להלן דוגמא של טופס הודעה על צו הגנה הודעה על צו הגנה [מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין] בבית משפט לעניני משפחה/השלום___תיק מס'___ ב___ ___המבקש נגד ___המשיב הודעה על צו הגנה הכולל איסור/היתר נשיאת נשק והחזקתו / הודעה על צו הגנה הכולל תנאים להמשך נשיאת נשק והחזקתו (מחק/י את המיותר) לפי סעיף 2ו לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991 אל: 1. פקיד הרישוי לכלי יריה במשרד הפנים. 2. הגורם במשטרת ישראל המטפל בהפקדות נשק במרחב או בתחנה הקרובים לבית המשפט. 3. צבא הגנה לישראל, מפקדת המשטרה הצבאית החוקרת, מדור פיקוח חקירות, חוליית אלימות במשפחה, צבא ההגנה לישראל (אם המחויב בצו נמנה עם כוחות המילואים של צבא הגנה לישראל או אם נמסר לו נשק מטעם צבא הגנה לישראל או בהסכמתו כדי להחזיקו, לרבות נשק שנמסר לו לפי תעודת הרשאה כאמור בסעיף 5ב(ג) לחוק כלי היריה). 4. ___(רשות ביטחון שעמה נמנה המחויב בצו). דע לך שביום___נתן בית משפט זה צו הגנה שהעתק ממנו מצ"ב, ולפיו - [ ] אסר על המשיב להחזיק או לשאת נשק. [ ] התיר למשיב להמשיך להחזיק או לשאת נשק בתנאים אלה: ___ ___ [ ] הורה ל___(בעל רישיון מיוחד / בעל מפעל ראוי / רשות ביטחון [מחק/י את המיותר]) לנקוט צעדים אלה להבטחת קיומם של התנאים להמשך החזקת או נשיאת הנשק: ___ ___ תוקף הצו עד יום___ איסור החזקת או נשיאת הנשק / ההוראות בקשר להמשך החזקת או נשיאת הנשק ימשיכו לעמוד בתוקפם גם לאחר פקיעת תוקפו של צו ההגנה, כל עוד לא יבוטלו על ידי בית המשפט. חתימת מזכיר בית המשפט___ תאריך טפסים משפטייםמסמכיםצו הגנהצווים