ועדה רפואית מבטחים

השופט אליאסוף 1. לפנינו ערעור על פסק-דינו של בית-הדין האזורי, שבו נדחתה תביעתו של המערער לקבל פנסית נכות על-פי תקנות המשיבה (להלן - מבטחים), החל מיום 1.7.1984. 2. המערער, שהוא יליד שנת 1931, עבד במפעל צנורות בטון בנם ציונה בתפקיד של פועל ייצור, עד ליום 30.6.1984. לטענתו, נפגע מאז כושרו לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, ולפיכך ביקש כי "מבטחים" תכיר בו כ"נכה" הזכאי לפנסית נכות על-פי תקנותיה. ועדת רפואיות מטעם "מבטחים" היו בדעה שהמערער מסוגל לעבודה, וועדת הערעורים לענייני "מבטחים" ואף הוועדה הרפואית העליונה למבוטחי קרנות הפנסיה של ההסתדרות, דחו את ערעורו לקבלת גמלת נכות. על כך הגיש המערער תובענה ראשונה בבית הדין-האזורי בתל-אביב (תב"ע מו/73 - 6; תב"ע מו/352 - 12). תובענה זו נדחתה על הסף מאחר שהחלטת ועדת הביקורת של ההסתדרות בעניינו של המערער היא בגדר פסק בוררות לבל דבר. ערעור על פסק-דין זה (דב"ע מז/3 - 6) נדחה אף הוא. המערער הגיש תובענה שניה (תב"ע מז/96 - 6), ובה עתר לביטול פסק הבוררות האמור, בית-הדין קיבל את עתירתו וביטל את פסק הבוררות מאחר שלא נתמלאו לגביו הוראות סעיף 20 לחוק הבוררות, תשכ"ח-1968. 3. ביום 29.6.1989 הגיש המערער תובענה שלישית (תב"ע מט/489 - 6), ופסק-הדין שניתן בתובענה זו הוא נשוא הערעור שלפנינו. אף כאן עתר המערער לקבלת פנסיה נכות מיום 1.7.1984. יצוין כי המוסד לביטוח לאומי הכיר במערער כ"נכה" במסגרת ענף ביטוח נכות כללית. טענת המערער בבית-הדין קמא היתה כי הוא ממלא אחר הגדרת "נכה" שבתקנות "מבטחים", והראיה לכך היא כי הוכר כ"נכה" על-ידי המוסד לביטוח לאומי. לעומתו, טענה "מבטחים" כי על-פי קביעת הוועדות הרפואיות הפועלות לפי תקנות "מבטחים" אין המערער בגדר "נכה", וכי הקריטריונים להגדרת "נכה" על-פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], 1968-תשכ"ח, שונים מאלו שבתקנות "מבטחים". המונח "נכה" הוגדר בתקנה 40 לתקנות "מבטחים", בתקנה זו הוגדרו אף המונחים "נכה בעל דרגת נכות מלאה", "נכה בעל דרגת נכות חלקית" ו"ועדה רפואית". 4. בית-הדין קמא מינה, בהסכמת בעלי הדין, מומחים רפואיים כדי שיחוו דעתם אם המערער מילא אחר הגדרת "נכה" שבתקנות "מבטחים", בשנים 1985-1984. המומחה האחד (הפרופ' אריאלי), בתחום האורתופדיה, סיכם את חוות דעתו מיום 10.12.1989, כדלקמן: "מבחינה אורטופדית, לדעתי לא היתה סיבה שלא יוכל לעבוד ולא נפגע בשנים 1984-85 כושרו של התובע לעבוד. מצבו לא השתנה לעומת מצבו 10 שנים קודם, ולא נמצא כל ממצא אורטופדי אוביקטיבי שיצדיק את טענתו בדבר אי-כושרו לעבוד ואת ההחמרה שחלה במצבו בתקופה זו לעומת השנים הקודמות עת עבד משרה מלאה". המומחה השני (הפרופ' עורי), בתחום השיקומי, סיכם את חוות דעתו סיום 16.10.1989, כדלקמן: "לדעתי, אם אדם זה היה בא לפני בוועדת נכות כל שהיא, הייתי קובע שיכול לעבוד באופן מלא - אך לא עבודה הכרוכה במאמץ פיזי קשה. גם בעית הגב וגם הרעד הקל לא מונעים עבודה. לדעת הוועדות הקודמות אין נכות נירולוגית או פסיכיאטרית נוספת, על כן לא ברור לי מדוע הפסיק לעבוד בכלל. לפי הגדרת "נכות"... אין מר אשכנזי נכנס לקטגוריה זו. אין בלבי שום ספק שמבחינה רפואית גרידא הוא יכול לעבוד בעבודות פשוטות שלא דורשות מאמץ גופני קשה... אין כל מניעה שיעסוק בכל עבודה אחרת. לגבי השאלה האם היה מסוגל לעבוד חלקית ב-1984-5 התשובה היא חיובית". 