ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים שקבעה כי לא חלה החמרה במצבו הרפואי של המערער. הרקע העובדתי המערער, יליד 1944, נפגע בתאונת עבודה ביום 16.10.1998. ביום 27.10.2002 התכנסה ועדה רפואית לעררים לדון בעניינו של המערער. הוועדה ביצעה בדיקה קלינית של המערער ופירטה את ממצאיה בפרוטוקול, בזו הלשון: ".... כתף ימין - אין דפורמציה, אין דלדול, הרמת זרוע עד 120 מעלות כולל תנועות סיבוביות אשר אינן מוגבלות. אין הדרום בתנועות הפסיביות. בזרוע ימין נראה בליטה של השריר הביצפס לאחר קרע של הגיד האחורי. תנועות המרפק מלאות ואין חסר עצבי. הכוח דומה בשתי הידיים. לפי מראה הידיים עובד בהן במידה שווה" (ההדגשה אינה במקור). בהמשך קבעה הוועדה בנוגע לכתף ימין כך: "כתף ימין: הוועדה קבעה שאין הגבלה בתנועות הכתף המצדיקה נכות נפרדת. הנכות שנקבעה ע"י הוועדה תואמת לפגיעה האנטומית בגידיים. הוועדה חוזרת על החלטתה מ-18.3.01" (ההדגשות הוספו - ק.כ.). לסיכום קבעה הוועדה כי למערער נכות משוקללת בשיעור 19% (נכות בשיעור 10% על פי פריט ליקוי 42(2)(א)(I) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: התקנות) ונכות בשיעור 10% על פי פריט ליקוי 42(1)(ד)(I) לתקנות). יודגש, כי נכותו של המערער נקבעה על פי פריטי ליקוי שעניינם פציעת שרירי הכתף בדרגה בינונית ולא על פי פריט ליקוי שעניינו הגבלת תנועות הכתף (להלן: הוועדה משנת 2002). ביום 1.11.2010 הגיש המערער בקשה לדיון מחדש על פי תקנה 36 לתקנות. ביום 25.11.2010 קבעה ועדה מדרג ראשון כי לא חלה החמרה בעניינו של המערער. המערער הגיש ערעור על החלטת הוועדה מדרג ראשון. ביום 30.12.2010 התכנסה וועדה רפואית לעררים (להלן: הוועדה) לדון בעניינו של המערער. הוועדה שמעה את תלונות המערער ובא כוחו, בדקה את המערער ופירטה את ממצאיה באופן הבא (להלן: ההחלטה הראשונה): "בבדיקה כתף ימין דפורמציה באזור הזרוע כתוצאה מקרע של הגיד עם רטרקציה של השריר. כח ביצפס 5 אבדוקציה ופלקסיה 110 מעלות (משמאל 130 מעלות), סיבוב חיצוני 50 מעלות (משמאל 60 מעלות), סיבוב פנימי מגיע עד אזור S1 (שמאל D10). אטרופיה קלה מאוד באזור שרירי הכתף. כח גס בתנועת האבדוקציה והפלקסיה 5. U.S בכתף ימין מ-2.12.09 קרע מלא של גיד הביצפס הארוך. שינויים שחיקתיים במיפרק .... (מילה לא ברורה), עיבוי ניכר של גיד האינפרספונטוס עם קרעים חלקיים באזור האינסרציה. קרע מלא של ה-SS באורך של 1.27 ס"מ בחלק המרכזי של הגיד". לסיכום קבעה הוועדה כך: "הועדה עיינה בחו"ד של ד"ר מוזס מ-10.8.10 ואינה מקבלת את השגותיו באשר לחומרת מצב השרירים הפגועים. בפני הועדה הוצגה תמונה קלינית השונה מבדיקתו של ד"ר מוזס הן מבחינת כח גס של השרירים והן מבחינת טווח התנועות של הכתף. הוועדה התרשמה מכך שאין כמעט אטרופיה של שרירי הכתף ממצא אשר משקף פעילות מוגבלת אך לא בצורה כל כך מירבית כפי שסבר ד"ר מוזס. הוועדה גם עיינה באישור הרפואי של ד"ר גורדין 20.12.10 אמנם קיימת החמרה קלה מבחינה אנטומית במצב הכתף אך לדעת הוועדה החמרה זו היא אנטומית בלבד ואינה מוצאת סימוכין בבדיקה הגופנית וגם בתיאור תלונותיו של הנבדק שלא הצליח להסביר לועדה במה הוחמרה מידת התפקוד של הכתף מלבד ענין הכאב. לדעת הוועדה נכותו גם היום מתאימה לנכות שנקבעה מיום 27.10.02. אין החמרה" (ההדגשה במקור). המערער הגיש ערעור על החלטת הוועדה. ביום 7.7.2011 ניתן פסק דין (ב"ל 52906-01-11, הרשמת מרגלית) על יסוד הסכמת הצדדים, בזו הלשון: "בהסכמת הצדדים יוחזר עניינו של המערער לועדה הרפואית לעררים על מנת שהועדה תשווה בין ממצאי הועדה הרפואית לעררים מיום 27.10.02 לבין ממצאיה שלה ותשקול שנית את עמדתה, ובאם תסבור כי חלה החמרה, תקבע בהתאם את נכותו של המערער. המערער וב"כ יוזמנו לועדה". בעקבות פסק הדין התכנסה הוועדה ביום 8.9.2011 בפעם השנייה לדון בעניינו של המערער. הוועדה שמעה את המערער ובאת כוחו וקבעה (להלן: ההחלטה השנייה): "הועדה עיינה בפס"ד המבקש שהועדה תשווה בין ממצאי הועדה לעררים מ-27.10.02 לבין ממצאיה שלה. לפי בקשת ביה"ד הועדה שקלה שנית את עמדתה וחוזרת ואומרת כי בועדה מ-2002 לא מצוין באופן מפורט טווח תנועות בכתף אלא מתייחסים לקרע הגיד בלבד (ביצפס). ממצאי הועדה בבדיקתה מיום 30.12.10 מתאימים לאותם אחוזי נכות שניתנו בוועדה מ-2002 וכמו שציינה הועדה בישיבתה הקודמת (הישיבה מיום 30.12.10 - ק.כ) גם אם קיימת החמרה אנטומית בכתף אין זה מן החובה ואכן אין זה גם במציאות לפי ממצאי הועדה סיבה להחמרה קלינית. הוועדה חוזרת וקובעת שאין מקום להוספת אחוזי נכות מעבר לאלו שניתנו ב-2002" (ההדגשות אינן במקור). לסיכום קבעה הוועדה כי לא חלה החמרה במצבו של המערער. המערער הגיש ערעור על ההחלטה השנייה. ביום 9.9.2012 ניתן פסק דין בהסכמת הצדדים (ב"ל 32319-10-11, השופטת יהלום), בנוסח הבא: "לאור הסכמת הצדדים, מוחזר התיק לועדה בפעם השניה על מנת שתבחן שוב את עמדתה נוכח ממצאי הועדה משנת 2002 לפיה אין הגבלה בתנועות הכתף אל מול קביעת הועדה הנוכחית מ-2010 לפיה קיימת הגבלה בתנועות הכתף. הועדה תקבע האם בנסיבות האלה יש להעניק אחוזי נכות בגין הגבלה בתנועה וככל שתסבור שאין לקבוע אחוזי נכות, תנמק החלטתה. מדובר בהחזרה לועדה בפעם השניה. לא הוכח כי הועדה מקובעת בעמדתה. לפיכך אין הצדקה למנות ועדה בהרכב אחר". בעקבות פסק הדין התכנסה הוועדה ביום 21.2.2012 בפעם השלישית לדון בעניינו של המערער. הדיון התקיים בנוכחות המערער. כמו כן הוצג בפני הוועדה מכתב של בא כוח המערער. וכך קבעה הוועדה: "הועדה עיינה לפי בקשת בית הדין בבדיקות תנועה של כתף ימין משנת 2002 ומשנת 2010: גם בשנת 2002 שמסתכלים בסעיף הבדיקה הגופנית קיימת הגבלה של אבדוקציה של 120 מעלות. אמנם בסיכום ועדה זו מצוין כי אין הגבלה בתנועות הכתף אך סביר להניח כי להתייחס לממצאים בבדיקה הגופנית ולא לעובדה המצויינת בסיכום. וזאת משום שאין זה הגיוני שנקבעה נכות בעבור הכתף ללא מגבלת תנועה. כשאנחנו משווים את המתואר בבדיקה הגופנית בשנת 2002 בפרוטוקול 0006706 עמ' 2 מתוך 4 שורה 4 מהסוף אנו מוצאים תיאור של מגבלת תנועה אשר אין הוא שונה מבחינה משמעותית ותפקודית מתיאור מגבלת התנועה של הוועדה מ-25/11/10 המתואר בעמ' 3 מתוך 5 של ועדה זו". לסיכום קבעה הוועדה כי היא "משאירה את החלטתה וקובעת אין החמרה". על החלטה זו הוגש הערעור שלפניי. טענות הצדדים המערער טען כי הוועדה לא ביצעה את הוראות פסק הדין, מכיוון שלא הסבירה אם מגבלות התנועה שנמצאו בבדיקה הקלינית בשנת 2010 מותירים נכות גבוהה יותר מזו שנקבעה על ידי הוועדה משנת 2002. לטענת המערער הוועדה משנת 2002 קבעה את נכותו בגין קרעים בכתף ולא בגין מגבלה בתנועות הכתף ולכן יש לקבוע נכות נוספת בגין המגבלה בתנועות הכתף שמצאה הוועדה. המערער הוסיף וטען שהוועדה קבעה ביום 8.9.2011 כי הוועדה משנת 2002 מתייחסת לקרע בגיד בלבד ולא להגבלה בתנועות. קביעה זו לטענתו סותרת את קביעת הוועדה מיום 22.2.2012 לפיה אין זה הגיוני שהוועדה משנת 2002 קבעה נכות ללא מגבלת תנועה. המערער ביקש כי עניינו יוחזר לוועדה בהרכב אחר מכיוון שהוועדה דנה בעניינו שלוש פעמים והיא מתבצרה בעמדתה. מנגד טען המשיב כי הוועדה נימקה את החלטתה ומילאה אחר הוראות פסק הדין. הכרעה לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי דין הערעור להתקבל, כמפורט להלן. כידוע, בית הדין מוסמך לדון במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לעררים רק בשאלות משפטיות. כאשר כבר נקבע כי במסגרת סמכותו בוחן בית הדין אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה. עוד נקבע כי קביעת שיעור הנכות וסעיפי הליקוי הרלוונטיים הן קביעות רפואיות מובהקות הנמצאות בתחום סמכותה הבלעדית של הוועדה ובית הדין אינו מוסמך להתערב בהן. הלכה היא כי אחת מהחובות המוטלת על הוועדה הרפואית לעררים, שהיא גוף מעין שיפוטי היא חובת ההנמקה על מנת לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה. בעניין לביא נפסק כי "ההנמקה צריכה שתהיה כזאת שממנה ילמד לא רק רופא אחר את הלך המחשבה שהביא להחלטה, אלא גם שבית הדין יוכל לעשות זאת ולעמוד על כך אם הועדה נתנה פירוש נכון לחוק". כמו כן, כאשר מוחזר עניין לדיון מחודש בוועדה על פי פסק דין, על הוועדה להתייחס אך ורק לאמור בהחלטת בית הדין ולפעול על פי הנחיותיו. כמו כן, במקרה של ערעור על החלטת הוועדה ביקורתו השיפוטית של בית הדין מוגבלת לבחינת השאלה אם הוועדה מילאה אחר האמור בפסק הדין. פסק הדין הורה לוועדה לבחון את עמדתה בנוגע לנכותו של המערער בגין הגבלת התנועות בכתף וזאת בהתחשב בכך שהוועדה משנת 2002 קבעה כי אין הגבלה בתנועות הכתף. עוד נקבע כי אם הוועדה סבורה שאין להעניק למערער נכות בגין ההגבלה בתנועות, תנמק החלטתה. הוועדה השוותה בין הבדיקה הקלינית שביצעה הוועדה משנת 2002 לבין ממצאי הבדיקה הקלינית מיום 25.11.2010 וקבעה כי ממצאי הבדיקות אינם שונים מבחינה משמעותית ותפקודית. קביעת הוועדה אינה ברורה ואינה עולה בקנה אחד עם השוואת ממצאי הבדיקות הקליניות. שכן, הוועדה משנת 2002 קבעה כי "אין דפורמציה, אין דלדול, הרמת זרוע עד 120 מעלות כולל תנועות סיבוביות אשר אינן מוגבלות". לעומת זאת בבדיקה הקלינית מיום 25.11.2010 מצאה הוועדה הגבלות בתנועות כתף ימין הן בתנועות הסיבוביות והן בתנועות האחרות - "אבדוקציה ופלקסיה 110 מעלות (משמאל 130 מעלות), סיבוב חיצוני 50 מעלות (משמאל 60 מעלות), סיבוב פנימי מגיע עד אזור S1 (שמאל D10)". הגבלות תנועה אלה לא נמצאו בבדיקת הוועדה משנת 2002 ולכן קביעת הוועדה לפיה הממצאים הקליניים בשתי הבדיקות אינם שונים משמעותית ותפקודית, אינה מובנית ולא ניתן לעמוד אחר הלך מחשבתה. לא זו בלבד, קביעת הוועדה אף אינה עולה בקנה אחד עם קביעתה מיום 8.9.2011 לפיה הוועדה משנת 2002 לא ציינה באופן מפורט את טווח תנועות הכתף והתייחה לקרע בגיד בלבד. בכך נפלו פגם משפטי בעבודת הוועדה. כמו כן, ביום 21.2.2013 קבעה הוועדה כי אין זה הגיוני שהוועדה משנת 2002 קבעה נכות בגין הכתף ללא הגבלת תנועה. אף קביעה זו אינה מתיישבת עם קביעת הוועדה מיום 8.9.2011. שכן, כאמור ביום 8.9.2011 קבעה הוועדה במפורש כי הוועדה משנת 2002 התייחסה לקרע בגיד בלבד ולא להגבלות תנועה בכתף, ובלשון הוועדה "בוועדה משנת 2002 לא מצוין באופן מפורט טווח תנועות הכתף אלא מתייחסים לקרע הגיד בלבד". אוסיף, כי הוועדה משנת 2002 קבעה למערער נכות משוקללת בשיעור 19% על פי פריטי ליקוי שעניינם פציעת שרירי כתף (42(2)(א)(I) ו-42(1)(ד)(I)) ולא על פי פריט ליקוי 41 (4) שעניינו הגבלת תנועות בפרק הכתף, עובדה התומכת דווקא בקביעת הוועדה מיום 8.9.2011 לפיה הוועדה משנת 2002 התייחסה לקרע בגיד בלבד. לא זו בלבד, פסק הדין הורה לוועדה לבחון את עמדתה בשנית ולהסביר אם יש להעניק למערער נכות בגין ההגבלה בתנועה אם לאו. הוועדה לא ביצעה את הוראות פסק הדין ולא הסבירה מדוע ממצאי הבדיקה הקלינית מיום 25.11.2010 אינם מקנים למערער אחוזי נכות. בכך נפל פגם משפטי נוסף בהחלטת הוועדה. בנוגע להרכב הוועדה אציין כי הכלל הוא שעניינו של מבוטח יוחזר לאותה וועדה שכבר דנה בעניינו ולא לוועדה בהרכב אחר אלא אם יצביע המבקש על טעם מיוחד לכך. עוד נקבע כי החלפת הרכב ייעשה באותם מקרים נדירים בהם יש חשש ממשי כי הוועדה תהיה מקובעת על עמדתה או שהרכב הוועדה אינו נאות. במקרה זה עניינו של המערער הוחזר לוועדה בפעם השלישית, כאשר בכל הפעמים קבעה הוועדה כי לא חלה החמרה במצבו הרפואי של המערער בגין מגבלות תנועות בכתף, הגם שאין חולק כי ממצאי הבדיקה הקלינית מיום 30.12.2010 מצביעים על מגבלה שכזו. בנסיבות אלה סבורני כי אין מקום להחזיר את העניין לפתחה של הוועדה בפעם הרביעית ויש להורות על החלפת הרכבה. סוף דבר עניינו של המערער יוחזר לוועדה רפואית לעדדים (נפגעי עבודה) בהרכב אחר על מנת שתדון בערר שהגיש המערער על החלטת הוועדה מדרג ראשון שניתנה ביום 25.11.2010. בפני הוועדה בהרכב החדש לא יעמדו הפרוטוקולים של הוועדה נשוא הערעור (פרוטוקולים מיום 30.12.2010, 8.9.2011 ו-21.2.2012). כמו כן, לא יעמדו בפני הוועדה פסקי הדין ניתנו בעניינה של הוועדה (מיום 7.7.2011 ומיום 9.9.2012) ואף לא פסק דין זה למעט סעיף 23 לפסק הדין. הוועדה תנמק החלטתה. המערער ובא כוחו יוזמנו לדיון בפני הוועדה. המשיב יישא בהוצאות המערער בסכום של 2,500 ₪. הסכום ישולם בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין, שאם לא כן יישא הפרשי הצצדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל. על פסק הדין ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין. רפואהועדה רפואית (ערעור)ערעורועדה רפואיתערר