קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא חובה להציג בפני החולה אסכולות רפואיות: 1. התובעת, ילידת 1966, תובעת את הנתבע 1 (להלן: הנתבע), רופא אורטופד שטיפל בה במסגרת קופת חולים מאוחדת, היא הנתבעת 2 (להלן: הנתבעת או הקופה), בטענה שרופאי הנתבעת בכלל והנתבע 1 בפרט התרשלו בטיפול הרפואי שהעניקו לה וגרמו לה לנזקים גופניים. תמצית העובדות 2. בחודש אפריל 1998 או בסמוך לכך, הופנתה התובעת על ידי רופא מהקופה לבדיקת CT לאחר שהתלוננה על כאבי גב תחתון. הבדיקה הצביעה על בקע דיסקלי בעמ"ש מותני בגובה החוליות SL-L5. 3. במהלך החודשים אפריל ומאי 1998 ביקרה התובעת שלוש פעמים אצל רופא הקופה ששמו ד"ר בלאט. תחילה, טיפל בה ד"ר בלאט בתרופות הרגעה וסטרואידים, וחל שיפור בתחושות הכאב שחשה. ואולם בחודש מאי, התגברו הכאבים. ביום 14.5.98, הפנה ד"ר בלאט את התובעת למרפאת כאב לקבלת זריקה אפידורלית. 4. בשלב זה, הופנתה התובעת לטיפולו של הנתבע, רופא אורטופד המתמחה בפציעות ספורט. התובעת ביקרה אצל הנתבע 4 פעמים (בתאריכים 17.5.98, 26.6.98, 16.7.98 ו- 7.8.98). הנתבע המשיך לטפל בתובעת בטיפול שמרני. ביום 17.5.98, התלוננה התובעת בפני הנתבע על כאב גב הקורן לרגל ימין, כולל ליסט ימני (סטיה של המותן בעמידה המצביעה על כאב מתמשך****). בכרטיס הטיפול צוין כי התובעת טופלה על ידי ד"ר בלאט בתרופות סינקטן ופרדניזון. הנתבע הורה על קבלת תרופת בשם מסוליד, על קבלת זריקה אפידורלית ועל הורדת עומס. ביום 26.6.98, הגיעה התובעת לנתבע לביקורת. בכרטיס הטיפול צוין כי התובעת עדיין התלוננה על כאב גב תחתון עם הקרנה לצד שמאל והחמרה לסירוגין. בבדיקה מאובחן "רגישות משמאל ROM מותני ירוד מעט, מבחן SLR (כאב בעת יישור הרגליים - ההערה שלי - ש.פ.) חיובי חלש משמאל, ללא חסר עצבי להוציא חוסר תחושה בשוק (S1)" הנתבע שוב המליץ על זריקה אפידורלית ולצורך כך הפנה את התובעת למרפאת כאב. ביום 16.7.98, מציין הנתבע בכרטיס הטיפול שאין שינוי בכאב ואולם התובעת לא נראית סובלת. עוד מציין הנתבע כי התובעת לא ביצעה את הזריקה האפידורלית שהמליץ עליה. הנתבע מצא בבדיקה "רגישות עכוז שמאל הגבלת תנועה קלה SLR חיובי חלש משמאל ימין-תקין. אכילס שמור כוח גס תקין תחושה - ללא שינוי (נימול S1 שוק)" הנתבע המליץ על הפניה למרפאת כאב לקבלת זריקה הנקראת "דיפרוספאן טריגר", על מנוחה והורדת העומס בבית. ביום 7.8.98, הבחין הנתבע בכאבי גב חריפים (ACUTE). הוא המליץ שוב על זריקה אפידורלית ואישר לתובעת חופשת מחלה עד ליום 31.8.98. יצוין כי באותו יום פנתה התובעת לרופא אחר מהקופה, ד"ר רוטנברג וקיבלה ממנו הפניה למרפאת כאב. בפני ד"ר רוטנברג התלוננה התובעת על כאב קורן ברגל במשך כ- 4 חודשים. 5. ביום 16.8.98, פנתה התובעת ביוזמתה לחדר מיון בבית החולים הדסה בתלונה על כאבי גב חריפים. בבדיקת נוירוכירורג שנערכה לה בבית החולים, מצא הרופא שהרפלקסים של התובעת תקינים וכי היא הייתה "ללא חולשה ברגליים". בתום הבדיקה, שוחררה התובעת מבית החולים בהמלצה למנוחה בבית לשלושה ימים וליטול משככי כאבים. היא גם הופנתה למרפאה הנוירוכירורגית. 6. ביום 18.8.98, הגיעה התובעת למרפאה הנוירוכירורגית בבית החולים. בבדיקתה נמצא רפלקס אכילס חסר, רפקלס פטלארי ירוד וירידה בתחושת 1S-5L משמאל. התובעת הופנתה לביצוע בדיקתMRI . בדיקה זו אשר בוצעה ביום 26.8.98 הדגימה פריצת דיסק עם פרגמט הלוחץ על שורש 1S. ביום 29.8.98, אושפזה התובעת במחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים עם חולשה מוטורית, ירידה בתחושה בכל רגל שמאל וירידה ברפלקסים בעקב. 7. ביום 31.8.98, עברה התובעת ניתוח להוצאת הדיסק "גדול" בגובה 1S 5L (נספח י"ד לתצהיר התובעת) . בשל חוסר שיפור במצבה של התובעת, בוצעה בדיקת MRI חוזרת אשר חשפה פרגמנט גדול שנשאר במקום שבו הוצא הדיסק (ראה בנספח ט"ו/2 לתצהיר התובעת). היא נותחה שנית בתאריך 12.10.98. בעקבות הניתוח השני, חלה הטבה במצבה. בחודש ינואר 2001 עברה התובעת ניתוח בברך לתיקון קרע במינסקוס. תוך כדי ההחלמה מהניתוח שהיתה מלווה בצליעה מתמשכת, חזרו כאבי הגב (סעיף 28 לתצהיר העדות של התובעת). ב- 8.4.01, לאחר ששוב חלה החמרה, נותחה שלישית בגב. לפני הניתוח השלישי, אובחן בבדיקת MRI פריצת דיסק אחורית שמאלית בגובה 1S 5L עם לחץ על השורשים, המלווה בכאבים ובירידה בתחושה ברגל שמאל. בניתוח השלישי, בוצעה כריתה חלקית של הדיסק. בעקבות הניתוח, דווח על שיפור במצב הנוירולוגי כאשר יום לאחר הניתוח הלכה התובעת ללא כאבים (נספח י"ז לתצהירה). חוות דעת מומחים 8. התובעת הגישה חוות דעת של מומחה בנוירוכירורגיה, ד"ר נחשון קנולר, לפיה התרשלו הנתבעים בכך כי טיפלו בתובעת טיפול שמרני במשך כ- 5 חודשים, מבלי להציע לה טיפול ניתוחי. כתוצאה מכך, נוצר לחץ על העצב אשר גרם לנזק שורשי. לדעתו, היה על הנתבעים לבצע בדיקת MRI כדי לאמוד את מידת הלחץ על העצב, דבר שלא נעשה. לדעת ד"ר קנולר, אם היו מפנים את התובעת לטיפול ניתוחי בשלב מוקדם יותר, הייתה התובעת מגיעה לטיפול הניתוחי בנזק שורשי קטן וסיכויי החלמה גבוהים מאוד. האיחור באבחון, לדבריו, הביא אותה לטיפול ניתוחי במצב נוירולוגי חמור יותר עם נזק קשה יותר לשורש. ד"ר קנולר מצא את התובעת נכון למועד שבדק אותה (26.12.05) עם הגבלה קשה בתנועות עמוד שידרה מותני המתבטאת בכל תנועותיה. בנוסף, קבע הרופא כי קיים נזק שורשי המתבטא בכאב קורן לרגל תמידי והגבלה בהרמת הרגל, ירידה בתחושה, העדר החזר אכילס ותחושת שריר קלה המתאימים כולם לאותו פיזור נוירולוגי. לדעת ד"ר קנולר, התובעת הינה בעלת נכות צמיתה בשיעור של 47.5% על פי תקנות המל"ל, המורכבת מנכות בשיעור של 25% בגין הגבלה בינונית-קשה בתנועות עמ"ש מתני (מותאם) ו30% בגין נזק לעצב (נויריטיס)(מותאם). מתוך כלל הנכות, מייחס ד"ר קנולר 37.5% לרשלנות הנתבעים ו- 10% לנכות שהייתה צפויה לתובעת בכל מקרה אילו הייתה מנותחת לפני היווצרות הנזק לעצב. 9. הנתבעת הגישה חוות דעת נגדית של מומחה באורטופדיה פרופ' יצחק אוטרמסקי. בחוות דעתו מיום 20.5.02, קבע פרופ' אוטרמסקי כי לא מצא כל חריגה מסטנדרט רפואי סביר בטיפול הנתבעים בתובעת. לדעתו, מצבה של התובעת לא היה שונה ממצבם של חולים רבים הסובלים מכאבים מדרגות שונות בגב התחתון המטופלים במשך פרקי זמן ארוכים,אפילו של שנים, בטיפול שמרני עד שמתקבלת אצלם החלטה לבצע טיפול ניתוחי. לדעת המומחה, הבדיקות שנערכו לתובעת על ידי הנתבעים (בדיקת CTובדיקות גופניות) יצרו שלמות של אבחנה לגבי ההפרעה שממנה סבלה, וכי לא היה צורך בכל בדיקת הדמייה נוספת כגוןMRI . באשר למצבה הרפואי, מצא פרופ' אוטרמסקי שלתובעת הגבלה קלה בתנועות עמוד השידרה המותני, וכי הבדיקה הנוירולוגית תקינה פרט לרפלקס אכילס שלא הופק בשמאל ולקס של 45 מעלות משמאל. הרופא קבע שהיא בעלת נכות צמיתה בשיעור של 10% לפי תקנות הביטוח הלאומי, כאשר נכות זו נובעת משלושת הניתוחים שעברה. 10. בית המשפט מינה את המומחה באורטופדיה ד"ר שבתאי סבתו כמומחה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו מיום 24.6.07, קבע ד"ר סבתו כי התובעת טופלה בטיפול שמרני על ידי הנתבעים במשך זמן סביר. הוא קבע שלא היה מקום לשלוח אותו לבדיקת MRI במשך התקופה שטופלה על ידי הנתבעים. ד"ר סבתו מצא שהתובעת סובלת היום ממוגבלות בתנועות בגב התחתון, חוסר רפלקס אכילס והידבקויות של שורש 1S משמאל. הוא קבע שהיא סובלת מנכות צמיתה בשיעור של 28%, המורכב מנכות של 20% בגין הגבלה בינונית התנועות עמוד השדרה המתני ו 10% בגין הפגיעה בעצב. מהלך המשפט 11. מטעם התובעת העידו התובעת ואחיה. מטעם הנתבעים העיד הנתבע. כמו כן, נחקרו שלושת המומחים על חוות דעתם. לבסוף, הגישו ב"כ הצדדים סיכומים בכתב. הדיון וההכרעה 12. אין מחלוקת בין הצדדים בדבר קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנתבעים כלפי התובעת במתן הטיפול הרפואי. המחלוקת העיקרית הייתה השאלה האם הנתבעים הפרו את חובת הזהירות. שאלה נוספת, בהנחה שהייתה התרשלות מצידם של הנתבעים, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק שנגרם לתובעת. מחלוקת אחרת היא ביחס לגובה הנכות שממנה התובעת סובלת היום. 13. לטענת התובעת, התרשלות הנתבעים הייתה בהמשך הטיפול התרופתי הממושך תוך התעלמות מסימנים בדבר התדרדרות במצבה של התובעת חרף הטיפול שניתן לה. הטיפול כלל מתן תרופות סטרואידים לתקופה ממושכת למדי, תוך שילוב טיפולים סותרים. הנתבעים לא נועצו במומחים בתחום נוכח החמרת המצב. הם נמנעו מלהיעזר בהדמיית MRI שהייתה מעניקה להם נקודת מבט מדוייקת על מצב הפציינט. הנתבעים עצמו את עיניהם נוכח האפשרות הצפויה של התדרדרות עצבית שתוביל בסופו של דבר לנזק צמית. הסתמכות על מסקנות המומחה מטעם בית המשפט 15. בנוסף, טוענת התובעת שהנתבעים הפרו את חובת הגילוי הרפואי בכך שלא הסבירו לה את מהות והיקף הסיכונים הכרוכים בהמשך הטיפול השמרני ולא דנו עמה על אפשרות מתווה טיפולי חילופי של הניתוח. אעבור לדון ולהכריע בכל אחת מהטענות אחת לאחת. אכן, עד מומחה מטעם בית המשפט כמוהו ככל עד, ולבית המשפט מוקנה שיקול הדעת אם להסתמך עליה, או לדחותה, כולה או חלקה (ע"א 7617/07 יומה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פסה"ד מיום 12.10.08, ; ע"א 2160/90 רז נ' לאץ, פ"ד מז(5) 170, 174); ע"א 2541/02 לנגר נ' יחזקאל, פ"ד נח(2) 583, 588). ואולם, ככלל, נוהג בית המשפט להעדיף את חוות הדעת של המומחה האוביקטיבי מטעמו על פני חוות הדעת של המומחים מטעם בעלי הדין, בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן, שכן מדובר במומחה ניטראלי, שאין סיבה לחשוד בו כי הוא בחר לצדד בעמדה זו או אחרת מטעמים פסולים (ראה ע"א 3134/02 עיריית רחובות נ' בוטנרו אחזקה ופיתוח, ; ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי, ; ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי שיבא, פ"ד נו(2) 936, 949). סבירות הטיפול השמרני 16. ד"ר קנולר קבע בחוות דעתו כי כאשר הנתבעים לא הבחינו בשיפור במצבה של התובעת בחלוף תקופה של 6-10 שבועות של טיפול שמרני, היה עליהם לבצע בדיקת MRI ואם מודגם מימצא הלוחץ על העצב, היה מקום להציע לה טיפול ניתוחי. בחקירתו הנגדית, חל שינוי מסוים בעמדתו של ד"ר קנולר, ביחס למשך הזמן הסביר לטיפול שמרני. בית המשפט שאל את המומחה, כמה זמן צריך שהעצב יהיה לחוץ כדי לגרום נזק, והמומחה השיב שהתשובה איננה חד משמעית, "אבל אנחנו אומרים, בכזה טביעת אצבע פחות או יותר, שבערך אחרי 3 חודשים פחות או יותר מתחיל להיות נזק שהוא בלתי הפיך, ולכן גם ההמלצה של אלה שלא ממהרים לנתח, שאני נמנה עליהם דרך אגב, במקרים של פריצות דיסק היא לעשות טיפול שמרני של שישה - שמונה שבועות. אם מגיעים ל- 3 חודשים ו/או שאין שיפור, או שיש שיפור קל, ונשאר נזק אז שווה לנתח כי יותר מאוחר התוצאות הניתוחיות הן הרבה יותר עלובות..." (עמודים 10-11 לפרוטוקול עדותו). מכאן, שגם לדעת ד"ר קנולר אין זמן מדויק המוגדר כזמן קריטי לבצע ניתוח במקרים כאלה כדי להוריד את הלחץ העצבי. 17. פרופ' אוטרמסקי חלק על מסקנה זו של ד"ר קנולר. בחקירתו הנגדית, הרחיב המומחה על מחקרים ידועים שפורסמו במאמרים "ברמה של TEXT BOOK" המוכיחים כי לא נגרם כל נזק עצבי צמית כתוצאה מלחץ כרוני ואיטי, למרות שלחץ שכזה גורם לכאבים ולהפרעה בתחושה עד שהוסר. זאת, להבדיל מלחץ אקוטי, אפילו לזמן קצר (ראה עמ' 37-40 לפרוטוקול עדותו). 18. המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר סבתו אף הוא היה בדעה כי טיפול שמרני הנמשך כ- 4 חודשים במצב שכזה, הוא בגדר הסביר (ראה עמ' 3 לחוו"ד). בחקירתו הנגדית, הסביר ד"ר סבתו כי על פי הספרות המקצועית האינדיקציות לניתוח הן בתחום של בין 3 ל- 6 חודשים, כאשר הזמן של הכאב נמשך רצוף, יש חולשה של שרירים, ירידה בתחושה וחוסר תיפקוד. במצבים של פגיעה במערכות ההפרשות, יש חובת ניתוח (עמ' 121 לפרו' עדותו). לעומת זאת, השינויים במצבה של התובעת בין ביקור לביקור אצל הנתבע לא הצביעו על התדרדרות המחייבת התערבות כירורגית (שם בעמ' 118). 19. לסיום פרק זה יצוין כי גם ד"ר קנולר הודה בסופו של דבר כי קיימות אסכולות שונות ביחס לשלב שבו צריך לנתח כל הסובל מבעיות גב התחתון, וכי "הדבר הזה הוא לא שחור ולבן" (עמו' 64-65 לפרו' עדותו). זו גם הייתה דעתו של ד"ר סבתו (עמ' 117 לפרו' עדותו ש' 20 ואילך). במצב שבו קיימות אסכולות רפואיות שונות ומקובלות בין הרופאים, ככלל, לא ניתן לקבוע כי רופא התרשל משום שבחר באחת מאסכולות הללו (ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית חולים לניאדו, פד נא (2) 171; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172). התעלמות הנתבעים מסימני התדרדרות 20. לטענת התובעת, במהלך חודשי הטיפול אצל הנתבעים חל שינוי בסימנים הנוירולוגים אשר העידו על החמרה במצבה, וכי הנתבעים התעלמו מסימנים אלה. לטענתה, בביקוריה הראשונים (מהחודשים מרץ אפריל 1998) התלוננה על כאבים ונימול ברגל ואולם בשלושת הביקורים הבאים, אובחן אצלה הפרעה בתחושה שהוא סימן אובייקטיבי להתדרדרות ועל לחץ שורשי מתמשך ומחמיר. לדעת ד"ר קנולר, היה לחץ מתמשך שגרם בבת אחת להתדרדרות עצבית שהובילה לניתוח הראשון בהדסה ולנזק בלתי הפיך (עמ' 20 לפרו' עדותו). 21. לעומת זאת, טוענים הנתבעים כי לא חלה כל התדרדרות אלא מצב סטטי. כבר בבדיקה הראשונה אצל ד"ר בלאט מיום 6.4.98 נמצא סימן נוירולוגי של נימול ברגל שמאל. לדעת ד"ר אוטרמסקי, אין הבדל בין נימול לבין ההפרעה בתחושה שדיווחה עליה בביקורים הבאים (עמ' 34 ואילך לפרו' עדותו). ד"ר אוטרמסקי התייחס בחוות דעתו לכך שגם המומחה הנוירוכירורגי שבדק אותה בהדסה ביום 16.8.98, לא מצא כל דחיפות טיפולית שהצריכה את הפנייתה לניתוח. 22. ד"ר סבתו כמו פרופ' אוטרמסקי היה נחרץ בדעתו שלא היתה התדרדרות נוירולוגית שהצריכה שינוי במדיניות הטיפול. ד"ר סבתו ציין כי לא הופיעו הסימנים המובהקים של התדרדרות כגון ירידה בכוח השרירים, שיתוק או שינוי במתן שתן (עמ' 117-188 לפרו' עדותו). 23. ד"ר סבתו אמנם הוסיף מיוזמתו שאם התובעת הייתה מגיעה למרפאתו, הוא היה מפנה אותה לניתוח (עמ' 125 לפרו' עדותו), ואולם בהמשך העדות, הוא הבהיר כי כוונתו להפניה לניתוח בחודש אוגוסט, לאחר שחלה ירידה בסימני הנוירולוגים (שם, בעמ' 132). אין מחלוקת כי התובעת הייתה צריכה לעבור ניתוח לאחר שהופיעו המימצאים שתועדו במרפאה הנוירוכירורגית של הדסה ביום 18.8.98. לכן, אימרתו הנ"ל של ד"ר סבתו אינה מעלה ואינה מורידה. 24. ב"כ התובעת חשף מספר טעויות או אי דיוקים בחוות דעתו של ד"ר סבתו. ראשית, המומחה כתב את חוות דעתו בלי שידע שהתובעת ערכה ביקור אצל הנתבע ביום 26.6.98. ממצאי הביקור הוצגו למומחה לראשונה בחקירתו הנגדית. שנית, בניגוד למה שנרשם בחוות הדעת, הנתבע לא הפנה מיוזמתו את התובעת לחדר מיון ביום 16.8.98. התובעת העידה שפנתה לשם מיוזמתה. אמנם בגליון חדר מיון נרשם כי התובעת הופנתה על ידי הנתבע באמצעות מכתב הפנייה לקוני (ראה נספחים י' וי"א/1 לתצהיר התובעת). ואולם הנתבע לא הכחיש בחקירתו הנגדית את גירסתה של התובעת לפיה פנתה אל הנתבע בטלפון לקבלת מכתב ההפניה כדי שיהיה כיסוי ביטוח לטיפול בחדר מיון (ראה בעמ' 84 לעדותו). שלישית, המומחה סבר בחוות דעתו בטעות שהנתבע הורה לתובעת לחדול ליטול סטרואידים. הראיות מלמדות אחרת. לא היה בכל אותם טעויות או אי דיוקים כדי לפגום בעיקרי חוות דעתו של ד"ר סבתו. מדובר בממצאים שעמם עומת המומחה בחקירתו הנגדית, ולא היה בהם כדי לשנות את דעתו המקצועית. כמו המומחה ד"ר סבתו, התרשמתי כי לא מדובר בטעויות או באי דיוקים היורדים לשורשו של עניין באשר לסוגיה המרכזית במשפט, קרי קיומה של התרשלות בבדיקה ובטיפול שגרמו לנזק נוירולוג צמית. 25. לאור כל האמור, הגעתי למסקנה כי לא הופיעו סימנים בעת ביקוריה של התובעת אצל הנתבעים להתדרדרות נוירולוגית, אשר הצריכה הפניה לבדיקת אופציה ניתוחית. מסקנה זו נובעת לא רק מנטייתו של בית המשפט להסתמך הסתמכות יתר על מסקנות המומחה האובייקטיבי שמינה, אלא גם מכך שלא שוכנעתי מעדותו של ד"ר קנולר שקיים הבדל מהותי (אם בכלל) בין מצב של "נימול" עליו דווח בשלב הראשון של הטיפול לבין מצב של "חוסר תחושה" שעליו דווח בשלב המאוחר יותר. טיפול בסטרואידים וטיפולים סותרים 26. תחילה אתיחס לטענת הנתבעים כי טענות בעניין זה לא הועלו בכתב התביעה ולכן מדובר בהרחבת חזית. אני דוחה את הטענה משום שהטענה בדבר ההמלצה ליטול תרופות סטרואידיות ותופעות הלוואי שנגרמו בשל כך, מופיעה בסעיף 13 לכתב התביעה. 27. לטענת התובעת, הנתבעים התרשלו בכך שטיפלו בה במשך זמן ממושך של למעלה מ- 4 חודשים בתרופות סטרואידים, למרות שלא נהוג לטפל באמצעות תרופות אלה ביותר מכחודשיים לכל היותר בשל תופעות לוואי כגון שיעור יתר בפנים. באשר למשך הזמן שמומלץ ליטול סטרואידים ברציפות בשל בעיות גב תחתון, העיד פרופ' אוטרמסקי כי התקופה היא "חודש מקסימום" (ראה עמ' 12 לפרו' עדותו). 28. הרישומים בדבר מתן טיפול בסטרואידים מופיעים בתרופה שבה טופלה התובעת אצל ד"ר בלאט. רישום ראשון הוא מהביקור מיום 6.4.98. הרישום השני (במינון יורד, לאחר הדיווח על שיפור במצבה) הוא מיום 19.4.98 (נספח ו' לתצהיר התובעת). לעומת זאת, אין כל רישום ברישומים השוטפים של הנתבע המעיד על כך שהורה לתובעת ליטול סטרואידים. התרופה שהנתבע המליץ עליה, מסוליד, שהיא תרופה נון סטרואידית. כך גם אישר המומחה מטעם בית המשפט ד"ר סבתו (עמ' 103 לפרו' עדותו). אמנם קיים רישום של רופא המשפחה של הקופה ד"ר רוטנברג מיום 7.8.98, לפיו קיבלה כדורי פרדניזון (סטרואידים) במשך 3 חודשים. ואולם רישום זה נערך על פי דבריה של התובעת. בנוסף, כתוב במסמך שטיפול זה ניתן לה על ידי ד"ר בלאט, אשר טיפל בה כחודש ימים בלבד. רישום נוסף הוא של הנתבע עצמו מיום 7.8.98 או 17.8.98 (נספח ח'(3) לתצהיר התובעת), שם כתב בכתב הפניה "אל כל המעוניין" שהתובעת מטופלת "בנוגדי דלקת". בחקירתו הנגדית, לא ידע הנתבע להסביר את פשר המסמך (ראה סעיף 68 לפרו' עדותו). הנתבע גם הודה כי לא ערך רישום בדבר הוראה לתובעת להפסיק ליטול את תרופות הסטרואידים עליהן המליץ ד"ר בלאט. בהעדר רישום ההנחה היא כי לא ניתנה הוראה שכזו, ולכל הפחות יש בכך כדי להעביר את נטל הראיה לשכמם של הנתבעים להוכיח כי הנתבע הורה לתובעת להפסיק ליטול סטרואידים (ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה; ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור; ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה). לאור כל המסמכים הנ"ל, ועל אף הכחשות הנתבע, יש לקבוע כי הנתבעים נתנו לתובעת טיפול בסטרואידים או לא הורו לה להפסיק טיפול סטרואידים עליו המליצו בתחילת הטיפול. כתוצאה מכך, נטלה התובעת תרופות סטרואידיות תקופה של כ- 3 חודשים, מעבר לתקופה המומלצת ליטול תרופה מסוג זה. בכך הייתה התרשלות מצידם של הנתבעים בטיפול הרפואי. ההתייעצות במומחים 29. לטענת התובעת, היה על הנתבעים להפנות את התובעת לרופא המתמחה בבעיות עמוד השידרה, כאשר המומחיות של הנתבע שטיפל בה היא כמומחה "לפציעות ספורט". הנתבעים טוענים לעומת זאת כי הנתבע הוא בעל ניסיון של שנים כאורטופד המטפל בבעיות עמוד השידרה והגפיים. 30. לא שוכנעתי כי הטיפול בבעיותיה של התובעת בעמוד השידרה הייתה מחוץ לתחום מומחיותו של הנתבע כאורטופד, על אף שהוא לא מגדיר את עצמו "מומחה לבעיות בעמוד השידרה". כמו כן, העובדה שהטיפול המקצועי לצורך הטיפול בבעיות הגב היה טיפול סביר ובהתאם לאסכולה הרפואית הדוגלת בטיפול שמרני, מעידה על כך כי היה בעל המומחיות הדרושה לטפל בתובעת. הצורך ב- MRI 31. לדעת ד"ר קנולר, היה על הנתבע לבצע בדיקת MRI בתובעת כדי להשיג הדמייה טובה יותר של מידת הלחץ על עצבי הגב כתוצאה מפריצת הדיסק. על מסקנותיו חולקים פרופ' אוטרמסקי וד"ר סבתו. לדעתם, די בבדיקת ההדמייה שבוצעה ב- CT כדי לתת תמונה מספקת לצורך הטיפול בתובעת. 32. מדובר בשאלה מקצועית, שיש להעדיף בה מהשיקולים שציינתי את דעתו של המומחה מטעם בית המשפט. מעבר לכך, יצוין כי גם הנוירוכירורג שבדק אותה בבית החולים הדסה ביום 16.8.98, לא מצא לנכון לבצע בה בדיקת MRI. הפרת חובת הגילוי הרפואי 33. מהראיות עולה, כאמור, כי קיימות שתי אסכולות רפואיות ביחס לטיפול בבעיות עמוד שידרה מותני, אחת הדוגלת בטיפול שמרני ארוך יחסית ואחת שדוגלת בהפניה לניתוח למקרה שטיפול שמרני לתקופה קצרה יותר אינו משיג תוצאות. 34. הנתבע הודה בחקירתו הנגדית שכלל לא דן עם התובעת ולא המליץ בפניה לשקול אופציה ניתוחית (עמ' 74 לפרו' עדותו). 35. התנהגות זו של הנתבע איננה סבירה. סעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) קובע כי לא יבוצע טיפול רפואי באדם, מבלי שתינתן לכך הסכמתו המבוססת על החלטה מושכלת לבחור בביצוע ההליך הרפואי, בהסתמך על כל המידע הרלוונטי להחלטה זו. הסכמה מודעת של המטופל, לבחירת רופאיו במסלול רפואי הכרוך בסיכונים מיוחדים, הינה תנאי בסיסי לכשרות ההחלטה הרפואית (ראה ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל, ; ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל, פ"ד נג(4) 526; ע"א 560/84 נחמן נ' קופת חולים, פ"ד מ(2) 384). על הרופא להציג לחולה את אפשרויות הטיפול בו, להסביר כל אחת מהן על הסיכונים והסיכויים הטמונים בהם, ועל התועלת שבהם, ולמסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע. (ע"א 4384/90 ואתורי נ' ביה"ח לניאדו, פ"ד נא(2) 171; ע"א 522/04 מרכז לייזר לנתוחי קרנית בע"מ נ' דיראוי, ; ע"א 6153/97 שטנדל נ' שדה פ"ד נו(4) 746). במסגרת זו חלה על הרופאים חובה לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסוים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו. אין די בכך שניתן לחולה הסבר כפי הנהוג באותה עת בביה"ח המסוים, וחובה לציין בפני החולה את דרכי הטיפול האלטרנטיביות האפשריות, להציע את הדרך הראויה מבחינת המוסד הרפואי, ולקבל את ההסכמה לדרך טיפול זו. זכותו של מטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות, נכונה ביחס לכלל הטיפול הרפואי בו. זכות זו קיימת לא רק לקראת התערבות טיפולית פעילה במחלתו של החולה אלא גם ביחס לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו במסגרת אחרת (ע"א 4960/04 ע.ס. נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פסה"ד מיום 19.12.05; ת"א (מחוזי, י-ם) 5416/03 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, ). לכן גם אם בחירת דרך טיפולית אחת מקובלת אינה מהווה רשלנות אך בשל העדפתה על דרך טיפולית אחרת, כאמור, הרי שאי הצגת הדרך הטיפולית האלטרנטיבית, אפילו אם היא לא מועדפת ורחוקה בסולם העדיפויות הטיפולי, אינה עולה בקנה אחד עם דרישות הדין בסעיף 13 לחוק זכויות החולה (ראה ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497; ע"א 434/94 ברמן נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ , פ"ד נא (4) 205). במקרה זה, הימנעותו של הנתבע להעלות את האופציה הניתוחית בפני התובעת, פגעה בחופש הבחירה שלה לבחור בטיפול הרפואי המתאים לה מבין אופציות טיפוליות סבירות. ת.א. (מחוזי י-ם) 7010/06 36. ב"כ התובעת מסתמך בסיכומיו על פסק הדין שניתן ביום 26.8.08 בת.א. (מחוזי י-ם) 7010/06 יובל אלוף נ. קופת חולים מאוחדת (להלן: פס"ד אלוף). באותו פסק-דין, נקבע כי שני הנתבעים שבפנינו יחד עם רופא נוסף של הקופה, התרשלו כלפי חולה שטופל בשל בעיות גב תחתון. בית המשפט קבע כי הנתבע התרשל באופן בדיקת החולה והעדר רישומים מדויקים של נסיבות הפנית החולה אליו, האנמזה וממצאי הבדיקה. עוד נקבע בפסק-הדין כי הנתבע התעלם מסימני חסר נוירולוגי שנתגלו אצל החולה ולא הורה על ביצוע בדיקת הדמייה על מנת לברר את המקור לכך. כתוצאה מהתרשלות, לא אובחן גידול בגופו של החולה אשר גרם ללחץ מתמשך על חוט השדרה. בית המשפט קבע כי איתור והוצאה מוקדמים של הגידול היו מאפשרים החלמה מלאה של החולה. לעמת זאת, האיחור באבחון הגידול ובביצוע הניתוח להוצאתו, גרמו לחולה נכות צמיתה בשיעור של 50%. 37. למרות הדמיון בין שני המקרים, לא ניתן לגזור ביניהם גזרה שווה. בפס"ד אלוף, לא נעשתה בדיקת הדמייה לגילוי מקור התחלואה, ואילו במקרה בדנן נעשתה בדיקת הדמייה, בדיקת ה CT מחודש אפריל 1998, אשר הדגימה את פריצת הדיסק שבגינה טופלה. כפי שנקבע לעיל, בדיקת ההדמייה הנוספת מסוג MRI לא היתה נחוצה לצורך האבחון או הטיפול לפי הממצאים שעמדו בפני הנתבע במהלך הטיפול בתובעת. בפס"ד אלוף נמצא קשר סיבתי בין מחדלים ברישומיים הרפואיים של הנתבע לבין האיחור באיתור הגידול בסמוך לעמוד השדרה. ואילו במקרה הנדון, לא נמצא מחדל ברישום ממצאי הבדיקות הנוירולוגיות שנערכה לתובעת. באשר למחדל של הנתבע ביחס לרישומים הקשורים לטיפול בתובעת בסטרואידים, אין לכך השפעה על הנכות הנוירולוגית הנטענת. מסקנות ביניים 38. מכל האמור לעיל, אני קובע כי לא היתה רשלנות מצידם של הנתבעים בכך שבחרו, נוכח ממצאי בדיקת ה CT והבדיקות הגופניות שנערכו לתובעת מעת לעת אשר תאמו את ממצאי ההדמייה, בהמשך טיפול שמרני בבעיות הגב התחתון שלה בתקופה שבה טופלה על ידי הנתבע. לא היתה רשלנות מצדם של הנתבעים בכך שלא הפנו את התובעת לכירורג לצורך בחינת אופציה ניתוחית ושלא המליצו על בדיקת הדמייה נוספת מסוג MRI. לעומת זאת, היתה התרשלות ואף אי מילוי הוראות חוק זכויות החולה של הנתבעים, בכך שלא הציגו בפני התובעת את שתי האסכולות הרפואיות לטיפול בבעיות פריצת דיסק, השמרנית וניתוחית, ופגעו בחופש הבחירה שלה לבחור בטיפול הרפואי המתאים לה מבין אופציות טיפוליות סבירות. כמו-כן, התרשלו הנתבעים בכך שהמשיכו את הטיפול בתרופות סטרואידיות תקופה לא סבירה, או שלא הנחו את תובעת להפסיק את הטיפול הסטרואידי לאחר שחלף התקופה הממולצת לנטילת התרופות. הנכות הרפואית והקשר הסיבתי 39. במחלוקת בין המומחים באשר לגובה הנכות שממנה התובעת סובלת, אני מאמץ את מסקנותיו של ד"ר סבתו כפי שנקבעו בחוות דעתו. לא זו בלבד שמדובר בקביעה של מומחה אוביקיטיבי, אלא שלא הובאו בפני נימוקים משכנעים מדוע יש להעדיף דווקא את מסקנותיהם של מי מהמומחים האחרים בשאלת גובה הנכות. 40. התובעת לא הוכיחה כי הנזק הנוירולוגי הצמית שאובחן אצלה במהלך המשפט ולאחר הניתוח השלישי שעברה היא כתוצאה מלחץ מתמשך על חוט השדרה, שלטענת התובעת נגרמה עקב המחדל של הנתבעים, שלא הפנו אותה לעבור ניתוח בשלב מוקדם יותר. 41. כאמור, התעוררה מחלוקת בין המומחים מטעם בעלי הדין אם לחץ מתמשך של מספר חודשים על העצב יכול לגרום לנזק תמידי, ואם כן, באלה תנאים. בית המשפט נסמך בסופו של דבר על דעתו של המומחה מטעמו אשר קבע כי במהלך הטיפול אצל הנתבעים, לא היתה התדרדרות נוירולוגית אשר הצריכה הפנייה להתערבות כירורוגית. 42. מעבר לכך, דיווחי בית החולים הדסה מיום 16.8.98 ומיום 18.8.98 מצביעים על שינוי מהותי במצבה הנוירולוגי בין הביקור הראשון בבית החולים לבין הביקור השני כעבור יומיים. הניתוח הראשון לא הביא לשיפור במצב, ועקב הגילוי של חלקים מהדיסק שלא הוצאו בניתוח הראשון הלוחצים על העצב, בוצע הניתוח השני. האפשרות הסבירה יותר היא שהפגיעה העצבית הקבועה נגרמה דווקא באותה תקופה שהנתבעים כבר סיימו לטפל בתובעת והיא עברה לטיפול של בית החולים. 43. אפשרות סבירה נוספת היא שהנזק הצמית נגרם דווקא בין הניתוח השני והשלישי. מהראיות עולה כי התובעת החלימה כמעט לחלוטין מבעיות הגב שלה אחרי הניתוח השני. היא חזרה לעבוד כמדריכת התעמלות במים, עבודה המצריכה תקינות הגב והרגליים. קרוב לשנתיים, לא התלוננה התובעת אצל רופא על בעיות בגב. (ראה בחקירתה הנגדית של התובעת עמ' 50 ואילך). לא הובאה כל עדות בפני בית המשפט להשפעות של נזק עצבי צמית בגב מאז שהחלימה מהניתוח השני ועד שהחלה לצלוע בעקבות ניתוח המינסקוס והופיעו שוב כאבי גב. כאמור, לפני הניתוח השלישי בוצעה בדיקת MRI אשר גילתה פריצה דיסקית אחורית באותו גובה שבו נותחה קודם לכן. לפי דברי התובעת, מאז הניתוח השלישי מצבה הורע (עמוד 57 לעדותה). 44. לאור כל האמור, אני קובע כי לא הוכח קשר סיבתי בין הנכות הנוירולוגית הקבועה שנמצאה אצל התובעת (הנזק לעצב) לבין המחדלים שהתובעת מיחסת לנתבעים באי הפנייתה לניתוח. ממילא לא הוכח קשר סיבתי בין נכותה זו לבין מחדלם של הנתבעים בכך שלא דנו עימה במהלך הטיפול על האופציה הניתוחית. 45. התובעת לא הביאה כל הוכחה שברפואה לטענתה שמצבה הנפשי הירוד עליו העידה נובעת ממצב הגופני שלה עקב הבעיות בעמוד השדרה. 46. כמו-כן לא הוכחה הטענה שהתובעת סבלה משׂיעור יתר עקב השימוש המופרז בסטרואידים. בתצהיר עדותה שלה, התיחסה התובעת לכך ש "...שינויים קיצוניים במצבים נפשיים ושיעור יתר הינם תופעות לוואי מוכרות בטיפול ממשוך בסטרואידים", אך לא הצהירה מפורשות שהיה לא שׂיעור יתר (סעיף 23 לתצהירה). לא הוגשה חוות דעת רפואית או כל תיעוד רפואי אחר ממנה ניתן ללמוד שסבלה משׂיעור יתר ו/או שהשימוש הממושך בסטרואידים פגעה בבריאותה הגופנית או הנפשית. נזקי התובעת 47. מאחר ולא הוכחה רשלנותם של הנתבעים המיוחסת להם בתביעה, אין מקום לפסיקת פיצויים לתובעת בגין נזקיה הרפואיים. 48. מעבר לצורך, אציין כי אילו הייתי מגיע למסקנה כי הנתבעים התרשלו כנטען על ידי התובעת, היה מקום לפסוק לה פיצוי גלובלי בשל הקושי להבחין בין הנזקים שנגרמו לה עקב הרשלנות לבין הנזקים שהם תוצאה של גורמים אחרים, כגון בלט הדיסק שממנה סבלה התובעת עובר לתחילת הטיפול אצל הנתבעים והשפעת הניתוחים החוזרים שעברה. קושי נוסף בהערכת הנזק נובע מהפסקות עבודה מסיבות שאינן קשורות למצבה הרפואי, כגון פיטורין ממקום עבודה בתיאטרון עקב סכסוך אישי, והעתקת מקום מגוריה של התובעת לארה"ב, כאשר לא הכחישה שאין שם אישור עבודה (עמ' 68-69 לעדותה). 49. לאור מכלול הנתונים, לרבות גובה הנכות העצבית (10%), הייתי פוסק לתובעת פיצוי גלובלי בשיעור של 100,000 ₪. 50. באשר לפגיעה בחופש הבחירה של התובעת שהוכחה כאמור בסעיפים 32-34 דלעיל, התובעת לא בקשה בסיכומיה פיצוי על כך. אף על פי כן, החלטתי להתחשב בפגיעה בחופש הבחירה ובגינה לא לחייב את התובעת בהוצאות המשפט. סוף דבר 51. לאור כל האמור, אני דוחה את התביעה. 52. כל צד ישא בהוצאותיו. רפואהרשלנות רפואית (רופאים)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות