פסק דין השופטת ורדה וירט-ליבנה 1. בפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט אילן סופר; בל 2158/06) בו נדחתה תביעתו של המערער להכיר במחלת לימפומה בה לקה מסוג "נון הודג'קין" (להלן גם המחלה) כפגיעה בעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995. להלן העובדות וההליכים עד כה בעניינו של המערער: 2. המערער, יליד שנת 1942, הפעיל יחד עם שותף נוסף את המזנון בבית החולים "סורוקה" בבאר שבע, ועבד בו ברציפות עד שנת 1998. המזנון, אשר כלל מסעדה, מטבח, מחסן ומשרד, היה ממוקם בחלקו הצפוני של בית החולים, בצמוד למכון לרפואה גרעינית (להלן גם המכון). המערער עבד במזנון במשך ששה ימים בשבוע, משעות הבוקר עד הלילה, במכירה ללקוחות, פינוי שולחנות, ניהול וקבלת אספקה וסידור המחסן. 3. במכון התבצע תהליך של בדיקה, שכלל הזרקת חומר רדיואקטיבי לגופו של הנבדק, המתנה של כשעתיים ולאחר מכן צילום הנבדק. בצד המכון היה ממוקם מתקן פינוי אשפה רדיואקטיבית, אשר היה בתוך מבנה סגור. בקרבת המתקן היה מצוי מתקן לפסולת קרה ולידו מתקני פינוי אשפה של העירייה ששמשו לפינוי הפסולת של המזנון. המרחק בין המזנון למתקן האשפה הרדיואקטיבי היה כ-10 מטרים. 4. בשנת 1998 אובחנה אצל המערער מחלת הסרטן בבלוטות הלימפה. בעקבות גילוי המחלה הוא אושפז בבית חולים ועבודתו במזנון הופסקה. המערער הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי להכיר במחלתו כפגיעה בעבודה. תביעתו נדחתה במכתב פקיד התביעות מיום 26.3.01. מכאן תביעתו לבית הדין האזורי בירושלים, שהוגשה ביום 14.8.01 (בל 2260/01). 5. במהלך הדיון בתיק, נשמעו בפני בית הדין האזורי עדויות באשר לתשתית העובדתית הרלוונטית לעניין תנאי עבודתו של המערער, על מנת להכריע בשאלה האם מתקיימת תשתית כאמור לפגיעה בדרך של מיקרוטראומה. ההחלטה בה נקבעו עובדות המקרה ניתנה ביום 16.2.04, ובה קבע בית הדין האזורי, "ולו רק למען הספק", כי יש בהיחשפות לנבדקים שהוזרק בהם חומר רדיואקטיבי משום תשתית לכאורית לסדרה של פעולות, שכל אחת מהן יכולה להביא לפגיעה חוזרת ונשנית שהן תאונת עבודה על דרך של מיקרוטראומה. קביעה זו מבוססת על הממצאים העובדתיים הבאים: א. לא היה במכון חדר המתנה לנבדקים שהוזרק להם החומר הרדיואקטיבי, והם היו שוהים במזנון בשעת ההמתנה לשלב הבדיקה. חלק מהנבדקים שהו במזנון במשך מספר שעות. ב. מספר המבקרים במכון, לפי נתונים של ביה"ח "סורוקה" נע בין כ-6,000 איש בשנת 1993 עד כ-7,200 איש בשנת 1998. ג. המכון מבקש, כי לא יגיעו מלווים עם הנבדקים, ובמיוחד לא יגיעו נשים בהריון וילדים שעלולים להיפגע משהיה במכון. נהגו במכון להפריד בין המזכירה וצוות הרופאים לבין הנבדקים. 6. בית הדין האזורי מינה את פרופ' ה.י. ברנר, מומחה באונקולוגיה, כמומחה-יועץ רפואי מטעמו על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין חשיפתו של המערער לנבדקים למחלה בה לקה. פרופ' ברנר שלל בחוות דעתו על הסף את הקשר הסיבתי, הואיל ואין עדות ישירה שחשיפה לקרינה במנות קטנות במשך שנים רבות יכולה לגרום למחלה בה לקה המערער. פרופ' ברנר ציין כי יש קשר בין החשיפה לבין מחלות כמו לוקמיה וגידולים של איברים אחרים, והתייחס למאמר של Preston אשר מעיד על היעדר הקשר הסיבתי למחלת הלימפומה מסוג נון הודג'קין. פרופ' ברנר התבקש להשיב על שאלת הבהרה באשר למחקר אליו הוא התייחס בחוות דעתו. המומחה השיב כי המחקר מספק תמיכה מועטה בלבד לטענות המערער, ויש להתייחס בזהירות לגבי השלכות תוצאות מחקר זה לגבי התביעה הנדונה הואיל והעליה בסיכון בעקבות חשיפה לקרינה חד פעמית לא היתה מובהקת ובנוסף הנתונים במחקר אינם דומים לנסיבות התביעה. פרופ' ברנר עמד על דעתו לפיה לאור סקירת הספרות המקצועית בתחום ולמיטב שיפוטו והבנתו למצבו של המערער אין קשר עם הקרינה שייתכן וספג במשך השנים. בית הדין האזורי אימץ את חוות דעתו של פרופ' ברנר ודחה את תביעתו של המערער בפסק דין מיום 26.2.06. 7. המערער הגיש ערעור לבית הדין הארצי (עב"ל 266/06). בישיבת קדם הערעור הגיעו הצדדים להסכמה, שקיבלה תוקף של פסק דין, לפיה עניינו של המערער יוחזר לבית הדין האזורי על מנת שימנה מומחה יועץ רפואי נוסף בתחום ההמטולוגיה המתמצא בטיפול במחלת נון-הודג'קין, וכי חוות דעתו של פרופ' ברנר לא תועבר אליו. 8. התיק הוחזר לבית הדין האזורי, אשר בהחלטה מיום 15.6.06 מינה את פרופ' אורי לוינסקי, מומחה בהמטולוגיה (להלן גם המומחה), כמומחה-יועץ רפואי בשאלה שבמחלוקת. המומחה סקר בחוות דעתו (המובאת במלואה בפסק דינו של בית הדין האזורי) את הספרות המקצועית והמחקרים בנושא במאגרי המידע השונים, ומצא כי עד היום לא נמצאה הוכחה לקשר בין קרינה רפואית כלשהי לבין קרות המחלה. המומחה מציין סקירה לפיה לא נמצאה שכיחות יתר משמעותית של המחלה בקרב עובדי רפואה, ומוסיף כי לא פורסמה עבודת מחקר כלשהיא המצביעה על שכיחות מוגברת של המחלה בקרב עובדי מכון איזוטופים. בעניין הקשר בין יוד רדיואקטיבי לבין המחלה, מציין המומחה כי גם על כך אין סקירות אלא דיווח בודד על שני מקרים משנת 1960. לסיכום, קובע המומחה כי אין סקירה רפואית בה כתוב שאיזוטופים מהווים גורם סיכון להשראת המחלה, אך הוא אינו שולל את האפשרות שקיים פרסום או שקיימים פרסומים המתארים מקרה בודד אקראי. המומחה מציין כי בטיפול במחלה יש הנחת עבודה שאיזוטופים עם עוצמת קרינה מבוקרת אינם משרים לימפומה, ואם כך אזי על אחת כמה וכמה שמיקרוטראומה אינה יכולה לגרום לכך. בתשובה לשאלות שנשאל קובע המומחה נחרצות כי אין קשר בין החשיפה לנבדקים לבין המחלה, וכי המחלה של המערער התפתחה על רקע תחלואתי טבעי. בית הדין האזורי אימץ את מסקנות שני המומחה ודחה את תביעתו של המערער. מכאן הערעור שבפנינו. 9. בדיון קדם הערעור שנערך בפני הסכימו הצדדים להפנות שאלות הבהרה למומחה. להלן נוסח שאלות ההבהרה ותשובותיו של המומחה: "א. בחוות דעתך מיום 11.07.06 אתה מציין כי לא הצלחת למצוא עבודת מחקר המעידה על שכיחות יתר של לימפומה מסוג נון הודג'קין בקרב עובדי מכון איזוטופים. לאור העובדה שהמערער לא נהנה ממנגנוני ההגנה שמהם נהנים עובדי קרינה, עד כמה יהיה זה נכון לומר שאין ללמוד ממחקרים אלו שבדקו עובדי קרינה הממוגנים מטבע הדברים כנגד נזקי הקרינה, לבין המקרה של המערער? תשובה: ההנחה בשאלה שגויה. עובדי מכון רנטגן בזמן צילום חייבים להגן על עצמם עם סינור עופרת. עובדי מכון איזוטופים לא עובדים עם מגן כזה. לכן ההכללה בשאלה "המערער לא נהנה ממנגנוני הגנה שמהם נהנים עובדי קרינה היא איננה מדויקת כי במקרה הנדון מדובר בחשיפה לכאורה לקרינת איזוטופים בלבד. למען הבהר היטב את הסוגיה: עקרונית, האיזוטופים הנמצאים בשימוש רפואי שולחים קרני גמה. קרניים אלו, בחשיפה בעוצמה המקובלת אינן מזיקות... לאור נתונים אלו התובע, אם היה חשוף לקרינה הרי מדובר בקרינה שלפי מיטב הספרות הרפואית אינה מזיקה. בהקשר זה יש להדגיש עובדה ביולוגית נוספת. עוצמת הקרינה נחלשת לפי ריבוע הקרינה בין מקור הקרינה לבין הנבדק. כלומר, הקרינה נחלשת מאוד ככל שמתרחקים ממקור הקרינה. התובע בדרך כלל היה במרחק כזה מהקהל שהקרניים לא הגיעו אליו!!! (הוא לא חיבק את הנבדקים שבאו לקיוסק). תשובתי לשאלה היא שאפשר ללמוד הרבה מהמחקרים, גם לגבי המערער. ב. האם המערער סובל מתת סוג נדיר של לימפומה שנקרא - אנגיוצנטריק? במידה והתשובה חיובית - האם יש לכך השפעה, לדעתך, על קביעתך בחוות הדעת, על פיה אין סקירה רפואית שבה מצוין שאיזוטופים מהווים גורם סיכון למחלת הנון הודג'קין? תשובה: הביאופסיה שבוצעה ב-8.11.98 הראתה לימפומה מסוג אנגיוצנטרי. עברתי בקפידה מעל 190 מאמרים המופיעים ב- PUBMED ואין מאמר אחד הקושר בין הלימפומה הזאת לבין חשיפה לאיזוטופים. לכן תשובתי היא לא. ג. ראה מאמרו של Preston, המצורף בזאת. המערער טוען, כי מאמרו של Preston קובע, כי גם כאשר נעשה שימוש בשיטות מחקר מתקדמות נמצא עדיין קשר משמעותי בין חשיפה לקרינה לבין לימפומה מסוג נון הודג'קין, וזאת בקרב גברים. הנך מופנה לאמור בעמ' 84 למאמר בו צוין, כי :“By this more stringent criterion thes data still suggest a significant excess risk for males”. עד כמה האמור במחקר זה משנה את עמדתך ביחס לקשר אפשרי בין קרינה לבין לימפומה מסוג נון הודג'קין? תשובה: מאמרו של פרסטון בעמ' 84 אינו מתייחס לקרינת איזוטופים בשימוש רפואי... כאשר מחפשים בספרות את הקשר בין קרינת איזוטופים לבין שכיחות לימפומות, פשוט אין מאמרים המתארים מקרה בודד וגם לא פורסמו מחקרים בנושא (מה שלא אומר שלא בוצעו מחקרים). היות ובין העוסקים במקצוע משוכנעים שלא נגרם נזק מחשיפה מבוקרת לאיזוטופים רפואיים ולכן הם עובדים ללא הגנת סינור מעופרת. ד. פרופ' ברנר הביא בפני בית המשפט את מאמרה של פרופ' איילין רון מה- NIH אשר בו נרשם:“association between radiation and cancers fo the liver and esophagus, and to lesser extant multiple myeloma and non Hodgkin lymphoma, have been reported in a few studies…”. האם וכיצד מסקנה זו של פרופ' רון ועמיתיה משנה את עמדתך ביחס לקשר הסיבתי האפשרי בין קרינה לבין לימפומה מסוג נון הודג'קין? תשובה: ... אין מחקר המראה שעבודה במכון איזוטופים מעלה את השכיחות של גידולים ממאירים מסוג כל שהוא, על אחת כמה וכמה אצל אדם החשוף לאיזוטופים לא באופן רצוף וממרחק הרבה יותר גדול. במענה לשאלת בית המשפט, עמדתי לא משתנה. יש כאן פשוט ערבוב נושאים. הבעיה היא האם חשיפה לאיזוטופים רפואיים במיוחד ובעיקר עם קרינה מסוג גמה, משרה לימפומות ועל כך התשובה היום היא לא. מאמר של פרופ' רון מתייחס לקרני רנטגן בלבד ופרופ' ברנר, משיקולים שלו, לא הדגיש עובדה זו. ה. האם המערער סובל ממחלת אנגיוצנטריק לימפומה הממוקמת באזור הנאזופרינגס? במידה והתשובה חיובית - האם יש לכך השפעה, לדעתך, על קביעתך בחוות הדעת, וזאת לאור הדברים שציינת בחוות הדעת, כי אין סקירה רפואית בה כתוב שאיזוטופים מהווים גורם סיכון להשראת NHL, משפט זה אינו שולל את האפשרות שקיים פרסום או קיימים פרסומים המתארים מקרה בודד אקראי. תשובה: למען הזהירות כתבתי בחוות הדעת "משפט זה אינו שולל את האפשרות שקיים פרסום או קיימים פרסומים המתארים מקרה בודד באופן אקראי"... אני לא מצאתי ולו רק מאמר יחיד הקושר בין איזוטופים במינון רפואי לבין שכיחות מוגברת של לימפומה. גם לא מצאתי מאמר שמקבל את האפשרות הזו "מחמת הספק". ובכל זאת, צריך להיזהר בקביעות ולכן כתבתי את אותו משפט בחוות הדעת כפי שצוטט... ו. הנך מופנה לספרHARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, משנת 2005 מהדורה 16, עמוד 643, המצורף בזאת. האם נכון שבטבלה 5-97 בספר מצוין, כי קרינה היא מגורמי הסיכון ללימפומה ממאירה? אם כן, האם ועד כמה נתון זה משנה את עמדתך ביחס לקשר אפשרי בין לימפומה מסוג נון הודג'קין לקרינה? תשובה: עניתי על השאלה בסעיף ג'. אין קשר בין המלה Radiation באותה טבלה לבין איזוטופים. בטקסט מתייחסים לקרינת רנטגן. באשר לשאלת בית המשפט, עמדתי לא משתנה. ז. אתה קובע בחוות דעתך כי איזוטופים משמשים לריפוי מחלת הלימפומה. מדברים אלו ניתן להבין, כי איזוטופים מטיבים ומרפאים את התאים החולים. האם נכון כי ריפוי הלימפומה באמצעות איזוטופים מושגת באמצעות הרס והרג של התאים החולים ולא ריפויים? תשובה: בשאלה לא מצוטטים דברי במדויק. לא טענתי ולא כתבתי כי "איזוטופים מיטיבים ומרפאים את התאים החולים". האיזוטופים ניקשרים בריכוז גבוה אל תאי הגידול והורסים אותם אך לא מרפאים אותם... הבסיס התיאורטי של הטיפולים החדשניים ביותר אינו קיים אצל המערער...". 10. הדיון בערעור זה נערך בדרך של סיכומים בכתב. טענות הצדדים: 11. לאחר קבלת תשובותיו של המומחה, הגיש המערער בקשה למינוי מומחה נוסף מתחום האיזוטופים או הרפואה התעסוקתית. המערער טען כי המומחה ממשיך להתחפר במסקנתו הראשונית ובמקביל קבע בניגוד גמור לחוות דעתו הראשונית כי האיזוטופים אליהם נחשף המערער למעשה משרים קרינה שאיננה מסוכנת. כן טוען המערער בכתב הערעור כי בית הדין צריך היה להפעיל שיקול דעת משל עצמו ולקבל את התביעה, וכי די בחוות הדעת של המומחים שמונו כדי לבסס קיומו של קשר סיבתי בין היחשפות המערער לנבדקים לבין הופעת המחלה. לטענתו, שני המומחים אישרו שישנם דיווחים על מקרים בהם נמצא קשר בין החשיפה למחלה, וכי אין מחקר ששולל את הקשר הסיבתי. המערער מפנה לפסק הדין של בית המשפט העליון בע"א 1639/01 קיבוץ מעין צבי נ' יצחק קרישוב, פ"ד נח(5) 215, בו נקבע שהוכח קשר סיבתי על סמך מקרים בודדים והצטברות הנסיבות ועל אף שלא קיים מחקר רפואי המלמד על קשר חד משמעי. 12. המוסד לביטוח לאומי, טוען מנגד, כי בדין נדחתה תביעתו של המערער, לאחר שניתנו בעניין חוות דעת מפורטות, מנומקות וחד משמעיות בהן נשלל קיומו של קשר סיבתי בין החשיפה של המערער לנבדקים לבין המחלה בה לקה, ולא מתקיים טעם לסטות מהאמור בחוות הדעת. המוסד לביטוח לאומי מתנגד לבקשת המערער למינוי מומחה נוסף, מהטעם כי בענייננו לא מתקיים ולו אחד מהטעמים שנקבעו בפסיקה למינוי מומחה נוסף. דיון והכרעה 13. לאחר שנתנו דעתנו למכלול טענות הצדדים, לתשתית העובדתית שנפרשה בבית הדין האזורי ובפנינו, לחוות הדעת של שני המומחים שנתמנו בתיק ולתשובותיהם המפורטות לשאלות ההבהרה שהופנו אליהם, הגענו לכלל מסקנה כי אין מנוס אלא לדחות את הערעור. 14. השאלה הדרושה הכרעה בסופו של דבר בתיק זה, על גלגוליו השונים, היא האם מתקיים קשר סיבתי בין היחשפותו של המערער לנבדקים שהוזרק בהם חומר רדיואקטיבי, לבין מחלת הלימפומה מסוג "נון הודג'קין" בה לקה. להכרעה בשאלה מונו שני מומחים מטעם בית הדין, אשר נתנו חוות דעת בעניין והשיבו באריכות לשאלות ההברה שהופנו אליהם. הלכה ידועה היא כי חוות דעתו של המומחה מטעמו היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (ראו לעניין זה דב"ע נו 244 - 0 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר, לא פורסם, עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין (ראה לעניין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם וכן עב"ל 341/96 שמעון מליחי נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377). 15. פרופ' ברנר, המומחה הראשון שמונה בתיק, שלל על הסף בחוות דעתו את הקשר הסיבתי, והטעם העיקרי לקביעתו היה היעדר עדות ישירה שחשיפה לקרינה במנות קטנות, כפי שנחשף אליה המערער, יכולה לגרום ללימפומה. פרופ' ברנר הבהיר את קביעתו בתשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו בעניין תוצאות מחקר אליו הוא התייחס, אשר מספק תמיכה מועטה בלבד לטיעוניו של המערער, ואינו משליך לדעתו על נסיבות המקרה דנן. 16. המומחה הנוסף שנתמנה, לאחר שהתיק הוחזר לבית הדין האזורי, פרופ' לוינסקי, הגיש לבית הדין חוות דעת מפורטת ומנומקת היטב. גם פרופ' לוינסקי שלל באופן חד משמעי את קיומו של הקשר הסיבתי בין היחשפותו של המערער לנבדקים לבין מחלת הלימפומה בה לקה, וקבע כי המחלה התפתחה במערער על רקע תחלואתי טבעי. המומחה סקר את הספרות המקצועית הרלוונטית והגיע לשני ממצאים: ראשית, לא נמצאה שכיחות יתר משמעותית של הופעת לימפומה בקרב עובדי רפואה, ושנית, באופן מובחן יותר, לא נמצאה שכיחות כזו גם בקרב עובדי מכון איזוטופים. מכאן הסיק המומחה, כי אין להכיר בקיומה של מיקרוטראומה בהקשר הנדון. המומחה הדגיש כי חשיפה לאיזוטופים אמנם מזיקה, אך אין הוכחה שהיא גורמת להתפתחות לימפומה, ולא נמצא ולו מאמר אחד בנושא, על אף שישנה אפשרות שקיימים פרסומים המתארים מקרה בודד ואקראי המעיד על קשר סיבתי. 17. המומחה השיב בפירוט לשאלות ההבהרה שהופנו אליו במסגרת ההליך בערעור. המומחה הבהיר כי עובדי מכון איזוטופים אינם עובדים עם מגן על גופם ולכן ניתן ללמוד מהמחקרים שהוא ציטט גם לגבי המקרה של המערער. המומחה הסביר, כי על פי התיאור העובדתי המערער נחשף לקרינה באופן ובעוצמה אשר אינה מזיקה. כן סיפק המומחה תשובות מנומקות וסבירות לשאלות הנוספות שהופנו אליו, כפי שצוטט לעיל. 18. ב"כ המערער הפך כל אבן בניסיונותיו להתמודד עם קביעותיהם החד משמעיות של המומחים, ועשה כל שביכולתו לתקוף את חוות הדעת של המומחים ולהשמיט את הבסיס תחתן. אולם, לא שוכנענו מטיעוניו כי מתקיים במקרה זה טעם מיוחד וחריג המצדיק סטיה מהמסקנות הנחרצות של שני המומחים. חוות הדעת והתשובות לשאלות ההבהרה מנומקות ובהירות, ולא הוכח בפנינו כי קיימת הצדקה שלא לאמץ את מסקנותיהם של המומחים. לאור האמור, לא קיימת הצדקה למנות מומחה נוסף בתיק, ודין בקשתו של המערער בנושא - להידחות. פרופ' לוינסקי הינו מומחה בתחום ההמטולוגיה, הוא מתמצא בתחום וחוות דעתו מנומקת כדבעי. לא נמצאו סתירות מהותיות בחוות דעתו של פרופ' לוינסקי ואין מקום בנסיבות העניין למנות מומחה בתחום האיזוטופים או הרפואה התעסוקתית. 19. סוף דבר: הערעור נדחה ללא צו להוצאות. ביטוח לאומי