רקע ועובדות: המערער, יליד 24.11.54, שירת שירות סדיר ושירות קבע בצה"ל, שירת במשטרת ישראל שנים רבות בתפקידים שונים, והשתחרר בתאריך 1.7.04. בתאריך 27.10.03 הגיש המערער בקשה להכרת זכות (חבלה) לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) התשי"ט-1959 (נוסח משולב), בגין אוטם שריר הלב, שנגרם לטענתו עקב לחצים ודחק יומיומי, בהם שירת. בתאריך 21.3.04 הודיע קצין התגמולים למערער על דחית תביעתו מהסיבות הבאות: "...בהסתמך על תוצאות הבדיקות והנימוקים המצויינים במסקנות חוות הדעת הרפואית מתאריך 1.3.04 המצ"ב, לפיה הגעתי למסקנה כי אין קשר בין הופעת אוטם שריר הלב בו לקית ובין תנאי שירותך המשטרתי, כמשמעותו בסעיף 1 לחוק..."; ומכאן הערעור שבפנינו. לתמיכה בערעורו הגיש המערער תצהיר שלו מיום 3.9.04 וחוות דעת רפואית של ד"ר בועז בן ארי מיום 1.3.05 וכן חוות דעת רפואית של ד"ר זאהר עזאם מתאריך 18.4.04 וכן מסמכים רפואיים מתיקו הרפואי. ב"כ המשיב הגיש כתב תשובה ובו הוא מבקש לדחות הערעור. לטענתו, החלטת קצין התגמולים ניתנה כדין והיא מבוססת על התיעוד המצוי בתיקו הרפואי של המערער ועל חוות דעת רפואיות אלה של ד"ר עמיקם: הראשונה מיום 1.3.04; השניה מיום 1.10.04, בה מגיב המומחה על האמור בחוות הדעת הרפואית של ד"ר בן ארי וחוות; וכן חוות דעת רפואית משלימה של ד"ר עמיקם מיום 12.6.05. המערער נחקר בחקירה נגדית על תצהירו. ב"כ הצדדים הגישו סיכומים בכתב. דיון: אין מחלוקת כי המערער לקה בהתקף לב בתאריך 7.6.03, בעת שירותו במשטרה. המחלוקת בין הצדדים היא בענין תנאי השירות של המערער והקשר הסיבתי שבין השירות לבין התקף הלב. גירסת המערער: תנאי שירות: המערער בתצהירו מצהיר כי שירת במשטרת ישראל משנת 1981 עד 2004, וביצע תפקידים שונים, האחרון בהם היה במשרד סיור וביחידת הוצל"פ משטרתית. לדבריו, תפקידיו היו כרוכים במאמץ פיזי ונפשי ומתח ממושך, ועקב אילוצי העבודה, עבד שעות רבות וממושכות. כתוצאה מהלחץ בעבודה והמתח הממושך, הרגיש עייפות ממושכת, עד שביום 7.6.03 לקה בהתקף לב ולא היה מסוגל למלא את התפקיד אותו ביצע עד למחלתו. לדבריו בתצהירו, אין ספק כי המצב הבריאותי אליו נקלע הינו תוצאה ישירה מלחץ והמתח הממושך הכרוך בעבודה במשטרה. חוות הדעת הרפואיות: ד"ר בן ארי בחוות דעתו, מתאר את התקף הלב שהיה למערער ואת הטיפול הרפואי שקיבל בבית החולים בנהריה. ד"ר בן ארי בחוות דעתו חוזר על תנאי השירות שתוארו ע"י המערער בתצהירו. בנוסף על כך, הוא מתאר טיפולי "ריסוק אבנים" בכליות, אותם עבר המערער, שלטענתו "עקב פעולות אלה הוגבל בפעילותו במשטרה ועבר לעבודה משרדית בעיקר. הגבלות רפואיות אובייקטיביות אלו, גרמו למתחים בינו למפקדיו ואי שביעות רצון ממפקדיו הישירים, שטענו שאיננו מבצע את הנדרש ממנו במשטרה. מר אזולי, למרות ההגבלות האמיתיות שהוטלו עליו עקב מצב בריאותו, נפגע מהתייחסות מפקדיו ולקח ללבו את אי שביעות רצונם מתפקודו. זמן קצר לפני אירוע התקף הלב, נקרא מר אזולאי לקצין האג"מ, סנ"צ דודו בן