במסגרת תביעות רשלנות רפואית באבחון או בטיפול במחלת הירשפרונג נבחנים מקרים של אי-אבחון מחלת הירשפרונג, אבחון שגוי של מחלת הירשפרונג וכן נבחנת השאלה האם הטיפול הרפואי של הצוות הרפואי לאחר גילוי המחלה היה נכון בנקודת הזמן הספציפית בהתחשב במכלול הנתונים. ##מהי מחלת הירשפרונג ?## מחלת הירשפרונג היא בעיית מעיים קשה ונדירה (בת"א 24617-06-14 הוגשה תביעת פיצויים בגין תינוק שנולד לוקה במחלת הירשפרונג בצורתה הקשה ביותר עם נכות בשיעור של 100%). מעיון בפסיקת בית המשפט בתביעות רשלנות רפואית במחלת הירשפרונג עולה כי הטיפול המומלץ הינו כריתה של המעי החולה שאינו מתפקד. מקום בו מאובחנת מחלת הירשפרונג ארוך מבצעים תחילה איליאוסטומי בלבד, ממתינים להתייצבות מצבו של הפעוט ורק אז מבצעים את ניתוח הכריתה. במחלת הירשפרונג נדרש קיומם של שני הממצאים המצטברים כדלקמן: העדר מוחלט של תאי גנגיליון והימצאותם של סיבי עצב היפר-פלסטיים (ריבוי). במחלת הירשפרונג ארוך (TCA) נדרש קיומם של הממצאים המצטברים כדלקמן: העדר מוחלט של תאי גנגיליון ומיעוט (היפו-פלזיה) של סיבי עצב. בהירשפרונג כמו גם בהירשפרונג ארוך אין תאי גנגיליון בעוד שבהיפוגנגיליוזיס יש תאי גנגיליון (אם כי במיעוט), בהירשפרונג יש סיבי עצב מרובים (היפרפלזיה) בעוד שבהירשפרונג ארוך יש סיבי עצב מעטים. (היפופלזיה). ##רשלנות רפואית - הירשפרונג:## מסקירת תביעות רשלנות רפואית בנושא מחלת הירשפרונג עולים הנתונים להלן אשר נטענו במסגרת התביעות: ##(1)## היפופלזיה מעלה סימן שאלה בדבר קיומה של מחלת ההירשפרונג. ##(2) ## אחד הסממנים למחלת הירשפרונג ארוך הינו היות המעי הגס צר. ##(3) ## אחד הסממנים המאפיינים מחלת הירשפרונג הינו אי הופעת צואה ב- 24 השעות הראשונות לחיי היילוד. ##(4) ## חוקן בריום אינו יכול לשלול הירשפרונג. ##(5)## קיימות שתי אפשרויות כירורגיות לטיפול במחלת הירשפרונג ארוך. ההחלטה בדבר האפשרות הכירורגית מתקבלת תוך שיתוף פעולה הדוק בין המנתח לבין הפתולוג ועל בסיס הבדיקה הפתולוגית התוך ניתוחית ולא לפני הניתוח. ##(6)## גם מקום בו קיימת אבחנה ברורה של מחלת הירשפרונג ארוך יש לבצע איליאוסטומי ורק לאחר שהילוד גדל לבצע ניתוח כריתה. ##(7)## מחלת הירשפרונג מתגלית בשבועות הראשונים לחיים וסימניה העדר מוחלט של שכבת עצבים (תאי גנגיליונים) בתת – רירית של המעי הגס, הגורם להיצרותו ולפגיעה בתנועתיות הטבעית שלו. תאי הגנגיליון הם שיוצרים את התנועתיות במעי ומובילים את הפסולת אל מחוץ לגוף. ##שאלת רשלנות רפואית באבחון מחלת הירשפרונג:## הדמיה של המעי הגס יכולה, (אך לא בהכרח), לסייע באבחנת מחלת הירשפרונג. מחלת הירשפרונג אינה מאובחנת אך ורק על מה שרואים במיקרוסקופיה יש את התמונה הקלינית ואת הבדיקה הפיזיקלית, את חוקן הבריום ואת הביופסיה הרקטלית. בת"א 33558/03 בבדיקות הביופסיה הרקטלית שבוצעו לתובע לפני הניתוח, לא נמצאו תאי גנגיליון, אולם נמצא מיעוט תאי עצב. נטען כי הממצא האחרון אינו מתיישב עם מחלת הירשפרונג, אך מתיישב עם תנאי אחד בלבד משני התנאים הנדרשים לקיומן של מחלת הירשפרונג ארוך ומחלת היפוגנגיליוזיס. ההיפופלזיה של סיבי העצב שנמצאה בביופסיה לא הייתה חד משמעית בדבר אבחון מחלת ההירשפרונג, (להבדיל ממחלת הירשפרונג ארוך). במסגרת התביעה לעניין בדיקת הביופסיה ממצאיה והשלכותיה על אבחון המחלה, נבחנו השאלות הבאות: ##(1)## האם כשיש חשד למחלת הירשפרונג יש לבצע ביופסיה עמוקה ? ##(2)## האם בדיקה מנומטרית יכולה לסייע באבחון המחלה ? ##(3)## האם במקרה של הירשפרונג ארוך בילוד יש לבצע הניתוח בשני שלבים במטרה לקבל תשובה היסטולוגית בפראפין ולא בחתך קפוא ? ##(4)## האם במחלת הירשפרונג הטיפול המומלץ הינו כריתה של המעי החולה שאינו מתפקד ? ##(5)## האם לפני ניתוח צריך להיות ספק לצוות הרפואי בדבר האבחנה של מחלת הירשפרונג ארוך ? ##להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית באבחון הירשפרונג - תביעה נגד בית חולים קפלן:## פרק א. מבוא 1. בפני תביעת התובע מס' 1 קטין, (להלן: "התובע") ותביעת התובעים מס' 2-3 הוריו של הקטין (אשר יקראו להלן כל אחד בנפרד "האם/האב" לפי המקרה. שניהם יחדיו יקראו להלן: "ההורים"). 2. התובע נולד ביום 26.12.99 במרכז רפואי "קפלן" רחובות (להלן: "ביה"ח קפלן"). 3. הנתבעת מס' 2 – שירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת") הינה הבעלים של ביה"ח קפלן ובכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה הייתה מעבידתם של עובדי ביה"ח קפלן, לרבות רופאיו ורופאי המעבדה. 4. עפ"י הנטען, הנתבעים ברשלנותם גרמו לכך שכל המעי הגס וחלק מהמעי הדק של התובע נכרתו בניתוח שבוצע ביום 10.1.2000 (להלן: "הניתוח") וכי בגין כך נותרה לתובע נכות ניכרת. נכות זו באה לידי ביטוי, נכון למועד מתן פסה"ד, בין היתר, בהעדר שליטה על הסוגרים; שימוש בטיטולים במהלך הלילה; יציאות ושלשולים מרובים; תפיחות בבטן; דלקות; הזנה דרך הגסטרוסטום בנוסף להזנה הרגילה; 5. פסק הדין ניתן לאחר שהובאו בפני הראיות כדלקמן: ראיות התובעים: עדויותיהם של האב והאם; עדותו של פרופ' שמעון רייף - מומחה למחלות ילדים; עדותו של פרופ' ארקדי גורנשטיין – מומחה לכירורגית ילדים; מעבידו של האב מר הרון מגד. ראיות הנתבעים: עדותה של ד"ר מיכל קורי הרופאה הגסטרואנטרולוגית שנמנתה על הצוות הרפואי שטיפל בתובע; עדותה של ד"ר חגית נגר – מומחית לכירורגית ילדים; פרופ' יורם בוינובר – גסטרואנטרולוג ורופא ילדים; הרופא המטפל ד"ר סיפלוביץ, מומחה לכירורגית ילדים - מנהל מחלקת כירורגית ילדים בביה"ח העמק בעפולה; פרופ' אריק שינוול - מנהל מחלקת פגים ויילודים בביה"ח קפלן; ד"ר זיו סוקולובסקי, פתולוגית בביה"ח קפלן. 6. שמיעת הראיות השתרעה על פני 7 ישיבות, החל ביום 28.10.07 וכלה ביום 10.3.08. כן קראתי את סיכומיהם בכתב של הצדדים, פרוטוקול הדיון, חוות דעת המומחים הרפואיים, תצהירי עדויותיהם הראשיות של העדים, המסמכים שהוגשו על ידי הצדדים וכן שמעתי ביום 10.07.08 את טיעוניהם בע"פ של ב"כ בעלי הדין . בנוסף קראתי את השלמות טיעוניהם בכתב של הצדדים שהוגשו בהמשך. 7. כפי שיוברר להלן, חלקן המכריע של קביעותיי נסמך על חוות דעת מומחי הנתבעים ועדויות העדים מטעמם ומיעוטן נסמך על חוות דעת המומחים מטעם התובעים. אין בדרך בה נקטתי כדי להמעיט מערכן של דעות מומחי התובעים אשר קבלו חיזוק של ממש בראיות הנתבעים. 8. כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור אלא אם יאמר אחרת. נוכח ההיקף הרב של פסק הדין מוצע להעזר בתוכן העניינים שבסיפא לפסק הדין. פרק ב. שאלת החבות א. העובדות שלמעשה בסופו של יום אינן שנויות במחלוקת כפי שעולה מהראיות וההסכמות – ככל שהיו 9. ביום 26.12.99 נולד התובע בביה"ח קפלן בלידה רגילה. לאחר 24 שעות "נתן" יציאה צהובה ובהמשך הלילה של יום 28.12.99 התפתחו הקאות עם תפיחות של הבטן. בבדיקה רקטלית שבוצעה נמצא כי הרקטום היה ריק מצואה וגם לאחר חוקן סליין שבוצע לא היו יציאות. בלילה של יום 28.12.99 בוצעו גם מספר צילומי רנטגן תוך בליעת בריום. צילומי הרנטגן הדגימו, בין היתר, האטה בולטת במעבר חומר הניגוד ללא חסימה עד הרקטום. בבדיקה רקטלית שבוצעה האמפולה הייתה ריקה, וגם חוקן עם סליין שבוצע לא הראה כל תוצאות, ועל כן הסיק הצוות הרפואי כי אין פעולת מעיים. 10. ביום 29.12.99 בוצע שיקוף של דרכי העיכול העליונות עם חומר ניגוד, אשר הדגים קיבה גדולה, תריסריון מורחב, לולאות מעי דק מורחבות. צילומי בטן חוזרים עד 4.5 שעות לאחר בליעת הבריום הדגימו חוסר התקדמות בריום במעי הדק. 11. פרופ' שינוול הורה ביום 29.12.99 על ביצוע בדיקת חוקן הבריום למחרת בבוקר (30.12.99). 12. ביום 30.12.99 נעשתה סדרה נוספת של צילומים שהדגימה מעבר איטי יותר של חומר ניגוד לכל אורך מערכת העיכול. מאחר ולא נראתה חסימה מלאה עלה החשד לחסימה חלקית של מערכת העיכול. 13. צילומי הרנטגן נשלחו ע"י הצוות הרפואי בביה"ח קפלן לפרופ' בר –זיו, ראש מכון הרנטגן של ביה"ח הדסה בירושלים הנחשב לבר סמכא בתחומו, אשר המליץ ביום 31.12.99 לבצע בדיקת "חוקן בריום" תוך שהוא מוסיף ומציין כי "...בהחלט בא בחשבון מחלת הירשפרונג...". "בדיקת הבחירה הייתה חוקן בריום והייתי ממליץ עדיין לבצע אותה". (מסמך 73 למוצגי הנתבעים). יאמר כי בדיקת חוקן בריום (ביצוע חוקן ע"י הכנסת חומר ניגוד לתוך פי הטבעת, לאחר מכן הנבדק עובר צילום רנטגן ומתקבלת הדמיה של המעי הגס) יכולה, (אך לא בהכרח), לסייע באבחנת מחלת ההירשפרונג. 14. מחלת הירשפרונג מתגלית בשבועות הראשונים לחיים וסימניה העדר מוחלט של שכבת עצבים (תאי גנגיליונים) בתת – רירית של המעי הגס, הגורם להיצרותו ולפגיעה בתנועתיות הטבעית שלו. תאי הגנגיליון הם שיוצרים את התנועתיות במעי ומובילים את הפסולת אל מחוץ לגוף. 15. בסופו של יום לא בוצעה לתובע בדיקת חוקן בריום. הצדדים חלוקים בשאלה מדוע לא בוצעה הבדיקה ובדבר חיוניות ביצועה. 16. ביום 2.1.00 וביום 5.1.00 בוצעו לתובע בדיקות ביופסיה רקטלית. בבדיקות נטלו שני פירורים. פירור אחד כלל רירית ותת רירית - בפירור זה לא נמצאו תאי גנגיליון ונראו סיבי עצב היפופלסטיים (מיעוט סיבי עצב). יאמר כי בבדיקה רקטלית לא ניתן ליטול ביופסיה מהשריר. 17. הפירור השני לא כלל תת רירית ועל כן בסופו של יום הוברר כי בדיקה זו חסרת נפקות ומשכך, בוצעה ביום 5.1.00 ביופסיה נוספת אשר העלתה ממצא הזהה לבדיקה הקודמת. הצוות הרפואי, לאחר היוועצות עם ד"ר סוקולובסקי, הגיע למסקנה כי המדובר ב"ממצא נדיר אך קיים במחלת הירשפרונג עם סגמנט ארוך" (TCA). 18. במחלת הירשפרונג נדרש קיומם של שני הממצאים המצטברים כדלקמן: • העדר מוחלט של תאי גנגיליון • הימצאותם של סיבי עצב היפר-פלסטיים (ריבוי). 19. במחלת הירשפרונג ארוך (TCA) נדרש קיומם של הממצאים המצטברים כדלקמן: • העדר מוחלט של תאי גנגיליון • מיעוט (היפו-פלזיה) של סיבי עצב. 20. מחלת היפוגנגיליוזיס הינה מחלה מחקה של מחלת ההירשפרונג. 21. במחלת היפוגנגיליוזיס, (המחלה שבסופו של יום הוברר כי התובע חולה בה), נדרש קיומם של שני הממצאים המצטברים כדלקמן: • הימצאותם במיעוט של תאי גנגיליון • מיעוט של סיבי העצב. 22. דהיינו, בהירשפרונג כמו גם בהירשפרונג ארוך אין תאי גנגיליון בעוד שבהיפוגנגיליוזיס יש תאי גנגיליון (אם כי במיעוט =היפו), וכן כי בהירשפרונג יש סיבי עצב מרובים (היפרפלזיה) בעוד שבהיפוגנגיליוזיס ובהירשפרונג ארוך יש סיבי עצב מעטים. (היפופלזיה). 23. די בכך שאחד הממצאים לא/מתקיים על מנת לשלול קיומה של אחת משלושת המחלות הנ"ל, אך עדיין יש לבדוק לאיזו מחלה הממצאים כן מתאימים. (פרופ' גורנשטיין עמ' 72-73 לפרוטוקול, פרופ' בוינובר עמ' 434 ש' 14-10 לפרוטוקול). 24. אין חולק, כי מחלת הירשפרונג, כמו גם מחלת הירשפרונג ארוך, הינן מחלות נדירות וכי מחלת היפוגנגיליוזיס נדירה אף יותר. 25. הצוות הרפואי של ביה"ח קפלן זימן להיוועצות את ד"ר סיפלוביץ, מנהל מחלקת כירורגית ילדים בביה"ח העמק בעפולה. ד"ר סיפלוביץ סבר כי התובע לוקה במחלת הירשפרונג ארוך (TCA) - משמע חוסר תנועתיות לכל אורך המעי הגס ולא רק בחלקו, כפי שבא לידי ביטוי במחלת הירשפרונג. 26. ביום 8.1.2000 החליט הצוות הרפואי בביה"ח קפלן, בישיבה בה נטל חלק גם ד"ר סיפלוביץ, על ביצוע הניתוח יומיים לאחר מכן. הצוות הרפואי הגיע להחלטה זו משסבר, (כטענת הנתבעים עליה חלוקים הצדדים), כי הטיפול השמרני שניתן לתובע עד לאותו מועד, לא הביא לשיפור במצבו של התובע. 27. מדוחות האחיות עולה כי בימים 7.1.00 עד 9.1.00 לא חל שינוי לרעה במצבו של התובע שנראה רגוע; היקף הבטן בירידה; יציב; הפרשות מרתיות. 28. עובר לניתוח נפגש הצוות הרפואי עם הורי התובע והסביר להם את מהות המחלה, מהות הניתוח המתוכנן ותוצאותיו. אקדים ואומר, כי קיימת מחלוקת בין הצדדים בדבר ההסברים שנתנו. 29. ביום 10.1.00 נותח התובע. ד"ר סיפלוביץ לא מאוזכר בגיליון הניתוח כמי שהשתתף בניתוח, אולם אין חולק, כי נטל בו חלק. הניתוח בוצע ע"י ד"ר גרינשפן - כירורג העובד בביה"ח קפלן. יאמר כי ד"ר גרינשפן לא זומן לעדות מטעם הנתבעים. 30. במהלך הניתוח נטלו חמש ביופסיות מהתוספתן ומדופן המעי הדק. הביופסיות הועברו לבדיקה פתולוגית בחתך קפוא (Frozen Section) בביה"ח קפלן על מנת לבדוק האם יש בנמצא גנגיליונים. 31. ד"ר סוקולובסקי ביצעה את הבדיקה כשהצוות המנתח ממתין לתוצאותיה. בבדיקה נמצאו בתוספתן תאים בודדים המזכירים תאי גנגיליון. ברקמה הנוספת שנלקחה מדופן המעי הכולל (Muscularis Propria) נמצאו תאים בודדים היכולים להתאים לתאי גנגיליון. בשתי רקמות נוספות שניטלו לא נמצאו תאי גנגיליון. פיענוח הבדיקות נעשה ע"י ד"ר סוקולובסקי ולדבריה, גם ע"י פתולוגית בכירה ממנה - ד"ר מוזס, שלא זומנה לעדות. 32. לאחר שנמסרו לצוות המנתח, (בהמשך אתייחס למי דווח), ממצאי הביופסיות הקפואות – הוחלט כי יש לכרות את המעי הגס לכל אורכו ו- 40 ס"מ מהמעי הדק. ואכן, בוצע ניתוח ע"ש Duhamel במהלכו נכרת המעי הגס לכל אורכו ו-40 ס"מ מהמעי הדק ובוצעה השקה בין הרקטום לאזור המעי הדק בו נמצאו תאי גנגיליון (להלן: "הכריתה"). 33. בסופו של יום אין חולק כי במהלך הניתוח לא ניטלו ביופסות מהמעי הגס שנכרת. כן אין חולק כי גם המעי הדק היה חולה. (באשר לחומרת מחלתו וטיבה חלוקים הצדדים). 34. ד"ר סוקולובסקי, בדקה למחרת היום (11.1.00), בשיקוע בפראפין, את המעי הגס שהוצא בניתוח. מאחר וד"ר סוקולובסקי מצאה מס' תאי גנגליון בודדים הוחלט להעביר החומר לפתולוגית, פרופ' אילנה אריאל מביה"ח הדסה הר הצופים להתייעצות נוספת לשם ביצוע בדיקת ביופסיה עמוקה - SUCTION BIOPSY (להלן: "ביופסיה עמוקה"). 35. במהלך בדיקת ביופסיה עמוקה ניטלות הרקמות מדופן המעי המכילות את שכבת השריר בה אמורים להיות מודגמים תאי הגנגיליון. בבדיקה זו מקבעים את הרקמה באמצעות פורמלין, משקיעים את הרקמה בפראפין וע"י כך מתאפשר חיתוכה, מבצעים צביעות ובודקים באמצעות מיקרוסקופ. (ביופסיה עמוקה מתבצעת כדבר שבשגרה לאחר ניתוחים בהם מוסרים איברים או חלקי איברים, לשם אבחון סופי של המחלה בה לקה אותו איבר). 36. כחודש ימים לאחר הניתוח נמסרה אבחנתה של פרופ' אריאל לפיה עסקינן בהיפוגנגיליוזיס. בבדיקה נמצא מיעוט תאי גנגליונים ובפיזור. ד"ר סוקולובסקי אשרה בחקירתה הנגדית כי מחלת התובע הינה היפוגנגליוזיס. (עמ' 873 ש' 23 לפרוטוקול). 37. בדיקת ביופסיה עמוקה מתבצעת בישראל בשני מרכזים רפואיים בלבד - אחד מהם הינו ביה"ח הדסה. ייאמר כי בד"כ חולף זמן ניכר עד לקבלת תוצאות הבדיקה. ברם, ניתן לצמצם את הזמן לקבלת תוצאות בדיקה. 38. לאחר הניתוח סבל התובע תקופה ארוכה מחוסר סבילות למזון. הכלכלה שונתה לעתים קרובות. התובע הוזן בעיקר דרך צינור שהוכנס לקיבה. בהמשך הוזן התובע בהזנה תוך ורידית ע"י צנתר מרכזי שהוחלף מספר פעמים בשל מספר ארועי זיהום. ביום 19.4.00 שוחרר התובע לביתו במשקל של 6.380 ק"ג. 39. ביום 3.5.00 אושפז התובע בבית החולים שניידר בשל ריבוי יציאות ובטן תפוחה. ביום 13.6.00 נותח התובע ובוצעה אילאוסטומיה (פיום המעי, הוצאת לולאות מעי גס מקיר הבטן לניקוז הפרשות המעי וחיבור לשקית חיצונית). בהמשך בוצעו שני ניתוחים נוספים כאשר באחד מהם בוצעה גסטרוסטומיה. התובע שוחרר מבית החולים שניידר ביום 14.8.00 במשקל 7.200 ק"ג כשהוא מוזן דרך הגסטרוסטרום והפרשותיו יוצאות דרך סטומה. 40. מאז שוחרר התובע מבית החולים שניידר הוא שב ואושפז מספר פעמים בבית החולים בשל זיהומים. לתובע אין שליטה על הסוגרים; משתמש בטיטולים במהלך הלילה; סובל מיציאות שלשוליות מספר פעמים ביום; נזקק לויטמינים ולתרופות אנטיביוטיות; בשנים האחרונות מוזן באוכל רגיל ובתוספת מזון מדי לילה דרך הגסטרוסטרום. (בגיל 3 סגרו את הסטומה). ב. תמצית המחלוקות שבין הצדדים 41. לטענת התובעים, משנמצאו, טרם הכריתה, תאי גנגיליון ומשנמצא מיעוט סיבי עצב - משמע כי אין עסקינן במחלת הירשפרונג/הירשפרונג ארוך - ועל כן היה על הצוות הרפואי להמשיך בבירור הרפואי בטרם החליט על כריתת המעי. לשם כך היה צורך, טרם הניתוח לבצע את הבדיקות כדלקמן: חוקן בריום; ביופסיה עמוקה; בדיקה מנומטרית. 42. לטענת התובעים, עובר לניתוח, לא הייתה לצוות הרפואי אבחנה ברורה של מחלת הירשפרונג ארוך, ועל כן אסור היה לבצע את עצם הניתוח בטרם הושלמו הבדיקות. 43. לטענת התובעים, לא היה מקום לבצע את הניתוח הרדיקלי והבלתי הפיך שבוצע לתובע בהעדר אבחנה ברורה עובר לניתוח. במהלך הניתוח היה על הצוות הרפואי, לבצע אילאוסטומי, להפסיק את הניתוח ולהמתין כ-48 שעות עד לקבלת ממצאי הביופסיה העמוקה. עם קבלתם, משהיה מתברר כי עסקינן במחלת ההיפוגנגיליוזיס, היה מקום לביצוע סטומה. 44. בסופו של יום אין מחלוקת בין הצדדים, כי גם בחלוף הזמן כמות הגנגיליונים אינה גדלה. הצדדים נותרו חלוקים בשאלה האם, כטענת התובעים, במרוצת הזמן - הגנגליונים עוברים תהליך של הבשלה (מטורציה) שדי בה כדי להביא לעצבוב תקין של המעי. לטענת הנתבעים, במהלך תהליך המטורציה כמות הגנגליונים לא גדלה ועל כן מיעוטם ופיזורם לא היה מאפשר את תפקוד המעי הגס ומשכך התחייבה כריתתו. 45. לטענת הנתבעים, בסופו של יום היה הכרח לנקוט באותה דרך טיפול (הכריתה) בה נקטו, דהיינו - כריתת המעי הגס לכל אורכו וכריתת חלק מהמעי הדק. על כן, גם אם האבחנה הייתה שגויה כטענת התובעים – לא נגרם לתובע כל נזק. 46. קיימת מחלוקת בין הצדדים בדבר הסיכון לחיי התובע עובר לניתוח. לטענת הנתבעים, התובע היה נתון בסכנת חיים, בעוד שלטענת התובעים, מצבו היה יציב ועל כן ניתן וצריך היה להמשיך בבירור הרפואי עד לקבלת אבחנה ברורה. 47. לטענת הנתבעים, ביצוע אילאוסטומיה במהלך הניתוח והמתנה לתוצאות הבירור ההיסטולוגי, הייתה מעמידה את התובע בסכנת חיים, כפי שהוכח בספרות, מה גם שעסקינן בשני ניתוחים בהרדמה מלאה בתינוק בן יומו, שהם כשלעצמם יוצרים סיכון לחייו ובריאותו. זאת ועוד, עצם ההמתנה הייתה מעמידה את התובע בסכנה להתפתחות אינטרוקוליטיס וספסיס שהינם סיבוכים הגורמים למוות. 48. אין חולק, כי המעי הגס היה "חולה". קיימת מחלוקת – האם בסופו של יום היה צורך לכרות את אותו קטע חולה של המעי בכל אחת מהמחלות האפשריות – הירשפרונג, הירשפרונג ארוך והיפוגנגיליוזיס. קיימת מחלוקת מהו אורכו של אותו קטע חולה – האם עסקינן בכל המעי הגס כטענת הנתבעים, או חלק בלבד, אם בכלל, כטענת התובעים. 