5. בפסק דינו קבע בית הדין קמא כדלקמן: "14. אלא השאלה הטעונה הכרעה היא האם הוכיח התובע - ונטל הראיה בנידון רובץ על שכמו - באמצעות חוות הדעת הרפואיות של היועצים הרפואיים הנ"ל, כי חלו בתובע בשנים 1984-85 תנאי הגדרת 'נכה' באמור בתקנה 43 לתקנות הנתבעת - ומשמע כי לא היה בשנים הנ"ל כשיר לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת. 15. ככל שהפכתי בחוות הדעת הרפואיות של הפרופ' אריאלי והפרופ' עורי הן לפרטיהן והן כמכלול לא מצאתי תימוכין למסקנה כי לא היה התובע מסוגל לעבודתו כמקודם (הפרופ' אריאלי), ולפחות לעבודה מתאימה אחרת, שאינה כרוכה במאמץ גופני קשה (הפרופ' עורי). פירוש המנח 'עבודה מתאימה אחרת', - אין משמעו שכל עבודה שאינה כרוכה במאמץ פיזי קשה - אינה 'עבודה מתאימה אחרת' - ומכאן שלא הוכיח התובע כי חלו בו תנאי הגדרת 'נכה' במשמעות תקנות הנתבעת - ודין תביעתו להידחות". 6. עיקר טענות בא-כוח המערער לפנינו הוא: א) באופן פורמלי לא הובאו ראיות מטעם המערער בתובענה השלישית (תב"ע מט/489 - 6), אולם הראיות שהיו בשתי התובענות הראשונות (תב"ע מו/73 - 6 ו-תב"ע מז/96 - 6), היו למעשה חלק מהראיות שבתובענה השלישית. על-פי הראיות האמורות, המערער הוכיח שלא היה ביכולתו לשוב לעבודתו הקודמת ואף לא לעבודה אחרת כלשהי. לחלופין, היה על בית-הדין קמא לאפשר למערער להביא את ראיותיו בשאלה האמורה: ב) בית-דין זה מתבקש לקבוע כי המערער הוא בגדר "נכה", על בסיס הראיות שהגיש. לחלופין, יש להחזיר את התיק לבית-הדין קמא לשמיעת הראיות; ג) משהוכיח המערער כי אין הוא יכול לשוב לעבודתו שלו, היה על "מבטחים" להצביע על עבודה מתאימה אחרת בה יכול היה להשתלב, ואשר היתה מתאימה למגבלותיו. מאחר ש"מבטחים" לא הוכיחה כאמור, יש לקבל את ערעור המערער. 7. באת-כוח "מבטחים" תמכה בפסק-דינו של בית-הדין קמא, ועיקר טענותיה לפנינו הוא: א) בית-הדין קמא קבע, בהסכמת הצדדים, את אופן ניהול הדיון בתובענה, כאשר היה מוסכם שהשאלה העומדת להכרעה היא שאלה משפטית-רפואית, המושתתת על החומר העובדתי שהיה לפני בית-הדין; ב) ה"נכות" על-פי תקנות "מבטחים" נקבעת על-ידי ועדה רפואית בהתאם למבחנים רפואיים. המבחן של סיכוי ההיקלטות בשוק העבודה והשתלבות בעבודה אחרת, הוא מבחן רפואי המושתת על בסיס רפואי בלבד; ג) נטל ההוכחה כי המערער הוא "נכה", מוטל עליו, ומידת ההוכחה הנדרשת הינה נטיה של מאזן ההסתברות לטובת בעל הדין הנושא בנטל השכנוע. יסודות הגדרת "נכה" 8. ההכרעה בערעור זה תיפול לא על-פי השאלות הפרוצדורליות שהעלה בא- כוח המערער לפנינו בראשית טענותיו, אלא על-פי מהותה ויסודותיה של הגדרת "נכה" שבתקנות "מבטחים" בדבר קרן פנסיה מקיפה (להלן - התקנות), והשאלה האם המערער עונה להגדרה זו. לבחינת נושאים אלה יש להיזקק לא רק להגדרת "נכה" שבתקנה 40, אלא לכלל ההוראות שבתקנות (דאה נוסח התקנות בפרק 11.10.1 בקובץ משפט העבודה מאת פסטרנק ווינטרוב [3]). 9. המונח "נכה" הוגדר בתקנה 40 לתקנות, כדלקמן: "נכה - פירושו - אדם שנפגע כושרו לעבוד לתקופה של שלושה חודשים לפחות ואשר כתוצאה מכך אין הוא מסוגל, מחמת מצב בריאותו הגופני או הנפשי להמשיך ולעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו הכל כפי שייקבע על-ידי הוועדה הרפואית". הנדבך הראשון בהגדרה זו הוא קיום מצב עובדתי שעל-פיו "נפגע" כושרו של אדם לעבוד, בעבר או בהווה, לתקופה של שלושה חודשים לפחות. מצב עובדתי זה טעון "תעודה רפואית של רופא תעסוקה המעידה על הפגיעה בכושרו של החבר לעבוד לתקופה של שלושה חודשים לפחות" (תקנה 46(א) לתקנות), ובנוסף לכך הוא טעון קביעה עובדתית-רפואית של "הוועדה הרפואית", על-פי הסיפה להגדרת "נכה". נדבך זה הוא בגדר "כרטיס עליה" לנדבך השני בהגדרת "נכה", הצופה פני העתיד. הנדבך השני בהגדרת "נכה" הוא קיום קשר סיבתי בין פגיעת הכושר לעבוד בעבר, המתוארת בנדבך הראשון, לבין קביעה שהאדם אינו מסוגל, מחמת מצב בריאותו הגופני או הנפשי, להמשיך ולעבוד בעבודתו שלו מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו או להמשיך ולעבוד בעבודה מתאימה אחרת מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו (להלן - אי-כושר לעבודה). קביעת הקשר הסיבתי האמור היא קביעה רפואית ביסודה, והקביעה בדבר "אי הכושר לעבודה", בעתיד, היא קביה רפואית המלווה בהערכת כושרו של האדם. על כן, הסמכות לקבוע קביעות אלה לא הופקדה בידי "מבטחים", אלא הוענקה ל"ועדה רפואית" המורכבת משלושה רופאים שרק אחד מהם מתמנה על-ידי "מבטחים" (ראה תקנה 40 לתקנות). הדבר עולה מהאמור בסיפה להגדרת "נכה" כמצוטט לעיל ("הכל כפי שייקבע על-ידי הוועדה הרפואית"), מהאמור בתקנה 46(ד) לתקנות ("הוועדה הרפואית תקבע אם החבר הוא נכה...") ומהאמור בתקנה 41(א)(4) לתקנות ("החבר הוכר כנכה על-ידי הוועדה הרפואית..."). קבעה הוועדה הרפואית כי אדם הוא "נכה", מוסמכת היא אף לקבוע קביעה רפואית שניה, שהיא - דרגת נכותו של הנכה, יום תחילתה ותקופת הנכות החזויה (תקנה 46(ד) לתקנות). הדגש יושם על הקביעה (לפי הגדרת "נכה") בדבר היותו של האדם מסוגל להמשיך ולעבוד בעתיד, על-פי מבחנים רפואיים סובייקטיביים ("מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו"), ולא על כך שעבודתו נפסקה בפועל מטעם כלשהו או שיש או אין ביכולתו למצוא לו תעסוקה במקום מגוריו. 10. לאור זאת, מכתבה של מעבידתו של המערער מיום 7.4.1985 (נספח ב' להודעת הערעור), המאשר כי עבודתו של המערער כרוכה במאמץ פיזי וכי אין אפשרות להציע לו עבודה מתאימה, גם אם הוא חלק מחומר הראיות בהליך שבבית-הדין קמא, אין לו נפקות לעניין שלפנינו. הקביעה בדבר "אי הכושר לעבודה" 11. כמפורט לעיל, הסמכות לקבוע את "אי-הכושר לעבודה" של אדם, על-פי התקנות, היא בידי "הוועדה הרפואית", ועל החלטתה ניתן לפנות אל ועדת ערעורים, ולאחר מכן אל ועדת הביקורת המרכזית (חוזר ועדת הביקורת המרכזית מיום 6.12.1981 - ראה ה"ש 35 בתקנות "מבטחים" בפרק 11.10.1 בקובץ משפט העבודה מאת פסטרנק ווינטרוב [3]). הוועדה הרפואית "רשאית לדרוש מהמפעל, מהחבר וכן מהמוסד הרפואי או הרופא המטפל, תיאור מלא של מצב בריאותו של החבר וכן את כל המסמכים הנוגעים לעניין" (תקנה 46(ב) לתקנות). לאחר שהוועדה הרפואית נתנה לאדם הנוגע בדבר הזדמנות להתייחס לחומר הרפואי שלפניה ולהשמיע טענותיו, מוסמכת היא לקבוע את "אי-הכושר לעבודה" של האדם על-פי החומר הרפואי שלפניה. 12. בסיום הליכי הערעור על-פי התקנות, רשאי האדם הנוגע בדבר להגיש תובענה לבית-הדין לעבודה בעניין קביעתה של הוועדה הרפואית בדבר "אי-הכושר לעבודה". נטל ההוכחה בבית-הדין לעבודה לסתור את קביעת הוועדה הרפואית או להצביע על טעות בהחלטתה, מוטל על המערער. מבחינה זו, אין דומה העניין שלפנינו לעניין נכות "כתוצאה ממחלה או תאונה או מום שנקבעו לפני הצטרפות החבר לקרן" (תקנה 41(ב) לתקנות), שלגביה נטל ההוכחה בעניין הקשר הסיבתי הרפואי מוטל על "מבטחים" (ראה דב"ע נא/7 - 6 [2], המתייחס לתקנה דומה בתקנות). 13. כפי שפורט בפסקה 9 לעיל, מורכבת הסמכות לקבוע את "אי הכושר לעבודה", הן מקיום הקשר הסיבתי בין הפגיעה בכושר העבודה לבין "אי הכושר לעבודה" והן מקיום "אי הכושר לעבודה". לגבי הקביעה הראשונה, שהיא רפואית ביסודה, לא יתערב בית-הדין לעבודה, אלא במקרים יוצאים מן הכלל שבהם טעות הוועדה גלויה על פני החלטתה (השווה להתערבות בית-הדין בהחלטת ועדה רפואית לעררים לפי חוק הביטוח הלאומי - דב"ע לה/345 - 01 [1], בע' 365). גם לגבי הקביעה השניה, בדבר "אי הכושר לעבודה" בעתיד, שהינה גם כן קביעה רפואית, אך היא מלווה בהערכת כשרו של האדם, לא יתערב בית-הדין לעבודה, אלא במקרים יוצאים מן הכלל שבהם טעות הוועדה גלויה על פני החלטתה, או שהדרך שבה פעלה הוועדה והגיעה להחלטתה היתה פגומה או מוטעית. 14. בעניין דנן, מינה בית-הדין קמא, בהסכמת באי-כוח הצדדים, מומחים-יועצים רפואים לליבון ההיבט הרפואי של העניין הנדון לפניו, והעביר להם את מסמכים הרפואיים שהגישו בא-כוח המערער ובאת-כוח "מבטחים". בהעמידו לנגד עיניו את שתי חוות הדעת של שני המומחים הרפואיים שמינה, הגיע בית-הדין למסקנה כי המערער לא הצליח להוכיח, באמצעות חוות הדעת, כי הוא בגדר "נכה". לשון אחר, הוועדה הרפואית לא טעתה ביישום נכון של היסודות של הגדרת "נכה", ובית-הדין נתן פירוש למונח "עבודה מתאימה אחרת" (ראה פסקה 5 לעיל). 15. בהתייחסו לחוות הדעת הרפואית טען בא-כוח המערער כי יש להקיש לענייננו מהמונח "עבודה מתאימה אחרת" או ממונחים דומים לו המופיעים בחקיקה (חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976 וביטוח נכות על-פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968). מונחים אלה ודומיהם, ככל שהם מופיעים בחוקים או בנורמות משפטיות אחרות, יש לפרשם על-פי הקשרם ועל-פי תכליתם בכל מקרה. אין, לדעתנו, מקום להיקש מהדוגמאות הנ"ל לענייננו. 16. לאור כל המפורט לעיל, הגענו למסקנה כי לא טעה בית-הדין קמא במסקנותיו לעניין "אי הכושר לעבודה" של המערער. על כן דין הערעור להידחות. 17 א) הערעור נדחה; ב) בית-הדין קמא לא פסק ל"מבטחים" הוצאות; ואף אנו לא נעשה כן, בהתחשב בנסיבות העניין, ובהתחשב בכך שבאת-כוח "מבטחים" לא ביקשה בעיקרי הטיעון שהגישה, לחייב את המערער בהוצאות. רפואהפנסיהמבטחים (פנסיה)ועדה רפואית