התובעים טוענים כי המעקב והטיפול הרפואי באם במהלך ההריון היה רשלני. ##להלן פסק דין בנושא אולטרסאונד הריון - אי גילוי מומים:## א. הקדמה 1. התובעת 1 (להלן - הילדה) היא קטינה ילידת שנת 1991 התובעת באמצעות הוריה (התובעים 2 ו- 3 להלן - האם והאב). הנתבע 1 היה הבעלים והמנהל של מכון "שי" לאולטרה-סאונד והרופא האחראי במכון, אליו פנתה האם במהלך ההריון (להלן - ד"ר שלו). הנתבעת 2 היא טכנאית שעבדה במכון (להלן - בהט). הנתבע 4 הוא רופא גניקולוג במקצועו והוא הרופא שטיפל באם במהלך ההריון נשוא תביעה זו (להלן ד"ר פינשטיין). נתבעת 3 היא קופת החולים בה הייתה חברה האם והיא המעסיקה של ד"ר פינשטיין. ביום 5.12.91 נולדה הילדה, כשהיא סובלת ממומים רבים ושונים (ראה פירוט המומים בת9/). התובעים הגישו תביעה לפיצויים על כך שהמומים לא נצפו ולא אותרו בבדיקות אולטרה-סאונד שנערכו לאם במהלך ההריון. הם טענו, שלו מומים אלה היו מתגלים, מבעוד מועד, היה ניתן לבצע הפסקת הריון, ולמנוע את הטרגדיה של הולדת הילדה במצבה. בנוסף, טוענים התובעים כי המעקב והטיפול באם במהלך ההריון היה רשלני. הוחלט לפצל את הדיון. תחילה תידון שאלת האחריות, ולאחר מכן ובמידת הצורך, תידון שאלת גובה הנזק. פסק דין זה מתייחס לשאלת האחריות. ב. העובדות וטענות התובעים. 2. האם פנתה לראשונה לד"ר פינשטיין לטיפול בהריונה השני, נשוא תביעה זו. הריונה הראשון היה תקין ולא היו עדויות למחלות תורשתיות. לפיכך, הוגדרה האם כאישה בהריון בסיכון נמוך. ביום 14.5.91 הפנה אותה ד"ר פינשטיין לבדיקת אולטרה-סאונד ראשונה. מכון "שי" היה אחד המכונים המומלצים ע"י קופת חולים, והאם החליטה לבצע את הבדיקה בו. ביום 2.6.91 בוצעה הבדיקה ע"י רות בהט. (נספח ד' לתביעה), הבדיקה נמצאה תקינה. עם זאת, התגלה חוסר התאמה מסוים בין גיל ההריון לפי תאריך הוסת (שהוא 13 שבועות) ובין גיל ההריון לפי גודל העובר (10 שבועות ו- 3 ימים). ד"ר פינשטיין, שקיבל את ממצאי אותה בדיקה, שלח את האם לבדיקה נוספת שנערכה ביום 30.6.91, אף היא ע"י רות בהט. בבדיקה זו נבדק אורך הירך ונמצא כי אורכו מתאים לגיל העובר. גם בבדיקה זו נמצא אותו חוסר התאמה קטן, בין גודל העובר ובין גיל הוסת. ואולם, בדיקה זו נחשבה תקינה, כיוון שחוסר התאמה יכול לנבוע מחישוב לא מדויק של תאריך הביוץ (ראה בהמשך). האם ביצעה "בדיקת סינון לאיתור מומים עובריים מסוימים" במעבדת "זר" ביום 7.7.91, והבדיקה נמצאה תקינה (ת1/). מעדותו של ד"ר פינשטיין עולה כי, במהלך חודש יולי או אוגוסט, הוא הפנה את האם לבדיקת סוכר. ביום 8.8.91 בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד שלישית. גם בדיקה זו בוצעה ע"י רות בהט. האם הייתה בשבוע ה- 22 להריון. באותה בדיקה נבדקה ההתפתחות העוברית, נסקרו הגולגולת, עמוד השדרה, החזה, גודל הלב, מערכת העיכול, הכליות , שלפוחית שתן, גפיים עליונות וגפיים תחתונות. כמו כן נצפה מבנה עצמות הפנים ללא מומים גסים. אורך הירך נמצא תקין באותה בדיקה והיה מתאים ל- 21 שבועות. ביום 12.8.91 ביצעה האם בדיקת מי שפיר ובדיקה כרומוזומלית בבית חולים אסותא. גם בדיקה זו נמצאה תקינה. במהלך התקופה שבה האם לד"ר פינשטיין ובידיה בדיקות הסוכר. תוצאות הבדיקה הצביעו על רמות סוכר גבוהות. האם הגיעה אליו עם התוצאות ביום 3.10.91, כאשר היא הייתה בשבוע ה- 30. אז הוא ראה כי בדיקת הסוכר שלה הייתה מעבר לנורמה, אזי היא התבקשה לעשות העמסת סוכר מלאה (OOGT), ולאחר שאף היא נמצאה בלתי תקינה, הפנה אותה ד"ר פינשטיין לבית חולים "השרון" לעריכת פרופיל סוכר. ביום 11.10.91 אושפזה האם בבית חולים "השרון", לצורך עריכת פרופיל סוכר יומי על מנת לשלול סכרת הריונית. בדיקת הסוכר שנערכה לה נמצאה תקינה. במסגרת האשפוז בוצעה לתובעת בדיקת אולטרה-סאונד נוספת. בבדיקה זו אובחן לראשונה כי עצם הירך של העובר (הפימור) קצרה באופן משמעותי מן האורך המתאים לגיל העובר. בבית החולים ביקשו להמשיך את האשפוז למספר ימים נוסף כדי לבחון את העניין ע"י מומחה. עם זאת, האם ביקשה להשתחרר ולערוך בדיקה נוספת במכון "שי" (נ/ 8). בסמוך ליום 16.10.91, כאשר הייתה בשבוע ה- 32 להריונה, נבדקה האם במכון "שי". גם בבדיקה זו נבדקה ההתפתחות העוברית של העובר. נבדקו הגולגולת, עמוד השדרה, מערכת העיכול, כליות שלפוחית השתן ונמצאו תקינים (מסמך ז). האם הפנתה את תשומת ליבה של הבודקת בהט לבדיקה של בית החולים. הבדיקה הופסקה והאם התבקשה להגיע כיום - יומיים לאחר מכן לבדיקה ע"י ד"ר שלו עצמו. בבדיקה זו נמצא כי אורך הירך קצר באופן משמעותי מגיל ההריון. בעוד גיל ההריון התאים ל- 32 שבועות, אורך הירך התאים לגיל של 24 שבועות בלבד (שם). הבודקים המליצו על ביקורת בעוד שבועיים להערכת קצב גדילה. עוד ציינו הבודקים כי כיוון שהעובר היה באותה עת במנח עכוז קשה היה לדייק. ביום 17.10.91 הגיעה האם לד"ר פינשטיין עם תוצאות הבדיקות. הוא הפנה אותה לבדיקת אולטרה-סאונד נוספת. בדיקה כאמור התקיימה ביום 28.10.91 במכון "שי". עם זאת, בגלל מצב העובר שהיה כאמור במנח עכוז, לא ניתן היה לבצע את הבדיקה. האם הגיעה לד"ר פינשטיין ביום 28.10.91, לאחר הבדיקה, ונשלחה על ידו לבדיקות התפתחות העובר - בדיקת FLOW. ד"ר פינשטיין ציין בכרטיס החולה (נ/ 14) כי על האם להביא את תשובות המעבדה. ביום 5.11.91 ביצעה האם בדיקת FLOW (ת4/). באותה עת, נסגר מכון "שי", לפיכך פנתה האם למכון אולטרה-סאונד אחר - מכון מרפא-גבעת סביון. ביום 12.11.91, בשבוע ה- 35.5 נערכה בדיקת אולטרה-סאונד. אותה בדיקה נערכה ע"י ד"ר תומרקין ובה נצפה קיצור משמעותי של עצמות 4 הגפיים (כולל שוקיים ואמות), עם זאת, נקבע כי בשלב זה לא ניתן להגיע לאבחנה מדויקת. (נספח ח' לכתב התביעה). כעבור שבועיים, ביום 26.11.91, פנתה האם לבדיקה נוספת, בהיותה בשבוע ה- 37.5. בבדיקה זו נמצא כי כל מדדי הבדיקה קטנים במספר שבועות מגיל ההריון. אורך הירך היה קטן בתשעה שבועות מגיל ההריון ועמד על 28 שבועות. ביום 28.11.91 הגיעה האם לד"ר פינשטיין עם תוצאות הבדיקות והוא נתן לה הפניה לחדר לידה ואשפוז. ביום 1.12.91 התקבלה בחדר מיון. ביום 5.12.91 נולדה התובעת 1 בניתוח קיסרי כשהיא סובלת ממומים קשים. הילדה סובלת מהמומים הבאים: Microregnatia, (קטנות הלסת או סנטר שנוטה לאחור)Funny looking face, , לשון היפוטרופית דבוקה לרצפת הפה,Cleft palate (שסע בחיך). בגפיים העליונות סובלת התובעת 1 מדפורמציה קשה של היד השמאלית והאצבעות, פגם במרפק ובאמה עם קיצור של היד. ביד ימין- חסר ברדיוס ואולנה, הומרוס קצר, חסר אגודל. דפורמציה בעמוד השדרה ו- 11 צלעות בשני הצדדים. בגפיים התחתונות - Congenital vertical talus מצד ימין, דיסלוקציה של פרקי הירכיים, Hypotrophia of labia majora, וגודש של המערכת המאספת בשתי הכליות . (נספח ט' לכתב התביעה). הילדה שהתה בבית חולים 9 חודשים לאחר לידתה. לאחר מכן, נמסרה לבקשת ההורים, למשפחה אומנת. ההורים לא קיימו כל קשר עם הילדה, לפחות עד הגשת תביעה זו. 3. התובעים טוענים כי נתבעים 1 ו- 2 התרשלו בבדיקות האולטרה-סאונד שביצעו. כמו כן, הם טוענים כי נתבעים 3 ו- 4 התרשלו במהלך הטיפול והמעקב באם. הם טוענים, כי ד"ר שלו וגב' בהט התרשלו בבדיקת האולטרה-סאונד שנערכה לאם. לטענתם, ניתן היה לאבחן את המומים, או לפחות חלקם. העובדה, כי הדבר לא נעשה מעידה כי השניים פעלו בחוסר מיומנות ובחוסר זהירות. עוד הם טוענים, כי העובדה כי הבדיקות במכון נערכו ע"י טכנאית ולא ע"י רופא, מעידה על רשלנות. בנוסף, הם טוענים, הנתבעים 1 ו- 2 התרשלו בכך שלא ידעו את האם בדבר היקפה המצומצם של הבדיקה הנדונה, ובדבר האפשרות לעשות בדיקה אחרת מקיפה יותר. ראה פירוט בהמשך. ג. דיון. א. אחריות מכון האולטרה-סאונד (הטענות נגד ד"ר שלו וגב' רות בהט). 4. התובעים צרפו לתביעתם חוות דעת מומחה מטעם ד"ר ניסנקורן. (נספח יא לכתב התביעה). בחוות דעתו קובע המומחה כי: "...זיהוי החסר בעצמות הגפיים והשינוי באורך העצמות הארוכות הנו קל לאבחון ומוכר, חלק מהמומים קשים יותר לאבחון. לאור ניסיוני וידיעותי, מדובר בממצא אולטרהסונוגרפי אשר אפשר לאבחן בקלות יחסית. המסקנה המתבקשת היא: הסריקות האולטרהסונוגורפיות לא שיקפו נכונה את המציאות, ולא בוצעה האבחנה של הפגמים המבניים בעובר". (עמ' אחרון, ההדגשה לא במקור). כאמור, הילדה סובלת ממומים משני סוגים, מומים בגפיים ומומים אחרים. גם ד"ר ניסנקורן מאשר כי מומים אחרים, שאינם מומים בגפיים, קשים לאבחון. מומים בשלד נחשבים מומים נדירים יחסית. לפי עדותו של פרופ' מייזנר הוא מבדיל בין מומים שנחשבים לשכיחים ואחרים שנחשבים לנדירים. לדוגמה, יש מומים בשלד (הכולל: עצמות הגוף - גולגולת, לסת, צוואר, בית החזה, עמוד השדרה, אגן, גפיים עליונות ותחתונות) שהם בשכיחות של 1 ל- 100,000 או ל- 200,000, ויש מומים שהם בשכיחות של 1 ל- 5,000 ו- 1 ל- 10,000. לדידו, ילדים הנולדים עם פגם בלסת , והם במספרים קטנים מאוד: "אני לא מכיר תינוקות שנולדים עם בעיות בלסת .. כך גם לגבי בעיות בעמוד השדרה". (עמ' 98-99 לפרוט'). בהקשר זה יש לציין, כי קיימים שני סוגים של בדיקות אולטרה-סאונד: בדיקה שגרתית, הנעשית לאוכלוסיית נשים בהריון שאינן בסיכון, ובדיקה ממוקדת המתבצעת לנשים בהריון בסיכון גבוה להתפתחות של מומים מולדים. שני סוגי הבדיקות שונים באופן מהותי האחד מהשני באינדיקציות לביצוע הבדיקה ובהיקף הסקירה הנעשית באברי העובר. האם לא הייתה שייכת לקבוצת סיכון, היא הייתה אישה בריאה ללא היסטוריה של מחלות במשפחה. היה זה לה הריונה השני, לאחר הריון תקין. לפיכך, הופנתה לבדיקות שגרתיות. במסגרת הבדיקות השגרתיות מופנית אישה בהריון לשלוש בדיקות בכל טרימסטר של הריון. המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' מייזנר, מציין בחוות דעתו (נ1/ ו- נ11/), כי הבדיקה השגרתית לא מתימרת לאבחן כל מום בגפה מסוג של חסר עצמות או פגמים באצבעות. מומי שלד וגפיים קשים לאיתור ולזיהוי, ומומי גפיים, שאינם שכיחים, ניתן לזהות רק בבדיקה מכוונת. בבדיקה שגרתית לא נבחנים פני העובר (פרוט', עמ' 100). אמנם נבדקת עצם הירך , אך לא נבדקים המפרקים וחוסר בעצמות (פרוט', עמ' 101). עוד הוא מציין, כי יתכן שלא ניתן להבחין בחסר של גפה או חלק ממנה בעובר המצוי בתנוחה מקופלת. פרופ' מייזנר צרף לחוות דעתו מאמר לפיו, ב- 86% מהבדיקות לא אותרו פגמים כגון שסע בחך וקטיעה בכף היד. ב- 70% מהמקרים, לא אובחן קיצור מתחת לאמה וקיצור מתחת לברך. (נספח ד' לחוות-דעתו). הוא מאשר בעדותו, כי בבדיקה בסיסית היה מקום לגלות גודש במערכת המאספת בכליות , עם זאת, הוא מציין כי מום זה הוא דבר שעלול להתפתח לאחר הלידה וכן להעלם באופן ספונטני. (פרוט', עמ' 100). גם ד"ר ניסנקורן בעדותו, מאשר כי לבדיקה שגרתית רגילה (level 1) קיימות מגבלות: "ש. האם זה נכון שכשביצעת בדיקה שגרתית לאישה ללא סיכון 'לבל 1' לא בדקת שלימות 4 הגפיים. ת. בכל מקרה של 'לבל 1' לא בדקתי שלימות 4 הגפיים. ש. אמרת שזה אפשרי ועכשיו אתה אומר שלא בדקת, הסבר. ת. 'לבל 1' לא כולל גפיים, 'לבל 2' כולל גפיים. 'לבל 1' כולל עצם אחת שזו עצם הירך - 'פימור'". (פרוט', עמ' 10). והוא הוסיף: "ש. בחוות דעתך, סעיף 8, צוין המום של מיקרוריטראוגאנטיה, מה זה? ת. מדובר על סנטר קטן ואחורי, ואני מקווה, שהייתי עולה על המום הזה... השאלה לא רלבנטית בכלל לחוות דעתי... "ש. ...בבדיקה שהגדרת כ 'לבל 1' בבדיקה בקופ"ח כוללת חיפוש מום כזה כדי למדוד אותו, אתה מחפש מום כזה שנקרא מיקרוריטראוגאנטיה. ת. אינני מחפש מום כזה. ש. נעבור למום הבא, אתה תחפש באותן נסיבות מום של הופעה מוזרה של הפנים שבסעיף 8 הנ"ל. ת. הופעה מוזרה של פנים היא הגדרה רפואית של מחלקת תינוקות בדרך כלל, ובד"כ היא מורכבת ממספר נתונים הגורמים לפנים להראות מוזרים. ולכן, אף אחד לא מחפש הופעה מוזרה, התוצאה היא שבדיקה טובה שמגלה מומים, לא בהכרח, כולם. ואז מרחיבים את הבדיקה למומים אחרים. ... ש. מה זה 'קלפט פלט'. ת. זה שסע בחך. ש. בבדיקה, כפי שתיארתי, בשבוע המדובר - האם אתה מחפש מום כזה. ת. לא. רק באקראי. ש. אתה כותב 'גפיים עליונות צד שמאל' - האם בבדיקה שאתה עושה שגרתית כפי שתיארתי, אתה מחפש דפורמציה כזו או רק באקראי. ת. בשום בדיקה איני מחפש דפורמציה, אם אני מוצא אני רושם. ש. הפגם הבא, המופיע בחוות דעתך הוא פגם במרפק ובאמה עם קיצור של היד - האם פגם כזה תחפש. ת. אני עניתי על כל הדברים האלה. תשובה של כן ולא - לא אמיתית... מחפש - לא, אפשרות לגלות - כן. ב 'לבל 1' לא מחפשים מומים, אם עולים עליהם, רושמים אותם". (פרוט', עמ' 14-15. ההדגשות לא במקור). 5. הבדיקות הנוגעות לענייננו, הן הבדיקות מאוגוסט ומאוקטובר 91. הבדיקה מאוגוסט 91 נערכה בשבוע ה- 22 להריון. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 11/93 מיום 8.6.93 (ת/ 7), קובע פרמטרים לבדיקות שגרתיות. במסגרת פרמטרים אלו, נקבע כי בבדיקה בין השבועות ה- 19 וה- 22 יבדקו: "מספר העוברים, כמות מי שפיר - תקינה, רבה, מועטה. הערכה סונוגרפית של גיל ההריון על פי BPD -BI PARIETAL DIAMETER, או הקף הראש ו- FEMOR LENGTH. סקירה אנטומים: חדרי מח, עמוד שדרה, מבט על 4 חדרי הלב, דופק עוברי, קיבה, כליות וכיס שתן, אזור השרשרת חבל הטבור לדופן הבטן הקדמית". חוזר זה, אף שיצא כשנה וחצי לאחר המקרה שלפנינו, משקף את המצב שהיה קיים בפועל גם קודם לכן, ומאמץ למעשה את הקריטריונים שהותוו בשנת 91 ע"י האיגוד האמריקאי לאולטרה-סאונד (American Institute of Ultrasound in Medicine - AIUM). הן החוזר והן הקריטריונים, אינם כוללים בדיקה של ארבע הגפיים. התובעים טוענים, כי העובדה כי בטופס הבדיקה מיום 8.8.91 נכתב כי נסקרו הגפיים העליונות והתחתונות, ונמצאו תקינות, מלמדת כי אכן הייתה סקירה כאמור, שלא איתרה את המומים השונים. עם זאת, הוכח לפנינו, כי בבדיקת גפיים נבדקת תנועתיות הגפיים בלבד, ולא שלמותם. גם תנועתיות של חלק מגפה, היא תנועתיות שניתן להבחין בה בבדיקת אולטרה-סאונד. (ר' בעניין זה עדותה של גב' בהט בעמ' 145, וכן ראה חוות-דעתו של פרופ' מייזנר- נ/ 1, נ/ 11). הדבר מתיישב גם, עם הקריטריונים והכללים שנקבעו בעניין, לפיהם אין בודקים במהלך בדיקה שגרתית איברים ספציפיים. הנתבעים הציגו מחקרים, המעידים על כי מומים בגפיים יכולים להיות מאובחנים רק בשליש השני ובשליש השלישי של ההריון, ובעיקר בשבועות 24-26 של ההריון (ר' נ/ 2, נ3/ ו- נ/ 4). לפיכך, בהחלט יתכן כי בבדיקה מיום 8.8.91 המקיפה יחסית, שנערכה בשבוע ה- 22 להריון, טרם באו לידי ביטוי המומים הנ"ל. גם ד"ר ניסנקורן הסכים, כי מומים הקשורים לעצמות ארוכות, מקבלים ביטוי בשליש השני ומתבטאים ביתר שאת בשליש השלישי. (פרוט', עמ' 29). ד"ר ניסנקורן הסכים כי בדיקת עצם הירך (הפימור), הנה בדיקה קלה יחסית, ולכן, אם לא נמצאה סטייה בשבוע ה - 22 להריון באורך עצם הירך , בהחלט מתקבל על הדעת שהשינוי לא קיבל עדיין ביטוי בשלב זה, (פרוט', בעמ' 25). בכך, מסכים ד"ר ניסנקורן, מומחה התובעים, כי לא ניתן היה לאתר מומים בבדיקה מיום 8.8.91. בבדיקות המאוחרות יותר שנערכו באוקטובר 91, אובחן לראשונה קיצור בעצם הירך . עם זאת מומים הקשורים לקיצור היד לא אובחנו. בשלב זה היה העובר במצב עכוז, דבר שהקשה מאוד על הבדיקה. ד"ר ניסנקורן הסכים אף הוא, כי מנח העובר עלול להקשות על הבדיקה בשלבים מסוימים של ההריון, ובעיקר בסיומו (עמ' 17). ראוי לציין כי בשלב מתקדם זה כבר לא ניתן היה לבצע הפסקת הריון. לאור האמור, ניתן לקבוע כי מנח העובר בשלב זה מנע למעשה אבחנה ברורה של מומי העובר. 6. בבחינת השאלה, האם ד"ר שלו וגב' בהט התרשלו בבדיקתם, יש לבחון את הרפואה המקובלת בעת הבדיקה. הוכח בענייננו כי האם נשלחה לבדיקת אולטרה-סאונד בסיסית. מטרת הבדיקה היא לבחון פרמטרים כלליים הקשורים להריון, ולאתר פגמים במערכות חיוניות שאינם מתיישבים עם חיי-אנוש. בדיקה זו אינה כוללת סקירה מכוונת של איברים שונים בגוף. גם ד"ר ניסנקורן בחוות-דעתו מאשר כי חלק מהמומים קשים לאיתור. עוד הוכח כי מומים הקשורים בגפיים הם מומים המתבטאים בשלב מאוחר יחסית (שבוע 24-26 להריון). לכן, יתכן כי בבדיקה מיום 8.8.91 מומים אלו לא באו לידי ביטוי. בשלב האחרון של ההריון, שבו עלה חשש סביר לקיומם של מומים מסוימים, היה העובר במנח עכוז, דבר שהקשה אף הוא על איתור המומים. יש לזכור, כמו כן, ששלב זה היה שלב מאוחר מדי לביצוע הפסקת הריון. לאור כל האמור, יש לקבוע כי לא הוכח כי ד"ר שלו וגב' בהט, אשר ערכו את בדיקות האולטרה-סאונד, סטו בבדיקתם מן הרפואה המקובלת בעניין. הם ערכו בדיקה שגרתית לפי הקריטריונים שהיו מקובלים באותה עת ומקובלים עד היום. 7(א). טוענים התובעים כי העובדה שהבדיקה נערכה ע"י טכנאית, ולא ע"י רופא, מעידה על רשלנות. אין בידנו לקבל טענה זו. אמנם, חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 1993 (ת7/) קובע, כי הבדיקות צריכות להתבצע ע"י רופאים מומחים, עם זאת, הוכח לפנינו כי באותה עת, בוצעו בדיקות אולטרה-סאונד שגרתיות בידי טכנאים. (ר' בעניין זה גם את עדותו של ד"ר ניסנקורן בעמ' 20 ובעמ' 43). עוד יש לציין, כי גב' רות בהט היא מהראשונות אשר עסקו באולטרה-סאונד בארץ. היא עברה השתלמויות רבות ואף הדריכה רופאים בנושא. (ר' עדות פרופ' מייזנר בעמ' 97). ד"ר שלו וגב' בהט העידו כי הנוהל במכון היה, שאם מתגלה ע"י בהט חשש למום, היא דואגת לערב את ד"ר שלו בבדיקה. הדבר אכן נעשה בבדיקות מאוקטובר 1991. לאור זאת, אין לקבל את הטענה, כי בדיקה בסיסית שנערכה בשנת 91, שלא על ידי רופא, מהווה כשלעצמה, התרשלות. 7(ב). טענה נוספת של התובעים היא, כי הייתה מוטלת על הנתבעים 1-2 חובה ליידע את האם בדבר היקפה המצומצם של הבדיקה, ובאפשרותה לפנות לבדיקה מקיפה יותר באופן פרטי. גם טענה זו ראויה להידחות. בע"א 434/94 ברמן נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 נפסק במקרה דומה, כי החובה לגלות למטופלות את מגבלות הבדיקה השגרתית, ואת האפשרות לערוך בדיקה אחרת מקיפה יותר, אינה מוטלת על המכון המבצע את בדיקות האולטרה-סאונד. לאור זאת יש מקום לקבוע כי ד"ר שלו וגב' בהט לא התרשלו בבדיקת האם ואינם נושאים באחריות כלפי התובעים. ב. אחריות הרופא המטפל (הטענות כנגד ד"ר פינשטיין וקופ"ח). 8(א). כתב התביעה המקורי הוגש ע"י התובעים כנגד הנתבעים 1,2 ו- 3. ד"ר פינשטיין, הרופא המטפל, לא נכלל כנתבע באותו כתב תביעה. כנגד ד"ר פינשטיין וקופת חולים, הוגשה הודעת צד ג' ע"י הנתבעים 1-2. ביום 12.10.97 צורף ד"ר פינשטיין כנתבע נוסף, מבלי שתוקן כתב התביעה. ב"כ של ד"ר פינשטיין טוען בסיכומיו, כי טענות שונות המועלות נגדו בסיכומי התובעים, מהוות הרחבת חזית אסורה. טענות אלה לא נטענו בכתב התביעה נגדו. טענה זו ראויה להידחות. טענות כנגד ד"ר פינשטיין נטענו בהודעה לצד שלישי שנשלחה לו, ולכן היה צריך להתגונן מפניהן בכל מקרה, והוא אכן התגונן מפניהן, ואף הביא ראיות שונות הקשורות לטענות נגדו. לפיכך, יש לדחות את טענתו זו. 8(ב). התובעים טוענים כי ד"ר פינשטיין התרשל כאשר שלח את האם למכון "שי" לבדיקת אולטרה-סאונד, ביודעו כי המכון אינו מיומן, והבדיקות מתבצעות ע"י טכנאיות ולא ע"י רופאים. טענה זו ראויה להידחות משני טעמים: ראשית, מכון "שי" היה אחד המכונים המומלצים ע"י קופ"ח, והאם היא זו שהחליטה לבצע את הבדיקה שם דווקא, ביודעה שהמכון בבעלות ד"ר שלו, שהוא "שם דבר" באולטרה-סאונד. (ר' עדותה בעמ' 46). שנית, כבר קבענו כי אין בעובדה שהבדיקות במכון נערכו ע"י טכנאיות באותה תקופה, כדי להוות רשלנות. בנוסף, טוענים התובעים כי ד"ר פינשטיין לא פעל בזהירות הנדרשת בטיפול ומעקב אחר הריון האם, ולא הפנה אותה לבדיקות מכוונות למרות שהיה צריך לעשות כן. האם, פנתה כאמור, לד"ר פינשטיין באמצע מאי 91. היא הייתה אחרי הריון שני תקין, לא הייתה לה או למשפחתה היסטוריה רפואית בעייתית, ולפיכך, השתייכה לקבוצת נשים בהריון בסיכון נמוך. בהתאם לכך, נשלחה לבדיקות שגרתיות. בבדיקת האולטרה-סאונד הראשונה התגלה חוסר התאמה מסוים בין גיל ההריון לפי תאריך הוסת, ובין גיל ההריון לפי גודל העובר. המדובר היה בפער של 10 ימים. פער כזה יכול לנבוע, בין השאר, מטעות במועד הביוץ. גם ד"ר ניסנקורן הסכים בעדותו כי קיימת אפשרות כזו: ".. במידה ו[ב]גיל ההריון יש הפרש של 8-10 ימים, זו יכולה להיות טעות בבדיקה או הנורמה, והתאריך של הווסת האחרונה קרוב לוודאי שיהיה נכון, כיוון שהבדלים של 10 ימים הם בנורמה". (פרוט', תחילת עמ' 29). לאור חוסר התאמה זה, נשלחה האם לבדיקה נוספת כעבור שבועיים. גם בבדיקה זו התגלה אותו חוסר התאמה של 10 ימים. המסקנה המתבקשת בעקבות הבדיקה השניה הייתה, שהאם הרתה במועד מאוחר יותר מכפי שחושב. לא היה מקום להניח באותה עת, כי מדובר בבעיית גדילה. גם מומחה התובעים לא הסתמך על כך בחוות דעתו. האם טוענת כי השתייכה לקבוצת סיכון גבוה כיוון שסבלה מסכרת הריונית. אכן, האם ביצעה בדיקת סוכר שהערכים בה היו גבוהים. בעקבות זאת, היא נשלחה לבית חולים "השרון" לבצע פרופיל סוכר ובדיקה זו נמצאה תקינה (נ/ 8). לאור זאת, אין מקום לקבוע כי האם סבלה מסכרת הריונית, ולפיכך לא הייתה שייכת לקבוצת נשים בהריון בסיכון גבוה, לפי גורם זה. 9. נחזור לרגע לעובדות הרלוונטיות. לד"ר פינשטיין נודע לראשונה ביום 17.10.91, כי אורך עצם הירך של העובר קצר באופן משמעותי מגיל ההריון. דבר זה הצביע על חשש לבעיות גדילה של העובר. באותה עת, הייתה צריכה להידלק לד"ר פינשטיין נורה אדומה. הוא שלח אותה לבדיקת אולטרה-סאונד נוספת שנערכה ביום 28.10.91 במכון "שי". בדיקה זו לא העלתה דבר, כיוון שהעובר היה במנח עכוז שמנע בחינה מדויקת. כמו כן, שלח אותה לבדיקות התפתחות העובר - בדיקת FLOW , אותה ביצעה ביום 5.11.91. ביום 12.11.91 ביצעה בדיקת אולטרה-סאונד נוספת בה התגלה כי לעובר קיצור משמעותי של ארבע הגפיים. אכן, עם קבלת הבדיקות מיום 16.10.91, לפיהם היה חשש לבעיות גדילה של העובר, היה מקום לבצע בדיקה מכוונת בעובר, בדיקות של השלד, ובעיקר של עצמות הגפיים כדי לשלול מומים. (הדבר משתמע גם מחוות דעתו של פרופ' שנקר מיום 17.2.98 בעמ' 5). ד"ר פינשטיין אכן שלח את התובעת, כעבור שבועיים, לבדיקת אולטרה-סאונד נוספת, שלא העלתה דבר בגלל מנח העובר. לאחר אותה בדיקה נסגר מכון "שי", וד"ר פינשטיין הפנה אותה לבדיקה במכון אחר כעבור שבועיים נוספים, כמו כן, שלח אותה לבדיקת התפתחות העובר. בנסיבות אלה, אין לומר כי התנהגותו של ד"ר פינשטיין חרגה מן הסביר במקרה זה. יש לזכור כי, בעת הבדיקה הראשונה, שהעלתה חשש לפגיעה, הייתה האם כבר בשבוע 32 להריון, מועד זה היה מאוחר מדי בכדי לביצוע הפסקת הריון. ראוי לציין כי בעיות של קיצור גפיים, כפי שהתגלו בבדיקה מיום 12.11.91, לא היוו עילה להפסקת הריון בכל מקרה, ובודאי שלא בשלב זה. 10. עוד טוענים התובעים כי ד"ר פינשטיין התרשל בכך שלא יידע את האם על המגבלות הקיימות בבדיקת האולטרה-סאונד הבסיסית. על פי הטענה, ד"ר פינשטיין כרופא מטפל, צריך היה לומר למטופלת כי קיימים מומים שאינם ניתנים לאיתור בבדיקה הבסיסית, וכי יש בידה אפשרות לפנות לבדיקה מכוונת על חשבונה היא. לעומתם, טוענים הנתבעים כי יש לבחון את השאלה לפי מבחן הרפואה המקובלת. לפי מבחן זה, בזמן הרלוונטי, לא היה מקובל שרופא יעביר מידע לגבי בדיקות מיוחדות ואפשרות ביצוען, אם אין סיבה לבצען (ר' חוות דעת פרופ' שנקר). הדבר אף אינו רצוי משיקולי מדיניות משפטית. לטענת הנתבעים, מסירת מידע למטופלות יגביר את ביצוע הבדיקות הפרטיות שלא לצורך, ובדיקות רבות מדי עלולות לבלבל את האישה הנבדקת. (ר' עדותו של פרופ' שנקר בעמ' 161). יודגש, כי השאלה המתעוררת לפנינו, אינה האם מערכת הבריאות צריכה לממן בדיקות מכוונות לנשים המעונינות בכך. ברור, כי מערכת בריאות שמטרתה לספק שרות רפואי ברמה סבירה לאוכלוסייה כולה, אינה יכולה להרשות לעצמה לממן בדיקות מכוונות, אלא לנשים המצויות בקבוצת סיכון גבוה. בענייננו, מתעוררת השאלה האם מוטלת על הרופא המטפל חובה לידע כל אישה או זוג הורים, בדבר קיום האפשרות של עריכת בדיקה מלאה יותר, בדיקה ממוקדת, על חשבונם, כדי שיחליטו הם אם הם מעונינים בכך או לא. שאלה זו עלתה והושארה בצריך עיון בע"א 434/94 הנ"ל. כב' השופטת דורנר סברה, כי יש מקום להטיל חובה על רופא מטפל ליידע את המטופל בדבר בדיקות אלטרנטיביות שניתן לבצע: "...בגדר סטנדרטים אלה על רופא לבחור באמצעי היכול להביא לריפוי. ואולם, החולה אינו אובייקט. הוא הסובייקט הנושא בתוצאות הסיכון והסיכוי שנוטל הרופא בבוחרו בדרך הטיפול. על כן עומדת לו זכות יסוד, הנובעת מן האוטונומיה של הפרט, להחליט מדעת, כלומר בידיעת העובדות הרלוונטיות, אם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו. כנגד זכות המטופל עומדת חובתו של הרופא המטפל למסור למטופל מידע בדבר הטיפול הרפואי שהוא מציע, לרבות אמצעי טיפול אלטרנטיביים והסיכונים והסיכויים הכרוכים בכל אחד מאמצעי הטיפול...הגישה הפטרנליסטית, הגורסת כי הרופא יצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם נהג על פי הפרקטיקה המקובלת נדחתה אפוא". (עמ' 212-213). לעומתה, תמכה כב' השופטת ביניש בהחלת מבחן הרפואה המקובלת ביחס לסטנדרט הגילוי. וכך היא מציינת בפסק הדין: "...אין ספק כי ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה אליה הופנה ואף אני סבורה כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. שאלה זו התעוררה בארצות הברית ביחס לבדיקות שונות, בין היתר בתחום של ייעוץ גנטי מוקדם לגילוי מומים מולדים והיא הוכרעה על פי מבחן הרמה המקובלת ברפואה...". (עמוד 219). שאלה זו הושארה, כאמור, בסופו של דבר בצריך עיון. שאלה זו התעוררה גם בת"א (ב"ש) 92/93 ירקוני נ' ד"ר רוזן ואח', תקדין-מחוזי, כרך 98(1), תשנ"ח/תשנ"ט, עמ' 1083. השופט לרון אימץ את גישת השופטת דורנר וקבע באותו מקרה, כי על הרופא המטפל הייתה מוטלת חובה למסור מידע על אפשרות עריכת בדיקה ממוקדת. בדיון בערעור על פסק הדין, הגיעו הצדדים להסכם פשרה לפיו, פסק הדין של השופט לרון יבוטל והעניין יוחזר לדיון מחדש בבית המשפט המחוזי. הסכמה כאמור, ניתנה עקב העובדה כי לא ניתנה לקופת חולים אפשרות להתגונן מפני טענת הרשלנות הנזכרת. בית המשפט העליון לא הביע דעתו לגופה של השאלה. (ר' ע"א 1973/98 ירקוני נ' ד"ר רוזן, תקדין-עליון, כרך 2000(2), תש"ס/תשס"א, עמ' 1596). 11. השאלה שלפנינו היא שאלה מורכבת, והיא חלק משאלה של מדיניות כללית יותר. חובת הגילוי של רופא כלפי מטופל, נידונה בפסיקה כחלק משאלת ההסכמה מדעת לטיפול רפואי פעיל. בעניין זה קבע בית המשפט, כי על רופא לגלות למטופל מידע בדבר כל הסיכונים הסבירים הנובעים מטיפול רפואי, וזאת עובר לביצוע אותו טיפול. (ר' ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל ואח', פ"ד מז(2) 497, 509). גישה זו אומצה ע"י המחוקק בחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996. עם זאת, הלכה זו נגעה להיקף הגילוי לחולה, לקראת טיפול אקטיבי במחלתו. לא ברור אם גישה זו חלה גם על תחום אבחון הסיכונים החבויים המצריכים בדיקות נוספות. לגבי תחום אחרון זה, של מסירת מידע על בדיקות נוספות, לאדם שאינו משתייך לקבוצת סיכון כלשהי, לא נקבעה עדיין הלכה, ושאלת המבחן הראוי להיקף הגילוי בתחום זה הושארה בצריך עיון. בספרות הובעה הדעה, כי יש לאמץ את מבחן הפרקטיקה המקובלת במקצוע הרפואה לאבחון סיכונים. (ר' ע. אזר וא. נירנברג רשלנות רפואית (מהדורה שניה, 2000), בעמ' 254). ד"ר פינשטיין אישר בעדותו, כי כיום הוא נוהג ליידע נשים על אפשרותן לפנות לבדיקות נוספות בתשלום (עמ' 170). פרקטיקה זו התפתחה בעקבות פס"ד בענין ברמן הנ"ל, והיא נראית לנו פרקטיקה ראויה. עם זאת, זוהי, כאמור, פרקטיקה חדשה יחסית, הנמצאת בתהליכי הפנמה. המקרה שלפנינו הוא מקרה משנת 91. יהיה זה לא סביר ולא הוגן להחיל נורמות, שהופנמו זה מכבר, על מקרה שקרה בעבר מלפני כתשע שנים. לפי הפרקטיקה המקובלת באותה עת, לא יידעו רופאים מטפלים את מטופלותיהם על אפשרותן לערוך בדיקות מקיפות יותר, כאשר הללו לא היו בקבוצת סיכון. (ר' חוות הדעת של פרופ' שנקר). הדיון בשאלה הנ"ל הוא משום למעלה מן הצורך, כיוון שגם אם נניח כי הייתה מוטלת על ד"ר פינשטיין החובה לידע את האם בדבר האפשרות לערוך בדיקות מכוונות נוספות, שאלה שכאמור, התשובה עליה אינה נקיה מספיקות, עולה שאלת הקשר הסיבתי. שאלה זו מורכבת משתי שאלות: האם תובעת 2 הייתה אכן פונה לבדיקה ממוקדת כאמור, והאם בדיקה ממוקדת הייתה מאתרת את המומים, בשלב שאפשר הפסקת הריון. אקדים ואומר כי, בעניין זה לא הצליחו התובעים להרים את הנטל ולהוכיח כי אכן היה קשר סיבתי בין אי קיום הבדיקות ובין לידת הילדה. לגבי השאלה הראשונה, ניתן להניח כי האם הייתה אכן פונה לבדיקה ממוקדת. במהלך ההריון היא ערכה בדיקת מי שפיר, שהיא בדיקה אופציונלית שיש בה סיכון להפלה. יש להניח כי הייתה עורכת בדיקה ממוקדת, אם הייתה מודעת לאפשרות עריכתה. השאלה השניה, והיא השאלה המרכזית בענייננו, היא האם בדיקה ממוקדת הייתה מאתרת את המומים מהם סבלה הילדה, בשלב בו ניתן היה לבצע הפסקת הריון. יש להזכיר כי בבדיקה הראשונה שאבחנה חשש למומים כלשהם, באוקטובר 91, נמצא קיצור של עצם הירך . קיצור כזה לא נמצא לאחר הלידה (ראה ת9/), אורך הירכיים כנראה תקין והילדה סובלת מדיסלוקציה של פרקי הירכיים, אך לא מקיצור באורכם. כלומר, המום שאובחן בשלב הראשון, אינו המום ממנו סובלת בסופו של דבר הילדה. יודגש ויוזכר שוב, כי כבר בשלב זה לא ניתן היה לבצע הפסקת הריון לפי החוק. לאחר בדיקה זו, הופנתה האם לבדיקה נוספת. בדיקה זו כבר הייתה בדיקה מכוונת, לאור החשש שהתגלה לקיומם של מומים. הבדיקה הראשונה שנערכה ביום 28.10.91, לא הצליחה לגלות דבר, בגלל מנח העובר. בדיקה נוספת מיום 16.11.91 נצפה קיצור משמעותי בעצמות ארבע הגפיים. מומים רבים נוספים, מהם סובלת הילדה לא אותרו, אף בשלב מתקדם זה ובבדיקה מכוונת. מעבר לכך, הקיצור המשמעותי ממנו סובלת הילדה הוא בעצמות הגפיים העליונות. ברגל שמאל יש קיצור של 3 ס"מ, אך המומים המשמעותיים בגפיים התחתונות, אינם קשורים לקיצור גפיים דווקא. יוצא אפוא, כי גם בבדיקה מאוחרת ומכוונת לא ניתן היה להגיע לאבחנה מדויקת, ולא אותרו שאר המומים מהם סובלת הילדה. שוב, בשלב זה בוודאי שלא ניתן היה לבצע הפסקת הריון לאור המומים שאובחנו. 12. יטענו התובעים כי אם היו יודעים על אפשרות בדיקה מקיפה, הם היו מבצעים אותה בשלב מוקדם יותר, כשעוד ניתן היה לבצע הפסקת הריון. בהקשר זה הנתבעים הציגו מאמרים על מחקרים שנערכו בצרפת ובאיטליה (נ/ 3, נ/ 4). לפי מחקרים אלו, מומים בגפיים מתגלים בשלב מאוחר יחסית, ובממוצע בין השבועות 24-26. התובעים מצדם, לא הגישו כל אסמכתא רפואית, המערערת מחקרים אלו. נהפוך הוא, מומחה התובעים, ד"ר ניסנקורן, אף אישר בעדותו, כי בדיקת אורך עצם הירך היא בדיקה קלה יחסית ושגרתית, ולכן אם בבדיקה מיום 8.8.91 שנערכה בשבוע ה- 22 להריון, לא התגלה כל ממצא לגבי עצם הירך , סביר להניח כי בשלב זה המומים בגפיים לא באו לידי ביטוי. וכך העיד ד"ר ניסנקורן: "...ת. אני עיינתי במאמרים, קשה לעבור על כל הפרמטרים ולזכור את הכל, אבל אשתדל. "ש. האם נכון שהשבוע ההריון הממוצע, שבו איתרו את הפגמים בגפיים היה בשבוע ה- 26. ת. במאמר הספציפי הזה כתוב שהשבועות שבהם התגלו מומים בגפיים היה בין 16-32 והממוצע במאמר הספציפי הזה היה שבוע ה- 26. ש. תסכים איתי שהבדיקה של אורך הירך היא יחסית בדיקה שקל לבדוק. ת. כן. ש. זאת בדיקה די שגרתית. ת. נכון. ש. ולכן, יותר סביר שאם לא מצאו את הסטייה באורך בשבוע ה- 22 מתקבל על הדעת שבאותו שלב השינוי הזה בעצם לא קיבל עדין ביטוי ת. נכון". (עמ' 29). כפי שציינו, התובעים לא הביאו ראיות לסתור את המחקרים שהציגו הנתבעים, ולכן אין מנוס מלקבל את גרסת הנתבעים בהקשר זה, ולקבוע כי גם אם הייתה האם עורכת בדיקה ממוקדת בשלב מוקדם יחסית, סביר יותר להניח כי בדיקה זו לא הייתה מאתרת מומים בגפיים לפני שבוע 24, שהוא בדרך כלל השבוע האחרון לביצוע הפסקת הריון. ד. סיכום 13. לאור האמור, ובקצירת העומר, התוצאה המתבקשת היא, שהתובעים לא עמדו בנטל ולא הוכיחו את אחריותם של הנתבעים כלפיהם. ד"ר שלו וגב' בהט ביצעו את עבודתם ללא דופי ופעלו כפי שמתחייב ומקובל באותה עת. גם לעניינו של ד"ר פינשטיין, אין להטיל עליו אחריות, לא בשל התרשלות ולא בגין אי הודעה על אפשרות עריכת בדיקות ממוקדות. השתלשלות האירועים מעידה על כך שהוא עשה את המיטב על מנת לתת לאם טיפול רפואי נאות. הוא שלח אותה לבדיקות כל אימת שהבדיקות שעשתה העלו חשש כלשהו. אוסיף, כי גם אם הייתה מוטלת על ד"ר פינשטיין החובה להודיע לאם על האפשרות הנ"ל, עדיין לא הוכח כי בדיקות אלו, אם היו מבוצעות, היו מאתרות את המומים מהם סובלת הילדה, מבלי לקחת בחשבון את השלב בו ניתן היה לבצע הפסקת הריון. היות והתוצאה היא שאין להטיל אחריות על מי מהנתבעים, דין התביעה להידחות. לאור תוצאה זו, מתייתר הצורך להתייחס לשאלה - אם יש לילדה עילת תביעה בגין הולדתה בעוולה. התובעים ישלמו לנתבעים הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 10,000 ש"ח, בתוספת מע"מ כחוק. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)הריון