עטיה, והסכים, תוך שיחה עם ד"ר קוזל, רופא מרחב גליל, לבטל את המגבלות שהוטלו עליו עקב ריסוק האבנים בכליות, וכל זאת כדי שלא יפוטר. אירועים אלו גרמו לו למתחים נפשיים קשים, כשעליו לדאוג לבריאותו, ומצד שני לרצות את הממונים עליו כדי שלא יפוטר..." המומחה מאזכר, בחוות דעתו, מאמרים רפואיים שמוצאים קשר בין מתח נפשי בעבודה ואוטם בשריר הלב, והוא כותב: "... כמו כן מצאתי 927 מאמרים תחת הכותרת "מתח נפשי ומחלת לב איסכמית". מספר מאמרים רב זה מעיד על הענין הרב בקהילה הרפואית בתרומת המתח הנפשי, גם הכרוני, להתפתחות המחלה הטרשתית בעורקים הכליליים ולגרימת אוטם בשריר הלב. לסיכום: אני מסכים עם ד"ר עמיקם שלמר אזולאי 3 גורמי סיכון למחלת לב כלילית, שאינם קשורים לעבודתו במשטרה: עישון, יתר שומנים בדם ויתר לחץ דם. עם זאת, התעלם ד"ר עמיקם ממאמרים רבים בספרות הרפואית, התומכים בדעה שמתח נפשי, וגם מתח נפשי כרוני מצטבר, מגביר את קצב התפתחות טרשת העורקים, ויכול לגרום לרבד טרשתי יציב להפוך ללא יציב ולגרום להתפתחות אוטם חד בשריר הלב. לכן, לאור טענותיו של מר אזולאי שפורטו לעיל על מתחים רבים בעבודה, ועם מפקדיו על רקע מצב בריאותו ותפקודו בעבודה בשנה שקמה לאוטם שריר הלב, יש לראות את שירותו במשטרה כגורם מוכח שתרם להיווצרות האוטם בשריר הלב בו לקה, ביחד עם הגורמים האחרים (עישון, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם), שאינם קשורים ישירות לעבודה במשטרה, ולתת לו אחוזי נכות כלשהם בעת פרישתו מהמשטרה עקב כך..." ד"ר זאהר עזאם, בחוות דעתו, מתייחס לשאלה האם מתח כרוני מתמשך תורם להתפתחות מחלת לב טרשתית, העלולה להוביל להתפתחות אוטם שריר הלב, וקובע כי: "...התשובה חיובית. דווחים רבים בדקו סוגיה זו והראו קשר בין התפתחות מחלת לב כלילית ומתח כרוני..." המומחה מאזכר מאמרים התומכים במסקנתו, וקובע: "...מכאן ניתן להסיק שיכול להיות קשר בין מתח כרוני לבין מחלתו הכלילית של מר אזולאי...". המערער, בסיכומיו, מתאר תנאי שירותו וכן את הראיון שהתקיים עם סנ"צ דוד בן עטיה, שהיה לדבריו מספר ימים לפני אירוע התקף הלב. המערער חוזר וטוען כי: "...טבע עבודתו כשוטר, ובמיוחד במשרד הסיור ביחידת ההוצל"פ, היתה כרוכה במאמצים פיזיים ולחצים ולחץ נפשי מתמשך, בנוסף לעבודה של שעות ארוכות וממושכות. כמו כן, ההגבלות שקיבל לאחר שעבר ניתוח ריסוק האבנים בכליות, גרם לחיכוכים נוספים לא רצויים, בנוסף לעובדה כי עישן, לקה לכאורה לקראת סוף עבודתו ביתר שומנים בדם ולחץ דם גבוה, המהווים רקע למצב המערער לפני התאונה נשוא ערעור זה..." המערער מבקש להסתמך על האמור בחוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעמו, ולדחות את מסקנותיו של ד"ר עמיקם, אשר טעה בהתעלמו מן הדחק והלחצים הפיזיים והנפשיים המתמשכים שבהם היה שרוי המערער. אשר על כן, מבקש המערער לקבל את הערעור ולבטל את החלטת קצין התגמולים. גירסת המשיב: תנאי שירות: ב"כ המשיב טוען בסיכומיו כי מן התיעוד הרפואי, כפי שמצוי בתיקו הרפואי של העורר ומתצהירים שהגיש המערער בתמיכה לתביעות קודמות שהגיש לקצין התגמולים, עולה תמונה שונה לחלוטין מזו שניסה העורר להציג במהלך דיון זה. בתצהירו, שצורף לטופס התביעה, טען המערער לתנאי דחק, אולם לא ציין כל אירוע חריג, רק בשלבים מאוחרים יותר "נזכר העורר כי היו לו שנה קודם להתקף הלב ארבע ריסוקי אבנים בכליה, דבר שגרם לו למתחים נפשיים מאוד קשים..." לטענת ב"כ המשיב בסיכומיו: "...בחוות הדעת המשלימה של ד"ר בן ארי ובכתב סיכומיו, מרחיב העורר חזית, פותח במקצה שיפורים וטוען לאירועים (אשר מידת חריגותם הינה מסקנה משפטית) אותם לא ציין אותם כגון "קשיים וחיכוכים עם הממונים עליו" (סעיף 8 לכתב סיכומיו). המשיב יטען כי דין טענות חדשות אלו, להידחות על הסף. לסיכום: התשתית העובדתית עליה מבסס העורר את הקשר בין האוטם ממנו סובל, אינה תואמת את המסמכים הרפואיים והצהרותיו עת פנה לקצין התגמולים בבקשה להכיר במחלתו, כנובעת מן השירות המשטרתי. המערער נחקר בחקירה נגדית ע"י ב"כ המשיב בענין זה, כדלקמן: "...ש. האם בשבועות שקדמו לאירוע, היה אירוע מיוחד שגרם לך למשהו מיוחד בסדר גודל שלא היית רגיל אליו? ת. כן, בשנה שלפני התקף הלב עברתי ארבע ריסוקי אבנים בכליה, נקראתי ע"י קצין אג"מ של המרחב בגלל שהייתי חולה והוצאתי הגבלות, נקראתי לשיחה אצל קצין אג"מ דוד עטיה, והוא שאל אותי למה אני לא יכול לצאת למבצעים ותגבורים. היתה רשימה ארוכה של מוגבלים והוא רצה להוריד אותי מההגבלה, ואמרתי לו בסדר, אני אבטל את ההגבלה, והוא הבטיח לי שאני עדיין אשאר בתפקיד שלי בהוצל"פ במבצע הזה. פעם הייתי מקבל ציונים גבוהים בהערכה תקופתית, ואז היתה תקופה של חיכוך, הפסקתי לקבל הערכות טובות, הייתי שנה אחרי שנה שוטר מצטיין ואחר כך ביטלתי את ההגבלה וחזרתי לעבוד רגיל. זה הכניס אותי למתחים נפשיים מאוד קשים, זו היתה תקופה מאוד קשה, זה הכניס אותי למצב נפשי מאוד קשה. אנחנו 7 נפשות בבית, זה הכניס אותי למתחים, חשבתי שאולי יפטרו אותי. אמנם בתחילת המשפט לא אמרתי את זה, אבל העליתי את זה. ש. כל מה שאתה אומר עכשיו, אין לו אזכור בטופס התביעה או בתצהיר ואתה מציין את זה עכשיו בפעם הראשונה. ת. אמת. לא העלתי את זה בשירות כי עדיין הייתי במערכת. עכשיו אני גימלאי והחלטתי להוציא את זה, זה היה חבוי בי, לא רציתי להוציא את זה כי הייתי חלק מהמערכת... ש. נכון שסבלת גם בנוסף לעישון מיתר שומנים בדם ומיתר לחץ דם? ת. לא, אני אדם בריא. הפרופיל הרפואי שלי 97, אף פעם לא הייתי חולה, אין לי יתר לחץ דם, אני אדם בריא. ש. אני מפנה אותך לגורמי סיכון למחלת לב, לחוות הדעת הראשונה של ד"ר עזאם, ושואל אותך מה אתה אומר על כך שהוא מציין כי אתה סובל מיתר שומנים בדם, לחץ דם גבוה וכד'? ת. הייתי בריא כל הזמן. זה היה בשנה האחרונה לאחר ההתקף..." חוות הדעת הרפואיות: ד"ר עמיקם בחוות דעתו האחרונה מתאריך 12.6.05, מסכם את האמור בחוות הדעת הקודמות שלו, וקובע: "...זו הפעם השלישית שאני נדרש לתת חוות-דעת רפואית בענינו של מר אזולאי יצחק. חוות-דעתי זו מסתמכת על שתי חוות-דעתי הקודמות, מהתאריכים 1.3.04 ו-1.10.04 ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של ד"ר בעז בנארי מ-1.3.05. מר אזולאי יצחק לקה בהתקף-לב בתאריך 7.6.03 בעת שירותו במשטרה והשאלה שנדונה היא האם התקף-הלב קשור לתנאי שירותו במשטרה. יש לציין שההתקף אירע בשעות הלילה בעת שישן בביתו. להופעת ההתקף לא קדם כל אירוע חריג בעבודתו באותו היום או בימים שקדמו להתקף. מר אזולאי מייחס את התקף הלב בו לקה לעבודה מתמשכת במתח נפשי. "הוא לוקח יותר מדי ללב". קיים מתח סביב המעצרים שהוא מבצע. גם ד"ר עזאם זאהר בחוות-דעתו מ-18.4.04 וגם ד"ר בעז בנאי בחוות-דעתו הנוכחית מ-1.3.05 גורסים שמתח כרוני מתמשך תורם להתפתחות מחלת-לב-טרשתית העלולה להביא להתפתחות אוטם שריר הלב ואף מביאים "אסמכתאות" לכך מהספרות. אנוכי הבאתי בחוות-דעתי מתאריך 1.10.04 את עיקרי חוות-דעתו העקרונית של ד"ר ישראל תמרי מ-22.1.02 השולל כל קשר, עפ"י המאמרים בספרות הרפואית, בין מתח נפשי מתמשך לבין מחלת-לב-כלילית טרשתית ואוטם שריר הלב. סיכמתי, בחוות דעתי, שאין כיום אסכולה מקובלת בקרדיולוגיה לקשר בין דחק נפשי מתמשך לבין היווצרות טרשת עורקים כליליים בבני-אדם, שהרי אם כך היה, הרי שמתח נפשי היה מתווסף לגורמי-הסיכון הידועים להתקף-לב. במקרים אלו היו הרופאים מדריכים את הפציינטים לשנות את מקצועם או את תפקידם או את סוג עבודתם, עוד לפני שהפציינט לקה במחלת-לב-כלילית, כפי שמדריכים את הנבדקים בגורמי הסיכון האחרים. בגורמי הסיכון הידועים, שהרופא מסביר לחולה שעליו לטפל ביתר-לחץ-דם או בסוכרת טיפול תרופתי ודיאטטי, שעליו לרדת ממשקלו ושעליו להפסיק לעשן, כל זאת על-מנת למנוע התפתחות טרשת-עורקים והתקף-לב. האם אי-פעם המליץ רופא כלשהו לפציינט אסימפטומטי להפסיק את עבודתו בצבא הקבע, במשטרה או בתפקיד אחר בכוחות הבטחון, כמו גם במקצועות האזרחיים, בכדי למנוע ממנו לחצים נפשיים ועומס בעבודה, כדי שלא תתפתח אצלו טרשת עורקים? לא נשמע כדבר הזה מכיון שזו לא הדעה המקובלת כיום ברפואה הפרקטית. ובנוסף לכך, אין בידינו כל מכשיר למדוד אם אכן קיים מתח ולחץ בעבודה. הרי כל מועסק שלקה בהתקף-לב יכול לומר שהוא היה במתח מתמשך בעבודה בגלל סיבה זו או אחרת, ואין בידינו כל אפשרות לאשר זאת... בסיכום: מר אזולאי יצחק לקה באוטם שריר הלב על רקע עישון ממושך של כ-20 סיגריות ליום במשך שנים רבות ולא על רקע של לחץ בעבודה שהוא גורם שלא ניתן למדידה ושלא קיים ברשימת גורמי-הסיכון למחלת-לב-כלילית ואוטרם שריר הלב. אם היה נכנס לרשימה, הרי שהרופאים היו ממליצים לחולים לא לעסוק במקצועות או תפקידים אשר ידועים כקשורים בלחץ ומתח, כפי שהם ממליצים על מניעה וטיפול בגורמי-הסיכון הידועים והמוכחים זה מכבר". ב"כ המשיב בסיכומיו טוען כי: "...יש להעדיף את מסקנות ד"ר עמיקם המסתמך על חוות דעת עקרונית מטעם ד"ר ישראל תמרי מיום 22.1.02, אשר חקר את הנושא לעומקו, ושלל קשר בין מתח מתמשך למחלת לב טרשתית, ונשללה כל אסכולה רפואית שכזו..." ב"כ המשיב טוען כי אם גם סבורים המומחים הרפואיים מטעם המערער כי יש קשר אפשרי בין תנאי דחק לבין מחלת הלב ממנה הוא סובל, הרי שאין דעתם המלומדת מהווה אסכולה רפואית מוכרת, וזה על סמך האמור בפסק הדין רע"א 2027/94 צביה קליג נ' קצין התגמולים, המאוזכר על ידו. ב"כ המשיב טוען כי המומחה מטעם המערער, ד"ר בן ארי, מתייחס לראיון עם מפקדו של המערער שאירע זמן קצר לפני התקף הלב. לדבריו: "...המדובר בטענות שכאמור לא צוינו בטופס התביעה ו/או בתצהירו העורר ומועלות לראשונה בשלב מאוחר זה, דבר שמעלה שאלות רבות ונוקבות..." ולסיכום, מבקש ב"כ המשיב להעדיף את המימצאים והמסקנות המובאים בחוות הדעת מטעם המשיב על פני אלה שהובאו מטעם ב"כ המערער. מסקנות: לאחר שעיינו בכל הראיות שהוגשו ע"י הצדדים, בכלל זאת חוות הדעת הרפואיות ובסיכומי ב"כ הצדדים, אנו מחליטים להעדיף את גירסת המשיב, הן לענין תנאי השירות והן לענין הקשר הסיבתי בין שירותו של המערער במשטרה לבין אוטם שריר הלב שבו לקה במהלך השירות. אנו מחליטים לדחות את מסקנות המומחים מטעם המערער מן הסיבות הבאות: *ד"ר בן ארי מסתמך על עובדות שנטענו ע"י המערער בדבר קיום ראיון ממפקדו כשבוע לפני ההתקף, כאשר ראיון זה גרם לו למתח נפשי רב - לא שוכנענו בדבר קיום הראיון הנ"ל, אשר עניינו הובא לראשונה ע"י המערער בשלב מאוחר ביותר ולא אפשר לקצין התגמולים לבחון את נסיבותיו. *ד"ר בן ארי מתבסס על מאמרים רפואיים, בהם נסקר הקשר בין מתח נפשי מתמשך לבין אוטם בשריר הלב. לטענתו "מספר מאמרים רב זה, מעיד על הענין הרב בקהילה הרפואית בתרומת המתח הנפשי..." - ענין זה שבא לידי ביטוי במאמרים, אינו יכול ליצור אסכולה בדבר קשר סיבתי שבין לחץ נפשי מתמשך לבין אוטם שריר הלב. *ד"ר בן ארי מתייחס גם לגורמי סיכון למחלת לב כלילית שאינם קשורים לעבודתו של המערער במשטרה, כגון עישון, יתר שומנים בדם ויתר לחץ דם - המערער עצמו מכחיש כי סבל מיתר לחץ דם ויתר שומנים בדם, דבר המעיד על חוסר אמינות אצל המערער. *ד"ר בן ארי קובע כי ד"ר עמיקם מתעלם ממאמרים רבים בספרות הרפואית, התומכים בדעה שמתח נפשי מתמשך מגביר את הסיכון להתפתחות אוטם בשריר הלב - עיון בחוות דעתו האחרונה של ד"ר עמיקם מעלה כי אין "התעלמות" של ד"ר עמיקם מן המאמרים הרפואיים, אלא יש מחלוקת של ממש בין ד"ר עמיקם לבין המאמרים הרפואיים הנזכרים ע"י ד"ר בן ארי. ד"ר עמיקם מסתמך על חוות דעת עקרונית של ד"ר תמרי, השולל כל קשר על פי המאמרים בספרות הרפואית בין מתח נפשי מתמשך לבין מחלת לב כלילית טרשתית ואוטם שריר הלב - דבר זה אינו מעיד על התעלמות של ד"ר עמיקם, אלא על מחלוקת בין המומחים. לאור כל האמור לעיל, אנו קובעים בזאת כי המערער לא הניח תשתית עובדתית ורפואית ראויה להוכחת האמור בערעורו. אנו מחליטים לדחות את הערעור ולאשר את החלטת קצין התגמולים. לפנים משורת הדין, אין צו להוצאות. המערער רשאי לערער בשאלה המשפטית בלבד לביהמ"ש המחוזי, תוך 45 יום מתאריך פסק דין זה. התחום הנפשיצבאקצין התגמוליםלחץ נפשי / מתח נפשיהתקף לב / אוטם שריר הלב