טופס הרצאת פרטים בתיק עיקרי

להלן דוגמא של טופס הרצאת פרטים בתיק עיקרי הרצאת פרטים בתיק עיקרי בית המשפט לעניני משפחה ב תיק עיקרי תיק מס' בפני כב' השופט בתאריך התובע/המבקש נגד הנתבע/המשיב מהות התובענה מעמדו של ממלא הטופס 1. פרטים אישיים*: המבקש/ת שם פרטי ושם משפחה מס' זהות תאריך לידה כתובת טלפון בבית טלפון נייד מקום העבודה כתובת העבודה טלפון בעבודה____ שם עורך הדין מס' הטלפון של עורך הדין מען עורך הדין בן/בת הזוג: שם פרטי ושם משפחה מס' זהות תאריך לידה כתובת טלפון בבית טלפון נייד מקום העבודה כתובת העבודה טלפון בעבודה____ שם עורך הדין מס' הטלפון של עורך הדין מען עורך הדין * פרטי בן הזוג ימולאו לגבי בן הזוג הנתבע. בתביעת קטין באמצעות הורהו ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין. 2. פרטים לגבי המצב האישי: המבקש/ת: תאריך הנישואים הנוכחיים: נישואים קודמים: כן/לא ילדים מנישואים קודמים: כן/לא בן/בת הזוג: תאריך הנישואים הנוכחיים: נישואים קודמים: כן/לא ילדים מנישואים קודמים: כן/לא 3. ילדים: שם____תאריך לידה____(שאינו המבקש)____מקום מגורי הילד 4. פרטים לגבי דירת המגורים: הדירה שבה גר/ה המבקש/ת היא: ____ בבעלות משותפת של בני הזוג ____ בבעלות המבקש/ת ____ בשכירות ____ אחר____ הדירה שבה גר/ה בן/בת הזוג היא: ____ בבעלות משותפת של בני הזוג ____ בבעלות בן/בת הזוג ____ בשכירות ____ אחר____ 5. נתונים על אלימות במשפחה: הוגשה בעבר בקשה לבית המשפט או לבית דין דתי למתן צו הגנה על פי החוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א1991: כן/לא אם כן - מתי____ ____כנגד מי ____ ____מס' התיק____ ____בפני מי נדון התיק____ ____ניתן ביום____ / לא ניתן צו הגנה ____תוכן הצו____ האם היו בעבר אירועי אלימות שהוגשה בשלהם תלונה למשטרה ולא הוגשה בקשה לצו הגנה? כן/לא אם כן - פרט/י____ ____ 6. נתונים על תיקים אחרים בעניני המשפחה בין בני הזוג שנדונו או נדונים בבית משפט (פרט לגבי כל תיק בנפרד): מס' התיק: בפני מי נדון התיק: מהות התיק: מתי הסתיים הדיון בתיק 7. קשר עם גורמים טיפוליים: האם היית/ם בקשר עם: (1) מחלקת הרווחה כן/לא (2) ייעוץ נישואין כן/לא האם את/ה מוכנ/ה לקחת חלק ב: ייעוץ משפחתי כן/לא ____ גישור כן/לא 8. הצהרה אני חתימת התובע/המבקש