טופס הודעת מטופל כי אינו מעוניין בייצוג משפטי

להלן דוגמא של טופס הודעת מטופל כי אינו מעוניין בייצוג משפטי הודעת מטופל/ת כי אינו/ה מעוניין/ת בייצוג משפטי לפי סעיף 29א לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 א. אישור המטופל/ת: אני החתום/ה מטה מאשר/ת כי הוסבר לי על ידי: שם: בשפה המובנת לי על זכותי להיות מיוצג/ת על ידי עורך דין בדיונים לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית או בדיון בערעור על החלטותיה ומודיע/ה כי אינני מעוניין/ת בייצוג משפטי או במפגש עם עורך דין לשם בחינת ייצוגי המשפטי. כמו כן הובא לידיעתי כי אין בחתימתי על טופס זה כדי למנוע ממני לבקש ייצוג כאמור, בכל עת. פרטי המטופל/ת: שם פרטי: תאריך: ב. אישור המנהל/ת: אני, החתום/ה מטה מאשר/ת כי*: - טופס זה נחתם בידי המטופל/ת הנ"ל, בפניי. - המטופל/ת הנ"ל סירב/ה לחתום / לא חתם/מה* (יש לפרט את הנסיבות לסירוב או אי-החתימה כגון: סירוב עקרוני, לא היה ניתן לברר את דעתו של המטופל בשל מצבו הרפואי וכו'). שם פרטי: תאריך: העתק: רשומה רפואית * מחק את המיותר.