להלן דוגמא של טופס בקשה להשמדת סם ב. ת.ח./ת.פ.* בענין מדינת ישראל נ. ____ אל: בית המשפט ב בקשה לחילוט/להשמדת* סם 1. אני ** [ ] (למילוי לפני הגשת כתב אישום) שם המבקש ודרגתו, שם יחידת המשטרה בה הוא עובד ומקום עבודתו בהסכמת פרקליט מחוז שם פרקליט המחוז [ ] (למילוי אחרי הגשת כתב אישום) שם פרקליט המחוז מבקש מבית משפט זה לאשר את חילוטו/השמדתו* של הסם כמפורט בתעודה המצורפת לבקשה זו. 2. (למילוי אחרי הגשת כתב אישום) הודעה לנאשם/לסניגור* לענין זה נמסרה ביום [ ] עברו חמישה עשר ימים מיום מסירת ההודעה לנאשם/לסניגור* ולא ביקש עשיית פעולה נוספת בסם; [ ] הנאשם/הסניגור* ביקש עשיית פעולה נוספת בסם והיא נעשתה ביום [ ] הנאשם/הסניגור* ביקש עשיית פעולה נוספת בסם וסברתי שאין לעשותה משום שהיא בלתי סבירה/מיותרת* 3. מצורפים בזה: (א) צילום הסם; (ב) חוות דעת מומחה לגבי הסכם שמבקשים לחלט/להשמיד*; (ג) תעודה לזיהוי הסם שמבקשים לחלט/להשמיד *. תאריך חתימת התובע טפסים משפטייםמסמכים