רישום רפואי בתביעות רשלנות רפואית

על רופא סביר לדאוג לרישום רפואי מלא בעת הטיפול, אי ניהול רישומים מלאים ותקינים עשוי לפגוע בטיפול הנאות בחולה בזמן אמת. לעתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי רשלנות רפואית, יש חשיבות רבה לבדיקת רישום רפואי. בתי המשפט ראו אף בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית ואף על רשלנות במתן הטיפול הרפואי כאשר קבעו כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול תקין של רישומים רפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה כזה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת. היינו העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה. סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מחייב עריכת רשומה רפואית וקובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית. המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין ונמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי. בתי המשפט, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא להקפדה על רישום רפואי מלא. מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. ייתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי-ניהול רישומים נאותים נגרם למטופל (התובע) גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרישום / תיעוד רפואי