49. לטענת התובעים, לשיטת הנתבעים המעי לכל אורכו (הגס והדק), היה חולה ועל כן משבסופו של יום אותו חלק של המעי הדק שהושאר (60%) מתפקד - חזקה כי המעי שנכרת היה מתפקד אף הוא במרוצת הזמן, ועל כן לא היה מקום לכורתו. משכך, הוכח כי התובע משתייך לאותה קבוצה שכן הייתה מבריאה בלא טיפול כירורגי. 50. הנתבעים טוענים מנגד כי אותו חלק של המעי הדק שלא נכרת לא היה חולה אלא הושפע מהמחלה בה לקה המעי שנכרת. מחלת המעי הגס השפיעה על תפקוד החלק התקין באופן שיצר "פקק תנועה" של הפסולת שנצברה בחלק התקין שכן לא יכלה להתקדם הלאה ולצאת מהגוף דרך הרקטום. 51. לטענת התובעים, נזקיו הנוכחיים של התובע נגרמו כל כולם בגין חוסר המעי הגס, וחלק חשוב מהמעי הדק. 52. לחילופין, מוסיפים וטוענים התובעים כי בביצוע הכריתה גרמו הנתבעים לתובע נזק ראייתי ועל כן עובר אליהם הנטל להוכיח באיזה שיעור גרמה ההתרשלות להחמרה. 53. לטענת הנתבעים, לראשונה בסיכומיהם טענו התובעים כי התובע לקה במחלת ההיפוגנגיליוזיס, שעה שמומחי התובע וכן ד"ר נגר (המומחית לכירורגית ילדים מטעם הנתבעים) סבורים כי קיים ספק בדבר עצם קיומה של מחלת היפוגנגיליוזיס. 54. לטענת הנתבעים, הוכח שהשארת המעי החולה בגופו של התובע, בין לאחר הוצאת סטומה ובין ללא התערבות ניתוחית כלל, הייתה, בהסתברות גבוהה מאוד, מובילה למות התובע. 55. מוסיפים וטוענים הנתבעים, כי לא בכדי, התובעים לא הביאו כל ראיה, בין בדרך של חוות דעת או ספרות רפואית, כי מעי חולה יכול להבריא, שכן אין הדבר אפשרי רפואית. לא זו אף זו, טענתם זו של התובעים עומדת בסתירה לאמירות מומחי התובע כי בסופו של יום סביר שהתובע היה מגיע לניתוח כירורגי. 56. לטענת הנתבעים, בהעדר חוות דעת פתולוגית, מנועים התובעים מלחלוק בסיכומיהם ובלא ביסוס רפואי על ממצאיה ומסקנותיה של הפתולוגית ד"ר סוקולובסקי. 57. לטענת הנתבעים, תנאי ליישום הלכת הנזק הראייתי הינו הוכחת רשלנות ומשזו לא הוכחה – אין מקום ליישום הכלל. 58. לטענת הנתבעים, לאור האמור לעיל, הוכח כי הנתבעים לא התרשלו ועל כן דין התביעה להדחות. 59. לטענת הנתבעים, לחילופין, יש לבדוק את שיעור אובדן סיכויי ההחלמה שנגרם לתובע, אם בכלל נפגעו. 60. קו ההגנה העיקרי של הנתבעים הינו: • הבדיקות שבוצעו לתובע עובר לניתוח ובכללן בדיקת הביופסיה העלו כי המעי הגס חולה ואינו מתפקד. נוכח הסכנה שנשקפה לחיי התובע ובהעדר דרך טיפול אחרת- יש לבצע ניתוח ובהנחה כי הממצאים יאומתו בבדיקת הביופסיה הקפואה שתבוצע במהלך הניתוח- יש לכרות את החלק הנגוע. • גם אם היו מאבחנים טרם הניתוח כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס - היו הולכים לניתוח. • היו הולכים לניתוח, שכן התובע עמד בסיכון להחמרת מצבו הרפואי, שלא לדבר על הסכנה שנשקפה לחייו. • במהלך הניתוח לא היו מבצעים אילאוסטומיה ולא היו מוציאים סטומה. • לא ניתן ואסור היה להמתין לקבלת תוצאות הביופסיה העמוקה, שכן הן ההמתנה והן הניתוח הנוסף שהיה נדרש לעבור - היו מעמידים בסכנה את חיי התובע . • לחילופין, הנתבעים לא גרמו לתובע כל נזק שכן ממילא היה מגיע לאותה תוצאה. ג. הסוגיות המרכזיות הנדרשות להכרעה 61. אפרט להלן את השאלות הנדרשות להכרעה בשאלת החבות: • האם הייתה לצוות הרפואי, עובר לניתוח, אבחנה ברורה בדבר מחלת התובע. • האם עובר לניתוח היה או צריך היה להיות ספק לצוות הרפואי בדבר האבחנה של מחלת הירשפרונג ארוך. • אם לא הייתה אבחנה ברורה - האם התובע היה נתון, עובר לניתוח, בסכנת חיים או סכנה של ממש לבריאותו שלא אפשרו המתנה להשלמת הבירור הרפואי, לרבות ביצוע בדיקת חוקן בריום; ביופסיה עמוקה; בדיקה מנומטרית; בדיקת הספרות. • האם היה מקום, במהלך הניתוח, לביצוע איליאוסטומיה ולהמתין לתוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה. • בהנחה כי היה מקום להמתין, לאחר ביצוע האיליאוסטומיה, עד לקבלת תוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה - מהו הטיפול הרפואי שהיה על הרופאים לנקוט?: כריתת המעי החולה, כפי שבוצעה, או המתנה להחלמתו ולהבשלת הגנגיליונים ו/או המשך טיפול שמרני אם יש. • האם החלטת ואופן ההיוועצות של הצוות הרפואי לפני הניתוח ובמהלכו עומדות במבחן הרופא הסביר. • האם בעצם הכריתה נגרם לתובע נזק ראייתי המונע ממנו להוכיח כי אלמלא הכריתה, היה מחלים. • האם לחלופין יש להחיל את הלכת "אובדן סיכויי ההחלמה" ולפצות את התובע בגין אובדן אותם סיכויי החלמה שנמנעו ממנו. ד. דיון בשאלת החבות ממצאים ומסקנות בשאלת החבות: ד1. האם הייתה לצוות הרפואי, עובר לניתוח, אבחנה ברורה בדבר מחלת התובע?. 62. אקדים ואומר שהתשובה לשאלה זו הינה שלילית. אפרט להלן את הטעמים שהביאוני למסקנתי זו. פרופ' בר-זיו 63. פרופ' בר - זיו סבר, כי עסקינן בהירשפרונג. פרופ' בר-זיו לא כתב כי יכול ועסקינן בהירשפרונג ארוך. אין חולק, כי המדובר בשתי מחלות דומות אך שונות. 64. בחקירתו הנגדית העיד ד"ר סיפלוביץ, כי פרופ' בר-זיו "... אומר שבא בחשבון לחשוב על מעורבות של כל הקולון...", קרי הירשפרונג ארוך (עמ' 496 ש' 20-19 לפרוטוקול). ד"ר סיפלוביץ עומת בהמשך עם המסמך שנכתב ע"י פרופ' בר-זיו שאינו מתיישב עם אמירתו זו והוא התבקש להסביר על בסיס מה אמר את שאמר. בתגובה השיב, כי שוחח טלפונית עם פרופ' בר זיו שמסר לו כי יכול והתובע לקה במחלת הירשפרונג ארוך. 65. אמירה זו המיוחסת לפרופ' בר-זיו נאמרה לראשונה כ-9 שנים לאחר מתן חוות דעתו של פרופ' בר-זיו ; לא נכתבה ע"י פרופ' בר-זיו ; לא זכתה לתיעוד בתיקו הרפואי של התובע ; לא אוזכרה בתצהיר עדותו הראשית של ד"ר סיפלוביץ ; לא זכתה לתימוכין בתצהיריהם של פרופ' שינוול ו/או ד"ר קורי ; אינה מתיישבת עם העובדה כי הממצאים בדבר העדרם של תאי גנגיליון והמצאם של תאי עצב התגלו לראשונה בבדיקות ביופסיה שבוצעו ביום 2/1/00 וביום 5/1/00 לאחר שפרופ' בר-זיו נתן את חוות דעתו ועל כן לא יכול היה לדעת כי יכול ושגה. 66. זאת ועוד, עסקינן בעדות כבושה, המעלה תהייה מדוע ד"ר סיפלוביץ מצא לנכון להביאה בפני ביהמ"ש, שעה שממילא לשיטתו אין כל הבדל, (כפי שלדעתו סוברים המלומדים בספרות הרפואית האמריקאית), בין מחלת הירשפרונג/ארוך לבין היפוגנגיליוזיס. עצם האמירה מעלה תהיות. בדיקת הביופסיה ממצאיה והשלכותיה על אבחון המחלה 67. בבדיקות הביופסיה הרקטלית שבוצעו לתובע עובר לניתוח, לא נמצאו תאי גנגיליון, אולם נמצא מיעוט תאי עצב. כאמור, לדעת פרופ' גורנשטיין ופרופ' בוינובר, הממצא האחרון אינו מתיישב עם מחלת הירשפרונג, אך מתיישב עם תנאי אחד בלבד משני התנאים הנדרשים לקיומן של מחלת הירשפרונג ארוך ומחלת היפוגנגיליוזיס. 68. מכאן עולה, כי לכאורה נמצא ממצא התואם למחלת הירשפרונג ארוך ולא למחלת הירשפרונג (בה אין תאי עצב), וכן כי הממצא אינו תואם למחלת היפוגנגיליוזיס (בה יש תאי גנגיליון). 69. לדעת פרופ' גורנשטיין, ניתן לאבחן בבדיקת ביופסיה רקטלית, (כפי שבוצעה לתובע ב-2/1/00 וב-5/1/00), דבר קיומה של מחלת הירשפרונג, אך לא קיומה של מחלת הירשפרונג ארוך (ולמעשה גם לא דבר קיומה של מחלת ההיפוגנגיליוזיס), שכן ניתן למצוא היפו-פלזיה (מיעוט) של תאי העצב רק בשכבת השריר - שכבה שלא נבדקת בבדיקה רקטלית. על כן לדעתו ממצא זה לא יכול להעיד על קיומה של מחלת הירשפרונג ארוך. 70. ד"ר סוקולובסקי אישרה בחקירתה הנגדית "... כי היפו-גנגיליוזיס עושים אבחנה על סמך בדיקה של המינטרפלקסוס" (=הפלקסוס העצבי בשכבת השריר).(עמ' 874 ש' 23-22). 71. כאמור, ממצאי בדיקות הביופסיה מחזקים דווקא את הצורך בהמשך הבירור שהומלץ, שכן אינם מתיישבים עם הערכתו של פרופ' בר-זיו. 72. מיום 5.1.00, (מועד ביצוע בדיקת הביופסיה השניה), ועד לביצוע הניתוח ביום 10/1/00, לא בוצעו לתובע כל בדיקות נוספות שהיה בהן לשלול או לחזק את ההערכה בדבר קיומה של מחלת הירשפרונג או הירשפרונג ארוך. מכל מקום, אין חולק, כי עובר לניתוח הצוות הרפואי לא הביא בחשבון כי יכול ועסקינן במחלת היפוגנגיליוזיס. ייאמר כי מומחי התובעים לא טענו כי היה על הצוות הרפואי להביא בחשבון כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס, אלא כי היה עליהם לאבחן שאין המדובר במחלת הירשפרונג/ארוך ובהתאם להגיע למסקנה כי אין לבצע את הכריתה. 73. ד"ר סוקולובסקי הצהירה בתצהירה: "14. ברצוני לציין, כי קיימת הסכמה בין הפתולוגים בעולם שהיפוגנגליוזיס הינה מחלה נדירה וקשה ביותר לאבחנה היסטולוגית וכי קיימת וריאביליות רבה באינטרפטציה של ההיסטולוגיה בין הפתולוגים בינם לבין עצמם, דבר שמקשה על אבחנת המחלה, כפי שהיה במקרה של ...(התובע - ה.י.). את הטיפול במחלה מכתיבה הקליניקה של החולה ובמקרה של ... (התובע - ה.י.), כפי שציינתי לעיל, הממצאים הקליניים וההיסטולוגים טרם הניתוח התאימו למחלת הירשפרונג כוללת".(משמע, הירשפרונג ארוך- ה.י) ( ס' 14 לתצהיר עדותה הראשית). 74. פרופ' גורנשטיין וד"ר נגר סבורים בעדותם, כי הביטוי הקליני של הממצאים שנמצאו אצל התובע עובר לניתוח, לא היו אופייניים לביטוי הקליני הקלאסי של מחלת הירשפרונג ביילוד. ד"ר סיפלוביץ הוסיף ואמר בחקירתו הנגדית, כי מיעוט תאי עצב מהווה "בעיה" בהגדרת המחלה כהירשפרונג (עמ' 517 ש' 13-9). 75. ד"ר נגר מסכימה לדעה זו בחוות דעתה השניה מיום 16.5.07. 76. ד"ר קורי אישרה בחקירתה הנגדית כי ההיפופלזיה מעלה סימן שאלה בדבר קיומה של מחלת ההירשפרונג (עמ' 352 ש' 17-18). 77. בחקירתה הנגדית אישרה ד"ר נגר כי ההיפופלזיה של סיבי העצב שנמצאה בביופסיה לא הייתה חד משמעית בדבר אבחון מחלת ההירשפרונג, (להבדיל ממחלת הירשפרונג ארוך). (עמ' 642 ש' 1-2. ובהמשך עמ' 650 ש' 12-18). 78. ד"ר סיפלוביץ העיד כי "ה- FROZEN SECTION היה בסדר כי אי אפשר לעשות אבחנה של המחלה הזאתי ב- FROZEN SECTION ...",(עמ' 534 ש' 8-9). כלומר, לא ניתן לאבחן מחלת היפוגנגליוזיס באמצעות בדיקת ביופסיה קפואה. 79. פרופ' בוינובר אישר, כי מיעוט סיבי העצב, כפי שנמצא, מצריך ביצוע אבחנה מבדלת בדבר קיומה של היפוגנגיליוזיס (עמ' 465 ש' 5-1). 80. לעתים נדירות ניתן למצוא היפופלזיה של תאי העצב, אולם בשכבת השריר בלבד. במקרה דנן נמצאה היפופלזיה בתת רירית בלבד שכן לא ניטלה ביופסיה משכבת השריר. (מאמר מס' 2 בחוות דעתה השלישית של ד"ר נגר) Stocker T. Dehner L.P. imi pediatric patologg. Vol. 2 organ system pathology, pp. 670, lippincott 1992. (להלן: מאמר 2 בחוות הדעת קטע III של ד"ר נגר). הופעת צואה 81. לדעת פרופ' גורנשטיין ופרופ' רייף וכאמור במאמר מס' 6 (m. carcassonne, g.Morrison - Lacombe, and J.N. letoorneaj, maseeille, prance im primary corrective operation without decompression in Infants less than three months of age with hirschprung's disease, Journal of Pediatric Surgery, vol 17, no.3 (june) 1982, pp 241-243. שצורף לחוות דעתה של ד"ר נגר - אחד הסממנים המאפיינים מחלת הירשפרונג הינו אי הופעת צואה ב- 24 השעות הראשונות לחיי היילוד. 82. ברישום שנערך ע"י פרופ' שינוול ביום 28.12.99 שעה 21:30, (למעלה מ-48 שעות לאחר לידתו), במסגרת ההיוועצות שהתקיימה בשאלה האם התובע סובל מחסימת מעיים נכתב: "... התינוק הנוכחי נותן כמויות טובות של צואה (מקוניאום תקין)... בשלב זה לא נראה לי שמדובר בחסימת מעיים או מחלה... נעשה תצפית בזמן אכילה ונעקוב". (מסמך 20 למוצגי הנתבעים). 83. לסיכום: מתן הצואה אינו מתיישב עם אחד הסממנים למחלת הירשפרונג. 84. לאור האמור לעיל, עובר לניתוח לא הייתה לצוות הרפואי אבחנה ברורה בדבר מחלתו של התובע. ד2. אבחן להלן את גרסת הצוות הרפואי (כפי שבאה לידי ביטוי בתצהיריהם) בשאלה האם הייתה להם אבחנה ברורה עובר לניתוח בדבר מחלת התובע 85. אקדים ואומר כי המצג שהציגו הנתבעים בתצהיריהם הינו כי לא הייתה אבחנה ברורה בדבר מחלת התובע, אלא כי הייתה הערכה בלבד שעסקינן במחלת הירשפרונג ארוך. 86. פרופ' שינוול מאשר בתצהיר עדותו הראשית, כי "... היה רושם כי כנראה שאכן מדובר במחלת HIRSHPRUNG ארוך" ובהמשך, כי "לא הגענו לאבחנה חד משמעית ... וכי החשד העיקרי הינו מחלת הירשפרונג כוללת" (סע' 17, 18 לתצהיר). 87. ד"ר קורי כותבת בתצהיר עדותה הראשית, כי "... לא הייתה אבחנה וודאית של המחלה ..." (סע' 15 לתצהיר). 88. ד"ר סיפלוביץ כותב בתצהיר עדותו הראשית "...ביום 8.1.00 ערכנו דיון רחב בנוגע לממצאי הבירור אצל ... (התובע- ה.י). בדיון השתתפו ד"ר סוקולובסקי, רופאי הפגייה ואנוכי. לאחר שנשקלו כל הממצאים, הקליניים ההדמיתיים והפתולוגיים, היה רושם כי 'כנראה שאכן מדובר במחלת HURSPURNG ארוך'. מהביופסות היה ברור כי קיימת אצל... (התובע- ה.י) מחלה הפוגעת קשות בתנועתיות המעי, והחשד העיקרי היה מחלה מפושטת של חסר בגנגיליונים....". (סע' 12 לתצהיר). 89. ד"ר גרינשפן וד"ר סיפלוביץ נשאלו שאלה זהה (18 לשאלון) האם נכון כי לאור נתוני הביופסיות מ- 2.1.00 ו- 5.1.00 אסור היה לנתח את התובע וצריך היה לחזור על הביופסיות. בתשובה השיבו:"... לא נכון... נמצא חשד סביר למחלת הירשפרונג כוללת...". ד3. גרסת הנתבעים, (במהלך שמיעת הראיות), בשאלה האם הייתה להם אבחנה ברורה עובר לניתוח בדבר מחלת התובע 90. בחקירתה הנגדית נשאלה ד"ר קורי בדבר הספק שהיה צריך להיות לצוות הרפואי עובר לניתוח: "ש. אז תסכימי איתי שהיה פה סימן שאלה רציני, אם את היית הכירורג, לפני שאת הולכת לניתוח, את היית צריכה להתמודד עם זה, נכון? ת. נכון". (עמ' 650 ש' 12-18). 91. כפי שעולה מהאמור לעיל, עובר לניתוח, לא היו ממצאים ברורים בדבר זהות מחלתו של התובע. בחקירתה הנגדית נשאלה ד"ר נגר, מס' פעמים, האם לדעתה צריך היה להיות בזמן אמת לצוות הרפואי ספק בדבר האבחנה, כי המדובר בהירשפרונג ארוך. תשובותיה של ד"ר נגר בעניין זה אינן עקביות תוך שעו"ד רובינשטיין מנסה "להוציא" מהעדה את שאינה סבורה שעליה "לספק". "ש: את כתבת, עכשיו, אז מה אנחנו מגיעים למסקנה, שזה לא היו תאים בביופסיה, נכון, ושהיו סיבי עצב היפופלסטיים, זה מעלה סמן שאלה, תסכימי איתי? כב' השופט: זה נכון או לא? ת: תראה, אני לא, אני, עו"ד רובינשטיין: לא, בזמן אמת, את הרופאה שם, אני שואל אותך, זה לא מעלה סימן שאלה? ת: זה מעלה". (עמ' 646 ש' 8-15). ובהמשך: "ת: עכשיו אמרת, אם יש ספק, אבל לא היה להם ספק. ש: לפני רגע אנחנו דיברנו שיש פה ספק. ת: אבל לא היה להם ספק. ש: להם, כב' השופט: בואי נבחין בין אם היה להם או אם היה ספק. ת: אז אם היה ספק, אני אמרתי בהתחלה, נכון? אנחנו לא צריכים את כל הדיון הזה, כב' השופט: ואם את היית נכנסת לנעליים שלהם נכון לאותו מועד, האם היה ספק? ת: יכול להיות, אני לא יודעת, אתה יודע, צריך לעשות את זה, עו"ד רובינשטיין: היה צריך להיות להם ספק? ת: היה צריך להיות בזמן אמת. ש: היה צריך להיות להם ספק? ת: לא יודעת, אני לא טיפלתי בחולה. ש: את לא יודעת? את כירורגית, את חותכת שנים רבות מעיים, ת: לא, אל תעשה ככה, בוא, אני רוצה להגיד לך, כשאנחנו עומדים מול חולה בזמן אמת, לפעמים אנחנו יותר חכמים אחר כך, כשאז אנחנו רצים לספרות אחורה וזה, יכול להיות, ש: ד"ר נגר, רק שנייה, אני רוצה לצאת להפסקה, ת: יכול להיות, אני לא יודעת, יכול להיות. ש: יכול להיות? ת: כן, יכול להיות. ש: בוודאי שיש ספק. ת: אל תגיד לי בוודאי, אני אומרת יכול להיות, אתה תגיד מה שאתה רוצה, ואני אגיד מה שאני רוצה. ש: לא, כי את כותבת לנו בחוות הדעת שלך שדווקא כי במקרה זה בוצעה הביופסיה הרקטאלית פעמיים והתשובה ההיסטולוגית זהה, את כותבת, לכן לא היה צורך בטכניקה אחרת, אבל אנחנו רואים שהיו חייבים לעשות עוד בדיקה, חייבים. ת: אני לא בטוחה. ש: כי ה-suction לא נתן אבחנה ברורה, תגידי כן, תגידי. ת: לא, לא, אני לא אגיד כן, אני לא אגיד לך כן, כי אתה מבין, אני לא אגיד לך כן" (עמ' 647 מש' 10-18 בעמ' 648). ד4. לסיכום: האם היה ספק לצוות הרפואי בדבר מחלת התובע? 92. לאור כל האמור לעיל ובצירוף דבריה הנ"ל של ד"ר נגר ודעותיהם של פרופ' גורנשטיין ופרופ' רייף והאמירות בדבר "חשד סביר" "רושם" "כנראה" "לא חד משמעית" מביאים למסקנה, כי צריך היה להיות, (ולדעתי אף היה), ספק לצוות הרפואי בדבר האבחנה של מחלת הירשפרונג ארוך. ה. במצב דברים זה - האם היה על הצוות הרפואי להשלים את הבירור טרם ההחלטה על הניתוח לצורך קביעת האבחנה בדבר מחלת התובע ואם כן - מה היה עליו לעשות לצורך השלמת הבירור: ה1. האם היה על הצוות הרפואי להשלים את הבירור טרם ההחלטה על הניתוח לצורך קביעת האבחנה בדבר מחלת התובע 93. אקדים ואומר, כי התשובה לשאלה זו, הינה חיובית. 94. בחקירתו הנגדית הודה ד"ר סיפלוביץ כי מחלת הירשפרונג אינה מאובחנת "אך ורק על מה שאתה רואה במיקרוסקופיה יש לך את התמונה הקלינית את הבדיקה הפיזיקלית, את חוקן הבריום ואת הביופסיה הרקטלית". (עמ' 507 ש' 16-18). אבחן להלן האם הנתבעים פעלו בהתאם למתווה הנ"ל. 95. יאמר כי לשיטת הנתבעים, מצבו הרפואי של התובע לא אפשר המתנה עם ביצוע הניתוח לצורך המשך הבירור. לחילופין, אם תתקבל טענת התובעים כי היה מקום להשלמת הבירור: המצב הרפואי לא אפשר ביצוע הניתוח בשלבים; ולחילופי חילופין, בכל מקרה היו מגיעים לאותה תוצאה ומשכך לא גרמו לכל נזק. 96. מהתיק הרפואי עולה כי מצבו של התובע לכל אורך הימים שעד לביצוע הניתוח היה יציב ולא חלה החמרה – נתון המתיישב עם דבריה של ד"ר קורי, כפי שיובאו להלן. אמנם, אין לשלול אפשרות של החמרה, אך זו לא הועלתה כאפשרות של ממש במסגרת הדיונים שקיים הצוות הרפואי, ככל שניתן ללמוד עליהם מהרישום שנעשה. עמדתו של ד"ר סיפלוביץ בתצהירו ובחקירתו הנגדית 97. בחקירתו הנגדית העיד ד"ר סיפלוביץ, כי הירשפרונג והירשפרונג ארוך "... זה אותו מחלה, והיפוגנגיליוזיס זה אותו מחלה עם תמונה שונה. כב' השופט: זה לשיטת האמריקאים? ת. כן, עם תמונה שונה בהופעתה, בהתנהגותם וגם במראה של הבדיקה ההיסטולוגית. אבל התמונה הקלינית, מה שיש לילדים, לשלושת הקבוצות אותו דבר, חסימת מעיים, הטיפול הוא אותו טיפול, אם אתה לא עושה כריתה של החלק שהוא ללא עצבוב תקין המקרה לא מסתדר. כב' השופט: זה בכל המקרים? ת. בכל המקרים, כל המקרים" (עמ' 497 ש' 25-15). 98. הן בתצהירו והן בחקירתו הנגדית נותר ד"ר סיפלוביץ איתן בדעתו כי ההחלטות שהתקבלו היו ההחלטות הנכונות והיחידות שניתן וצריך היה לקבל. ד"ר סיפלוביץ היה כה איתן בצדקת דרכו עד כי במהלך הניתוח, קבל לבדו את ההחלטה בדבר עצם הכריתה ומיקומה. (כפי שעולה מתשובותיו שלו, כמו גם מתשובותיו של ד"ר גרינשנפן לשאלה 57 לשאלונים שהופנו אליהם). 