טופס דוח על עיקול מיטלטלין

להלן דוגמא של טופס דו"ח על עיקול מיטלטלין מס' תיק בית המשפט מס' תיק המרכז לגביית קנסות מס' זהות/חברה דו"ח על עיקול מיטלטלין אני הח"מ גובה המס שם משפחה השם הפרטי מספר זהות מקום הימצא המיטלטלין אשר לא נענה לדרישה שהומצאה לו ולא שילם את הסכום הנקוב בטופס הדרישה. בשעת ביצוע העיקול היו נוכחים. שם המשפחה___השם הפרטי ___מספר הזהות___שם משפחה___השם הפרטי ____מספר הזהות עיקלתי את המיטלטלין דלקמן: מס' תיאור המיטלטלין הכמות הערות 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ביצעתי את עיקול המיטלטלין דלעיל תוך שימוש בכתב הרשאה לפריצה לביתו או לרשותו של חייב שניתן מאת ס/מנהל המרכז בתוקף סמכותו על פי סעיף 5(4) לפקודת המסים (גביה) תאריך המעוקלים הנ"ל הושארו ___הובא לתשומת לב החייב כי___מאשר בזה קבלת במקום הימצאם על חשבונו___אם תוך ___ ימים___המעוקלים ועל אחריותו של החייב, לאחר___(כפי שקבע פקיד הגביה)___המפורטים לעיל שהוזהר החייב או כל מי שהיה___מהיום לא ישולם החוב המגיע___בכפוף לאמור נוכח בעת העיקול כי מחובת החייב___ממנו שבשלו הוטל העיקול,___בפקודת המסים לשמור עליהם ולמסרם לידי גובה___יימכרו המעוקלים הנ"ל.___(גביה). המס לכשיידרש לכך. חתימת החייב חתימה