להלן דוגמא של טופס הצהרת נפגע עבירה על פגיעות הצהרת נפגע/ת עבירה על פגיעות ונזקים שגרמה לו העבירה לכבוד חוקר או תובע בנציבות שירות המדינה במסירה אישית/במשלוח בדואר לכתובת [נא מלא/י במקום המתאים ומחק/י את המיותר] פרטי התיק: תלונה מס' מס' התיק בנציבות שם התובע המטפל בתיק [נא מלא/י את הפרטים הידועים לך] הצהרה: אני, החתום/החתומה מטה מבקש/ת להביא לפני בית הדין את הצהרתי זו, בדבר הפגיעות והנזקים שנגרמו לי בשל עבירה שנפגעתי ממנה, לפי זכותי בסעיף 18 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001, כפי שהוחלה על הליכים משמעתיים בתקנה 16 לתקנות שירות המדינה (משמעת) (החלת הוראות מחוק זכויות נפגעי עבירה), התשס"ז-2006. ? הצהרה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה. ? הצהרה זו מעדכנת הצהרה קודמת שהגשתי בתיק זה לחוקר / לתובע ? ידוע לי כי כל המידע שמסרתי במסמך זה מהווה חומר חקירה וראיות שיועמד לעיונו של הנאשם או סניגורו בהתאם לחוק, וכי אני עשוי/ה להיחקר על כך בבית הדין. ? ידוע לי כי אני זכאי/ת להביא הצהרת נפגע זו לתובע עד למועד הדיון של בית הדין בגזר הדין. ? ידוע לי כי בהליך משמעתי אין לבית הדין אפשרות להורות לנאשם לשלם לי פיצוי בשל הפגיעות שנגרמו לי. נא פרט/י את הפגיעות והנזקים שגרמה לך העבירה. ניתן להתייחס לפגיעה ונזק מכל סוג, לרבות פגיעת גוף, פגיעה נפשית (כאב וסבל, פחד, אבל וכיוצא באלה), נזק לרכוש או הפסד ממון: אני מצהיר/ה כי פרטי הצהרתי זו הם אמת שם פרטי ושם משפחה במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (כאשר אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18): אני מצהיר/ה כי פרטי הצהרתי זו הם אמת למיטב ידיעתי שם האפוטרופוס/ אדם אחר טפסים משפטייםמשפט פלילימסמכיםנפגעי עבירה