רשלנות רפואית בהריון ולידה בבית חולים סורוקה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות רפואית בהריון ולידה בבית חולים סורוקה: 1. בתביעה הנדונה שהוגשה ב- 23.11.93, מיחסת התובעת לנתבעים רשלנות רפואית, שבגינה נגרם לה, לטענתה, שיתוק מוחי מסוג דיפלגיה ספסטית, הגורם לקשיים בתיפקוד המוטורי של הגפיים. לטענת התובעת נגרם הנזק בעטיו של טיפול רפואי כושל, שניתן במהלך תקופת ההריון של אמה ובמהלך הלידה. נטען שאותו טיפול כושל לא איפשר גילוי אי ספיקה שליתית במהלך ההריון, שגרם סבל לעובר, ובמהלך הלידה עוכב ביצוע ניתוח קיסרי לחילוץ התובעת, דבר שגרם לתובעת תשניק ופגיעה מוחית בעטיו. מומחה רפואי שנתמנה מטעם ביה"מ, בהסכמת הצדדים, לקבוע שעור נכותה של התובעת, ד"ר שאול לוין, קבע כי לתובעת נכות בשעור כולל ומשוקלל של 31.6% לה מתווספת נכות אסטתית בשעור 5%. 2. אף שהתביעה הוגשה כאמור ב- 23.11.93, עוד ב- 28.1.96 הודיע ב"כ התובעת, כי טרם החליט אם בדעתו להגיש חוו"ד נוירולוגית נגדית לחוו"ד הנתבעים, בה נשלל קשר סיבתי שבין מעשיהם ו/או מחדליהם של הנתבעים לנזק הנטען. ב"כ התובעת הודיע לאחר מכן כי החליט שלא להגיש חוות דעת, אך בסופו של דבר בכ"ז הגיש חוו"ד מטעם הנוירולוג א. להט מיום 17.5.96 (ת/3). בהסכם דיוני מיום 17.3.96 הסכימו הנתבעות לוותר על טענת התיישנות כנגד התחייבות התובעת על תביעתה לתשלום הוצאות בני משפחתה לעבר. 3. נראה כי אין כל מחלוקת בין בעלי הדין לגבי העובדות שלהלן: 3.1 התובעת הינה ילידת 12.12.68. 3.2 ההריון הנדון היה הריונה השישי של אם התובעת. שלושת ההריונות הראשונים נסתיימו בלידות רגילות, בעוד שבשני ההריונות הנוספים העוברים מתו ברחם. (ראה נ/2 עמ' 2, נ/1 סע' ו'). בשל שני ההריונות האחרונים הנ"ל, היתה אם התובעת "במעקב קפדני... הואיל ולא ידועה לנו סיבת מות העוברים ברחם בשתי הלידות הקודמות וחרף העובדה כי במהלך ההריון היו כל ממצאי המעקב במסגרת טיפת החלב תקינים ביותר (מסמך א1), חשדני כי הולד עשוי לסבול מאי ספיקה שליתית וכי זו אולי היתה הסיבה לפטירה של שני העוברים בעבר". (ראה עדות הרופא המטפל דר' לבנטל נ/1 סע' ו'). 3.3 בזמן הרלבנטי, הבדיקה היחידה, לדעת דר' לבנטל, הרופא המטפל, לבדיקת אי ספיקה שליתית, היתה בדיקת אסטריול. לטענת הרופא, לא היו בדיקות אחרות לשם אותה מטרה, בזמן הרלבנטי, אם בבית החולים "מרכז רפואי סורוקה בנגב". (להלן ייקרא "סורוקה"), אם במרבית בתי החולים האחרים. (ראה נ/2 עמ' 15 - נ/1 סע' ז'). לגבי המצב בבתי החולים האחרים, מציג פרופ' שנקר, המומחה מטעם התובעת עמדה שונה שתוצג בהמשך הדברים. ד"ר לבנטל מסכים כי בדיקת האסטריול "נחשבה כבעלת ערך חיזוי לאי ספיקה שליתית (נ/1 סע' ז'). באותו ענין, מעיד פרופ' שנקר, כי בדיקת האסטריול גילתה אי ספיקה מתקדמת של השיליה ב- 80% מהמקרים (פרוט' עמ' 15). קביעה זו לא נסתרה ולא נשללה. 3.4 בשל האמור לעיל, היתה אם התובעת במעקב בסורוקה לשם ביצוע בדיקת האסטריול ואושפזה מספר פעמים לצורך זאת. בדיקת האסטריול בוצעה בשתן שנאסף במשך 24 שעות. הבדיקה נשלחה למעבדות בתל-אביב, מאחר ולא ניתן היה לבצע הבדיקה בסורוקה באותה עת (ראה נ/1 סע' ח' ו-נ/2 עמ' 5). 3.5 כאמור אושפזה אם התובעת מספר פעמים במהלך הריונה אז בוצעו בדיקות אסטריול. אשפוז ראשון התקיים בין 4.11.68 לבין 10.11.68 ובמהלכו בוצעה בדיקת אסטריול (ראה נ/1 סע' ו' על נספחיו). רק ביום 21.11.68 כשבועיים אחר ביצוע הבדיקה נתקבלה תשובה לפיה רמת האסטריול נמצאה תקינה (נ/1 נספח 26 ונספח 29). אשפוז נוסף התקיים בין 19.11.68 ל- 21.11.68 במהלכו נלקח שתן לביצוע בדיקת אסטריול (נ/1 נספח 27). אין רישום אודות תוצאות בדיקה זו. אשפוז שלישי נתקיים בין 26.11.68 לבין 29.11.68. צויין כי נשלח שתן לבדיקת אסטריול ביום 28.11.68 (נ/1 נספח 22). לא חזר מסמך שבו נרשמה התוצאה אך צויין בגליון חום כי נמצאה רמת אסטריול של 17.000 אשר היא תקינה (נ/1 נספח 24). פרופ' שנקר מאשר כי רמות אסטריול בין 20.000 - 6000 הן תקינות (פרוט' 19). הצדדים הציגו גרסאות סותרות אודות אפשרות התייצבותה של אם התובעת בביה"ח לבדיקות ביום 10.12.68. ביום 12.12.68 אושפזה אם התובעת בשל תהליך הלידה. מן האמור לעיל עולה כי נתקבלו שתי תוצאות בלבד, או קיימים שני רישומים בלבד אודות תוצאות בדיקת אסטריול כמפורט מעלה. 3.6 כאמור, אושפזה אם התובעת ביום 12.12.68 בשעה 18: ו20 ונתקבלה על רקע של תלונות אודות כאבים קלים (נ/1 סע' טז' ו- נספח 3). היא אושפזה במחלקה. בשעה 20: נ00 הופיעו צירים קלים ובשעה 20: ב50 חלה ירידה של מי שפיר מקוניאליים ואובחנה בריקרדיה של דפיקות לב העובר (האטת דפיקות הלב), אז הוחלט על ביצוע ניתוח קיסרי להוצאת העובר (נ/1 סע' יז ונספח 5). הוחל בביצוע הניתוח בשעה 21: ו30 והתובעת הוצאה לאוויר העולם בשעה 21: נ45. (ראה נ/1 סע' יח' ונספחים לו). בגליון הניתוח (נ/1 נספח 6) נאמר בין היתר: "הוצאת התינוק במצב של תשניק... לאחר טיפול התחיל לנשום רגיל. היו מים מקוניאליים...". בתעודת סיכום מחלה שנרשמה רק ביום 22.12.68 נרשם כי חבל הטבור היה מסובב על צוואר הילוד שלוש פעמים והתינוק היה במצב של תשניק קל. בגליון הניתוח לא צוינה דרגת התשניק והדבר הופיע לראשונה בסיכום המחלה (ראה נ/1 נספח 21). 3.7 בוצעה בדיקה אנטומית פתלוגית של השיליה, לאחר הניתוח ונרשמה תוצאה כדלקמן: "שיליה בשלה המגלה איזורים תקינים ואיזורים נרחבים עם סיסים פיברוטיים". (ראה נ/1 נספח 11). לענין זה מעיד דר' לבנטל: "בדיעבד התברר בבדיקה פתלוגית, נמצא הצטלקויות בחלק של השיליה. הדבר יכול להצביע על הספקת דם לקויה לאזור מסויים. כך הדבר אף שבדיקות שנעשו של השתן הביאו לתוצאות בתחום הנורמה ואף מעבר לכך לטובה". (פרוט' 31). 3.8 פרופ' כספי מטעם הנתבעים מעיד כי בזמן הרלבנטי היו חדרי הניתוח בבתי החולים השונים מרוחקים מחדרי הלידה, ובשל כך הזמן שחלף מקבלת החלטה ועד לביצוע ניתוח היה ממושך מהמקובל היום. (ראה נ/2 סע' 6). דר' לבנטל מוסיף כי בפועל חדרי היולדות והמחלקה בסורוקה בזמן הרלבנטי היו מרוחקים כ- 500 מ' מחדרי הניתוח. 3.9 לאחר הלידה התובעת הועברה לחדר יונקים שם ינקה כרגיל מיום המחרת ולכאורה נראה מצבה תקין (ראה נ/2 עמ' 3; נ/1 סע' כ'). חדשיים אחר לידתה אושפזה התובעת בשל תלונה "שבזמן בכי נעשתה כחולה, לאחר מכן חיוורת מאוד וגלגלה את עיניה למשך כחצי שעה". התובעת שוחררה מאישפוז כעבור תשעה ימים "במצב משביע רצון" (ראה נ/1 נספח 2). בגיל שנה נצפה איחור מוטורי אצל התובעת, אותו ייחסו בתחילה לבעיות אורתופדיות. היא טופלה בצורות שונות, אך התפתחותה המשיכה להיות איטית. בגיל מאוחר יותר בוצעו ניתוחים אורתופדיים לשיפור מצבה. לתובעת נותרו קשיים תפקודיים מוטוריים בגינם אינה יכולה ללכת מרחקים, לרוץ או לקפוץ והיא גם מתקשה בפעולות יום יום והרמת משאות (ראה חוו"ד דר' להט ת/3 עמ' 3, חוו"ד דר' ברנד נ/4 עמ' 3-4). 4. פרופ' שנקר מטעם התובעת סבור כי לא נעשה בירור יסודי דיו לגבי מצבה הבריאותי של אם התובעת במהלך תקופת ההריון. במיוחד כך הדבר על רקע חשד לאי ספיקה שלייתית אשר כנראה הביאה למותם של שני עוברים קודמים. לטענת פרופ' שנקר, גם ב- 1968, היו מקובלות מספר בדיקות לאיבחון אי ספיקה שלייתית - אלקלין פוספטזה, דיאמין אוקסידזה, ציטולוגיה לידנית, אמניוסקופיה, בדיקות אסטריול חוזרות מתחילת טרימסטר שני להריון. בפועל יש ברישום הרפואי, כפי שכבר פורט לעיל שתי תוצאות בלבד לבדיקות אסטריול מכל הבדיקות האפשריות הנ"ל. סבור פרופ' שנקר כי לו היו מתבצעות הבדיקות הדרושות להערכת מצב העובר ברחם ניתן היה לקבוע זמן סיום ההריון ולמנוע הפגיעה בעובר. (ראה ת/1). בחקירתו הנגדית מוסיף ומציין פרופ' שנקר כי האסטריול נוצר בחלקו ע"י העובר ובחלקו מופרש ע"י השיליה. יש לבצע בדיקות אסטריול ממחצית שניה של ההריון פעם או פעמיים בשבוע. בדיקה חד פעמית לא נותנת דבר. עפ"י בדיקות חוזרות בודקים עליית כמות החומר בדם. אם עקומת תוצאות הבדיקות מלמדת כי כמות החומר גדלה אזי מצב היולדת והעובר תקינים. אם הבדיקות הנ"ל של אסטריול מלמדות על מצב לא תקין פירוש הדבר שהשיליה אינה מתפקדת כראוי והעובר אינו מקבל כמות החמצן הדרושה. חייבים לבדוק כל בדיקת אסטריול לעומת הבדיקות האחרות (פרוט' 13-15). מאחר ויש לבצע בדיקות עוקבות, הרי שאיחור בקבלת התוצאות פוגם בערכן של בדיקות אלה (פרוט' 19). כאמור, הסכים דר' לבנטל, הרופא המטפל, בעדותו כי בדיקת האסטריול אכן חשובה לגילוי אי ספיקת שליתית, ובדיקה פתלוגית של השיליה גילתה בפועל הצטלקויות בשיליה ואספקת דם פגומה. פרופ' כספי מטעם הנתבעים מתיחס בחוות דעתו לאי ספיקה שלייתית. אומר הוא לענין זה: "הסיבות השכיחות לפיגור בגדילת העובר ברחם היא אוטמים של כלי הדם שלייתיים הגורמים להרס והצטלקות (פיברוזיס) של סיסי השיליה כפי שהיה באזורים נרחבים של שיליה זו. זו אם כן הסיבה לפיגור בגדילת העובר ברחם ושיחלוף לקוי של חמרי מזון וחמצן מהאם לעובר. עוברים אלה סובלים מחוסר חמצן כרוני ברחם, חסר העלול לפגוע במוח עם סימנים מאוחרים ללא כל סימני מצוקה עוברית חריפה בלידה או מיד לאחריה". (נ/2 עמ' 7). ובהמשך מוסיף פרופ' כספי כי קיים חוסר ידע לגבי הגורמים לשיתוק מוחין "הסברה המקובלת כיום שמרביתם נובעים מאירועים גנטיים או גורמים שפגעו במוחו של העובר ברחם במשך ההריון. במקרה זה הפגיעה השליתית עם חוסר חמצן כרוני במהלך ההריון, שלא ניתן היה לאיבחון, בהיות ערכי האסטריול תקינים, יתכן והיא הסיבה להופעת שיתוק המוחין...". (שם עמ' 8). פרופ' כספי סבור, איפוא, שאי ספיקה שליתית, היא שגרמה לשיתוק המוחין, אך לא ניתן היה לגלותה. לעומתו סבר פרופ' שנקר שניתן היה לגלות אי הספיקה לו בדיקות האסטריול היו מבוצעות בתכיפות הנדרשת - פעם פעמיים בשבוע - ודואגים היו לקבל התוצאות במועד. פרופ' כספי עצמו נאלץ להודות כי נכון היה לבצע בדיקות האסטריול באינטנסיביות רבה יותר (פרוט' 28). חשוב גם להדגיש מדבריו שצוטטו לעיל כי הפגיעה בעובר עלולה להיגרם עקב חוסר חמצן ברחם גם ללא סימני מצוקה עוברית חריפה בלידה או לאחריה ולהתגלות בשלבים מאוחרים יותר. בחוו"ד מציין פרופ' שנקר כי יתכן ואותה אי ספיקה שלייתית הביאה לנזק המוחי (ת/1 עמ' 3). בסיום חקירתו הנגדית חוזר וקובע פרופ' שנקר "קיימת אפשרות לנזק מומחי בשל אי ספיקת שיליה או תשניק חריף". לא נמצאו סימנים למחלות או בעיות גנטיות שיכולים היו לגרום לנזק הנדון (פרוט' 21). הנוירולוג מטעם התובעת דר' א. להט מסכם בחוות דעתו "במילים אחרות יתכן ולפנינו תמונה של שיתוק מוחי שנגרמה ע"י פגיעה משולבת של גורמים בלתי ידועים במהלך ההריון והשפעת תשניק וסבל עוברי במהלך סיום הלידה" (ת/3 עמ' 5-6). דר' להט חושד איפוא, כי נגרם נזק כבר במהלך ההריון אך מסיבה לא ברורה אין כל התיחסות מצידו לאי ספיקה שלייתית שתוארה לעיל. העד לא נחקר על דוכן העדים ולא ברורה הסיבה להשמטה זו. דר' נתן ברנד מטעם הנתבעים מתיחס לעובדה כי היתה "שיליה בשלה עם אזורים נרחבים של פיברוזיס" (נ/4 עמ' 2). עם זאת אין הוא מתיחס בחוות דעתו כלל לאי ספיקה שלייתית ותרומתה האפשרית לנזק שנגרם לתובעת. נאמר בפתח הדיון שבחוות הדעת: "הדיון יסוב בשאלה האם התשניק במהלך הלידה יכול היה לגרום לתופעות הנוירולוגיות בחגית" (נ/4 עמ' 5). המומחה אינו מתיחס, איפוא, לגורמים שקדמו ללידה ותרומתם האפשרית לנזק. אף מומחה זה לא נחקר אודות חוות דעתו. 5. כאמור, פירט פרופ' שנקר שורה של בדיקות אפשריות לאיתור אי ספיקה שליתית. בנוסף לבדיקת האסטריול בה דנו בהרחבה לעיל, התיחסו המומחים השונים גם לבדיקה המכונה אמניוסקופיה. בבדיקה זו בוחנים מצב מי השפיר דרך צוואר הרחם. פרופ' שנקר עומד על כך שבדיקה זו היתה ידועה ומקובלת כבר בזמן הרלבנטי ב- 1968. הוא אינו מתכחש לכך שבמהלך בדיקה זו קיים סיכון של פציעת קרום מי השפיר, אך לדעתו יש לבצע אותה בנשים שהן בסיכון גבוה, כפי שהיתה אם התובעת. מדגיש פרופ' שנקר שבדיקה זו בוצעה בזמן הרלבנטי בבי"ח הדסה ובתל השומר, ודנו בבדיקה בכנס רופאים שהתקיים בשנת 1967. (פרוט' 16). בהתיחסותו לבדיקה זו אומר פרופ' כספי "האמניוסקופיה אותה מציין פרופ' שנקר בחוות דעתו... היתה יותר נפוצה בתקופת לידה זו, אך היו לה מגבלות רבות ואף סיכונים כירידת מים מוקדמת העלולה לגרום ללידה מוקדמת ופגות. גם בדיקה זו לא היתה נחלת הכל ויש הרבה מרכזים רפואיים חשובים בעולם שכלל לא ביצעו בדיקה זו". (נ/2 עמ' 4-5). בחקירתו הנגדית מוסיף פרופ' כספי, כי במחלקתו הוא נהגו לבצע הבדיקה רק במקרים חריגים והאפקטיביות של הבדיקה היתה מצומצמת (פרוט' 26). בחוות דעת פרופ' כספי אינו מתיחס לצורך בביצוע בדיקת אמניוסקופיה בנסיבות המיוחדות של המקרה דנן ואם בדיעבד היתה בבדיקה כדי לגלות התקלה שבמהלך ההריון. פרופ' כספי מציין בחוות דעתו כי ליתר הבדיקות שאוזכרו ע"י פרופ' שנקר - אלקלין פוספטזה, דיאמין אוקסידזה וציטולוגיה לידנית - היה רק ערך מחקרי מוגבל ביותר ובדיקות אלה לא נכנסו כבדיקות שיגרה לאיבחון אי ספיקה שליתית (נ/2 עמ' 4). לא הובאו ראיות לסתור קביעה זו. הרופא המטפל דר' לבנטל מעיד בחקירתו הראשית כי בסורוקה לא נהגו לבצע כל הבדיקות הנ"ל למעט בדיקת אסטריול בזמן הרלבנטי (נ/1 סע' ז'). עדות זו לא הופרכה. 6. מהלך הלידה של התובעת כבר תואר לעיל (ראה סע' 3.6). קובע פרופ' שנקר בחוות דעתו: "סבל עובר זה אובחן בשעה 20: ב50 - כאשר ירדו מים מקוניאליים והופיעו שינויים בדופק העובר שהיו כה חריפים שנשמעו באוזן, ובוודאי שינויים אלה היו קיימים קודם לאור המים המקוניאליים. ברגע גילוי הסבל החריף, כפי שהרופאים ציינו בעצמם בגיליון, צריך היה להוציא מיד את העובר, אולם בהתאם לרישום העובר הוצא רק לאחר 55 דקות, כאשר היה כבר במצב של תשניק קשה" (ראה ת/1 עמ' 3). ומוסיף וקובע פרופ' שנקר בפרק הסיכום: "בקבלתה (של היולדת - י.ט) בשעות הערב ב- 12.12.93 (צ"ל 12.12.68), עם צירי לידה היה מקום להשאירה בהשגחה בחדר לידה עם ניטור דופק ולא לאשפזה במחלקה, היות שהיתה ולדנית, עם אבחנה של הריון בסיכון גבוה ובחשד לאי ספיקה שליתית. אישפוזה במחלקה הוא זה שגרם לאיחור באבחון סבל העובר החריף. גם הזמן מאבחון הסבל עד הוצאת הילוד - 50 דקות, הוא זמן מעל המקובל לביצוע ניתוח קיסרי במצב של סבל עובר חריף. אין ספק שסבל העובר החריף בשלבים לפני לידתה, יכול לגרום לשיתוק המוחי ממנו סובלת כהן חגית כיום". (ת/1 עמ' 13). בחקירתו הנגדית משיב פרופ' שנקר כי הכלל הוא שיש להוציא העובר מוקדם ככל האפשר עם הופעתו של סבל חריף. מקובל להוציא את העובר תוך חצי שעה. גבול זה הוא גבול עליון הואיל ולאחר זמן זה, לדעתו, צפוי נזק לעובר. ומוסיף הוא: "אינני יודע מה היה המצב בשנת 68', אך ברור שגם אז היו חייבים להוציא את העובר תוך חצי שעה" (ראה פרוט' 17). הזמן לביצוע ניתוח נמדד מרגע ההחלטה ועד להוצאת הילוד. ניתן להוציא עובר תוך דקה וחצי מתחילת הניתוח. ארבע דקות הוא זמן סביר. פרופ' שנקר מניח כי העובר נולד עם תשניק קשה מאחר והניתוח בוצע באופן דחוף. לא נמסר לעיונו מסמך המלמד על מצב העובר עם לידתו. הוא מופנה לגליון נתונים אודות מצב הילוד עם עזיבת ביה"ח (נ/1 נספח 18), אך לדעתו רק רופא ילודים או נוירולוג יכול להעריך מצב הילוד עפ"י נתונים אלה (פרוט' 20). פרופ' שנקר סבור כי היה זה התשניק שגרם לנזק המוחי (פרוט' 21). פרופ' כספי קובע בחוות דעתו כי התובעת נולדה במצב של תשניק קל וההתאוששות שלה היתה מהירה (נ/2 עמ' 3). הוא מסיק שהתובעת חולצה במצוקה קלה, מכך שנדרשו רק מאמצי החייאה שטחיים, שהביאו להתאוששות מלאה (נ/2 עמ' 6). הוא שולל האפשרות שדווקא מהלך הלידה הוא שגרם לשיתוק המוחין (שם עמ' 8-9). בחקירתו הנגדית מוסיף ומציין פרופ' כספי כי הניתוח בוצע תוך זמן סביר בהתחשב בכך שלא היתה סכנה לחיי היולדת ולא היתה מצוקה עוברית נראית לעין. היו רק שינויים שהצביעו על אפשרות למצוקה. בפועל לא היו סימנים למצוקה שהם אפגר נמוך, חמצת מטבולית בדם ולא היו מאמצי החייאה. התובעת ינקה למחרת יום הלידה והרפלקסים פעלו, דבר המעיד כי לא סבלה מחוסר חמצן. (פרוט' 27-29). אף פרופ' ברנד מאמץ עמדתו של פרופ' כספי לפיה התובעת סבלה מתשניק קל בלבד. הוא מסיק זאת מן העובדה שלא נדרשו אמצעי החייאה אגרסיביים כמו אינטובציה או הנשמה, והתנהגות התובעת בחדר יונקים היתה תקינה. הוא מעריך כי לתובעת לא היה אפגר נמוך מ- 4-7, וההתאוששות שלה היתה מהירה. הוא מונה חמישה מבחנים האמורים כולם להתקיים ע"מ להוכיח קשר בין ארועי הלידה ונזק מאוחר, ומגיע למסקנה כי אף אחד מהמבחנים לא נתקיים במקרה זה. (ראה נ/4). כאמור, דר' ברנד לא נחקר כלל על חוו"ד ולא הופרך דבר מקביעותיו ומסקנותיו. יותר מכך ניתן למצוא אף תימוכין לקביעותיו בחוות דעת נגדית שנערכה ע"י דר' להט מה הם המבחנים לקביעת קשר סיבתי שבין תשניק לשיתוק מוחין, אשר בעקרם לא נתקיימו במקרה זה. לבסוף מסיק דר' להט: "לדעתי ישנו קושי בסיסי לשלול בוודאות את השפעת גורם הסבל העוברי במהלך הלידה על נזק זה. לפיכך הנני סבור שניתן לומר כי במקרה שלפנינו ישנן עדויות לכך כי יותר מגורם אחד מעורב בהיווצרות תמונת המחלה של שיתוק מוחי... הריני סבור כי במקרה שלפנינו אין כל דרך אוביקטיבית העומדת למבחן הידע הרפואי הנוכחי שתוכיח מה חלקו של כל גורם בהתהוות תמונת המחלה שלפנינו" (ראה ת/3). אין, איפוא, באמור בחוות דעתו של דר' להט כדי להוכיח הקשר שבין התשניק במהלך הלידה לשיתוק המוחין, לפחות עפ"י מאזן ההסתברויות. חוות דעת דר' ברנד אף שוללת קשר זה. מכל הנאמר לעיל, עולה כי לא עלה בידי התובעת להוכיח כי סבלה מתשניק קשה עם לידתה. אף לא הוכח לדעתי, כי חילוץ התובעת בניתוח קיסרי בוצע תוך זמן בלתי סביר, בהתחשב בנסיבות דנן והאילוצים שהיו קיימים בשנת 1968. לענין זה מקובלת עלי עדותו של פרופ' כספי. בכל מקרה לא הוכח הקשר הסיבתי שבין התשניק לבין שיתוק המוחין ובהעדר קשר סיבתי ממילא אין חשיבות לשאלה אם בוצע הניתוח הקיסרי בזמן סביר אם לאו. 7. בקביעת האחריות האזרחית בעוולת הרשלנות יש להוכיח קיומה של חובת זהירות, הפרתה של חובה זו, וקשר סיבתי שבין הפרה זו לנזק שנגרם. אין ספק שהנתבעים כמפעילים של בית חולים סורוקה חבים חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המטופלים בביה"ח. יש איפוא להתמקד בשאלה אם הופרה חובת הזהירות, ואם הפרה זו גרמה לנזק הנדון. (ראה ע.א. 89/323 קוהרי ואח' נ. מ"י פד"י מה (2) 142 בעמ' 150). במסגרת חובת הזהירות המוטלת על רופא עליו לגלות יוזמה, לברר העובדות לאמיתן, לפעול בשקידה ע"מ שממצאים יובאו לידיעתו ובמידת הצורך לדאוג לביצוע הבדיקות הדרושות (ע.א. 93/1884 דינבר ואח' נ. עזבון המנוח זלמן יערי ז"ל פד"י נ (2) 605 בעמ' 609-610). על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, ועל הנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה (ע.א. 90/2694 הסתדרות מדיצינית הדסה נ. אסי מימון ואח' פד"י מו (5) 628 בעמ' 634). ככל שרב יותר הסיכון הכרוך במעשה או במחדל כך גם גדלה מידת הזהירות המתחייבת בנסיבות שכאלה (ע.א. 76/744 שרתיאל ואח' נ. קפלר ואח' פד"י לב (1) 113 בעמ' 123). באשר לקשר הסיבתי נפסק, כי כאשר יש גורם ממשי בר מציאות לנזק, אין מקום להיזקק להנחות שבתיאוריה על קיום אפשרויות אחרות (ע.א. 89/789 עמר נ. קופ"ח של ההסתדרות הכללית פד"י מו (1) 712 בעמ' 716: ע.א. 82/58 קנטרו נ. מוסייב פד"י לט (3) 253 בעמ' 263). ייתכנו אף מקרים בהם יחוייב הרופא, או המוסד לפצות חולה שניזוק אם עקב אי ניהול רישומים נאותים נגרם לו "נזק ראייתי", בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו. במקרה כזה יעבור נטל ההוכחה אל הנתבע, להוכיח העובדות שיש בהן כדי לפטור אותו מאחריות (ראה ע.א. 89/789 עמר ואח' נ. קופ"ח פד"י מו (1) 712 בעמ' 721; ע.א. 95/2506 קליין ואח' נ. דר' קנר פד"י נא (1) 505, 508-509). 8. יש להסיק עתה את המסקנות המתבקשות מכל הנאמר לעיל לענין שאלת האחריות, והן כדלקמן: 8.1 היה ידוע לנתבעים כי בעבר מתו שני עוברים של אם התובעת והיו ערים לכך שסיבת מותם היתה לכאורה אי ספיקה שליתית. בשל האמור היתה אם התובעת במעקב רפואי בביה"ח סורוקה. בדיעבד הוכח כי אכן ניזוקה השליה של אם התובעת ובפועל היתה אי ספיקה שיליתית. הנתבעים היו ערים לחשיבות ביצוע בדיקת האסטריול, שהיה בה כדי לגלות אי ספיקה שילייתית, במרבית המקרים. לא הופרכה קביעת פרופ' שנקר שבדיקה זו יש לערוך פעם, פעמיים, בשבוע במחצית השניה של ההריון. רק ביצוע בדיקה זו, ברצף זה, יכולה לספק נתונים שיש בהם כדי לגלות אי ספיקה. בדיקות חד פעמיות אין בהן משום תועלת. במקרה הנדון קיימות תוצאות לשתי בדיקות בלבד ואין כל רישום אודות בדיקה או שתיים נוספות. הוכח, איפוא, שלא נתקיימו בדיקות ברצף הדרוש והעדר הרישום אודות חלק מן התוצאות מחבל באפשרות לקבוע ממצאים ויש בו כדי להעביר נטל ההוכחה לנתבעים. אף המומחה מטעם הנתבעים נאלץ להודות, כי בדיקת האסטריול לא בוצעה באינטנסיביות הדרושה. בזמן הרלבנטי היתה אפשרות לביצוע בדיקה נוספת המכונה - אמניוסקופיה, אך בדיקה זו לא בוצעה, אף שהיתה מקובלת במספר מרכזים רפואיים בארץ. הנתבעים טוענים, בין היתר, כי לא הוכח קשר סיבתי, שבין אי ספיקה שילייתית לשיתוק המוחין, משום שלא נראו סימנים לכך אצל התובעת עם שחרורה מביה"ח. פרופ' כספי עצמו מעיד, כי אי ספיקה שילייתית עלולה לגרום לפגיעה מוחית "עם סימנים מאוחרים ללא כל סימני מצוקה עוברית חריפה בלידה או מיד לאחריה" (ראה סע' 4 לעיל). גם דר' להט מציין בחוו"ד: "במרבית מקרי השיתוק המוחי.. אין מדדים מנבאים אחרים בסמוך ללידה, או אחריה, ובהמשך, במרוצת השנה הראשונה לחיים נעשית האבחנה של שיתוק מוחי" (ת/3 עמ' 5). מכאן שאין במצבה התקין לכאורה של התובעת עם לידתה כדי להפריך הקשר הסיבתי. הוכח, איפוא, הן בחוו"ד פרופ' שנקר הן בחוו"ד נגדית של פרופ' כספי, כי אי הספיקה השילייתית עשויה היתה לגרום לשיתוק המוחין. גם הוכח כי לא נעשו הבדיקות הדרושות לאיתור אי הספיקה השילייתית, אף שהיה חשד כי אותו גורם הביא למות שני עוברים בעבר. בהתחשב בסכנה הממשית לגורל העובר, במקרה זה, נדרשו אמצעי זהירות קפדניים במיוחד, ואלה מסתבר לא ננקטו. במקרה הנדון, קיים, איפוא, גורם ממשי בר מציאות לנזק ואין מקום להנחות שבתיאוריה על קיום אפשרויות אחרות. קבע פרופ' שנקר בחוו"ד, כי לו היו מגלים אי הספיקה במועד ניתן היה לקבוע זמן סיום ההריון ולמנוע בכך הנזק לתובעת. סבור אני, איפוא, כי הנתבעים לא ביצעו הבדיקות הדרושות לגילוי אי ספיקה שילייתית במועד כפי שנדרש היה הדבר מרופא סביר באותן נסיבות, לא השתמשו במיומנות הדרושה ולא נקטו במידת הזהירות הדרושה. בהתנהגות זו היתה משום התרשלות שהביאה לנזק הנדון. בנוסף ולחילופין סבור אני כי הוכחו היסודות הדרושים ע"י סע' 41 לפקודת הנזיקין: לתובעת לא היתה ידיעה או לא היתה יכולת לדעת מה היו למעשה הסיבות שגרמו למקרה שהביא לנזק, הנזק נגרם ע"י נכס שלנתבעים היתה שליטה מלאה עליו, ונראה שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות סבירה. אף שנתקיימו היסודות הנ"ל לא עלה בידי הנתבעים להוכיח שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחובו עליה. לפיכך חייבים הנתבעים בפיצוי התובעת בשל הנזקים אשר נגרמו לה בנסיבות הנדונות. 9. לאחר שנקבעה אחריותם של הנתבעים לנזק יש לבחון הראיות שהובאו לענין זה ולהעריך הנזק בהתאם. 9.1 לתובעת נגרמה כאמור נכות משמעותית. ביום 17.6.96 נתמנה מומחה אורתופד, דר' שאול לוין, לקבוע שעור נזקיה של התובעת, וזאת בהסכמת הצדדים. בסיכום חוו"ד קובע המומחה כי לתובעת פרפרזיס קלה בשתי הרגליים, מונופרזיס ביד השמאלית ועיווג בוהן ימנית. קובע המומחה כי לתובעת נכות משוקללת בשעור 31.6% ונכות אסטתית בשעור 5%. רק ב"כ הנתבע הציג שאלות הבהרה למומחה ומתשובותיו עולים הדברים הבאים: - תפקוד הידיים של התובעת טוב; - ישיבת התובעת נורמלית וזקופה; - התובעת מסוגלת לעבוד כפקידה ועקרת בית ולתפקד באורח יום יומי, אם כי באיטיות ותוך אי נוחות. אף שמדובר בנכות משמעותית יש לציין כי הראיות אשר הובאו לגבי נזקיה של התובעת דלות ביותר. לא הוגשה כל חוו"ד של רופא שיקומי, או עובד סיעודי, ע"מ להעריך משמעות נכותה של התובעת, יכולת תפקודה והעזרה לה היא זקוקה אם בכלל. אף לא הוצגו שאלות הבהרה למומחה בשאלות הנ"ל ואף לא בשאלות אחרות כגון טיפולים רפואיים עתידיים, ניידות וכד'. בפסה"ד אין ביה"מ יכול לחרוג מן הראיות שבפניו. 9.2 בפתח הדיון הסכימו הנתבעים לסגת מטענת התיישנות, אשר העלו, בכפוף לוויתור התובעת על טענותיה בדבר הוצאות שהוצאו ע"י בני משפחתה, כפי שנטען בסע' 12 ו- 13 (א) לכתב התביעה. התובעת קיבלה הצעה זו. (ראה פרוט' עמ' 6 מיום 17.3.96). באותם סעיפים טענה התובעת להוצאות בני משפחה מאז הלידה ועד הגשת התביעה ביום 23.11.93. 9.3 פרט לחוו"ד המומחה, כאמור, בפני ביה"מ אך ורק עדויות התובעת ואמה לענין נזקי התובעת. ההלכה היא כי אין עדות בן משפחה יכולה לסייע לעדות בן משפחתו ויש לראות העדויות כעדות אחת (ראה ע.א. 77/655 פינקל ואח' נ. הדר בע"מ פד"י לג (3) 561 בעמ' 562; ע.פ. 80/611 מטוסיאן נ. מ"י פד"י לה (4) 85 בעמ' 112; ע.א. 79/761 פד"י לה (2) 48 בעמ' 55-56). לפיכך אין עדות בן משפחה יכולה לסייע לעדות בן משפחתו ויש לראות העדויות כעדות אחת לענין סע' 54 לפקודת הראיות. משמדובר בעדות אחת ויחידה על ביה"מ לפרט בהחלטתו מה הניע אותו להסתפק בעדות זו. 9.4 מעדויות התובעת ואמה עולים הדברים הבאים. התובעת נשואה ואם לשלושה ילדים אשר הגדול שבהם בן שבע. התובעת מתגוררת בדירה הצמודה לדירת אמה. התובעת שירתה שירות צבאי מלא לאחר שסיימה 12 שנות לימוד בבית ספר תיכון, במגמת פקידות. התובעת עבדה תקופה מסוימת בבנק אוצר החייל. לטענת האם לא נתקבלה התובעת לעבודה במקומות אחרים לאחר מכן. התובעת ואמה מעידות כי האם מסייעת לתובעת רבות במשק הבית וטיפול בילדים. 9.5 הפסיקה הכירה בקושי להעריך הפסד כושר השתכרות של נפגעת, אשר היא עקרת בית, ואין נתונים של ממש אודות השתכרותה בעבר. לענין זה נפסק כי על המזיק לפצות אדם על ירידת כושר עבודתו, ואין נפקא מינה אם הירידה בכושר העבודה תגרור אחריה בעתיד גם ירידה בהכנסות (ראה ע.א. 80/237 ברששת נ. האשאש ואח' פד"י לו (1) 281 בעמ' 293-294). התובעת לא הביאה כל ראיות אודות הפסד השתכרותה בעבר. מדובר בנזק מיוחד אותו יש להוכיח. לא הובאו כל ראיות לגבי השנים בהן עבדה, מה היה שכרה, אימתי נישאה, אימתי נולדו ילדיה ומאימתי פסקה לעבוד והסיבות לכך. התובעת מטופלת בילדים ולא ידוע מתי תבחר בעתיד לשוב לעבוד. בהתחשב בשכר הממוצע במשק היום ושעור נכותה של התובעת, סבור אני כי נכון לפסוק לתובעת הפסד שכר לעתיד - סכום גלובלי בסך 300,000 ש"ח. 9.6 הצורך בעזרת צד ג' מחייב הוכחה. נפסק שלא די בהוכחת שעור נכות כדי לזכות בעזרת צד ג'. העזרה תלויה ביכולת התפקודית של הנפגע והדבר נקבע בכל מקרה לגופו. (ראה ע.א. 84/151 חורי נ. ביה"ח "המשפחה הקדושה" פד"י מב (1) 779 בעמ' 783). לעומת זאת נפסק כי לעיתים די בהוכחת מוגבלות הנפגע כדי להוכיח הצורך בעזרת צד ג' (ראה ד. קציר "פיצויים בשל נזק גוף" עמ' 552; ע.א. 90/2113 אדלר נ. סוכנויות דרום בע"מ, סביר מא 99). המומחה מטעם ביה"מ קבע לתובעת נכות בשתי הרגליים וביד השמאלית. בתשובה לשאלות הבהרה צויין, כי התובעת מסוגלת לתפקד כעקרת בית אך באיטיות ובאי נוחות. אם התובעת העידה כי היא מסייעת רבות לתובעת במשק הבית. בנסיבות אלה סבור אני כי נכון לפסוק לתובעת פיצוי בשל עזרה הדרושה במשק הבית בסכום גלובלי של מאה אלף ש"ח. 9.7 לא הובאו כל ראיות מטעם התובעת לענין הפסד פנסיה בעתיד, הצורך בניידות או טיפולים רפואיים עתידים. לכן אין לפסוק פיצוי בשל נזקים אלה שנטענו ולא הוכחו. 9.8 בשל כאב וסבל סבור אני כי מן הנכון לפסוק לתובעת סך 85,695 ש"ח בתוספת רבית כחוק מיום לידתה של התובעת ביום 12.12.68. 9.9 אין מחלוקת בין הצדדים כי מסכום הנזק יש לנכות תשלומים אשר שולמו וישולמו ע"י המסד לביטוח לאומי המשוערכים ליום מתן פסה"ד בסך 372,243 ש"ח (ראה נ/3). 10. לפיכך הנני מחייב הנתבעים לפצות התובעת בסכומים שלהלן: 10.1 הפסד שכר לעתיד - 300,000 ש"ח 10.2 פיצוי בשל עזרת צד ג' 100,000 ש"ח בעתיד 10.3 פיצוי בשל כאב וסבל 85,695 ש"ח 485,695 ש"ח 10.4 פחות תשלומי מל"ל 372,243 ש"ח סה"כ 113,452 ש"ח 10.5 בשל הסכום שנפסק לעיל, בשל כאב וסבל, תשולם רבית כחוק, מיום לידת התובעת 12.12.68 ועד ליום מתן פסה"ד ומיום זה תוספת הפרשי הצמדה ורבית עד לתשלום בפועל. 10.6 בשל הסכומים האחרים שנפסקו לעיל ישולמו הפרשי הצמדה ורבית כחוק מיום מתן פסה"ד ועד התשלום בפועל. 10.7 הנתבעים ישלמו לתובעת הוצאות משפט בתוספת הפרשי הצמדה ורבית מיום בו שולמו הוצאות אלה ועד לתשלום הוצאות אלה לתובעת בפועל. בנוסף ישלמו הנתבעים לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 22,690 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה ורבית מיום מתן פסה"ד ועד התשלום בפועל בתוספת מע"מ כחוק. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותבית חוליםרפואהרשלנות רפואית (בלידה)הריוןרשלנות רפואית (בהריון)