טופס הודעה לאפוטרופוס או לקרוב משפחה של מטופל בכפיה

להלן דוגמא של טופס הודעה לאפוטרופוס או לקרוב משפחה של מטופל בכפיה הודעה לאפוטרופוס או לקרוב משפחה של מטופל/ת בכפיה על זכותו/ה של המטופל/ת בכפייה לייצוג משפטי לפי סעיף 29א לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 לכבוד מר/ גב' מאחר שאתה אפוטרופוס / קרוב משפחה של המטופל/ת בכפיה** שם: (1) מטופל/ת בכפיה על פי הוראת פסיכיאטר מחוזי, זכאי/ת לייצוג על ידי עורך דין שיתמנה מטעם הלשכה לסיוע משפטי ובמימון המדינה וזאת, אם לא נמסר ייצוגו/ה לעורך דין אחר לפי בחירתו/ה ועל חשבונו/ה. לשם קבלת הייצוג המשפטי מטעם הלשכה לסיוע משפטי, ניתן לפנות ישירות ללשכת הסיוע המשפטי: בטלפון: (2) מטופל/ת בכפיה על פי צו בית משפט זכאי/ת לייצוג משפטי על ידי עורך דין שיתמנה מטעם הסניגוריה הציבורית ובמימון המדינה, וזאת אם לא נמסר ייצוגו/ה לעורך דין אחר לפי בחירתו/ה ועל חשבונו/ה. לשם קבלת הייצוג המשפטי מטעם הסניגוריה הציבורית, ניתן לפנות ישירות ללשכת הסניגוריה הציבורית: בטלפון: פרטי המודיע: שם פרטי: תאריך: העתק: רשומה רפואית * הודעה לפי טופס זה תישלח בכל מקרה שיש למטופל/ת בכפיה אפוטרופוס. הודעה לפי טופס זה תישלח לקרוב משפחה של המטופל/ת בכפיה רק אם לא היה ניתן לברר את דעתו/ה של המטופל/ת בכפיה לענין ייצוגו/ה בשל מצבו/ה הרפואי ואין לו/ה אפוטרופוס. ** מחק את המיותר.