טופס הודעה על זכאות לייצוג משפטי לפני ועדה פסיכיאטרית

להלן דוגמא של טופס הודעה על זכאות לייצוג משפטי לפני ועדה פסיכיאטרית הודעה למטופל/ת מטופל/ת יקר/ה בהתאם לסעיף 29א לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, אני מודיעך כי את/ה זכאי/ת לייצוג משפטי לפני ועדה פסיכיאטרית מחוזית או בדיון בערעור על החלטותיה כדלהלן: (1) אם את/ה מטופל/ת בכפיה על פי הוראת פסיכיאטר מחוזי, את/ה זכאי/ת להיות מיוצג/ת בדיון לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית או בדיון בערעור על החלטותיה, על ידי עורך דין לפי בחירתך ועל חשבונך, או על ידי עורך דין שיתמנה מטעם הלשכה לסיוע משפטי שבמשרד המשפטים ובמימון המדינה. אם תבחר/י בייצוג מטעם הלשכה לסיוע משפטי, באפשרותך לפנות ללשכת הסיוע המשפטי באמצעות הצוות המטפל או ישירות: בטלפון: (2) אם את/ה מטופל/ת בכפיה על פי צו בית משפט, את/ה זכאי/ת להיות מיוצג/ת בדיון לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית או בדיון בערעור על החלטותיה, על ידי עורך דין לפי בחירתך ועל חשבונך, או על ידי עורך דין שיתמנה מטעם הסניגוריה הציבורית שבמשרד המשפטים ובמימון המדינה. אם תבחר/י בייצוג מטעם הסניגוריה הציבורית, באפשרותך לפנות ללשכת הסניגוריה הציבורית באמצעות הצוות המטפל או ישירות: בטלפון: אישור המטופל/ת: אני החתום/ה מטה והמטופל/ת בכפיה, מאשר/ת כי הוסבר לי בשפה המובנת לי על זכותי להיות מיוצג/ת על ידי עורך דין בדיונים לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית או בדיון בערעור על החלטותיה. שם משפחה: תאריך: אישור המנהל/ת: אני החתום/ה מטה מאשר/ת כי*: - טופס זה נחתם על ידי המטופל/ת, שפרטיו רשומים לעיל, בפניי. - המטופל/ת שפרטיו רשומים לעיל, סירב/ה לחתום / לא חתם/מה* (יש לפרט את הנסיבות לסירוב או אי-החתימה כגון: סירוב עקרוני, לא היה ניתן לברר את דעתו של המטופל בענין בשל מצבו הרפואי וכו'). שם פרטי: תאריך: העתק: רשומה רפואית * מחק את המיותר.