טופס תביעה לתשלום קצבה ופיצויי הלנת קצבה

להלן דוגמא של טופס תביעה לתשלום קצבה בבית הדין האזורי לעבודה ב ___ מס' התיק___ תביעה לתשלום קצבה ___ ___ נ ג ד ___ אני החתום מטה מבקש את כב' בית-הדין לפסוק תשלום קצבה, ופיצויי הלנת קצבה או הפרשי הצמדה וריבית, ומוסר פרטים אלה: פרטי התובע/ת - העובד/ת: שם משפחה ___ שם פרטי___ מס' ת"ז___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ פרטי הנתבע/ים: שם המעביד/המפעל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ או שם קופת הגמל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ פרטי התביעה 1. פרטי הקצבה המגיעה: א. עבור חודש___ קצבה בסך ___ש"ח ב. עבור חודש___ קצבה בסך ___ש"ח ג. עבור חודש___ קצבה בסך ___ש"ח ד. עבור חודש___ קצבה בסך ___ש"ח סה"כ קצבה סך ___ש"ח 2. על חשבון הקצבה קיבלתי ביום ___ סך ___ש"ח ___יתרת הקצבה הנתבעת___סך ___ש"ח 3. פרטי הדרישה לתשלום הקצבה: ___א. בתאריך ___ ביקשתי מהמעביד/מקופת הגמל* את תשלום הקצבה ב. בתאריך___דרשתי בכתב את תשלום הקצבה (העתק הדרישה רצ"ב) 4. פרטי תשובת המעביד/קופת הגמל* או תגובתו:___ ___ ___ תאריך___חתימת התובע/ת-העובד/ת * מחק את המיותר.