קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא דופויטרן קונטרקט ורה: השופטת רונית רוזנפלד 1. המערער הגיש תביעה בבית הדין האזורי בנצרת להכרה במחלה מסוג "קונטרקטורה על שם דופויטרן" ממנה הוא סובל בכפות ידיו, כפגיעה בעבודה. בפסק דין הראשון שנתן, דחה אותה האזורי את התביעה באמצו את חוות דעת המומחה שמונה על ידו בתיק (השופט עידית איצקוביץ ונציג הציבור מר מוחמד גנאיים; בל 2173/04) . בפסק דין שניתן בהסכמה בבית דין זה (עב"ל 502/06) הוחזר ענינו של המערער לבית הדין האזורי על מנת שיוצגו למומחה היועץ הרפואי שאלות הבהרה. בית הדין האזורי שב ודחה את תביעתו של המערער, בין היתר בהסתמך על חוות דעת של מומחה נוסף שמינה בתיק, בקובעו כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין מחלת המערער לבין תנאי עבודתו (בל 2603/06) . על כך הערעור שלפנינו, במסגרתו טוען המערער כי המומחים שמונו על ידי בית הדין האזורי מתעלמים מאסכולה רפואית המכירה באפשרות קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודה לבין המחלה ממנה סובל המערער. הרקע העובדתי וההליך בבית הדין האזורי 2. המערער הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי (להלן גם: המוסד) בבקשה להכיר במחלת ה"קונטרקטורה על שם דופויטרן" ממנה הוא סובל (להלן גם: המחלה ו/או מחלת הדופויטרן) כתאונה בעבודה. תביעתו נדחתה על ידי המוסד, מהטעם שלא הוכח אירוע תאונתי תוך כדי ועקב עבודתו של המערער אשר הביא למחלתו, ומחלתו התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי עבודתו. משנדחתה תביעתו על ידי המוסד, הגיש המערער תביעה לבית הדין האזורי, בה ביקש להכיר במחלתו כתאונת עבודה על פי תורת המיקרוטראומה. לתביעה צורפה חוות דעת של ד"ר פריד, אשר מצא כי "ניתן לראות כאפשרי הקשר בין עבודתו לבין הופעת המחלה בהיעדרם של גורמי הסיכון הידועים בספרות למחלה אצל התובע". 3. המערער עובד כעצמאי בעסק של ייצור והתקנת שלטים, מזה כ- 20 שנה. עבודת המערער, שבה הוא משתמש בכפות ידיו, כוללת: עבודה גרפית על מחשב; עבודת ייצור השלט במסגרות, חשמל, ריתוך ופחחות; התקנת שלטים תוך שימוש בכלים. בית הדין האזורי קבע על סמך עדות המערער כי הוא "ביצע סידרה של תנועות חוזרות ונשנות, כן בעבודה של עיצוב המחשב, וכן ובעיקר בהליך של בניית השלטים, פעולת ריתוך, הברגה וקידוח, והתקנת השלטים והדגלים, שבה משתמש התובע במכשיר הלמניה, שהוא אוחז בפעולת אגרוף מסביב לצינור, ומפעיל בכוח עם שתי הידיים כלפי מטה". 4. בשלב ראשון מינה בית הדין האזורי את ד"ר פעילן כמומחה יועץ רפואי (להלן גם: המומחה) מטעמו, למתן חוות דעת בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלתו של המערער לבין תנאי עבודתו. בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות הבהרה שהופנו אליו, קבע ד"ר פעילן כי אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה של המערער לבין מחלתו. המומחה קבע בין היתר כי "לשאלות ההבהרה לא צורף מחקר מדעי/רפואי, המבוסס על ממצאים אנטומים/ פיזיולוגים/ ביומכנים, המוכיח קשר פתו-פיזיולוגי בין תנועות זעירות, חוזרות ומצטברות, הגורמות לתהליך הפרוליפרטיבי-פיברומטוטי של תאי הפסיה הפלמרית בלבד, ללא פגיעה ברקמות רכות אחרות, ומסביר את העובדה כי בחלק מהמקרים המחלה מופיעה גם בכפות הרגליים ובאיבר המין הזכרי " (ההדגשה במקור). 5. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער בפסק דינו מיום 2.7.06 (להלן: פסק הדין הראשון), תוך שאימץ את חוות דעתו ותשובותיו של ד"ר פעילן. 6. המערער הגיש ערעור לבית דין זה על פסק הדין הראשון. במסגרת הערעור הגיעו הצדדים להסכמה שקיבלה תוקף של פסק דין, לפיה יוחזר התיק לבית הדין האזורי על מנת שהמערער יוכל להפנות למומחה, ד"ר פעילן, שאלות הבהרה המפנות למחקרים שלדעתו קושרים בין מחלת הדופויטרן לבין תנאי עבודתו. 7. בהתאם למוסכם על הצדדים, כפי שבא לידי ביטוי בפסק דינו של בית הדין הארצי, הפנה בית הדין האזורי לד"ר פעילן שאלות הבהרה, בקשר לספרות מקצועית שהגיש המערער. ד"ר פעילן השיב לשאלות שהופנו אליו, בין השאר, בדברים אלו: " - למיטב ידיעתי ומעיון בספרות המקצועית העדכנית וספרי הלימוד העדכניים - לא הוכח קשר רפואי/מדעי מבוסס המוכיח קשר פתו-פזיולוגי בין תנאי עבודתו השונים והמגוונים של מר ויצמן (גרפיקה, ריתוך, חרטות) והופעת מחלת הדופויטרן, כפי שכתבתי לעיל. ... אין בתנאי עבודתו כדי לגרום להופעת התהליך הפרוליפרטיבי-פיברומטוטי של תנאי הפסיה הפלמרית בלבד, ללא פגיעה ברקמות רכות אחרות ו/או גרמיות, ולהופעת מחלת דופויטרן. אין בתנאי עבודתו המגוונים אין ספור של תאונות זעירות, הזהות במהותן, שכל אחת מהן הסבה נזק זעיר לתאי הפסיה הפלמרית בלבד, מבלי לפגוע בתאי העצם או בתאי הרקמות הרכות האחרות. בלשון הדימוי, אין בתנאי עבודתו דרך של טפטוף טיפות מים על סלע עד להיווצרות נקב- הדרושה להכרה לפי תאורית המיקרוטראומה. לראיה, גם חברי ד"ר פריד לא קבע כי קיים קשר, אלא כתב "ניתן לראות כאפשרי הקשר בין עבודתו לבין הופעת המחלה".   8. לאחר קבלת תשובותיו של ד"ר פעילן לשאלות ההבהרה, ביקש המערער לפסול את חוות דעתו ולמנות מומחה אחר תחתיו. בית הדין האזורי דחה את הבקשה לפסילת חוות הדעת והורה על מינוי פרופ' צינמן כמומחה נוסף, וזאת "על מנת להסיר כל ספק לגבי השאלה הרפואית שבמחלוקת, וכדי ליתן תשובה מלאה לשאלות החיוניות למתן פסק דין". בחוות דעתו סבר פרופ' צינמן כי במקרה של המערער אין מדובר בפגיעה מסוג "injury" אשר גרמה לנזק מצטבר, ולדעתו מחלת המערער נגרמה כתוצאה מהליך תחלואתי. לאחר מכן הופנו לפרופ' צינמן שאלות הבהרה תוך התייחסות לספרות מקצועית שהגיש המערער. בתשובותיו עמד המומחה על דעתו כי מחלת המערער אינה תוצאה של פגיעה בעבודה על רקע מיקרוטראומה, בהבהירו כי: "עמדתו (צ"ל - עבודתו) של התובע כפי שתוארה בפרק העובדות אינה כזו שמתאימה למיקרוטראומה. אין כאן פעולות חוזרות ונישנות כטפטוף מים על אבן. המחלה נמצאה גם אצל חולים שעובדים ב- Vibration אך לא נרשם שבמקרים אלה לא נמצאו גורמי רקע נוספים ובמקרה הנדון אין כל פעולת Vibration ואין מדובר בעבודה על מכשירים רוטטים. לכן לפי תיאור המקרה אין מדובר ב- Repetitive Trauma כפי שכותבים ליס וסטוק במאמרם. ... הספרות הרפואית הקיימת מעלה אפשרות שאין לה כל הוכחה שיתכן ו- Repetitve Trauma יכול להיות קשור למחלת dupuyte דבר שאינו קיים במקרה הנדון". 9. במסגרת סיכומים משלימים בבית הדין האזורי טען המערער בין היתר, כי שני המומחים שמונו על ידי בית הדין שייכים לאסכולה רפואית השוללת קשר סיבתי בין מחלת הדופויטרן לבין העבודה, בעוד המערער הוכיח כי קיימת אסכולה רפואית אשר אינה שוללת קשר בין מחלה זו לבין עבודה. 10. לאחר כל אלה דחה בית הדין האזורי את תביעתו של המערער (להלן: פסק הדין השני). בית הדין הסתמך על חוות הדעת של שני המומחים, ומצא כי משתי חוות הדעת עולה באופן חד משמעי כי לא קיים קשר סיבתי כלשהו בין מחלת המערער לבין תנאי עבודתו. בית הדין דחה את טענת המערער לפיה שני המומחים שמונו שייכים לאסכולה רפואית השוללת קשר סיבתי בין מחלת הדופויטרן לבין העבודה, בעוד הוכח קיומה של אסכולה אחרת. בית הדין קבע כי הוא "ממנה את מומחיו מרשימה של מומחים, ללא כל קשר סיבתי לשייכות ל"אסכולה רפואית" מסוימת, דבר שבוודאי אינו בידיעת בית הדין". כמו כן, בית הדין דחה את טענת המערער לפיה פרופ' צינמן סתר את הקביעה העובדתית בדבר תשתית עובדתית למיקרוטראומה. בהתייחס לטענה זו קבע בית הדין כך: "אנו קבענו בהחלטתנו כי קיימת סדרה של תנועות זהות במהותן, החוזרות על עצמן, אשר יכולות לבסס את ההכרה של פגיעה על רקע דוקטרינת המיקרוטראומה. אולם, לא קבענו אם כל אחת מאותן תנועות גורמת לנזק זעיר מצטבר (injury) שהינה שאלה שבמהותה היא רפואית. לאור האמור, דחה בית הדין האזורי את תביעת המערער. כנגד פסק הדין השני של בית הדין האזורי הוגש הערעור שלפנינו. הערעור 11. במסגרת דיון "קדם ערעור" שקוים בערעור, הודיעו ב"כ הצדדים על הסכמתם להצעת בית הדין, לפיה ימונה מומחה נוסף, אשר יחווה דעתו בשאלה בדבר קיומה של אסכולה הקושרת בין מחלת הדפויטרן ממנה סובל המערער לבין תנאי עבודתו, בצירוף החומר המחקרי שמבקשים הצדדים להגיש למומחה. בהתאם למוסכם, מינה בית דין זה את ד"ר אבנר קרב כמומחה יועץ רפואי. המומחה התבקש להשיב לשאלה האם לדעתו קיימת אסכולה רפואית הגורסת כי יש קשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל המערער, לבין תנאי עבודתו. על פי בקשת הצדדים, הועברה אל המומחה הספרות הרפואית הרלוונטית. בכתב המינוי הופנה המומחה להגדרת המונח "אסכולה" כפי שנקבע בפסיקה (ראו על כך להלן). 12. בחוות דעתו התייחס ד"ר קרב באופן מפורט למאמרים המחקריים שהוצגו בפניו. להלן מסקנותיו: "אסכולה רפואית לכאן או לכאן לא מצאתי. הדעות חלוקות עם נטייה לא להכיר במחלה אלא במקרים חריגים: עבודה ידנית קשה ורצופה בת שנים עם מכשירים רוטטים. גם אז לא כסיבה למחלה אלא כהחמרה. הסיבה לא ידועה בדיוק אך המחלה מופיעה יותר בחולי סכרת ואפילפסיה, באלכוהוליסטים, ואנשים ממוצא אנגלוסכסי או סקנדינבי. היא מופיעה גם בכף הרגל ובאיבר המין הזכרי (מחלת פיירוני) וברור שאף אחת מהן לא קשורה בעבודה. ד"ר קרב הוסיף בסוף חוות הדעת הערה מניסיונו: "ראיתי הרבה חולים עם דופיטרן וניתחתי כ- 15 מהם מדי שנה. מעולם לא עלתה השאלה האם המחלה קשורה לעבודה, ולמרות שאין לי מומחיות ברפואה תעסוקתית לא קשרתי מעולם בין המחלה והתעסוקה של החולה ופרט למקרים מיוחדים ויוצאים מן כלל, אני חושב שאין קשר כזה". 13. לאחר קבלת חוות דעתו של ד"ר קרב, התאפשר לצדדים להגיש השלמות לטיעוניהם. להלן נביא את עיקרי טענות הצדדים, כפי העולה מכתב הערעור, קדם הדיון והשלמת הטיעונים. 14. המערער טוען כי הוכח קיומה של אסכולה רפואית שאינה שוללת קשר בין תנאי עבודה לבין מחלת הדופויטרן, והוכח כי repetitive trauma היא סיבה הגורמת להופעת מחלת הדפויטרן. לטענתו, אסכולה זו מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים, תומכים בה מומחים מוכרים בעולם, והיא מבוססת גם בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. המערער טוען כי שני המומחים שמונו על ידי בית הדין האזורי אינם נמנים עם אסכולה זו, ומסקנותיהם של המומחים היו בלתי סבירות על פניהן ולא היה מקום להסתמך עליהן. לטענת המערער, משמדובר בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי, היה על בית הדין לקבל את האסכולה המקלה עם המבוטח, ועל בסיסה לקבוע כי הוכח שקיים קשר סיבתי בין הופעת מחלת הדופויטרן ממנה הוא סובל לבין תנאי עבודתו. באשר לחוות דעתו של ד"ר קרב, טוען המערער כי היא ממוטטת לחלוטין את גישתם של ד"ר פעילן וד"ר צינמן, אשר היו מקובעים בדעתם ונמנעו מלהתייחס לאפשרות קיומה של דעה אחרת משלהם. האמירה "אסכולה רפואית לכאן או לכאן לא מצאתי" בחוות דעתו של ד"ר קרב, באה לתאר את העובדה כי למעשה קיימות שתי אסכולות קונטרוורסאליות בעניין הקשר בין העבודה למחלת הדופויטרן, זו הגורסת כי יש קשר וזו הגורסת כי לא קיים קשר, וכי למעשה אין הכרעה ברורה בין שתי האסכולות. לטענת המערער, חוות דעתו של ד"ר קרב אינה שוללת קשר בין עבודה לבין מחלת הדופויטרן. לטענתו, יש להתעלם מדעתו האישית של ד"ר קרב, אשר העיד על עצמו כי הוא שייך לאסכולה הסוברת כי אין קשר בין המחלה לעבודה. 15. המוסד טוען מנגד כי יש לדחות את הערעור. לטענתו, קביעתו של ד"ר קרב לפיה הוא אינו מוצא אסכולה, לא לכאן ולא לכאן, מביאה לדחיית טענת המערער כי קיימת אסכולה המכירה בקשר בין תנאי העבודה לבין מחלת הדופויטרן. משטענת קיומה של אסכולה לפי גרסת המערער נדחתה על ידי שני מומחים שמונו על ידי בית הדין האזורי, ומומחה שמונה על ידי בית הדין הארצי, דינו של הערעור להידחות. עוד טוען המוסד, כי קביעת קשר סיבתי בין עבודה לבין ליקוי חייבת להיות באופן פוזיטיבי, ואין די בכך שיוכח קשר על דרך השלילה. דיון והכרעה 16. נקדים ונאמר כי לאחר שנתנו דעתנו לכלל החומר שהובא לפנינו במסגרת הערעור ולטענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. נבהיר טעמינו להלן. 17. בפסק דינו מושא הערעור דחה בית הדין האזורי את התביעה בהסתמך על חוות דעת של שני מומחים יועצים רפואיים ששללו כל אפשרות לקיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין מחלתו. בקביעה זו של בית הדין האזורי לא מצאנו כל טעות. עם זאת, במסגרת הדיון בערעור ביקשנו לברר את טענת המערער בדבר קיומה של אסכולה התומכת באפשרות קיומו של קשר סיבתי כאמור. על מהותה של "אסכולה" עמדו בית המשפט העליון, כמו גם בית דין זה, בפסיקתם לפיה: "מצד אחד ברור, כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל ללא מחלוקת כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות המקצועית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים או על דעת מומחים מוכרים בעולם ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך-כלל, דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים." [רע"א 2027/94 צביה קליג' נ' משרד הביטחון (28.9.95, לא פורסם ), ההדגשות הוספו - ר.ר; וראו גם: ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה (5) 203, 217, בג"צ 6260/00 יונתן מושיץ נ. בית הדין הארצי לעבודה ואח' (30.1.01, לא פורסם ); בר"ע 640/08 יצחק לוי - המוסד (30.4.09, לא פורסם ), בר"ע 105/09 יגאל איילון - המוסד (3.5.09, לא פורסם, , להלן- פרשת איילון)]. בפרשת איילון הוסיף בית דין זה וקבע מפי חברי השופט פליטמן כי: "שנית, ראוי לציין את הכלל המנחה, כי בענייני הביטחון הסוציאלי משקיימות שתי אסכולות עדיפה זו המטיבה עם המבוטח. שלישית - על המבוטח הטוען לקיומה של אסכולה הגורסת אחרת מדעת המומחה שמונה - חובת ההוכחה. ההוכחה חייבת להיסמך על חוות דעת רפואית כבדת משקל, שממנה ניתן יהיה להסיק את המסקנה המשפטית לקיומה של האסכולה האחרת המטיבה עם המבוטח יותר מהאסכולה הרפואית בה דוגל המומחה שמונה. הוכחת האסכולה יכולה להסתמך גם על פסיקה קודמת שהכירה כבר בקיומה." ומן הכלל אל הפרט: 18. כאמור, לאור טענתו של המערער בערעור, כי שני המומחים שמונו על ידי בית הדין האזורי נמנים על אסכולה שאינה מכירה בקשר סיבתי בין המחלה לבין תנאי עבודתו, בעוד קיימת אסכולה המכירה בקשר סיבתי כזה, מינה בית דין זה את ד"ר קרב למתן חוות דעתו בשאלת קיומה של אסכולה המכירה בקשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין מחלת הדופויטרן. לצדדים התאפשר להציג בפני ד"ר קרב את מלוא החומר הרפואי עליו הם מבקשים לבסס את טענתם בדבר קיומה או היעדר של קיומה של אסכולה. 19. ד"ר קרב התייחס בחוות דעתו באופן פרטני למאמרים והמחקרים שהונחו בפניו על ידי הצדדים, ופירט בחוות דעתו את מסקנותיו. לאחר שסקר את הספרות המקצועית שהוצגה בפניו, ולאחר שבחן את המסכת העובדתית בנוגע לתנאי עבודתו של המערער, קבע ד"ר קרב כי לא מצא אסכולה רפואית "לכאן או לכאן", וכי הדעות בעניין זה חלוקות, עם נטייה לא להכיר במחלה אלא במקרים חריגים של עבודה ידנית קשה ורצופה בת שנים עם מכשירים רוטטים, וגם אז כהחמרה ולא כסיבה למחלה. 20. הנה כי כן, מחוות דעתו של ד"ר קרב עולה כי העמדה שמציג המערער כ"אסכולה" אינה בגדר "דעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים או על דעת מומחים מוכרים בעולם ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד" והיא אינה "מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים." (ראו לעיל הגדרת אסכולה בפרשת צביה קליג'). 21. בחוות דעתו מציין ד"ר קרב אפשרות של הכרה בקשר סיבתי בין המחלה לבין העבודה במקרים חריגים של "עבודה ידנית קשה ורצופה בת שנים עם מכשירים רוטטים". לפי העולה מן התשתית העובדתית כפי שנקבעה על ידי בית הדין האזורי, תנאים אלה לא התקיימו במערער. הנה כי כן, אף לפי גישתו של ד"ר קרב, לא התקיים בנסיבות העניין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין מחלתו. 22. הנה כי כן, מכל האמור לעיל עולה כי שלושה מומחים חיוו דעתם בדבר העדר קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין מחלתו. כמו כן, לא עלה בידי המערער להוכיח קיומה של אסכולה המכירה באפשרות קיומו של קשר כזה. לפיכך, לא נותר אלא לקבוע כי אין מקום להתערב בפסק דינו של בית הדין האזורי, וכי דינו של הערעור להידחות. אין צו להוצאות.רפואההכרה בתאונת עבודההכרה במחלה כתאונת עבודהתאונת עבודה