קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא חובת היידוע ליולדת על דרכים לביצוע לידה: עניינה של תביעה זו ברשלנות רפואית המיוחסת על ידי התובעים לנתבעים בקשר ללידתו של התובע 1 בעקבותיה סובל התובע, לפי הנטען בתביעה, משיתוק ע"ש ארב ופיגור שכלי. בשנת 1999 הייתה תובעת 2 (להלן - התובעת) בהריון ממנו נולדו ביום 18.5.1999 תאומים שאחד מהם, השני לפי סדר לידתם, היה תובע 1 (להלן - התובע). במהלך ההיריון הייתה התובעת בטיפול ובמעקב הריון על ידי נתבע 2 שהועסק על ידי נתבעת 1. הלידה עצמה בוצעה בבית החולים של נתבע 3 על ידי נתבע 4 שהועסק על ידי נתבע 3. ההתרשלות המיוחסת בתביעה לנתבעים מתמקדת בהימנעותם של הנתבעים מליידע את התובעת אודות האפשרות של ביצוע הלידה בניתוח קיסרי. אם הייתה התובע מודעת לאפשרות זו, טוענים התובעים, היא הייתה בוחרת ללדת בניתוח קיסרי, שאז היו נמנעים הנזקים מהם סובל התובע בעקבות הלידה. ביום 12.5.99, בשבוע ה-35 להיריון, בוצעה לתובעת בדיקת על-קול (אולטרסאונד). בבדיקה נמצא כי העובר הראשון מבין שני התאומים נמצא במנח ראש ואילו העובר השני (התובע) נמצא במנח רוחבי עם ריבוי מי שפיר. ביום 18.5.99, בהיותה בשבוע ה-36 להריונה, בוצעה לתובעת בדיקת על-קול נוספת, שגם היא העלתה כי העובר הראשון נמצא במנח ראש והעובר השני נמצא במנח רוחבי, כשמשקלו של העובר הראשון 2.5 ק"ג ומשקלו של השני 2.9 ק"ג. באותו יום, בשעה 15:30, התקבלה התובעת לחדר הלידה של בית החולים "משגב לדך" (להלן: "בית החולים"). בשעה 21:43 של אותו יום ילדה התובעת את התאום הראשון ובשעה 21:50 נולד התאום השני, הוא התובע. העובר הראשון, שהיה כאמור לעיל, במנח ראש, נולד, כפי שצוין בגיליון הלידה, ב"לידה נרתיקית עצמונית" במשקל 2,555 גרם, כשציון האפגר שלו עמד בדקה הראשונה על 9 ובדקה החמישית - על 10. העובר השני, הוא התובע, נולד גם הוא בלידה נרתיקית, תוך ביצוע היפוך פנימי ממנח רוחבי למנח אורכי, תפיסת הרגליים ומשיכתן כלפי מטה והוצאת הראש באמצעות מלקחיים, כשציון האפגר שלו בדקה הראשונה לחיים עמד על 5 ובדקה החמישית על 8, ומשקלו 3,140 גרם. הרכב הניקוד של ציון האפגר שניתן לתובע בלידתו לא פורט. לאחר הלידה, הופיע אצל התובעת דימום חזק ובביקורת צוואר הרחם, שבוצעה תחת הרדמה כללית נמצאו שני אזורים מדממים שנתפרו. התובעים טוענים לאחריותם של הנתבעים לשני מומים מהם סובל התובע. המום האחד, הוא שיתוק ע"ש ארב בגפה השמאלית העליונה, אליו התייחס ד"ר דוד ויס, מומחה ביילוד ובגניקולוגיה, בחוות דעת שהגיש מטעם התובעים. לדעתו של ד"ר ויס, השיתוק הנ"ל נגרם בעת ועקב חילוצו הטראומטי של התובע במהלך הלידה. אציין כבר עתה, שאין חולק על כך שמום זה חלף במרוצת הזמן וכיום התובע אינו סובל עוד ממום זה. המום הנוסף והעיקרי ממנו סובל התובע הוא פיגור שכלי. בעניין זה צירפו התובעים לכתב התביעה חוות דעת רפואית שנעשתה על ידי פרופ' א. עורי, בה נקבע שהתובע סובל מפיגור ונכותו הצמיתה עקב כך עומדת על 75%. פרופ' עורי לא התייחס בחוות דעתו לשאלת הקשר הסיבתי, היא השאלה האם הפיגור נגרם עקב אירועי הלידה או בקשר אליהם (להלן גם - הקשר הסיבתי). אשר לרשלנות המיוחסת לנתבעים, טענתם המרכזית ולמעשה היחידה של התובעים, כפי שנוסחה על ידי ב"כ התובעים בסיכומיו, היא "שהנתבעים התרשלו ונהגו חוסר זהירות כלפי התובעים בכך שלא הציגו בפני התובעת את דרכי הלידה האפשריות במצב עובריה ובהיבטים השונים של כל אפשרות לידה. בכך הם שללו ממנה את האפשרות לבחור בניתוח קיסרי בכלל ומתוכנן בפרט" (סעיף 3 לסיכומים). ד"ר ויס טען בהקשר זה בחוות דעתו, כי פעולת ההיפוך הפנימי המתבצעת במהלך לידה נרתיקית בתאום השני אשר נמצא במנח רוחבי, כרוכה בסיכון יתר לחבלות לוולד ולאם, לקרע של הרחם ולהפרעות נוירולוגיות בעתיד. על רקע זה, טען ד"ר ויס, אופן יילודם של עוברים תאומים כשהעובר הראשון נמצא במצג ראש והשני במנח רוחבי שנוי במחלוקת, כאשר גישה אחת ממליצה על ביצוע הלידה בדרך רגילה (נרתיקית) והאחרת ממליצה על ניתוח קיסרי. ד"ר ויס מפנה בהקשר זה לנייר עמדה מס' 14 של ההסתדרות הרפואית בישראל אשר ממליץ, בהתייחס לניהול לידה בהריונות מרובי עוברים, כי "אישה המבקשת ניתוח קיסרי גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לדנית, תקבל הסברים על הסיכונים הכרוכים בניתוח כזה, בנסיבות המקרה, ואם תעמוד על דעתה, יבוצע בה ניתוח קיסרי, אלא אם התנאים או מצבה הרפואי מהווים התווית נגד לביצוע ניתוח כזה (או שהם מנוגדים לשיקול הדעת הרפואי)". לפיכך, סבור ד"ר ויס, "חובתו של הצוות הרפואי של בית החולים היה להציג במקרה זה - עת התקבלה לבית החולים - בפני התובעת את אפשרויות דרכי הלידה הללו, את ה'בעד והנגד' בכל דרך לידה, את הסיכונים האפשריים העלולים לקרות בכל אחת מאלו ובמהלכן ולקבל את הסכמתה לבחירת דרך הלידה. לצוות הרפואי בבית החולים היה מספיק זמן לכך. הצוות הרפואי לא עשה כן, ובכך חרג מהנדרש כי ייעשה והתרשל". אשר לנתבעים 1 ו - 2 קובע ד"ר ויס בחוות דעתו, נוכח מצגי העוברים בעת ביקורה האחרון של התובעת במרפאה (12.5.99), "שומה היה על הצוות הרפואי במרפאת מעקב זו של שירותי בריאות כללית - קופת חולים כללית, להסביר ולפרט בפני התובעת על דרכי הלידה האפשריות במצב עובריה זה - ובהיבטים השונים שלהם - במידה ומצב עובריה ברחם יישאר כזה. אז הייתה אפשרות לתובעת לשקול ולהתייעץ אם רצתה בכך ומכל מקום, להחליט על דרך הלידה הרצויה לה. ... משלא עשה הצוות הרפואי בשירותי בריאות כללית - קופ"ח כללית את האמור ...., הוא שגה והפר את חובת הזהירות בטיפולו הרפואי בתובעת". בהתייחס לדרך היילוד הנכונה והשאלה אם היה מקום ליידע את התובעת בדבר האפשרות של ביצוע הלידה בניתוח קיסרי, הגישו הנתבעים חווות דעת רפואיות, שנערכו על ידי פרופ' י' בליקשטיין, ופרופ' ג' אוהל. לדעתם של פרופ' בליקשטיין ופרופ' אוהל, דרך היילוד הסטנדרטית והמקובלת, גם במצבה של התובעת אשר נשאה ברחמה שני עוברים כשהראשון במנח ראש והשני במנח רוחבי, היא דרך הלידה הנרתיקית. על כן, סבורים המומחים, ביצוע לידה נרתיקית, כפי שנעשה על ידי נתבע 3 היה ראוי ולא נפלה בו כל סטייה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. אשר ליידועה של התובעת אודות האפשרות לבצע את הלידה בדרך של ניתוח קיסרי, סבור פרופ' בליקשטיין שככל שהדבר נוגע לנתבעים 1 ו-2 (קופת חולים), בתאריך בו נתבע 2 ראה לאחרונה את התובעת, ביום, 12.5.99, לא היה היגיון לקיים עמה דיון על אופן הלידה. זאת, לדעתו, משום שהתובעת הייתה אותה עת בשבוע ה-35 להריונה ולא הופיעו אצלה סימני לידה כל שהם. בנסיבות אלה, טוען פרופ' בליקשטיין, הואיל והמנח הרוחבי יכול היה להשתנות כל רגע, אופן הלידה צריך היה להיקבע עם הופעת סימני לידה על ידי המיילדים ולא היה מקום לקיים דיון כזה על ידי רופא מרפאת טיפת חלב. אומנם בבדיקת העל-קול שבוצעה ביום הלידה, ב-18.5.99, הסתבר כי העובר השני עדיין נמצא במנח רוחבי, אולם התובעת לא חזרה אל נתבע 2 לאחר ביצוע בדיקה זו, אלא פנתה ישירות לבית החולים, שם היא ילדה. פרופ' אוהל, שעשה חוות דעת מטעם נתבעים 3 ו-4, סבור גם הוא כי לא נפל כל פגם בדרך היילוד של התובעת. לדעתו, עצם העובדה שהתאום השני היה מצוי במנח רוחבי, לא חייבה לבצע את הלידה בניתוח קיסרי. זאת, ראשית, משום שהייתה קיימת אפשרות שלאחר לידתו של התאום הראשון התאום השני היה משנה את מצגו. גם אם הדבר לא היה קורה, טוען פרופ' אוהל, ניתן היה לבצע היפוך חיצוני או פנימי. לדעתו, פעולת ההיפוך הפנימי, משיכת גוף היילוד החוצה ולבסוף חילוץ הראש באמצעות מלקחיים, כפי שנעשה במקרה זה, תואמת רמת מיילדות גבוהה ומתועדת בספרות כבטוחה ונכונה. אמנם, סבור פרופ' אוהל, כל פעולה מיילדותית כרוכה בסיכון מסוים, אך גם ניתוח קיסרי כרוך בסיכונים כמו דימומים, זיהומים, סיבוכי הרדמה ומוות אימהי. בשנת 1999, טוען פרופ' אוהל, הנטייה המקובלת הייתה להימנע מניתוח קיסרי ולאפשר לידה נרתיקית, גם כאשר מתעורר הצורך בחילוץ התאום השני, כפי שנעשה כאן. מכאן, שבנושא ההתרשלות המיוחסת לנתבעים מתעוררת בתיק זה, למעשה, שאלה אחת בלבד והיא: האם מוטלת הייתה על הנתבעים חובה ליידע את התובעת אודות הדרכים השונות לביצוע הלידה, במיוחד לגבי האפשרות של לידה בניתוח קיסרי, תוך מתן הסבר על היתרונות והחסרונות הכרוכים בכל אחת מהאפשרויות, כדי שהתובעת תבחר בעצמה את הדרך הרצויה לה. סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 קובע: הסכמה מדעת לטיפול רפואי "(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות - ההבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לואי, כאב ואי נוחות; סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. (ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות". לטענת הנתבעים בנסיבות המקרה, הסטנדרט הרפואי היה ביצוע לידה נרתיקית, ולכן לא הייתה שגרה של דיון עם היולדת על ניתוח קיסרי טרם הלידה. גם אם תתקבל שיטתו של ד"ר ויס, טוענים הנתבעים, לפיה שאלת אופן יילוד תאומים במקרה בו התאום השני נמצא במנח רוחבי היא שאלה שבמחלוקת, גם אז, ההחלטה לבצע את הלידה בדרך של לידה נרתיקית היא החלטה סבירה, שעל כך לא חלק גם ד"ר ויס. בנסיבות אלה, נטען, מקום בו קיימות מספר שיטות מקובלות, רשאי הרופא לבחור בכל אחת מהן בלא שתימצא רשלנות בבחירתה, ומשבחר הרופא בשיטה מסוימת והשתמש בה במומחיות סבירה, לא ישא באחריות לתקלה, אפילו נבעה מסיכוניה של אותה שיטה. בהקשר זה יש לציין, ראשית, שלעניין ההסכמה מדעת ויידועה של התובעת על דרכי הלידה האפשריות אין כל קשר לשאלה אם הטיפול הרפואי שניתן לתובעת בסופו של יום היה טיפול ראוי אם לאו. גם אם הטיפול הניתן הוא טיפול רפואי ראוי, משקיימות דרכי טיפול חלופיות, זכותו של החולה לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה, שלא יינתן לו טיפול רפואי שלא מדעת, מזכות אותו לקבל הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשרויות, כדי שיוכל להחליט בעצמו על דרך הטיפול הרצויה לו. מכאן לא עולה שעל הרופא להביא בפני החולה כל דרך טיפול אפשרית, גם כזו שבנסיבות המקרה ועל-פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת כלל אין מקום לעשות בה שימוש. מאידך, אין מקום לקבל גם את הדעה, שהובעה על ידי פרופ' בליקשטיין מטעם הנתבעים, לפיה החובה ליידע את החולה אודות דרכי טיפול חלופיות אינו חלה במקרה זה משום ש"הסטנדרט בלידת תאומים שהראשון במצג ראש, הוא לידה נרתיקית" (פרוטוקול מיום 10.3.08, עמ' 14, ש' 9-10). הוא הדבר לגבי דעתו של פרופ' אוהל, כי "אתה לא מציג אלטרנטיבות טיפוליות כאשר יש קונצנזוס לגבי הטיפול המועדף" (עמ' 415, ש' 24), אלא רק "כאשר הדעות הם חלוקות לכאן ולכאן באופן שווה" (עמ' 419, ש' 9). בהקשר זה יש לציין שדעתו של פרופ' אוהל, שנתן חוות דעת מטעם נתבעים 3-4, לא הייתה חד משמעית בעניין זה. כך, במענה לשאלה "האם אדוני מסכים איתי שלגבי לידה של תאומים צריך ליידע את האישה באפשרות לניתוח קיסרי?", הוא השיב: "אני חושב שהדברים האלה משתנים. אם אתה שואל היום, היום כן. הדברים האלה כל הזמן משתנים". ובהתייחס לשאלה, "היום זה כמה שנים, זה עשרים השנים האחרונות?", השיב פרופ' אוהל: "ב-99 בהחלט זה היה בתחילת העידן הזה. אני חושב שרוב האנשים בסיטואציה כזאת לא היו מסבירים כי זה הדבר הרגיל. ... אתה שואל אותי אם היום עושים את זה? יותר ויותר. בכל המקרים? אני לא יודע. בשנת 99 אם עשו את זה, אני חושב שברוב המקרים לא" (עמ' 415, ש' 7-20). מכל מקום גישתם של מומחי הנתבעים, כי "אתה לא מציג אלטרנטיבות טיפוליות כאשר יש קונצנזוס לגבי הטיפול המועדף", נדחתה בפסיקה אשר קבעה: "הגישה הפאטרנליסטית הגורסת כי הרופא יצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם נהג על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת נדחתה איפוא. בפסיקתנו נקבע סטנדרט גילוי המצוי גם בפסיקה אמריקנית והמקובל בקנדה ובאוסטרליה, המבוסס על צרכיו של המטופל הנדרש לגבש הסכמה לטיפול רפואי. .... המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו איפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על פי קנה מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע. בישראל עוגנו לאחרונה חובת הגילוי והיקפה בחוק החרות. זהו חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שבו נקבע בסעיף 13 ..." (ע"א 434/94 פלונית ואח' נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4), 205, 213, 214). מכאן לא עולה, שעל הרופא למסור לחולה מידע על כל סיכון מרוחק או נידח: "אכן, חובת הגילוי המוטלת על רפואי אינה מוחלטת ולא תמיד היא משתרעת על כל פריטי המידע הרפואי. כך, למשל, אין טעם למסור למטופל מידע על אודות סיכון נידח הטמון בקבלת חיסון הניתן לכל ושלגבי חיוניותו הרבה אין כל מחלוקת ... אך מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסוים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו" (ע"א 4384/90 ואתורי ואח' נ' בית החולים לניאדו ואח', פ"ד נא(2), 171, 182). ובע"א 2781/93 עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל", פ"ד נג(4), 526, נקבע: "על-מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא 'הסכמה מדעת', יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור" (עמ' 548). במקרה שלפנינו מקובלת עלי טענת הנתבעים, כי בלידת תאומים, כאשר התאום הראשון נמצא במנח ראש והשני במנח רוחבי, הפרקטיקה הרפואית היותר מקובלת היא יילוד בלידה נרתיקית. כך עולה מספרו של שנקר כפי שהוא מצוטט על ידי ב"כ התובעים בסיכומיו: "ראש/לא ראש (ראש/עכוז וראש/רוחבי). צירוף זה קיים בכ-30% מכל הלידות. כיום הגישה היא לאפשר לידה נרתיקית, למעט מקרים יוצאים מן הכלל של עובר שני הגדול בהרבה מהעובר הראשון או של פגות קיצונית. לאחר לידת העובר ... ממצג ראש, יש המנסים לבצע היפוך חיצוני של העובר השני למצג ראש ..." זו גם דעתו של פרופ' גולן בספרו "מיילדות גניקולוגיה ורבייה", מהד' רביעית מורחבת 1997 (בעמ' 237). עם זאת, עולה מהראיות שקיימת גם דעה רפואית, שאינה זניחה, לפיה במצב דברים כזה ניתן לבצע את הלידה, לפחות של התאום השני, גם בדרך של ניתוח קיסרי. כך עולה מנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה אשר קובע, באשר ליילוד התאום השני בלידת תאומים כדלקמן: "1. מיד לאחר לידת התאום הראשון, יש לבדוק את המצג והמנח של התאום השני. 2. כאשר מנח התאום השני אורכי, ניתן ליילדו בהתערבות מיידית או להמתין ללידה עצמונית. 3. כאשר התאום השני במנח רוחבי, ניתן לבצע: א. היפוך חיצוני או היפוך פנימי למנח אורכי ויילוד. ב. ניתוח קיסרי. 3. רצוי ליילד את התאום השני המצוי במצב עכוז על ידי Total breech extraction או Assisted breech delivery". מנייר עמדה זה עולה, שיילוד בניתוח קיסרי של התאום השני הנמצא במנח רוחבי, היא בהחלט אופציה אפשרית. כך עולה גם מנייר העמדה של הקולג' האמריקאי למיילדות ולגינקולוגיה אשר קובע, לגבי דרך היילוד הרצויה של תאומים: “Management of twins of in vertex breach or vertex transfers presentation is controversial. Caesarian delivery has been advocated by some, when the second twin is in non-vertex presentation. Routine caesarian delivery however is not always necessary. If vaginal delivery is planned, external cephalic version of twin B may be attempted and is associated with a success rate of approximately seventy percent. Vaginal delivery of twin B in non-vertex presentation is a reasonable consideration in an infant with an estimated weight of more than 1,500 up to 2,000 gram” מעבר לכך, אף שגם ניתוח קיסרי טומן בחובו סיכון, בייחוד ליולדת, הסיכונים לעובר ולאם הכרוכים בביצוע היפוך פנימי או חיצוני (אם התאום השני לא ישנה את מנחו לאחר הלידה של התאום הראשון, כפי שאירע במקרה זה), הם בהחלט סיכונים מהותיים, וודאי אינם בגדר "סיכון נידח" (ע"א 434/94 לעיל). בנסיבות אלה חל הכלל כי "מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי [לידה נרתיקית] כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסוים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו" (שם). בנסיבות אלה אני סבור שעל נתבע 4 היה ליידע את התובעת אודות דרכי היילוד האפשריות, לרבות ניתוח קיסרי, ולהסביר לה את הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחת מדרכי הלידה האפשריות, כדי לאפשר לה לבחור בעצמה את דרך היילוד המועדפת עליה. אין חולק על כך שהסברים כאלה לא ניתנו לתובעת על ידי הנתבעים. מאידך, אני סבור, שחובה זו, של מתן הסבר על האפשרויות השונות של ביצוע הלידה, בכלל זה ניתוח קיסרי, לא הייתה מוטלת על נתבע 2. שהרי באותו שלב בו התובעת טופלה על ידי נתבע זה, המנח בו היה נתון התאום השני לא היה סופי, שכן הייתה עדיין אפשרות שהמנח ישתנה מעצמו, והתובעת גם טרם הגיעה לשלב הלידה. חובה כזאת לא הייתה מוטלת על נתבע 2 גם לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה, שכן לפי סעיף זה חובת מסירת המידע מוטלת על המטפל ("לשם הסכמה מדעת ימסור המטפל למטופל מידע רפואי ..."), בעוד שבמקרה שלפנינו הטיפול הרפואי, היינו ביצוע הלידה, ניתן על ידי נתבעים 3-4 ולא על ידי נתבעים 1-2. שאלה אחרת נסבה על הקשר הסיבתי בין אי מסירת המידע דלעיל לתובעת לבין הנזק ממנו סובל התובע. לשאלה זו שני היבטים. האחד, אילו התובעת הייתה מודעת לסיכונים ולסיכויים הכרוכים בביצוע הלידה בשתי הדרכים האמורות, האם הייתה בוחרת בלידה בניתוח קיסרי. השנייה, אם הלידה הייתה מתבצעת בניתוח קיסרי, האם הנזק היה נמנע. אשר לשאלה הראשונה, הלכה היא ש"שאלת הקשר הסיבתי הצריכה הכרעה כאשר נטענת טענה של אי-קבלת 'הסכמה מדעת', היא השאלה הבאה: האם, אילו נמסר המידע, היה החולה בוחר לעבור את הטיפול הרפואי, שבדיעבד התברר כי גרם לו נזק" (ע"א 4690/04 ערן סידי ואח' נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח', טרם פורסם, 19.12.05). שאלה זו, נקבע בפסיקה, אמנם מעוררת קושי, אך "עם כל הקושי שבמתן תשובה לשאלה, על בית המשפט לבקש את התשובה לשאלה בהתאם לראיות שבאו בפניו, ועל פי שיקולים של שכל ישר וניסיון החיים" (ע"א 2781/93 לעיל, עמ' 569). נטל ההוכחה בעניין זה מוטל על התובע (שם, עמ' 568), כשעדות רלבנטית מהמעלה הראשונה לעניין זה היא עדותה של התובעת לגבי הדרך בה הייתה נוהגת אילו נמסר לה המידע הרלבנטי (שם, עמ' 568, 569). אמנם, משלא נמסר המידע, מדובר במידת מה בשאלה היפותטית, אך כפי שנפסק בעניין דעקה הנזכר לעיל, "אפילו בחרה [התובעת] להתכחש לכך שעניין הכתף והצורך בביופסיה עלה בשלב כלשהו, לא הייתה מניעה שהיא תתייחס לשאלה ההיפותטית הנוגעת להסכמה לביצוע הביופסיה. ניתנה לה האפשרות להבהיר אם הייתה מסכימה לכך אם לאו. ואם לאו - מה הנימוקים לכך. לו הייתה מתייחסת לכך ומסבירה את עמדתה, היה בית המשפט בוחן את מהימנות עמדתה ונימוקיה כמו גם את סבירותם. המערערת החרישה בנקודה זו ולא אמרה דבר, אף ששיקולים מיוחדים שלה שלא להסכים לביופסיה, אם היו כאלה, הינם בתחום ידיעתה הבלעדית" (שם, עמ' 570). לעניין זה טען ב"כ התובעים בסיכומיו כי "התובעת אישה פשוטה ולא משכילה (7 שנות לימוד בלבד) העידה שהדברים האמורים לעיל לא הוסברו לה, ואם היו מיידעים אותה באפשרות של ניתוח קיסרי יזום, היא ללא ספק הייתה מעדיפה אפשרות זו" (סעיף 13 לסיכומים). ב"כ התובעים לא הפנה בסיכומיו למראה המקום בפרוטוקול בו נאמרו הדברים הנטענים על ידי התובעת, והעיון בפרוטוקול מעלה שהתובעת לא אמרה בעדותה כי אילו נמסר לה המידע האמור היא הייתה בוחרת לבצע את הלידה בניתוח קיסרי. אמנם, בחוות דעתו של ד"ר ויס נאמר כי "הגב' ג'ובראן אף מציינת כי לו הוסברו לה האפשרויות, ה'בעד והנגד' באשר לדרכי הלידה במצב עובריה והמשמעויות העלולות לנבוע לגבי הילודים מכך, היא הייתה בוחרת בדרך היילוד הבטוחה ביותר, דהיינו, יילוד על דרך הניתוח הקיסרי. לדבריה, הרי לאור עברה המיילדותי הכושל ושנות עקרותה הממושכות, היא לא הייתה נוטלת סיכון העלול לקרות בילודיה שעלול להתרחש עקב דרך הלידה". אולם, התובעת עצמה לא העידה על כך בבית המשפט ודבריה בפני ד"ר ויס הם עדות שמיעה, שאינם יכולים לבוא במקום עדות ישירה בעניין זה בבית המשפט. יתירה מזו, בהתחשב בכך שעמדת הרופא המטפל, התואמת את הפרקטיקה הרפואית הנוהגת, הייתה לבצע את היילוד בלידה נרתיקית, האפשרות היותר סבירה היא שהתובעת הייתה מקבלת המלצה זו ולא הייתה נוהגת בניגוד להמלצת רופאיה. לאור האמור, אין מנוס מהמסקנה, שבהיבט זה, של דרך הלידה בה התובעת הייתה בוחרת אילו הייתה מודעת לאפשרות של ביצוע ניתוח קיסרי על היתרונות והחסרונות הכרוכים בכך, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המחדל המיוחס לנתבעים לבין המומים מהם התובע סובל. הקשר הסיבתי האמור לא הוכח גם מן ההיבט השני הנזכר לעיל, שכן לא הוכח שאם הלידה הייתה מתבצעת בניתוח קיסרי, הנזק היה נמנע. אשר לשיתוק ע"ש ארב, מסתבר שכיום התובע אינו סובל עוד משיתוק זה. לפי המסמכים הרפואיים שיתוק כזה אכן אובחן אצל התובע בסמוך לאחר הלידה, אך מסתבר שבמהלך הזמן השיתוק חלף. בנסיבות אלה ולאור המסקנה, בדבר אי הוכחת הקשר הסיבתי מהשיקולים הנקובים בסעיפים 18-20 לעיל, אינני רואה מקום לדון בשאלה, שאינה פשוטה כלל ועיקר, אם מקורו של שיתוק הזמני ממנו התובע סבל באירועי הלידה. השאלה העיקרית העולה בתיק זה היא האם קיים קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין הפיגור ממנו התובע סובל. חוות הדעת העיקרית מטעם הנתבעים בתחום זה ניתנה על ידי פרופ' שטיינברג. פרופ' שטיינברג מסביר בחוות דעתו כי הנחה מקובלת על כל החוקרים היא שברוב המכריע של המקרים אין קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין נזק מוחי. לדבריו, כל החוקרים מסכימים כי על מנת להוכיח קשר סיבתי בין נזק מוחי סב-לידתי לבין תשניק לידה סב-לידתי צריכים להתקיים תנאים המגדירים את התשניק כבינוני עד חמור, וכי תנאי הכרחי ליצירת קשר סיבתי כזה הוא נוכחות שיתוק מוחין כחלק מהביטוי לנזק המוחי. פרופ' שטיינברג מציין כי לאחרונה פורסם מאמר מסכם של כח משימה בינלאומי המסדיר את התנאים הנדרשים ליצירת קשר סיבתי כזה. תנאים אלה, לגביהם קיים קונצנזוס בקהילייה המדעית, מונים ארבעה קריטריונים הכרחיים לקביעת קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין נזק עתידי שהם: עדות לחמצת מטבולית קשה. לעניין זה, מסביר פרופ' שטיינברג, שבמקרה זה אמנם לא נבדקו הגזים בדמו של התובע, אך על פי מכלול הנתונים ברור שהתובע לא יכול היה לסבול מחמצת מטבולית קשה, ועל פי הנתונים של התינוק בעת הלידה כלל לא היה צריך לבצע בדיקה זו. עדות לאנצפלופתיה מוקדמת בדרגה חמורה ובינונית. במקרה זה, טוען פרופ' שטיינברג, לא הייתה כל עדות לאנצפלופתיה לאחר הלידה. שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית. באשר לתנאי זה, קובע פרופ' שטיינברג, כי התובע אינו סובל משיתוק מוחין כלשהו ובוודאי שאין לו שיתוק מוחין מהסוג הנדרש על פי הקונצנזוס. העדר גורמים אחרים להסבר הנזק המוחי. לעניין זה מסביר פרופ' שטיינברג, כי במקרה שלפנינו קיימים גורמי סיכון אחדים ומשמעותיים המספקים הסבר אלטרנטיבי לנזק המוחי: הריון תאומים, מצג פתולוגי, מומים, הפרעות בלרינקס ופרינקס, רפלוקס ושטי-קיבתי ודום נשימה בשינה. מלכתחילה, התובעים לא הציגו מטעמם חוות דעת רפואית לגבי הקשר הסיבתי בין הפיגור לבין אירועי הלידה. ד"ר ויס כלל לא התייחס בחוות דעתו לנושא הפיגור (אלא לנושא השיתוק ע"ש ארב בלבד) ואילו פרופ' עורי הסתפק בתיאור מצבו הרפואי של התובע בתחום זה ובהערכת נכותו וצרכי שיקומו, אך כלל לא התייחס לעניין הקשר הסיבתי. רק לאחר שהנתבעים הגישו חוות דעת רפואיות בתחום זה (של פרופ' בליקשטיין ופרופ' אוהל), בהן נטען להעדרו של קשר סיבתי, הגישו התובעים חוות דעת רפואית בתחום זה מטעמו של ד"ר היילברון. בחוות דעתו הראשונה (מיום 25.3.07) ד"ר היילברון כמעט ולא התייחס לעניין הקשר הסיבתי בין הפיגור לבין אירועי הלידה. הוא הסתפק לעניין זה בקביעה כי "מצבו כיום ומאז לידתו קשור גרימתית לתהליך הלידה הקשה שעבר", ללא כל פירוט נוסף. בעקבות הגשת חוות דעת נוספת מטעם הנתבעים בתחום זה, שנערכה על ידי פרופ' שטיינברג, הגיש ד"ר היילברון חוות דעת משלימה ובה מספר הערות קצרות המתייחסות לאותה חוות דעת. בחוות דעת זו ציטט ד"ר היילברון מובאות מהספרות הרפואית בהן נקבע שהיפוקסיה היא הגורם השכיח ביותר להיפוטוניה (ממנה סובל התובע), וכי למעלה מ- 75% ממקרה האנצפלופתיה נעדרים סימנים של היפוקסיה. ד"ר היילברון הוסיף וציין שההיפוטוניה של התובע כיילוד לא בוררה בבדיקת MRI מוח מוקדמת שהיא רגישה ביותר לשינויים מבניים פוסט איסכמיים-היפוקסיים. הגזים בדם לא נבדקו למרות שהתובע נזקק לעזרה בהנשמה באמבו בסמוך ללידתו, וכי המצב הפתולוגי שלו כתאום שני שהצריך מניפולציה תוך רחמית, לידת עכוז ומלקחיים לראש היוצא, היו גם הם גורמי סיכון שיכלו לתרום להיפוקסיה. לסיכום, קובע ד"ר היילברון בחוות דעתו המשלימה, הפיגור השכלי, ההתפתחותי וההיפוטוניה של השרירים אצל התובע הם בסבירות גבוהה, תוצאה של איסכמיה-היפוקסית מוחית במהלך הליך הלידה הקשה שלו. במענה לחוות דעת זאת, הגישו הנתבעים חוות דעת משלימה מטעמו של פרופ' שטיינברג. לדעתו של פרופ' שטיינברג, אף שנכון הדבר שהיפוקסיה-איסכמית סב-לידתית היא הסיבה השכיחה ביותר להיפוטוניה בגיל היילוד, ההיפך ודאי שאיננו נכון. היינו, לא נכון לומר שהיפוטוניה בלבד היא הוכחה שאכן היה נזק היפוקסי-איסכמי. במקרה שלפנינו, סבור פרופ' שטיינברג, הוכח שעל פי הקריטריונים המקובלים כיום התובע לא סבל מאירוע היפוקסי-איסכמי משמעותי, ולפיכך ההיפוטוניה נבעה מסיבות אחרות. אשר לטענתו של ד"ר היילברון, המצטט מהמאמר של Mac Lennan, כי בלמעלה מ- 75% ממקרי האנצפלופתיה אצל יילודים אין סימני היפוקסיה, טוען פרופ' שטיינברג כי כוונתם של מחברי המאמר היא שגם בנוכחות סימנים מובהקים לאנצפלופתיה של יילוד אין כל הוכחה שזו נגרמה עקב אירוע איסכמי-היפוקסי. לעומת זאת, לצורך הוכחת אירוע איסכמי-היפוקסי נדרשת, בין השאר, הוכחה שהיתה אנצפלופתיה בדרגת חומרה בינונית עד קשה. היינו, העדר הוכחה לאנצפלופתיה ליילוד מהווה הוכחה שלילית לקשר סיבתי שבין נזק נוירולוגי עתידי לבין אירועים סב לידתיים. אשר לניקוד האפגר, טוען פרופ' שטיינברג, כי אף שניקוד זה איננו מהווה מדד פרוגנוסטי טוב, בהצטרפו לעובדה שבמקרה זה כל הסימנים ההכרחיים להוכחת אירוע היפוקסי-איסכמי סב-לידתי אינם מתקיימים, יש בו בוודאי משום חיזוק ותוספת להוכחה שאכן לא היה אירוע תשניקי אצל התובע. פרופ' שטיינברג חוזר גם בחוות דעתו המשלימה על טענתו, שבמקרה זה לא הייתה הצדקה קלינית לבדוק את הגזים בדם ואילו היו נבדקים, הם בוודאי לא היו מגיעים לדרגה הנדרשת להוכחת אירוע תשניקי משמעותי לאור הנתונים הידועים לנו סביב הלידה. אציין, שגם פרופ' בליקשטיין ופרופ' אוהל סברו, מנימוקים דומים לאלה שצוינו בחוות דעתו של פרופ' שטיינברג, שאין קשר סיבתי בין הלידה לבין הפיגור השכלי ממנו סובל התובע, ואף לא בין הלידה לשיתוק ע"ש ארב, שבכל מקרה היום כבר אינו קיים. לאחר ששקלתי את חוות הדעת של המומחים הרפואיים לרבות עדויותיהם ואת טיעוני הצדדים, הגעתי לכלל מסקנה שיש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' שטיינברג ואת חוות הדעת של פרופ' בליקשטיין ופרופ' אוהל על פני חוות דעתו של ד”ר היילברון. בהקשר זה יש לציין, ראשית, כי בעוד שמומחי הנתבעים הציגו משנה ברורה וסדורה, המבוססת על קונצנזוס רפואי כלל עולמי, ד"ר היילברון לא הציג תזה כזו. מחוות הדעת הראשונה של ד"ר היילברון, בה הוא הסתפק, כאמור לעיל, במשפט הקצר כי "מצבו כיום ומאז לידתו קשור גרימתית לתהליך הלידה הקשה שעבר", ללא כל הנמקה, כלל לא ניתן להבין מדוע ד"ר היילברון סבור שקיים קשר סיבתי כזה. בחוות דעתו המשלימה ד"ר היילברון לא חלק על התזה שבבסיס חוות דעתו של פרופ' שטיינברג, לפיה על מנת להוכיח קשר סיבתי בין נזק מוחי סב-לידתי לבין תשניק לידה סב-לידתי, צריכים להתקיים התנאים אשר פורטו בחוות דעתו של פרופ' שטיינברג, דהיינו: עדות לחמצת מטבולית קשה; עדות לאנצפלופתיה מוקדמת בדרגה חמורה ובינונית; שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית; והעדר גורמים אחרים להסבר הנזק המוחי. כל שנטען על ידי ד"ר היילברון באותו השלב (בחוות דעתו המשלימה) היה שחלק מאותם התנאים שלדעתי מומחי הנתבעים נדרשים כדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי, אכן התקיימו במקרה זה. כך טען ד"ר היילברון שבמקרה זה הייתה היפוקסיה. על כך הוא למד מעצם הופעתה של היפוטוניה לאחר הלידה ומכך שמצבו הפתולוגי של התובע כתאום שני שהצריך מניפולציה תוך רחמית, לידת עכוז ומלקחיים לראש היוצא, היו גורמי סיכון שיכלו לתרום להיפוקסיה, מה שנתמך לדבריו גם בכך שהתובע הונשם באמבו. ד"ר היילברון לא חלק בחוות דעת זו גם על התנאי הדורש קיומה של אנצפלופתיה, אך טען שהעדרם של סימני היפקוסיה אינו מעיד על כך שבמקרה זה לא הייתה אנצפלופתיה, זאת לאור מאמר שצוטט על ידו בו נטען שלמעלה מ - 75% ממקרי האנצפלופתיה נעדרים סימנים של היפוקסיה. לדעתו של ד"ר היילברון לא ניתן לשלול במקרה זה קיומה של היפוקסיה גם משום שלתובע לא בוצעה בדיקת MRI (שהיא בדיקה הרגישה לשינויים מבניים פוסט איסכמיים-היפוקסיים) ולא נבדקו הגזים בדמו של התובע (בדיקה המודדת את רמת החומציות בדם). לעניין קיומם או אי קיומם של התנאים הנדרשים לביסוס קיומו של קשר סיבתי לפי התזה שהציג בחוות דעתו פרופ' שטיינברג אתייחס בהמשך. בשלב זה חשוב לציין, כפי שנאמר לעיל, שד"ר היילברון לא חלק בחוות דעתו על התזה הבסיסית עליה נסמכה חוות דעתם של פרופ' שטיינברג ומומחי הנתבעים האחרים, באשר לתנאים שקיומם נדרש כדי להוכיח קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין הפיגור ממנו התובע סובל. עם זאת, בעדותו עשה ד"ר היילברון ניסיון לכפור בתזה זו. לדבריו: "עם כל הנימוס, אחד מהדברים שגניקולוג סקוטי שרשמתי אותו באיזשהו מקום, אני אמצא את זה, אמר שהסיבה שכל כך מנסים לקבוע קריטריונים מתי הליך הלידה גורם לנזק מוחי, היא השיטפון של התביעות על נזקי יילודים בבתי משפט אמריקאיים" (פרוטוקול מיום 10.2.08, עמ' 107). טענה זו אינה משכנעת. ראשית, משום שהדברים הועלו על ידי ד"ר היילברון רק בעדותו ולא היה להם זכר בחוות הדעת שעשה, כולל חוות הדעת המשלימה. שנית, מדובר בקריטריונים לקיומו של קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין פיגור, שהם קריטריונים מקובלים בקהילייה הרפואית-מדעית ובספרות המקצועית. גם ד"ר היילברון הודה כי "אני מודע שזה עיקרון מקובל" (שם). בנסיבות אלה, כדי לשלול דעה רפואית המקובלת על הקהילייה המדעית ובספרות הרפואית, אין די באמירה דלעיל, שנאמרה על ידי ד"ר היילברון בחצי פה וללא עיגון בספרות הרפואית. גם טענתו של ד"ר היילברון לקיומם במקרה זה של התנאים הנדרשים על פי הצנזוס לקיומו של קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין הפיגור, כפי שהוצגו בחוות דעתו של פרופ' שטיינברג, אינו משכנע. תנאי אחד כזה, הוא קיומו של שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית. לגבי תנאי זה קבע פרופ' שטיינברג, כאמור לעיל: "כי התובע אינו סובל משיתוק מוחין כלשהו ובוודאי שאין לו שיתוק מוחין מהסוג הנדרש על ידי מחברי הקונצנזוס". ובעדותו הוא הוסיף: "ש. עכשיו ברשותך, נזק קוגניטיבי כשל התובע יכול להיגרם כתוצאה מאירוע היפוקסי איסכמי סביב הלידה? ת. אם הנזק הוא רק פיגור שכלי ללא מעורבות מוטורית מסוג C.P התשובה היא לא. וחד משמעית בקונצנזוס" (עמ' 222). פרופ' שטיינברג הוסיף והסביר את הרציונאל שביסוד דרישה זו לקיומו של שיתוק מוחין מסוג C.P: "אם הפגיעה היא בכלי הדם הצוואריים, המשמעות מבחינת המוח שלא הגיע דם אל המוח שזה בעצם הפירוש של מצב איסכמי. איסכמי זה חוסר הספקת דם. אם אין הספקת דם, אז גם אין הספקת חמצן וזה ההיפוקסי, לכן אנחנו קוראים לתסמונת במשולב איסכמי היפוקסי, זהו המצג. בשביל לפתח פיגור, צריכה להיות פגיעה מאוד נרחבת במוח מפני שהפיגור הוא לא ממוקם בנקודה אחת או שתיים במוח, אלא הוא סך הכל של תפקוד המוח. זאת אומרת, שאם היה אירוע היפוקסי איסכמי שתוצאתו הסופית היא פיגור, חייב להיות אירוע רחב מאוד במוח. עכשיו, ידוע שהאזור שאחראי על התפקוד המוטורי הוא האזור הרגיש ביותר במוח להיפוקסיה איסכמיה לכן אין שם היגיון ושום סבירות שכל המוח נפגע וגרם לפיגור חוץ מהאזור שהיה צריך להיות הראשון והבולט שייפגע שזה הצד המוטורי, לכן אם אין אלמנט מוטורי, לא יכול להיות שהפיגור הוא תוצאה מאירוע איסכמי היפוקסי, זה פשוט לא יכול להיות מבחינה פתו-פיזיולגית" (עמ' 225). על טענה זו השיב ד"ר היילברון בשתיים: ראשית, הוא כפר בעצם הדרישה לקיומו של שיתוק מוחין כתנאי לקיומו של קשר סיבתי בין הפיגור לבין אירועי הלידה. כדבריו: "כב' השופט: באשר לטענה הקודמת שאם אין שיתוק מוחין אז הפיגור לא קשור ללידה, זה מקובל עליך? ת. לא כיוון שיש כבודו, יש מקרים של פיגור שכלי קשה שהם יכולים להיות תוצאה של הליך לידה בעייתי. זה לא אומר שפיגור שכלי בלי סימנים של שיתוק מוטורי הוא לא יכול להיות תוצאה של הליך לידתי בעייתי, בשום אופן לא. ש. אתה יכול להביא לי ולו מובאה אחת על מה שעכשיו אתה אמרת, ... אתה רוצה להגיד לי שיש מובאה כלשהי שכורכת פיגור שכלי לאירועי הלידה? ת. אין לי כרגע שם של מובאה אבל אני מבטיח לחפש ולהעביר לבית המשפט" (עמ' 96). אינני מקבל טענה זו של ד"ר היילברון, שכן היא כופרת באחד מהתנאים המרכזיים הנדרשים, על פי הדעה הרפואית המקובלת, לקיומו של קשר סיבתי וזאת ללא כל אסמכתא רפואית. במאמר מוסגר אציין שד"ר היילברון לא המציא אסמכתא לדבריו כפי שהבטיח בעדותו לעיל. טענה נוספת של ד"ר היילברון בהקשר זה הייתה, שבמקרה זה קיימת תופעה של פגיעה מוטורית הנכללת בהיבט הרחב של שיתוק מוחין: "אני חושב שהמצב שלו עם היפוקסיה והיפוטוניה שנותרה, שנמצאה גם בבדיקה, זה חלק מהתסמונת של היפקוסיה תוך כדי מהלך הלידה, שנכנס במסגרת הגדרתית של סרבל פוליסי (C.P) במובן הכולל של המילה, גם אם אין כאן שיתוק ספסטי של הגפיים שזה יותר נפוץ" (עמ' 88). אינני מקבל גם טענה זו של ד"ר היילברון. ראשית, הדרישה לקיומו של שיתוק מוחין על פי הספרות הרפואית, אינה מתייחסת למה שד"ר היילברון כינה שיתוק מוחין "במובן הכולל של המילה", אלא מתייחסת, כפי שציין פרופ' שטיינברג, לשיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית, שיתוק שגם ד"ר היילברון לא טען שקיים במקרה זה. שנית, גם פרופ' עורי וד"ר ויס שעשו חוות דעת מטעם התובעים לא טענו שבמקרה זה קיים אצל התובע סוג כלשהו של שיתוק מוחין. תנאי נוסף לקיומו של קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין הפיגור על פי חוות דעתו של פרופ' שטיינברג, הוא קיומה של חמצת מטבולית קשה, היינו, רמה גבוהה שלך חומציות הדם, אשר מתפתחת עקב אירוע תשניקי, המתבטא בירידה כרונית או חריפה באספקת החמצן ליילוד במהלך הלידה או בסמוך לה (סעיף 3א לחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין). בחוות דעתו הראשונה ד"ר היילברון כלל לא התייחס לנושא זה. בחוות דעתו המשלימה קבע ד"ר היילברון כי "הפיגור השכלי, ההתפתחותי וההיפוטוניה של השרירים אצל התובע הם בסבירות גבוהה תוצאה של איסכמיה-היפוקסיה מוחית במהלך הליך הלידה הקשה שלו". אולם ד"ר היילברון התקשה לבסס את מסקנתו אודות קיומו של אירוע היפקוסי-איסכמי, היינו פגיעה בהספקת הדם והחמצן למוח העובר, במהלך הלידה או בסמוך לה. כך, משהתבקש להתייחס לתהליך ומועד התרחשותו של האירוע האיסכמי-היפוקסי האמור, טען ד"ר היילברון כי נזק זה התרחש בזמן החילוץ של העובר (עמ' 119, ש' 23). אולם, הוא לא הצליח להסביר את המנגנון והדרך שבה התרחש אירוע זה. תחילה טען שהדבר קשור לאיבוד הדם של היולדת עקב קרעים ברחם, אך איבוד דם זה הופיע 25 דקות לאחר החילוץ של העובר, ואין הוכחה לכך שהוא התרחש עוד קודם לחילוץ או במהלכו (עמ' 124-125). אפשרות אחרת שהעלה ד"ר היילברון, הייתה שבמהלך ההיפוך הפנימי לחץ הרופא על חבל הטבור. כדבריו, "אני חושב שהאפשרות שבזמן הורסיה ממצג רוחבי למצג עכוז נעשה משהו, גם למקלעת וגם לחבל הטבור", אך מדבריו של ד"ר היילברון עצמו עולה שמדובר בהשערה, שכל שיכול היה לומר עליה, הוא שאינו "יכול לשלול אותה" (עמ' 127, ש' 16). גם בתשובה לשאלה, האם נכון הדבר שאין כל תמיכה להשערה זו, השיב ד"ר היילברון: "אני לא רופא מיילד. אני לא יכול בפרטי פרטים כאלה למהלך טכני של לידה להתייחס כמומחה" (עמ' 127, ש' 21). שיקולים נוספים השוללים קיומה של איסכמיה-היפוקסיה מוחית במהלך הלידה, הוא העדרו של רישום כלשהו ברישומים הרפואיים של בית החולים המעיד על אירוע מעין זה, העובדה שהעובר לא היה כחול, שכן בד"כ בתינוק הנולד עם אספיקציה או אנוקסיה יש סימן של הכחלה (עמ' 121, ש' 18-20), העדרם של מים מקוניאליים (עמ' 122, ש' 5-11) והעובדה שהאפגר של התובע בדקה החמישית לחיים עמד על 8 (עדותו של פרופ' בליקשטיין, פרוטוקול מיום 10.3.08, עמ' 74, ש' 4-6). בהקשר לעניין האפגר, פרופ' שטיינברג הסכים בעדותו כי "האפגר כשלעצמו, כמדד בודד, נכון שהוא לא מדויק. אבל [כש]מסתכלים על התינוק כולו, לא מסתכלים רק על האפגר. מסתכלים איך הוא מתפקד. אם הוא נראה תקין וגם האפגר מעיד שהוא תקין, אז ודאי שיש לאפגר משמעות נלווית נוספת שהיא משמעותית" (עמ' 22, ש' 1-5). מקובלת עלי בהקשר זה גם עדותו של פרופ' שטיינברג שבנסיבות המקרה, משמצבו של התובע בעת חילוצו היה טוב, לא היה צורך בביצוע בדיקה של גזים בדם (שהיא בדיקה המראה באופן מהימן יותר את רמת החומציות בדמו של התינוק) (עמ' 221-222). תנאי נוסף לקיומו של קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין הפיגור שלא התקיים, על פי חוות דעתו של פרופ' שטיינברג, הוא עדות לקיומה של אנצפלופתיה היפוקסמית איסכמית מוקדמת בדרגה חמורה או בינונית, היינו, מצב שבו קיימים סימנים המעידים על נזק מוחי, כמו החזרי יילוד לא תקינים, שינוי במצב ההכרה, פרכוסים ושיתוקים (פרוטוקול מיום 13.2.08, עמ' 258, ש' 11-13). לדעתו של פרופ' שטיינברג, כפי שכבר נאמר, במקרה זה לא הייתה כל עדות לאנצפלופתיה לאחר הלידה. גם ד"ר היילברון לא הצביע על רישומים בתיק הרפואי של העובר או היולדת המצביעים על קיומה של אנצפלופתיה. כל שנטען על ידו בהקשר זה בחוות דעתו המשלימה היה שבמאמר מסוים נטען שבלמעלה מ - 75% מהיילודים הסובלים מאנצפלופתיה לא הופיעו סימני היפוקסיה וכי לא בוצעה לתובע בדיקת MRI. אולם לעניין זה מקובלת עלי תשובתו של פרופ' שטיינברג, כי העובדה שאנצפלופתיה אינה נגרמת בהכרח על ידי אירוע איסכמי היפוקסי, אינה מלמדת על כך שאירוע איסכמי היפוקסי אינו מחייב קיומה של אנצפלופתיה. התובעים טוענים "כי הוכח פוזיטיבית שהייתה מצוקת העובר השני לפי המוניטור החלקי, דימום האם, אפגר נמוך, כשלון הלידה הנרתיקית שחייבה התערבות מכשירנית, קרעים ברחם ובצוואר הרחם ...". לטענתם, גם ד"ר ויס קבע בחוות דעתו שלפי תרשימי המוניטור קיימת עדות למצוקת עובר אחד. אינני מקבל טענות אלה של התובעים. חוות דעתו של ד"ר ויס נסבה כולה על אי יידועה של התובעת אודות האפשרות לבצע את הלידה בניתוח קיסרי, ואין בחוות דעתו כל טענה להתרשלות אחרת כלשהי המיוחסת לנתבעים. גם בעדותו הסכים ד"ר ויס כי אין לו כל טענה לגבי דרך היילוד של התובע: "שיהיה ברור לכב' בית המשפט, לא ציינתי בכל חוות דעתי שזה היה שגיאה, לא ציינתי זאת בחוות דעתי" (פרוטוקול מיום 10.2.08, ש' 6-7) וכן: "אני אומר מה הנקודות בקבלתה? להציע ולבחור בדרך. זה כל חילוקי הדעות פה. אינני אומר שמשהוחלט על לידה נרתיקית לא נעשו הפעולות הנדרשות" (שם, עמ' 45, ש' 18-20). ד"ר ויס אמנם ציין בחוות דעתו כי "לגבי הניטורים של תבנית פעילות לב העוברים [מוניטורים] בלידה, לא אוכל להתייחס - לפחות בשלב זה של כתיבת חוות דעתי - שכן מהתצלומים של הנ"ל שהועמדו לעיוני ... לא ניתן - לפחות לגבי דידי - לייחס איזה תרשים של פעילות לב העובר משויכת לעובר הראשון או השני. באופן כללי [ותוך זהירות מרבית, עתה] סבורני כי מקטעי המוניטורים הללו, יש בהם עדות לכך כי לעובר אחד הייתה תבנית הסוטה מהתקין במהלך הלידה." אולם, מדברים אלה של ד"ר ויס לא ניתן ללמוד על כך שאחד העוברים היה בעת הלידה או בסמוך לה במצוקה. גם ד"ר ויס אינו קובע זאת. אשר לטענה בדבר חסר בתרשימי המוניטורים, טענה זו מבוססת על עדותה של גב' מרים (מרלן) לוי שעבדה כמיילדת בבית החולים. מעדותה עולה שבדפי המוניטור שהוצגו חסרים רישומים לגבי מספר דקות (ראה במיוחד עמ' 205 לפרוטוקול מיום 13.2.08). אולם בחסר זה לבדו אין כדי להעיד על קיומה של מצוקת עובר אצל התובע. אמנם נפסק שחסר ברישומים רפואיים יכול להעביר את נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום (ע"א 1/01 פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 517-518; ע"א 2809/03 פלוני ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח', טרם פורסם, , 7.2.2005). אולם, העברת הנטל יכול שתתייחס רק לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, בעוד שבמקרה שלפנינו אין כל ראיה, גם לא מפיו של ד"ר ויס, לקיומה של מצוקת עובר אצל התובע בלידה או בסמוך לה. גב' לוי אף העידה (אף שלעדותה, שלא הייתה עדות מומחה, אין בעניין זה משקל של ממש) שהמוניטור תקין (שם, עמ' 201, ש' 18; עמ' 207, ש' 11) ואף מעולה (עמ' 205, ש' 23). מכל מקום, האפשרות לקיומה של מצוקה עוברית נשללה במקרה זה לאור מצבו של התובע בצאתו לאוויר העולם, כולל ניקוד האפגר שקיבל. לשון אחר, גם אם עקב החסר ברישומי מוניטור, הנטל לעניין הוכחת קיומה, ליתר דיוק אי קיומה, של מצוקת עובר היה עובר אל הנתבעים, הנתבעים הרימו נטל זה והוכיחו שהתובע לא סבל ממצוקה כזאת (ראה גם לעניין זה ע"א 2809/03 הנ"ל, בסעיף 19 לפסק הדין). המסקנה העולה מהדברים האמורים היא שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין אירועי הלידה והמחדל שבאי יידוע התובעת אודות האפשרות של ביצוע הלידה בניתוח קיסרי, על היתרונות והחסרונות הכרוכים בכך, לבין המומים מהם התובע סובל. עם זאת, מהקביעה דלעיל, לפיה לתובעת לא ניתנו הסברים אודות הסיכונים והסיכויים הכרוכים בכל אחת מדרכי הלידה האפשרויות, בכלל זה ניתוח קיסרי, עולה שנתבע 4 הפר את החובה המוטלת עליו לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה. אף שכפי שנקבע לעיל, לא הוכח שהפרה זו היא שגרמה למומים מהם התובע סובל, הלכה פסוקה היא כי החולה זכאי "לפיצוי בגין נזקים הנובעים מן הפגיעה בכבודו עקב אי-מסירת כל המידע הנוגע לעניין על ידי הרופא המטפל, וזאת גם במצבים שלא הוכח בהם קשר סיבתי בין נזקי הגוף שנגרמו לחולה לבין הפרת החובה על ידי הרופא" (ע"א 2781/93 הנזכר לעיל, עמ' 584). לפיכך, לאחר שהבאתי בחשבון את כלל נסיבות העניין, אני מעמיד את נזקה של התובעת בגין הפר החובה הנקובה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה והפגיעה באוטונומיה שלה על סכום של 40,000 ₪ (כולל ריבית). התוצאה היא שאני מחייב את נתבעים 3 ו - 4 לשלם לתובעת 2 סכום של 75,000 ₪ ודוחה את יתרת התביעה נגד נתבעים אלה. התביעה נגד נתבעים 1 ו - 2 נדחית. התובעים ישלמו לנתבעים 1 ו - 2 שכ"ט עו"ד בסכום של 15,000 ₪ בצירוף מע"מ. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות ושכ"ט עו"ד ביחסים שבין נתבעים 3-4 והתובעים, למעט אגרת המשפט. באשר לאגרת המשפט, הנתבעים ישאו באגרה כשיעורה בבית משפט השלום והתובעים ישלימו את האגרה החלה בבית המשפט המחוזי (תקנה 5(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז-2007).לידהרשלנות רפואית (בלידה)תביעות רשלנות רפואית