99. כפי שיובהר בהמשך, עמדתו זו של ד"ר סיפלוביץ זהה בעיקרה לדעותיהם של פרופ' בוינובר וד"ר נגר בחוות דעתם, לפיהן, בכל מקרה התובע היה מגיע לאותה תוצאה - כריתת המעי באופן ובאורך שבוצעה. יתרה מכך, לשיטתם, בביצוע הניתוח, בלא המתנה לביצוע בדיקות מקדימות נוספות, היה כדי לסכן פחות את מצבו הרפואי של התובע ואת חייו, מאשר בהמתנה לקבלת תוצאות הביופסיה העמוקה כעבור מס' ימים לפחות. 100. לסיכום: לשיטת מומחי הנתבעים בחוות דעתם ולשיטת ד"ר סיפלוביץ, (בתצהירו ובחקירתו הנגדית) - הן במחלת הירשפרונג ארוך והן במחלת היפוגנגליוזיס מגיעים לאותה תוצאה- קרי כריתה, ועל כן ממילא לא היה מקום להשלמת הבירור. עמדתה של ד"ר נגר בחקירתה הנגדית 101. ברם, אמירות נחרצות אלו אינן מתיישבות עם אמירותיה של ד"ר נגר בחקירתה הנגדית. "ת: במיוחד באיכילוב. אני לא עושה suction biopsy (ביופסיה עמוקה – ה.י.) בכלל. אני כבר אומרת לכם שאני לא עושה suction biopsy כי אמרתי לך שזה תלוי עם הפתולוג שאתה עובד, נכון? ואני כזאת, אני רוצה 2000%, אבל בכל המקומות בארץ, ש: אז את, כשאת חושדת בהירשפרונג, את עושה ביופסיה עמוקה? ת: לא, אני עושה punch biopsy. אבל ביופסיה עמוקה, רובם אומרים שעושים full thickness בשביל זה צריך לקחת את החולה לחדר ניתוח. ש: את לא עושה את זה בחדר ניתוח? ת: אני לא עושה לתינוקות בחדר ניתוח, לא צריך. ש: אז את עושה כאילו כמו ה-suction רק שאת לוקחת עוד קצת? ת: לא כמו, זה מכשיר אחר. punch זה כמו, ש: שהוא מתוכנן לפי מילימטר? ת: זה משהו שעושים ביופסיה, מוציאים בה, איך קוראים לזה, כל מיני יבלות ממיתרי הקול. יש, משהו מיוחד שאני קניתי ואיתו אני עושה, הוא פיצי, משהו מזערי. ש: הוא פיצי אבל הוא למעשה הוא ייקח מה? הוא ייקח גם את שכבת השריר? ת: גם שריר. ש: יפה. ת: אז אני אמרתי לך שהכל תלוי, אבל בכל העולם עושים, זה הגולדן, ש: כן, כן, אנחנו יודעים, אין על זה מחלוקת, ואת כתבת את זה, רק את כתבת גם בהגינותך שב-doubtfull cases, כשיש ספק, אז הולכים על full thickness. (ביופסיה עמוקה ה.י). ת: אז אני ישר מתחילה מהפאנץ'. ש: את ישר אומרת כשיש ספק, אין ספק, את הולכת ישר, ת: כן, מה, יותר טוב על בטוח" (עמ' 637 מש' 14 ועד ש' 15 בעמ' 638) ובהמשך: "ת: אבל לא היה להם ספק" (עמ' 647 ש' 12). 102. בהמשך, לאחר ההפסקה, נשאלה ד"ר נגר, האם עובר לניתוח הצוות הרפואי צריך היה להעלות אבחנת מבדלת ובתשובה השיבה "אני לא, אני רוצה להגיד לך את האמת, אני לא הייתי חושבת על זה, לפי הנתונים, אני אומרת לך את האמת, אני לא אשקר". 103. הנני מודע כי אמירותיה של ד"ר נגר בדבר הספק שהיה צריך להיות לצוות הרפואי אינן מתיישבות עם תשובותיה בחקירה החוזרת ובתשובה לשאלות ביהמ"ש בעקבות החקירה החוזרת, ולפיהן "...הם היו צריכים להיות בטוחים לפי הממצאים" (עמ' 738 ש' 12). תשובותיה אלו זכו לתהיות כמפורט בסיכומי התובעים ואין לי אלא להסתפק בהפניה להצהרות ב"כ בעלי הדין לאחר ששבו מההפסקה בדיון, (עמ' 653 לפרוטוקול). 104. בחקירתה הנגדית, נשאלה והשיבה ד"ר נגר כדלקמן אודות מחלת ההיפוגנגיליוזיס: "ש:אה, את אומרת שאם היו מאבחנים לפני הניתוח ההיפוגנגיליוזיס, ת:בדיוק, אז בדיוק, אז לא היינו עומדים פה. ש:אז זה טעות. ת:זו טעות, כן. כב' השופט:למה לא היינו עומדים פה? ת:ככה, כי אז זה מחלה מאוד נדירה ואז מישהו היה הולך ועושה איזו ביופסיה נוספת. אתה מבין? כב' השופט:לא, לא הבנתי אותך. ת:מכיוון שהיפוגנגליונוזיס זו מחלה מאוד נדירה ואם היא הייתה אומרת שזה היפוגנגליונוזיס, כב' השופט:היא, דהיינו לפני הניתוח, ב-suction. ת:על ה-suction biopsy הם היו שולחים לה לייעוץ והיא הייתה כותבת את זה, אז אז כולם היו אומרים, לא רק אני, בגלל שזה מאוד נדיר, היו הולכים ועושים עוד ביופסיה לתינוק, לא היו הולכים לניתוח. כב' השופט:למה היו עושים עוד ביופסיה? ת:כי זה נדיר מאוד, אף אחד לא הולך ומנתח על מחלה נדירה ועושה ניתוח נרחב בלי לדעת מה הפתולוגיה. כב' השופט:לא, סליחה רגע, לא הבנתי. אם היא הייתה, ת:אם היא הייתה אומרת, כב' השופט:אבל מה זה משנה? ת:לא, אם היא הייתה אומרת לפני שהייתה התשובה שלה, זאת אומרת, עו"ד רובינשטיין:כשעשו Suction. ת:הייתה תשובה שה-Suction, אם הייתה מגיעה תשובה של permanent section לפני שלקחו אותו לניתוח על הביופסיה שעשו לו שפה מדובר בהיפוגנגליונוזיס ומכיוון שזו מחלה מאוד נדירה וזאת אומרת שהתשובה היא questionable, אז מישהו היה אומר, בואו נחכה, נעשה עוד ביופסיה. כב' השופט:אוקי, והיו עושים עוד ביופסיה והיה מתברר שזה היפו? ת:אז אולי אז היו, אז אולי לא היו עושים לו רסקציה אלא היו בניתוח עושים לו איזה קולוסטומי או אילאוסטומי או משהו אחר. כב' השופט:הבנתי. עכשיו אם הייתה אפשרות אחרת לדעת לפני הניתוח שזה היפו, מה אז? ת:אז אולי היו מחכים ועושים לו רק סטומה..." (עמ' 600-601 לפרוטוקול). 105. ובהמשך: " כב' השופט:סליחה רגע שאני מתערב אבל אני רוצה רגע להבין. אמרת אבל שאם היו יודעים לפני הניתוח מכל סיבה שהיא שיכול להיות שזה היפוגנגליונוזיס, אז א' יכול להיות שהיו עושים בדיקות נוספות, ת:היו בטוח עושים, לא אולי. בטוח. כב' השופט:אוקי, וזה את הסברת לי, אם אני מבין נכון, תקני אותי אם אני אולי טעיתי בהבנה, משום שדרך הטיפול יכול להיות שהייתה שונה. ת:כן, הניתוחית, אולי בפעם הראשונה, הייתה שונה, לא היו עושים לו פולטו" (פולטרו, כריתה נרחבת כפי שבוצעה -ה.י), (עמ' 603 ש' 13-20 לפרוטוקול). 106. אפרט להלן את תמצית אמירותיה של ד"ר נגר: • עובר לניתוח היא לא הייתה סוברת, כי עסקינן בהיפוגנגליוזיס. • במהלך הניתוח, אכן היה מקום לסבור שעסקינן בהיפוגנגליוזיס. • רופאים מטפלים לא היו "הולכים לניתוח" בטרם היו מבצעים בדיקת ביופסיה עמוקה, בעוד שהיא תמיד נוהגת במקרים דומים לבצע בדיקת פאנץ', כאשר בשתיהן נלקחות ביופסיות משכבת השריר. • חשובים ביותר מיומנותו וניסיונו של הפתולוג עמו עובד הכירורג (סוגיה זו תוברר בפרק הדן במהלך הניתוח). • בדיקת הפאנץ' אינה מצריכה ביצוע ניתוח, בעוד אשר בדיקת הביופסיה העמוקה מצריכה ביצוע ניתוח. • לאחר ביצוע הבדיקות, היה על הצוות הרפואי להמתין לקבלת תשובת בדיקת השיקוע בפראפין. • אם פרופ' אריאל הייתה קובעת, (כפי שקבעה בסופו של יום), כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס - היה צורך לבצע ביופסיה עמוקה נוספת, (לשיטת עבודתה בדיקת פאנץ'), ולהמתין לממצאי בדיקתה של פרופ' אריאל. • היפוגנגיליוזיס הינה מחלה מאד נדירה, ועל כן אין לבצע ניתוח בטרם ברורה הפתולוגיה. • בשלב זה, משהיה מתקבל אימות נוסף כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס (דהיינו, לאחר ביצוע שתי בדיקות ביופסיה זהות ואמינות) - היו הולכים לניתוח. • לאיזה ניתוח היו הולכים? - היו הולכים לניתוח במהלכו היו מבצעים סטומה המשמשת כזכור לניקוז הנוזלים ולא היו כורתים את כל המעי. 107. אמירותיה אלו של ד"ר נגר אינן מתיישבות עם: • שלושת חוות דעתה. • תצהיריהם ועדויותיהם של ד"ר סיפלוביץ ופרופ' שינוול. • חוות דעתו של פרופ' בוינובר. 108. אם כך, האם עסקינן בפליטת פה, באי הבנה או בכשל לשון? - לא ולא. 109. האם אמירותיה אלו של ד"ר נגר מתיישבות עם כל האמירות הסותרות כמפורט לעיל - לא. 110. האם ניתן ליישב אמירות אלו עם דעותיהם של פרופ' גורנשטיין ופרופ' רייף? – כן, כפי שיפורט בהמשך. עמדתה של ד"ר קורי 111. בחקירתה הנגדית אישרה ד"ר קורי, כי "יכול שהוא היה יכול לחכות. הוא לא נלקח לחדר ניתוח דחוף... הוא נלקח לניתוח מתוכנן אבל היה ברור שהילד צריך ניתוח" (עמ' 356 ש' 25-22). 112. הרישא לדבריה אלו של ד"ר קורי עומדת בסתירה לדעותיהם של מומחי הנתבעים ועדיהם, אך מתיישבת עם טיעוני מומחי התובע. סיכום ביניים 113. יוזכר, כי ההחלטה בדבר ביצוע הניתוח התקבלה ביום 8.1.00 והניתוח בוצע ביום 10.1.00 - מכאן, כי לא הייתה מניעה לביצוע הבדיקות כפי שהציעה ד"ר נגר במהלך חקירתה הנגדית. עיון בתיקו הרפואי של התובע מעלה כי מיום 5.1.00 לא בוצעו בדיקות לתובע. 114. כאשר מניחים על כפות המאזניים את הסיכון להחמרה במצבו הרפואי של התובע, כפי שנטען ע"י הנתבעים, (שעה שלא נכתב בתיק הרפואי כי קיים סיכון מיוחד), אל מול המשך הבירור הרפואי טרם ניתוח- ידו של המשך הבירור על העליונה. ה2. אם כך- מה היה על הצוות הרפואי לבצע לצורך השלמת הבירור ביופסיה עמוקה ו/או ביופסית פאנץ 115. כאמור, זמן מה לאחר הניתוח נשלחו לפרופ' אריאל הדגימות והחלקים שנכרתו במהלך הניתוח. חוות דעתה של פרופ' אריאל התבקשה נוכח העובדה שממצאי בדיקת הביופסיה בפראפין שבוצעה למחרת הניתוח בביה"ח קפלן לא התיישבו עם ממצאי הביופסיה הקפואה התוך ניתוחית. ייאמר כי ממצאיה של פרופ' אריאל תאמו לממצאי הבדיקה בפראפין שבוצעה ע"י ד"ר סוקולובסקי למחרת הניתוח ולא תאמו לממצאי הביופסיה הקפואה שבוצעה במהלך הניתוח. 116. בחקירתו הנגדית נשאל פרופ' גורנשטיין ע"י ביהמ"ש מהו פרק הזמן הנדרש לקבלת תוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה. פרופ' גורנשטיין השיב, כי ניתן לקבלן בתוך 48 - 72 שעות, וכי קבלת התשובה תלויה "בלחץ" המופעל על טכנאי המעבדה הנדרש להגיע בלילה למעבדה על מנת לבצע פעולה טכנית פשוטה. (עמ' 102 ש' 4-9). 117. דבריו אלו של פרופ' גורנשטיין מתיישבים עם עדותה של ד"ר נגר בדבר האפשרות להמתין לקבלת תוצאות הביופסיה העמוקה/בדיקת ביופסיית הפאנץ'. 118. על חשיבות בדיקת הביופסיה העמוקה ניתן ללמוד מהנתונים כדלקמן: • אין חולק כי בדיקת ביופסיה עמוקה אמינה בהרבה מבדיקת ביופסיה קפואה. כפי שיובא להלן הבדל זה בא לידי ביטוי במקרה דנן. • תוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה עמדו בסתירה לתוצאות בדיקת הביופסיה הקפואה שבוצעה לפני הניתוח ואשר לא איתרה תאי גנגיליון. • בדיקת הביופסיה העמוקה גילתה תאי גנגיליון קטנים לכל אורך המעי הגס שנכרת, הן בשכבת התת רירית והן בשכבת השריר. • הבדיקה אימתה, כי עסקינן במחלת היפוגנגיליוזיס ולא במחלת הירשפרונג ארוך כפי שאובחן בשגגה עובר לניתוח. 119. לא זו אף זו, ד"ר נגר הביעה כאמור את דעתה, כי מרבית המומחים סבורים שיש לבצע ביופסיה עמוקה, אולם זו מצריכה ניתוח אלקטיבי. מטעם זה, ד"ר נגר נוהגת לבצע בדיקת פאנץ' הזהה במהותה לבדיקת ביופסיה עמוקה, אך בלא צורך בניתוח. 120. מכאן עולה, כי לשיטת ד"ר נגר, לו היא הייתה הרופאה המטפלת - היא הייתה מבצעת בדיקת פאנץ' בלא ביצוע ניתוח, בעוד שמרבית המומחים (לרבות פרופ' גורנשטיין) היו מבצעים בדיקת ביופסיה עמוקה במהלך ניתוח ולצורך אבחון תחילה. ברם, בכל מקרה, בכל אחת הדרכים הנ"ל, לדעת ד"ר נגר, יש להמתין עד לקבלת ממצאי בדיקת הביופסיה הנלקחת מהשריר (בכל אחת מהבדיקות - ביופסיה עמוקה ואו/פאנץ'), ועל כן ניתן להגיע לאותה תוצאה - קרי, בדיקה אמינה בלא סיכון חיי התובע וכריתת איברים שאינה נחוצה. 121. זאת ועוד, בחקירתה הנגדית הוסיפה ואמרה ד"ר נגר, כי היא הולכת "על בטוח" ומבצעת את בדיקת הפאנץ' וזאת הן כאשר יש לה ספק והן כאשר אין לה ספק. 122. לדעתי, מומחיותה של ד"ר נגר עומדת לרועץ דווקא לנתבעים שכן לשיטתה, (לפחות), מקום בו יש ספק - יש לבצע בדיקת ביופסיה עמוקה כפי שמקובל, או לבצע בדיקת ביופסית פאנץ' כפי שהיא נוהגת לבצע טרם ניתוח ו/או כריתה. 123. פרופ' גורנשטיין הבהיר כי מקום בו יש אבחנה ברורה של מחלת הירשפרונג הוא היה מנתח את התובע (עמ' 101 ש' 13-16)- ניתוח שבמהלכו לא היה מבצע את הכריתה, אלא סטומה בלבד וממתין לקבלת ממצאי הביופסיה העמוקה. פרופ' גורנשטיין עמד על דעתו כי לא היה מפנה את התובע לניתוח מקום בו האבחנה לא הייתה ברורה (עמ' 98-100 ובעיקר בעמ' 100 ש' 7-11). 124. פרופ' רייף מצטרף לדעתו זו של פרופ' גורנשטיין ומביע דעתו כי בגיל שבועיים יש לבצע קולוסטומי או איליאוסטומי ואין לכרות את כל המעי. (עמוד 215 ש' 17-18). 125. משמצאתי כי היה צריך, (ואף למעלה מכך), להיות לצוות הרפואי ספק בדבר מהות מחלתו של התובע- יש ליתן משקל רב להמלצתה של ד"ר נגר המצטרפת בעניין זה לדעתם של מומחי התובע. 126. לא זו אף זו, בחקירתה הנגדית, סברה ד"ר נגר כי הצוות המנתח ידע, עובר לכריתה, בהסתמך על ממצאי הבדיקה הפתולוגית הקפואה, כי עסקינן במחלת היפוגנגיליוזיס (עמ' 608 לפרוטוקול. ראה בהמשך דיון בפרק "הנחיצות בשיתוף פעולה בין המנתח לפתולוג במהלך הניתוח"). 127. עמדתו הנחרצת והחד משמעית של ד"ר סיפלוביץ כי עשה את שהיה צריך לעשות הן לפני הניתוח והן במהלכו אינה יכולה לדור בכפיפה אחת עם אמירתה של ד"ר נגר כי נוכח נדירות מחלת ההיפוגנגיליוזיס היה מקום להמשך בבירור, לרבות במהלך הניתוח, וטרם ההחלטה אם לבצע כריתה. עמדתו זו של ד"ר סיפלוביץ מעמידה בסימן שאלה את שיקול דעתו ומעוררת חשש של ממש כי "ננעל" על החלטתו הן לפני הניתוח והן במהלכו ו"אטם" עצמו מלשקול שיקול דעת נוסף טרם קבלת החלטה בלתי הפיכה- כריתת המעי הגס, של ילוד בן יומו. 128. למעשה, הצוות הרפואי, בין לפני הניתוח ובעיקר במהלכו, (כפי שיובהר בהמשך), ביטל את דעתו בפני דעתו הנחרצת של ד"ר סיפלוביץ אשר נטל את המושכות לידיו בלבד. 129. אכן, אל לבית המשפט לבחון את שיקולי הרופאים בחוכמה בדיעבד, אך אין זהו המקרה שבפנינו. לו ד"ר סיפלוביץ היה מאמץ בעדותו בבית המשפט את הדרך הזהירה והמתבקשת שהועלתה ע"י ד"ר נגר בחקירתה הנגדית ומציג עמדה לפיה דעתה של ד"ר נגר הינה חוכמה בדיעבד - מלאכתם של התובעים הייתה קשה יותר. (הנני מודע לכך כי ד"ר נגר העידה לאחר ד"ר סיפלוביץ על כן לא יכול היה לדעת כי תאמר את שאמרה לראשונה במהלך חקירתה הנגדית). 130. ברם, ד"ר סיפלוביץ דחה מכל וכל את אפשרויות הטיפול השונות שהוצגו בפניו, ובמהלך חקירתו הנגדית, עמד איתן כסלע על דעתו בלא לסטות ממנה - עמדה המלמדת כי גם בחוכמה לאחר מעשה, ולמעשה גם כיום, היה נוהג באותה דרך. 131. כן מסתבר כי 23 ימים לאחר הניתוח, משלא חלה הטבה במצבו של התובע, (נתון המעלה תהייה נוספת בדבר נחיצותו), הוזמנה ד"ר נגר להיוועצות ע"י הצוות הרפואי. בביקורה בביה"ח קפלן ביום 3.2.00 המליצה ד"ר נגר להעביר את הפרפרטים לפרופ' אריאל, (לה היא נוהגת לפנות כשהיא עצמה נתקלת בבעיה), אולם נאמר לה כי אלו הועברו לפרופ' אריאל, אך טרם התקבלה תשובתה. (עמ' 633 ש' 18-10). 132. נשאלת השאלה, מדוע הצוות הרפואי לא פנה לד"ר נגר שעה שעלו הספקות טרם הניתוח?. סביר כי זו הייתה ממליצה מבעוד מועד לבצע את שנעשה באיחור - קרי, הפנית הבדיקה לפרופ' אריאל (אם היו מחליטים על ביצוע ביופסיה עמוקה) או, ככל הנראה ביצוע בדיקת הפאנץ' כפי שיש להניח כי ד"ר נגר הייתה ממליצה. 133. יאמר כי ד"ר קורי סיימה התמחותה כגסטרואנטרולוגית כשנה לפני האירוע וכי הידע שלה אודות מחלת ההירשפרונג היה מהספרות בלבד. (עמ' 310 ש' 18). 134. הנני מודע, כי ד"ר נגר העידה כי לו היא הייתה נמנית על הצוות הרפואי, כאמור, חרף ניסיונה הרב, היא לא הייתה סוברת שעסקינן בהיפוגנגליוזיס. לטענת הנתבעים, גם מומחי התובעים אינם טוענים כי היה על הצוות הרפואי להגיע למסקנה, טרם הניתוח, כי התובע חולה במחלת ההיפוגנגליוזיס. לדעתי, די בכך שהצוות הרפואי היה מגיע למסקנה כי אין עסקינן במחלת הירשפרונג/ארוך כדי להביאו להמשיך ולבדוק באיזו מחלה התובע אכן חולה - כך נוהג רופא סביר. בדיקה מנומטרית 135. באשר לבדיקה המנומטרית – לא שוכנעתי, כי אכן ניתן היה לבצעה וכי יכלה לסייע באבחון המחלה. מעדותה של ד"ר נגר עולה כי נדרש שיתוף פעולה של הנבדק - שיתוף פעולה שלא ניתן היה לצפותו מהתובע ועל כן לא היה טעם מעשי בביצוע הבדיקה. חוקן בריום 136. באשר לבדיקת חוקן הבריום – כאמור, לא נמצא בתיעוד הרפואי רישום בדבר החלטה שלא לבצע את הבדיקה ומדוע. כיום, מנמקים הנתבעים את אי ביצועה בכמה טעמים: • נותרו שרידי בריום ועל כן לא ניתן היה לבצעה. • חוקן בריום אינו יכול לשלול הירשפרונג. • משבוצעה בדיקת ביופסיה ב- 2.1.00 וב- 5.1.00 לא היה מקום לביצוע הבדיקה. • הממצאים הרנטגניים בהיפוגנגליוזיס ובהירשפרונג ארוך יהיו זהים ולכן חוקן בריום אינו אבחנתי. 137. כזכור, פרופ' בר-זיו המליץ על ביצוע הבדיקה ושלדברי פרופ' גורנשטיין אמינותה הינה בשיעור של 80%. 138. כאמור, פרופ' שינוול הורה על ביצוע הבדיקה ב- 30.12.99, בשעות הבוקר. בעקבות זאת באותו יום בוצע לתובע צילום שגילה שרידי בריום ועל כן "בשלב זה מומלץ להמתין – לצלם פעם ביום" (נספח 24 לתיק מוצגי הנתבעים). 139. ביום 2.1.00 בוצעה לתובע בדיקת ביופסיה רקטלית והוחלט "לא לעשות חוקן עד מחר" (נספח 24 למוצגי הנתבעים). 140. ביום 3.1.00 התקבלו תשובות הביופסיה הקפואה שבוצעה ביום 2.1.00 והוחלט לבצע למחרת היום ביופסיה נוספת אשר בוצעה ב- 5.1.00. כן הוחלט (בו זמנית) "... ונתכנן חוקן בריום ליום ד' " (5.1.00) – (נספח 25 למוצגי הנתבעים). 141. ממוצגי הנתבעים הוברר כי לא בוצעו צילומים נוספים על מנת לבחון, האם נותרו שרידי בריום וכן, כי למרות שהתקבלה תשובה מהפתולוגיה - הוחלט לבצע את בדיקת החוקן בריום. החלטה זו אינה מתיישבת עם טענת הנתבעים, כי משבוצעה בדיקה פתולוגית - אין מקום לביצוע בדיקת חוקן בריום. 142. כאמור, פרופ' גורנשטיין העיד כי בדיקות ביופסיה שבוצעו לתובע עובר לניתוח לא כללו את שכבת השריר (ועל כך אין חולק) וכי בה בלבד ניתן למצוא היפופלזיה של תאי העצב. משכך, אמירתו זו מחזקת את מסקנתי, כי אין קשר בין ביצוע הבדיקות הפתולוגיות לבין ההחלטה שלא לבצע את בדיקת חוקן הבריום. (כזכור, ד"ר נגר אישרה כי מאמר מס' 2 בחוות דעתה השלישית תומך בדעה זו). 143. ד"ר נגר, ד"ר סוקולובסקי ופרופ' גורנשטיין אישרו כי היפופלזיה של תאי העצב ניתנת לגילוי בשכבת השריר בלבד ועל כן משקלה של בדיקת הביופסיה שבוצעה נמוך. 144. זאת ועוד, יש לזכור את הצהרתה של ד"ר סוקולובסקי (בס' 14 לתצהירה) בדבר פרשנויות שונות של פתולוגים במקרים מסוג זה "דבר שמקשה על אבחנת המחלה...". משכך, לא היה מקום ליתן לבדיקה הפתולוגית את המשקל שניתן לה תוך התעלמות, ולו רק, מההמלצה לביצוע בדיקת חוקן הבריום. 145. טענות הנתבעים בסיכומיהם אינן מתיישבות עם הראיות שהובאו: • פרופ' גורנשטיין ופרופ' רייף הביעו בחוות דעת את דעתם, כי היה צורך לבצע בדיקת חוקן בריום לאבחון טרם הניתוח. • ד"ר נגר העידה, כי הרוטינה הינה ביצוע בדיקת חוקן בריום, אך לדבריה משהתקבלו תוצאות הבדיקה הפתולוגית הקפואה לא היה מקום לביצוע חוקן הבריום (ראה עמ' 624-618). אם כן, מדוע בכל זאת הוחלט לבצע את הבדיקה. • ד"ר סיפלוביץ נשאל לצורך מה המליץ פרופ' בר-זיו על ביצוע בדיקת חוקן בריום והוא השיב: "כדי לתת אבחנה מדויקת חוקן בריום זה הבדיקה" (עמ' 510 ש' 3). • הדרך היחידה לאבחון מחלת היפוגנגיליוזיס הינה באמצעות ביופסיה עמוקה (ד"ר סוקולובסקי בעמ' 875-874). • כאמור, הבדיקה הרקטלית לא כללה את שכבת השריר אלא את התת רירית ועל כן לא היה די בה כדי לבטל את ההכרח והרוטינה בביצוע בדיקת חוקן הבריום. • פרופ' גורנשטיין העיד כאמור כי בשכבת השריר בלבד, (להבדיל מהתת רירית), ניתן למצוא היפופלזיה של תאי העצב- ד"ר נגר אישרה כי זו דעתו של הפתולוג ד"ר סטוקר במאמר אליו הפנתה בחוות דעתה השניה. (עמ' 644 ש' 16-25). • משכך, בדיקת אימונו היסטו כימית שנלוותה לבדיקה הפתולוגית שבוצעה טרם הניתוח אינה יכולה לסייע לאבחנה בדבר קיומה/העדרה של היפופלזיה של תאי העצב, שכן כאמור זו לא כללה את שכבת השריר. 146. אין חולק כי מי ממומחי התובעים, כמו גם ד"ר גרינשפן וד"ר סיפלוביץ, לא טפלו טרם המקרה בחולה במחלת היפוגנגליוזיס וזאת בשל נדירותה, בעוד שד"ר נגר התנסתה בטיפול במחלה ועל כן, לכאורה, יש ליתן משקל עדיף לדעתה על פני דעותיהם של מומחים אלו. בדיקה בספרות 147. ד"ר נגר השיבה בחיוב לשאלה האם עד לביצוע הניתוח היה סיפק בידי הצוות הרפואי לקרוא בספרות (עמ' 741 ש' 12-9), וכאמור אמרה שבחוכמה בדיעבד כשבודקים את הספרות מתגלית הטעות. אם כך – מדוע לא היה מקום לבדוק בספרות עד לביצוע הניתוח שעה שחלפו יומיים לפחות ממועד ההחלטה על ביצוע הניתוח ועד לביצועו בפועל וזאת מבלי להביא בחשבון את הימים שקדמו לו?. 148. פרופ' בוינובר נשאל בחקירתו הנגדית מה על הרופא לעשות "...כשיש לו ממצא היסטולוגי שלא מתאים להירשפרונג ועשוי להתאים גם להיפו – גנגיליוזיס". בתשובה השיב: "אז הוא צריך ללכת לספרות ולגלות למה זה מתאים". (עמ' 465 ש' 9-13). סיכום ביניים 149. לסיכום: • היה מקום להמשיך ולעקוב באמצעות צילומים האם נותרו שרידי בריום. • היה מקום לביצוע בדיקת החוקן בריום. • לא הוכח כי נותרו שרידי בריום בכמות שלא אפשרה את ביצוע הבדיקה, שכן בניגוד למתוכנן לא בוצעו צילומי רנטגן להמשך מעקב ולא בוצע רישום מדוע לא בוצעו צילומי הרנטגן. • לא נערך רישום מדוע הוחלט שלא לבצע את בדיקת חוקן הבריום על מנת שניתן יהיה לבחון את סבירות שיקולי הצוות הרפואי.(לדוגמא, עקב ביצוע הבדיקה הפתולוגית כנטען ע"י הנתבעים). • ביצוע הבדיקה נדרש נוכח כך שהביופסיה הרקטלית אינה כוללת את שכבת השריר אשר רק בה יכולה להימצא היפופלזיה של תאי העצב ועל כן לא ניתן היה להסתפק בה. • נוכח הקושי בקביעת ממצאים בהסתמך על בדיקת ביופסיה קפואה, מיומנותו וניסיונו של הפתולוג הנדרשים לשם כך, והדעות השונות בין הפתולוגים (כדברי ד"ר סוקולובסקי) - היה הכרח להשלים את הבירור. • לא היה מקום לביצוע בדיקת המנומטריה שכן לא הייתה תועלת מעשית בביצועה. • ספק, (כפי שיוברר בהמשך), אם ד"ר סוקולובסקי שותפה שיתוף של ממש בהחלטה איזה ניתוח לבצע - כריתה ובאיזה היקף או סטומה. • לחילופין, היה מקום לביצוע בדיקת ביופסית פאנץ'/שיקוע בפראפין וקבלת תשובות כבר למחרת היום. • לא נטען ע"י הנתבעים כי אין לאמץ את דרך האבחון הנהוגה ע"ד ד"ר נגר, קרי בדיקת הפאנץ'. • במהלך ימי ההמתנה היה סיפק לבדוק בספרות ואם היו עושים זאת היה מתחזק הספק בדבר האבחנה. • כדברי ד"ר נגר, לא אחת, הרופאים חכמים בדיעבד לאחר שבודקים בספרות הרפואית – במקרה דנן היה זמן וצורך לפנות לספרות. • ובאותה "נשימה" הולכים על "בטוח" ומבצעים בדיקות מקיפות בלי ניתוח לתינוקות. • לא הוכח כי התובע היה נתון בסכנת חיים, מה גם שעולה מהתיעוד כי לא חל שינוי במצבו בימים שקדמו לביצוע הניתוח. • הרישום בדבר הדיון שהתקיים ביום 8.1.00 בו הוחלט על "ההליכה לניתוח" הינו רישום שלא ניתן ללמוד ממנו מה היו דעות המשתתפים. • המסקנה המתבקשת מהראיות שהובאו הינה כי דעתו של ד"ר סיפלוביץ הייתה הדעה המכרעת והקובעת בדבר סוג הניתוח וקיים ספק אם ועד כמה ניתן משקל לדעות המשתתפים הנוספים, אשר ככל הנראה ביטלו דעתם בפניו. • קבלת ההחלטה בדרך זו, על אף שעסקינן במחלה נדירה ובהעדר אבחנה ברורה, אינה עולה בקנה אחד עם עדותה של ד"ר קורי, (כפי שיובא בהמשך), בדבר הנוהג לשתף את כל הצוות טרם קבלת ההחלטה- שיתוף שלא נעשה במקרה דנן. ה3. דרך קבלת ההחלטות טרם קבלת ההחלטה על הניתוח וכן במהלכו לשיטת ד"ר סיפלוביץ 150. ד"ר סיפלוביץ נשאל בחקירתו הנגדית האם לפני הניתוח נועץ עם גסטרואנטרולוג ופתולוג. "ש....האם נכון שאתה לפני הניתוח, ממש לפני הניתוח לא התייעצת עם הרופאה הגסטרו-אנטרולוגית על היקף הניתוח ומה לעשות במהלך הניתוח, זה נכון? ת.זה נכון. אני לא צריך את זה. ש.אתה לא צריך אותה? ת.לא. זאת לא מחלה שהגסטרו-אנטרולוגים מטפלים בה. זאת מחלה כירורגית פר אקסלנס. ש.האם אתה, אבל אני מבין שעם הפתולוגית אתה כן התייעצת נכון? ת.עם הפתולוגית התייעצנו אחר כך, כן. הפתולוגית צריכה לתת לך את התשובה. ש.כן נכון. אבל השאלה היא אם אתה התייעצת איתה לפני הניתוח, ת.באיזה הקשר? ש.איזה היקף של ניתוח לעשות, איזה סוג של ביופסיות לשלוח? ת.לא, לא. ש.מהיכן? ת.לא, לא, לא. ש.מפני שהרבה מהספרות שאנחנו קוראים פה זה ספרות של פתולוגים. ת.לא אדוני זה 30 שנה אני מתעסק עם, אני מצטער, 30 שנה אני מנתח, 30 שנה אני עושה" (עמ' 548-547 לפרוטוקול). 151. מתשובותיו של ד"ר סיפלוביץ עולה כי: • לפני הניתוח לא נועץ עם גסטרואנטרולוג בשאלה מה היקף הניתוח ומה יש לבצע במהלכו. • לפני הניתוח לא נועץ עם פתולוג ולא ברר מהיכן ליטול הביופסיות. • לפני הניתוח לא נועץ עם הפתולוגית בדבר היקף הכריתה. • נועצו עם הפתולוגית רק לאחר הניתוח. • ניסיונו כמנתח במשך 30 שנה גובר על הספרות הממליצה על היוועצות עם פתולוג לפני הניתוח. לשיטת ד"ר נגר 152. לדברי ד"ר נגר, כאמור בסעיף 220 להלן "... אף אחד לא הולך ומנתח על מחלה נדירה ועושה ניתוח נרחב בלי לדעת מה הפתולוגיה" (עמ' 601 לפרוטוקול). מוסיפה ואומרת ד"ר נגר, כפי שיובא בהמשך, כי נדרש שיתוף פעולה הדוק בין הפתולוג לרופא הכירורג טרם קבלת ההחלטה באיזו דרך פעולה כירורגית יש לנקוט במהלך הניתוח. דרך קבלת ההחלטות כמקובל בביה"ח קפלן טרם קבלת ההחלטה על הניתוח וכן במהלכו לשיטת ד"ר קורי 153. בחקירתה הנגדית נשאלה ד"ר קורי מי נוטל חלק באבחון המחלה לפני הניתוח. "כב' השופט: אז מי עושה בעצם את האבחנה...של המחלה לפני שבמירכאות פותחים את הבטן, לפני שיש ניתוח? ת.שוב, יש מחלות, חסימות, כב' השופט:במקרה הזה. ת.במקרה הזה? כב' השופט:לדוגמא. ת.מעורבים הצוות של המחלקה, הגסטרו-אנטרולוג, שוב אצלנו למשל הילד הקודם שהיה בדיוק לפני חודש, זה היה ביום שאני לא יכולתי להיות בבית חולים, אבא שלי נפטר, והיה צריך ביופסיה רקטלית וביקשו שהכירורג יעשה ובבית חולים שלנו הכירורג לא עושה ביופסיה רקטלית והביאו כירורג מבית חולים אחר לעשות suction , לא לקחו אותו ל- full-thickness כי רצו suction biopsy כי בבית חולים, ופרופ' גרנות הייתה בדיוק בחו"ל. אבל שוב יש בתי חולים שהכירורגים בעצמם מנהלים את המקרה הזה בצורה מוחלטת. גם הילדים האלה אחרי הניתוחים במעקב כירורגי. שוב הגסטרו-אנטרולוג ב-setup של הבית חולים שלנו, שהחשד הוא לבעיה תפקודית ולא חסימתית, קרי הירשפונג או הוריאציות אז גם אני מעורבת. ושוב, זה בשילוב גם עם התשובות של פתולוגיה ושל הרנטגן וזה החלטה צוותית..." ( עמ' 344 לפרוטוקול). 154. מתשובותיה של ד"ר קורי הוברר כי : • בביה"ח קפלן במקרה של מחלה עיצבובית (כדוגמת מחלת הירשפרונג) כל הצוות נוטל חלק בהחלטה לרבות: רופאי הפגיה; גסטרואנטרולוג; פתולוג; רנטגנולוג; כירורג. • בחלק מבתי החולים האחרים הכירורגים הם בלבד המנהלים את המקרה. לשיטת ד"ר סוקולובסקי 155. כפי שיפורט בהמשך, ד"ר סוקולובסקי העידה כי במהלך הניתוח לא ידעה מה מהות הניתוח שבכוונת הצוות הרפואי לבצע. אמירה זו מעלה ספקות של ממש בדבר האופן בו התקבלה ההחלטה "ללכת לניתוח" ומה הוחלט בה. לשיטת הנתבעים, בהחלטה על ביצוע הניתוח שהתקבלה ביום 8.1.00, נטלה חלק גם ד"ר סוקולובסקי – משכך, הכיצד מתיישבת היוועצות זו עם דבריה של ד"ר סוקולובסקי, כי לא ידעה בעת הניתוח מה בכוונת הצוות לעשות: סטומה או כריתה ובאיזה היקף. 156. כאמור בתצהיריהם של פרופ' שינוול (ס' 17), ד"ר סיפלוביץ (ס' 15) וד"ר סוקולובסקי (ס' 8-9) האחרונה נטלה חלק בדיון שהתקיים ביום 8.1.00 במהלכו התקבלה ההחלטה "...כי אין מנוס שלא להתערב ניתוחית ובמהלך הניתוח לקחת מספר ביופסות מהמעי", (ס' 17 לתצהירו של פרופ' שינוול). הכיצד מתיישבת אמירתה זו של ד"ר סוקולובסקי עם תצהיריהם של עדי ההגנה ולפיהם ההנחה הייתה כי עסקינן בהירשפרונג ארוך, אשר לשיטתם מחייב כריתת החלק החולה ולא סטומה ?. לשיטת ד"ר גרינשפן - המנתח הנוסף 157. לטענת התובעים, משהנתבעים נמנעו מלזמן לעדות את ד"ר גרינשפן אשר היה הרופא המנתח- יש להפעיל את ההלכה בדבר הימנעות מהבאת ראיה. 158. לטענת הנתבעים, ד"ר גרינשפן שב מחו"ל יום לפני הניתוח, ועל כן לא נטל חלק בדיונים שהתקיימו לפני הניתוח. זאת ועוד, ההחלטה שהתקבלה במהלך הניתוח על ביצוע הכריתה התקבלה ע"י ד"ר סיפלוביץ בלבד (כפי שיוכח בהמשך) ולכן לטענת הנתבעים התייתר הצורך בזימונו לעדות. 159. מהתשובות לשאלון עליו השיב ד"ר גרינשפן (שאלה 57) ברי כי ההחלטות שהתקבלו במהלך הניתוח באשר לעצם הכריתה ומיקומה, התקבלו ע"י ד"ר סיפלוביץ בלבד. משכך, לכאורה לא היה מקום לזימונו של ד"ר גרינשפן כעד מטעם הנתבעים. סיכום ביניים 160. השאלות שנותרו ללא מענה ותשובותיו של ד"ר סיפלוביץ בדבר העדר ייעוץ עם גסטרואנטרולוג ועם פתולוג לפני הניתוח מעלים ספקות של ממש בדבר האופן בו התקבלו ההחלטות לפני הניתוח ובמהלכו ומעוררים חשש כבד ביותר כי ההחלטה לבצע את הכריתה נפלה עוד טרם הניתוח מבלי שנשקלה במהלכו שיקול של ממש. (לשאלה זו אתייחס גם בהמשך). 161. מכאן עולה כי, ככל הנראה, ד"ר סיפלוביץ הנהיג במקרה דנן את שיטת העבודה הנהוגה בחלק מבתי החולים האחרים, כך לטענתם, לפיה הכירורגים "מנהלים את המקרה הזה בצורה מוחלטת" וזאת בניגוד לשיטת/סטנדרט העבודה הנהוגים בביה"ח קפלן (כפי שעולה מעדותה של ד"ר קורי), המערב את כל הצוות בקבלת ההחלטה. 162. סטנדרט העבודה המקובל בביה"ח קפלן, כפי שהוצג ע"י ד"ר קורי, הינו סטנדרט עבודה זהיר ושקול יותר והוא מעיד על קבלת החלטה בכובד ראש. נשאלת השאלה מדוע לא פעלו בדרך זו גם במקרה דנן, כפי שהוברר מעדותו של ד"ר סיפלוביץ ומדוע סטו ממנו?. 163. מהתשובות לשאלון עולה, לכאורה, כי תפקידו של ד"ר גרינשפן, שהיה המנתח בתיק, (בעוד שד"ר סיפלוביץ היה עוזרו בלבד), התמצה בקבלת הנחיות והוראות מעוזרו - ד"ר סיפלוביץ וכי לא התקיים ביניהם סיעור מוחות טרם קבלת ההחלטה לעצם הכריתה לרבות מיקומה. תשובה זהה השיב גם ד"ר סיפלוביץ. (תשובות לשאלה 57 לשאלון - ת/8). 164. עם כל ההערכה לד"ר סיפלוביץ – האמנם תפקידו של ד"ר גרינשפן התמצה בביצוע הכריתה בלבד? האם דעתו אינה חשובה כלל ועיקר?. אם ד"ר גרינשפן תמך בדעתו של ד"ר סיפלוביץ (כדברי האחרון בחקירתו הנגדית בעמ' 548 ש' 16-15)- מדוע לא זומן לעדות על מנת ליתן משקל נוסף לרצינותו ושיקול דעתו של ד"ר סיפלוביץ במטרה לשכנע את ביהמ"ש כי גם הוא סבר שזו הדרך ואין בילתה. ואם לא נטל חלק בהחלטה, (כך הנני סבור), מדוע לא נטל בה חלק?. האם לא היה מקום, טרם החלטה, לשמוע את דעתו של רופא כירורג ולו גם הזוטר ביותר?. יוזכר כי הנתבעים אינם טוענים שד"ר גרינשפן היה רופא זוטר ועל כן עולה השאלה האם ביטל עצמו לחלוטין בפני ד"ר סיפלוביץ? ואם כן - מדוע?. ה4. האם היה מקום לניתוח כריתה בלתי הפיך, (בהיקף כזה או אחר) - או שהיה מקום להמתין לתוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה, או לפחות לאימות תוצאות בדיקת הביופסיה התוך ניתוחית 165. כאמור, הגעתי למסקנה כי לא היה מקום "ללכת לניתוח" ובוודאי שלא לניתוח כריתה בלתי הפיך, (בהיקף כזה או אחר), בטרם מוצו כל הבדיקות והאבחנות שהיה מקום לבצען טרם ההחלטה בדבר ההליכה לניתוח. יחד עם זאת, אדון להלן בשאלה הנדונה וזאת בהנחה כי היה מקום "ללכת לניתוח" ואף לבצע כריתה שעל היקפה בלבד יוחלט במהלך הניתוח כפי שנטען בראיות הנתבעים, הכל כמפורט בהמשך. ניתוח בשלב אחד או בשלבים 166. פרופ' גורנשטיין הביע דעתו בחוות דעתו כי במקרה של הירשפרונג ארוך בילוד יש לבצע הניתוח בשני שלבים במטרה לקבל תשובה היסטולוגית בפראפין ולא בחתך קפוא. ד"ר נגר מתייחסת לעמדה זו בחוות דעתה מיום 16.5.07 באומרה כי "... ההחלטה של סוג הניתוח תלויה בכירורג המבצע את הניתוח וברופא הפתולוג איתו הוא עובד...שיקול הדעת של הכירורג לאחר קבלת התשובה הפתולוגית התוך ניתוחית היא זו שקובעת את סוג הניתוח" (ס' 5 לחוות הדעת). 167. משמע, לדעת ד"ר נגר בחוות דעתה הנ"ל, (בשונה מחקירתה הנגדית כפי שיפורט להלן), עובר לניתוח לא אמורה להתקבל החלטה האם יש לבצעו בשני שלבים או בשלב אחד כפי שבוצע. ההחלטה האם לבצע הניתוח בשני שלבים או בשלב אחד כפי שבוצע ע"י ד"ר סיפלוביץ, תלויה בהחלטת הכירורג המנתח והפתולוג העובד עימו תוך שיתוף פעולה הדוק בין שני המומחים ועל בסיס ממצאי הבדיקה הפתולוגית התוך ניתוחית. (בהמשך אתייחס בהרחבה לאותו שיתוף פעולה, אם וככל שהיה). 168. פרופ' שינוול (ס' 18-17) וד"ר סיפלוביץ (סעיף 13 לתצהירו) התייחסו בתצהיריהם לאפשרויות הכירורגיות השונות. כדברי פרופ' שינוול בתצהירו:"...הוסבר כי לאחר הבדיקות והבירורים השונים לא הגענו למסקנה חד משמעית ... וכי החשד העיקרי הינו במחלת הירשפרונג כוללת וכי במחלה זו הטיפול המומלץ הינו כריתה של המעי החולה שאינו מתפקד. הוסבר כי במהלך הניתוח יבוצעו ביופסות קפואות, אשר באמצעותן ניתן יהיה לקבוע את תפקוד המעי, היקף המחלה ובהתאם לגובה הפגיעה, את הכריתה הכירורגית. הוסבר ע"י הכירורג כי קיימות שתי אפשרויות כירורגיות. האחת, ניתוח לכריתת מעי בשלב אחד והשני, ניתוח בשלושה שלבים: הראשון, פיום של המעי במקום בו יש גנגליונים השני, כריתת המעי הפגוע לאחר 8 חודשים, השקה ופיום נוסף הגנתי והשלישי, סגירת הפיום בבטן הוסברו ההשלכות של כריתת מעי גס לעומת, ההשלכות של התקנות סטומה וביצוע ניתוח תיקון מאוחר יותר. נאמר להורים, כי באם הניתוח מתנהל כשורה, מקובל לבצע אותו בפעם אחת..." (ס' 18 לתצהירו). 169. דהיינו, הכוונה הייתה לבצע את הניתוח "במכה אחת" ולא "בשלבים", בכפוף לכך ש"הניתוח מתנהל כשורה". פרופ' שינוול סתם ולא ביאר למה התכוון במונח "כשורה". 170. בתצהירו הצהיר ד"ר סיפלוביץ כי "...במהלך הניתוח נמצאה התרחבות של המעי הדק עד לאזור אילאום, מעי צר גס לכל אורכו. נלקחו ביופסות מתוספתן. אציין כי למרות שהתשובה הפתולוגית ממספר חתכים סריאלים מדופן התוספתן הראו על 'תאים בודדים המזכירים את תאי הגנגליון', מראה המעי היה פתולוגי וביופסות מהמעי הדק מעל התוספתן ועד 45 ס"מ, לא נמצאו תאי גנגליון כלל. לאור הממצאים בביופסיות הקפואות, ביצענו ניתוח מקובל על שם DUHAMEL - כריתת המעי שפגוע והשקה בין הרקטום לאזור המעי הדק בו נמצאו תאי גנגליון. השיקול שעמד בבסיס החלטתנו לכרות את המעי התבסס על ממצא של מעי ארוך, שאינו מתפקד ושאינו מסוגל להתרוקן והסיכון הממשי בהותרת מעי כזה להיווצרות מוקד חיידקים במעי, הרעלה מתמדת של התינוק והתפתחות מורסות במעי, זיהום, ספסיס ואף מוות" (ס' 16-17 לתצהירו). 171. מהאמור לעיל עולה לכאורה כי לשיטתו של ד"ר סיפלוביץ, החלטתו בדבר הדרך הכירורגית, (ניתוח אחד במקום שלושה ניתוחים), התקבלה למעשה בעיקר על בסיס הממצאים בביופסיות הקפואות התוך ניתוחיות. הצגת דברים זו, מתיישבת לכאורה בלבד עם עמדתה של ד"ר נגר בחוות דעתה מיום 16.5.07 בדבר קבלת ההחלטה על בסיס ביופסיות תוך ניתוחיות. 172. יאמר כי ד"ר סיפלוביץ אישר כי במאמר בו נעזר במהלך חקירתו הנגדית (נ/1) נאמר כי גם מקום בו מאובחנת מחלת הירשפרונג ארוך מבצעים תחילה איליאוסטומי בלבד, ממתינים להתייצבות מצבו של הפעוט ורק אז מבצעים את ניתוח הכריתה. (עמ' 524). הנחיצות בשיתוף פעולה בין המנתח לפתולוג במהלך הניתוח 173. כזכור, לשיטת ד"ר נגר, כפי שהובעה בחקירתה הנגדית, האבחון המקובל על הרופאים המטפלים הינו בדרך של בדיקת ביופסיה עמוקה המתבצעת במהלך ניתוח (בלא ביצוע כריתה). בתום הניתוח נוהגים אותם רופאים להמתין מס' ימים לקבלת תוצאותיו ועד אז מתבצעת סטומה או אילאוסטומיה. ד"ר נגר לעומתם, מבצעת בדיקת ביופסית פאנץ' החוסכת ביצוע הניתוח לצורך ביצוע הביופסיה העמוקה. 174. על כן, בכל אחת מהשיטות שהוצגו ע"י ד"ר נגר בחקירתה הנגדית– לא היה מקום לביצוע הכריתה טרם קבלת תוצאת בדיקת הביופסיה. 175. אופן קבלת ההחלטות במהלך הניתוח היה לקוי ביותר, נעשה ע"י ד"ר סיפלוביץ בלבד ובלא שיתוף של ממש, אם בכלל, של ד"ר סוקולובסקי וד"ר גרינשפן בגיבוש ההחלטה על ביצוע הכריתה ומיקומה. 176. הוכח כי אם היו ממתינים לתוצאות הבדיקות הפתולוגיות היו מגיעים למסקנה כי עסקינן במחלת היפוגנגליוזיס ולא במחלת הירשפרונג ארוך, ונראה כי די היה בממצאי הבדיקה הפתולוגית התוך ניתוחית כדי להגיע למסקנה כי עסקינן בהיפוגנגליוזיס כפי שסברו פרופ' בוינובר וד"ר נגר. 177. ניתוחי כריתת אברים מתבצעים לאחר ביצוע בדיקת ביופסיה קפואה תוך שהצוות המנתח ממתין, במהלך הניתוח, לקבלת תוצאות הבדיקה. כך גם נהג הצוות המנתח במקרה דנן. ברם, ממצאים אלו נועדו לקבוע את מיקום (גובה) הכריתה וזאת מקום בו קיימת אבחנה ברורה של המחלה – מה שלא היה במקרה שבפנינו. (פרופ' רייף עמ' 117 מש' 17 עד עמ' 118 ש' 2). 178. כך גם עולה מעדותה של ד"ר נגר בעת שנשאלה בדבר המקום בו יש/אין תאי גנגליון בתשובה השיבה: "...אז גם החלק הזה, עד שאתה לא, וזה מאוד קשה לעשות אבחנה בניתוח, בפרוזן, לא אחת התכונות הכי טובות של הפתולוגים שהם לא כל כך רוצים להתחייב ב- FROZEN SECTION אז הם שולחים לכירורג את התשובה ואתה צריך להחליט מה לעשות עם זה. כי תמיד צריך לשאול אם זה אזור המעבר או לא אזור המעבר, שגם האזור הזה צריך להיכרת, כי הוא גם לא יתפקד טוב, בגלל שהוא היה כל כך הרבה זמן רחב, אז התפקוד שלו, צריך גם אותו להוציא" (עמ' 595 ש' 15-22). 179. ברם, בענייננו אנו, משהיה צריך להיות ספק לצוות הרפואי, (הן לפני הניתוח והן במהלכו), בדבר מחלת התובע – היה עליהם להמתין תחילה לתוצאות הבדיקה הקפואה (מכל חלקי המעי) למקרה והיו מתגלים תאי גנגליונים שהמצאותם לא הייתה מתיישבת עם דבר קיומה של מחלת הירשפרונג ארוך. היה ולא היו מתגלים גנגיליונים, כפי שלא התגלו במקרה דנן - היה צורך לסיים הניתוח בלא כריתה ולהמתין ימים ספורים לקבלת תוצאות בדיקת הביופסיה העמוקה. 180. במילים אחרות, במקרה של אבחנה לא ברורה – אין לבצע כריתה על בסיס ביופסיה קפואה וזאת גם אם אכן הכריתה הינה דרך הטיפול האפשרית היחידה. 181. בהמשך, נשאלה ד"ר נגר בדבר ממצאי הביופסיה הקפואה שבוצעה במהלך הניתוח: "ש. זה מה שהיו צריכים לחשוב המומחים, שיכול להיות שיש פה היפוגנגיליוזיס? ת. כן, נכון, כן נכון מאוד" (עמ' 608, ש' 22-24). 182. שורש הרע בדרך קבלת ההחלטות ע"י ד"ר סיפלוביץ הינו בכך שנהג כמי שאין לו ספק בדבר האבחנה, על אף שהיה צריך להיות להם ספק (וזאת בגישה המקלה עמם). על כן, המשיכו בקו זה גם במהלך הניתוח למרות שעסקינן בביופסיה קפואה אשר העלתה תאים "המזכירים" תאי גנגיליון ומבלי "שספרו עד עשר" בטרם עשו את שעשו ובלא ששיתפו שיתוף של ממש את ד"ר סוקולובסקי. 183. כאמור, מנימוקי הנתבעים בתשובה לשאלה מדוע ד"ר גרינשפן לא זומן לעדות, עולה כי למעשה ד"ר סיפלוביץ הוא היחיד שהחליט במהלך הניתוח מה לבצע כפי שנאמר על ידיו מפורשות. ד"ר גרינשפן, לשיטת הנתבעים, לא שותף להחלטות עובר לניתוח ועל כן משקל דעתו, (אם אכן הביעה), היה אפסי אם בכלל. האומנם ראוי היה כי החלטה כה גורלית תונח על כתפיו של מומחה אחד ויחיד - ד"ר סיפלוביץ? - ספק בעיני. 184. תוצאות הביופסיה הקפואה העלו כי בתוספתן, (הנמצא בקרבת קצהו המרוחק של המעי הגס בכיוון הרקטום), נמצאו תאים המזכירים תאי גנגליון ובדופן המעי הדק נמצאו תאים בודדים היכולים להתאים לתאי גנגליון. ממצא בלתי ברור זה ביחד עם הממצא בדבר היפו-פלזיה של תאי העצב שהתגלה טרם הניתוח, אמור וצריך היה להדליק נורה אדומה בפני הצוות המנתח בטרם החליט על ביצוע הכריתה. 185. כדברי ד"ר נגר, (בעמ' 2 לחוות דעתה מיום 16.5.07), "...ברצוני לציין שההחלטה של סוגי הניתוח תלויה בכירורג המבצע את הניתוח וברופא הפתולוג איתו הוא עובד". 186. ד"ר סוקולובסקי נשאלה בחקירתה הנגדית האם נועצו בה מהיכן לקחת ביופסות והיא השיבה בשלילה. "אבל אף אחד לא שואל אותי. הרופא מחליט לא אני". ובתשובה לשאלת ביהמ"ש מה הייתה מייעצת לו היו נועצים בה השיבה:"יכול להיות שהייתי אומרת,עכשיו, יכול להיות שהייתי אומרת שכן".(עמ' 889 ש' 3-5). 187. ובהמשך כאשר ד"ר סוקולובסקי שבה ונשאלה בעניין זה, היא בקשה להסביר מדוע לא נשאלה מהיכן ליטול את הביופסות: "בזמן הניתוח אני לא יודעת מה הם רוצים לעשות... אני לא דיברתי, הם לא אמרו לי מה הם רוצים לעשות...". (עמ' 889 ש' 12-17). 188. דבריה אלו של ד"ר סוקולובסקי נתמכים כאמור בעדותו של ד"ר סיפלוביץ. 189. מעדותה של ד"ר סוקולובסקי, (שנסמכה על התיעוד שעמד בפניה), הוברר כי, ככל הנראה, במהלך הניתוח שוחחה עם ד"ר גרינשפן בלבד הן לפני נטילת הביופסיות והן לאחר קבלת ממצאי בדיקת הביופסיה הקפואה שבוצעה על ידה. מכל מקום, גם לשיטת ד"ר סיפלוביץ - ד"ר גרינשפן הוא ששוחח עם ד"ר סוקולובסקי עובר לניתוח. (ס' 15 לתצהירו). 190. ראוי היה כי גם ד"ר סיפלוביץ היה נוטל חלק בשיחות אלו ובאופן בלתי אמצעי נוכח העובדה כי ההחלטה בדבר עצם הכריתה ומיקומה התקבלה על ידו בלבד. 191. הכיצד ניתן לצפות לשיתוף פעולה מהפתולוג במהלך כה קריטי ובלתי הפיך כאשר יד ימינו של המנתח – הפתולוג אינו יודע מה בכוונת המנתח לעשות. ד"ר סוקולובסקי, (וככל הנראה גם ד"ר מוזס הפתולוגית הבכירה ממנה), לא ידעו האם בכוונת הצוות המנתח לכרות את המעי או לבצע סטומה- פעולות השונות זו מזו תכלית השינוי. 192. על כן, לא ברור מה פשרו של הדיון שהתקיים ביום 8.1.00, שכן, לשיטת הנתבעים, באותו דיון הגיעו למסקנה כי עסקינן בהירשפרונג ארוך המחייב כריתה. אם כך - מדוע מהלך העניינים לא היה ברור לד"ר סוקולובסקי?. אם אכן ממצאי הביופסיה הקפואה תמכו, (לשיטת ד"ר סיפלוביץ), בהירשפרונג ארוך - הכיצד ד"ר סוקולובסקי לא ידעה זאת? ואם כן ידעה שעסקינן בהירשפרונג ארוך - מדוע לא היה "ברור" לה כי "חייבים" לכרות חלק מהמעי החולה?. האם לא היה ברור לה שכן הממצא שמצאה לא היה ברור לה - קרי שלא ידעה אם עסקינן בהירשפרונג ארוך או במחלה אחרת - הירשפרונג, IND או כל מחלה אחרת שהיא אינה הירשפרונג ארוך?. 193. לו היה נמסר לד"ר סוקולובסקי על הכוונה לבצע כריתה - ייתכן בהחלט כי הייתה מציינת בפני ד"ר גרינשפן, (ויתכן אף בפני ד"ר סיפלוביץ, לו היה טורח לשוחח עימה), כי המונחים בהם עשתה שימוש: "מזכירים תאי גנגיליון" "יכולים להתאים לתאי גנגיליון" אינם יכולים להוות בסיס מספיק להחלטה לבצע כריתה. 194. העדר ניסיון עבודה קודם בין ד"ר סוקולובסקי לבין ד"ר סיפלוביץ מגביר את הצורך בשיתוף פעולה בין צוות הפתולוגיה לבין צוות הכירורגיה טרם קבלת ההחלטה, על מנת שיוכלו לפעול ב"קודים" זהים ומובנים לשניהם. 195. לדעתי, תנאי בסיסי וראשוני במתן חוות דעת מקצועית, לרבות חיווי דעה ע"י מומחה רפואי, הינו ידיעתו בדבר חשיבות והשלכות הייעוץ שהוא מתבקש ליתן מקום שחוות דעתו אינה חד משמעית. דהיינו, האם יש לסמוך על חוות הדעת "בעיניים עצומות", או שיש להביאה בחשבון, אך ליתן לה משקל מופחת בשל היותה לא חד משמעית ובמיוחד מקום בו מתבצעת פעולה בלתי הפיכה על בסיס אותה חוות דעת. 196. שיתוף פעולה זה נדרש במיוחד מקום בו עסקינן במחלה נדירה, כבמקרה שבפנינו. 197. בחקירתה הנגדית נשאלה ד"ר נגר אודות ממצאי הביופסיה הקפואה שהתקבלה במהלך הניתוח: "ש:אבל אני מה שאני אומר לך, את לא יכולה להגיד לנו שבזמן הניתוח של (התובע-ה.י) הייתה אבחנה של IND או של היפוגנגליונוזיס, זה מה שאני רוצה ש, ת:אני כן יכולה להגיד שיש היפוגנגליונוזיס, זה תלוי בגודל התאים ובמרחק ביניהם. ש:רגע, רגע. ת:הפתולוג, כדי לתת לך תשובה, צריך להגיד על שטח מסוים כמה תאים יש, ופה כתוב שנמצאו רק תאים בודדים. ש:ד"ר נגר, סליחה, זה רק frozen biopsy, ואנחנו נגיע לפרק שקוראים לו frozen biopsy ומה הערך שלו ומה לא, יש פה תאי גנגליון נכון? ת:תסלח לי, כן, אבל זה כתוב בודדים, זה לא אומר שהתאים האלה, ש:בודדים, איזה בירור היא קיבלה? מה היא קיבלה בפרוזן? ת:תשמע, תקשיב, לי בניתוח, ששולחים לי כזו תשובה, אני רוצה שהוא יגיד לי בדיוק, בהשוואה לשני איך זה נראה. ש:סליחה, את אומרת לנו עכשיו, ת:שאזור המעבר יכול להתאים להיפוגנגליונוזיס או ל-IND וזה יכול להתאים, ש:אבל זה מה שהיו צריכים לחשוב, נכון? ת:כן. ש:זה מה שהיו צריכים לחשוב המנתחים, שיכול להיות שיש פה היפוגנגליונוזיס? ת:כן, נכון, כן, נכון מאוד. ש:אבל למעשה, אנחנו לא רואים את זה בתיעוד הרפואי שמישהו כתב "אני חושב שיש פה היפוגנגליונוזיס", ת:אבל לא תמיד כותבים. ש:לא תמיד כותבים, רק חושבים. ת:והשיחות שלי עם הפתולוג בטלפון אף פעם לא, אין דוקומנטציה להם. ש:אוקי. אז אני רק רוצה, אז מה שאת אומרת לנו כרגע, לפי מה שיש לנו את התיעוד הרפואי של התיק, שאת עושה אינטרפרטציה כזאת אבל את לא יכולה להגיד לנו בוודאות שזאת האבחנה שנמצאה בניתוח, נכון? ת:לא, אני לא יכולה להגיד בוודאות. ש:במילים אחרות, מה שכתוב כאן זה לא נכון, כי את קובעת שבזמן הניתוח מצאו, אבחנו היפוגנגליונוזיס, או אבחנו IND וזה לא נכון, את מסכימה שהקביעה שלך פה היא לא נכונה? ת:זו המחשבה שלי, אולי הקביעה שלי לא נכונה, אבל ככה אני חושבת. ש:רבות מחשבות בלב איש, ת:לא, לא, אל תגיד לי, אני המחשבה שלי היא על רקע הידע שלי ומה שאני, ש:אני לא מזלזל, חלילה, אבל פה אנחנו בבית משפט, ת:וכל רופא קורא אחרת וכל רופא עושה אחרת. ש:אנחנו צריכים, נכון, בסדר, אז אמרת לנו את עמדתך, אבל תסכימי איתי שבעובדות של התיק זה לא קיים, נכון? ת:בעובדות של התיק זה לא קיים, נכון מאוד". (עמ' 607-608 לפרוטוקול). 198. מהאמור לעיל עולה כי לדעת ד"ר נגר: • גם לשיטת הנתבעים, קיימות שתי אפשרויות כירורגיות לטיפול במחלת הירשפרונג ארוך. • ההחלטה בדבר האפשרות הכירורגית מתקבלת תוך שיתוף פעולה הדוק בין המנתח לבין הפתולוג ועל בסיס הבדיקה הפתולוגית התוך ניתוחית ולא לפני הניתוח. • היה על הצוות המנתח לבדוק מה פשר המונחים בהם ד"ר סוקולובסקי עשתה שימוש. • היה על הצוות המנתח לבקש השוואת ממצאים פתולוגיים באזורים נוספים. • בעקבות ממצאי הביופסיה הקפואה היה על הצוות המנתח לחשוב כי עסקינן במחלת היפוגנגליוזיס. • לדעתה, הצוות המנתח סבר כי עסקינן בהיפוגנגליוזיס, אך אין היא מוצאת לכך תימוכין בתיעוד הרפואי. 199. בדיקה פתולוגית אינה בדיקת מעבדה רגילה כדוגמת בדיקת רמת כולסטרול בדם שהינה חד משמעית, כשטכנאי המעבדה אינו נדרש לשאלה לצורך מה התבקשה. אלא, עסקינן בבדיקה אשר בהסתמך עליה אמורה להיות מאובחנת מחלה מסוימת שבעקבות גילויה אמורה להתבצע פעולה כירורגית חורצת גורלות. 200. נראה כי ד"ר סיפלוביץ נתן משקל נמוך ביותר, במהלך הניתוח, לבדיקות ההיסטולוגיות, תוך שהוא קובע את מיקום הכריתה בעיקר על בסיס המצב הקליני של המעי (מעי צר) כפי שנראה היה לו. (לשאלה זו אתייחס בהמשך). 201. גם אם אכן אין הבדל בדרך הטיפול במחלת היפוגנגיליוזיס ביחס למחלת הירשפרונג (על שני סוגיה) וכי בכל שלושת המקרים יש לכרות את המעי החולה- עסקינן ב"חוכמה" בדיעבד, (או ליתר דיוק בטענת הגנה של "חוכמה" שלאחר מעשה). ה5. האם הייתה לצוות המנתח, בעת ביצוע הכריתה, אבחנה בדבר מחלת התובע 202. הן לפני הניתוח והן במהלכו היה צריך להיות לצוות הרפואי ספק בדבר מחלת התובע. ספק זה היה צריך להתחזק דווקא במהלך הניתוח והיה צריך לגרום לצוות המנתח לעצור (תרתי משמע), להפעיל שיקול דעת נוסף ולא לבצע את הכריתה. 203. נכון לאותו מועד, הצוות הרפואי לא הגיע למסקנה כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס וזאת בניגוד לנטען בחוות דעתו של פרופ' בוינובר (עמ' 4 לחוות דעתו הראשונה) ולפיה במהלך הניתוח "בוצעו ביופסיות שהדגימו מיעוט בתאי גנגליון - היפוגנגיליוזיס בכל קטעי המעי שנבדקו. המנתחים החליטו לנהוג במקרה בדומה למצב של מחלת הירשפרונג מפושטת לכל המעי הגס וחלק מהדק וכרתו המעי שהדגים הפתולוגיה". 204. אמירתו זו של פרופ' בוינובר זהה לאמירתה בעניין זה של ד"ר נגר. אמירות אלו נועדו ליתן חיזוק נוסף להחלטה לבצע את הכריתה. ברם, ד"ר סיפלוביץ לא אבחן כי עסקינן במחלת היפוגנגיליוזיס (למרות שהיה עליו לאבחנה במהלך הניתוח). משכך, ברי כי הכריתה בוצעה לא משום שד"ר סיפלוביץ סבר שדרך טיפול זו מתאימה גם לטיפול במחלת היפוגנגליוזיס, אלא משום שסבר כי דרך זו נועדה לטיפול במחלת הירשפרונג/ארוך (וגם זאת לשיטת הנתבעים בלבד). 205. ד"ר סיפלוביץ מצהיר בתצהירו (ס' 12) כי עובר לניתוח סברו שעסקינן במחלת הירשפרונג ארוך. 206. בתצהירו, נמנע ד"ר סיפלוביץ מלהתייחס באופן ברור לשאלה האם בעת כריתת המעי הגיע למסקנה שונה בדבר מחלתו של התובע, או התחזק בדעתו כי המדובר בהירשפרונג ארוך. כל שד"ר סיפלוביץ מצהיר הינו כי: "...אציין כי למרות שהתשובה הפתולוגית ממספר חתכים סריאליים מדופן התוספתן הראו על תאים בודדים המזכירים את תאי הגנגיליון, מראה המעי היה פתולוגי ובביופסיות מהמעי הדק מעל התוספתן ועד 45 ס"מ, לא נמצאו תאי גנגליון". (ס' 16 לתצהיר). (יוזכר כי במחלת היפוגנגליוזיס יש תאי גנגליון בעוד שבהירשפרונג – אין). 207. ובהמשך, "לאור הממצאים בביופסיות הקפואות, ביצענו ניתוח מקובל...". (ס' 17 לתצהיר). "... ברצוני לציין שגם כיום, לו הייתה בפני אבחנה של היפוגנגיליוזיס בכל שלב שהוא של הבירור בטרם הניתוח, לא הייתי משנה את גישתי הכירורגית של כריתת המעי החולה והשקה ראשונית על פי התשובות ההיסטולוגיות התוך ניתוחיות...". (ס' 19 לתצהיר). מכאן ניתן להסיק כי לא הייתה בפני ד"ר סיפלוביץ, בעת ההחלטה על הכריתה, אבחנה כי עסקינן במחלת היפוגנגליוזיס וכי המשיך לסבור כי עסקינן במחלת הירשפרונג/ארוך. 208. בחקירתו הנגדית השיב ד"ר סיפלוביץ בענין הסברו להורים עובר לניתוח: "לא טעיתי בהרבה. וזה הסברתי להורים...". (עמ' 543, שורה 20) 209. אם ננסה לסכם את עמדתו של ד"ר סיפלוביץ - בין אם עסקינן במחלת הירשפרונג/ארוך ובין אם עסקינן במחלת היפוגנגליוזיס - בכל שלושת המחלות היה צורך בכריתה בהיקף שבוצע - הא ותו לאו. 210. כאמור, פרופ' בוינובר מביע דעה ברורה בדבר האבחנה שהייתה לדעתו לצוות המנתח במהלך הכריתה. כדבריו, במהלך הניתוח "בוצעו ביופסיות שהדגימו מיעוט בתאי גנגיליון - היפוגנגיליוזיס בכל קטעי המעי שנבדקו. המנתחים החליטו לנהוג במקרה בדומה למצב של מחלת הירשפרונג מפושטת לכל המעי הגס וחלק מהדק (הדק - ה.י.) וכרתו את המעי שהדגים הפתולוגיה" (עמ' 4 לחוות הדעת הראשונה). 211. מכאן עולה כי פרופ' בוינובר עושה מקשה אחת בין הממצאים הפתולוגיים שנמצאו בחלק שנבדק לבין הממצאים הקליניים שנמצאו ע"י ד"ר סיפלוביץ בחלק שלא נבדק. שני הרופאים הנ"ל אינם מאבחנים בין שני החלקים. 212. בחוות דעתו השניה מציין פרופ' בוינובר כי "...במקרה הנדון ... נעשתה אבחנה לסיבת חסימת המעי בביופסיות הניתוחיות ובהתאם לכך הוחלט על סוג הניתוח...". (עמ' 2 לחוות הדעת השניה). 213. בחוות דעתו הראשונה הוסיף פרופ' בוינובר וקבע כי "תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית של הקטעים שנכרתו זהה לזו שנתקבלה מהביופסיות בעת הניתוח" (עמ' 3 לחוות הדעת) ובהמשך: "המנתחים כרתו המעי על סמך הביופסיות הקפואות לפי הנתון של היפוגנגיליוזיס ולא כפי שפרופ' שילר מנסה לחשוב במקומם שהמדובר בחסר גנגיליונים מלא -TOTAL AGANGLIONOSIS או הירשפרונג" (עמ' 4 לחוות הדעת). במאמר מוסגר, יאמר כי פרופ' שילר ערך חוות דעת מטעם התובעים אך זו לא הוגשה ואינה מהווה חלק מהראיות. 214. הוכח כי לא נמצאו תאי גנגיליון בביופסיות הקפואות שנטלו במהלך הניתוח למעט באפנדיקס ובמעי שנכרת ("דומים"..."מזכירים"). על כן, "מוזר" הכיצד פרופ' בוינובר מסיק כי "מזכירים" או "דומים" הינם אכן תאי גנגיליון בעוד שד"ר סוקולובסקי לא סברה כך. כן הוכח כי ד"ר סוקולובסקי לא סברה במהלך הניתוח, כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס. 215. מכאן עולה כי בעוד אשר ד"ר סיפלוביץ סבר, ככל הנראה, בעת הכריתה כי עסקינן בהירשפרונג/ארוך - פרופ' בוינובר לעומתו, סבר כי ד"ר סיפלוביץ הגיע למסקנה כי המדובר במחלת היפוגנגליוזיס. 216. פרופ' בוינובר הודה בחקירתו הנגדית כי לא היה בסיס לאמירותיו ולמסקנותיו כי בעת ההחלטה על הכריתה אבחן הצוות המנתח שעסקינן במחלת היפוגנגליוזיס. (עמ' 428 ש' 12-15 לפרוטוקול, עמ' 429 ש' 6 ועמ' 430 ש' 1-9). אמירותיו ומסקנותיו אלו של פרופ' בוינובר בחוות דעתו אינן עולות בקנה אחד עם טענות הנתבעים שלא היה מקום לסבור כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס. 217. משלא ידעו באיזו מחלה לקה התובע - לא יכלו לדעת מה הדרך לטפל בה. ומשלא ידעו מה דרך הטיפול- חל עליהם איסור לבצע פעולה בלתי הפיכה בלא כל היוועצות של ממש עם הפתולוגית, או בינם לבין עצמם. ואם אכן, אבחנו במהלך הניתוח כי עסקינן במחלת בהיפוגנגיליוזיס (כפי שסברו פרופ' בוינובר וד"ר נגר – אסור היה להם לבצע הכריתה. ה6. האם היה מקום להמתין לתוצאות בדיקת ביופסיה עמוקה או ביופסיה בפראפין 218. בניגוד לנטען בתשובותיהם לשאלונים של ד"ר גרינשפן וד"ר סיפלוביץ - במהלך הניתוח לא נטלו ביופסיות מהמעי שנכרת ועל כן למעשה הכריתה בוצעה בהתבסס על האבחנה הקלינית של "מעי צר לכל אורכו" - (ס' 16 לתצהירו של ד"ר סיפלוביץ, כמו גם חקירתו הנגדית בעמ' 496 כפי שיובא בהמשך). 219. אין חולק כי בדיקת ביופסיה עמוקה אמינה מזו של בדיקת ביופסיה קפואה. משכך, לטענת התובעים היה מקום להמתין ולא לבצע את הכריתה ואילו לדעת הנתבעים ממילא עסקינן באותה דרך טיפול - קרי, כריתה, שאם לא כן היה התובע הולך לעולמו לכל המאוחר בתוך חודשים ספורים. 220. כאמור, לדעתי, היה מקום להמתין כפי שהעידה ד"ר נגר וזאת בניגוד לאמור בחוות דעתה ולדעותיהם של עדי הנתבעים וחוות דעת המומחים מטעמם. אם אכן, לשיטת הנתבעים, אין כל הבדל בתוצאות הטיפול בין שלושת המחלות – מדוע הביעה ד"ר נגר את דעתה, בחקירתה הנגדית, כי במחלת ההיפוגנגליוזיס "... נדיר מאוד, אף אחד לא הולך ומנתח מחלה נדירה ועושה ניתוח נרחב בלי לדעת מה הפתולוגיה" שכן "אז אולי לא היו עושים לו רסקציה אלא היו בניתוח עושים לו איזה קולוסטומי או אילאוסטומי או משהו אחר"..."אז אולי היו מחכים ועושים לו רק סטומה...". 221. בחוות דעתה מיום 16.5.07, (עמ' 2), הביעה ד"ר נגר את דעתה כי "אילאוסטומיה אינה חסרת סיבוכים בעור, בתפקוד, ובמאזן נוזלים או מלחים ואם אין צורך בהשארתה, במיוחד בתינוקות קטנים, רצוי שלא תבוצע". במילים אחרות, אין אמירה חד משמעית הפוסלת ביצוע אילאוסטומיה אלא "רצוי במיוחד בתינוקות" שלא תבוצע. 222. הנתבעים לא התנגדו, במהלך שמיעת הראיות, להעלאת טענות התובעים כנגד ממצאיה ומסקנותיה של ד"ר סוקולובסקי ועל כן ולו רק מטעם זה יש לדחות את טענתם כי התובעים אינם רשאים לחלוק על דעתה בהעדר חוות דעת פתולוגית מטעמם. זאת ועוד, הנתבעים לא הגישו חוות דעת פתולוגית ערוכה כדין, אלא הגישו את תצהיר עדותה הראשית של ד"ר סוקולובסקי (ולא בדרך של חוות דעת), שכן לטענתם עסקינן ב"...עדה עובדתית", (ב"כ הנתבעים בעמ' 890, ש' 17). בנסיבות אלו אין מניעה כי התובעים יסתמכו בסיכומיהם על ראיות רפואיות, אם וככל שהובאו, החולקות על עדותה של ד"ר סוקולובסקי. 223. מרבית עבודתה של ד"ר סוקולובסקי מתבצעת עם מבוגרים ולא עם ילדים. לדברי ד"ר סוקולובסקי בעדותה, היא נועצה עם ד"ר מוזס, פתולוגית בכירה ממנה, עמה עבדה במעבדה בבית החולים. כן הוסיפה והעידה בחקירתה הנגדית, (אמירה שאינה נתמכת ברישומים שבתיק ונאמרה לראשונה שמונה שנים לאחר האירוע), כי נועצה טלפונית עם ד"ר קדרון, הנחשבת כפתולוגית בכירה. ברם, גם אם אכן התקיימה אותה היוועצות שאינה מתועדת- אין לה כל משקל, שכן הביופסיות לא הוצגו בפני ד"ר קדרון על מנת שתוכל לחוות דעתה. 224. ד"ר סוקולובסקי הודתה בחקירתה הנגדית כי"...כמעט לאף אחד אין ניסיון בארץ בזה" - בהירשפרונג (עמ' 883 ש' 12 – 13, ש' 16), וכי אם היה מגיע אליה כיום מקרה דומה "יכול להיות שכן" הייתה ממליצה לבצע ביופסיה עמוקה (עמ' 875, ש' 6-9). 225. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' בוינובר כי אבחנה היסטולוגית חשובה הן לאבחון מחלת הירשפרונג והן לאבחון מחלת היפוגנגיליוזיס, וכי במקרה דנן משחסר היה אחד משני התנאים ("עמודי התווך") הנדרשים - "מאוד יכול להיות שכן" היה מבקש ביצוע בדיקת ביופסיה עמוקה (עמ' 434, ש' 3-18). 226. כזכור, לטענת הנתבעים בסיכומיהם, לא היה מקום לביצוע בדיקת ביופסיה עמוקה ולאחריה להמתין לקבלת התשובה טרם ביצוע הכריתה. לשיטתם, משהצוות המנתח קיבל את תוצאות בדיקת הביופסיה הקפואה – רשאי היה ואף חייב היה לבצע את ניתוח הכריתה כפי שביצע. 227. לטענת הנתבעים, משלא נמצאו תאי גנגיליון בקצה התחתון של המעי הדק המקורב לחלקו העליון של המעי הגס (חלק המרוחק מהרקטום) לא היה מקום ליטול ביופסיות מהמעי הגס, שכן אין חולק שאם אין גנגיליונים בחלק המרוחק מהרקטום - לא יימצאו גנגיליונים בחלק המקורב אליו. 228. טענה זו הינה טענה בדיעבד ואינה טעם למחדל זה. בעת שנלקחו הביופסיות מהמעי הדק (ולא נלקחו מהמעי הגס) לא ידע הצוות המנתח האם יש במעי הדק גנגיליונים אם לאו. מטעם זה הצוות המנתח לא יכול היה להגיע למסקנה כי אין מקום ליטול דגימות גם מהמעי הגס. זאת ועוד, נלקחו דגימות מהתוספתן – ובו נמצאו תאים המזכירים תאי גנגיליון. 229. טענתם זו של הנתבעים גם אינה עולה בקנה אחד עם תשובותיהם של ד"ר סיפלוביץ וד"ר גרינשפן לשאלה 48 לשאלון שנשלח אליהם בו נשאלו שאלה זהה: "האם נכון כי בזמן שבוצע הניתוח בתאריך 10.1.2000 שלח המנתח קטעי רקמה מהמעי הגס של התובע מס' 1 לבדיקה במעבדה להסיטופתולוגיה?". בתשובה השיבו שני הרופאים: "כן". במילים אחרות, לשיטתם נלקחו קטעי רקמה מהמעי הגס - תשובה העומדת בסתירה לראיות שהובאו בפני בית המשפט ואינה מתיישבת עמן. 230. אוסיף ואומר, כי טענה זו, (ככל שהיא נוגעת לד"ר גרינשפן), נטענה בסיכומי התובעים, תוך שהם מוסיפים ואומרים כי "... תשובתו החיובית של ד"ר גרינשפן [המנוגדת לתיעוד הרפואי ולכל הראיות הרפואיות שהובאו], מחדדת את טענתנו - כי לקיחת ביופסיות מהמעי הגס זהו הנוהל השגרתי תמיד; ועל כן, ד"ר גרינשפן סבר – בטעות – כי נלקחו גם במקרה זה...". הנתבעים, מסיבות השמורות עמם, לא הגיבו לטיעון זה. 231. זאת ועוד, בסופו של יום, בבדיקת המעי הגס שבוצעה לאחר כריתתו נמצאו תאי גנגיליון - ממצא העומד בסתירה להנחת העבודה של המנתחים, כפי שמובאת בטיעוני הנתבעים. 232. כפי שיובהר להלן בפרק "ממצאים קליניים ובכללם מעי צר/מורחב", גם בספרות שהובאה ע"י ד"ר סיפלוביץ נקבע כי מקום בו אין אבחנה ברורה בדבר המחלה יש ליטול ביופסיות לכל אורך המעי. 233. באשר לביופסיה הרקטלית, ד"ר נגר אישרה בחקירתה הנגדית כי האבחון שבוצע בביופסיה הרקטלית היה שגוי, שכן לא גילה תאי גנגיליון כפי שנמצאו בשכבה התת-רירית ובשכבת השריר בבדיקה שבוצעה ע"י פרופ' אריאל. (עמ' 587-586). 234. אין חולק כי נטלו ביופסיות גם מהתוספתן וכי התגלו, בביופסיה הקפואה, תאי גנגיליון. לטענת ד"ר סיפלוביץ אין חשיבות להמצאם של תאי גנגיליון בתוספתן - אם כך מדוע ד"ר גרינשפן נטלו ? - האם לא היה תמים דעים עם ד"ר סיפלוביץ? האם , בין היתר, בשל כך לא זומן לעדות?. 235. דעתו זו של ד"ר סיפלוביץ אינה מתיישבת עם דעתו של פרופ' גורנשטיין לפיה הימצאותם של תאי גנגיליון בתוספתן שולל אבחנה של TCA, כמו גם דעתו של פרופ' בוינובר כי אין הממצא מתאים להירשפרונג (עמ' 423). 236. חשיבות הממצאים ההיסטולוגיים בתוספתן זכתה לתימוכין גם ב-"PEDIATRIC SURGERY", ספר 2 עמ' 1393-1394 (ת/5). 237. מכאן עולה כי ד"ר סיפלוביץ היה נחוש בדעתו כי בפניו אבחנה "ברורה" בדבר מחלתו של התובע, קרי הירשפרונג, ומשכך לא מצא מקום ליטול ביופסיות מהמעי הגס וכרתו בהתבסס על אבחנתו כי המעי מוצר ועל הביופסיות המועטות שנטלו. 238. פרופ' בוינובר מאשר בחקירתו הנגדית כי היו צריכים ליטול ביופסיות גם מהמעי הגס (עמ' 423). בכך הוא מצטרף לדעותיהם של פרופ' גורנשטיין בחוות דעתו וד"ר סוקולובסקי בחקירתה הנגדית (עמ' 890 ש' 11-12, עמ' 892 ש' 15-21). 239. כזכור, לדעת ד"ר נגר ההחלטה איזו אפשרות כירורגית יש לנקוט מתקבלת במהלך הניתוח בהתבסס על הביופסיות המבוצעות במהלכו. הוכח כי "שיתוף הפעולה" שהיה בין הצוות המנתח לבין ד"ר סוקולובסקי היה לקוי ביותר ולדעתי אינו יכול להוות בסיס של ממש לקבלת החלטה מושכלת בשאלה איזה סוג טיפול כירורגי יש לבצע. 240. סוף דבר - היה מקום להמתין לממצאי הביופסיה הקפואה, או הביופסיה בפראפין ולא להסתפק בממצאי הביופסיה הקפואה מה גם שלא בוצעה בחלקי המעי שנכרת. ה7. ממצאים קליניים ובכללם מעי צר/מורחב 241. לחקירתו הנגדית הצטייד ד"ר סיפלוביץ במאמרTOTAL COLONIC AGANGLIONOSIS בו נאמר: definitive diagnosis is obtained by performing intra”operative cero-muscular biopsies". 242. ד"ר סיפלוביץ התבקש להתייחס לאמירה זו במאמר: "שואל אני אותך, פה יש statement מסוים, אתה עונה לי שלא עשית את מה שכתוב כאן. ת.כי לא הייתי זקוק לזה. ש.מפני שאתה ראית בעין. ת.נכון. ש.ואתה הלכת ישר לאזור שנראה לך כאזור מעבר נכון? אבל מה לעשות, שיש לנו פה את התיעוד הרפואי ואתה עד שהגעת לאזור הזה אתה לקחת במהלך המעי הדק, מהטרמינל איליום, מהאילוציה קלבל, אתה לקחת ארבע, חמש ביופסיות נכון? ת.נכון. ש.שזה היה קטע של מעי שאתה חשבת שהוא חולה? ת.לא. אני חשבתי שהמעי הוא בריא. ש.טוב אנחנו, ת.כי מה שאני צריך לעשות זה לחבר את המעי הבריא למטה, אז אני מחפש מעי בריא. כב' השופט:את הנקודה הכי קרובה, ת.הכי נמוכה, נכון. כב' השופט:הכי נמוכה שבה כבר זה בריא? ת.נכון, כדי לשמור עד כמה שזה ניתן מעי לילד. ש.אז אתה חושב שהמחברים האלה מה שהם כותבים, הם כותבים את זה על מקרים אחרים, לא על המקרה שלך נכון? ת.לא. הם כותבים על מקרים כלשהם שאין בניתוח להם תמונה ברורה של המחלה. כב' השופט:סליחה, כאשר אין תמונה ברורה של המחלה מה הם מציעים? ת.לעשות ביופסיות לכל אורך המעי הגס וגם במעי הדק". (עמ' 495 - 496 ש' 3-4). 243. דעתו של ד"ר סיפלוביץ בדבר היות המעי הגס צר אינה מתיישבת עם הראיות הנוספות שהובאו בפני ביהמ"ש, כפי שיובהר להלן. 244. פרופ' אריאל כותבת בממצאי בדיקתה הקלינית כי ה"מעי גס מורחב לכל אורכו וכן האילאום" (מוצג 94 למוצגי הנתבעים). בממצאי הבדיקה הפתולוגית של ביה"ח קפלן נכתב כי "... קטע מעי דק באורך 23 ס"מ בקוטר 1.7 ס"מ (מוצג 91 למוצגי הנתבעים). ד"ר קורי אישרה בחקירתה הנגדית כי "... קוטר 1.7 ס"מ זה בהחלט מעי מורחב לילוד..." (עמ' 360 ש' 2). 245. בחקירתו הנגדית התבקש פרופ' בוינובר להתייחס לממצאים אלו שנמצאו בבדיקת ביה"ח קפלן והוא השיב: "אני מעריך שזה, אני לא יודע, יכול להיות שזה אפילו מורחב..." (עמ' 415 ש' 10), אולם בהמשך העלה את האפשרות כי "אלא אם כן, כן, המעי התכווץ (עמ' 415 ש' 15-16)". כך גם עולה, לכאורה, מדברי ד"ר נגר ביחס לאזור המעבר שבין החלק התקין לחלק הלא תקין (עמ' 595 ש' 19-22). 246. בסיכום אשפוז מביה"ח קפלן (מוצג 71 למוצגי הנתבעים) נכתב: "...נראה מעי גס + קטע של מעי דק צרי מאוד וקטע פרוכסימלי יותר עם הרחבה ניכרת...". בדו"ח מהלך הניתוח (מוצג 81 למוצגי הנתבעים) נכתב: "...ממצא: התרחבות של מעי דק עד איזור אילאום, מעי גס צר לכל אורכו...". הן בסיכום אשפוז והן בדו"ח מהלך הניתוח לא צוינו נתונים באשר לרוחבם של המעי הדק והגס. 247. אחד הסממנים למחלת הירשפרונג ארוך הינו היות המעי הגס צר. סוגיה זו הייתה ידועה לצדדים עוד טרם הגשת ראיותיהם. כאמור, בדו"ח מהלך הניתוח, כמו גם בסיכום המחלה, נכתב כי המעי הגס והדק שנכרתו היו מוצרים לכל אורכם וזאת מבלי שד"ר גרינשפן ערך מדידות. 248. לעומת זאת, במהלך הבדיקה הפתולוגית שבוצעה בביה"ח קפלן (מוצג 91 למוצגי הנתבעים) נערכה מדידת המעי הגס והדק - הן ד"ר קורי והן פרופ' בוינובר אישרו כי עסקינן במידות של מעי מורחב. יתרה מכך, אף פרופ' אריאל סברה כך. 249. הנתבעים לא זימנו לעדות את ד"ר גרינשפן על מנת שיבהיר על בסיס מה מצא כי עסקינן במעי צר לכל אורכו - נתון העומד כאמור בסתירה לדעתם של ד"ר קורי, פרופ' בוינובר ופרופ' אריאל. 250. לאור האמור לעיל, המסקנה המתבקשת הינה כי חלק המעי הדק שנכרת והמעי הגס שנכרתו היו רחבים ולא צרים וכי ככל הנראה ד"ר גרינשפן, כמו גם ד"ר סיפלוביץ, הגיעו למסקנה שגויה בדבר רוחבם של חלקים אלו שנכרתו. 251. בנסיבות אלו היה צריך לעלות ספק נוסף אצל הצוות המנתח בדבר מחלת התובע. ה8. סוף דבר: האם הנתבעים התרשלו בהחלטתם על "הכריתה"? 252. להלן ממצאי ומסקנותיי לאור האמור לעיל: • לא הייתה לצוות הרפואי אבחנה ברורה טרם הניתוח. • היה צריך להיות, וככל הנראה גם היה, ספק לצוות הרפואי בדבר מחלתו של התובע. • אין חולק כי עסקינן במחלות נדירות. • בחקירותיהם הנגדיות סתרו עדי הנתבעים את עמדתם בתצהיריהם וחוות דעתם. • על הצוות הרפואי היה לנקוט בצעדים שונים, כמפורט לעיל, טרם הניתוח, מה גם שמצבו של התובע אפשר ביצועם. • על הצוות הרפואי היה, במהלך הניתוח, לבצע סטומה, פיום המעי להמתין לתוצאות הביופסיה העמוקה ולא לכרות את המעי. • גם מקום בו קיימת אבחנה ברורה של מחלת הירשפרונג ארוך יש לבצע איליאוסטומי ורק לאחר שהילוד גדל לבצע ניתוח כריתה. • לחילופין, היה על הצוות המנתח ליטול ביופסיות, בין היתר, גם מהמעי הגס לצורך ביצוע ביופסיה קפואה, כפי שד"ר גרינשפן וד"ר סיפלוביץ סברו שעשו וכפי שהיה עליהם לעשות, אליבא ד'עדי ההגנה. • במהלך הניתוח היו ספקות של ממש בדבר מחלת התובע. יתכן בהחלט כי היה עליהם להגיע למסקנה כי עסקינן בהיפוגנגיליוזיס. • דעתו של ד"ר סיפלוביץ "ננעלה" עוד טרם תחילת הניתוח והוא לא היה פתוח לשוב ולשקול את צעדיו חרף סימני השאלה. למעשה, עסקינן בדעת יחיד בלבד מבלי שעשה שימוש של ממש בכלים, וליתר דיוק במומחים - ד"ר גרינשפן וד"ר סוקולובסקי, שעמדו לרשותו במהלך הניתוח. • ד"ר סוקולובסקי לא התענינה לדעת במהלך הניתוח מה בכוונת הצוות המנתח לבצע - כריתה או אילאוסטומי/ סטומה, על מנת להיות זהירה יותר בשימוש שעשתה במונחים השונים. • לשיטת הנתבעים, עובר לניתוח היה עליהם לקבל החלטה באיזו דרך כירורגית לפעול. על כן, גם לשיטתם, לצורך קבלת ההחלטה היה על הצוות המנתח לשתף את ד"ר סוקולובסקי שיתוף של ממש. הנתבעים לא עשו כן והחלטה התקבלה על ידי ד"ר סיפלוביץ בלבד. • הממצאים הקליניים - היות המעי הגס וחלק המעי הדק מורחבים אינם מתיישבים עם אחד הממצאים הדרושים במחלת הירשפרונג/ארוך - מעי צר. • רופא סביר היה פועל להעמיק לחקור ולברר את כל העובדות ולבצע הבדיקות המתבקשות לצורך אבחון המחלה, חומרתה והיקפה בטרם יבצע פעולות בלתי הפיכות, מה גם שמצבו של התובע אפשר זאת. 253. סוף דבר - הנתבעים התרשלו הן עובר לניתוח והן במהלכו, ובכל מקרה ולאור כל האמור לעיל, אסור היה להם לכרות את המעי טרם מיצוי הבירור הן לפני הניתוח והן במהלכו. ר' ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל, דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' יפה פלד. פרק ג. האם דרך הטיפול במחלת ההיפוגנגליוזיס חייבה ביצוע "הכריתה" כטענת הנתבעים ומשכך בסופו של יום לא גרמו לתובע לכל נזק, או שמא הנתבעים חבים בנזקי התובע ואם כן באיזה היקף. א. טיעוני הצדדים תמצית טיעוני התובעים 254. לתובע נגרם נזק ראייתי, הואיל ורשלנות הנתבעים במקרה דנן חיבלה ביכולתו להשתקם ולהוכיח כי לא היה נזקק לניתוח אשר בוצע בו - שלא לצורך - והשאיר אותו עם נכות קשה לכל ימי חייו. 255. נוכח אי זיהוי סימני השאלה אשר התעוררו לגבי האבחנה של הירשפרונג עובר לניתוח הכריתה ובמהלכו, נוכח העובדה כי לא נשקלה - בזמן אמת - דרגת הסיכון של התובע לנכות עמה חי, כמו גם לא נבחנה כלל האפשרות לאבחן את האבחנה הנכונה של היפוגנגליונוזיס ו/או ומתן טיפול שמרני כמתחייב ונוכח אי צפיית סוג הנזק והיקפו אשר נגרם בפועל - הרי שהחסר הראייתי שולל מן התובעים את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, ולכן חסר זה יעביר לנתבעות את "מלוא מתחם הנטל". כפי שנקבע בע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק. 256. בנסיבות, יועבר הנטל הראייתי של כל שאלת האחריות הן מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נ"ח) והן מכוח סוגיית הנזק הראייתי. לאמור, נטל השכנוע מועבר אל כתפי הנתבעים להוכיח לאיזה חלק מהנזק הם אחראים, כאשר העדר יכולת להרים נטל זה מביאה לחוסר יכולת של "ריפוי הנזק הראייתי" ולחבות הנתבעים בכל הנזק. ר' ע"א 7469/03 שערי צדק נ' זכריה כהן. 257. יש לחייב את הנתבעים בכל הנזק, הואיל והם לא הצליחו וגם לא יצליחו להרים את הנטל. בהתאם לדיני הראיות, על הנושא בנטל השכנוע יש לשכנע את בית המשפט ברמת ודאות של 51% בצדקתו. ואולם, הנתבעים לא הצליחו לעשות זאת, הואיל ואין להם על מה לסמוך - חיים מ - CASE REPOTS (עמ' 597, שורות 23 - 25, דר' נגר). כל העדים, גם מטעם הנתבעים חזרו והדגישו, כי מדובר במחלה מאוד נדירה, כאמור לעיל. דר' קורי גם הדגישה בעדותה, כי בספרות יש דיווחים של מקרים בודדים, אין סדרות! (עמ' 364). דר' נגר גם קובעת בהגינותה (עמ' 364) בתשובתה לכב' ביהמ"ש: "...מהניתוח הראשון הוא גם לא הסתדר, אז אני לא חושבת, לי וודאי אין תשובה מוחלטת לתת ואני לא יודעת אם יש מישהו, אני לא מתיימרת לתת תשובה ולהגיד בצורה מוחלטת מה היה קורה" (לו היו עושים רק סטומה). 258. אף אחד מעדי הנתבעים, לא הצליח להוכיח מעל מאזן ההסתברויות, כי התובע בכל מקרה היה מגיע לניתוח כריתה. ההפך הוא הנכון - במקרה זה הוכח כי היה סיכוי משמעותי שהתובע היה מסתדר היטב גם עם מעי היפוגנגליוני כפי שנולד, כפי שהסתדר לאחר זמן בקטע המעי שהושאר, ואז, אילולא נכרת המעי היה סובל רק מתופעות קלות של עצירות כפי שרוב הילדים סובלים בתסמונת זו ומטופל שמרנית ע"י תרופות להקלת עצירות וללא כריתת מעי נרחבת כפי שנעשתה. תמצית טיעוני הנתבעים 259. גם אם מחלת ההיפוגנגליוזיס הייתה מאובחנת מבעוד מועד היה התובע מגיע לאותו מצב – קרי כריתת המעי הגס לכל אורכו וכריתת 40 ס"מ מתוך 100 ס"מ של המעי הדק. 260. לדברי מומחי הנתבעים, התובע היה מגיע לאותה תוצאה ולטענת הנתבעים בסיכומיהם, גם פרופ' רייף ופרופ' גורנשטיין סברו כמותם. 261. פרופ' רייף העיד כי "יכול להיות שהוא היה מגיע..." "לניתוח הזה ממילא" וכאשר התבקש לשער מהי ההסתברות לכך הוא השיב:"...אתה יודע, זה התשובה הכי לא מדויקת. הערכה שלי, באמת, 20%-25% אחוז" (עמ' 288 ש' 7-18 לפרוטוקול). 262. פרופ' גורנשטיין נשאל אף הוא בנקודה זו והשיב "תשאלי אותי בצורה אחרת, אם בסופו של דבר הילד היה מגיע לניתוח בטיפולי? סביר להניח שכן, סביר להניח שכן". (עמ' 98 ש' 15 – 14 לפרוטוקול) בתגובה נשאל פרופ' גורנשטיין "איזה ניתוח?" והוא השיב "תיכף אני אענה לך, אבל אני מדבר עכשיו על השלב הזה ואני לא מסכים איתך שיש לך אבחנה" (עמ' 98 שורות 16 – 18). 263. אמנם פרופ' גורנשטיין לא הצמיד אחוז להערכתו, אך לא יכולה להיות מחלוקת כי צירוף המילים "סביר להניח" מלמד על הסתברות העולה על 50% וקרובה ל – 100%. בשקלול כללי ביחד עם עמדתם החד משמעית של מומחי הנתבעים "... יש להעריך כי התובע היה מגיע לניתוח אשר בוצע לו במסגרת הנתבעים בהסתברות אשר אינה פחותה מ – 50%...". (עמ' 12 לעיקרי הטיעון מטעם הנתבעים). 264. הוכח, עפ"י הספרות, כי אותם ילדים שטופלו טיפול שמרני הלכו לעולמם מספר חודשים לאחר מכן. (מאמר מס' 1 לחוות דעתו השנייה של פרופ' רייף, PATHPHYSIOLOGY OF HYPOGANGLIONOSIS (יקרא להלן :"המאמר"). 265. מומחי התובעים סברו כדעת מומחי הנתבעים כי יש לאבחן בין מצבו של המעי שנכרת לבין אותו חלק של המעי הדק שלא נכרת. משכך, אין להסיק ממצבו של המעי שהושאר באשר למחלתו וסיכויי החלמתו של המעי שנכרת. 266. לאור האמור לעיל, יש לקבוע כי גם אם הצוות הרפואי פעל ברשלנות - לא נגרם לתובע כל נזק שכן ממילא גם אם הייתה מאובחנת מחלת ההיפוגנגליוזיס - התובע היה מגיע לאותה תוצאה. 267. לחילופין, עסקינן באובדן סיכוי בלבד, ועל כן יש לפסוק לתובע פיצוי שלא יעלה על 50% מהנזק. ב. להלן תמצית המחלוקות שתידונה להלן: 268. להלן תמצית המחלוקות שתידונה להלן: • טענת התובעים כי אלמלא נכרתו המעי הגס ואותו חלק של המעי הדק היה התובע מחלים ועל כן, חבים הנתבעים במלוא נזקיו של התובע בגין נכותו. • מוסיפים וטוענים התובעים לחילופין, כי בביצוע הכריתה נגרם לתובעים נזק ראייתי ועל כן, עובר לנתבעים הנטל להוכיח כי לא הם גרמו לנזק. • אל מול טענות התובעים עומדת טענת הנתבעים כי אלמלא הכריתה, התובע לא היה מחלים ממחלתו, ולחילופין כי יש לפסוק לתובע פיצוי שלא יעלה על 50% לכל היותר בגין אבדן סיכויי החלמה. ג. האם חלק המעי הדק שלא נכרת יכול להוות אינדקציה בדבר סיכויי החלמתם של חלקי המעי שנכרת 269. כאמור, הוכח בסופו של יום כי אותו חלק של המעי הדק שהושאר בגופו של התובע אכן מתפקד וכי נכותו העכשווית של התובע, (כפי שידון בהמשך בפרק גובה הנזק), נגרמה בגין "הכריתה" בלבד. 270. בניגוד לנטען ע"י הנתבעים בסיכומיהם, במהלך שמיעת הראיות נסמכו התובעים בשאלותיהם על עובדת תפקודו התקין, בהמשך, של המעי הדק. משכך, נתנה לנתבעים ההזדמנות, במהלך שמיעת הראיות, לנסות להתמודד עם טענה זו. יתרה מכך, גם הנתבעים התייחסו לכך בראיותיהם. 271. בסיכום המחלה של ביה"ח קפלן נכתב "בליעת בריום לאחר הניתוח לא הדגימה חסימה והייתה התרוקנות איטית מאוד של חומר הניגוד כמו לפני הניתוח... הקליניקה וממצאי בדיקת חומר הניגוד לאחר הניתוח מצביעים על קיום הפתולוגיה גם במערכת עיכול עליונה". 272. משמע, הן לפני הניתוח והן לאחריו לא אובחנה חסימה מוחלטת, אלא התרוקנות איטית מאוד של חומר הניגוד כפי שהיה עובר לניתוח. בסיכום המחלה לא נכתב כי הפתולוגיה שאובחנה במערכת העיכול העליונה נגרמה בגין "השפעת" מחלתו של המעי הגס ולא נעשתה אבחנה בין מצב המעי הדק לפני הניתוח לבין מצבו לאחריו. לו אכן עסקינן היה בהשפעה בלבד - ניתן היה לצפות כי הייתה מתבצעת אבחנה בין שני חלקי המעי. 273. עד כמה הייתה מחלת התובע מפושטת ניתן ללמוד גם מחוות דעתו השנייה של פרופ' בוינובר "...באשר לתוצאות הניתוח, מצבו של (התובע ה.י.) לאורך השנים מצביע על כך שמחלתו הייתה מפושטת" (עמ' 2). כך גם סברה ד"ר נגר בחוות דעתה השנייה "השלשולים החוזרים קשורים לבעיות מוטיליות הקיימות אצל (התובע ה.י.) מה שתומך שקיימת מחלה מפושטת במעי". (עמ' 4). 274. "... ראוי לציין, כי הקליניקה וממצאי בליעת חומר הניגוד לאחר הניתוח, הצביעו על קיום פגיעה בסיבי העצב גם במערכת העיכול העליונה" (פרופ' שינוול בס' 22 לתצהירו מיום 28.8.06). 275. כפי שהוכח לעיל, הצוות הרפואי לא אבחן בין רמות החולי של שני חלקי המעי ככל שהדבר נוגע למידת חוליו וההתייחסות אליהם הייתה כאל מקשה אחת. 276. כן עולה כי הממצאים הקליניים לאחר הניתוח בחלק המעי הדק שלא נכרת, כמו גם ממצאי בדיקת בליעת הבריום, היו זהים לממצאים טרם הניתוח- משמע תפקוד לקוי. 277. לאחר ששוחרר התובע מביה"ח קפלן לא חל שיפור במצבו ועל כן הוריו אשפזוהו בביה"ח שניידר. במהלך אשפוזו בוצעה לתובע אילאוסטומיה ובהמשך חל שיפור במצבו הכללי. 278. מהאמור לעיל עולה כי גם אותו חלק של המעי הדק שלא נכרת היה חולה לפני הניתוח ולמרות זאת חל שיפור במצבו של התובע. 279. לאור כל האמור לעיל - המעי שלא נכרת יכול לשמש אינדקציה בדבר סיכויי החלמתו של המעי שנכרת. ד. מצבו הקליני והפתולוגי, לאחר הניתוח, של אותו חלק במעי הדק שלא נכרת 280. הוכח במקרה דנן, ככל שהדבר נוגע לאותו חלק של המעי הדק שלא נכרת, כי התובע מתפקד עם גסטרוסטום מאז חודש ספטמבר 2002. (פרופ' רייף בעמ' 263 ש' 22-20 לפרוטוקול). 281. כאמור, בסופו של יום אין מחלוקת בין הצדדים כי כמות הגנגיליונים לא גדלה במרוצת הזמן וכי אותם גנגיליונים שהיו, עובר לניתוח, הבשילו, (עברו מטורציה). הצדדים נותרו חלוקים בשאלה האם עקב אותה מטורציה החל לתפקד אותו חלק של המעי הדק שלא נכרת. 282. בדעה זו מחזיק פרופ' גורנשטיין הסבור בראיה של מס' שנים לאחור, כי אותו קטע של מעי שהושאר ושהיה נגוע במחלה החלים בסופו של יום. 283. לטענת הנתבעים, הבעיה המרכזית הנוגעת לגנגיליונים הינה הכמות המעטה שנמצאה בחלק המעי שנכרת ומשלא היה די בה – לא היה בהבשלה, (אשר גם עליה הם חולקים), כדי להביא לתפקוד המעי שנכרת. מוסיפים וטוענים הנתבעים כי לא הובאה כל ראיה שברפואה, שהמעי החולה היה מחלים במרוצת הזמן, שכן ראיה שכזו אינה בנמצא. 284. בביופסיה הרקטלית שבוצעה לתובע עובר לניתוח לא נמצאו גנגיליונים. לעומת זאת, בביופסיה הרקטלית שבוצעה בביה"ח שניידר נמצאו תאי גנגיליון בשלים. 285. בביופסיה שבוצעה לתובע בביה"ח שניידר ביום 19.9.02 נמצאו תאי גנגיליון בשלים ובבדיקה מיקרוסקופית נמצאו בסיבי השרירית תאי גנגיליון רבים ובשלים. בביופסיות שבוצעו בבית החולים בלינסון ביום 11.5.00 וביום 13.6.00 נמצאו באילאום תאי גנגיליון בשלים. 286. מאמר מס' 2 לחוות דעתו של פרופ' בוינובר ולחוות דעתה השניה של ד"ר נגר INTESTINAL NEURAL DENSITY IN CHILDHOOD, מניח כי לא כל הגנגיליונים מזוהים בבדיקה בגיל הנאונטלי, בעוד שבהמשך אותם גנגיליונים ניתנים לזיהוי. 287. לאור האמור לעיל מתבקשות מסקנות הביניים כדלקמן: • בהמשך, נמצאו גנגיליונים גם באילאום. • נעשתה השקה עם חלק בו לא נמצאו גנגיליונים בסמוך לאחר הניתוח. • נראה כי בגיל הנאונטלי קשה לזהות את הגנגיליונים. • יכולה להיות אי התאמה בין כמות הגנגיליונים לבין שיפור במצב הקליני. • אותו חלק מעי שהושאר ואשר המחלה הייתה מפושטת גם בו החלים במהלך הזמן. • כמות תאי הגנגיליון אינה גדלה במרוצת הזמן, אך התאים עוברים תהליך מטורציה (הבשלה). • הוכח בבדיקות שבוצעו בביופסיה עמוקה, כי נמצאו גנגיליונים גם בחלקי המעי שנכרתו. על כן, נשללת טענת הנתבעים כי משלא נמצאו תאי גנגיליון בחלקו התחתון של המעי הדק (המקורב למעי הגס) לא היה צורך לבדוק, עובר להחלטה בדבר ביצוע הכריתה, האם יש תאי גנגיליון גם במעי הגס. • נמצאו גנגיליונים בכל חלקי המעי הגס והדק. • לא הובאה ראיה, (שהייתה אמורה להיות מובאת ע"י הנתבעים) כי כמות הגנגיליונים לרבות אופן פיזורם הייתה שונה בחלק המעי הדק שלא נכרת ביחס למעי הגס וחלק המעי הדק שנכרתו. ה. שאלת הסיכונים בטיפול שמרני במקום כריתה 288. לטענת פרופ' בוינובר, "...הנושא הזה של הסטומה של האיליום בתינוקות. יש לנו ניסיון disaster עם המקרים האלה, הם מאבדים מים, מלחים, הם זקוקים ל-TPN,TPN זה רעל, זה הזנה תוך ורידית שזה רעל לתינוקות האלה. אם מתחילים עם ההזנה הזאתי גומרים בספסיס, באלח דם, גומרים במחלת כבד, כשזה מתמיד. ותראה בחלק גדול מהמקרים שקראנו בספרות עושים להם את הדברים החלקים והם נשארים על ה-TPN והם נשארים על כל מיני דברים כאלה שמסבכים אותם עד למוות" (עמ' 449, ש' 21-14 לפרוטוקול). 289. אותו מהלך שלאחר ניתוח ממנו חושש פרופ' בוינובר, (למעט מוות כמובן), בא לידי ביטוי במצבו הרפואי של התובע לאחר הניתוח. במשך מס' חודשים סבל התובע משלשולים קשים; מהתקפי אנטריטיס; חסימות מעי; זיהומים חוזרים; נזקק להזנה תוך ורידית TPN. מצבו זה של התובע כפי שהיה לאחר הניתוח זהה, ברובו המכריע, למצב ממנו חשש פרופ' בוינובר ואשר שימש נדבך מרכזי לטענתו מדוע לא היה מקום לביצוע הניתוח בשלבים. 290. ביום 15.2.00, כחודש לאחר הניתוח, פנה הצוות הרפואי להתייעצות לפרופ' לבנטל, מנהל מח' ילדים בביה"ח הדסה בירושלים נוכח כך שלאחר הניתוח התובע סובל מ"...חוסר סבילות מוחלטת למתן כלכלה אנטרלית בניסיונות מתן... (?) שונים... אירוע של תפיחות בטן בולט... במקביל אלח דם עם צמיחה של אנטרוקוקוס... כיום כחודש וחצי לאחר הניתוח עדיין בטן תפוחה וחוסר סבילות מוחלטת לכלכלה והפרשה מרובה מהזונדה...". ממצאים אלו זהים לממצאים מהם חשש פרופ' בוינובר ועל כן נראה לכאורה כי הבעיה ממנה סבל התובע לא חלפה. 291. הנתבעים נסמכים בסיכומיהם, כמו גם בחקירתו הנגדית של פרופ' רייף, על "המאמר" שהתפרסם בשנת 2002. המאמר מתייחס, בין היתר, לשלושה בנים ילודים שאובחנו, במהלך 13 שנים, כחולים במחלת ההיפוגנגליוזיס שאובחנה בהסתמך על ביופסיה עמוקה שנלקחה במהלך ניתוח. כל שלושת הילדים שלא נותחו נפטרו בתוך 4 עד 7 חודשים. 292. לדעתי, "המאמר" אינו יכול להוות בסיס של ממש למסקנה כי ניתוח כריתה כדוגמת הניתוח שבוצע בתובע הינו הטיפול היחידי. בצמוד לכותרת המאמר נכתב "CASE REPORT" - סיווג המדבר בעד עצמו. אין במאמר פירוט ביחס לחומרת המחלה, אלא לממצאים הפתולוגיים בלבד; אין התייחסות לטיב הטיפול שקבלו הילודים. 293. יש לאבחן בין הספרות הרפואית שקנתה לה שביתה בספרות המקצועית והדנה בסוגי המחלות השונות והדרכים לאבחנן, לבין הספרות הרפואית העוסקת בסיכויי ההחלמה מהמחלות – ספרות אשר טרם זכתה לדרגת CASE STUDY בהיותה מועטה יחסית (ד"ר נגר בעמ' 597, ש' 22-25). 294. עסקינן במחלה נדירה הן כדברי ד"ר נגר והן כדברי פרופ' בוינובר. המדובר במחלה שאין בה ניסיון וכי קיימות דעות שונות בספרות. (עמ' 440, ש' 14-16). 295. לדברי ד"ר נגר, "...אף אחד לא הולך ומנתח על מחלה נדירה ועושה ניתוח נרחב בלי לדעת מה הפתולוגיה". (עמ' 600 לפרוטוקול). אם אכן אין הבדל בטיפול בין שלושת המחלות, כפי שד"ר סיפלוביץ מבקש לשכנענו - מדוע ד"ר נגר אמרה בחקירתה הנגדית כי לו היו מאבחנים במהלך הניתוח שעסקינן במחלת ההיפוגנגליוזיס, "אז אולי לא היו עושים לו רסקציה אלא היו בניתוח עושים לו איזה קולוסטומי או אילאוסטומי או משהו אחר..." ובתשובה לשאלת ההבהרה של ביהמ"ש השיבה: "אז אולי היו מחכים ועושים לו רק סטומה..." (עמ' 601 לפרוטוקול). 296. אמירותיה אלו של ד"ר נגר אינן עולות בקנה אחד עם חוות דעתה בה סברה שבמהלך הניתוח הרופאים הגיעו למסקנה כי עסקינן במחלת ההיפוגנגליוזיס ולמרות זו חיוותה דעתה בחוות דעתה כי "הכריתה" שבוצעה הינה הדרך הטיפולית היחידה"?. לא זו אף זו, הכיצד מתיישבת דרך טיפול זו (של קולוסטומי/ אילאוסטומי/ סטומה) עם שאר אמירותיה בדבר סיכון חיי התובע, אלמלא בוצעה הכריתה בשלב אחד?. 297. תשובותיה של ד"ר נגר בחקירתה הנגדית לא ניתנו ללא מחשבה ובחינה. משאלות "ההבהרה" של ביהמ"ש ומתשובותיה לאותן שאלות ברי כי ד"ר נגר הייתה מודעת היטב הן לשאלות שנשאלה והן לתשובותיה. 298. ד"ר נגר הודתה, במהלך חקירתה הנגדית, כי אינה יכולה להעריך מה היו סיכויי ההחלמה של המעי לו הייתה מבוצעת לו סטומה במקום כריתה. 299. ייאמר כי לכל אורך המעי הגס שנכרת נמצאו גנגיליונים ע"י פרופ' אריאל (ת/3). 300. אין חולק כי באותם מקרים בהם יש לכרות את החלק החולה של המעי יש לבצע השקה בין שני קצוות בריאים של המעי. (ר' לדוגמא ד"ר קורי בעמ' 381). מבדיקתה של פרופ' אריאל (ת/3) עולה כי גם האילאום היה מעורב במחלה וכי הכריתה בוצעה באותו אזור. על כן, משנעשתה השקה בין 2 קצוות כשהאחד חולה כאמור לעיל מתוצאת בדיקת פרופ' אריאל, מצבו של התובע, בכל זאת השתפר במרוצת הזמן, מתבקשת המסקנה כי התובע נמנה על חולים בעלי הסיכוי הרב לשיקום והחלמה. 301. במאמר מס' 4 Walker W.A. Goulet O.K. Klienman R.E. Pediatric gastrointestinal diseas 2004, vol. 1: 1023-1024, שהובא ע"י פרופ' גורנשטיין נאמר כי המטורציה של תאי הגנגיליון יכולה ליתן הסבר בדבר השיפור שחל במצבם של החולים במהלך השנה הראשונה לחייהם. (פרופ' גורנשטיין בעמ' 1024 לפרוטוקול). 302. במאמר מס' 6 UNKATA K. MORITA K. OKABE I. SVEOKA H. שהובא ע"י פרופ' בוינובר בחוות דעתו הראשונה מובאת עבודה המתארת 10 חולי NID (מחלת עצבוב הדומה להיפוגנגיליוזיס). 3 מתוך 5 שטופלו באופן שמרני הבריאו על אף שממצאי הביופסיה לא הצביעו על שיפור בתאי הגנגיליון. (עמ' 231,234). 303. יצוין כי בכותרת שלושת המאמרים הנ"ל, להבדיל מ"המאמר" לא נכתב כי עסקינן ב -"CASE REPORT" ועל כן יש להניח כי משקלם גבוה יותר ממשקלו של "המאמר". 304. פרופ' רייף העריך, בהערכה גסה ביותר, כי הסיכוי שהתובע היה מגיע לניתוח כריתה הינו 20%-25%. 305. לטענת הנתבעים, פרופ' גורנשטיין העריך כי סביר שהתובע היה מגיע לניתוח הכריתה. ברם, הנתבעים מצטטים באופן חלקי בלבד את דבריו של פרופ' גורנשטיין. בהמשך הציטוט המובא ע"י הנתבעים בסיכומיהם (בעמ' 98 לפרוטוקול) מתייחס פרופ' גורנשטיין לאותו ניתוח (עמ' 100 לפרוטוקול, ש' 7-11, עמ' 101 ש' 13-16) ומבהיר כי מקום בו יש אבחנה ברורה של מחלת הירשפרונג הוא היה מנתח את התובע, מבצע סטומה בלבד וממתין לקבלת ממצאי הביופסיה העמוקה. כן הדגיש פרופ' גורנשטיין כי לא היה מפנה את התובע לניתוח אם לא הייתה אבחנה ברורה. לסיכום - פרופ' גורנשטיין אינו אומר את שהנתבעים מבקשים לייחס לו. ו. ממצאים ומסקנות 306. להלן ממצאי ומסקנותיי: • חלק המעי הדק שהושאר בגופו של התובע החלים בסופו של יום. • הוכח כי המעי (הדק והגס) היה חולה לכל אורכו ובאותה מידה. הן בזמן אמת והן בתצהיריהם (פרופ' שינוול) הנתבעים לא אבחנו בין מצב החולי של שני חלקי המעי, כך גם סברו בסיכום המחלה עם שחרורו של התובע מביה"ח. הנתבעים אבחנו בין החלק שנכרת לחלק שלא נכרת (פרופ' בוינובר) לראשונה במהלך חקירתו הנגדית. • מומחי הנתבעים, (למעט המיוחס לעיל לד"ר נגר), לרבות ד"ר סיפלוביץ נותרו איתנים בדעתם כי התובע היה מגיע לניתוח כריתה. • אמנם, "המאמר" מעלה כי מרבית החולים שלא טופלו בטיפול כירורגי אלא בטיפול שמרני הלכו לעולמם. יחד עם זאת, לא ידוע מהו הטפול שקיבלו ולא ידועה חומרת מחלתם. זאת ועוד, המידע על מחלת ההיפוגנגיליוזיס הינו מועט ביותר, ומרבית הספרות ובמיוחד "המאמר" הינה בגדר CASE REPORTS, דהיינו דרגתם נמוכה וטרם קנו שביתה בספרות הרפואית, ומשכך - משקלה מועט. • זאת ועוד, לא ידוע מהו הטיפול שקיבלו ולא ידועה חומרת מחלתם. במאמר אין התייחסות לטיב הטיפול שקיבלו אותם ילדים ואין פרוט ביחס לחומרת המחלה. • ד"ר נגר הינה המומחית היחידה מבין כלל המומחים שהעידו בבית המשפט אשר התנסתה במחלת ההיפוגנגיליוזיס, אך גם ניסיונה שלה מועט ביותר. • התובע הוכיח בגופו כי אינו נמנה על אותם אחוזים סטטיסטיים, הנמוכים מ- 50%, אשר טיפול שמרני לא היה מביא מרפא למחלתו. • התובעים הוכיחו ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי, דהיינו למעלה מ- 50%, כי אלמלא הכריתה היה התובע מחלים ממחלתו. • לאור האמור לעיל - כל נכותו הנוכחית של התובע נובעת מהכריתה בלבד. פרק ד. נזק ראייתי ולחילופין "אובדן סיכוי" טיעוני הצדדים 307. מוסיפים וטוענים התובעים, למעלה מהדרוש, כי בעצם הכריתה נגרם להם נזק ראייתי מהותי להוכיח כי המעי הגס וחלק המעי הדק שנכרתו היו מחלימים ועל כן עובר לנתבעים הנטל להוכיח כי התובע לא היה מבריא ממחלתו. 308. מוסיפים וטוענים התובעים כי אין להחיל, כטענת הנתבעת, את "הלכת אובדן הסיכוי" כפי שנקבעה בפס"ד פתאח שכן, כפי שנקבע בע"א 7469/03 בית החולים שערי צדק נגד כהן זכריה, "כלים סטטיסטיים אינם מחליפים כללי הראייה הרגילים". 309. לטענת הנתבעים, על מנת לעשות שימוש בכלל הנזק הראייתי על התובעים להוכיח תחילה כי הנתבעים התרשלו. 310. לחילופין, יש להחיל את הלכת אובדן הסיכוי ולפסוק לתובעים פיצוי בשיעור שלא יעלה על 50% מהנזק שיפסק. ממצאים ומסקנות 311. כאמור, מצאתי כי הנתבעים התרשלו הן לפני הניתוח והן במהלכו, וכי לא היה עליהם לבצע את הכריתה. 312. בביצוע ניתוח הכריתה גרמו הנתבעים לתובע נזק ראייתי המונע ממנו להוכיח כי המעי שנכרת היה מחלים ועל כן עובר אליהם הנטל להוכיח באיזה שיעור גרמה ההתרשלות להחמרה. 313. כתוצאה מהכריתה נמנעה מהתובע האפשרות להוכיח כי המעי שנכרת היה מחלים ובכריתה נגרם לתובע "נזק ראייתי" המעביר לנתבעים את נטל ההוכחה להוכיח, שהמעי שנכרת לא היה מחלים. הנתבעים כשלו בהרמת נטל זה, לאור החלמתו של אותו חלק המעי שלא נכרת, ו"השלמות" שבה התיחסו מומחי הנתבעים לכל חלקי המעי- הנכרת על ידם ולא נכרת, כאחד. בהעדר נתונים אחרים אין להמיר ממצאים עובדתיים (קרי, המעי שלא נכרת) בנתונים סטטיסטיים ולכן אין לקבל את טענת הנתבעים בדבר פסיקת פיצוי חלקי בגין אבדן סיכויי החלמה המבוססת על נתונים כאלו, ויש לפסוק לתובע את מלוא הפיצוי. פרק ה. פגיעה באוטונומיה 314. הצדדים חלוקים בשאלה האם הנתבעים פגעו באוטונומיה של התובע. מאחר ומצאתי כי הנתבעים התרשלו בכל הקשור בטיפולם בתובע ומאחר ונפסק לתובע פיצוי, בין היתר, בגין הנזק הלא ממוני- איני מוצא מקום להידרש לסוגיה זו. פרק ו. גובה הנזק מבוא 315. כאמור, במהלך הניתוח נכרת המעי הגס של התובע לכל אורכו וכן 40 ס"מ מתוך 100 ס"מ מהמעי הדק. התובע נולד בביה"ח קפלן ביום 26.12.99 והיה מאושפז עד ליום 19.4.00. 316. במהלך האשפוז, סבל התובע מהבעיות כדלקמן: שלשולים מרובים; אי סבילות לכלכלה דרך הפה לרבות באמצעות זונדה; הזנה תוך ורידית במשך זמן רב ובהמשך בצורה חלקית; סיבוכים לרבות זיהומים ודלקת בכבד בגין ההזנה התוך ורידית. 317. התובע שוחרר מביה"ח בהיותו כבן 4 חודשים כשהוא מוזן באמצעות הזנה תוך ורידית עם עלייה תקינה במשקל. 318. ביום 3.5.00 אושפז התובע בביה"ח שניידר, בשל ריבוי יציאות ותפיחות בטן. התובע אושפז בביה"ח שניידר עד ליום 14.8.00. התובע אושפז בטיפול נמרץ ילדים. במהלך האשפוז, נותח התובע בשנית ובוצע ניתוח אילאוסטומיה. עקב החזר קיבתי ושטי בוצעו בנוסף וכן פונדופליקציה וגסטרוסטומיה. 319. התובע שוחרר מביה"ח עם הזנת מזון מפורק דרך הגסטרוסטום והזנה חלקית דרך הפה. יאמר, הסטומה משמשת לניקוז הגוף מהפסולת ואילו הגסטרוסטום משמש להזנתו. 320. התובע נותר עם סטומה עד לגיל 3. כל אותה תקופה, הפרשות התובע יצאו דרך צינור לשקית אשר הייתה צמודה לגופו. לא אחת, השקיות נפתחו והתובע התלכלך מההפרשות ונדרש למקלחת והחלפת בגדים מספר פעמים ביום. 321. בחודש ספטמבר 2002, עבר התובע ניתוח לסגירת הסטומה, אך הוא נותר עם גסטרוסטום. בהמשך, החל התובע לצרוך כלכלה רגילה אולם בכמויות קטנות ואת השלמת הכלכלה הנוזלית הוא ממשיך לקבל במהלך השינה בלילה דרך הגסטרוסטום. 322. יציאותיו של התובע הינן נוזליות עד משחתיות. לתובע מספר רב של יציאות לרבות שלשולים בכל מהלך שעות היממה. התובע סובל מתפיחות בטן בעת השלשולים וכן מהתלקחויות של זיהומים חוזרים ועקב כך הוא נדרש לטיפול אנטיביוטי. כן נזקק התובע לתרופת פלג'יל אותה הוא מקבל בקביעות למניעת תפיחויות בטן. 323. מרישום מיום 3.11.06 בתיקו הרפואי של התובע עולה, כי הינו ממשיך לסבול משלשולים מרובים, וכי היציאות פחתו ל-6 בלבד ביום. מחקירתה הנגדית של האם עולה, כי תכיפות השלשולים פחתה, אך לדבריה כל התקף של שלשולים יכול להימשך שלושה ארבעה ימים, ולעיתים שבוע ואף יותר. 324. לדברי האם, התובע גבה ב-4 ס"מ בשנה שקדמה על פי עדותה בביהמ"ש (28.10.07), אולם מנגד ירד 0.5 ק"ג במשקלו. ב. נכותו של התובע ב1. נכותו הרפואית של התובע 325. ביום 16.5.05, בהיותו כבן 5.5 שנים, נבדק התובע ע"י פרופ' רייף, שהעריך בחוות דעתו כי נותרו לתובע הנכויות כדלקמן: • נכות בשיעור של 30% בגין דלקות המעי הגס בצורה בינונית בהתאמה לסעיף 13 (2) (ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשס"ז –1956 (להלן: "התקנות") הקובע כי עסקינן בדלקת בצורה בינונית עם התלקחויות לעיתים קרובות. • 30% נכות בגין תת ספיגה בהתאמה לסעיף 13 (4) (א) – (ב) לתקנות. ס"ק (א) מתאים לתת ספיגה בצורה קלה, שלוש או ארבע יציאות ביום ללא השפעה על המצב הכללי ובלא אנמיה בעוד שס"ק (ב) עוסק בתת ספיגה בצורה בינונית עם אנמיה וירידה במשקל. • נכות בשיעור של 10% בגין מצב שלאחר ניתוחים של המעי לפי סעיף 14 (ב) לתקנות הקובע כי ישנן הפרעות קלות של מערכת העיכול, המצב הכללי טוב. • 10% נכות לפי סעיף 75 (1) (ב) לתקנות בגין צלקות נרחבות בבטן. סה"כ הנכות המשוקללת – 58%. 326. ביום 28.3.04 נבדק התובע ע"י פרופ' בוינובר אשר העריך בחוות דעתו, כי נותרו לתובע הנכויות כדלקמן: • נכות בשיעור של 10% בגין דלקות המעי הגס בצורה בינונית לפי סעיף 13 (1) (ב) לתקנות הקובע כי עסקינן בדלקות בצורה בינונית. • 20% נכות בגין תת ספיגה קלה לפי סעיף 13 (4) (א) לתקנות הקובע כי עסקינן בתת ספיגה בצורה קלה, שלשול שומני, שלוש או ארבע יציאות ליום ללא השפעה על המצב הכללי, בלי אנמיה. • 10% נכות לפי סעיף 14 (1) (ב) לתקנות בגין מצב לאחר ניתוחים של המעי כפי שהוערך על ידי פרופ' רייך. • 10% נכות בגין צלקות כפי שהוערך ע"י פרופ' רייך. סה"כ הנכות המשוקללת 41%. 327. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' רייף כי התובע ".... היה יותר חולה" במועד בדיקתו (עמ' 279 לפרוטוקול), בהשוואה למצבו נכון למועדי הדיונים בביהמ"ש. 328. בהמשך, אישר פרופ' רייף כי משקלו של התובע מתאים לגילו. משכך, לטענת הנתבעים בסיכומיהם, הסכים פרופ' רייף כי יש לשנות את אחוזי הנכות שקבע בגין תת ספיגה. 