עידוד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת"

##מהי תופעת ה"רפואה המתגוננת" ?## רפואה מתגוננת (או "הגנתית") היא הפעילות אותה נוקט רופא המטפל בחולה, כשמטרתו העיקרית היא להימנע מן האפשרות של הסתבכות משפטית. הפעילות הרפואית נעשית לא כדי להיטיב עם החולה – אלא כדי להגן על הרופא. שיטה זו מביאה בשנים אחרונות למצבים של הימנעות מצד הרופאים מטיפול נחוץ לחולה שסיכון מוגבר בצדו, ולעיתים אף להתחמקות מטיפול בחולים "מורכבים". הרפואה המתגוננת היא בגדר אסון רפואי וכלכלי במדינות מתועשות, ובישראל התופעה הולכת ומתפשטת בשנים האחרונות. לפני מספר שנים נערך מחקר במכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות (ע"י החוקרים אלעד אשר, שרי גרינברג-דותן, שמעון גליק, יונתן הלוי, חיים ראובני) ובו התגלה כי שלושה מכל חמישה רופאים נוקטים פעולות של רפואה הגנתית. בין היתר נשלחים מטופלים לטיפולים או בדיקות, לא מפני שהם מאמינים שיש צורך בטיפולים הללו, אלא כדי למנוע את האפשרות, גם אם תיאורטית, לטענה עתידית כלפיהם. הדבר גורם לנזקים ישירים ועקיפים למטופלים ולכלל הציבור תוך פגיעה בקופה הציבורית המממנת טיפולים ובדיקות מיותרות. חשוב להדגיש שלא כל כישלון הנופל תחת הסטטיסטיקה ייחשב ככישלון העולה לכדי רשלנות הצוות הרפואי. עם כל הצער שבדבר – היו מקרים, ישנם מקרים ויהיו מקרים בהם טיפול רפואי יסתיים על הצד הפחות טוב של הסטטיסטיקה. המגמה במדע וברפואה, כך גם מגמת הרופאים היא להילחם בסטטיסטיקה השלילית ולחתור לתוצאות חיוביות ככל שבידם לעשות כן, אך הם בני אדם ולא מלאכים. דרישת הצלחה של 100% היא דרישה לא אנושית וסופה שתביא לתופעה שלילית של " רפואה מתגוננת" והימנעות רופאים מלהציל חיים ולהעניק איכות חיים משופרת לכלל הציבור (ולעניין תופעות ה"רפואה המתגוננת" והנזק המצרפי שזו גורמת לכלל ציבור הנזקקים לשירותי הבריאות ראו בפסק דיני בתא ( ת"א) 40452-11-10 גרגורי קניגין נ' מדינת ישראל וגם בתא ( ת"א) 707160/05 עירית ת"א יפו נ' אריאל יונתן ובעמ' 2-5 למאמרי ביחד עם ד"ר אביעד איגרא בעניין :"ירידת האמון בבתי המשפט ותופעת השפיטה המתגוננת", פורסם בכתב עת דרית משפט כרך י"א [תשע"ז]. ##רשלנות רפואית - "חוכמה לאחר מעשה":## לעניין אופן בחינת שאלת הרשלנות, נקבע כבר בעבר כי "המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה" (ע"א 280/60, פרדו נ' חפץ- פלדמן, פ"ד טו, 1977). בעניין רף הזהירות הנדרש מהרופא נקבע לאחרונה בע"א 3056/99, רועי שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, שאוזכר לעיל: "בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה, ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים נזקים להיגרם. הטלתה של חובת זהירות חמורה מידי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מידי עלולה איפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה ובטווח הארוך אף לפגוע בבריאותם של מטופלים". "אחריותו של רופא אינה אחריות מוחלטת ולא בכל מקרה של אי הצלחה יש ליחס לו רשלנות. גישה כזו תהיה נוגדת את טובת הציבור...." לענין זה ראה גם דבריו של השופט ח. כהן (כתוארו אז) בע"א 235/59, אלהנקרי נ' ד"ר פולק, פ"ד יד(3), 2497 בע' 2500 : "... הרופא אינו מבטח, וכשהוא מקבל על עצמו טיפול פלוני, אין הוא מבטיח הצלחתו. מדע הרפואה עוד איננו מדע מדוייק, ואין לחזות מראש סיכונים מסיכונים שונים הנעוצים בסגולותיו הפיסיות או הנפשיות של החולה והעלולים להביא לידי תקלה או כשלון בשעת הטיפול הרפואי, אף אם הרופא נזהר כדבעי ופעל לפי כל כללי אמנות הרפואה. וכבר נאמר על-ידי בתי משפט באנגליה שכשאנחנו נהנים ברצון מן החסדים והטובות אשר מדע הרפואה המתקדם שופע עלינו בידי שלוחיו הרופאים, אין אנחנו בני-חורין להתנער מן הסיכונים הטמונים עוד בטיפולים רפואיים רבים. כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דוקא; נהפוך הוא: בהעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכשלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על-ידי גורמים אחרים." ##לסיכום:## המבחן שעל בית המשפט להפעיל על מנת לקבוע האם התרשל הרופא, אם לאו, איננו מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא של הרופא "הממוצע" בשעת מעשה, ונקבע לא אחת, כי רופא, בשר ודם, עשוי לטעות, אולם לית מאן דפליג, כי לא כל טעות מהווה רשלנות. כן נפסק, כי בית המשפט לא יקבע כממצא שהטיפול היה שגוי, במקרה של בחירת אחת האופציות הרפואיות האפשרויות והמקובלות, אף אם בחירה זו לא הביאה לתוצאה המקווה. יש להיזהר מקביעת קיומה של התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול דעתו של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה מתגוננת, שכן אם יקבע שכל טעות בשיקול הדעת של הרופא משמעה התרשלות, תיהפך הרפואה לרפואה מתגוננת, והרופאים ימצאו עצמם עסוקים בהדיפת תביעות משפטיות עתידיות תחת התרכזות בטיפול הרפואי הנדרש (תא (י-ם) 1686/86 אבישג אברהם נ' ש.ר.ב. שירותי רפואה ובריאות בע"מ). רפואה מתגוננתתביעות רשלנות רפואיתרפואה