיפוי העצם, השוואה שיכולה להיות לה משמעות חודש אחרי הניתוח [עמ' 33 ש' 17]. מעדותו של פרופ' מנדס עולה, כי הבדיקה היחידה שיכולה להיות לה משמעות, היא בדיקת הגליום, זאת משום שעבר חודש מהניתוח השני. טענת פרופ' מנדס שהייתה חובה לבצע בדיקת גליום אינה משכנעת, מהסיבות הבאות: (1) הניתוח השלישי בוצע חודש ו- 5 ימים לאחר הניתוח השני, כך שנראה שלא ניתן היה לסמוך על תוצאות הבדיקה (פרופ' מנדס טען שיש משמעות לבדיקה משום שעבר יותר מחודש); (2) בדיקת גליום אינה בדיקה שגרתית [עמ' 33 ש' 23]. מומחה בית המשפט העיד כי הוא סבור שגם אם היו נעשות הבדיקות הנוספות, לא היה בתוצאות שלהן לשנות את מהלך הדברים [עמ' 22 ש' 1]. נוכח האמור, אני סבור שהבדיקות הנוספות לא היו יכולות לספק תוצאות ספציפיות במקרה הנוכחי, ולכן ההחלטה להסתמך על הבדיקות הקליניות ובדיקות המעבדה בזמן הניתוח, הייתה סבירה ובהתאם לפרקטיקה המקובלת. אני מקבל את עדותו של ד"ר בנקוביץ שיש משמעות לתוצאות הבדיקות הנוספות אם יש צורך להחליט אם לנתח או לדחות ניתוח, אולם במקרה כמו המקרה הנוכחי, בו בכל מקרה היה צורך לנתח, עדיף להסתמך על תוצאות בדיקות שיעשו במהלך הניתוח. הצורך לבצע את הניתוח בדחיפות, לא אפשר ביצוע הבדיקות הנוספות: בחקירתו הנגדית הסביר פרופ' מנדס כי לדעתו היה צריך סדרה של הבדיקות הנוספות [עמ' 32 ש' 29] והיה צורך לעשות את הבדיקות הנוספות לפחות פעמיים עד שלוש, לפני הניתוח [עמ' 33 ש' 3]. כאשר נשאל פרופ' מנדס אם ניתן לעשות את הבדיקות הנוספות כאשר מדובר בניתוח דחוף, הוא ענה כי הניתוח הדחוף היה להוציא את הפלטה, אך לא היה דחוף להשתיל את הפרק המלאכותי [עמ' 33 ש' 8]. אני סבור שיש לדחות הבחנה זו שעשה פרופ' מנדס. ההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים חייבת הייתה להתקבל לפני הניתוח השלישי או תוך כדי הניתוח השלישי, ולכן עצם העובדה שהייתה דחיפות בהוצאת הפלטה, יוצרת דחיפות לקבל את ההחלטה, אשר לא אפשרה לבצע את הבדיקות הנוספות. משמעות דרישתו של פרופ' מנדס לבצע את הבדיקות הנוספות, היא שהיה צורך להחליט מראש לבצע את שתי הפרוצדורות בשני ניתוחים, על מנת לבצע את הבדיקות הנוספות. הוכח בפני באופן ברור כי החלטה לבצע שני ניתוחים, כאשר לא קיימת אינדיקציה ברורה לזיהום, אינה בהתאם לפרקטיקה המקובלת ונראה שאינה נכונה. מומחה בית המשפט העיד כי הוא סבור שבמקרה זה היה לחץ זמן, בשל המפרק הנקוע אשר גרם לכאבים עזים, המחייבים ניתוח בהקדם [עמ' 22 ש' 1]. על כן, אני סבור שבשל הדחיפות של הניתוח, הייתה החלטתו של הצוות הרפואי להסתמך על התמונה הקלינית ותוצאות המעבדה שיתקבלו במהלך הניתוח, סבירה, ולא נכון היה לדחות את הניתוח כדי לבצע את הבדיקות, במתכונת שהציע פרופ' מנדס. ההלכה קובעת כי גם כאשר קיים חסר ראיתי -אפשר וצריך להשתמש במידע הידוע ביום מתן פסה"ד, כך שלא להגיע להנחות לא סבירות, אשר סותרות עובדות ידועות, ראו: "אמנם, משאחראי המשיב לנזק הראייתי של אי רישום (או אי ביצוע) הערכת משקל, יש להניח כי המידע החסר היה פועל לרעתו. עם זאת, לא ניתן גם לפעול על-פי הנחה כאשר ידוע כבר לבית המשפט כי סביר יותר שהיא שגויה מאשר שהיא נכונה." [ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס, 24.11.2010]. אין מחלוקת שבמשטח אשר נלקח מהניתוח השלישי לא התגלה חיידק קלבסיאלה ואילו חיידק הפסאודומונס שנתגלה בניתוח השלישי, לא היה קיים במשטח שנלקח בניתוח השני- משכך, הנחה כי בבדיקות נוספות אשר היו נערכות בין הניתוח השני לשלישי היה מתגלה חיידק, סותרת את העובדות הידועות, ולכן יש לשלול זאת. להשלמת התמונה, אעיר: פרופ' סגל אישר, לשאלת ב"כ התובעת, כי לדעתו היה צורך לבצע שקיעת דם אחרי שהתקבלה התשובה של הקלבסיאלה, זה לא תקין אם לא עשו שקיעת דם [עמ' 69, ש' 9]. אינני מקבל את דעתו זו של פרופ' סגל, נוכח עדותו ועדות יתר העדים כי תשובות שקיעת דם אחרי שני ניתוחים, אינן אמינות. בתחילה העיד מומחה בית המשפט שצריך היה לעשות את הבדיקות הנוספות [עמ' 14 ש' 4], אולם כאשר ירד לפרטים, קבע הוא שהבדיקות הנוספות לא היו תורמות או משנות את ההחלטה וכי הצוות הרפואי לא התרשל (ראו לעיל). לסיכום - אני סבור שהצוות הרפואי לא התרשל בכך שלא ביצע את הבדיקות הנוספות וכי ההסכמה שהמנתח יחליט אם להמשיך בניתוח אם לאו, בהתאם לבדיקות הקליניות ובדיקות המעבדה אשר יבוצעו במהלך הניתוח, היא סבירה בנסיבות העניין ובהתאם לפרקטיקה המקובלת. ההחלטה לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד גם אם החלטת הצוות הרפואית לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד הייתה שגויה, וכאמור- אינני סבור שזה המצב, הרי שלא כל החלטה שגויה היא רשלנות, ובמקרה זה, גם אם ההחלטה הייתה מוטעית, היא לא הייתה רשלנית. כאשר קיימות שתי אפשרויות, שבשתיהן יש סיכון, אין קו גבול מדויק שחצייתו מהווה התרשלות. יש להביא בחשבון את הקושי להגיע להחלטה בזמן אמת וכל עוד אין מדובר בחריגה קיצונית, אין לקבוע שהייתה התרשלות. ראו: "שאלת ההתרשלות במקרה זה נראית לי גבולית ביותר. גבוליות המקרה נובעת במידה רבה דווקא מכך שאין קו גבול מדויק שחצייתו מהווה התרשלות. מדובר יותר בשטח פריפריאלי מאשר בקו גבול ברור ומוגדר. כאמור, קיימות אינדיקציות אבסולוטיות לזיהום אשר בהתקיימן אין ספק כי ההחלטה שלא לזרז את הלידה עולה כדי התרשלות. בענייננו, אינדיקציות אלו לא התקיימו. ... לא כל החלטה שגויה היא בהכרח גם החלטה רשלנית ... מדובר, כאמור, במקרה שבו כל החלטה שהייתה מתקבלת הייתה כרוכה בסיכון. ... אני סבור כי השינויים מעידים על מורכבותו הרבה של המקרה, על הקושי הכרוך בהגעה להחלטה נכונה בזמן אמת ועל הדינמיות הטבועה בהחלטות רפואיות במקרים גבוליים. אשר על כן, אין לקבוע כי התנהגות הרופאים עלתה כדי התרשלות " [ע"א 9249/06 משה יונתני נ' שירותי בריאות כללית, 08.12.2008] בענייננו, כל החלטה אשר הייתה מתקבלת הייתה כרוכה בסיכון. מאחר ותוצאות בדיקות קליניות ומעבדתית שבוצעו בין הניתוח השני לשלישי, הצביעו על כך שאזור הניתוח היה נקי מזיהום חיידקי ולא היו בפני הצוות הרפואי אינדיקציות מספיקות להסיק שקיים זיהום חיידקי, לא הייתה הצדקה להחליט לבצע את שתי הפרוצדורות בשני ניתוחים, והסיכום שההחלטה הסופית תתקבל תוך כדי הניתוח, בהתאם לבדיקות קליניות ובדיקות מעבדה אשר יבוצעו תוך כדי הניתוח, הייתה החלטה סבירה ובהתאם לפרקטיקה המקובלת. פגיעה באוטונומיה התובעת טוענת כי הניתוח להחלפת פרק הירך בוצע ללא קבלת הסכמתה מדעת. אני דוחה את הטענה משום שהתובעת לא העמידה בסיס ראיתי לתמוך בטענה ומשום שהנתבעת הוכיחה שהתובעת אישרה את הניתוח. התובעת לא העמידה בסיס ראיתי לתמוך בטענה שהיא לא נתנה הסכמה מדעת לניתוח: בתצהירה של התובעת (אשר בסופו של דבר נמשך והתובעת לא נחקרה עליו) אין טענה כי לא נתנה הסכמתה מדעת לאיזה מהניתוחים. בתצהירים שהגישו בניה של התובעת, אין התייחסות לניתוח השלישי (אלא רק שלא זכור להם שהוסבר להם דבר אודות הניתוח הראשון, דבר שהוא מחוץ לגדר המחלוקת). לעומת זאת, הנתבעת הוכיחה שהתובעת אישרה את הניתוח: בגיליון הרפואי מיום 25.5.03 נרשם: "הוסבר לחולה הצורך בנתוח החולה מסכימה". ד"ר בנקוביץ הצהיר שהוא שיתף את משפחת התובעת בתהליך קבלת ההחלטות ויחד עמם הוחלט שבמידת האפשר תינתן עדיפות לביצוע ניתוח בשלב אחד. ד"ר בנקוביץ לא נחקר בנקודה זו. על כן, אני דוחה את הטענה שהניתוח להחלפת פרק הירך, בוצע ללא הסכמה מדעת של התובעת. סיכום אני מקבל את חוות דעתו של מומחה בית המשפט וקובע כי הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת לא התרשל ונהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת ובצורה סבירה, הן בכך שהשאיר את ההחלטה האם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים למנתחים והן בהחלטת המנתחים להמשיך בניתוח ולבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד. התוצאה אני דוחה את התביעה. בנסיבות העניין, לא מצאתי מקום לחייב את התובעת בהוצאות וכל צד יישא בהוצאותיו. בנוסף, נוכח מצבה הבריאותי והכלכלי של התובעת, כפי שהוצג לי במהלך שמיעת הראיות, אני פוטר את התובעת מתשלום יתרת האגרה. ירךרשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהניתוח