קשר סיבתי כתנאי לשיפוי המל''ל ע''י חברת ביטוח

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר סיבתי כתנאי לשיפוי המל''ל ע''י חברת ביטוח: כללי: 1. המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל") הוא התובע, הגיש כנגד הנתבעות תביעה בסדר דין מקוצר. זאת בהתבסס על הסכם שנכרת בינו ובין הנתבעות (להלן: "ההסכם"). מכוח ההסכם התחייבו הנתבעות לפצות את המל"ל בכל אותם מקרים בהם על הנתבעות לפצות נפגעים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975 (להלן: "חוק הפיצויים") והן גם עשויות להיות אחראיות לפיצוי המל"ל, בהתאם להוראות סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה- 1995 (להלן: "חוק המל"ל"). 2. בכתב התביעה נטען כי ביום 29.11.2001, נפגעה גב' צ'ירפוט רודריג יויה (להלן: "הנפגעת") בתאונת דרכים, עת נסעה ברכב מ.ר 4601025, שהיה מבוטח אצל הנתבעות (להלן: "התאונה"). נטען כי עובר לתאונה הייתה הנפגעת זכאית לגמלת סיעוד בשיעור של 100% וכי בעקבות התאונה, הוגדל שיעור הזכאות ל- 150%, לאחר בדיקת הגורמים הרלוונטיים במל"ל. התובע טוען כי לנוכח הוראות ההסכם על הנתבעות לשפותו בגין 80% מההפרש שבין הגמלה עובר לתאונה ובין הגמלה שניתנה לאחריה. 3. על בסיס דרישה שנשלחה לנתבעות ביום 13.11.06, על בסיס הסכמות הצדדים באשר למועד התשלום, בעקבות דרישה ממין זה ועל בסיס הריבית המוסכמת - טען המל"ל בתביעתו כי על הנתבעות לפצותו בסך של 64,436 ₪, נכון ליום 4.3.07. 4. בבקשת רשות להתגונן שהוגשה מטעם הנתבעות, הן טענו להעדר קשר סיבתי בין גמלאות הסיעוד המשתלמות לנפגעת ובין התאונה. עוד טענו כי על מנת להוכיח קשר סיבתי היה על התובע לתמוך תביעתו בחוות דעת רפואית, שכן הערכת תלות, אשר על בסיסה מוענקת גמלת סיעוד, נעשית ע"י אחות ולא על ידי רופא. 5. משלא צורף לתביעה גם כל תיעוד רפואי באשר לפגיעה וטיבה, נטען כי קביעת הזכאות הנה בשל מצב רפואי אחר וללא קשר לתאונה. כדי לתמוך בטענותיהן הפנו הנתבעות, באותה הבקשה, לעובדות הבאות: א. על פי האמור בהערכות התלות שצורפו לתביעה, הייתה פגיעתה של הנפגעת בתאונה, אם בכלל ולכל היותר, בברך, בעוד שההחמרה במצבה היה בתחום הקוגניטיבי (קשיי התבטאות והתמצאות) ובתפקוד הידיים. נטען כי החמרות אלו לא יכולות להיות קשורות לתאונת הדרכים הנטענת. ב. הפגיעה בברך, ככל שהייתה, הנה פגיעה באותה רגל בה הוחלף, עובר לאירוע התאונה, מפרק הירך ובגינה, בין היתר, הוערכה תלותה של הנפגעת עובר לאירוע התאונה. 6. כדי לתמוך בטענתן כי מדובר בפגיעה קלה ובהעדר קשר סיבתי בין התאונה לבין ההחמרה ברמת התלות של הנפגעת - הפנו הנתבעות לכך שתביעתה של הנפגעת, בגין הפגיעה בתאונה, הסתיימה בפשרה בסך כולל של 6,000 ₪. כמו כן, במכתב הדרישה, לא טען בא כוח הנפגעת, להיוותרות פגיעה כלשהי בתפקודה ואף לא נטען לנזקים עתידיים. 7. בשולי הבקשה הפנו הנתבעות לכך שהנפגעת, בת למעלה מ-99 שנים ומשכך, הסכומים שנדרשו בתביעה, הם בגדר הערכה בלבד, שכן לוחות החישוב אינם מתאימים לנפגעים בגיל זה. אציין כבר בשלב זה כי הצורך לדון בטענה זו התייתר, מאחר וביום 29.2.08 נפטרה הנפגעת. 8. לאחר מתן רשות להתגונן, ניתנה לצדדים אפשרות להשלים הגשת מסמכים (לרבות מסמכים הנוגעים לנפגעת מתיקה במל"ל ו/או מסמכים רפואיים באשר לפגיעתה) והצדדים סיכמו טענותיהם, על יסוד החומר שהוגש. תמצית טענות התובע: 9. בפתח סיכומי התובע הובהר כי אין מחלוקת שהנפגעת נפגעה בתאונת דרכים מיום 29.11.01 וכי הנתבעות אחראיות לנזקי התאונה, מכוח כיסוי ביטוחי. צוין כי מאז התקופה הסמוכה לתאונה ולאחריה ועד לפטירתה של המנוחה, ביום 29.2.08, שילם המל"ל גמלת סיעוד לנפגעת ע"פ זכאות בשיעור 150% והובהר כי התביעה הוגשה רק באשר להפרשים החודשיים, בין גמלה שהייתה משתלמת לנפגעת עובר לתאונה, על בסיס זכאות 100%, לבין זו ששולמה בפועל מאז התאונה, על בסיס זכאות בשיעור 150%. 10. התובע חלק על הטענה כי לצורך הוכחת קשר סיבתי בין הפגיעה ובין גמלת הסיעוד יש הכרח בחוות דעת רפואית והפנה לפסיקה המתאימה. לטענת התובע במקרה דנן ניתן לעמוד על הקשר הסיבתי ממסמכיו שכן התקיים צירוף נסיבות מקרי והערכת התלות בוצעה לנפגעת, יום אחד בלבד לפני התאונה. ממילא, כך לפי הטענה, די בהשוואה בין הערכת התלות הקודמת לתאונה ובין זו שנערכה לאחריה ואין אף צורך להידרש לניתוח פרטני של הערכות התלות. התובע נסמך בהקשר זה על ת.א (שלום- ירושלים) 15046/06 מל"ל נ. איילון, (ניתן ביום 29.1.09 ע"י כב' השופט דראל), שם נידון לטענתו, מקרה דומה של בדיקה הסמוכה לתאונה ולפניה ובדיקה נוספת לאחריה. נטען כי נקבע שם שמדובר במקרה מיוחד המאפשר לבודד בדרך קלה יחסית את הנכויות הקשורות לתאונה והוא הדין לענייננו. 11. "לשם זהירות יתר בלבד" (ר' סעיף 7 לסיכומי התובע), נדרש התובע גם למפורט בהערכות התלות. התובע לא הציג מסמכים רפואיים שמהם יהא ניתן לעמוד על פגיעת התובעת בתאונה והסתפק בכך שבסיכומיו הפנה למסמך רפואי שצורף לבקשת הנפגעת לבדיקה מחדש עקב החמרה ואשר בו צוין כי בתאונה נגרם לה "שבר בטיביה". התובע ערך, לאחר מכן, השוואה בין האמור בהערכה שקדמה לתאונה ובין זו שלאחריה, אשר נערכה ביום 14.2.02 וטען כי מהשוואה זו עולה ברורות שההידרדרות היא עקב התאונה. על בסיס האמור בדוחות הערכת התלות ועל בסיס המועדים של אותן הערכות - נטען כי יש די לקביעת קשר סיבתי, בין ההחמרה במצבה של הנפגעת, לבין תאונת הדרכים. 12. התובע הפנה, בין השאר, לכך שבהערכה עובר לתאונה נקבעו לנפגעת 3 נקודות זכאות שחולקו באופן הבא: עבור ניידות, הלבשה, רחיצה ואכילה - ½ נקודה לכל פעולה ונקודה נוספת בגין הפרשות. הניקוד האמור זיכה את הנפגעת בגמלת סיעוד בשיעור של 100% ובשולי הטופס צוין שמדובר בהיקף זכאות יציב. בהערכה שלאחר התאונה, מיום 14.2.02, נקבעו לנפגעת 7 נקודות זכאות שחולקו באופן הבא: נקודה מלאה עבור תנועה, הלבשה ואכילה, נקודה וחצי בגין רחצה ו- 2.5 נקודות בגין הפרשות. ניקוד זה הוא שזיכה את הנפגעת בגמלת סיעוד בשיעור של 150%, כאשר בשולי הערכה נרשם אף מפורשות כי לא צפוי שיפור ממצבה - "מאחר ולאור התאונה יש ירידה תפקודית דרסטית". 13. התובע טען כי אין כל נפקות להסדר שהתקבל בין הנפגעת ובין המבטחות אם כי הדגיש שבדרישת ב"כ הנפגעת אל המבטחות צוין במפורש שהסכום הנדרש אינו מביא בחשבון עזרה באמצעות חוק הסיעוד. 14. מאחר ומאז הוגשה התביעה ביום 6.3.07, נודע כבר מועד פטירת הנפגעת (29.2.08), נטען כי הסכום הנכון של התביעה, למועד הגשתה, עומד על 60,967 ₪, המהווים כאמור רק את ההפרש שבין 100% סיעוד לבין 150%, עד לפטירת הנפגעת. הטענה הועלתה על בסיס תעודת עובד ציבור, באשר לגמלאות הרעיוניות שהיו משולמות לנפגעת, על בסיס 100%, אלמלא התאונה (ר' סעיפים 13-15 לסיכומי התובע, באשר לפרטי החישוב). תמצית טענות הנתבעות: 15. הנתבעות טוענות כי דין התביעה דחייה וזאת מאחר והתובע בחר שלא להגיש ראיות מצידו ולא הגיש חוות דעת רפואית, הקובעת קשר הסיבתי בין התאונה ובין קצבת הסיעוד, כולה או חלקה. נטען כי בהעדר חוות דעת כאמור, לא הוכיח התובע תביעתו, בהתאם לדיני הראיות. 16. הנתבעות הפנו לפסיקה הגורסת כי יש צורך בחוות דעת רפואית כדי לטעון שגמלאות הסיעוד יסודן בפגיעה מהתאונה. הנתבעות הוסיפו כי מכל מקום, גם בהתאם לדעת האחרת, המסתפקת בקביעה של האחיות העורכות את מבחני התלות, יש צורך בכך שימצא בתיעוד החלופי, די לקביעת קשר סיבתי. במקרה דנן, כך נטען, קיים קושי רב בקביעת קשר סיבתי, בין קצבת הסיעוד המוגדלת ובין התאונה נשוא התביעה. 17. באשר לעולה מהחומר שהוצג נטען כי לא די בכך שבוצעה הערכת תלות יום לפני התאונה שכן הערכת התלות העוקבת, הייתה רק כחודשיים וחצי לאחר מכן והעובדה שמצב הנפגעת הוחמר, במרוצת הזמן, אינה קשורה לתאונה. בהקשר זה הודגש כי הנפגעת הייתה כבת 93-94, בעת התאונה ודי בכך להסביר ההידרדרות במצבה. עוד הודגש כי הפגיעה בתאונה הייתה רק ברגל שמאל, בעוד ההחמרה במצב הנפגעת הייתה כללית. הנתבעות הפנו לממצאי הערכת התלות מיום 14.2.02 והדגישו כי אותם ממצאים, אינם קשורים על פניהם לתאונה ולא יכולים להיות קשורים, אפילו נסיבתית, לפגיעה קלה בברך שמאל. 18. עוד נטען כי התובע, באמצעות האחות, בדק את הנפגעת, סמוך לתאונה וכחודש אחד בלבד לאחר הסרת הגבס. נטען כי באותו מועד הייתה הנפגעת עדיין בתהליך החלמה וזאת משתהליך ממין זה עשוי להמשך גם שנה ובוודאי עת עסקינן באישה בגילה. הנתבעות הפנו לכך שהתובע בחר שלא לבדוק את המנוחה שוב או שלא לצרף הערכות תלות מאוחרות יותר, אשר מהן יהא ניתן ללמוד אלו עקבות הותירה לבסוף הפגיעה בברך, אם בכלל ואלו פגיעות הן פועל יוצא של הזמן והגיל, ללא קשר לתאונה. נטען כי משבחר התובע להעריך את התלות במצב של נכות זמנית, אין הוא יכול לדרוש שיבוב על מלוא התשלומים ששולמו למנוחה עד למותה, למעלה מ- 6 שנים לאחר מכן. 19. הנתבעות ביקשו לקבוע כי לא הוכח קשר סיבתי בין ההחמרה ובין התאונה ולחלופין לקבוע כי רק חלק יחסי קטן מתוספת קצבת הסיעוד ,ששולמה למנוחה, קשורה לתאונה. הכרעה: דגשים מתוך מסמכים שהוצגו: טופס התביעה: 20. בתביעה לגמלת סיעוד, שהגישה התובעת, ציינה האחות ביום 22.2.00 כי הנפגעת עולה חדשה, עיוורת בתהליך הכרה כעיוורת, אף שטרם קיבלה התעודה וכי אין היא מסוגלת להתקלח בכוחות עצמה ולא יוצאת מהבית ללא ליווי, למרות שהליכתה תקינה. "יש לה פרוטזה ברגל שמאל". צוין עוד כי הנפגעת מטופלת במסירות על ידי בתה, המתגוררת עימה. הערכות באשר למצב הנפגעת: 21. בפני הונחו ארבע הערכות באשר למצב התובעת וזאת מהימים 2.4.00, 9.4.01 28.11.01 ו- 14.2.02. עם זאת, נראה כי את הבחינה העיקרית יש להקדיש להערכה שנערכה יום לפני התאונה וכן לזו שנערכה לאחריה ולפיכך לשתי הערכות הנוספות, שהן מוקדמות בזמן, אתייחס רק בקצרה. הערכת תלות מיום 2.4.00: 22. בהערכה זו צוין כי הקשישה, ילידת 1908, מתגוררת בבניין מגורים (בית קנדה) יחד עם בתה וחתנה בצפיפות. הנבדקת לא הייתה במסגרת של טיפול יומי ואף לא הייתה מוכרת לרווחה. צוין כי המשפחה עלתה ארצה אך שלושה חודשים לפני ההערכה. מהערכה עולה כי באותה עת הנפגעת סבלה כבר מעיוורון, אשר הגביל אותה בפעילות בבית אם כי היא הלכה בעזרת מקל. בהקשר להתרשמות מהנפגעת צוין כי היא עברה בעבר ניתוח של החלפת פרק הירך אך לא נראית מגבלה עקב כך. עלה עוד כי הנפגעת קיבלה עזרה רבה מבתה וחתנה. כך לדוגמא הבת סייעה במקלחת (כשהנפגעת ישובה על כסא פלסטיק במקלחת), בחימום והגשת אוכל, בלקיחה לשירותים או ריקון בקבוק שתן, בו עשתה הנפגעת שימוש, עת שלא היה עימה מישהו בבית. 23. המעריכה בביקור זה, לא דברה את שפתה של הנפגעת, ספרדית - ונעזרה בתרגום. עלה כי הנפגעת מבלה את מרבית יומה בבית, כאשר בחלק מהזמן היא יושבת מול טלוויזיה פתוחה בשפתה, אותה למעשה היא רק שומעת. בני המשפחה נמצאים חלק מהזמן באולפן. המעריכה בביקור זה נתנה לנפגעת 2.5 נקודות זכאות, בגין מגבלות בפעולות היום - יום (A.D.L) שהורכבו מחצי נקודה בגין - ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה והפרשות. 24. מתוכן הערכה עולה כי - - הניידות ניתנה בגין הקושי להתמצא בבית החדש, לנוכח עיוורונה. - ההלבשה ניתנה בהתחשב בהערכה שיש צורך בסיוע קל (נעלים, גרביים, כפתור, הרכבת מכשירים). - הרחצה בגין סיוע הבת בכניסה למקלחת ועזרה בחפיפת הראש. - האכילה בגין הסיוע בחימום המזון והגשתו, - והפרשות בהתחשב בשימוש בבקבוק שתן, לנוכח המוגבלות בהליכה, הנובעות מעיוורונה. הערכת תלות מיום 9.4.01: 25. מהערכה מיום 9.4.01, עולה כי בעת ביצועה הייתה הנפגעת יוצאת מהבית פעמיים בשבוע ושוהה במועדון קשישים, מהשעה 8:00 עד 14:00. ההערכה בתוצאתה, הובילה לאותה מסקנה כקודמתה, אם כי בגופה יש שינויים קלים; כך בעת מתן הניקוד בגין הלבשה, הובהר כי הניקוד ניתן מאחר ואינה מסוגלת לבחור את הבגדים מתוך ארון הבגדים ולא בגין סיוע בעת לבישת הבגדים או הורדתם, כך גם בשינוי מהערכה הקודמת, צוין כי הנפגעת אומנם זקוקה לעזרה בהכנת תנאי הרחצה אך יכולה לחפוף את ראשה עצמאית, וכך גם באשר לאכילה ושתייה, ניתן אותו ניקוד, אף שצוין כי הנפגעת לא הצליחה למזוג מבקבוק לכוס, צוין עם זאת, כי בעת אכילה, ידיה יציבות. 26. בהחלטת פקיד התביעות מיום 18.4.01 הוחלט להעמיד את זכאותה של הנבדקת על 2.5 נקודות, ללא מגבלת זמן. הערכת תלות מיום 28.11.01, דהיינו יום אחד לפני התאונה: 27. בהערכה מיום 28.11.01 מתואר בהתרשמות מהנבדק ומגבלותיו כי הנפגעת עיוורת, ברם קמה מהמיטה באופן עצמאי, הולכת עם מקל והקושי להסתדר במרחב הדירה, נובע מעיוורונה. נרשם עוד כי הנפגעת מדברת ספרדית עונה ברורות על שאלות, צלולה וזיכרונה שמור. בתלונות הנבדק ובני משפחתו הודגשה הגבלת העצמאות, עקב העיוורון. 28. הבודקת ציינה כי אין בעיה של ניקיון אישי, אם כי העירה שהחלוק לבוש הפוך. הנפגעת התגוררה עם בתה וחתנה, בדירה קטנה במרכז קליטה. הוער על הצפיפות בדירה ובין השאר, גם על העדר ידיות אחיזה בחדר הרחצה. הנפגעת טופלה בכדור אחד לפני השינה וטיפות עיניים, ביקורים בקופ"ח הם בליווי הבת. מהדוח עולה כי הנפגעת נהגה להגיע למועדון זקנים, בו גם קיבלה חלק מארוחותיה. את שאר הארוחות קיבלה באמצעות הבת או המטפלת. הנפגעת הייתה עצמאית עת לבשה ופשטה בגדיה, אם כי היה צורך להגיש לה את הבגדים. הנפגעת התקלחה מספר פעמים בשבוע, בסיוע המטפלת, כשהיא ישובה על כסא פלסטיק. מהדוח עלה כי הנפגעת ביקשה להפסיק ללכת למועדון אך הוסברה לה החשיבות לעשות כן. לנוכח היות הנפגעת צלולה, הופנתה הבת לאפשרות להשאלת קלטות בספריית עיוורים. 29. באשר למגבלות הנפגעת בפעולות היום יום (A.D.L), נקבעו בערכה הדברים הבאים: א. ניידות: נקבע כי הנפגעת עצמאית בקימה והולכת באמצעות מקל, ברם נוכח עיוורונה יש קושי בהתמצאות במרחב ולכן מאבדת כיוון וזקוקה לעזרה בליווי. ב. הלבשה: נקבע כי הנפגעת יכולה למעשה להתלבש באופן עצמאי, ברם זקוקה לעזרה בהוצאת הבגדים או בהימנעות מללבשם הפוך. ג. רחצה: עלה כי פיזית הנפגעת יכולה להתרחץ, מבחינת תנועות סיבון חפיפה וכדומה. עם זאת התובעת זקוקה לעזרה במציאת הטמפרטורה הנכונה של המים, בישיבה על כיסא פלסטיק בעת המקלחת ובהגשת הנדרש - כסבון ובגדים. נקבע כי לנוכח העיוורון והעדר התמצאות במרחב, נדרשת נוכחות עוזרת במקלחת. ד. אכילה ושתייה: עלה כי הנפגעת יכולה לאכול לבדה, ידיה עצמאיות, ברם הקושי הוא בחימום האוכל והגשתו וזאת שוב מפאת עיוורונה והעדר התמצאות במרחב. ה. הפרשות: עלה כי אין בעיות בתחום זה, ברם עקב מגבלת הניידות, הכרוכה בעיוורון, הנפגעת נותנת שתן לעיתים בבקבוק ואז נדרשת לעזרה בריקון הבקבוק. 30. באשר לצורך בהשגחה בתוך הבית נקבע בהערכה כי הבדיקה העלתה שהנפגעת זוכרת תאריכים ושמות אך קיימת הבעיה של התמצאות במרחב עקב העיוורון. נרשם כי הנפגעת משתפת פעולה ברצון, עונה על שאלות ואף שרה שיר כשנתבקשה וכי היא שקטה. עוד נרשם כי אין אירועים מיוחדים בשלושת החודשים הסמוכים לביקור, לרבות כאלה שנמנעו עקב השגחת המשפחה. 31. בהמלצת האחות נרשם כי הנפגעת אינה מסכנת את עצמה אף כשהיא ללא השגחה וכי אין המלצה להחמרה ביחס לדוח הקודם. כאמור ניתנו 3 נקודות; אחת בגין הפרשות ומחצית הנקודה בגין תנועה, הלבשה, רחצה ואכילה. הערכת תלות מיום 14.2.02- כחודשיים וחצי לאחר התאונה: 32. בהערכה זו מתואר בהתרשמות מהנבדק ומגבלותיו כי הנפגעת שכבה חיוורת במיטתה כאשר בשונה מהביקור הקודם, כעת היא מרותקת למיטה ולכסא גלגלים. באשר לשינוי נרשם "כחודשיים וחצי לאחר שעברה תאונת דרכים". עוד צוין כי ידי הנפגעת רעדו לסירוגין וכי הבודקת התרשמה מירידה כללית במצבה. הנפגעת נאנחה מכאבים והייתה לבושה בטיטול. האחות ציינה עוד כי על אף שהנפגעת הבינה את שנשאלה בספרדית, היא לא הצליחה למסור אינפורמציה ברורה ואמרה שאין כבר טעם בחיים. הריתוק למיטה, כמצטבר לעיוורון, הודגש בהערכה. 33. באשר לתלונות הנבדק ובני משפחתו נרשם: "דיווחה על חולשה כללית כאבים בכל הגוף לדבריה מאז שעברה תאונת דרכים כל הגוף כואב מרותקת למיטה. כתוצאה מהתאונה שבר ברגל שמאל בוצע גבס שהוצא, משתמשת בכדורים נגד כאבים". אין שינוי בתיאור הדירה, אם כי הודגש הפעם שהמעברים שבדירה, מאפשרים מעבר באמצעות כסא גלגלים, רק במאמץ. גם בביקור זה לא הייתה בחדר הרחצה, ידית אחיזה. 34. מהערכה עולה כי הנפגעת קיבלה תרופות נוספות ולא הייתה יותר עצמאית בנטילתן אלא אלה - הוגשו לה על ידי בתה או על ידי המטפלת. במקרים דחופים היא נלקחת לטיפול באמצעות מונית וכסא גלגלים. באשר למסגרת היום - יומית, נרשם כי עד לתאונה הנפגעת הייתה במועדון. בסדר היממה של הנבדק נרשם כי לפעולת מעיים היא מועברת לשירותים ואף ששולטת גם בשתן, משתמשת בטיטול להגנה וכן ללילה או בעת שאין אף אחד בדירה. בניגוד לבדיקה הקודמת, נמסר הפעם, כי הנפגעת מקבלת עזרה בהלבשה והפשטה בעת הפעולות עצמן וכי הבת או המטפלת מחממות ומגישות לה את האוכל, אף שהאכילה היא עצמאית. 35. עלה עוד כי הנפגעת כבר אינה מתרחצת מספר פעמים בשבוע אלא פעם בשבוע ובשאר הימים מנוגבת במיטה. המקלחת עצמה היא על כסא פלסטיק, בעזרה מלאה של המטפלת. המעריכה ציינה כי הנבדקת זקוקה לתוספת שעות טיפול. בהערות של האחות נמצא כתוב: "הזקנה זכורה לי מביקור בית קודם שערכתי אצלה אז שיתפה פעולה ברצון שאפה לעצמאות למרות מגבלותיה. בביקור הנוכחי נראתה ירודה מאוד חלשה נאנחה מכאבים... קיים פער בין ביקור הבית הקודם שאותו אני ביצעתי, לביקור הנוכחי. יום למחרת הביקור הזקנה עברה תאונת דרכים ומאז מרותקת למיטה עם הידרדרות כללית במצבה הפיזי והנפשי. לאור מצבה, הזקנה לא הצליחה לשתף פעולה הייתה ירודה מאוד והבת והמטפלת שתפו פעולה ומסרו אינפורמציה." 36. באשר למגבלות הנפגעת בפעולות היום יום (A.D.L), נקבעו בערכה הדברים הבאים: א. ניידות: נקבע כי הנפגעת אינה יכולה לעבור ממצב שכיבה לישיבה וכן אף שישובה בכסא הגלגלים, אינה יכולה לנייד את הכסא והבת והמטפלת עוזרות בניוד במעברים. צוין עוד כי למעשה הנפגעת מרותקת למיטה וכי הבת ציינה שיום לאחר הבדיקה הקודמת, עברה הנפגעת תאונת דרכים בהסעה בדרכה למועדון, נבדקה במיון והושם גבס. מסקנת האחות הייתה כי הנפגעת מרותקת למיטה, אינה מסוגלת לרדת בכוחות עצמה או לעשות צעדים ספורים. ב. הלבשה: צוין כי הנפגעת לא הצליחה להדגים כל פעולת הלבשה והאחות ציינה כי להערכתה הנפגעת זקוקה לעזרה מלאה בהלבשה והפשטה של כל פרטי הלבוש. ג. רחצה: עלה כי הנפגעת מתרחצת רק פעם בשבוע, כאשר המטפלת גוררת אותה למקלחת, כשהיא ישובה על כסא פלסטיק. אף שהנפגעת יכולה לנגב פניה עלה כי אין היא יכולה להדגים תנועות סיבון אפקטיביות ולמעשה כעת היא זקוקה לעזרה מלאה ברחצה, בכל חלקי הגוף, כולל פנים וידיים. האחות ציינה עוד כי ניכר מאמץ בלתי סביר בעת רחצה, הנפגעת חלשה מאוד ותנועות ידיה רפויות. עוד ציינה: "לא הצליחה לבצע תנועת ידיים רצופה, ידיה רעדו לסירוגין הזקנה ציינה שהעיוורון הגביר את הירידה התפקודית". ד. אכילה ושתייה: על אף שהנפגעת יכולה לשתות מכוס, כשזו מונחת בידה, עלה כי בעת אכילת מרק נשפך מהמרק, עקב רעד ביד. ה. הפרשות: עלה כי אף שהנפגעת שולטת בשני הסוגרים, היא נמצאת כמעט תמיד בטיטול. במרבית היום השתן ניתן בטיטול ובלילה באופן קבוע. לנוכח המגבלה בהלבשה והפשטה, זקוקה גם לעזרה בהחלפת הטיטולים. בהערות נקבע כי בניקוד זוכתה הנפגעת כמי שאינו שולט על סוגר אחד, מאחר וכל היממה היא בטיטול ורוב הזמן מפרישה שתן בטיטול. 37. באשר לצורך בהשגחה בתוך הבית נקבע בהערכה כי הבדיקה העלתה שההבנה וההתמצאות שמורים, הנפגעת זוכרת את שמה גילה ושנת לידתה, אך לא ידעה את היום והשעה בעת הפגישה ולא ידעה לציין את שם הרופא. כמו בעבר נותרה בעיית ההתמצאות במרחב של הדירה. בהערכה נרשם עוד כי לדברי הבת מאז התאונה הזקנה ירדה בזיכרון, שוכחת זמנים ושוכחת על מה דברו. נרשם עוד כי אף שהנפגעת שיתפה פעולה, בהתאם ליכולתה, היא נראתה עצובה והבת דיווחה על ירידה במצב הרוח לאחר התאונה. נרשם כי אין אירועים מיוחדים בשלושת החודשים הסמוכים לביקור, לרבות כאלה שנמנעו עקב השגחת המשפחה "פרט לתאונה". 38. בהמלצת האחות נרשם "להערכתי לא צפוי שיפור במצבה מאחר ולאור התאונה יש ירידה תפקודית דרסטית". כאמור ניתנו 7 נקודות זכאות - אחת בגין תנועה, הלבשה ואכילה. נקודה וחצי בגין רחצה ושתי נקודות וחצי בגין הפרשות. האם הוכח קשר סיבתי אם לאו: 39. בת.א. 7064/07 המוסד לביטוח לאומי נ. כלל חב' לביטוח בע"מ (ניתן ביום 6.1.09), כבר קבעתי כי: "בהתחשב במהות ההסכם, אשר מכוחו הוגשה התביעה דנן, אין אני סבורה שיש מקום להטיל על המל"ל את הנטל להוכיח קיום קשר סיבתי רק או דווקא - באמצעות חוו"ד רפואית וזאת אף מקום שהוא סבור שהקשר הוכח, באופן מספק, בדרך אחרת". באותו פסק דין לא מצאתי צורך להרחיב טעמיי, לנוכח פסיקה קודמת שנקטה בעמדה דומה ואשר אליה הפנתי בהכרעתי; ת.א. (שלום-ת"א יפו) 44999/05 ביטוח לאומי נ' ציון בע"מ (ניתן ביום 30.7.06); ת.א (שלום- ירושלים) 2428/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 18.2.2007); ת.א.(שלום-י"ם) 1750/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 27.8.07 ובמסגרת ע"א (מחוזי-י"ם) 11339/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח, , שניתן ביום 12.2.08, לא הוכרעה סוגיה זו); ת.א. (שלום-י"ם) 10449/04 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 25.11.07); ת.א. (שלום-י"ם) 11589/04 המוסד לביטוח לאומי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 24.2.2008); ת.א. (שלום-י"ם) 8732/06 המוסד לביטוח לאומי נ' נגה חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 11.3.08); ת.א. (שלום-י"ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 13.5.2008); ות.א. (שלום-י"ם) 14287/06 המוסד לביטוח לאומי נ. מנורה חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 12.11.08). כן הפנתי לדעה אחרת בת.א. (שלום-י"ם) 4692/05 המוסד לביטוח לאומי נ' ביטוח ישיר (ניתן ביום 19.2.06); ת.א. (שלום-י"ם) 9345/03 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח (ניתן ביום 21.1.07); ות.א. (שלום-י"ם) 13681/04 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח (ניתן ביום 10.1.08). 40. באותו מקרה ציינתי עם זאת כי ייתכנו מקרים שהקשר הסיבתי לא יעלה ממסמכי המל"ל ואזי ככל שיבחר התובע, שלא להציג בנוסף לאותם מסמכים, חוות דעת רפואית מטעמו, תדחה תביעתו. צודקות הנתבעות בהפנותן לכך שאף לדעת המחזיקים בעמדה שהקשר הסיבתי לא חייב להיות מוכח באמצעות חוו"ד רפואית, מקום בו חל ההסכם - עדיין נדרש כי הקשר הסיבתי יעלה באופן מספק ממסמכים חלופיים ובענייננו מהערכות התלות. 41. אין לשכוח כי על המבטחות לשפות את התובע רק בגין נזקים הכרוכים בתאונה, ובעניין זה מוטל נטל ההוכחה על התובע. אף שההסכם נועד להקל עם התובע, אין בו כדי להסיר ממנו את חובתו, ככל בעל דין, להוכיח הנדרש, קרי: את דבר קיום הקשר הסיבתי. לעניין זה ר' עוד את דברי כב' השופט יעקובי בת.א. (מחוזי - י-ם) 11589/04 המוסד לביטוח לאומי נ. הראל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 24.2.08) ובעיקר האמור בסעיפים 16-18 לפסק דינו. 42. לטעמי, במקרה דנן, באשר למרבית התביעה, לא עמד המל"ל בחובתו להוכיח את הקשר הסיבתי ואבהיר טעמיי; אכן העובדה שהנפגעת עברה הערכת תלות יום לפני התאונה, תומכת על פני הדברים בקביעת קשר סיבתי בין ההידרדרות במצבה ובין התאונה. לעובדה זו מצטרפת העובדה שמהערכות שהוצגו עולה כי האחות שייכה ההידרדרות לתאונה. ברם, מנגד, לא ניתן להתעלם מהעובדה שמתוכן הערכה האחרונה, ניכרת ירידה כללית במצב הנפגעת ולא רק פגיעה תחומה ומוגדרת, כפי שארעה בתאונה. 43. התובע לא טרח להציג תיעוד רפואי מבית החולים, אשר יהא בו ללמד מה הפגיעה מהתאונה. לא הוצג חומר אשר באמצעותו היה ניתן לערוך השוואה בין הפגיעה ובין הרכיבים בהם חלה הידרדרות אצל הנפגעת. כאמור לעיל, התובע תומך טענותיו רק במסמך בו ביקשה הנפגעת בדיקה מחדש עקב שבר בטיביה. על יסוד מסמך זה וכן על יסוד טענות הצדדים, נראה כי אין מחלוקת שהפגיעה הייתה רק באחת מרגלי התובעת. חרף זאת עולה מהערכה האחרונה כי ההידרדרות לא נבעה מאותה פגיעה ברגל אלא מהידרדרות נוספת, אשר לא הובאה ראיה מספקת, לכך שאף היא פועל יוצא של הפגיעה ברגל. 44. כך - מדובר בהערכה האחרונה, בשני הקשרים, על בעיה של רעד בידיים, ר' לעיל סעיפים 36 ד' וכן סעיף 32. כך - עולה מאותה הערכה בעיה של פגיעה קוגניטיבית, ר' לעיל סעיף 32 וסעיף 37. כך גם - מדובר באותה הערכה על ירידה כללית בתפקוד , ר' העולה, בין השאר, מסעיפים 32 ו- 34 לעיל. 45. באשר למרבית הנקודות, לא ניתן ללמוד על קשר סיבתי מספק, בין התאונה ובין העלאת הזכאות מ- 100% ל- 150%. באשר לתוספת - שניתנה בגין הלבשה (0.5 נקודה) אכילה (0.5 נקודה) רחצה (1 נקודה) והפרשות (1.5 נקודות) - עולה כי אלה ניתנו במרביתן בגין הרעד בידיים וכן בגין החמרה הכרוכה בעיוורון (ר' ,בין השאר, לעיל סעיף 36ג', שם ייחסה הנפגעת את הירידה בתפקוד, בהקשר לרחצה - לעיוורון). אין בפני מסמך אשר יכול לשכנע, מעבר למאזן ההסתברות, כי יש קשר בין הפגיעה ברגל הנפגעת ובין הרעד בידיים ו/או הירידה התפקודית הכרוכה בעיוורון ו/או הפגיעה הקוגניטיבית. 46. אין אני אומרת שבגיל מבוגר פגיעה ברגל אינה יכולה לגרום גם להידרדרות נוספת, בחלקים אחרים של הגוף, או ביכולות, שאינן קשורות בקשר ישיר עם הפגיעה. עם זאת, טענה לקשר שכזה - דורשת הוכחה ולטעמי לא די לכך, בתרשומת שערכה הבודקת. יש לזכור כי בגיל המבוגר בו הייתה הנפגעת, במועדים הרלוונטיים - עשויה להיות הידרדרות משמעותית במצב גופני וזאת בתוך טווח קצר ואף ללא אירוע של תאונה. אין דומה מקרה של נפגע צעיר שחלה הידרדרות במצבו בין שתי הערכות והגורם היחיד שיכול להיות רלוונטי הוא תאונה שארעה בתקופת הביניים - למקרה של נפגעת, אשר בעת התאונה, גילה עלה על 90. 47. מבין הנקודות שנוספו, מתקיים, על פני הדברים, קשר לתאונה רק בעניין מחצית נקודת זכאות שהתווספה בגין ניידות. בעניין חלק זה, אני מוצאת ללכת בדרכו של כבוד השופט יעקובי בת.א. 11589/04 דלעיל, ולהורות על השבה חלקית. אודה כי התלבטתי האם די בבדיקה המאוחרת לתאונה גם לעניין הניידות, שכן ניתן לטעון שהבדיקה הייתה בסמיכות להורדת הגבס ואין בנמצא בדיקה מאוחרת יותר המלמדת שהמגבלה, בתחום זה, לא הייתה זמנית. עם זאת, לאחר ששקלתי הדבר מצאתי לקבוע כי התובע הוכיח מעבר למאזן ההסתברות, קשר סיבתי בעניין אותה פגיעה תחומה. ביסוד מסקנתי עומד שילוב הגיל המבוגר בעת הפגיעה, העובדה שהפגיעה הייתה ברגל שסבלה מפגיעה קודמת והנחה כי במקרה בו משולבים שני הנתונים האמורים, קשה להלום שאף במקרה של שיקום מוצלח, לא תיוותר פגיעה תפקודית. 48. בין הערכה שקדמה לתאונה והערכה שלאחריה נוספו 4 נקודות. מתוך הנקודות הנוספות, מהווה מחצית הנקודה, שהתווספה בגין ניידות - שמינית. בהתאמה יש לחייב את הנתבעות להשיב שמינית מסכום התביעה. החזר של חלק מקצבת הנכות הכללית, לגביה נמצא קשר סיבתי, בהתאמה להלכת פרלה עמר (רע"א 3953/01), לא רק שהוכר זה מכבר בפסיקת המחוזי, אלא אף אושר לאחרונה בית המשפט העליון, ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ. קרנית - קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים ואח' (ניתן ביום 29.3.09). לא מצאתי טעם מדוע לא יחולו אותן הלכות בהתאמה, גם לעניין גמלת סיעוד. 49. בשולי הדברים אציין כי לא מצאתי ממש בהפניית התובע לת.א. 15046/06 דלעיל. באותו מקרה הייתה בנמצא קביעה של מומחה רפואי מטעם המל"ל ולאחר שבית המשפט לא מצא לפסול את אותה קביעה - הוא נתן לה עדיפות, בהתאם להלכות הנוהגות. במקרה דנן, להבדיל, אין בנמצא קביעה של מומחה רפואי ולטעמי להוכחת הקשר הסיבתי, לא די בכך שהבודקת הייתה אצל הנפגעת לפני התאונה וראתה הידרדרות בביקור נוסף חודשיים וחצי לאחר התאונה. במקרה דנן, אין בנמצא קביעה של מומחה רפואי, והתרשמות הבודקת כי קיימת הידרדרות, אינה מספקת כדי להוכיח שזו יסודה רק מהתאונה, אף שהיא מתפרשת על מגבלות נוספות, שאינן נובעות מפגיעה ישירה, באיבר הרלוונטי. 50. הנתבעות לא חלקו בסיכומיהן על סכום התביעה המתוקן ומשמסקנתי היא שיש להורות להן לשלם שמינית ממנו, תשלמנה אפוא הנתבעות לתובע סך של 7,620 ₪. הסך האמור ישא את הריבית ההסכמית וזאת מיום הגשת התביעה (6.3.07) ועד למועד התשלום בפועל. בהתחשב בגובה התביעה ובמסקנה אליה הגעתי, לא מצאתי מקום להטיל הוצאות על הנתבעות וכל צד ישא בהוצאותיו.חברת ביטוחקשר סיבתישיפויפוליסה