רשלנות רפואית גסטרו

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בבדיקת גסטרו / גסטרוסקופיה רשלנות רפואית: פתח דבר 1. זוהי תביעה בעילה של רשלנות רפואית. עניינה של התביעה עיתוי חידוש הטיפול במדללי דם לאחר שהופסק עקב דימום. 2. התובע יליד 1950. במהלך אשפוז במרכז הרפואי בני ציון (להלן-הנתבע 1 או בית החולים), ביום 8.4.08, הופיעו אצל התובע ירידה במצב ההכרה והפרעה בדיבור עם שיתוק בפלג גוף שמאלי. התובע אובחן כמי שלקה באירוע מוחי שהתבטא בחסימה בעורק המוח התיכון מימין (להלן-האירוע המוחי או האירוע נשוא התביעה). כתוצאה מהאירוע המוחי, נותר התובע עם המיפלגיה בצד שמאל בעיקר ביד. ביסוד התביעה הטענה כי האירוע המוחי אירע כתוצאה מהתרשלות הצוות הרפואי של בית החולים אשר טיפל בתובע במהלך אשפוזו בכך שלא חידש את הטיפול במדללי דם במועד מוקדם יותר מזה שבו חודש הטיפול בפועל. לטענת התובע, בשים לב לנתוניו הספציפיים ומספר גורמי סיכון אצלו המגבירים במידה ניכרת את ההסתברות להתפתחות קריש דם, חידוש הטיפול במדללי דם במועד מוקדם יותר היה בו כדי למנוע את האירוע המוחי. התביעה הוגשה גם כנגד עיריית חיפה (להלן- הנתבעת 2) ומדינת ישראל (להלן- הנתבעת 3) הבעלים והמפעילות של בית החולים במועד הרלוונטי לתביעה. 3. המחלוקת סבה על האחריות וגובה הנזק. העובדות הצריכות לעניין: 4. בשנת 2001 עבר התובע ניתוח להחלפת המסתם האורטלי במסתם תותב על רקע היצרות מולדת ומאז טופל באופן קבוע במדלל דם מסוג " Coumadin". בהתעוררותו מהניתוח נצפתה אצל התובע חולשת פלג גוף שמאל והאירוע אובחן כשבץ מוחי. לאחר שעבר הליך שיקומי מצבו של התובע השתפר והוא שב לעבודה. בתיעוד הרפואי (ת/1) דווח על מספר מחלות רקע: Gout ; יתד לחץ דם ויתר שומנים בדם. 5. לאחר שנים, ביום 3.4.08 בשעה 23:30 לערך, התקבל התובע לחדר המיון בבית החולים בני ציון עקב הקאות שחורות (Coffee Ground), תלונה על שלשולים שחורים נוזליים (מלנה) שהחלו יומיים קודם לכן וחולשה כללית . בקבלתו לחדר המיון, נבדק ערך ה- INR בדם, המלמד על מידת הדילול של הדם (או תפקודי הקרישה), ונמצא כי עמד לפי בדיקה שבוצעה בשעה-0:32 על 6, תוצאה המלמדת לכל הדעות על דילול יתר של הדם. בוצעה גם בדיקה של ערך ההמוגלובין בדם ונמצא כי עמד על 8.7, ממצא שמלמד, בין היתר, על אנמיה קשה על רקע דימום. כמו כן בבדיקת PR (בדיקה רקטאלית) נמצאה מלנה אך ללא דם טרי . התובע נבדק על ידי רופא כירורג אשר המליץ על תיקון תפקודי הקרישה. דווח כי הטיפול במדללי דם הופסק והתובע קיבל פלזמה טרייה וקפואה ( FFP), ויטמין K ושתי מנות דם כאשר השנייה הופסקה לאחר שבתגובה לכך התחיל התובע להתנשם ולהשתעל. בבדיקה שבוצעה בבוקר למחרת בשעה 6:38 הראתה כי ערך ההמוגלובין ירד ל- 6.93. בשעות הבוקר של יום 4.4.08 הועבר התובע מהמיון לאשפוז במחלקה פנימית א' בבית החולים, שם הוכנסה זונדה לקיבה שהיתה שלילית וערך ה-INR לפי בדיקה שבוצעה במחלקה ירד ל- 1.5. בשעות הצהריים של יום 4.4.08 בוצעה לתובע (ד"ר טובה ריניס) בדיקת גסטרוסקופיה אבחנתית לבירור סיבת המלנה, האנמיה והדימום הגסטרואינטסטינלי. ב גסטרוסקופיה נמצא כיב קיבה עד 10 מ"מ פרהפילורי ללא עדות לדימום פעיל. הומלץ על המשך מעקב המודינאמי, מעקב הימוגלובין ותיקון PT (מרכיב נוסף בבדיקת תפקודי הקרישה) לפי הצורך. בדו"ח הבדיקה צויין עוד כי לא נלקחו ביופסיות מהכיב בגלל ההפרעה בתפקודי הקרישה, וכי הכיב בעל מראה אנדוסקופי שפיר אך הודגש כי "אין ספק שבהמשך יהיה צורך לחזור על גסטרוסקופיה לוודא ריפוי ו/או ביופסיות לפי הצורך". ביום 5.4.08 דווח על מצב טוב והעדר פעולת מעיים. ערך ה- INR ירד ל- 1.23. בשעה 10:30, דווח כי התובע חש בסחרחורת ואובחנה אריתמיה במוניטור בגינה קיבל טיפול תרופתי (איקקור). התובע נבדק בשעה 11:00 בידי רופא קרדיולוג (ד"ר חאתם חמוד) שמצא כי מדובר היה בארתמיה מסוג פרפור פרוזדורים והמליץ על מספר פעולות רפואיות ביניהן מעקב אחרי ערכי ההימוגלובין ומתן מנות דם לפי הצורך. התובע אכן קיבל מנת דם נוספת באותו יום. ביום 6.4.08 דווח על המשך פרפור פרוזדורים אך בקצב לא מהיר, מצב יציב ללא תלונות, לחץ דם יציב, עדיין יש יציאה שחורה. ביום 7.4.08 צויין כי מצבו של התובע יציב, ההמוגלובין עלה ל-11.6, עדיין בפרפור פרוזדורים, דופק לא סדיר. נתבקש אקו לב, ייעוץ גסטרואנטרולוגי לבחינת גסטרוסקופיה חוזרת והמשך טיפול להאטת הדופק. בהמשך היום, בשעה 14:00 התובע נבדק ע"י ד"ר מדלן מולנר למתן יעוץ גסטרואנטרולוגי. ד"ר מולנר ציינה כי ההמוגלובין עלה ויציב, התובע הפסיק לדמם וכי יש צורך בחזרה על גסטרוסקופיה בעוד ששה שבועות לברר ריפוי הכיב. ד"ר מולנר רשמה עוד כי בינתיים לנסות אולי חידוש Clexane (סוג נוסף של טיפול מדלל דם- הערה שלי, ב.ג.) ומעקב אחרי רמת המוגלובין בדם והפנתה לקבלת ייעוץ המטולוגי. ביום 8.4.08 צויין שהתובע מרגיש טוב ללא תלונות, דופק לא סדיר, בא.ק.ג. עדיין פרפור פרוזדורים וכי נתבקשה גסטרוסקופיה לאותו יום לפני חידוש טיפול במדללי דם. בדו"ח סיעודי של האחיות מאותו יום (ת/1 בעמ' 25) נרשם, בין היתר: " גסטרוסקופיה התבטלה, לא יעבור בדיקה. יחזור לטיפול ב- Clexane". ברובריקה שכותרתה "המלצות להמשך טיפול/מעקב" נרשם: "נא לתת בערב mg 5 "Coumadin. על פי הרשום בגיליון התרופות (ת/1 בעמ' 20) ביום 8.4.08 ניתנה בשעה 13:00 זריקת Clexane 40 מ"ג. 6. בערבו של אותו יום, בשעה 18:00 בערך, הופיעה ירידה במצב ההכרה של התובע והפרעה בדיבור עם שיתוק בפלג גוף שמאלי. בבדיקת C.T. מוח שבוצעה מייד לא נמצא דימום תוך מוחי פעיל אך הודגמה חסימה ב- MCA מימין. לאחר האירוע, התובע הועבר למחלקה נוירולוגית בבית החולים, שם אובחן כסובל מאירוע מוחי עם המיפריזיס שמאלי והפרעה בדיבור. ביום 1.5.08 הועבר התובע לבית החולים לוינשטיין שם שהה עד 1.9.08. לאחר קבלת טיפול שיקומי, נותר התובע עם המיפלגיה מצד שמאל בעיקר ביד ונזקק לעזרת הזולת במרבית פעולות היום יום. 7. יש לציין כי באוגוסט 2009- כשנה וארבעה חודשים לאחר האירוע נשוא התביעה- אושפז התובע בבית החולים רמב"ם בחיפה בשל אירוע של בלבול חריף שנמשך כשעה וחצי וחלף. התובע נבדק על ידי נוירולוג שהעלה חשד ל-"אירוע מוחי חולף- TIA". בעת אותו אירוע היה התובע תחת טיפול ב- "Coumadin" עם רמה טיפולית נאותה של ערך ה- INR. שאלת האחריות: חוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעם הצדדים: 8. התובע השתית תביעתו על שתי חוות דעת רפואיות: האחת, חוות דעתו של פרופ' ד. צבעוני- מומחה בתחום הקרדיולוגי, מנהל המחלקה הקרדיולוגית, מרכז רפואי שערי צדק בירושלים.(חוות דעת עיקרית וחוות דעת משלימה). השנייה, חוות דעתו של פרופ' א. מלמד - מומחה בתחום הנוירולוגי, מנהל לשעבר של המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה. 9. הנתבעים הגישו שתי חוות דעת רפואיות: האחת, חוות דעתו של פרופ' ז. עזאם- מומחה לרפואה פנימית וקרדיולוגיה,מנהל מחלקה לרפואה פנימית ב' במרכז רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם. (חוות דעת עיקרית וחוות דעת משלימה). השנייה, חוות דעתו של פרופ' נ.מ. בורנשטיין- נוירולוג מומחה למחלות כלי דם של המוח, מנהל היחידה למחלות כלי דם של המוח, בית החולים איכילוב. 10. המומחים הרפואיים נחקרו על חוות דעתם. חוות הדעת הרפואיות מטעם התובע: חוות הדעת של פרופ' צבעוני: 11. בחוות דעתו מיום 5.5.09, מתאר פרופ' צבעוני שהרופאים שטיפלו בתובע בבית החולים (להלן-הרופאים) צדקו בהחלטה להפסיק את הטיפול במדללי דם עקב הדימום עם קבלת התובע לבית החולים, אך לדעתו טעו בשיקול דעתם בעניין המועד לחידושו ובכך התפתח קריש על גבי המסתם התותב ושליחת תסחיף למוח. הרופאים לא חידשו בזמן את הטיפול במדללי הדם וחשפו את התובע לסיכון של היווצרות קרישים שהינו, לדעתו, סיכון הרבה יותר גבוה מהסיכון של דימום. פרופ' צבעוני בדעה כי בנסיבות המקרה היה הכרח לחדש את הטיפול ב-הפרין (אותו ניתן לסתור מיד במידה ומתפתח דימום טרי) או Clexane, 24 עד 36 שעות לאחר שהוכח שאין דימום פעיל וכי בכך ניתן היה להקטין במידה ניכרת (מעל 90% להערכתו) את ההסתברות של היווצרות קריש והאירוע המוחי שאירע בעקבותיו. פרופ' צבעוני הסביר כי ככלל ההחלטה על מועד חידוש הטיפול במדללי דם תלויה במידת הסיכון של החולה בו מדובר. לעמדתו, התובע שהיה עם מסתם תותב, מלכתחילה בעל סיכון גבוה להתפתחות קרישים ועקב כך טופל באופן קבוע ב- Coumadin. קיומו של מסתם מלאכותי מגביר הסיכון להתפתחות קרישים על גבי המסתם. בהקשר זה הפנה פרופ' צבעוני לספר הלימוד של Braunwald , שם נאמר כי אפילו לאחר ניתוח רחב היקף יש לחדש את הטיפול ב- Coumadin יומיים לאחר הניתוח היות והסיכון של היווצרות קרישים גבוה ביותר. לעמדת פרופ' צבעוני, הסכנה שבדימום נמוכה בהרבה מהסכנה שבהיווצרות קריש עם תסחיף למוח מאחר ו ברובם המכריע של המקרים אפשר להשתלט על הדימום, ואילו תסחיף למוח גורם בדרך כלל לנזק גדול ובחלק ניכר מהמקרים אף לנזק בלתי הפיך. מאחר ובמהלך האשפוז החל התובע לסבול מפרפור פרוזדורים, התקיים, לדעת פרופ' צבעוני , גורם נוסף המגביר את ההסתברות להיווצרות קרישים בעליה השמאלית ובאוזנית של העליה השמאלית, גם בהיעדר מסתם תותב. בספרו של Braunwald הוגדרו חולים עם מסתם תותב ופרפור פרוזדורים ככאלה בעלי סיכון גבוה במיוחד להיווצרות קרישים. פרופ' צבעוני הוסיף כי גורם שלישי שנמצא בבדיקות אקו היה לחץ דם ריאתי שנע בין 50 ל-80 ממ"כ עם דליפה קלה עד בינונית של המסתם והרחבה קלה של העלייה השמאלית. גם ממצא זה מגביר את ההסתברות להיווצרות קרישים. חוות הדעת של פרופ' מלמד: 12. פרופ' מלמד בדק את התובע ביום 4.5.09 ובחוות דעתו מיום 11.5.09 העריך את נכותו הרפואית של התובע בשיעור של 100% לצמיתות לפי סעיפים 29(1)(ב) ו- 29(7)(א)((I לת וספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשי"ט -1956 (להלן- המבחנים). בהתייחסו לשאלת האחריות לאירוע המוחי, אמר כי אצל חולה כמו התובע, עם מסתם אורטלי תותב ופרפור פרוזדורים, קיימת הסתברות גדולה ביותר לכך שהאירוע המוחי האיסכמי קרה כתוצאה מתסחיף קרדיאלי אשר נוצר בעלית הלב השמאלית, ניתק משם, ניסחף והגיע דרך מחזור הדם העורקי הסיסטמי לעורק המוח האמצעי מימין וחסם אותו. לדעתו החלטת הרופאים להפסיק את הטיפול במדללי דם בשל הדימום ממערכת העיכול היתה נכונה אך היה על הרופאים לחדש את הטיפול במדללי דם במהירות וברגע שרק ניתן. משלא עשו כן, נוצר תסחיף שגרם לאירוע המוחי האיסכמי. חוות הדעת הרפואיות מטעם הנתבעים: חוות דעתו של פרופ' עזאם: 13. לעמדת פרופ' עזאם, הפסקת הטיפול במדללי דם לתקופה קצרה אינה כרוכה בסיכון מוגבר לאירוע תסחיפי חריף. הדעה הרווחת היא שחידוש " Coumadin" לאחר שבוע –שבועיים מדימום חריף בחולים עם מסתם תותב והמטופלים ב- "Coumadin" למשך תקופה ארוכה, נחשב לזמן סביר. בהקשר זה הפנה פרופ' עזאם למקורות שונים והבהיר כי אין בספרות הרפואית מספיק עדויות ומחקרים גבי משך הזמן שבו ניתן להפסיק טיפול במדללי דם לחולים עם דימום עיקרי ומסתם תותב. בהתייחסו לספר הלימוד של Braunwald, עליו הסתמך פרופ' צבעוני בחוות דעתו, ציין כי הציטוט שהובא על ידי פרופ' צבעוני בחוות הדעת אינו מדוייק וכי דווקא לפי האמור באותו ציטוט, מתן זריקת Clexane ב- 8.4.08 היה מוקדם יותר מהתקופה הרשומה שם. פרופ' עזאם הסביר שמחידוש הטיפול ב-Coumadin ועד הבאת החולה לרמת טיפולית של דילול דם, חולף פרק זמן של כ-5 ימים, עליהם יש להוסיף את היומיים הנדרשים לוודא הפסקת הדימום, כך שבסך הכל יחלפו לפחות 7 ימים מיום הפסקת הטיפול במדללי דם כדי להגיע לרמה טיפולית נאותה של דילול דם. פרפור פרוזדורים (עליות) יכול להגביר את הסיכון של אירוע תסחיפי אך אין הסיכון דומה לסיכון מדימום בדרכי העיכול והוסיף כי בהתנסות הקלינית היומיומית, לא מקובל לתת טיפול נוגד קרישה תוך כדי דימום. פרופ' עזאם סבור כי התובע המשיך לדמם לפחות עד 6.4.08, ולכן חידוש הטיפול במדללי דם (מכל סוג) תוך 24 שעות מקבלתו לאשפוז, במצב של דימום פעיל יכול היה לסכן את חייו. בחוות דעתו של פרופ' עזאם מיום 10.10.10, העלה אפשרות שהאירוע המוחי תולדה של מחלה טרשתית ממנה סבל התובע שהיה לו -יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, השמנת יתר ועישון בעבר- ולא בהכרח כתוצאה מתסחיף של קריש דם. מסקנה זו נתמכת בכך שהתובע לקה בשני אירועים מוחיים נוספים: האחד, בעבר בשנת 2001, והשני, בשנת 2009 לאחר האירוע נשוא התביעה, למרות שהיה מטופל ב- " Coumadin" ברמה טיפולית נאותה של ערך ה- INR. חיזוק נוסף למסקנתו זו מוצא פרופ' עזאם בעובדה כי שתי בדיקות אקו לב שבוצעו לתובע בבית החולים בני ציון בסמוך לאחר האירוע נשוא התביעה ובדיקת אקו לב שבוצעה בבית החולים רמב"ם לאחר שעבר את האירוע בשנת 2009, לא הראו נוכחות של קרישי דם על גבי המסתם התותב ולא בתוך חללי הלב. מיקום המסתם התותב וסוגו מציבים את הסיכון להיווצרות קרישי דם בדרגות שונות - המסתם אשר הושתל אצל התובע הינו מהמסתמים הדו-עיליים ולכן דרגת הסיכון היא הנמוכה ביותר מבין המסתמים המלאכותיים. לדעתו, הסיכון לאירוע תסחיפי נמוך בהרבה מאחוז התמותה כתוצאה מדימום חריף מדרכי העיכול העליונות, ממנו סבל התובע. חוות דעת משלימה של פרופ' צבעוני: 14. פרופ' צבעוני הגיש חוות דעת משלימה מיום 24.11.10, חזר וסיכם את הכשלים, לשיטתו, בטיפול שהעניקו הרופאים לתובע. בהתייחסו לעמדת פרופ' עזאם לפיה קיימת אפשרות סבירה ביותר כי האירוע המוחי מקורו במחלה טרשתית ציין כי בנסיבות המקרה האפשרות כי האירוע המוחי מקורו בתסחיף מהמסתם עולה לאין ערוך על האפשרות של אירוע ווסקולרי ראשוני. חיזוק לכך מוצא פרופ' צבעוני בעובדה שהאירוע המוחי אירע בסמוך לאחר הפסקת הטיפול במדללי דם וכי אירוע ווסקולרי ראשוני אצל התובע יכול היה לקרות כל יום בשנים האחרונות עובר לאירוע נשוא התביעה מאחר וגורמי הסיכון של מחלה טרשתית, שאליהם התייחס פרופ' עזאם בחוות דעתו, התקיימו אצל התובע גם קודם לכן. העובדה שלא נראו קרישים על גבי המסתם התותב אינה שוללת את האפשרות שקריש קטן נוצר על גביו ונשלח לזרם הדם. אמנם מסתם בעמדה האורטלית שולח בסבירות נמוכה יותר תסחיפים מאשר מסתמים בעמדה המיטרלית, אך לדעתו שכיחות זו גבוהה לאין ערוך מאשר אצל אדם ללא מסתם תותב. בשונה ממה שרשם בחוות דעתו הראשונה, פרופ' צבעוני ציין כאן כי על הצוות הרפואי היה לחדש את הטיפול במדללי דם לאחר 24 עד 48 (במקום 36) שעות מיום קבלת התובע לבית החולים. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' צבעוני את השינוי המתואר (ש' 23 בעמ' 75 לפרוט' ). חוות דעת משלימה של פרופ' עזאם: 15. פרופ' עזאם הגיש חוות דעת משלימה, מיום 12.1210 כתגובה לחוות דעתו המשלימה של פרופ' צבעוני. בה חזר בעיקר על חוות דעתו הראשונה ועל הספרות הרפואית עליה הסתמך. חוות הדעת של פרופ' בורנשטיין: 16. פרופ' בורנשטיין בדק את התובע ביום 28.2.11 ובחוות דעתו מיום 18.5.11 העריך את נכותו הרפואית של התובע בתחום הנוירולוגי בשיעור של 60% לפי סעיף 29(1)(א)(III)למבחנים. לדעתו, עיתוי חידוש הטיפול במדללי דם נתון לשיקול דעת הרופאים מול כל חולה וכל מקרה נשקל לגופו. פרופ' בורנשטיין הוסיף כי הספרות המקצועית לא מגדירה באופן מדויק וחד משמעי את מועד החידוש של הטיפול במדללי דם לאחר דימום מאסיבי והפנה להנחיות האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (ה- ESC) שלפיהן יש להחזיר את הטיפול בנוגדי קרישה אחרי שבוע מהפסקתו במקרה של דמם תוך מוחי. לדבריו, ניתן להשליך מכך גם על מקרים של דימום משמעותי במערכת העיכול (מאמר שפורסם ב- European heart journal משנת 2005 ). לדעתו, החלטת הרופאים להפסיק את מתן הטיפול במדללי דם במשך 4 ימים היתה נכונה ומעוגנת בהנחיות ובספרות המקצועית. העובדה כי ב- 8.4.08 ניתנה זריקת Clexane בשעות הצהריים, בהינתן הרישום הרפואי מהיום שלפני, מראה שאכן ה תקיים דיון בשאלת חידוש הטיפול במדללי דם וההחלטה לחדשו ניתנה לאחר שנשקל הסיכון מול התועלת שבחידושו. עדויות הרופאים: 17. מטעם הנתבעים הוגשו תצהירי עדות ראשית של שבעה רופאים ואחות שנטלו חלק בטיפול ובבדיקת התובע במהלך אשפוזו בבית החולים בני ציון, לרבות אלה שייעצו גבי מצבו והמשך הטיפול בו: ד"ר מיכאל קפקא, מנהל חדר המיון בבית החולים בני ציון החל משנת 1998; פרופ' מאג'ד עודה, מנהל מחלקה פנימית א' בבית החולים החל משנת 2007 עד היום; ד"ר ניזאר אליאס, בתקופה הרלוונטית לתביעה שימש כרופא מומחה ברפואה פנימית אשר טיפל בתובע במהלך האשפוז במחלקה;ד"ר נטליה סטריקוב, בתקופה הרלוונטית לתביעה היתה מתמחה ברפואה פנימית במחלקה פנימית א' בבית החולים; ד"ר חאתם חמוד, רופא מומחה ברפואה פנימית החל משנת 2004 ובקרדיולוגיה החל משנת 2008; ד"ר מדלן מולנר, רופאה מומחית ברפואה הפנימית ובמועדים הרלוונטיים לתביעה היתה מתמחה בגסטרואנטרולוגיה; ד"ר טובה ריניס, רופאה מומחית בגסטרואנטרולוגיה ועובדת במכון הגסטרואנטרולוגי בבית החולים החל משנת 2000; הגב' ויינר מרגריטה (ריטה), אחות במחלקה פנימית א' במועדים הרלוונטיים לתביעה. עדים אלה נחקרו על תצהיריהם. דיון והכרעה בשאלת החבות: 18. שוכנעתי כי החלטת הצוות הרפואי לחדש את הטיפול במדללי דם במועד בו זה חודש בפועל הייתה החלטה סבירה בנסיבות המקרה ואינה חורגת מסטנדרט הזהירות הנדרש והסביר. 19. ההחלטה על חידוש הטיפול במדללי דם, לאחר הפסקתו עקב הדימום שהביא את התובע לכדי אשפוז, היתה החלטה מורכבת וטעונה הפעלת שיקול דעת מקצועי ע"י הרופאים המטפלים. אין בספרות הרפואית הרלוונטית הגדרה חד משמעית ומדוייקת לעיתוי הנכון לחידוש הטיפול במדללי דם לאחר שהופסק עקב דימום במערכת העיכול אלא כל מקרה נדרש להישקל לגופו, על מכלול ההיבטים הנוגעים לחולה הספיציפי . בנתוניו האישיים , היה התובע חשוף לשני סיכונים עיקריים לא מבוטלים: הסיכון לדימום במערכת העיכול והסיכון להתפתחות קריש דם על גבי המסתם התותב. 20. כפי שהסביר פרופ' בורנשטיין, בהחלטה יש לשקול תמיד את הסיכון מול התועלת שבחידוש הטיפול בנוגדי הקרישה. המומחים הרפואיים מטעם התובע אינם חולקים על כך ואף מאשרים זאת בעדותם. כאמור, פרופ' צבעוני אישר שהחלטת הרופאים בעניין המועד הסביר לחידוש הטיפול בנוגדי קרישה תלויה במידת הסיכון של החולה בו מדובר וכי העניין מסור לשיקול דעתו של הצוות הרפואי המטפל (ש' 20 בעמ' 91). גם פרופ' מלמד הסכים שאין בספרות הרפואית קביעה חד משמעית למועד חידוש הטיפול במדללי דם, לאחר שהופסק עקב דימום (ש' 31 בעמ' 24 ו-ש' 9 בעמ' 27 לפרוט'). בהקשר זה העיד פרופ' מלמד כך: "אנחנו ברפואה לעתים קרובות נדרשים לעשות החלטות לא קלות בין שני מצבים ששניהם מעוררי סיכון, זה אחת הדוגמאות הקלאסיות למקרה כזה שבו מצד אחד יש דימום מאסיבי שהביא אותו באמת לאנמיה מאוד מאוד קשה ומסכנת חיים, ומצד שני מצב שאצל החולה הספציפי הזה במיוחד, והדגשתי את זה מקודם מדוע אצל החולה הספציפי הזה המיוחד הזה, היה סיכון עצום לפתח אירוע מוחי" (ש' 29-32 בעמ' 9 וש' 1 בעמ' 10 לפרוט'). 21. בחינת שיקול הדעת של הצוות הרפואי, והחלטתו לחדש את הטיפול בנוגדי קרישה במועד בו זה חודש בפועל, תיעשה לפי החלטות ופרשנויות שניתנו לממצאי הבדיקות וההערכות בזמן אמת בהתאם לנסיבות המקרה. הלכה היא כי המבחן אשר עלינו לבחון בו את התנהלות הרופאים איננו מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא של הרופא הסביר בשעת מעשה. החלטותיו של הרופא ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, על הידע העדכני הנתמך בספרות המקצועית והכל בהתאם לנורמות המקובלות בעת מתן הטיפול, והדברים ידועים. (ר' ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, בעמ' 151-152 ). בחינת התנהלות הרופאים: 22. הטיפול הרפואי שניתן לתובע מעת קבלתו לחדר המיון בבית החולים ובמהלך האשפוז במחלקה הפנימית עד שלקה באירוע המוחי כפי שתועד בתיעוד הרפואי בזמן אמת, ובראיה רחבה, מעלה שעמדה בפני הרופאים המטפלים התמונה הכוללת, לרבות הרקע הרפואי הרלוונטי של התובע- מצד אחד, דימום חריף שמקורו בכיב במערכת העיכול שהביא את התובע לכדי אשפוז ובגינו הופסק הטיפול הקבוע בנוגדי קרישה ומצד שני, נוכחות מסתם תותב והצורך בטיפול קבוע בנוגדי קרישה. 23. התובע טוען שהמועד בו הוחלט בסופו של דבר לחדש את הטיפול במדללי דם היה מאוחר. נטען שעד ליום 7.4.08 בשעות הצהריים, לא נתן הצוות הרפואי דעתו לכך שהתובע ללא טיפול במדללי דם, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. רק ב- 8.4.08 התבהרה התמונה שנתובע נמצא ללא כיסוי של מדללי דם, מזה היום השישי, והוחלט בצעד מהיר לחדש בו ביום את מתן הטיפול. התובע מעלה ספקות אם בכלל ניתנה לו ביום 8.4.08 בשעה 13:00 זריקת Clexane כפי שתועד. נוכח מהות ורצף הבדיקות שבוצעו לתובע בכל שלב משלבי האשפוז, הטיפול הרפואי וההמלצות שניתנו בהתאם לממצאי הבדיקות, אין בידי לקבל את עמדת התובע לפיה שאלת מועד חידוש הטיפול במדללי דם לא נשקלה בכלל על ידי הצוות הרפואי ונעלמה מעיניהם עד ה- 7.4.08. 24. אדגיש כי שקלתי את עדויותיהם של הרופאים המטפלים בזהירות המתחייבת מכך שהן עדויות מאוחרות על מה שנרשם בתיעוד הרפואי ולפני כ- 5 שנים. 25. התובע התקבל לחדר המיון עקב דימום במערכת העיכול העליונה, עם ערך INR 6, המלמד כאמור, לכל הדעות, על דילול יתר של הדם, עם תלונות על צואה שחורה (מלנה) והקאות משקע קפה. מצבו של התובע בעת קבלתו לחדר המיון חייב הפסקה של הטיפול במדללי דם (אותו החל לקבל באופן קבוע משנת 2001), תיקון מהיר של האנמיה הקשה שאובחנה אצלו עם קבלתו וייצוב מצבו ההמודינאמי. 26. כאן המקום לציין כי גרסת התובע לפיה לא נטל כדור "Coumadin" בערב של יום 3.4.08 לפני קבלתו לבית החולים וכי בני משפחתו עדכנו את הצוות הרפואי בעניין זה עם קבלתו לחדר המיון, הועלתה לראשונה בתצהיר עדותו הראשית בעוד שבכתב התביעה צויין במפורש, בסעיף 7, במסגרת תיאור עובדות המקרה , כי הטיפול ב-" Coumadin" הופסק על ידי הצוות הרפואי לאחר שהתובע הועבר לאשפוז במחלקה הפנימית. כך גם תואר על ידי המומחים הרפואיים מטעם התובע בחוות דעתם. כפי שהוברר מחקירת התובע, החל משנת 2001 נהג ליטול את כדור ה"Coumadin" בכל יום בבית בשעות הערב: "7-8-9" (ש' 13-16 בעמ' 273 לפרוט'). כך גם העידה אשתו של התובע, הגב' זהבה הרשקו (ש' 1-4 בעמ' 251 לפרוט'). הגב' הרשקו אישרה בחקירתה כי תמיד נכחה לצד בעלה כשנטל את כדור ה- "Coumadin" בשעות הערב וכי בימים שלא היתה בבית :"הוא ידע שהוא צריך לקחת את הקומדין והוא לקח" (ש' 28 בעמ' 251 לפרוט'). הגב' הרשקו אישרה עוד כי התובע נטל כדור זה גם במקרים שלא הרגיש טוב מאחר ולפי ההנחיות שקיבלו בשנת 2001, התובע היה חייב ליטול את הכדור גם אם לא חש בטוב. בשים לב לשעת הגעת התובע לבית החולים בלילה של יום 3.4.08, הגרסה המאוחרת כי לא נטל בערבו של אותו יום את הכדור אינה נקיה מספקות. 27. המומחים מטעם התובע מאשרים את חומרת מצבו הרפואי של התובע שעה שהובא לבית החולים, מבחינה המודינאמית, ועל הצורך המיידי בתיקון האנמיה הקשה שאובחנה אצלו עקב הדימום. פרופ' צבעוני הגדיר בחקירתו את מצבו של התובע בקבלתו לחדר המיון כ"גבול השוק" (ש' 22 בעמ' 44 לפרוט'). פרופ' מלמד תיאר את מצבו של התובע בקבלתו לבית החולים כמי שיש לו דימום מאסיבי שגרם לאנמיה מאוד מאוד קשה ומסכנת חיים (ש' 30-31 בעמ' 9 לפרוט'). כל המומחים הרפואיים מסכימים כי הטיפול שקיבל התובע מעת קבלתו לבית החולים שיועד ל תקן את תוצאות הדימום ולוודא את הפסקתו ו התייצבות מצבו ההימודינאמי של התובע, היה נכון וסביר. פרופ' מלמד אף הדגיש זאת במהלך חקירתו: "במקרה זה אני מסכים היה סיכון ובאמת הופסק הטיפול נוגד הקרישה, אבל הרופאים בבית החולים עשו עבודה מצויינת, הם תיקנו את האנמיה במהירות רבה מאוד, הם עשו גסטרוסקופיה במהירות רבה וראו שאין מקור לדימום" (ש' 7-10 בעמ' 10 לפרוט'). בהמשך העיד פרופ' מלמד: "הוא היה מאושפז במחלקה מאוד מסודרת שאגב טיפלה בו בהחלט בסדר עד שקבעתי שמשהו לא בסדר..."(ש' 25-32 בעמ' 27 לפרוט'). החשד לקיומו של דימום 28. ד"ר ניזאר אליאס, שהיה אחד הרופאים אשר טיפלו בתובע במהלך אשפוזו במחלקה פנימית וכרופא בכיר באותה תקופה העיד גם על נוהל העבודה במחלקה והפיקוח של הרופאים הבכירים, לרבות הדיונים וההחלטות שקיים הדרג הבכיר במחלקה במצב החולים וקבלת החלטות שונות במידת הצורך. ד"ר אליאס הסביר כי בשלושת ימי האשפוז הראשונים של התובע בבית החולים, סברו הרופאים כי מצבו של התובע אינו יציב מבחינה המודינאמית (ש' 3-10 בעמ' 377 לפרוט'). 29. להלן אתייחס לסימנים הקליניים שהיה בהם יחד או לחוד כדי להצדיק את הסברה שהדימום, בגינו אושפז התובע, לא הופסק ו/או היתה סכנה להתחדשותו. ערכי ההמוגלובין: 30. ערכי ההמוגלובין שנמצאו בבדיקות שבוצעו לתובע בשלבים שונים מעת קבלתו לחדר המיון ועד ליום 6.4.08 היו כדלקמן (ת/1- עמ' 8- דף ריכוז תוצאות מעבדה): בבדיקה שבוצעה כשעה לאחר קבלת התובע לחדר המיון (ביום 4.4.08 בשעה 0:33) ערך ההמוגלובין היה- 8.68; בבדיקה שבוצעה בבוקר (ביום 4.4.08 בשעה 6:38) ערך ההמוגלובין ירד ל- 6.93 וזאת לאחר שהתובע קיבל, בעודו במיון, פלזמה טרייה וקפואה ( FFP), ויטמין K ושתי מנות דם כאשר השנייה הופסקה לאחר שבתגובה לכך התחיל התובע להתנשם ולהשתעל. לאחר שהתובע הועבר לאשפוז במחלקה פנימית (ביום 4.4.08 בסביבות השעה 9 בבוקר), בוצעה בדיקת דם שהראתה כי ערך ההמוגלובין עומד על 7.02. התובע קיבל ביום 4.4.08 עוד שתי מנות דם ובבדיקה שבוצעה בערב בשעה 19:28 נמצא כי ערך ההמוגלובין עלה ל- 9.4. ביום 5.4.08 ניתנה לתובע מנת דם חמישית לאחר שבבדיקה שבוצעה באותו יום בשעה 11:14 נמצא כי ערך ההמוגלובין עומד על 9.2 ובבדיקה שבוצעה ביום 6.4.08 בשעה 10:15 נמצא כי ערך ההמוגלובין עלה ל- 11.00. בבדיקה שבוצעה לתובע ביום 7.4.08 ערך ההמוגלובין עמד על 11.6 ( ת/1 עמ' 17). בבדיקה שבוצעה לתובע ביום 8.4.08 בשעה 10:00 נמצא כי ערך ההמוגלובין עומד על 10.80. 31. שלא כנטען ע"י ב"כ התובע, ערך ההמוגלובין בבדיקות שבוצעו לתובע בעודו בחדר המיון ירד מ- 8.68 ל- 6.93. בא כוח התובע הציג נתונים אלו לפרופ' בורנשטיין בחקירתו בהתאם למה שתועד ברשומה הרפואית וביקש שיתייחס ל"ירידה" בערך ההמוגלובין מ-8.68 ל- 6.93 כאינדקציה לדימום (ש' 19-24 בעמ' 161). כך גם פרופ' צבעוני, רשם נתונים אלו בחוות דעתו העיקרית (בעמ' 3). אכן ד"ר קפקא העיד כי ערך ההמוגלובין שנמדד עמד על 6.9 אך לא ציין כי זה הערך הראשון שנמדד במיון. פרופ' צבעוני אישר כי אחת הסיבות הרבות לאנמיה היא דימום וכי אנמיה קשה שמתבטאת בערכי המוגלובין מתחת ל- 8-9 היא סימן לדימום (עמ' 57 לפרוט') , וכי הירידה בערך ההמוגלובין בבדיקה השנייה בחדר המיון מ- 8.68 ל- 6.93 יכולה להחשיד כי הדימום נמשך: "מחשידה שעד 6 בבוקר אולי" (ש' 16 בעמ' 55 לפרוט'). פרופ' צבעוני הסכים שאין לשלול אפשרות שהדימום נמשך אף עד שעה 10:30 בבוקר של אותו יום (4.4.08) כשעתיים לפני שבוצעה הגסטרוסקופיה (ש' 20 בעמ' 55 לפרוט'). ה וסיף עוד כי בדיווח סיעודי יומי לתאריך 4.4.08 (ת/1) דווח כי בקבלת התובע לאשפוז במחלקה פנימית א' היה: " חולה במצב ירוד מאוד, חיוור". 32. מהתיעוד הרפואי ניתן, איפוא , להיווכח כי הצוות הרפואי עקב אחר ערכי ההמוגלובין בהתאם למנות הדם שניתנו, ממועד קבלתו לחדר המיון ובמשך ימי האשפוז במחלקה פנימית, על מנת לבדוק, יחד עם עוד נתונים קליניים, אם התובע עדיין מדמם. ד"ר טובה ריניס, מומחית לגסטרואנטרולוגיה ועובדת במכון הגסטרואנטרולוגי בבית החולים, שביצעה את הגסטרוסקופיה האבחנתית ביום 4.4.08 רשמה בפרק "תיאור תמונה" בדו"ח הבדיקה (ת/1 עמ' 7): "...המשך מעקב המודינימי. מעקב המוגלובין...". עוד ציינה כי לא נלקחו ביופסיות מהכיב "בגלל ההפרעה בתפקודי הקרישה". ד"ר ריניס הסבירה ש גסטרוסקופיה לא מבוצעת כל עוד המצב ההמודינמי לא יציב ובהתייחסה לערך ה- INR 1.5 שנמדד עובר ל גסטרוסקופיה ציינה כי הדבר אכן מוריד את הסיכון לדימום (ש' 14 בעמ' 325 לפרוט') ומעיד על תפקודי קרישה תקינים אך לא מעיד על העדר דימום (ש' 16-17 בעמ' 328 לפרוט'). ד"ר ריניס הסבירה כי לא לקחה ביופסיה מהכיב בגלל הסמיכות להפרעה בתפקודי הקרישה וחשיבות השארתו במצב יציב שלא יהיה דימום חוזר (ש' 23-28 בעמ' 324 לפרוט'). 33. ערך ההמוגלובין התייצב רק ביום 7.4.08, וזאת גם לפי הרישום שבוצע בידי ד"ר מדלן מולנר "כעת המוגלובין יציב ועלה" (ת/1 בעמ' 17). 34. גם אם נמצאה עליה בערכי ההמוגלובין כבר ביום 4.4.08, עדיין אין בכך כדי לשלול את החשד הסביר כי התובע המשיך לדמם וכי אפשר והעליה בערכי ההמוגלובין מקורה במנות הדם שקיבל. פרופ' בורנשטיין הסביר שמנות דם יכולות להשפיע על ערכי ההמוגלובין מעל ל- 48 שעות והוסיף כי עליה בערכי ההמוגלובין אינה מעידה תמיד על הפסקת הדימום: "תלוי, לא תמיד קצב הדימום הוא כזה שמוריד את רמת ההמוגלובין בבת אחת. אם יש קצב דימום יותר איטי גם רמת ההמוגלובין יכולה להישאר 3 ימים יציבה או בעליה ואחר כך לרדת" (ש' 31-33 בעמ' 161 לפרוט'). הסברו זה של פרופ' בורנשטיין לא נסתר. המומחים מטעם התובעים אף אישרו בחקירתם כי רמת ההמוגלובין אצל חולה מדמם יכולה לעלות עם מתן מנות דם גם אם הדימום ממשיך (ר' חקירתו של פרופ' מלמד בש' 31 בעמ' 26 לפרוט' וחקירתו של פרופ' צבעוני בש' 32 בעמ' 55 לפרוט') . פרפור פרוזדורים: 35. ד"ר חאתם חמוד, רופא מומחה ברפואה פנימית ובקרדיולוגיה, הוזמן לבדוק את התובע ביום 5.4.08 בעקבות תלונות התובע מאותו יום בבוקר על חולשה כללית, סחרחורת וממצאים של ארתמיה שנצפתה במוניטור. לאחר שהתרשם כי הארתמיה שנצפתה במוניטור היא מסוג פרפור פרוזדורים המליץ על מספר פעולות רפואיות, ביניהן בדיקת המוגלובין והצורך במתן מנות דם נוספות על מנת לשמור על ערך המוגלובין גבוה מ- 10עד 11 (ת/1 בעמ' 15-16). בתצהיר עדותו הראשית, הסביר כי המליץ בתום הבדיקה על הפעולות הרפואיות המפורטות ברשומה, לרבות מעקב המוגלובין ובדיקת הצורך במתן מנות דם נוספות, בשל החשד שהתעורר אצלו כי התפתחות פרפור פרוזדורים אצל התובע היתה על רקע דימום שהוא בעצם מצב של " stress". ד"ר חמוד העיד שלא היה ידוע על פרפור פרוזדורים כרוני אצל התובע. בהתאם לכך, המליץ על מעקב המוגלובין ותיקון האנמיה כאשר ערך ההמוגלובין נכון למועד הבדיקה שלו עמד על 9.39 למרות מנות הדם שניתנו עד אז. ד"ר חמוד הסביר בחקירתו את הבסיס לחשד כי התובע דימם בעת בדיקתו וציין , בין היתר, את העובדה כי לתובע ניתנו 3 מנות דם נוספות למרות שהתובע התחיל להתנשם ולהשתעל כתגובה במהלך מתן מנת הדם השנייה: "עד שראיתי אותו באותו זמן, בשעה אחת עשרה, קיבל שלוש מנות דם וחצי, כי אחת שעשתה תגובה הפסיקו, נתנו סטרואידים ובגלל הדחיפות, למרות התגובה שעשה, היו חייבים להמשיך" (ש' 3-5 בעמ' 343 לפרוט'). עוד אמר כי אחת האינדקציות לדימום היתה העובדה כי ערך ההמוגלובין של התובע, נכון למועד בדיקתו, לא עלה לרמה הרצויה לאחר מתן מנות הדם שניתנו ושהיו אמורות להעלות את ערך ההמוגלובין אצלו ל-12: "כשאני רואה אותו בשעה אחת עשרה ב- 5.4 עם המוגלובין 9, זה לא יכול להיות. הוא עדיין יש לו דימום, או שלא תיקנו את הדימום" (ש' 11-28 בעמ' 344 לפרוט'). בהקשר זה יש לציין כי פרופ' צבעוני אישר כי כל מצב של "סטרס", כולל דימום שהינו מצב של "stress" בלתי רגיל, יכול להוות טריגר לפרפור פרוזדורים והוסיף: "בפרט בבן אדם עם בעיה מסתמית..." (ש' 7-11 בעמ' 63 לפרוט') . פרופ' צבעוני אישר את סבירות ה חשד כי הסיבה לפרפור פרוזדורים שדווח היה הדימום שנמשך אצל התובע (ש' 12-16 בעמ' 63 לפרוט'). מלנה-שחרה 36. התובע הגיע לחדר המיון, בין היתר, עקב תלונה על שלשולים נוזליים שחורים שהחלו יומיים קודם לכן. דווח כי בבדיקה רקטליתPR שבוצעה במיון נמצאה " מלנה. ללא דם טרי". בתיעוד הרפואי (ת/1 בעמ' 14) דווח כי לתובע לא היתה יציאה ביום 5.4.08 ובהמשך דווח על יציאה שחורה מיום 6.4.08. ממצא של יציאה שחורה ביום 6.4.08 יכול היה לעורר חשד סביר להמשך הדימום אצל התובע מהכיב או להתחדשותו במהלך שלושת ימי האשפוז הראשונים; פרופ' מלמד אישר כי ממצא של מלנה מעיד על דימום ממערכת העיכול העליונה- קרוב לוודאי, שזה מהכיב שנמצא בקיבה- אך לא ניתן לדעת במדוייק ממתי התחיל הדימום. ההסברים שמסר פרופ' מלמד אודות התהליך אותו עובר הדם במערכת העיכול עד שיוצא בצבע שחור בצואה, אינם מחייבים מסקנה שהדימום נפסק 24 שעות קודם לכן וגם הוא אישר כי מלנה איננה שוללת שהדימום ממשיך (ש' 17-19 בעמ' 31 לפרוט'). פרופ' צבעוני אישר בחקירתו כי האפשרות שיציאה שחורה ביום 6.4.08 מעידה על דימום ביממה האחרונה קיימת אבל בסבירות נמוכה (ש' 9 ו- 32 בעמ' 79 לפרוט'). ד"ר ריניס, שהנה כאמור רופאה מומחית בגסטרואנטרולוגיה , אשר ביצעה את ה גסטרוסקופיה ביום 4.4.08 הסבירה בחקירתה כי ממצא של "מלנה" מעיד על דימום שהיה בדרכי העיכול העליונות ואפשר גם מדרכי העיכול התחתונות אך לא ניתן ללמוד ממנו על המועד האחרון של הדימום: "זה לא מעיד על מתי פעם אחרונה היה הדימום...זה רק מכוון אותך לאזור" (ש' 14-16 בעמ' 323). 37. פרופ' עודה היטיב להסביר כי ממצא של מלנה ביום 6.4.08 (נוכח העדר יציאה ביום 5.4.08) אפשר ומעיד על כך שהתובע ממשיך לדמם באופן אינטרמטנטי (ש' 24 בעמ' 397 לפרוט') וכי במקרה ויש ממצא של מלנה, לא מחדשים את הטיפול בנוגדי קרישה (ש' 30-31 בעמ' 397 לפרוט'). גם ד"ר אליאס העיד שדימום מכיב בקיבה, כמו כל דימום גסטרואנטיסטינאלי אינו תמיד קבוע ומתאפיין בכך שיכול להיפסק ולהופיע מחדש. רופא במחלקה הפנימית שמטפל בחולה מדמם צריך להתייחס לממצא של מלנה כעדות להמשך הדימום וכי לא ניתן להסיק מהפסקת הדימום ליום אחד שהכיב נרפא ולא ידמם יותר (עמ' 360 לפרוט'). 38. העובדה שבבדיקה הרקטלית PR שבוצעה לתובע במיון נמצאה מלנה אך לא נמצא דם טרי, אינה שוללת דימום פעיל או טרי ממערכת העיכול העליונה כפי שמבקש בא כוח התובע להסיק מממצא זה. העדר דם טרי שולל דימום רקטלי מדרכי העיכול התחתונות: "הציון שלא היה לו דם טרי זה אומר שמי שבדק אותו חשב שהדימום היה בעיקר בחלק העליון של דרכי העיכול" ( פרופ' עזאם ש' 10-22 בעמ' 104 לפרוט'). כך ג ם הבהיר פרופ' בורנשטיין (ש' 2 בעמ' 168 לפרוט'). 39. נדחית טענת התובע כי עד ליום 7.4.08 בשעות הצהריים, בעת ההתייעצות עם ד"ר מולנר, לא נתן הצוות הרפואי דעתו לכך שהתובע ללא טיפול במדללי דם כי הרישום הראשון המופיע לעניין זה נעשה ע"י ד"ר מולנר, בו היא המליצה לחדש את השימוש במדללי דם כי סברה שהיציבות ההימודינמית שלו ברורה. השאלה בה עסקו הרופאים בשלושת הימים הראשונים של האשפוז היא שאלת הדימום, מצבו ההימודינמי של התובע ואפשרות של ביצוע גסטרוסקופיה חוזרת. כל עוד חשדו הרופאים כי הדימום ממשיך או עלול להתחדש, לא נדרשו, ובצדק, לחידוש הטיפול במדללי דם. הצוות הרפואי התרשם מהתייצבות במצבו של התובע רק בימים 7.4.08 ו- 8.4.08, נוכח העלייה בערכי ההמוגלובין כפי שחידד והסביר ד"ר ניזאר אליאס בחקירתו (עמ' 367 ו- 376- 377 לפרוט'). 40. שוכנעתי כי כל עוד סברו הרופאים שהתובע מדמם או שיש סבירות להתחדשות הדימום והמצב לא התייצב , לא היה צורך להעלות לדיון את נושא חידוש הטיפול במדללי דם כי לא מחדשים טיפול כזה אחרי דימום בגינו אושפז התובע, וגם אם הדימום נפסק, היתה אפשרות סבירה לדימום חוזר. העובדה שאין רישום רפואי בדבר התייעצות הצוות הרפואי על מועד חידוש מתן מדללי דם, אין בה, כשלעצמה, כדי ללמד שהצוות הרפואי לא היה מודע לכך שהתובע נמצא ללא טיפול ב- Coumadin באותם ימים ומכלול הנסיבות וההתייעצויות כפי שתוארו, דווקא מצביע שהדברים עמדו נגד עיניהם מהלך כל התקופה . תשומת הלב ומיקוד הבעיה הרפואית היתה הדימום, השפעתו על מצבו הרפואי של התובע, והצורך לייצבו כל העת, ולכן אין מקום לטרוניה העולה מטענות התובע שהכוונה לבצע גסטרוסקופיה חוזרת היתה בזבוז זמן בתיעוד הביקור הרפואי מיום 7.4.08, בטרם הגיעה ד"ר מולנר למתן ייעוץ בעניינו של התובע בשעה 14.00, נרשם בין ההמלצות או ההנחיות שניתנו ע"י פרופ' עודה (ש' 31 בעמ' 381 לפרוט': "ייעוץ גסטרו בשאלה של גסטרוסקופיה חוזרת" (ת/1 בעמ' 17 בחלק העליון של הדף). עצם ההתלבטות אם לבצע גסטרוסקופיה חוזרת ובקשת ההתייעצות בעניין מעידות דווקא על התנהלות זהירה של הצוות הרפואי במעקב אחר מצבו של התובע, בשים לב לסיבת האשפוז, על מנת לדעת באיזה פעולות לנקוט בהמשך. המועד הסביר לחידוש הטיפול במדללי דם 41. המועד בו חודש הטיפול במדללי דם, ב-8.4.08 בשעה 13.00 נמצא בטווח המועדים הסבירים לחידושו, בשים לב לתמונת המצב הרפואי של התובע הספיציפי באותה עת, הספרות המקצועית כפי שהיתה ידועה באותו זמן ולמכלול נסיבות העניין, כפי שתוארו. אני דוחה את הספקות שמעלה התובע, אם בכלל ניתנה לו זריקת Clexane. בא כוחו מנמק זאת בכך שלפי גיליון התרופות רב בו הנסתר על הגלוי ובהתאם לאותו גיליון (ת/1 בעמ' 20) יש לתת את הזריקה בשעה 08.00 ובשעה 20.00 וחרף זאת ניתנה הזריקה בשעה 13.00 מבלי שיש הוראת רופא לכך, וזאת בניגוד להנחיות ביה"ח עצמו. עוד נאמר כי התובע לא זכר שניתנה לו זריקה באותו יום וגם בניו העידו בתצהירם שהרופאה במחלקה הנוירולוגית אמרה להם שלא נתנו לתובע Clexane לפני האירוע המוחי. ד"ר אליאס וד"ר סטריקוב, רופאי המחלקה הפנימית, והאחות הגב' ווינר הסבירו בחקירתם את הנוהל של רישום התרופות והוראות הרופאים בעניין ולא מצאתי יסוד לספקות שהעלה בא כוח התובע בעניין זה. לדבריהם, בהתאם לנוהל של המחלקה, נרשמת בדף הוראות רופא הוראה על מתן תרופות במינון חד פעמי. אם ההוראה הרפואית משתנה מידי פעם, היות והמינון תלוי בתוצאות בדיקות מסויימות שנעשות, לדוגמא Coumadin, המינון תלוי בתוצאות INR. תרופות אחרות הניתנות במינון קבוע מודפסות בגיליון תרופות ממוחשב שעליו חותם רופא והוא מהווה את ההוראה הרפואית לאחיות למתן התרופה. Clexane – הוא מסוג התרופות שיוצא בהוראה ממוחשבת. זה ההסבר גם לרישום השעות 08.00 ו-20.00, אותן פולט המחשב באופן אוטומטי. 42. המחלוקת הנטושה בין הצדדים מתייחסת לא רק למועד החידוש של הטיפול במדללי דם אלא גם לשאלה האם החשש שהדימום לא נפסק או קיימת סכנה ממשית להתחדשותו , היה חשש סביר. אני מעדיפה את עמדת המומחים הרפואיים מטעם הנתבעים שהצוות הרפואי פעל נכון משלא חידש את הטיפול במדללי דם כל עוד היה להם חשש סביר מהתחדשות הדימום. לעמדת פרופ' עזאם, הפסקת הטיפול במדללי דם לתקופה קצרה כפי שהיה במקרה דנן אינה כרוכה בסיכון מוגבר לאירוע תסחיפי חריף וכי הדעה הרווחת היא שחידוש "Coumadin" לאחר שבוע–שבועיים מדימום חריף בחולים עם מסתם תותב והמטופלים ב-" Coumadin" למשך תקופה ארוכה, נחשב לזמן סביר. 43. הצוות הרפואי שטיפל בתובע פעל בהתאם לקווים המנחים (Guide lines) והספרות הרפואית לפיהם יחודש טיפול נוגד קרישה לאחר שבוע עד שבועיים בתנאי שהדימום נפסק. ההחלטה על חידוש הטיפול נעשתה מוקדם יותר מהנהוג והמומלץ בספרות הרפואית. במקור היחיד מהספרות אליו הפנה פרופ' צבעוני בחוות דעתו- ספר הלימוד של Braunwald בעמ' 1610 (נ/4) הומלץ להתחיל בטיפול מדלל דם מסוג Warfarin ("Coumadin") בלבד (ולא Clexane), תוך יומיים לאחר ניתוח להחלפת מסתם מכני, להבדיל מהפסקה וחידוש הטיפול בשל דימום חריף ממערכת העיכול . אמנם ככל שמדובר במקרים ברורים ובמידע רפואי בסיסי אין צורך בביסוס חוות הדעת בספרות המקצועית, ואולם, מקרה זה אינו נמנה על המקרים הברורים, בהעדר הגדרה חד משמעית בספרות מהו העיתוי הנכון לחידוש הטיפול במדללי דם לאחר שהופסק עקב דימום במערכת העיכול. מכאן, נדרש היה להביא אסמכתא רלוונטית מהספרות המקצועית או מהנחיות כלשהן לדעה שלפיה היה על הצוות הרפואי לחדש את הטיפול ב- Clexane ב-6.4.08. הבחינה בדיעבד שנעשתה ע"י המומחים הרפואיים מטעם התובע כי המועד המאוחר היה צריך להיות ב-6.4.08, היא "חוכמה לאחר מעשה". גם הם מסרו טווח של 48-36-24 שעות מיום קבלתו של התובע לביה"ח, כי לשיטתם בעת קבלתו לאשפוז נמצא שהדימום נפסק ומאז לא התחדש. חידוש הטיפול במדללי דם מתחיל להשפיע אם ניתן טיפול מסוג Coumadin כיומיים שלושה לאחר התחלתו, ולאחר כ-5 ימים יוצר דילול דם אפקטיבי. טיפול ב-Clexane מתחיל להשפיע תוך שעתיים ממתן הזריקה, אולם השפעת הטיפול ב- Clexane נעלמת תוך 12 שעות. אין מחלוקת כי זו הסיבה שלאחר דימום מחדשים טיפול עם Clexane כפי שנעשה בפועל ולא עם Coumadin. 44. פרופ' צבעוני היה בדעה ש ההסתברות שהתובע ידמם תחת ערך INR נמוך מ-6, כפי שהיה בעת האשפוז, היתה נמוכה ביותר וכי, מכל מקום, ברוב המכריע של המקרים ניתן להתגבר על דימום ואילו על אוטם מוחי לעיתים קרובות לא ניתן להתגבר. משלא ניתן לדעת באיזה מידת דילול של הדם התחיל הדימום אצל התובע, ומבלי להתעלם מהסיכון לתסחיף, יש לדחות את הטענה לפיה ההסתברות כי התובע ידמם תחת ערך INR נמוך מ-6, כפי שהיה בעת האשפוז, היתה נמוכה ביותר. הסיכון להתחדשות הדימום לאחר החזרת הטיפול במדלל דם הינו בעצם הסיבה שעומדת בבסיס הנחיות ה-ESC אליהם הפנה פרופ' בורנשטיין בחוות דעתו, לפיהן יש להחזיר את הטיפול במדללי דם לאחר 7 ימים מהפסקת הדימום. בחקירתו הפנה פרופ' צבעוני את השאלות הנוגעות לממצאי הבדיקות שבוצעו לאבחון מקור הדימום במערכת העיכול בגינו אושפז התובע, נפקותם והסיכון להתחדשותו, למומחים בתחום הגסטרו. כך למשל לשאלה אם רוב החולים הסובלים מדילול יתר של הדם וערך ה- INR עומד על 6-7 לא ידממו אם אין להם כיב בקיבה או נקב במערכת העיכול ענה פרופ' צבעוני בחיוב אך בסופו של דבר הוסיף: "...זאת שאלה שצריך להפנות לאיש גסטרו" (ש' 8 בעמ' 47 לפרוט'). לשאלה אם יכול לשלול קיומם של סימנים בגסטרוסקופיה שיכולים להחשיד בהתחדשות של הדימום השיב: "אם יבוא איש גסטרו ויגיד שכן, אני אקבל את דעתו"(ש' 29 בעמ' 55 לפרוט'). 45. היה יסוד ממשי לחשש מפני התחדשות הדימום מהכיב, אם יחודש הטיפול במדללי דם כי התובע הגיע לבית החולים עם הדימום ולא ניתן היה לדעת באיזה ערך של ה- INR התחיל לדמם, שאפשר והיה פחות מהערך שנמדד בקבלתו לבית החולים (6) . בהקשר זה הדגיש פרופ' בורנשטיין כי השפעת הטיפול ב- Coumadin נמשכת ל-12 שעות מנטילת הכדור וכי לא ניתן לשלול את הא פשרות שהתובע התחיל לדמם כאשר ערך ה- INR עמד על 3.5 (ש' 7-12 בעמ' 169 לפרוט'). משכך, הסביר, קיים סיכון "שסבירותו גבוהה ביותר" שהעלאת ערך ה- INR בדם- מהערך אליו הגיע לאחר שתוקן בבית החולים (1.23 ביום 5.4.08) לרמה הטיפולית של חולה עם - על ידי טיפול מדלל דם, תגרום להתחדשות הדימום מהכיב שנצפה בגסטרוסקופיה: "הבעיה היא תמיד שוב, העניין של הריסק שאם מחזירים את הטיפול אנטי קוגולנטים אותו אזור שהפסיק לדמם יחזור לדמם. הרי היה מקור לדימום הזה....אם יחזירו את ה- I.N.R אפילו למצב הטיפולי עלול להיווצר מצב שבו אותו אזור שהוא נקודת תורפה לדימום ייפתח שוב והדימום הזה יחזור שוב ויסכן את חיי החולה" (עמ'168-170 לפרוט'). פרופ' בורנשטיין הבהיר שיש להבחין בין דימום חיצוני ודימום פנימי, כאשר על דימום חיצוני ניתן להשתלט, בשונה ממצב של דימום פנימי, כמו זה שבגינו אושפז התובע, שמטבעו אינו חייב להראות סימנים מיידיים ומתקדם לאט עד שמאבחנים את המצב ומגלים את תוצאותיו הקשות (ש' 19-31 בעמ' 181 לפרוט'). גם פרופ' עזאם הדגיש קיומו של הסיכון לדימום חוזר מהכיב שהינו סיכון גבוה יותר אצל חולה שדימם כבר פעם אחת (ש' 22-28 בעמ' 139 לפרוט'). 46. ד"ר אליאס ופרופ' עודה התייחסו בחקירתם למאפייניו וטבעו של דימום מכיב במערכת העיכול כדימום לא קבוע ולא צפוי שיכול להתחדש לאחר הפסקה של יום שלם ככל שהכיב לא נרפא (ש' 30-32 בעמ' 360 ובעמ' 387 לפרוט'). מפאת חשיבות הדברים אביא את דבריו של פרופ' עודה ב קשר להעדר דימום פעיל מהכיב בשלב שבו בוצעה בדיקת ה גסטרוסקופיה ביום 4.4.08. פרופ' עודה הבהיר את משמעות הממצא והסיכונים בחידוש הטיפול בנוגדי קרישה על סמך ממצאי הגסטרוסקופיה שבוצעה באותו שלב: "לא. אני לא מסכים איתך, כי פשוט מאוד זה שלא רואים דימום עכשווי בתוך הכיב, זה לא שולל לגמרי דימום אינטרמטנטי, שיכול לקרות בעוד חצי שעה אצלו, אחרי הגסטרוסקופיה, כי פשוט מאוד, לפעמים קורה וזה יכול להיות דימום מסיבי גם, כי בתוך הכיב יכול להיות איזה עורק קטנצ'יק כזה, שאחרי נטרול האנטיקואגלציה, דילול הדם של החולה ושיפור המצב שלו, אז נוצר קריש על העורק הזה שהוא פתוח וסוגר אותו וברגע שאתה מחדש טיפול, מדלל דם מחדש, אוקי? והקיבה זה לא משהו שמעביר, אלא פשוט יש חומצת מלח שמה, שיכולה להרוס את הקריש הזה ושוב לדמם בצורה מסיבית" (ש' 32-33 בעמ' 386 וש' 1-6 בעמ' 387 לפרוט'). הקשר הסיבתי 47. נדחית טענת הנתבעים ש האירוע המוחי קשור למחלה הטרשתית ממנה סבל התובע כפי שהציע פרופ' עזאם. פרופ' עזאם מנה בחוות דעתו את גורמי הסיכון למחלה הטרשתית שהם: יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, השמנת יתר, סכרת, עישון, היסטוריה משפחתית. בחקירתו אישר כי מתוך גורמי הסיכון רק שניים התקיימו אצל התובע אך אין כל ראיה פוזיטיבית לפיה התובע אמנם סובל ממחלה טרשתית. בסופו של דבר אישר פרופ' עזאם כי שתי האבחנות - אירוע מוחי כתוצאה מהפסקת הטיפול במדללי דם או מחלה טרשתית- הנן שקולות ושוות (ש' 1-12 בעמ' 150 לפרוט'). 48. יחד עם זאת, לא אוכל לקבוע, כטענת התובע, שחידוש הטיפול ב-Clexane ביום 6.4.08 היה מונע את האירוע המוחי שאירע לתובע ביום 8.4.08 , גם אם חובת ההוכחה אינה מטילה עליו, על פי מאזן ההסתברות, אחוז גבוה מ-51%. המומחים מטעם התובע אישרו כי טיפול במדללי דם אינו מונע כליל היווצרות קריש דם וחשוב מכך, אינו ממיס קריש שנוצר. פרופ' צבעוני העיד שאין בזריקה אחת של Clexane כדי להמיס קריש שנמצא על פני מסתם וכי בדרך כלל צריך טיפול של ימים ולפעמים שבועות על מנת להמיס קריש שנוצר על גבי מסתם (ש' 12-15 בעמ' 53 לפרוט'). אין דרך לדעת מתי הקריש נוצר ויצא לדרך בזרם הדם. הוא אישר, לשאלת באת כוח הנתבעים , כי גם במקרה והתובע היה מקבל את ה- Clexaneיום קודם לכן ביום 5.4.08 ובהנחה ואז הקריש כבר נוצר, לא היתה שום ערובה או הבטחה שלא יתרחש אירוע מוחי. מי שנמצא תחת טיפול ב- Coumadinחשוף לסכנה לפתח קריש דם ללא קשר לרשלנות כזו או אחרת. עובדה שהתובע עבר אירוע של בלבול והתנתקות בשנת 2009, שאובחן כ-TIA בעת שנמצא תחת רמות I.N.R תקינות. לא נמצא בסיס ראייתי להשערה, שהעלה פרופ' מלמד, שאפשר והאירוע בשנת 2009 לא היה אירוע תסחיפי ומתאים יותר לאירוע אפילפטי חולף מהרקמה שנפגעה במהלך האירוע נשוא התביעה. גובה הנזק: 49. משהגעתי לדחיית התביעה בהעדר אחריות ובהעדר הוכחה של יסוד הקשר הסיבתי, אתייחס בקצרה לנקודות עיקריות בשאלת גובה הנזק נוכח טענותיהם המפורטות של באי כח הצדדים והראיות שהובאו על ידם בשאלה זו. הנכות התפקודית 50. הצדדים הגישו חוות דעת של מומחי שיקום מטעמם: פרופ' אברהם עורי מטעם התובעים וד"ר ראובן לנגר מטעם הנתבעים. נראה שאין מחלוקת של ממש בין המומחים השיקומיים כי נכותו התפקודית של התובע גבוהה והוא נזקק לעזרת הזולת במרבית פעולות היום יום. המחלוקת נסבה, בין היתר, על שיעור הנכות התפקודית הקשור סיבתית לאירוע נשוא התביעה ועל ההיבט הכספי הגלום בה. התובע טוען כי הגם שסבל בעבר ממחלות רקע שונות, עבר השתלת מסתם תותב ואירוע מוחי בשנת 2001 – הרי שלאחר השיקום הקצר שעבר תפקד היטב בחיי היום יום ועבד באופן מלא. את מצבו הנוכחי, הקשה, קושר התובע אך ורק לאירוע נשוא התביעה כאירוע ששינה את חייו, גרם לו להיות תלוי באופן כמעט מלא בזולת, בעקבותיו איבד יכולת לעבוד ולהשתכר, לנהוג וכו'. לעמדת הנתבעים גם לפני האירוע נשוא התביעה סבל התובע ממחלות רקע שונות שהגבילו את תפקודו, והתובע פנה וקיבל בגין נכותו הקלות מס בשיעור ניכר. משכך, טוענים הנתבעים כי יש לייחס לאירוע נשוא התביעה אחוז מסויים בלבד מנכותו התפקודית. בין היתר מונים הנתבעים: מחלת גאוט, בשנת 2001 בעיות לבביות שהצריכו החלפת מסתם, אירוע מוחי שגרם לשיתוק פלג הגוף השמאלי; תסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין ממנה סבל כבר בשנת 2001 ובגינה עבר ניתוח ששיפר המצב באופן חלקי והאירוע המוחי החולף שעבר בשנת 2009 לאחר האירוע נשוא התביעה. בתביעה שהגיש התובע למל"ל טען שעקב מגבלות יד שמאל משתמש אך ורק ביד ימין לביצוע פעולות היום יום וכי עקב מגבלותיו עובד פחות מחוץ למשרד. הדברים שהוצהרו אז בפני חוקר המל"ל אכן מעוררים לכל הפחות "אי נוחות" כפי שציין ב"כ התובע בסיכומיו. 51. בעת הערכת שיעור הנכות התפקודית לא ניתן להתעלם מכך שגם בשנים שקדמו לאירוע סבל התובע מבעיות בריאות שונות שהגבילו את תפקודו, לפי הצהרותיו שלו. עם זאת, נראה שהאירוע נשוא התביעה היה אירוע משמעותי שהיווה נקודת מפנה בכל הנוגע למישור התפקודי והמקצועי. ארשום שמעדותו התרשמתי מיכולתו הקוגנטיבית. הפסד השתכרות 52. חלק ניכר מראיותיהם הקדישו הצדדים לבחינת ראש הנזק של הפסד ההשתכרות ובעניין זה הובאו חוות דעת של רואי חשבון מטעם הצדדים: רו"ח גוזלן מטעם התובעים ורו"ח בלאן מטעם הנתבעים. התובע הינו סוכן ביטוח עצמאי. בשנת 1991 הקים עם שותף (אמיר ניב) את סוכנות הביטוח "צמרת". התובע טוען כי בעקבות האירוע בשנת 2008 ומצבו הרפואי לאחריו, עזב השותף את העסק ביום 1.3.09 תוך שהוא נוטל עמו למעלה ממחצית תיקי הלקוחות. על מנת להמשיך ולקיים העסק, שהוגדר כמפעל חייו של התובע, השתלב בו בנו הצעיר של התובע, אייל, שהיה אותה עת סטודנט לכלכלה, ולא התכוון כלל להשתלב בעסק. הנתון לפיו בני המשפחה, ובעיקר הבן אייל, פועלים על מנת לשמר את העסק המשפחתי שהוקם ע"י התובע בעמל רב ראוי להערכה בהיבט האישי, ואמנם התרשמתי מאד מכך שאשתו וילדיו מקיפים את התובע באהבה ותמיכה. יחד עם זאת, אין בכך כדי לשלול את הדעה שבשי מור זה טמון גם פוטנציאל כלכלי בהווה ולעתיד – כפי שראוי שיהיה – שאם לא כן אניח שהמשפחה היתה נוהגת אחרת. הסיבה לעזיבת השותף, ההפסדים הקשורים בכך וההתדיינות עמו נותרו עמומים וחלקם אינם, לטעמי, ברי פיצוי בתביעה זו. 53. העסק רשום עדיין על שם התובע, אם כי, לדבריו, אין לו הכנסות ממנו מאז האירוע. מקורות המחייה של התובע ואשתו – קיצבת זיקנה של אשתו , קיצבת ניידות שלו ודמי שכירות של דירת המגורים של הוריו. בנוסף מקבל קיצבה של כ-5,000 ₪ מחברת הביטוח דיקלה - ככל הנראה קיצבה לתקופה זמנית. מאחר ולתובע פטור ממס הכנסה בשיעור גבוה, העובדה שאינו מקבל משכורת או כספים מסוכנות הביטוח בבעלותו, מעוררת תמיהה אל מול הוצאות משמעותיות בתשלום משכורת לבן ולעובד בכיר נוסף האמון על תחום השיווק וגיוס לקוחות. אפשר והתשובה נמצאת בדברי התובע עצמו שעל פי עצת רואה החשבון שלו הוא אינו מושך משכורת מהעסק והוא ממתין להנחייתו. 54. לאחר שמיעת עדותם של רואי החשבון מצאתי להעדיף את חוות דעתו של רו"ח בלאן בה ניתן ביטוי הולם יותר לנסיבות המקרה שבפניי, לרבות: הבחינה הכלכלית של פירוק השותפות והשפעת פירוק זה על שיעור ההוצאות של העסק (ולא רק על שיעור ההכנסות); גובה רכיב שכר העבודה המשתקף בדוחות בשנים שלאחר האירוע. אמנם, ניתן לרכיב זה הסבר מסויים בשים לב לכוח העבודה המקצועי הרב שנדרש אייל לשכור נוכח מצבו של אביו. ואולם, בחינת הנתונים הכספיים ביחס לכוח עבודה זה ולהיק ף ההוצאות שגרר עמו נראה כחורג מהמקובל בשיעור ניכר גם במצב הדברים שנוצר. רו"ח בלאן בעצמו העריך, לטובת התובע, עלות ביחס לכוח עבודה רב יותר מזה שלכאורה היה דרוש לאחר פירוק השותפות, ואולם גם הערכה זו לא הגיעה לכדי הסכומים שהוצאו בפועל ברכיב זה, לרבות לבני משפחה שונים. כך גם לעניין הוצאות נוספות שהועמסו על העסק, דוגמאת שכר טרחת עו"ד, שלא נמצא להן הסבר מספק. 55. בנוסף, מצאתי כי הצפי שהוצג מטעם התובע ביחס לגידול בהכנסות אלמלא האירוע האישי אינו מביא בחשבון באופן הולם את מצבו האישי והבריאותי והן את התנאים האובייקטיביים החיצוניים דוגמת המשבר הכלכלי העולמי בשנת 2008, שינויי חקיקה בתחום הביטוח שהביאו לכניסת שחקנים חדשים לתחום וכו'. חישוב הפסד ההשתכרות צריך להעשות עד גיל 70. עזרת צד ג' 56. נוכח עמדת שני המומחים השיקומיים כי התובע נזקק לעזרה במרבית פעולות היום יום ואינו מסוגל לעבוד או לנהוג נראה כי מטפל זר הינו הפיתרון המתאים לאדם במצבו והערכת הפיצוי לעתיד צריכה להיעשות בהתאם לפרמטרים המקובלים בעניין זה. ביחס לתקופת העבר – לא ניתן להתעלם מכך שעל אף הזמן הרב שחלף מאז האירוע לא הסתי יעה המשפחה בעזרה חיצונית כלשהי, וגם לא הוגשה תביעה למל"ל לשירותים מיוחדים, על אף שהתובע פנה למל"ל ומקבל גימלת ניידות. גבי מידת הסתייעותו של התובע באשתו ביחס לתקופת העבר – בנסיבות הקיימות מוענקת לו עזרה העולה על המקובל בקרב בני משפחה ואולם הפיצוי בגינה אינו יכול להיות שווה בגובהו להפסדי ההשתכרות הנטענים ו/או להעלות מטפל זר בשים לב, בין היתר, למצבה הרפואי של אשת התובע. כן יש להביא בחשבון את המגבלות מהן סבל התובע גם קודם לכן שאפשר וממילא היו מביאות אותו בעתיד להסתייעות מוגברת בבני משפחה/מטפל זר. הוצאות נסיעה וניידות 57. אין ספק כי התובע נדרש להוצאות נסיעה וניידות בהיקף רב יותר מזה שנדרש לו בעבר. ואולם, כבר בשנת 2004 תאר התובע את מוגבלותו בפני חוקר המל"ל לפיה אינו יוצא עוד לנסיעות ארוכות. מוגבלותו בניידות אינה קשורה רק לאירוע נשוא התביעה ובעת הערכת הפיצוי בראש נזק זה יש להביא בחשבון את ההוצאות העודפות בלבד. אביזרים רפואיים, הוצאות רפואיות ודיור 58. בעניין זה נראה שהתובע מפריז בהערכת צרכיו, מתעלם ממצבו הרפואי הקודם ומגבלותיו הבסיסיות, מהזכויות המוקנות לו מכוח סל הבריאות ומההוצאות שמוציא בפועל וגובו בראיות. הפיצוי בגין התאמת הדיור צריך לשקף את העלויות המוגברות שנגרמו לתובע עקב האירוע נשוא התביעה, לרבות הצורך בהעסקת מטפל זר בהווה או בעתיד, על כל המשתמע מכך, וכן סוגיית הגישה הנוחה והתאמת הדיור למצבו החדש. יחד עם זאת, אין הפיצוי צריך לגלם שיפור בסביבת המגורים וברמת הדיור כפי שנעשה בפועל. גימלאות מל"ל 59. התובע מקבל גימלת ניידות. למרות שלטענתו אין לו הכנסות, לא הגיש תביעה לנכות כללית , גם לא לשירותים מיוחדים. יש לנכות מסכום הפיצוי גימלאות ניידות וגימלה רעיונית של שירותים מיוחדים. הסכומים פורטו בחוות הדעת של האקטואר שי ספיר מ-7.6.12 שהוגשה ע"י הנתבעים. אין מקום לניכוי הגימלאות באופן יחסי, כטענת התובע. סוף דבר 60. בסופו של יום – דין התביעה להידחות. בשים לב לאגרה שתושת על התובע עם דחיית התביעה, ישלם התובע לנתבעים הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 50,000 ₪. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה