להלן דוגמא של טופס דרישה לתשלום עיצום כספי דרישה לתשלום עיצום כספי (סעיף 17 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000) הועדה להטלת עיצום כספי בשל הפרה של הוראות לפי סעיף מען הועדה, לרבות מספרי טלפון ופקס תיק מספר אל: פרטי הזיהוי והמען של המפר 1. דע לך שביום____החליטה ועדה זו להטיל עליך עיצום כספי בסך ____שקלים חדשים, בשל הפרה של הוראות לפי סעיף ____ 7, 8 ו-9* לחוק. 2. מצורף בזה פרוטוקול והחלטת הועדה בענינך, כאמור בתקנה 5(ב). 3. במקרה שאין פריסת תשלום*: עליך לשלם את העיצום הכספי לא יאוחר משלושים ימים מיום קבלת דרישת תשלום זו באמצעות טופס זה באחד מסניפי הבנקים המפורטים להלן:____; התשלום יבוצע לזכות הקרן שהוקמה בסעיף 36ח לפקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש], התשל"ג-1973; מצורף שובר תשלום. אם בתוך המועד האמור לא תשלם העיצום הכספי במועדו ייווספו לו הפרשי ריבית והצמדה, כאמור בסעיף 19 לחוק; כן רשאית הועדה להורות על גבייתו בדרך שנקבעה בסעיף 18 לחוק. 4. במקרה של פריסת תשלום: עליך לשלם את העיצום הכספי ב ____תשלומים חודשיים ____ ציין מספר התשלומים שווים בסך____שקלים חדשים כל אחד; התשלום הראשון יהיה לא יאוחר משלושים ימים מיום קבלת דרישת תשלום זו; יתר התשלומים יהיו מדי חודש לפי יום ביצוע התשלום הראשון; התשלום יבוצע לזכות הקרן שהוקמה בסעיף 36ח לפקודת הסמים המסוכנים [נוסח חרש], התשל"ג-1973; התשלום ייעשה בהתאם לשוברים המצורפים לדרישת תשלום זו. אם לא תשלם את העיצום הכספי במועדים שנקבעו לכך, ייווספו לו הפרשי ריבית והצמדה, כאמור בסעיף 19 לחוק; כן רשאית הועדה להורות על גבייתו בדרך שנקבעה בסעיף 18 לחוק. 5. הערה למפר הוראות לפי סעיף 9 לחוק: (א) דע לך שאם לא תשלם את העיצום הכספי במועד או במועדים שנקבעו לכך, ונתפסו כספים בעקבות ההפרה או ניתנה ערובה כאמור בסעיף 11(ד) לחוק, רשאית הועדה לגבות את העיצום הכספי מתוך הכספים שנתפסו או הערובה שניתנה. (ב) אם לא תשלם את העיצום הכספי במועד או במועדים שנקבעו לכך, ואין אפשרות לממש את העיצום הכספי מכספים או מערובה כאמור בסעיף קטן (א), רשאית הועדה להורות על גבייתו של העיצום הכספי, או החלק ממנו שטרם שולם, בדרך שנקבעה בסעיף 18 לחוק; כן רשאית הועדה במקום זה לבטל את העיצום הכספי ויוגש נגדך כתב אישום בשל עבירה לפי סעיף 10 לחוק. 6. לתשומת לבו של כל מפר: (א) אתה רשאי לערער על דרישת תשלום זו לפני בית משפט השלום שבאזור סמכותו פועלת הועדה שהטילה עליך את העיצום הכספי, בתוך 30 ימים מיום קבלת הדרישה לתשלום. (ב) אין בהגשת ערעור כדי לעכב את תשלום העיצום הכספי, אלא אם כן הורו הועדה או בית המשפט אחרת. תאריך טפסים משפטייםמסמכים