329. קראתי בעיון את ההפניה לפרוטוקול עליה נסמכו הנתבעים בסיכומיהם (עמ' 280 שורות 10-11 וכן בהמשך עד לעמ' 282 שורה 5). פרופ' רייף עמד על דעתו כי אמנם אין לתובע בעיית משקל, אולם לדבריו, בחוות דעתו לא קבע לתובע נכות בגין ירידה במשקל ועל כן חלק על טענת ב"כ הנתבעים כי יש מקום להפחית מאחוזי הנכות שקבע. 330. מנגד, איני סבור כי יש מקום לקבוע לתובע נכות לצמיתות בשיעור של 40% לפי סעיף 13(4)(ב) לתקנות, כפי שעותרים התובעים בסיכומיהם. 331. בחקירתו הנגדית ביקש ב"כ התובעים לחקור את פרופ' בוינובר על אחוזי הנכות שקבע לתובע ובתשובה השיב: "תראי, נכויות זה אני לקחתי בזה, אני יכולתי לטעות בזה, אני ממש לא ספץ. לקחתי את זה מהסעיפים" (עמ' 470 שורות 6-8). 332. כאשר שב והתבקש להידרש לאחוזי הנכות שקבע, השיב פרופ' בוינובר: "מה שאני הייתי עושה בחלק הזה של אחוזים, צריך לקחת רופא שמתעסק בדברים האלה כל יום, רופא שעוסק, אני אתן לכם אפילו שם, שהתעסק אצלנו בשיקום ... הוא סופר, אתם מכירים אותו ... תשאלו אותו, הוא שר את הסעיפים והוא יהיה אמין". ובהמשך, כאשר הובהר לפרופ' בוינובר כי עליו להידרש לסעיפי הנכות שכן הוא מעיד כמומחה, השיב: "אני לא חושב שאני צריך, אני מנסה לעזור" (עמ' 476, שורות 18-25). 333. שוכנעתי כי נזקיו של התובע הינם כתוצאה מחוסר המעי הגס וחלק מהמעי הדק. 334. במהלך הניתוח, נכרת, בין היתר, קטע מהמעי הדק שכולל שסתום אלאוצקלי ומשכך צפוי התובע לחדירת חיידקים למעי הדק ולהמשך שלשולים. בהיעדרו של המעי הגס - מלחי המרה אינם נספגים ועל כן הם מגיעים לקולון וגורמים לשלשולים. (ייאמר כי המעי הגס אחראי למיצוק הצואה ובהיעדרו יציאותיו של התובע מימיות). 335. תדירות השלשולים בהם נתקף התובע פחתה עד לכדי פעם בשבועיים-ארבעה, אולם כל התקף נמשך מס' ימים עד שבוע. 336. התובע צורך כלכלה רגילה, אולם בכמויות קטנות ואת ההשלמה הינו מקבל דרך הגסטרוסטום, באמצעותו הינו מוזן בלילה ולעתים גם ביום. 337. התובע צורך ויטמין B12; ברזל לווריד; טיפול אנטיביוטי לסירוגין; העשרת המזון. 338. לאור האמור לעיל, מצאתי כי נכותו של התובע הינה כדלקמן: • נכות בשיעור של 25% בגין דלקות המעי הגס בצורה בינונית בהתאמה לסעיף 13 (2) (ב) לתקנות. • נכות בשיעור של 25% בגין תת ספיגה בהתאמה לסעיף 13 (4) (א) – (ב) לתקנות. • נכות בשיעור של 10% בגין מצב שלאחר ניתוחים של המעי לפי סעיף 14 (ב) לתקנות. • 10% נכות לפי סעיף 75 (1) (ב) לתקנות בגין צלקות נרחבות בבטן. סה"כ הנכות המשוקללת – 53% במעוגל. ב2. נכותו התפקודית של התובע 339. לטענת התובעים, נכותו התפקודית של התובע זהה לנכותו הרפואית כפי שנקבעה על ידי פרופ' רייף. לטענת הנתבעים, נכותו התפקודית של התובע נמוכה באופן ניכר מנכותו הרפואית, בשיעור של 47%, כפי שהוערכה על ידי פרופ' בוינובר. מוסיפים וטוענים הנתבעים כי בכל מקרה אין ספק כי הצלקות מהן סובל התובע חסרות השפעה תפקודית. 340. סבורני, כי נכותו של התובע תגבילו לעיסוק הכרוך בשהייה מחוץ למקום עבודה בו חסרים מתקנים שיאפשרו לו להתפנות בשירותים, תוך אפשרות לשמירה על הגיינה במהלך התקפי שלשולים; תקשה על עבודה הכרוכה בנסיעות; תקשה על עבודה עם קהל למשך זמן של כמה שעות כל פעם; התקפי שלשולים עלולים לפגוע ביכולתו לתפקד ולעבוד במהלכם; קושי בעבודה פיסית. 341. "כלי מרכזי לחילוץ הנכות התפקודית בעניינם של קטינים הוא שיעור הנכות הרפואית. כל זאת, בהיעדר קריטריון חילופי אחר שישמש לשומת הפיצוי, וכשלא הוכח טעם לסטייה מאחוז נכות זה". ע"א 5148/05 ליאור קוגלמס נ' אביתר לוי ואח' (20.2.08). 342. בנסיבות דנן, מצאתי שיהיה זה נכון לקבוע כי הנכות התפקודית מסתכמת ב-40% מתוך נכות רפואית בשיעור של 49%, (לאחר ניכוי הנכות המשוקללת בשיעור של 4% בגין הצלקות). ג. עזרת צד שלישי לעבר 343. האם, אחות מוסמכת במקצועה, עבדה עובר ללידת התובע, במשך 10 שנים בבית אבות באשדוד. האם שבה לעבודתה לראשונה בחודש ספטמבר 2007 מועד בו החלה לעבוד כאחות בסניף קופ"ח כללית באשדוד. לטענת האם, יש לפצותה בגין אבדן ההשתכרות שנגרם לה עקב הצורך לסעוד את התובע. 344. כאמור, במהלך שבעת החודשים הראשונים לחיי התובע, הוא אושפז בבתי החולים קפלן ושניידר שם עבר טיפולים וניתוחים. במרוצת השנים אושפז התובע מספר פעמים בביה"ח שניידר, בין היתר, לשם ביצוע ניתוחים שונים. 345. לדברי האם, "... אני מקדישה את עצמי לחלוטין ל... (תובע-ה.י), אני מטפלת בו כל הזמן. אני יודעת בדיוק איך לטפל בו ומה לתת, אני אחות במקצועי וכן נהייתי מאוד מיומנת בטיפול בו עם השנים. בבוקר אני מנתקת את (התובע ה.י) מהנוזלים של הלילה. לפעמים הוא משלשל במשך שבועות. היו גם מקרים, שהוא נאלץ להישאר בבית מספר ימים ואני כל הזמן הייתי מחברת אותו לשקית הנוזלים ואוכל. מדובר במכשיר של אינפוזיה קנגורו, צריך לכוון את המכשיר, לאפס אותו ולתכנן אותו, יש צורך במיומנות לעשות זאת, ולכן אנו לא יכולים לסמוך על אף אחד אחר, למעט הילדים הבגירים שלמדו לעשות זאת בשנים האחרונות. כמו כן, כאשר (התובע ה.י) קם בבוקר, לא תמיד הוא מסוגל לאכול, לעיתים צריך לחבר אותו דרך גסטרוסטום; את התרופות אני תמיד נותנת לו דרך הצינור, מכיוון שהוא לא שותה דרך הפה. בצהריים, כאשר (התובע ה.י) היה מגיע מהגן בסביבות השעה 13:20, לעיתים היה מרגיש לא טוב, הבטן נפחה, הוא לא מסוגל לאכול, ואז אני נאלצת לחבר אותו דרך גסטרוסטום ולפקח עליו כל הזמן". (סעיפים 70ז-74 לתצהיר עדותה הראשית של האם). 346. מוסיפה וטוענת האם, כי היא מטפלת בהיגיינה האישית של התובע בדרך של רחצה מרובה, מתן טיפול תרופתי יומיומי ; הכנת מזון מיוחד דרך הגסטורוסטום ונוזלים; ליווי התובע לביקורו במרפאות בתי החולים וקופת החולים. 347. כאמור, התובעת שבה לעבודה במשרה חלקית מהשעה 08:00 עד השעה 12:00 ומעת לעת, היא עובדת גם במשמרות ערב. לטענת התובעת, היא מקפידה להיות בביתה בעת שהתובע שב מביה"ס ובהעדרה, מי מילדיה הבוגרים נמצא בביתם. 348. כזכור, הגעתי למסקנה כי אלמלא הכריתה התובע היה מחלים. על הנתבעים מוטל הנטל להוכיח כי החלמה בטיפול שמרני הייתה נמשכת פרק זמן העולה על פרק הזמן שנדרש לתובע להחלים בעקבות הכריתה. 349. עובר ללידת התובע, השתכרה התובעת סך של כ-4,000 ₪ ברוטו לחודש נומינאלי ובעבודתה בקופ"ח הינה משתכרת סך של כ- 3,500 ₪ ברוטו לחודש. 350. מוסיפים וטוענים התובעים, כי יש לפצותם גם בגין הפסדי ההשתכרות שנגרמו לאב בגין הפסד תשלום עבור שעות נוספות והיעדרויות מעבודתו. 351. שוכנעתי, כי התובע אכן נדרש לעזרה ולסיעוד מוגברים וסביר כי מקצועה של האם הקל על מתן הסיעוד המתחייב. כן סביר להניח, כי היה צורך של ממש, לפחות עד לגיל 3, לסיעוד "צמוד" וכי בהמשך, צורך זה הלך ופחת. בנסיבות אלו, סבירה הטענה, כי התובעת לא יכלה לשוב למעגל העבודה, לפחות עד מלאות לתובע 3 שנים. יחד עם זאת יש להביא בחשבון את התקופה שנדרשה ממילא לצורך החלמת התובע גם אלמלא הכריתה, אם כי יש להניח שהסיעוד שנדרש עקב הכריתה היה מוגבר יותר וכן את חופשות הלידה. 352. באשר להפסד השכר של האב – לא שוכנעתי כי שכרו של האב אכן נפגע בגין הצורך לסעוד, מעת לעת את התובע. שוכנעתי כי רובה המכריע של העזרה סופק על ידי האם ועל כן הפיצוי שיפסק לאם יביא בחשבון גם את העזרה שסופקה על ידי האב. 353. לאור כל האמור לעיל, מצאתי כי יהיה זה נכון לפסוק לאם, על דרך של אומדנה, פיצוי בסכום של 80,000 ₪, בגין הסיעוד שסופק לתובע עד ליום 31.12.02. בפסיקת הפיצוי בגין תקופה זו, הבאתי בחשבון, על דרך של אומדנה, את הסיעוד שהיה על האם לספק לתובע אלמלא הכריתה - סיעוד זה, נוכה מהפיצוי. 354. באשר לפיצוי בגין התקופה שמיום 01.01.03 ועד ליום 30.11.08, הנני פוסק לאם, על דרך של אומדנה, פיצוי בסך של 140,000 ₪ לפי ערכו למועד פסק הדין. 355. סה"כ הפיצוי בגין עזרת צד שלישי לעבר מסתכם ב-220,000 ₪. ד. הוצאות לעבר בגין נסיעה וחניה 356. בסיכומיהם עותרים התובעים לפיצוי בגין הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית וברכב במהלך אשפוזיו של התובע בבתי החולים וכן, הוצאות נסיעה לטיפולים במרפאות השונות בסכום כולל של 63,330 ₪. 357. על דרך של אומדנה ולאחר ניכוי ההוצאות שנחסכו לו התובע היה זוכה לטיפול שמרני, הנני פוסק לתובע בפריט זה פיצוי בסך של 15,000 ₪. ה. הוצאות רפואיות והוצאות כביסה מוגברות לעבר 358. התובעים נועצו, לצורך הטיפול הרפואי, עם פרופ' לוינטל גסטרואנטרולוג מביה"ח הדסה הר הצופים ועם ד"ר נגר. התובעים עותרים לפסיקת פיצוי בסכום של 10,000 ₪, אך לא צרפו קבלות על התשלום. 359. התובעים עותרים לפיצוי בגין עלות טיפול מניעתי בפלג'יל. לטענת התובעים, התובע נזקק לשלוש חבילות בחודש בעלות כוללת של 36 ₪ וכי כיום, הינו זקוק לארבע קופסאות לחודש. בגין פריט זה עותרים התובעים לפיצוי בסך של 4,800 ₪. 360. התובע מוזן דרך גסטרוסטום אליו מחובר מכשיר קנגרו. השקיות מוחלפות מדי יום, ולעיתים מס' פעמים ביום ועלותן מגעת לכדי 100 ₪ לחודש. בגין פריט זה, עותרים התובעים לפיצוי בסך של 10,000 ₪. 361. התובעים נדרשים, אחת לחצי שנה, להחליף את הכפתור לגסטרוסטום. עלות כל כפתור הינה 700 ₪. לטענת התובעים, עד לשנת 2006, הוחלפו כ-10 כפתורים, כאשר בשניים מהמקרים שילמו התובעים סך של 700 ₪. מס' פעמים מתוך אותם עשרת המקרים – לא נדרשו לשלם כל תשלום. מאז שנת 2006 נדרשים התובעים לשלם סך של כ-115 ₪ לכפתור. התובעים תובעים בפריט זה סך של 3,070 ₪. 362. החל משנת 2006 רוכשים התובעים כלכלה יומיומית מסוג נאוקייט אדבנס. עלות כל קופסה הינה 200 ₪ כמות המספיקה לעשרה ימים לכל היותר. החל משנת 2006, מסתכמת ההוצאה החודשית בכ-750 ₪. בין השנים 2005-2004 עמדה תקרת התשלום על 480 ₪ לחודש בשנת 2006 בוטלה תקרת התשלום, וכיום משלמים התובעים סך של 1,500 ₪ לחודש. התובעים תובעים בפריט זה פיצוי כולל בסך של 104,520 ₪. 363. בעת שהתובע משלשל הוא נזקק לתמיסה עם מלחים מסוג הידרן או אלקטרורייס. לטענת התובעים, מדי חודש הם רוכשים שלוש שקיות בעלות כוללת של 36 ₪. מוסיפים וטוענים התובעים כי התובע מטופל בתרופות אנטיביוטיות שונות בשל הזיהומים השונים ובמשחות לעכוז, בשל הפרשות צואה נוזליות. התובעים מעריכים הוצאה זו בסך כולל של 88 ₪ לחודש. 364. בגין הוצאות כביסה מוגברות בסך של 100 ₪ לחודש נתבע סכום של 10,000 ₪. סה"כ ההוצאות הרפואיות והוצאות הכביסה מסתכמות בסכום של כ-150,000 ₪. אמנם, תביעת התובעים שנתמכת בתצהיר האם לא נסתרה אולם מצאתי מקום להעמיד הפיצוי בפריט זה על סך כולל של 100,000 ₪. ו. הוצאות רפואיות לעתיד 365. לטענת התובעים, התובע יזדקק להוצאות רפואיות ולאביזרים גם בהמשך עד לתום תוחלת חייו למשך 70 שנה. התובעים מעמידים הפיצוי ע"ס של 1,500 ₪ לחודש ובסה"כ 520,333 ₪. 366. מצאתי כי יהיה זה נכון לפצות את התובע ברפיט זה בסכום של 150,000 ₪. ז. עזרת צד שלישי לעתיד 367. ככל שהתובע יתבגר- תפחת העזרה לה יזקק. בגין התקופה שממועד פסק הדין ועד הגיע התובע לגיל 18, בעוד כ– 9 שנים, הנני פוסק לתובע פיצוי בסך של 100,000 ₪. 368. יש להניח כי מגיל 18 העזרה לה יזקק התובע תפחת משמעותית וזו תלך ותגבר בגיל הזקנה. משכך, מצאתי כי יהיה זה נכון לפסוק לתובע בגין תקופה זו סכום של 50,000 ₪. 369. סה"כ עזרת צד שלישי לעתיד – 150,000 ₪. ח. הפסדי השתכרות לעתיד 370. בסיס השכר לחישוב הפסדי ההשתכרות של התובע הינו השכר הממוצע במשק - 8,095 ₪ ברוטו נכון למועד מתן פסק הדין, כפי שפורסם ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. 371. הנתבעים חולקים, בתגובתם שהוגשה ביום 18.11.08, על טענת התובע כי לא יגויס לשירות צבאי בצה"ל. הנני סבור כי סביר להניח כי התובע אכן לא יגויס לשירות צבאי. מוסכם על הצדדים כי במקרה שכזה התובע זכאי לפיצוי בשיעור של 70% מהשכר הממוצע במשק בגין הוצאות המחיה והכלכלה בהן היה נושא הצבא במהלך השירות ואשר בשל אי גיוסו יושתו עליו. 372. בגין הוצאות מחיה שייגרמו לתובע בתקופה בה אמור היה לשרת בצה"ל זכאי התובע לפיצוי כדלקמן: 8,095 ₪ X 70% X 34.3864 X 0.7664 (הוון כפול ל-9 שנים) = 149,333 ₪. 373. מגיל 21 ועד לגיל 67 זכאי התובע לפיצוי כדלקמן: 679,415 ₪= 299.1951X 0.7013X40%X8,095 ₪. 374. סה"כ הפיצוי בגין אובדן השתכרות לעתיד מסתכם ב828,748 ₪. ט. הפסד תנאים סוציאליים 375. כאמור, מצאתי כי התובע יוכל להשתלב במעגל העבודה. בע.א. 9079/04 אלון לילך נ' חגי לאופר ואח' (15.4.07). נפסק פיצוי בגין אובדן תשלומים סוציאליים לחיילת וזאת לאחר שנקבע, כי "... זכויותיה של המערערת לפנסיה הן פועל יוצא, של גילה ושל תחולת ההוראות הרלוונטיות של הדין או של ההסכמים הרלבנטיים. לחישוב הפיצוי לפי ראש נזק זה, יש להעמיד, זה מול זה, את הסכומים שנגרעו מן הנפגע כתוצאה מן התאונה לעומת הסכומים שהוצאתם נחסכה ממנו...פיצויים לפי אחד משני ראשי הנזק - אובדן פנסיה או אובדן תשלומים סוציאליים - עשויים להשתלם לנפגע, גם אם הוא לא תבע מפורשות לפצותו בגינם, כי אם הסתפק בתביעה כללית של הפסד השתכרות... ובלבד שנתקיימה תשתית ראייתית מתאימה לכך... עם זאת, גם באותם מקרים שבהם הראיות לא מאפשרות לערוך חישוב מדויק - כדוגמת מקרים בהם הנפגעים הם קטינים, ניתן לקבוע את הפיצוי לפי הערכה, או בסכום גלובאלי...הנה כי כן, קטינים, שכושר השתכרותם נפגע באופן חלקי בלבד, ונכותם התפקודית מאפשרת להם להשתלב בעתיד בשוק העבודה, יפוצו לפי ראש הנזק של אובדן תשלומים סוציאליים, מקום בו ניתן להעריך את הנתונים המתאימים..."(המשנה לנשיאה כב' השופט ריבלין). 376. בתגובת הנתבעים שהוגשה ביום 18.11.08, נטען כי התובע זכאי לפיצוי בגין הפסד תנאים סוציאליים על בסיס הפסד בשיעור של 10% בלבד ולא כנטען על ידי התובעים. הנני תמים דעים עם הנתבעים. 377. ביום 1.1.08 נכנסו לתוקפם צו ההרחבה וההסכם הקיבוצי בדבר ביטוח פנסיוני מקיף במשק. בעוד כארבע שנים יהיה על המעבידים להפריש 10% מהשכר ועל העובד יהיה להפריש 5% נוספים ובסה"כ 15%. יש להביא בחשבון בנוסף, כי במקרה של סיום יחסי עבודה המזכה בתשלום פיצויי פיטורין - על המעביד לשלם 3.3% נוספים בגין השלמת פיצויי פיטורין. 378. לאור האמור לעיל, מצאתי כי יהא זה נכון לפסוק לתובע פיצוי שווה ערך ל-10% מהפסד השכר לעתיד בסך של 828,748 ₪ כפי שנפסק לעיל, ועל כן הפיצוי בפריט זה הינו - 82,875 ₪. י. פיצוי בגין הנזק הלא ממוני 379. לאחר לידתו, אושפז התובע במשך מספר חודשים בביה"ח קפלן ובהמשך בביה"ח שניידר וסה"כ כ-7 חודשים; מרבית תקופת האשפוז נגרמה בגין ביצוע הניתוח; נכותו הרפואית של התובע הינה בשיעור של 53%; במהלך אשפוזו היה התובע מחובר לעירויים; עבר בדיקות אינספור; סבל מזיהומים ומדלקות שבאו לידי ביטוי בשלשולים ובחום גבוה; כתוצאה מהשלשולים סבל מדלקת קשה בעור הישבן; נזקק וייזקק לטיפול אנטיביוטי; מחובר מדי לילה להזנה תוך ורידית; עד הגיעו לגיל 3 שנים לא יכול היה התובע ליתן צואה בדרך המקובלת, אלא דרך סטומה לשקית המחוברת לגוף; הימנעות משינה אצל קרובי משפחה וחברים המציעים לו לישון בביתם וזאת בשל הצורך בהשלמת ההזנה בשעות הלילה; הימנעות ליציאה לטיולים; קושי במציאת בן/בת זוג בשל הבעיה האנטומית; מבוכה, בושה ועוד. 380. לאור האמור לעיל, ובהתחשב גם בריבית שיש להוסיף בגין 9 השנים לערך שחלפו מאז היוולדו של התובע, מצאתי כי יהיה זה נכון לפסוק לתובע בפריט זה פיצוי בסך של 700,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה"ד. יא. סיכום סכומי הפיצוי 381. עזרת צד שלישי בעבר 100,000 ₪ הוצאות רפואיות ואחרות לעבר 100,000 ₪ הוצאות נסיעה לטיפול רפואי 15,000 ₪ הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד 150,000 ₪ הפסד השתכרות בעתיד 828,748 ₪ הפסד תנאים סוציאליים 57,750 ₪ עזרת צד שלישי לעתיד 150,000 ₪ נזק לא ממוני 700,000 ₪ סה"כ: 2,126,623 ₪ 382. מתוך הסך הנ"ל נפסק לתובע סך של 1,811,623 ₪ והיתרה בסך של 315,000 ₪ (בגין עזרת צד שלישי לעבר ולעתיד והוצאות) נפסקת לאב ולאם גם יחד. יב. ניכויי המל"ל 383. לטענת הנתבעים, יש לנכות מכל פיצוי שיפסק לתובע את קצבאות המל"ל שמקבל ויקבל התובע עד הגיעו לגיל 18 בגין גמלת ילד נכה. על פי חוות דעת אקטוארית, הגמלאות מסתכמות בסכום של 422,718 ₪ לפי ערכן נכון ליום 13.8.08. בנוסף, יהיה זכאי התובע לתוספת בסך של 14,516 החל מגיל 14 בהנחה שילמד או יהיה בהכשרה מקצועית, (אפשרות הסבירה בעיני), וסה"כ 437,284 ₪. 384. כן עותרים הנתבעים לניכוי קצבת ניידות, (שאמורה להשתלם לתובע אם תקבע לו מוגבלות בניידות בשיעור של 80%), ולניכוי קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים לנכים וקצבת ניידות מגיל 18. 385. אכן, יש לנכות את הקצבאות בסכום כולל של 437,284 ₪. ברם, נוכח קביעותיי בדבר צורכי התובע ומגבלותיו, לרבות שיעור נכותו התפקודית - התובע אינו עומד בקריטריונים לקבלת יתרת הקצבאות הנוספות להן עותרים הנתבעים ומשכך, אין מקום לנכותן מהפיצוי. 386. למעלה מהדרוש אבהיר כי לו הייתה מתקבלת טענת הנתבעים בדבר פיצוי בגין "אובדן סיכויי ההחלמה"- היה מקום לנכות בהתאמה בלבד את תשלומי המל"ל בגין קצבת ילד נכה. (ר' ע"א 390/06 מלמד נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, במובחן מע"א 390/06 רומן גרינשטין נ' אקרשטיין תעשיות בע"מ 22.7.08). 387. לאחר ניכוי תגמולי המל"ל מסתכם הפיצוי בסך של 1,689,339 ₪. יג. שכ"ט עו"ד 388. התובעים צרפו לסיכומיהם את הסכם שכה"ט שנחתם בינם לבין באי כוחם לפיו התחייבו לשלם לאחרונים שכ"ט בשיעור של 25% בתוספת מע"מ. 389. בנסיבות העניין, בהתחשב בהיקף העבודה החריג לו נדרשו ב"כ התובעים יועמד שכה"ט על 22% בתוספת מע"מ. פרק ז. סוף דבר 390. אשר על כן, הנני מחייב את הנתבעת 2 לשלם לתובעים את הסך של 1,689,339 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 22% בתוספת מע"מ, אגרת בימ"ש והוצאות משפט, לרבות תשלום למומחים הרפואיים וחוות דעתם. 391. התובעים יגישו לאישור ביהמ"ש בתוך 21 יום תוכניות להשקעת כספי התובע בלבד. זכות ערעור תוך 45 יום לביהמ"ש המחוזי. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות