הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

להלן פסק דין בנושא הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים: התובע דרש שהנתבעות ישפו אותו עבור קצבת שרותים מיוחדים ששילם לנפגע ג.א.מ ז"ל (להלן: הנפגע) מחודש אוגוסט 1999 ועד לפטירת הנפגע. לטענת התובע נבע תשלום גמלאות אלה מפגיעתו של הנפגע בתאונת דרכים מיום 28.2.99, ולפיכך על הנתבעות לשפות את התובע בהתאם להוראות ההסכם רב השנים ששרר ביניהם. הנתבעות הכחישו את עצם פגיעתו של הנפגע בתאונה, ולחלופין טענו שקבלת הגמלאות לא נבעה מהתאונה, ולמצער - חלק ממנה אינו משוייך לפגיעה זו. לנוכח הכחשת עצם התרחשות הארוע נשמעו ראיות בסוגיה זו בפני המותב שדן בתובענה אותה עת. הצדדים הודיעו היום כי אין מניעה שמותב זה יתן את פסק-הדין בהסתמך על הפרוטוקולים והמוצגים שהוגשו לבית המשפט, ובהתאם להוראת תקנה 177 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, ולפיכך ניתן לפנות לדיון בטענות הצדדים. האם נגרמה הפגיעה בתאונת הדרכים על פי גרסת הנפגע בתובענה שהגיש כנגד המבטחות בבית משפט השלום בכפר סבא, אירעה פגיעתו במהלך יציאה מרכב בו נהג גיסו. לנוכח הכחשת הארוע על ידי המבטחות באותו הליך, ניתן צו להגשת תצהירי עדות ראשית בשאלת החבות. בתצהיר הנפגע נרשם באופן תמציתי שהתאונה ארעה "ביום 28.2.99, תוך כדי ירידתי מהרכב של גיסי מספר... ליד ביתי וחנותו, נפלתי ונפגעתי" (סעיף 2 לת/2). גיסו של הנפגע מסר בתצהירו שהוגש לבית המשפט ביום 12.11.03 (התצהיר מצוי בתיק בית משפט השלום בכפר סבא שהוגש לבית המשפט) כי ירד מהרכב "עשיתי סיבוב, הסתובבתי וראיתי שהתובע נפל על הרצפה". על גרסה זו, לפיה הנפגע נסע עימו ברכב והוא לא ראה כיצד נפל אלא רק הבחין בו שרוע על הרצפה ליד הרכב, חזר הגיס בהזדמנויות נוספות ללא נסיון ליפות ולשכלל את הגרסה (הודעתו בפני חוקר מטעם המבטחת מיום 24.5.99, בשורות 3-5, שסומנה נ/1; פרוטוקול הדיון בתובענה בכפר סבא בעמ' 2 לפרוטוקול מיום 11.2.01; עמ' 6 לפרוטוקול הדיון בתובענה זו, בשורות 6 - 9). מעדותו של הגיס עולה שהנפגע היה "אדם חולני" עוד קודם לתאונה, דבר שהביא לכך שהתקשה בדרך כלל ביציאה מהירה מהרכב (נ/1 בשורות 3-4), ושהגיס הבחין בו שרוע "על יד הרכב ממש". מאחר והנפגע נפטר בטרם הוגשה תובענה זו שבפני, הוגשו בהסכמה תצהירו וההודעה שגבה ממנו החוקר מטעם הנתבעת. כפי שהובהר לעיל, מסר הנפגע גרסה לקונית ביותר בתצהירו בנוגע לדרך בה התרחשה התאונה והסתפק באמירה לפיה "תוך כדי" ירידה מהרכב "נפלתי ונפגעתי". הנתבעות טוענות כי בהודעות שנגבו מהנפגע בשתי הזדמנויות שונות נמסרו על ידו שתי גרסאות שונות לדרך בה התרחשה התאונה: הגרסה הראשונה גובתה בהודעה בכתב שמסר הנפגע (ת/3 מיום 24.5.99) לפיה התכוון לצאת מהרכב "הסתובבתי ב- °90 על הכיסא במטרה לצאת מהרכב, הנחתי את רגל שמאל על הכביש בין המדרכה לרכב, ניסיתי לצאת ורגל ימין נתקעה בדופן הרכב שבין הכיסא לדלת וכתוצאה מכך מעדתי וכל משקל גופי היה על רגל שמאל". חוקר נוסף שחקר את הנפגע מסר בתצהירו שניסה לבצע שחזור של התאונה עם הנפגע, ואגב השחזור בו הדגים הנפגע כיצד החליק על רגל שמאל לאחר שסובב את גופו והחל לצאת "לא הזכיר התובע כלל כי רגלו הימנית נתקלה בדבר כלשהו" (סעיף 4 לתצהיר החוקר אלישווילי). הנתבעות הודו בסיכומיהן כי שני התרחישים גם יחד מתאימים להגדרת "תאונת דרכים" כמשמעה בחוק הפיצוים לנפגעי תאונת דרכים, התשל"ה- 1975, אלא שלשיטתן לא ניתן לרחוש אמון לגרסת הנפגע, מאחר ומסר שתי גרסאות סותרות. יש להניח, כך סבורות הנתבעות, כי לו היה נחקר הנפגע על גרסאותיו היה עלול למסור גרסאות נוספות. לפיכך, לשיטתן, לא עלה בידי התובע להוכיח כיצד התרחשה התאונה, בשל השוני בגרסאות הנפגע, ומכאן שלא הוכח שהנפגע אכן נפגע במסגרת ארוע העונה להגדרת "תאונת דרכים". כאמור, אין חולק שאם יקבע כי הנפגע נפגע במהלך יציאתו מהרכב יהווה אירוע זה "תאונת דרכים", לנוכח הגדרת "שימוש ברכב מנועי" בסעיף 1 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. משכך הם פני הדברים יש לבחון האם עלה בידי התובע להוכיח במאזן ההסתברויות שפגיעתו של הנפגע נגרמה אגב יציאתו מהרכב. לטענה זו ניתן למצוא תימוכין מספר: הנפגע פונה ממקום האירוע לבית החולים, ובסיכום המחלה שנכתב בו ביום, נרשם "בן 43 תושב טירה, התקבל בחדר המיון לאחר נפילה וחבלה בפרק ירך, לדבריו בזמן ירידה מרכב" (ת/1). ביום 14.3.99 חתם הנפגע על תביעה לקצבת שירותים מיוחדים (הטופס צורף לאישור נ/2), ובו רשם תחת הכותרת "מקום אירוע התאונה" את המילים "בחניה של הבית בזמן שירדתי מהאוטו". מכאן שהנפגע מסר בשתי הזדמנויות הקרובות מאוד בזמן לתאונה, הן ביום הארוע עצמו והן שבועיים לאחר מכן, כי התאונה התרחשה אגב ירידה מהרכב. עדות הגיס, שלא נסתרה, תומכת בטענה זו. הגיס לא טען שראה את הנפילה עצמה, אולם חזר פעם אחר פעם על הטענה לפיה הבחין בנפגע כשהוא שוכב בצד הרכב, מצב דברים שיש בו כדי לתמוך בטענה לפיה מעד בעת יציאתו מהרכב. די בהצטברות ראיות אלה כדי לתמוך בגרסתו של הנפגע, ולאשש את גרסת התובע. לכל אלה ניתן להוסיף את הדברים שרשם מומחה בית המשפט מפי הנפגע בחוות דעתו (נספח א' לסיכומי הנתבעות) לפיו מסר לו הנפגע כי "החליק ונפל לדבריו כאשר ירד מרכב פרטי". דומה כי גרסה זו מיישבת את הסתירה הלכאורית עליה הצביעו הנתבעות, אם ניתן בכלל לבסס סתירה מעין זו כאשר הגרסה ה"שניה" אינה אלא האמור בתצהירו של החוקר אלישווילי, שלא זכר באופן פוזיטיבי את הארוע ולא הביא עימו לדיון את ההקלטות ואת הדיסק של השחזור על אף שידע ללא ספק לאיזה צורך זומן להעיד (עמ' 13 לפרוטוקול, שורות 1 - 3; עמ' 13 לפרוטוקול, שורה 18 - עמ' 14 לפרוטוקול, שורה 6). לנוכח כל האמור לעיל, וכאשר מנגנון התאונה הנטען תואם לנזק שנגרם לנפגע, הנפגע טען בהזדמנות הראשונה ו"בזמן אמת" כי נפגע במהלך ירידה מרכב, ועדות גיסו משתלבת בטענה זו (מבלי שהגיס ינסה לייפות את העדות ולטעון שראה במו עיניו את הנפילה), יש לקבוע שעלה בידי התובע להרים את הנטל ולהוכיח במאזן ההסתברויות שפגיעתו של הנפגע ארעה במהלך יציאה מהרכב המבוטח ע"י הנתבעות. לפיכך יש לקבוע שעלה בידי התובע להוכיח שעל הנתבעות לשפותו בגין החלק היחסי של הגמלאות ששילמו כתוצאה מהפגיעה בתאונה. הקשר הסיבתי בין הגמלאות לתאונה הנפגע פנה למל"ל בתביעה לקבלת קצבת נכות כללית למעלה משלוש שנים לפני התאונה (נ/3 מיום 14.11.95). בעקבות פנייה זו קבעה לו הועדה הרפואית של התובע נכות רפואית משוקללת בשיעור 72%, כאשר מתוך הנכויות שנקבעו נקבעה לו נכות אורטופדית בשיעור 50% שהוכרה לצורך "נכות ושר"ם", בעיה הורמונלית שהעניקה לו נכות בשיעור 30% והוכרה אף היא לצורך "נכות ושר"ם", ונכות נוירולוגית בשיעור 20% שהוכרה לצורך "נכות בלבד". כתוצאה מקביעות אלה זכה הנפגע לגמלת לנכות כללית, אך לא לקצבת שירותים מיוחדים המחייבת קביעת זכאות בהתאם לאמות המידה שנקבעו בחוק לעניין זה (סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995). פנייתו הראשונה של הנפגע לקבלת שירותים מיוחדים הוגשה ביום 14.3.99 (נ/2), כאשר הנפגע מבהיר שהוא זקוק לעזרה בפעילויות היום יומיות. באבחון הרפואי מיום 29.4.99 נדונה שאלת הפגיעה בירך שמאל על מצבו, ונקבעה לנפגע נכות בשיעור 10% בשל סכרת שנקבעה כ"נכות ושר"ם", נכות בשיעור 50% בתחום האורטופדי שאף היא הוכרה כ"נכות ושר"ם", נכות בשל הפרעה בדיבור בשיעור 20% שהוכרה כ"נכות בלבד" ונכות בשיעור 100% עד ליום 31.12.99 בשל הפגיעה בתאונה, שהוכרה כ"נכות ושר"ם" (נ/10). בבדיקה חוזרת של הנפגע ביום 9.12.99 נקבעו במסגרת האבחון הרפואי נכויות דומות, כאשר הנכות הזמנית בשיעור 100% בגין הפגיעה בירך הוארכה עד ליום 31.10.00 (נ/8). על קביעת נכויות אלה חזרו רופאי המל"ל גם במסגרת האבחון הרפואי מיום 25.9.00, שאז הוארכה הנכות הזמנית עד ליום 31.12.01 (נ/6). ביום 10.12.01 נקבעו לנפגע נכויות צמיתות. זו הפעם נקבעה לו נכות בשיעור 10% בגין מחלת הסכרת, נכות נוירולוגית בשיעור 20% בשל דיסארתריה, נכות אורטופדית בשיעור 30% בשל מצב בירך, נכות אורטופדית בשיעור 20% בשל פגיעה ניוונית כללית ונכות בשיעור 20% בשל מחלת לב (המסמך צורף לכתב התביעה). זו הפעם לא צויין בצד הנכויות אם הן בגדר "נכות בלבד" או שמא "נכות ושר"ם". על בסיס אבחון רפואי זה קבעה הועדה ששילוב הנכויות גורם ל"אובדן כושר השתכרות באופן מלא ויציב" (דו"ח הועדה מיום 25.12.01 שצורף לכתב התביעה). על רקע כל אלה נקבעה לנפגע קצבת שרותים מיוחדים בשיעור 100% שחודשה מעת לעת עד פטירתו (כעולה מהמסמכים שצורפו לכתב התביעה). כאמור, הנתבעות כופרות בקיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הזכאות לקצבת השרותים המיוחדים. לשיטתן יש לייחס זכאות זו למצבו הרפואי של הנפגע ערב התאונה. סקירת המסמכים שהוזכרו לעיל מביאה למסקנה ההפוכה, לפיה עד לתאונה לא היה זכאי הנפגע לקצבת שרותים מיוחדים (על אף שיעור נכותו הניכר), ורק לאחריה פנה בתביעה לקבלת קצבה זו וזכה בה כתוצאה מהשבר בירך והשפעותיו על תפקודו הכללי, כפי שעולה בבירור מהדיון בועדות הרפואיות ומהנכויות שיוחסו לפגיעה זו. לפיכך יש להחיל לעניינו של הנפגע את ההלכה לפיה יחתכו שאלות שיעור הנכות והקשר הסיבתי הרפואי בתובענות שבסיסן בהסכם על בסיס קביעתם של רופאי המל"ל (ראו ת.א. (י-ם) 4844/00 המל"ל נ' ענבל, מיום 30.8.05; ת.א. (י-ם) 12191/04 המל"ל נ' מנורה, מיום 20.10.05; ע"א (י-ם) 6467/05 המל"ל נ' מגדל, מיום 27.12.05; ע"א (י-ם) 9663/06 המל"ל נ' הדר, מיום 15.7.07; ע"א (י-ם) 11122/07 המל"ל נ' אריה, מיום 11.11.07; ע"א (י-ם) 11104/07 כלל נ' המל"ל, מיום 6.2.08; בר"ע (י-ם) 436/08 מגדל נ' המל"ל, מיום 11.5.09; ע"א (י-ם) 3052/09 הראל נ' המל"ל, מיום 26.5.09; ע"א (י-ם) 11316/07 אליהו נ' המל"ל, מיום 9.8.09, בפסקה 8 לפסק-הדין; ע"א (ת"א) 1033/08 המל"ל נ' אישי ישיר, מיום 7.4.11). במקרה דנא קבעו רופאי המל"ל שהפגיעה בירך גרמה לנכות זמנית בשיעור 100% למשך קרוב לשלוש שנים לאחר התאונה, ולאחר מכן לנכות קבועה בשיעור 30%, וקביעות אלה יש לאמץ לצורך הדיון בתובענה. עם זאת, יש מקום לטענתן החלופית של הנתבעות. לנוכח קביעות רופאי המל"ל לפני התאונה, ובפרט לנוכח קביעותיהם עת דנו בעניינו של הנפגע לאחר התאונה, יש להפעיל בנסיבות העניין את מנגנון יחוס הנכות היחסית כפי שנקבע בהלכת פרלה עמר (רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח, פ"ד נז(4) 350 (2003)). למל"ל זכות תביעה רק בגין נכויות הקשורות סיבתית לתאונה (רע"א 8779/08 המל"ל נ' איילון, מיום 12.3.09; רע"א 8244/08 מגדל נ' המל"ל, מיום 17.3.09), ולפיכך הוחלה הלכת פרלה עמר במסגרת ההסכם שבין המל"ל למבטחות (רע"א 805/06 המל"ל נ' קרנית, מיום 29.3.09). חילוץ ה"דלתא" של התוספת שגרמה התאונה לנכות הבסיסית תיעשה לפיכך על בסיס שיטת השקלול המתמטי, כפי שהובהרה ברע"א 1459/10 המל"ל נ' כלל, מיום 27.3.11. כאמור, מקביעות רופאי המל"ל לאחר התאונה עולה שממועד קרות התאונה ועד ליום 31.12.01 נקבעו לנפגע נכות בשיעור 10% בשל סכרת שנקבעה כ"נכות ושר"ם", נכות בשיעור 50% בתחום האורטופדי כ"נכות ושר"ם", נכות בשל הפרעה בדיבור בשיעור 20% שהוכרה כ"נכות בלבד" ונכות בשיעור 100% בגין התאונה כ"נכות ושר"ם". מאחר ותובענה זו עילתה בקצבת השר"ם, הרי שיש לחלץ מבין הנכויות הקודמות לתאונה רק את אלה שיכלו לזכות את הנפגע בשר"ם, ששיעורן המשוקלל 55% (50% + 10%X50). מאחר והתאונה הביאה את הנפגע לכדי נכות משוקללת בשיעור 100% בתקופה זו, הרי שהיא הוסיפה 45% לנכותו (45 = 55 - 100), ולפיכך זכאי התובע לפיצוי בגין 80% (החלק היחסי לפי ההסכם) מ- 45% (החלק המיוחס לתאונה) מקצבאות השר"ם ששילם עד ליום 31.12.01. מקביעות הרופא מיום 10.12.01 לא ניתן ללמוד אלו נכויות נקבעו כ"נכות בלבד" ואלו כ"נכות ושר"ם". מאחר וההפרעה בדיבור הוכרה גם קודם לכן כ"נכות בלבד" יש להניח שמצב זה לא השתנה. לא הוכח אחרת, ולפיכך אין לסטות מהקביעה הרפואית הברורה האחרונה שניתנה בעניין זה. בעניין הנכות הלבבית, שהופיעה לראשונה באבחון הרפואי האחרון, לא ניתן לכאורה לבסס ממצא של ממש בהעדר קביעה מפורשת. עם זאת, על רקע העובדה שהתובע החליט להמשיך במתן הקצבה על אף שיעור הנכות המופחת (וראו גם תנאי הזכאות שבסעיף 206(ג) לחוק הביטוח הלאומי, שדומה שהנפגע לא ענה לאמור בו לא בצירוף הנכות בגין הפגיעה הלבבית וההפרעה בדיבור ולא בלעדיהן), נראה שגם נכות זו הובאה בחשבון לצורך השר"ם. לפיכך יש לקבוע שלנפגע נכות מזכה בשר"ם בשיעור 53.94% שאינה קשורה לתאונה (20% נוירולוגית, 20% אורטופדית, 20% לב ו- 10% סכרת), ואילו הנכות הרפואית המשוקללת בגינה זכה הנפגע לשר"ם (כולל הנכות בשיעור 30% בגין הפגיעה בירך בתאונה) היא בשיעור 67.758%. מכאן שחלקה של התאונה בקצבה מיום 1.1.02 ואילך הוא 20.39% מהקצבאות, כשיעור היחס שבין 13.818 (13.818 = 53.94 - 67.758) לבין 67.758. סוף דבר לנוכח כל האמור לעיל אני מחייב את הנתבעות לשלם לתובע סכום העולה כדי 80% מ- 45% מקצבת השרותים המיוחדים ששולמה לנפגע עד ליום 31.12.01, ו- 20.39% מהקצבאות ששולמו לו ממועד זה ועד להפסקת הקצבה בגין מותו. לסכום שיתקבל יש לצרף הצמדה עד ליום הגשת התביעה (16.2.06), ומיום זה ואילך תחול הריבית ההסכמית עד למועד התשלום בפועל. בשל העובדה שנשמעו ראיות במסגרת התובענה והוגשו סיכומים, ישלמו הנתבעות לתובע שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 12,500 ₪. פוליסהחברת ביטוחתאונת דרכיםהכחשת תאונה