קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תשניק סב לידתי: התובע מס' 1 (להלן:"התובע" או "היילוד") נולד בתאריך 1.11.1999. מסע הלידה היה ארוך ומייגע. שעות ארוכות חלפו והלידה לא התקדמה. לקראת סוף התהליך, ניסו לחלצו מרחם אמו באמצעות שולפן (לידת ואקום) ולבסוף, הוא חולץ באמצעות ניתוח קיסרי. מיד לאחר לידתו, התובע אובחן כסובל מנזק מוחי שמקורו בתשניק סב לידתי. כיום, התובע סובל משיתוק מוחין קוודרופלגי ספסטי ומפיגור שכלי קשה. המחלוקת הניטשת בין הצדדים, הינה בשאלת המקור לנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל התובע, האם מומיו נגרמו כתוצאה מתשניק סב-לידתי, שמקורו ברשלנות רופאי בית החולים "סורוקה", החוסה בצל קורת שרותי בריאות כללית (להלן:"הנתבעת"), או שמא, לא דבקה רשלנות בפעולות הצוות הרפואי במהלך הלידה, והנזק נגרם כתוצאה ממקור אחר, שאינו טמון בלידה אלא בפגם גנטי, מטבולי או סיבוך אחר שנוצר במהלך ההיריון, ובאם ייתכן שמקור הנזק משניהם גם יחד?. הדיון פוצל בין שאלת האחריות לשאלת הנזק ותחילה, נשמעו הראיות בשאלת האחריות. הקדמת דברים 3.    כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, אשר על פי הנטען, גרמה לתשניק סב-לידתי (היפוקסיה - חוסר חמצן) וכתוצאה, נגרם נזק מוחי ליילוד, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: א. כי הנתבעת התרשלה במהלך הלידה. ב. כי עקב רשלנותה נגרם ליילוד תשניק סב-לידתי. ג. כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. הגישה הרווחת כיום בקרב המומחים היא, שרק בחלק קטן מהמקרים של שיתוק מוחין יש קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין הנזק המוחי. דהיינו, מרביתם של מקרי שיתוק המוחין, על פי ההערכה כ - 90% מהם, נגרמים כתוצאה מגורמים רבים ומגוונים, כמו פגמים גנטיים או מטבוליים, או סיבוכים המתרחשים במהלך ההיריון, ללא קשר לאירועי הלידה. עוד מקובל בין המומחים, כי תשניק סב-לידתי מאופיין במספר סממנים, ביניהם אלו המובהקים כדלקמן: אפגר נמוך בדקות הראשונה, החמישית והעשירית לחיי היילוד. חמצת בדם. פרכוסים או רפיון שרירים בימים או בשבועות הראשונים שלאחר הלידה פגיעה רב מערכתית, כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה. העדר קיומו של כל גורם ידוע אחר, אשר ניתן לייחס לו את גרימת הנזק. בחינת הסממנים הללו צריכה להיעשות בזהירות, בהינתן העובדה שחלקם אינו בבחינת מדע מדויק. כך האפגר - ציון המגלם את מצבו של היילוד בעשר הדקות הראשונות לחייו ומורכב מסולם המבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי וכוח השרירים וכך אף באשר לערכי החומציות בדם, הנבדקים בבדיקה ביוכימית שמשקפת את מצב החמצן בדם ברגע נתון. בנסיבות אלו, קיים קושי מובנה להגיע לממצאים ברורים וחד משמעיים הנסמכים על הסימנים הללו. הגם שהרפואה מוגדרת כמדע, רחוקה היא מלהיות מדע מדויק ומכאן הקושי הרב להכריע בסוגיות הנושקות בין רפואה למשפט. 5. בענייננו, השאלה המונחת על הכף היא, אם התובע נמנה על רוב פגועי המוח - כ- 90% - אשר פגיעתם אירעה במהלך ההיריון, או בשל מחלה גנטית, או שמא, הוא שייך למיעוט, אשר נזקו נגרם כתוצאה מתשניק, ואולי, מקור הנזק, בשניים - תחילתו באירוע הריוני וסופו, שהוחמר, כתוצאה מתשניק שאירע במהלך הלידה? כפי שיובהר, אין חולק, כי עם לידתו, אובחנו אצל התובע מרבית הסימנים המהווים אינדיקציה לקיומו של תשניק סב-לידתי, אשר לטענת התובעים, הגורם לשיתוק המוחין בו לקה. למעשה, ערכי החמצת המטבולית, אשר נמצאו תקינים בדם הטבורי של התובע- מפרידים בין עמדות המומחים הרפואיים מטעמם של הצדדים, באשר לקיומו של תשניק וזיקתו לנזק של התובע, כל זאת, כפוף להוכחת קיומה של רשלנות במהלך הלידה, השנויה אף היא במחלוקת. העובדות 6. התובעת 2, אם התובע (להלן: "התובעת" או "היולדת"), ילידת 1962, אם ל - 8 ילדים בריאים ובנוסף, עברה 3 הריונות נוספים שהסתיימו בהפלות. התובעת מוגדרת כרב וולדנית מסוג GGMP (GRAND GRAND MULTIPARA). עד לידתו של התובע, כל ילדיה נולדו בלידות וגינאליות. ההיריון דנן היה הריונה ה - 12. 7. התובעת נמוכת קומה ומתנשאת לגובה של 1.50 מ' בלבד. נומך קומתה מלמד על מימדי האגן שלה, אשר מטבע הדברים, הינו צר מידות. 8. מהלך הריונה של התובעת היה תקין, למעט סכרת הריון, אשר היתה מאוזנת באמצעות דיאטה. בעברה, ידוע על סכרת הריון בשנת 1993, ובהריון נוסף, משנת 1996, נמצא ערך פתולוגי בהעמסת סוכר ומשקל היילוד שם, הגיע ל - 3,620 גרם. 9. כוולדנית מבכירה ובשל נטייתה לסוכרתיות בהריון, הריונה של התובעת הוגדר כהריון בסיכון גבוה והיא נבדקה פעמיים במרפאת הנתבעת להריון בסיכון גבוה. מהלך הלידה 10. מהלך הלידה מחולק, דרך כלל, לשני שלבים; השלב הראשון מסתיים בפתיחה מלאה של צוואר הרחם והשלב השני מתחיל בפתיחה מלאה ומסתיים בלידת היילוד. כוולדנית מבכירה, תהליך הלידה היה צפוי להיות ארוך והתקדמות קצב פתיחת צוואר הרחם היה הצפוי להיות איטי, בקצב של 1.5 ס"מ בכל שעה. שלב הלידה השני היה צפוי להימשך כשעה. 11. ביום 1.11.99 בשעה 03:00, בשבוע ה- 40 להריונה, הגיעה התובעת לבית החולים, עקב הופעת צירי לידה. עם הגעתה, היא נבדקה בדיקה וגינאלית ונמצא, שהעובר במצג ראש עם מחיקה מלאה של צוואר הרחם, פתיחה של 4 ס"מ וגובה הראש נמצא ב- S-3 בתעלת הלידה. 12. תעלת הלידה מכונה "ספינה" (מסומנת באותS ) ומצויה במישור האמצעי של האגן הגרמי. היא מחולקת ל - 6 חלקים (חלוקה דימיונית), החל מקו הגבול העליון של תעלת הלידה, המצוי בגובה של 3 ס"מ ומסומן 3-S דרך בסיס האגן המסומן 0=S וכלה ב- 3+S - הוא קו הלידה. עם התקדמות הלידה, ראש העובר מתקדם במורד תעלת הלידה מעמדה של מינוס 3 (3-S) דרך עמדת מינוס 2 (2-S), מינוס 1 (1-S), האפס (S=0) ומשם לקו הלידה המצוי בעמדה +3 (ראה עמ' 8 לסיכומי התובעים). 13. בבדיקת אולטרסאונד שנערכה לתובעת, משקלו של העובר הוערך בכ- 3350 גרם. ידועה אפשרות לסטייה בהערכת המשקל של עד 20%. ה-"פרופיל הביופיזיקלי" של העובר, בגדרו נבדקות תנועות הנשימה שלו, מתח השרירים, כמות מי השפיר וניטור קצב הלב- נמצאו תקינים. (ראה חוו"ד פרופ' א' שנפלד). 14. מהלך הלידה, החל מהשעה 04:15 ועד לשעה 13:25 תועד בטופס "מהלך הלידה" (להלן: "דף המעקב"). העיון בו מלמד על מהלך איטי ומייגע של הלידה, הרבה מעבר לזמן הצפוי. במהלך הלידה נצפו האטות רבות בקצב פעימת לבו של העובר: החל מהשעה 04:40 הופיעו במוניטור, מפעם לפעם, האטות בקצב פעימות לב העובר. עד לשעה 06:50 נרשמו צירים "מרוחקים" ו"לא סדירים" וכן, "האטות משתנות". ניתנה לתובעת הוראה לבצע גירוי עצמי של פטמת השד, לצורך הפרשת הורמון המגביר את התכווצויות הרחם. בשעה 07:00 הוכנו מנות דם עבור התובעת, למקרה שתיזקק לניתוח. ה"האטות משתנות" המשיכו. בשעה 08:10 ביקשה התובעת לסיים את הלידה בניתוח קיסרי. בקשתה הושבה ריקם. פעם נוספת נרשמו האטות משתנות. בשעה 11:30 נרשמו האטות משתנות בדופק העובר. בשעה 12:00 נמצאה פתיחה של 9 ס"מ והראש אותר ב - S-2. בשעה 12:25 נרשמו האטות משתנות נוספות. בשעה 13:05 הופסקה פעולת המוניטור, הגם שלא ברור על שום מה, שכן הדבר לא צוין בדו"ח המעקב. בשעה 13:25 נרשם בדו"ח המעקב "האטות עמוקות וממושכות", "בפתיחה גמורה", ראש ב-0=S, 1-S כמו כן, נרשם על העברתה של היולדת לניתוח קיסרי, לאחר כישלון השמת CAP של שולפן. מהשעה 12:25 עד לשעה 13:25 לא נרשם מאומה בדו"ח המעקב. ידוע, כי במהלך השעה הזו, בזמן מדויק שאינו ידוע, נעשו ניסיונות לשלוף את העובר מרחם אמו בלידת ואקום, שלא צלחו. התובע נולד בשעה 13:45 במשקל 3,930 ₪ (נתונים אלו לא מופיעים בדף המעקב). 15. ההחלטה על הפסקת ניסיון לידת הואקום והעברת היולדת לניתוח קיסרי דחוף, התקבלה על ידי ד"ר דוקלר (עד הנתבעת), רופא בכיר בחדר הלידה, אשר ציין בשעה 13:25 בדו"ח המעקב: "נרשמו האטות עמוקות וממושכות בפתיחה גמורה, ראש ב 0=S, 1-S" וכן הוסיף, כי חילוץ היילוד באמצעות שולפן לא עלה, בשל אי שיתוף פעולה מטעמה של היולדת: "האשה איננה מסכימה ואינה משתפת פעולה. פורק ה- cap והוחלט על סיום בחיתוך דופן בחשד למצוקה עוברית ולבקשתה אף קשירת חצוצרות". בדו"ח סיכום הניתוח הקיסרי נרשם: "בפתיחה גמורה, הראש ב0 - s האטות חוזרות, ניסיון לשולפן ריק לא עלה יפה ונלקחה ל C/S (ניתוח קיסרי - ו.מ) דחוף" 16. בעת חילוצו מרחם אמו, התובע היה במצב קשה מאוד. הוא הוצא מהרחם ללא דופק, ללא נשימה, צבעו היה כחול והאפגר שנקבע בדקה הראשונה לחייו היה 1. בדו"ח סיכום מחלקת ילודים תואר מצבו: "התינוק יצא מאוד היפוטוני, ללא נשימה ספונטאנית, כחלון ודופק שלא נמוש. בוצעה מיד אינוטבציה והנשמה, אך הוא נזקק גם לעיסוי לב ואז החל להגיב. ציון אפגר היה 5/4/1 בגיל 10/5/1 בהתאמה. הובא כשהוא מונשם לפגים ט.נ וחובר למכשיר הנשמה וכן לרישום פעילות מוחית ע"י CFM. pH טבורי 7.26, 17= 3HCO, 9-=BE." להדגיש, בדיקת החמצת המטבולית (PH) שנלקחה מהדם העוברי נמצאה תקינה. בדיקה נוספת של חמצת מטבולית, שנלקחה מהתובע במח' היילודים, הראתה ירידה קלה של ערך החמצן בדם, אולם אף היא היתה עדיין בתחום התקין (7.1PH ו-10=BE). התובע נזקק להנשמה משך 10 שעות. תרשים ה-CFM של המוח, הראה פרכוסים ואלה אף נצפו על גופו, בדיקת ה - EEG הדגימה אי סדירות איטית וחדה דו צדדית, ממצא המצביע על אנצפלופתיה (פגיעה מוחית) קלה. בהמשך בוצעו בדיקות CT ועל שמע של המוח, אשר נמצאו תקינות. רופאי מח' היילודים אבחנו את התובע כסובל מפגיעה מוחית כתוצאה מתשניק לידתי (HIE מסוג 2). אבחון זה ליווה את התובע לאורך כל התיק הרפואי. שאלת האחריות טענות התובעים פרופ' שיינפלד גורמי סיכון ואי נקיטת צעדים למניעתם 17. התובעים טוענים כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת במהלך הלידה כשל ובהתנהגותו הוא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לתובעים והתרשל כלפיהם. התובעים סומכים טענותיהם על חוות דעתו של פרופ' שיינפלד, המומחה למיילדות מטעמם. 18. פרופ' שיינפלד גורס, כי היריונה של התובעת היה כרוך בגורמי סיכון רבים, בהיותה וולדנית מבכירה, בעלת מימדי גוף קטנים אשר העובר שברחמה היה צפוי להיות גדול מימדים ובנוסף, היא סבלה מסכרת הריון. גורמי הסיכון הללו הגבירו את חובת הזהירות שהוטלה על הצוות הרפואי כלפיה וכלפי העובר, שכן, היה עליו להיות ער לקיומם של גורמי סיכון אלו ולנקוט מלכתחילה, אמצעי זהירות שיבטיחו לידה בטוחה ותקינה של היילוד. 19. פרופ' שיינפלד גרס, כי מלכתחילה היה על הצוות הרפואי לבצע בתובעת ניתוח קיסרי ולא לאפשר קיומה של לידה וגינאלית, בשל גורמי הסיכון שליוו את ההיריון ובייחוד, לנוכח החשש שמא העובר לא יוכל לצלוח את תעלת הלידה, בשל אי התאמה בין מידותיו, שהיו צפויות להיות גדולות, לבין המידה הצרה של אגן אמו. בנסיבות אלו, היה על הצוות הרפואי לבצע את הבדיקות הדרושות למניעת הסכנה הצפויה, דא עקא, מאומה לא נעשה, לא התקיימה התייעצות של הצוות הרפואי, שהיה זוטר, עם רופא בכיר ולא נערכו ההכנות הנדרשות לביצוע ניתוח קיסרי במועד כנדרש. בנסיבות אלו, פרופ' שיינפלד קבע, כי הצוות הרפואי חרג ממתחם הזהירות הסבירה והתרשל בכך שאיפשר קיומה של לידה וגינאלית, אשר בעקבותיה, לשיטתו, נגרם נזק לתובע. 20. פרופ' שיינפלד הבהיר, כי הערכת משקל העובר באמצעות בדיקת אולטרסאונד, איננה מדויקת, לנוכח סטייה אפשרית של עד 20%. בשל סכרת ההיריון ממנה סבלה היולדת, הסיכון לעובר גדול ממדים היה רב יותר. לפיכך, היה על הצוות הרפואי לצפות לידת תינוק שמשקלו עולה על 4 ק"ג, אשר ברי כי לא ניתן היה ליילדו בלידה וגינאלית, בשל נתוניה הצרים של היולדת, ועל כן, היה על הצוות הרפואי לערוך מדידה של היקף ראש העובר וכן, לצלם את האגן של האם, כדי לעמוד על מידת ההתאמה ביניהם ובדרך זו להבטיח את ירידתו של העובר בתעלת הלידה ללא קושי. מחדל זה כשלעצמו, מהווה, גבי דידו, רשלנות. 21. פרופ' שיינפלד הוסיף, כי הלידה התארכה לפרק זמן ארוך מאוד, של כ - 10.5 שעות (היולדת הגיעה לבית החולים בשעה 03:00 וילדה בשעה 13:45) וחרף הזמן הממושך שחלף, עד לשעה 13:25 לא היתה פתיחה מלאה (בשעה 12:25 נמדדה פתיחה של 9 ס"מ) וראש העובר לא התבסס בעמדת האפס שבספינה. די בנתונים אלו, כדי ללמד על כך שהיה צריך להפסיק את הלידה הוגינאלית בשלביה המוקדמים ולחלץ את העובר באמצעות ניתוח קיסרי. לשיטתו, ההחלטה על ביצוע לידת ואקום בנתונים הללו, היתה נמהרת, חפוזה וצפויה מראש לכישלון, שכן, כל עוד ראש העובר לא מבוסס בעמדת האפס בספינה, לא ניתן לבצע לידת ואקום. לפיכך, זמן יקר של כ- 40 דקות, ואף למעלה מכך, בוזבז בניסיונות שווא ליילד באמצעות שולפן. מדובר בשיהוי בלתי סביר, שבוודאי גרם להחמרה במצבו של היילוד, אם לא לנזק במלואו. 22. פרופ' שיינפלד קבע, כי בשל התארכות הלידה, נמנעה אספקת חמצן סדירה לעובר וכתוצאה, הוא נקלע למצוקה, אשר באה לביטוי בהאטות במוניטור. החמצן שניתן ליולדת והשכבתה על הצד, תומכים לטענתו, במסקנה זו. ההאטות לפי תרשים המוניטור 23. מהי האטה? בזמן התכווצות הרחם או במהלכו של ציר, חלה האטה בזרימת הדם האימהי לרקמות העובר דרך השלייה, אשר יש בהן, בתנאים מסוימים, כדי לגרום להפחתה בכמות החמצן המוזרמת לעובר וכתוצאה, עלול להיגרם לו נזק, בעיקר נזק מוחי. פרופ' שיינפלד סקר בחוות דעתו את סוגי ההאטות הנצפות במהלך השימוש בניטור אלקטרוני: האטות מוקדמות- מופיעות באופן קבוע עם שיא ההתכווצות של הרחם. הן קשורות לגירוי של מערכת העצבים הווגינאלית מהילחצות ראש העובר בתעלת הלידה, ואין להן משמעות פתולוגית. האטות מאוחרות- קשורות בד"כ לאי ספיקה שלייתית קשה או לסבל עוברי בעת מהלך הלידה. הן מופיעות 20 עד 30 שניות לאחר שיא ההתכווצות או הציר ולהן עלולה להיות משמעות חמורה ביותר לגבי מצב היילוד לאחר הלידה. האטות משתנות- מופיעות ללא תבנית קבועה ועלולות להופיע מוקדם, עם הציר, או מאוחר יותר ולעתים אף ללא פעילות רחמית כלל. נהוג לייחס אותן ללחץ על חבל הטבור. 24. פרופ' שיינפלד מנה 25 האטות שנצפו במוניטור במהלך הלידה. לשיטתו, מרביתן היו האטות מאוחרות, שהעידו על מצוקת העובר וסכנה שנשקפה לו. אולם, אף אם לא כל ההאטות שנמנו נכנסו בגדר ההגדרה "האטות מאוחרות", הרי שחלק מהן בוודאי נכנס לגדר ההגדרה של האטות "משתנות חמורות" -המקובלת גם על פרופ' חגי, המומחה למיילדות מטעם הנתבעת ודי בכך, לשיטת פרופ' שיינפלד, כדי ללמד על מצוקה עוברית. 25. פרופ' שיינפלד הוסיף, כי בדיקת המוניטור אינה חזות הכול ואין בה כדי לשקף את מצב העובר לאשורו. לפיכך, כדי לשלול אפשרות של מצוקה עוברית, היה על הצוות המטפל ליטול דם מקרקפת ראשו של העובר, לצורך בדיקת רמת החמצת המטבולית - בדיקה אשר לשיטתו, היה בה כדי ליתן מענה מדויק למצבו, באם היה מצוי במצוקה וכנגזרת מכך, באם ניתן היה להמשיך בלידה הוגינאלית, או שמא היה צורך לחלצו מיידית באמצעות ניתוח קיסרי. 26. לשיטתו, היה צריך לחלץ את היילוד באמצעות ניתוח קיסרי, לכל המאוחר, בשעה 11:00, שכן, תמונת המצב באותה שעה, לימדה על תהליך לידה שאיננו מתקדם והאטות שמעידות על מצוקה עוברית. לפיכך, ההחלטה שהתקבלה לבצע את הניתוח בשעה 13:25, היתה מאוחרת בכשעתיים וחצי בקירוב. 27. כל העובדות הללו מלמדות, לשיטתו של פרופ' שיינפלד, על התנהלות כושלת ורשלנית של הלידה. נזק ראייתי 28. תרשים המוניטור הופסק בשעה 13:05. התובע חולץ מרחם אמו בניתוח קיסרי בשעה 13:45. בדו"ח המעקב אין תיעוד להשתלשלות האירועים מהשעה 12:25 ועד לשעה 13:25, בה הוחלט לבצע ניתוח קיסרי. לידת הואקום הכושלת, אף היא לא תועדה, אלא בדיעבד, על ידי ד"ר דוקלר, אשר לא נכח בה ולא נטל חלק בביצועה. בשעה 13:25, ד"ר דוקלר הורה על הפסקתה המיידית של לידת הואקום והעברת היולדת בדחיפות לביצוע ניתוח קיסרי. לא ברור אפוא, מה אירע בין השעה 12:25 ל - 13:25 ומה היה מצב העובר בין השעה 13:05 ועד לחילוצו. כך, לא ידוע באיזו שעה החל הניסיון לחלץ את העובר באמצעות שולפן, מה היו השיקולים שעמדו ביסוד ההחלטה לעשות כן וכמה זמן הניסיון נמשך. גם לא ברור מדוע נכשל הניסיון, אם בשל חוסר הצלחה לחבר את ה- CAP לקרקפת העובר, או כישלון בשליפתו מהרחם באמצעות מכשיר הואקום. ברי, כי לעובדות אלו השלכות מרחיקות לכת. 29. התובעים טוענים, כי העדר התיעוד המפורט, לרבות הפסקת פעולתו של המוניטור החל מהשעה 13:05 ואילך - הינם בבחינת מחדל המגיע כדי נזק ראייתי. זאת ועוד; איש מאנשי הצוות הרפואי שנכח בחדר הלידה בין השעות 12:25 ל - 13:25 לא הובא לעדות. 30. בנסיבות אלו, התובעים טוענים, כי הנטל להוכחת מהלכה התקין לכאורה, של הלידה, ומצבו התקין לכאורה של העובר, החל ממועד הפסקת הרישום בדו"ח המעקב (12:25) ולמצער, החל משעת הפסקת פעולת המוניטור (13:05) ועד למועד העברת היולדת לניתוח, משך 20 הדקות (משעה 13:05 עד שעה 13:25) או משך 40 דקות, עד לידת התובע בשעה 13:45 - רובץ לפתחה של הנתבעת. עליה מוטל הנטל להוכיח כי לא היה בשיהוי שנגרם ולא תועד, כדי לגרום נזק, כי ההחלטה לבצע את ניסיון הלידה באמצעות שולפן, היתה סבירה ונכונה, בתנאים ובנסיבות כפי שהיו וכי אין בעיכוב שנגרם כתוצאה מכישלונו של הניסיון, כדי גרימת נזק לעובר. 31. התובעים טוענים כי הנתבעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה להוכחת העובדות המתוארות ועל כן, יש לראותה כמי שהפרה כלפיהם את חובת הזהירות הסבירה שהיא חבה להם. טענות הנתבעת 32. הנתבעת טוענת כי נהגה כנהוג וכמקובל כלפי התובעים ולא היה בהתנהגותה משום חריגה ממתחם הזהירות הסבירה. הנתבעת סומכת טענותיה על חוות דעתו של פרופ' חגי, המומחה מטעמה בתחום המיילדות. כמו כן, היא נסמכת על עדותו של ד"ר דוקלר, אשר שימש במועד הרלבנטי כרופא בכיר בחדר הלידה. ד"ר דוקלר 33. ד"ר דוקלר העיד על השיקולים שעמדו ביסוד ההחלטות שהתקבלו על ידי הצוות הרפואי במהלך הלידה, על אף שלא היה שותף להן ועל כן, אין משקל לעדותו בעניין זה. ההחלטה על סיום הלידה בניתוח קיסרי התקבלה על ידו, לאחר שנצפו האטות עמוקות וממושכות, שהעלו חשד למצוקה עוברית. בשלב זה, היולדת היתה בפתיחה מלאה ולנוכח הכישלון בהצמדת ה"CAP" של מכשיר הואקום לראש העובר - הוא החליט על חילוצו של העובר בניתוח דחוף. 34. על יסוד עדותו של ד"ר דוקלר, טוענת הנתבעת, כי שלב הלידה הראשון, עד לפתיחה מלאה של צוואר הרחם, היה תקין והסתיים בהצלחה. הנתבעת מוסיפה, כי לא מן הנמנע שצוואר הרחם של היולדת היה פתוח טרם תחילת תהליך הלידה, בשל היותה וולדנית מבכירה, אשר זו לה הלידה התשיעית ועל כן, לא ניתן לקבוע בוודאות אימתי התחיל שלב הלידה הראשון וממילא, אין לקבל את גישת פרופ' שיינפלד, לפיה הלידה התארכה לפרק הזמן של 10.5 שעות. בהחלט ייתכן, כי פרק הזמן היה קצר יותר ולא מעבר ל - 9 שעות. באשר לשלב השני של הלידה, טוענת הנתבעת, כי זה לא התקיים, שכן מייד לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה מלאה, היא הועברה ל"פעולות יילוד אקטיביות של הצוות הרפואי" [מתוך סיכומי הנתבעת, בעמ' 9]. 35. הנתבעת טוענת, כי חלפו 13 דקות בלבד, מהמועד בו נפלה ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי ועד לביצועו בפועל - פרק זמן סביר, העומד בסטנדרט הרפואי, לפיו, גם פרק זמן של 30 דקות, ממועד ההחלטה עד לביצועה, הוא סביר. פרופ' חגי 36. פרופ' חגי חולק על עמיתו, פרופ' שיינפלד וגורס כי הצוות הרפואי נהג כשורה ובהתאם לאמות המידה המקובלות, כאשר אפשר ליולדת לידה וגינאלית, לנוכח הנתונים שעמדו בפניו. די בעובדה שהיולדת ילדה את שמונת ילדיה הקודמים בלידות וגינאליות, כדי ללמד על סבירות ההחלטה. באשר למשקלו של היילוד - פרופ' חגי גורס, כי הואיל והיילוד נולד במשקל סביר של פחות מ - 4 ק"ג (במשקל 3,930 ג') לא היה מקום לעמוד על הסכנות עליהן הצביע פרופ' שיינפלד, ביחס לאי התאמה אפשרית בין מידות האם למידות היילוד, שכן אלו לא התממשו ובפועל חילוצו מהרחם באמצעות לידה וגינאלית היה אפשרי ועמד בגדר הסבירות. 37. פרופ' חגי גורס, כי השלב הפעיל של הלידה ארך 9 שעות בלבד, מהשעה 04:25 ועד לשעה 13:25, מפתיחה של 4 ס"מ ועד 10 ס"מ - קצב התקדמות תקין ליולדת וולדנית. לדבריו, הצוות הרפואי עקב אחר הלידה בקפידה ומשחל עיכוב בהתקדמות הלידה, הוא הורה ליולדת לבצע גירוי פיטמה, צעד מקובל להגברת עוצמת הצירים. פרופ' חגי סבור, כי המעקב אחר מצבו של העובר לאורך תהליך הלידה היה קפדני אף הוא, וכאשר נצפו שינויים בקצב פעימות לבו, ניתן טיפול מקובל ליולדת, במתן נוזלים, השכבתה על הצד ומתן חמצן. 38. באשר להאטות בתרשים המוניטור - פרופ' חגי סבור, כי ההאטות שנרשמו הן מסוג משתנות, האטות שכיחות שאינן דורשות התערבות מעבר לטיפול שניתן. עם זאת, הוא הסכים כי בשעה 13:05 נצפו האטות חמורות. 39. באשר ללידת הואקום - פרופ' חגי גורס, כי הניסיונות לבצע לידת ואקום החלו בשעה 13:05, כאשר היולדת היתה בפתיחה מלאה וראש העובר התבסס בעמדת האפס או בעמדת מינוס 1 - עמדה שאפשרה לטעמו, את שליפתו באמצעות שולפן. גבי דידו, ניסיונות חילוץ העובר באמצעות שולפן הופסקו טרם תחילת שלב ה"יניקה" באמצעות הואקום, וזאת בשל התנגדות היולדת ועל כן, ברי כי השולפן לא גרם נזק לעובר. 40. פרופ' חגי התייחס לרמת ה- PH שנמצאה בדם הטבורי (7.26) וגרס כי נתון זה מצביע על כך שהיילוד לא סבל מנזק מוחי במהלך הלידה ועל כן, הסיבוכים מהם סבל לאחר לידתו אינם קשורים ללידה אלא לאירוע שהתרחש במהלך ההיריון. 41. פרופ' חגי קבע, כי, פרק הזמן שהוקדש לניסיון לידת השולפן לא עלה על 20 דקות, פרק זמן סביר לשיטתו, בהתחשב בהתנגדות היולדת, אשר הקשתה על הצוות המטפל באיתור ראשו של העובר כדי להצמיד אליו את ה- CAP. אין תימוכין להערכותיו אלו בראיות. 42. פרופ' חגי גרס, כי שיטת הוצאת דם מקרקפת העובר לצורך בדיקת רמת ה - PH חלפה מהעולם, כי הבדיקה מיושנת, מה גם, שהיא דורשת זמן רב. 43. לנוכח המחלוקת הניטשת בין המומחים מטעמם של הצדדים, בדבר אופיין של ההאטות שנרשמו במוניטור, מידת חומרתן והשלכותיהן על מצבו של העובר - העלתה עו"ד ג'יניאו - הבר, באת כוח הנתבעת, את האפשרות למנות בעניין זה מומחה מטעם בית המשפט. כפי שיבואר בהמשך, לא מצאתי לנכון לעשות כן. שאלת האחריות - דיון כללי 44. גורמי סיכון רבים חברו להריונה של התובעת, שהוגדר כהיריון בדרגת סיכון גבוה. המדובר ביולדת וולדנית מבכירה, שזה לה ההיריון התשיעי, גילה מבוגר (בת 37) והיא סוכרתית. בנוסף, ממדי גופה צרים והערכת משקל היילוד נצפתה להיות גבוהה, למצער, יחסית למידותיה. הנתונים הללו, על פניהם, הקימו חובת זהירות מוגברת של הצוות הרפואי כלפי התובעים, לנקיטת צעדים למניעת הסיכון הצפוי והשלכותיו על מהלך הלידה. מלכתחילה, היה על הצוות הרפואי לנקוט משנה זהירות כלפי היולדת ולהעניק לה טיפול החורג מסטנדרט הטיפול המקובל ביולדת "רגילה". 45. הגישה המקובלת בפסיקה, ביחס ליולדות וולדניות, היא לבצע בהן ניתוח קיסרי. לידה וגינאלית ביולדת וולדנית מסכנת את שלום העובר, בשל קצב התפתחותה האיטי שמקורו ברפיון שרירי הרחם. 46. יחד עם זאת, בענייננו מדובר ביולדת, אשר ילדה את שמונת ילדיה הקודמים בלידות וגינאליות ועל כן, ההחלטה לנסות ולהתחיל את הלידה בדרך הטבע, אינה נגועה ברשלנות, ואין לראות בה חריגה ממתחם חובת הזהירות הסבירה. הערכת משקלו של העובר, על פניה היתה סבירה אף היא ועמדה בסטנדרט המקובל ולראיה, משקלו לא חרג מתחום הארבעה ק"ג. 47. אולם, לנוכח גורמי הסיכון הרבים, היה על הצוות הרפואי לעמוד על המשמר ולשקוד על קיומם של אמצעי זהירות, להבטחת תקינותה של הלידה. בשעה 11:30, עם הופעתן של האטות רבות, הגם שעדיין לא חמורות ובהינתן קצב איטי מאוד של התקדמות הלידה, היה נכון להפסיק את מהלך הלידה ולבצע ניתוח קיסרי, הגם שבשלב זה, עדיין לא היה מדובר בכורח. בהגיע השעה 13:05, תמונת המצב הראתה מצוקה עוברית של ממש ועל כן, בשלב זה, היה על הצוות הרפואי לחלץ את העובר מהרחם, ללא דיחוי - באמצעות ניתוח. 48. ההחלטה לבצע לידת ואקום באותה שעה (13:05) או בסמוך לה, היתה נמהרת ובלתי סבירה. מקובלת עלי גישתו של פרופ' שיינפלד, כי התנאים לביצוע לידת השולפן לא בשלו, בהעדר ראיה על פתיחה מלאה ולנוכח מיקומו הגבוה של ראש העובר בספינה, אשר טרם התבסס בעמדת האפס. הזמן שבוזבז על הניסיונות הכושלים להשלים את לידת הואקום היה זמן יקר. נתונים אלו מלמדים על התנהגות שאינה סבירה וחריגה ממידת הזהירות שחלה על הצוות הרפואי. להלן אפרט. מהלך הלידה השלב הראשון 49. הלידה התנהלה בקצב איטי ולא היתה סדירות בהתקדמותה. היולדת הגיעה לבית החולים בשעה 03:00 ועד לחילוצו של היילוד בשעה 13:45, חלפו למעלה מ- 10 שעות. העיון בדו"ח המעקב מלמד, כי קצב פתיחת צוואר הרחם לא היה סדיר ורצוף, כי הצירים היו "מרוחקים" ו"לא סדירים" ולא בכדי, היה צורך בגירוי פטמות היולדת כדי להאיץ את הצירים. גם לאחר מכן, לא חלה התקדמות של ממש בלידה. 50. החל מהשעה 04:50 ועד לשעה 11:30 נרשמו מספר לא מועט של האטות, מרביתן הוגדרו כהאטות "משתנות", אולם חלקן, ממושכות. צירים רבים היו היפרטוניים, ממושכים, אשר השפיעו על עוצמת ההאטות ומספרן. בשעה 12:00 לאחר שחלפו למעלה מ- 8 שעות, היולדת עדיין לא היתה בפתיחה מלאה, אלא של 9 ס"מ וראש העובר היה מצוי במעלה תעלת הלידה, בעמדה 2-. 51. בשעה 13:25 כאשר נרשמה לראשונה פתיחה מלאה, היולדת הובהלה לניתוח. ראש העובר טרם התבסס בעמדת האפס, ובדף המעקב צוין "ראש ב-0=S, 1=S". השלב השני 52. יוצא אפוא, כי שלב הלידה השני לא התממש. כרונולוגית, בין השעה 12:25 ל- 13:25, התקיים הניסיון ללידת שולפן, אשר נכשל. על פניו ברי, כי הניסיון עיכב את חילוצו של היילוד לפרק זמן ניכר, עד שעה. הניסיון ללידת שולפן 53. פרופ' חגי גרס, כי הניסיון ללידת שולפן החל בשעה 13:05, עם סיום פעולת המוניטור. לשיטתו, באותה עת, היולדת היתה בפתיחה מלאה מזה כשעה. עמדתו אינה מעוגנת בראיות, מהן עולה, כי עד לשעה 13:25, לא היתה פתיחה מלאה, אלא של 9 ס"מ. כך גם קביעתו, לפיה הניסיון לבצע לידת ואקום החל בשעה 13:05, אף היא לא נתמכת בראיות. 54. לגישתו, לידת השולפן התאפשרה באותה עת, הגם שהוא עצמו קבע כי ראש העובר היה בין עמדת האפס לעמדת מינוס 1. פרופ' חגי ניסה להמעיט ממשקלה של עובדה זו, אולם לבסוף אישר, כי לא ניתן לבצע לידת שולפן, אלא כאשר הראש מבוסס בעמדת האפס ואף הוסיף, כי ייתכן שפעולת השולפן לא צלחה בשל העובדה שראש העובר היה גבוה: "לא ברור לי מה היתה הסיבה לניתוק הגביע מקודקוד העובר... הסיבה היתה גובה הראש בתעלת הלידה". גם בשעה 13:25 ראש העובר טרם מוקם בעמדת האפס, ראה דף מעקב. 55. הנתבעת טענה, כי הצוות הרפואי לא הצליח להצמיד את ה- CAP לראש העובר ועל כן לידת השולפן נכשלה. התובעים טוענים מנגד, כי מכונת ה"יניקה" הופעלה ובעצם הפעלתה וניסיון החילוץ נגרמה סכנה לבריאות העובר. הואיל ואיש מאנשי הצוות הרפואי, שעסק בתהליך לידת הואקום לא הובא לעדות, יש להניח לחובת הנתבעת, כי פעולת החילוץ הופסקה לאחר הפעלת השולפן. אין לקבל את עדותו של ד"ר דוקלר לעניין זה, אשר גרס כי הצוות נכשל בהצמדת השולפן לראש העובר, שכן הוא לא נטל חלק בפעולה זו. יוער, כי אף אם פעולת השולפן נכשלה כגרסת הנתבעת - הרי שדי בזמן שבוזבז בניסיון חילוץ היילוד באמצעות שולפן, כדי ללמד על רשלנותו של הצוות הרפואי. 56. פרופ' חגי ציין בעדותו, כי ההחלטה על לידת ואקום נגזרת מ"אינדיקציה רלטיבית" (עמ' 75 לפר') והשאלה החשובה היא, אם באותו שלב היתה קיימת אינדיקציה למצוקה עוברית. לשיטתו, לא היתה "אינדיקציה אבסולוטית לבצע ואקום" (עמ' 76 לפר') והפעולות בוצעו "מטעמי זהירות". סברה זו אינה עולה בקנה אחד עם הראיות, לפיהן, בשעה 13:05 נצפו האטות "עמוקות ומתמשכות" המעידות על מצוקה עוברית של ממש. 57. יוצא אפוא, כי ההחלטה לבצע לידת שולפן, היתה רשלנית; לא בשלו התנאים לביצוע לידה שכזו, לא היתה פתיחה מלאה, ראש העובר לא התבסס במקומו וזמן יקר בוזבז על ניסיונות כושלים. היה מקום להתחשב גם בהתנגדות היולדת, אשר היתה מיוסרת לאחר 9 שעות של צירים ומלכתחילה, עוד בשעה 08:10 בקשה כי יבוצע בה ניתוח קיסרי. האטות 58. חרף המחלוקת הניטשת בין המומחים, באשר לטיבן ועוצמתן של ההאטות, מוסכם על שניהם, כי במהלך תשע השעות בהן נערך מעקב המוניטור, נרשמו כ- 25 האטות, ביניהן, לפחות שתיים, שאירעו בשעות 04:50 ו - 11:30 שהוגדרו כהאטות "משתנות חמורות". בשעה 13:25 נרשם בדף המעקב "האטות עמוקות וממושכות", והכוונה היא להאטות שנצפו בשעה 13:05, שכן פעולת המוניטור הופסקה בשעה זו ועל כן, אין ספק שד"ר דוקלר התייחס בדף המעקב להאטות שנצפו בשעה 13:05. 59. פרופ' שיינפלד סבר כי לנוכח ההאטות שנצפו, היה על הצוות הרפואי לנתח את היולדת כבר בשעה 11:00 ופרופ' חגי סבר מנגד, כי אף בשעה 13:25, ההחלטה על הניתוח הקיסרי נלקחה מ"טעמי זהירות" בלבד. 60. המחלוקת הניטשת בין המומחים מעוררת תהיות קשות באשר לשיטת ניהול המשפט בתחום התביעות שעניינן רשלנות רפואית. בע"א 4330/07 מוזס אוריאל נ. מדינת ישראל ואח' (ניתן בתאריך 5.3.09) התייחס כב' השופט רובינשטיין לקושי המתעורר בבחינת חוות דעת מומחים רפואיים, הקוטביות זו לזו והספק שעובדה זו מעוררת בבחינת משקלן: "אפתח בהערה, כי תיק זה מדגים באופן שכמעט אין למעלה הימנו את מה שבעיני הוא כשל קשה בשיטה הנוהגת בתביעות מעין אלה, של חוות דעת רפואיות משני הצדדים. מבלי לפגוע באיש, אין בר דעת יכול שלא להתרשם בתיקים רבים, כי תוכן חוות הדעת קשור במזמין. בולט הפער בין חוות הדעת ש"במקרה" באו מטעם צד אחד והתומכות בגישתו אל מול אלה ש"במקרה" באו מטעם צד אחר והתומכות בגישתו. ועוד, האם וכיצד ניתן מניה וביה להידרש להתייחסותם הקוטבית של מומחים רפואיים לפרקטיקות במחלוקת ליולדות? האם וכיצד ניתן מניה וביה להידרש לכך שאף האבחנה באשר למחלה ממנה סובל המשיב אינה מוסכמת בין המומחים... האם ניתן מניה וביה - בשכל הישר הפשוט והבהיר - לקבל שרופא אחד ישקיף על המשיב, רחמנא ליצלן, כמעט כשבר כלי ואילו האחר יציג אותו כאדם מן היישוב הכשיר לעבודה במידה רבה מאוד?... חוות הדעת הרפואיות הנוגדות יוצרות את המבוכה" הדברים יפים אף לענייננו. דומה, כי כל אחד מהמומחים שבפנינו עשה מאמץ ניכר לשכנע בצדקתו, דא עקא, שני המומחים נקטו עמדות קוטביות אשר אף לא אחת מהן, כך להתרשמותי, שקפה את המציאות לאשורה. לכאורה, היה מקום למנות מומחה שלישי מטעם בית המשפט, כפי שהציעה באת כוח הנתבעת. אולם, נחה דעתי, כי אף מהעובדות שהונחו בפני, ניתן להוציא "את המוץ מהתבן", כדי להגיע לממצאים. 61. יתירה מזו, כפי שיובהר בהמשך, שאלת רשלנותה של הנתבעת תוכרע, אף מבלי להידרש לחוות דעת מומחה מטעם בית המשפט, על בסיס נזק ראייתי שנגרם, אולם בל נקדים את המאוחר. 62. תכיפותן ועוצמתן של ההאטות שנצפו עד לשעה 13:05 מלמדת על מהלך לא תקין של הלידה. הופעתן של האטות "חמורות ועמוקות", בשעה 13:05 הצביעו, ללא ספק, על מצוקה עוברית קשה. לפיכך אף פרופ' שיינפלד החמיר עם הנתבעת, כאשר קבע, כי היה צריך לבצע ניתוח קיסרי כבר בשעה 11:00, הרי שבשעה 13:05 אי ביצוע הניתוח הקיסרי הפך למחדל, בבחינת רשלנות. ההאטות ה-"חמורות והעמוקות", חייבו את חילוצו המיידי של העובר מהרחם ובשלב זה, הבחירה לבצע לידת שולפן היתה רשלנית, בהתעלמה מנתוני היולדת שלא התאימו ללידה זו. 63. הוראת ד"ר דוקלר להפסיק מייד את ניסיונות השולפן ולהעביר את היולדת לניתוח דחוף והעובדה שהניתוח בוצע בתוך 13 דקות מרגע ההחלטה על ביצועו, תומכים במסקנה, כי המדובר היה בניתוח חרום, על רקע מצוקה עוברית קשה שנלמדה מההאטות שבמוניטור. 64. ולבסוף - מצבו הקשה של היילוד עם חילוצו, ללא דופק וללא נשימה, כחול, היפרטוני ועם ציון אפגר 1 - מהווים את הראיה הטובה ביותר למצוקה הקשה בה היה מצוי עובר ללידתו. הוכח אפוא, כי הצוות הרפואי כשל ובהתנהגותו, הפר את חובת הזהירות שהוא חב כלפי התובעים. נזק ראייתי 65. כאמור, תרשים המוניטור הסתיים בשעה 13:05. בדו"ח המעקב אין דיווח בין השעות 12:25 ל - 13:25. ידוע, כי במהלך השעה הזו, בוצעו ניסיונות לשלוף את העובר באמצעות שולפן. גם אלו לא תועדו. ידועה ההלכה הפסוקה לפיה, מחדל ברישום, המונע מתובע ומבית המשפט ראיה אוטנטית בעלת משקל יגרום להעברת נטל הבאת הראייה לכתפי הנתבע. (ראה ע"א 58/82 קנטור נ. מוסייב פד"י ל"ט (3) עמ' 253 בעמ' 260-259) וכן, ע"א 612/78 פאר נ. קופר פ"ד ל"ה(1) עמ' 720 בעמ' 724 : "אין ספק שסדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, ולמקרא העדויות בתיק זה הייתי מתמלא דאגה לו נוכחתי לדעת, שסדרי הרישום אצל המשיבה 2 אופייניים לסדרי הרישום לבתי החולים בארץ בכלל. אך מעבר לבעיה המינהלית יש לציין, שניהול רשומות מפורטות ומדויקות של הטיפול בחולה הוא במקרים רבים עניינו של בית החולים דווקא, שלעתים עשוי הוא אך בעזרתן להדוף טענה של "הדבר מדבר בעד עצמו": CITY ACOSTA V. THE ".OF NEW YORK (1971) (6) במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או המוסד שבו נתנו השירותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים (ראה ע"א 612/78 הנ"ל וע"א 58/82 הנ"ל), ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. יתכנו אף מקרים בם יחויב הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק אם עקב אי ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (ראה ע"א 285/85 נגר נ. וילנסקי פד"י מ"ג (3) עמ' 284). ראה ע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד מו(1), 712. 66. ברי אפוא, כי העדר רישום פרטים בעלי חשיבות, אשר היה על הצוות הרפואי לתעד בגיליון המעקב, מהווה נזק ראייתי. כך, אילו המוניטור היה ממשיך בפעולתו במשך ה - 40 דקות עד לביצוע הניתוח הקיסרי, ניתן היה לעמוד מקרוב על מצבו של העובר, באם היה מצוי במצוקה ומה מידת חומרתה. רישום נכון ומדויק של דו"ח המעקב, היה אף הוא עשוי לשפוך אור על תהליך הלידה, באיזו שעה החלו הניסיונות לבצע לידת שולפן, כמה זמן הם ארכו ומה היו השיקולים שעמדו ביסוד החלטות הצוות הרפואי. לעניין זה, ראה גם, ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות : "העדר רישום בנסיבות שבהן לו היה בנמצא היה בו כדי לסייע לבירור העובדות הרלבנטיות לתביעה, מעביר את הנטל להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מן הרישום הרפואי, לכתפי הנתבעים ועליהם להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. בנטל זה לא עמדה המשיבה. ..... מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה, אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר המניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים" (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה (724 ,720 ,(1. צוטט בהסכמה בע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (253(3)". 67. הנתבעת טוענת, כי אין מדובר בנזק ראייתי, שכן העדר הרישום מקורו בהעדר פעילות הדורשת תיעוד, שכן, כל אותה עת, הצוות הרפואי עסק בניסיונות עקרים למקם את ה -CAP על ראש העובר. תיעוד תקין היה מאשש את הטענה. בלא תיעוד - יש לדחותה. 68. בהיעדר רישום ותיעוד, על הנתבעת רובץ הנטל להוכיח כי הלידה התנהלה באורח תקין ומצבו של העובר אף הוא היה תקין, במהלך 40 הדקות שחלפו מהשעה 13:05 ועד לחילוצו בשעה 13:45 או למצער, במשך 20 הדקות שחלפו מהשעה 13:05 ועד לשעה 13:25 היא השעה בה נפלה ההחלטה על הניתוח הקיסרי. הנתבעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה. לא הוצגו ראיות לאישוש טענותיה בדבר תקינות הצעדים בהם נקטה. בנסיבות אלו, הנזק ראייתי מלמד על רשלנותה של הנתבעת. יחד עם זאת, תנאי להתגבשות עוולת הרשלנות, לפי פק' הנזיקין, הוא הוכחת קיומו של קשר סיבתי. סוגיה זו תידון להלן. הקשר הסיבתי מושגי יסוד 69. "תשניק לידתי" - את מקומו של המושג תשניק לידתי תפס בשנים האחרונות המושג H.I.E (HYPOXIC ESCHEMIC ENCPHALITIS), קרי פגיעה מוחית תשניקית, "היפוקסיה", שמשמעה ריכוז חמצן נמוך ו"איסכמיה" שמשמעה זרימת דם ירודה, שגורמים לפתולוגיה של המוח. הפגיעה יכולה להופיע בשלוש רמות של חומרה. אין חולק כי עוברים הסובלים מH.I.E בדרגה שנייה ושלישית, עלולים לפתח שיתוק מוחין CEREBRAL PALSY) ) . "הקונצנזוס" - בשנת 1999 פורסם בעיתון ה - British Medical Journal מאמר מאת אליסטר מק-לנן (מובאה מס' 1 לחוות דעתו של פרופ' שטיינברג, נ/3), אשר לימים כונה ה"קונצנזוס". המאמר פורסם על יסוד מחקר שנערך באוסטרליה ובניו זילנד, ביחס לסיבות הגורמות לשיתוק מוחין והגדרת מצבים בהם שיתוק המוחין נגרם כתוצאה מאירועים שהתרחשו סביב הלידה. המאמר מתאר מספר קריטריונים, אשר בהתקיימם, ניתן להצביע על קשר סיבתי בין אירוע סב לידתי לבין שיתוק מוחי והם: (א)  הוכחת חמצת מטבולית עוברית תוך לידתית בעורק חבל הטבור או לחילופין בדגימות דם מוקדמות מאוד, כאשר רמת ה-P.H. (מדד מידת החומציות בדם) הנמדדת הינה 7 ומטה ורמת ה - BE (base deficit) גדול או שווה ל - 12. (ב)  תמונה קלינית מוקדמת של אנצפלופתיה היפוקסית - איסכמית הכוללת מאפיינים שונים בעלי אופי נוירולוגי. (ג) שיתוק מוחין מסוג קוואדרופלגיה ספסטית או דיסקינטית (ד) העדר גורם אחר שיכול להסביר את הנזק. בנוסף, קיימים קריטריונים משניים (כפי שמכנה אותם ב"כ הנתבעת) אשר אף הם יכולים להוות אינדיקציה לקשר שבין שיתוק מוחין לבין החוסר בחמצן הגם שאותם מדדים אינם ייחודיים לקשר זה: ציוני אפגר של בין 0 - 6 למשך יותר מ - 5 דקות. עדות מוקדמת לפגיעה רב מערכתית. עדות הדמייתית מוקדמת על פגיעה מוחית חמורה. מהמאמר עולה, כי ב - 90% ממקרי שיתוק המוחין, לא נמצא קשר בין החסר בחמצן לבין השיתוק שנגרם. רק בעשרת האחוזים הנותרים הוכח קיומו של קשר סיבתי, בין חסר החמצן המתרחש בסמוך לפני הלידה (תשניק) לבין הנזק המוחי שנגרם ליילוד. גדר המחלוקת 70. התובעים טוענים, כי תשניק לידתי, קרי H.I.E, שאירע במהלך הלידה גרם לנזק המוחי של התובע. לטענתם, הוכחו כל הקריטריונים בהתאם ל"קונצנזוס", לקיום קשר סיבתי בין תשניק לבין הנזק המוחי.. 71. הנתבעת מאשרת, כי מרבית הקריטריונים המהווים אינדיקציה לקיומו של תשניק התקיימו בתובע, אולם, לטענתה, רק קיומם של כל הקריטריונים במצטבר - מהווים ראיה להוכחת קיומו של תשניק. משנמצא כי ערכי החמצת המטבולית בדם הטבורי היו תקינים (כל ערך מעל 7 נחשב לתקין ובענייננו הבדיקות הראוph=7.26 , 9.6- be ו - 7.18)- נשמט היסוד לטענות התובעים וממילא, לא הוכח קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעת לבין גרימת הנזק המוחי. דיון משקלן של בדיקות ה-PH 72. פרופ' להט, מטעם התובעים ופרופ' שטיינברג מטעם הנתבעת, שניהם מומחים בתחום נוירולוגיה של ילדים, אינם חלוקים בדעותיהם, ביחס למצבו הרפואי הקשה של התובע, בעת חילוצו מרחם אמו. מוסכם עליהם, כי מצב קשה זה מתיישב עם קיומו של תשניק סב-לידתי. מוסכם גם, כי האפגר הנמוך שנקבע לתובע בדקות הראשונות לחייו, בדקה הראשונה, החמישית והעשירית, שעמד על 1, 4 ו- 5 בהתאמה, תומכים בסברה כי מקור הנזק המוחי בתשניק. באשר לפרכוסים הנוירולוגיים שהופיעו אצל התובע 15 דקות לאחר לידתו - פרופ' להט טוען, כי אף הם תומכים במסקנתו בדבר קיומו של תשניק, שכן הפרכוסים הינם מסימניו המובהקים של תשניק. פרופ' שטיינברג סבור, כי הופעתם מוקדמת ועל כן, אין בהם משום סימן מובהק לקיום תשניק, הגם שהאפשרות לא נשללה על ידו. ניטור הפעילות המוחית החשמלית של התובע לא היה תקין ולימד על אפילפטיה והבדיקה הנוירולוגית שנערכה לו, בעת קבלתו למחלקת ילודים ופגים, אף היא לא היתה תקינה. 73. קיימת אפוא הסכמה בין המומחים, כי התקיימו בתובע סימנים רבים ומובהקים לקיומו של תשניק סב-לידתי אשר בעטיו נגרם הנזק המוחי. 74. השאלה העומדת להכרעה, היא איזה משקל יש לייחס לתוצאותיהן התקינות של בדיקות החמצת המטבולית (PH), שנלקחו מדם היילוד מיד לאחר לידתו (דם טבורי) וסמוך לאחר מכן, האם יש בהן לשלול קיומו של תשניק, או שמא, יש מקום לקביעה כי התשניק אירע וגרם לנזק למרות הממצאים הללו, ואולי מספר גורמים חברו יחדיו בגרימת הנזק? 75. פרופ' להט סבור, כי הערכים שהתקבלו מבדיקת הדם הטבורי (7.26 PH) אינם משקפים נכונה את ערכי החמצת בדמו של התובע, שכן הם הושפעו מהחמצן שקיבלה היולדת במהלך הניתוח. לסברה זו לא נמצאו תימוכין בראיות. בכל מקרה, הוא גורס, כי ערכי הבדיקות משקפים את מצב הדם ברגע נתון ואין בהם כדי לשלול אפשרות גרימת נזק, כתוצאה מהפרעה באספקת חמצן למוח היילוד, בשלבים מוקדמים יותר של הלידה. על כן, מהטעמים הללו, לגישתו, אין לייחס לתוצאות בדיקות ה - PH משקל ובוודאי שאין בהן כדי להפריך אפשרות של קיומו של תשניק, שגרם לנזק המוחי. ראה דברי פרופ' להט לעניין זה: "התינוק היה תקוע בניסיונות חילוץ בוואקום שלא צלחו, הדבר הזה ארך פרק זמן מסוים, במהלכו נגרם סבל עוברי, שהביטוי שלו היה פרכוסים מוקדמים. הסבל הזה טושטש ברמה הביוכימית על ידי PH תקין כתוצאה מזה שהאם הורדמה וקיבלה חמצן לצורך הניתוח. אבל עובדתית, מיד עם הגיעו לעולם הוא החל להתכווץ, אז ממה זה קרה אם לא מזה?" [עמ' 24 פר' מיום 19.9.06]. ובמקום אחר: "אין משוואה ברפואה שאומרת שאם יש PH לא תקין יש שיתוק מוחין ואם יש PH תקין, אז אין. הנקודה העיקרית היא שצריך לבדוק באיזה תנאים ומצב נלקחה הבדיקה. במקרה דנן מדובר באישה שניסו לחלץ את ילדה באמצעות ואקום, לא הצליחו, הרדימוה, הנשימוה ונלקחה לחדר ניתוח ובתנאים אלה, נלקח PH. זה PH תקין, אין וויכוח. אך צריך להבין שה PH לא מדד בפני עצמו, הוא מדד ביוכימי, הוא אמור לתאר את מצבו של התינוק ברגע הנתון. אם אותו תינוק, בשעה שהיה בסבל שניסו לחלצו, סבל אף אחד לא לקח לו PH והנזק שקרה, כבר קרה. האישה הורדמה, הונשמה מצבה שופר. ה PH שנלקח משקף את מצבו של התינוק בנקודת הזמן בה הדם העוברי נלקח. הוא לא יכול לשלול שחצי שעה קודם, אותו תינוק נמצא במצב של תשניק. הנזק יכול היה לקרות שעה-שעתיים והרבה שעות לפני כן. הנזק לא תמיד הפיך, יכול להיות שהאיברים יתפקדו לאחר מכן, אך המוח נפגע ולראיה שהיו פרכוסים רבע שעה לאחר שה PH נמדד כתקין...ומיד אחרי זה, ביממה ראשונה לחיים ובהמשך הופיעו סימני נזק נוירולגי" [עמ' 20 לפר' מיום 19.9.06]. 76. יחד עם זאת, פרופ' להט מסכים, כי מדד ה- PH מהווה מדד חשוב בקביעת קיומו של קשר סיבתי בין תשניק לבין שיתוק מוחין, כפוף לסייגים שהעלה: "נכון שהמחקר יוצר זיקה ברורה בין תשניק לבין שיתוק מוחין אך יש השגות לגבי זה. המחקר הזה הביא את הידע המצטבר לגבי הסטטיסטיקה שתיארתי לעיל, הביא את הקשר בין ציוני האפגר בן חמש דקות כגורם מנבא לשיתוק מוחין, דיבר על התפקיד החשוב של PH לא תקין כגורם לשיתוק מוחין, אך לא הוציא מסקנות מדויקות שמקובלות על כל מי שעוסק בתחום. למשל, בקונצנזוס .... יש שם טבלה המתארת את המדדים ההכרחיים להגדרת הקשר בין שיתוק מוחין לבין תשניק סב-לידתי והמדד הראשון הוא שחייב להיות ערך PH שהוא 7 ומטה. זה ברור שככל שה PH נמוך, יש יותר סיכון וסיכוי שיש שיתוק מוחין, אך יש לא מעט ילדים שהיה להם תשניק ו PH 7.05 ולימים פתחו שיתוק מוחין וזה ברור שזה קשור.... הבסיס מקובל על כולנו אך יש הרבה שינויים והרבה אי הסכמות" [עמ' 20 לפר' מיום 19.9.0]. 77. פרופ' שטיינברג גורס מנגד, כי קיומה של חמצת בדם מהווה תנאי בלעדיו אין, להוכחת קשר סיבתי בין התשניק לבין הנזק המוחי. הוא דוחה מכל וכל את התיזה שהעלה חברו, פרופ' להט, לפיה ערכי בדיקת הדם הטבורי יצאו תקינים, בשל חמצן שאמו קיבלה במהלך הניתוח: "אני לא מכיר מצב של שיתוק מוחין כל כך קשה כמו לתובע, שמיוחס לאירוע סב לידתי של תשניק, שהיה מספיק קשה כדי לגרום נזק כל כך קשה בעתיד, שברגע הלידה ה -PH יהיה כל כך תקין, גם אם האימא מונשמת. ודאי שה - PH הראשון של חבל הטבור חייב על פי כל הקריטריונים לשקף את התשניק הקשה, בין אם זה נעשה בניתוח קיסרי ובין אם זה נעשה בלידה טבעית ולכן PH טבורי תקין לחלוטין וזה המצב במקרה שלנו, אני לא מכיר שום קריטריון שיוכל לשקף תשניק.... אם תהליך כזה פשוט של חמצון האם בדרך רגילה, בלי תוספות, מוביל לכך שברגע הלידה ה - PH של העובר יהיה תקין, לא יכול להיות שלעובר היה תשניק משמעותי שישאיר בעקבותיו נזק מוחי כל כך משמעותי" [עמ' 44 לפר' מיום 15.4.07]. 78. פרופ' שטיינברג חידד את הסוגיה המונחת על הכף, כאשר מצד אחד, הוא אישר, כי לתובע היו את כל הסימנים המלמדים על קיומו של תשניק, למעט החמצת בדם ומאידך, תהה האם הסימנים שהוכחו אכן מלמדים על קיומו של תשניק, או שמא נזק קודם שנגרם לעובר בשלבי ההיריון המוקדמים, השפיע על מידת חוסנו ובעטיו העובר לא עמד בתנאי הלידה הקשים: "... (ה)כל סימנים בעד, אבל השאלה בסוגיה הזו היא תמיד מה התרנגולת ומה הביצה. האם סימני התשניק מלמדים על כך שהם הגורם לנזק המוחי או שהם תוצאה מנזק קודם ועל כך ניסתה הספרות להבדיל בין הסימנים האלה לבין סימני התשניק הברורים" [עמ' 48 לפר' מיום 15.4.07]. גם פרופ' להט התייחס לסוגיית ה"ביצה והתרנגולת" באומרו: "ש. אותם תינוקות שנפגעים בשליש הראשון של ההיריון ונגרמת להם פגיעה שאנו לא יודעים עליה עד שהם נולדים, האם אותה פגיעה יכולה להתבטא ביכולת שלהם לעמוד בלחצי הלידה? ת. זו שאלה שמטרידה גם רופאים, יש תיאוריות לכאן ולכאן, לא שאלה שהוכרעה" [עמ' 24 לפר']. 79. לצד התהייה בשאלת "הביצה או התרנגולת", שני המומחים נותרו איתנים בדעתם. פרופ' שטיינברג שב והטעים, כי תקינותן של בדיקות החמצת בדם התובע שוללת אפשרות קיומו של תשניק, כמקור לשיתוק המוחין ממנו הוא סובל: "יש פה בתיאור של המקרה הזה הרבה נקודות שתומכות באפשרות שהיה פה תשניק. כתבתי זאת בחוות דעתי ועניתי על השאלות ששאלת על כך. כל הדברים האלה תומכים בתשניק. אבל מאחר ולצורך הוכחת תשניק יש דרישות סף שאם הן לא מתקיימות, כל השאר לא מסביר את הנזק אלא הוא תוצאה ולצורך זה נרשמו כל הערכות האלה, אזי כל הדברים האלה לא עוזרים לומר שהיה כאן תשניק. דרישת הסף בנושא ה - PH היא 7. יכולה להיות טעות מעבדה ובמקום 7 יהיה 7.0 משהו, בעצם זה שבע, ולדעתי גם 7.0 משהו עדיין מתאים ל - 7 ולו בשל טעות מעבדתית. יש עוד פרמטר שגם הוא חלק מהדרישה והוא אחד ממרכיבי הגזים בדם, BE שגם לו יש ערכים ש - נ/3 [הקונצנזוס - ו.מ] מדבר עליו. אף אחד מהבדיקות כולל הבדיקה 7.1 ה - PH, ה - BE לא ענה על הקריטריון. בין אם מדברים על שתי בדיקות או שלוש בדיקות, אף אחת משלושת הבדיקות לא עונה על קריטריון הסף כל אחד שרואה צריך להסכים שזה לא עבר את הסף" [עמ' 58 לפר' מיום 15.4.07]. 80. פרופ' שטיינברג הדגיש את חובתם של הרופאים לכבד את כללי ה"קונצנזוס". קרי, משנקבעו תנאי סף להוכחת קיומו של קשר סיבתי, בין תשניק לבין שיתוק מוחין, ביניהם התנאי שעניינו חמצת מטבולית בדם, על הרופאים לכבד תנאי זה וליתן לו את המשקל הראוי: "אני חושב שאני כרופא בודד וכך גם פרופ' להט, לא יכולים לחלוק על הקונצנזוס ולקבוע שהדבר לא הגיוני" [עמ' 62 לפר']. פרופ' להט בהגינותו, הסכים עם העקרון: "... הבסיס מקובל על כולנו..", אולם סבר, כי במקרה דנן, אין ראיה ברורה לכך שתקינות הבדיקה משקפת את מצב החמצת המטבולית בדם התובע, מה גם, שלטעמו, אין בתוצאות הבדיקה כדי לשלול את האפשרות, כי בשלבים קודמים בתהליך הלידה, אשר לא נבדקו, נמצאה חמצת בדמו. 81. התובעים בקשו להטיל ספק בתקינותן של הבדיקות, בייחוד ביחס לבדיקה שנלקחה מהדם הטבורי, וטענו, כי חומר ה"פרין", אשר באמצעותו הוצא הדם העוברי, השפיע על ערכי החמצת בדם, דא עקא, פרופ' חגי דחה אפשרות זו וגרס, כי מדובר בבדיקה קלה ופשוטה, אשר אין חשש לטעות או השפעה של חומר ה"פרין" על תקינות ערכיה. בנסיבות אלו, אין לקבל את הטענה, מה גם, שעל פניה, היא מהווה שינוי חזית ומהטעם הזה כשלעצמו, ראוי לדחותה. המחלוקת בין המומחים נותרה אפוא, כשהיתה. סיבתיות עמומה 82. הכלל הרגיל בדיני הנזיקין הוא כי על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, לפי מאזן ההסתברות. עמד בנטל - יפוצה על מלוא הנזק; לא עמד, תביעתו תידחה. עם זאת, בעניינים מסוימים, שללה הפסיקה בישראל גישה של "הכל או לא כלום" בנזיקין, והעדיפה מתן פיצוי חלקי בדרך הסתברותית או בדרך של אומדנא [ראה ע"א 7375/02 בי"ח כרמל - חיפה ואח' נ' עדן מלול ואח' תק-על 2005(1) עמ' 4239 להלן: "פס"ד מלול"] בפס"ד מלול נקבע, בין היתר: "הנה כי כן, בהקשרים שונים בדיני הנזיקין, שגם לדעתי קרובים הם, נשללה גישה של "הכל או לא כלום". אני מבקשת לצרף דעתי לדעותיהם של השופטים הסוברים שבקביעת קשר סיבתי עובדתי בין התרשלות (מוכחת) ונזק (מוכח), במצבים שבהם מדובר בגורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר היה על הנתבע לצפותו, אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, נוכל להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק שייקבע על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא. בדרך זו צעדה הערכאה הראשונה, ועל דרך העיקרון הדברים מקובלים אף עליי. אדגיש כי גם באותם מקרים בהם נוכל, לדעתי, לנקוט בדרך זו, אין המדובר בזניחה מוחלטת של נטל השכנוע על פי מאזן ההסתברות. עדיין מוטל על התובע להוכיח על פי מאזן ההסתברות שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים - אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורם עולה על 50% - שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי "מבחן האלמלא". ובהמשך: "ראוי עם זאת, לדעתי, לרכך את הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין התרשלות ונזק על פי מאזן ההסתברות רק באותם מקרים בהם גישת "הכל או לא כלום" גורמת לאי צדק. אי צדק זה יכול להתעורר, למשל, בהקשרים בהם מוכח שקיימת אי ודאות מובנית בשאלה מי מבין גורמי סיכון מוכרים לנזק, שחלקם עוולתיים, גרם בפועל לנזקו של התובע. במקרים אלה, נוכל לתת לכל גורם אפשרי, הן אלה שיש עמם והן אלה שאין עמם אשם, את המשקל המתאים בנסיבות העניין. ועוד: אני מציעה להביא בחשבון רק גורמים משמעותיים ולהתעלם מסיכונים זניחים ומזעריים ..".   83. ובענייננו, הליכה בהתאם לכללים הנוקשים שהתווה ה"קונצזוס" היתה צריכה להוביל למסקנה לכאורה, כי לא הוכח אירוע תשניק שגרם לנזק המוחי אצל התובע, שכן אחד מתנאי הסף לקיומו, שעניינו חמצת מטבולית בדם - לא התקיים. 84. מסקנה שכזו הדעת אינה סובלת. היא אינה מתיישבת עם העובדות שהוכחו ואינה עולה בקנה אחד עם תחושת הצדק. לטעמי, לא ניתן לייחס לבדיקות הביוכימיות, שנלקחו בנקודות זמן מסוימות לאחר הלידה, משקל מכריע בתוצאות ההליך. בייחוד, לנוכח הרשלנות הקשה שהוכחה, הנזק הנורא שנגרם ליילוד ובעיקר - העובדה שכל יתר הקריטריונים, המלמדים על קיומו של תשניק שגרם לנזק - הוכחו כדבעי. בנוסף להוכחת קיומם של כל הסימנים המובהקים על פי ה"קונצזוס" (למעט רמת ה-PH), הוצגו ראיות נוספות, המלמדות על פגיעה רב מערכתית (דם בשתן, דם בקיבה) אשר כשלעצמה, מתאימה ומתיישבת עם מצב של תשניק לידה קשה. 85. יחד עם זאת, אף אין להמעיט ממשקלן של התוצאות התקינות של החמצת המטבולית. חוסר הוודאות, באשר למשקל שיש לייחס לערכי ה PH שנמצאו בדמו של היילוד, יוצר עמימות ביחס לסיבתיות לנזק שנגרם. להבנתי, אין מדובר בקושי מובנה, העומד כאבן נגף ביכולת להכריע בשאלת הקשר הסיבתי. נקבע לא אחת, כי תקינותם של ממצאים אצל ילודים לאחר ניתוח קיסרי, לרבות ערכים תקינים בבדיקות ה - PH אינה שוללת אפשרות לגרימת הנזק המוחי בשלב מוקדם יותר של הלידה (ראה פס"ד מלול). 86. גישתו של פרופ' להט, לפיה, הערכים התקינים שנמצאו בבדיקות ה- PH אינם חזות הכל(!) ואין בהם כדי לשקף אלא מצב ברגע נתון, בו הבדיקות בוצעו, אינה משוללת יסוד, כך להבנתי. לפיכך, ייתכן, כי העובר סבל מהעדר אספקת חמצן בשלביה המוקדמים של הלידה, אשר היתה ארוכה, ממושכת ורצופה בשרשרת של האטות מסוגים שונים, אשר גרמו לנזק המוחי. 87. הואיל ואין מדובר במדע מדויק, יש לבחון את הסוגיה על בסיס מערך הסתברויות. ככל שמאזן ההסתברות ייטה לחובת הנתבעת, כך יגדל שיעור חלקה המוערך בהיווצרות הנזק. (ראה פס"ד מלול: "אנו לא פועלים על סמך מידע מדויק, אנו פועלים על סמך הסתברויות, כשיש סמנים לא טובים צריך לפעול בנדון"). 88. עסקינן אפוא, בקשר סיבתי הסתברותי ולחילופין, בבחינת שיעור הסיכון שהוגבר כתוצאה מהתנהגותה הרשלנית של הנתבעת. בדרך כלל, כאשר מתעוררות סוגיות שעניינן סיבתיות עמומה, או קשר סיבתי הסתברותי, שומה על התובעים להציג ראיות, בין באמצעות נתונים סטטיסטיים ובין בדרך אחרת, אשר יסייעו בקביעת האומדן ההסתברותי. לא תמיד הדבר ניתן. בענייננו, המומחים הציגו מצב של "הכל או לא כלום"; פרופ' להט גרס כי אין לייחס משקל לערכי ה- PH ועל כן, נמנע מלתת הערכה הסתברותית באשר לרמת הסיכון שיש לייחס להתנהגותה העוולתית של הנתבעת ופרופ' שטיינברג גרס מנגד, כי ערכי ה PH שומטים את היסוד לקיומו של קשר סיבתי. יוצא אפוא, כי קביעת השיעור ההסתברותי לגרימת הנזק כתוצאה מהתנהגותה העוולתית של הנתבעת יוכרע על פי הכללים המקובלים בקביעת ממצאים שבעובדה והערכת ראיות. 89. באת כוח הנתבעת, עוה"ד ג'יניאו-הבר היתה ערה לאפשרות קביעת קיומו של קשר סיבתי הסתברותי ובהגינותה הציעה בסיכומיה, הגם שלחילופין, חלוקת אחריות בין הצדדים, באופן שהנתבעת תשא באחריות בשיעור של 20%. 90. החלוקה המוצעת על ידי באת כוח הנתבעת אינה מקובלת ואינה עולה בקנה אחד עם העובדות שהוכחו. הואיל וכל יתר הסימנים המלמדים על קיומו של תשניק הוכחו, איני סבורה כי יש לייחס לתוצאותיהן התקינות של בדיקות ה - PH משקל אינדיקטיבי מרחיק לכת. זאת ועוד, אף אם רשלנותה של הנתבעת לא היתה הגורם הבלעדי להיווצרות הנזק, הרי שמהלך הלידה מלמד אל אפשרות סבירה למדי, כי היא תרמה תרומה נכבדה להחמרתו. 91. בנסיבות אלו, סבורתני, כי ברמת ההסתברות, הוכח קשר סיבתי בין רשלנותה של הנתבעת לגרימת הנזק, ברמה גבוהה למדי. אשר על כן, על דרך האומדנא, אני מעמידה את שיעור אחריותה של הנתבעת בגרימת הנזק על 60%. אומדנא, מטבע הדברים, נסמכת על מכלול העובדות שהוכחו וכן, על ההיגיון והשכל הישר. 92. מסקנתי זו מתיישבת עם רוח הפסיקה ומהווה לטעמי, את האיזון הנכון בין הטלת אחריות על אחד מגורמי הנזק האפשריים, אשר גבי דידי, משקלו גדול יותר - לשאת במלוא הפיצוי לבין אפשרות דחיית התובענה, בשל האפשרות כי גורמים אחרים חברו להיווצרות הנזק. ראה לעניין זה, ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות (להלן:"פס"ד כהן") נקבע (הגם שבדעת מיעוט, ע"י כב' השופטת שטרסברג-כהן): "כשלעצמי, סבורה אני כי אין לנקוט בגישה של 'הכל או לא כלום'. הגישה השוללת מתן פיצוי לתובע במקרה בו הוכחה התרשלות אך לא ניתן לבסס קשר סיבתי עובדתי לנוכח חוסר הידע ואי הבהירות באשר לגורמים למחלה ולתהליך התהוותה, גורמת עוול לתובע ואיננה משרתת מדיניות ראויה של הרתעה מפני התרשלות. מאידך, הטלת חובת פיצוי מלא על אחד מגורמי הנזק האפשריים שאין בטחון שהשתתף בגרימת הנזק, איננה צודקת ואיננה עולה בקנה אחד עם יסודות דיני הנזיקין, שכן היא מביאה לפיצוי התובע על מלוא נזקו גם ממי שלא ברור כי השתתף בגרימת הנזק, שיכול ולא נגרם כלל בעוולה. ביקורת דומה על גישת 'הכל או לא כלום' ". ועוד שם: "יצירת סיכון שלא ברור כי התממש וגרם לנזק, איננה מצדיקה הטלת אחריות על מלוא הנזק על יוצר הסיכון. עם זאת, עשויה היא להצדיק פיצוי בגין הגדלת הסיכון לקרות הנזק. אכן, הנזק שנגרם למערער עקב התרשלות המשיבה הוא הגברת הסיכון ללקות בשיתוק המוחין או פגיעה בסיכוי שלא ללקות בו. זהו נזק כשלעצמו, ואין מניעה לפצות את המערער על נזק זה, מקום שלא ברור כי ההתרשלות היא שגרמה למעשה לנזק הכולל או לחלק ממנו. פיצוי זה משקף את האיזון הראוי בין האינטרס הציבורי שבהרתעה מפני פעולות רפואיות רשלניות, לבין הימנעות מהרתעת-יתר של הרופאים בעבודתם ולבין אינטרס הניזוק להיפצות על הנזקים שנגרמו לו." סיכום 93. הצדק החברתי והמשפטי מחייב במקרה דנן חלוקת אחריות, בין מזיק ידוע, אשר התנהגותו העוולתית הוכחה, לבין גורמי נזק אפשריים אחרים, אשר אין דרך לעמוד על זהותם ולבחון את מידת תרומתם לנזק שנגרם. המסקנה אליה הגעתי, מהווה שיקלול של נסיבות ועובדות ידועות לבין אלו המצויות בתחום האפור, העמום ולא ניתן לעמוד על טיבן. לפיכך, על יסוד כל האמור לעיל, הנתבעת תישא באחריות לנזקי התובעים בשיעור של 60%. הואיל ומדובר בפסק דין חלקי, איני רואה מקום לפסוק הוצאות בשלב זה. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות