להלן דוגמא של טופס הסכמה בשם אסיר זר קטין הסכמה בשם אסיר זר שהוא קטין או פסול דין להעברתו למדינת אזרחותו אני הח"מ הפועל כאפוטרופסו שם ופרטי הזיהוי של אפוטרופסו של האסיר הזר של האסיר שהוא שם ופרטי הזיהוי של האסיר המשמעות המשפטית של העברת האסיר למדינת אזרחותו כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עליו בישראל, נותן בזה את הסכמתי מדעת והסופית להעברה כאמור והנני מסכים לכל אלה: (1) המשך נשיאת העונש במדינת אזרחותו של האסיר ייעשה בהתאם לדין הקיים במדינה האמורה בקשר לנשיאת עונש מאסר או קיצורו, והדין החל בישראל לענין זה יפסיק לחול עליו; (2) עם זאת, אם יבוטל או יקוצר בישראל המאסר שהוטל על האסיר, תועבר הודעה למדינת אזרחותו כדי שזאת תבטל או תקצר את תקופת המאסר בהתאם למה שייקבע בישראל; (3) הסכמתי להעברה היא סופית ואין אני רשאי לחזור בי לאחר נתינתה; (4) העברתו של האסיר למדינת אזרחותו מותנית בכך ששתי המדינות הנוגעות בדבר יסכימו להעברתו; (5) העברתו של האסיר למדינת אזרחותו תיעשה כשהוא נמצא במשמורת; (6) מדינת ישראל רשאית לדחות את העברתי למדינת אזרחותי כל עוד לא יכוסו או יובטח כיסוי של הוצאות העברתי, לרבות הוצאות הליווי שלי. תאריך חתימת האפוטרופוס אישור מתן ההסבר וחתימת האפוטרופוס אני הח"מ הסברתי בתאריך שמו ותפקידו של נותן האישור את המשמעות המשפטית של מתן הסכמתו פרטי הזיהוי של האפוטרופוס להעברה למדינת אזרחותו של האסיר הזר כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עליו בישראל. לאחר קבלת ההסבר נתן האפוטרופוס את הסכמתו בכתב לכך בשם האסיר לפי הטופס הזה שעליו הוא חתם בפני. תאריך חתימת נותן ההסבר ומאשר חתימת האסיר אל: שם האסיר הישראלי טפסים משפטייםבית סוהר / כלאאסיריםמסמכיםקטינים