מום באיבר מין בלידה - תביעת רשלנות רפואית לאחר לידה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מום באיבר מין בלידה: 1. התובעת אובחנה בלידתה כסובלת ממום באברי המין מסוג Imperforated Hymen (להלן "IH"). לאחר שנים התברר, כי היא סובלת גם ממום מולד בדרכי השתן: Reflux (להלן: "רפלוקס"). בהמשך התגלה פגם בתפקודי הכליות, והתובעת נאלצה לעבור ניתוח להשתלת כליה. בתביעתה מתעוררות שאלות בדבר אחריותה של הנתבעת לגילוי הרפלוקס, ובדבר הקשר הסיבתי בין אי-הגילוי במועד לבין הנזק הכלייתי שנגרם לתובעת בהמשך חייה. רקע עובדתי 2. התובעת נולדה בתאריך 5.8.81 בבית חולים השרון בפתח-תקווה (להלן: "בית החולים"). ה-IH התגלה בבדיקה פיסיקלית שנערכה בסמוך לאחר לידתה. 3. עד לתאריך 24.6.86 טופלה התובעת אצל רופאת הילדים, ד"ר אלה אברוטיס. לאחר מכן הפסיקה, ביוזמת אמה, את חברותה במרפאת הילדים, ולא פנתה אליה במשך 6 שנים. היא שבה למרפאתה של רופאת הילדים ביום 2.4.92, והתלוננה על כאבי בטן. 4. בחודש מאי 1992, כשהייתה התובעת כבת עשר וחצי, הופנתה לבדיקה אורולוגית עקב "זיהומים חוזרים בדרכי השתן" (ת/3, עמ' 7). ב-12.5.92 בוצעה בדיקת ציסטוגרפיה, ונתגלה רפלוקס. 5. בתאריך 3.8.92 נבדקה רמת הקריאטינין אצל התובעת. בחודש דצמבר באותה שנה הומלץ על קבלת טיפול אנטיביוטי מונע. ב- 29.8.93 עברה התובעת ניתוח לתיקון הרפלוקס. היא הייתה נתונה למעקב שלאחר הניתוח, שנמשך עד ליום 30.1.96. במשך תקופה זו היה מצבה יציב. 6. בשנת 1998 הגיעה התובעת לבית החולים ובידה בדיקת שתן שבוצעה בלשכת הגיוס. בבדיקה נתגלה חלבון בשתן. התובעת הופנתה למרפאה נפרולוגית, שם התברר כי היא סובלת מאי-ספיקת כליות. התובעת עברה טיפולי דיאליזה. לבסוף, ביולי 2001, עברה ניתוח להשתלת כליה. טענות התובעת 7. התובעת טוענת, כי על הנתבעת היה לערוך ברור אורולוגי מקיף עם גילוי המום. נכון למועד לידתה, טוענת התובעת, היה ידוע כי מומים באברי המין מלווים, בשכיחות גבוהה, במומים בדרכי השתן - ובהם רפלוקס. הבעיה בדרכי השתן, לטענת התובעת, לא אובחנה במועד ולא טופלה כראוי. עוד טוענת התובעת, כי גם לאחר שאובחן הרפלוקס, חל איחור בלתי-סביר בביצוע הניתוח. הפסקת המעקב בינואר 1996 גם היא לא הייתה סבירה, על פי הטענה. לפיכך, טענתה של התובעת היא שהנתבעת התרשלה בטיפולה בתובעת, מיום לידתה ובמשך שנות ינקותה ונעוריה. טענות הנתבעת 8. עמדת הנתבעת היא ש-IH אינו מהווה אינדיקציה למומים במערכת השתן, לרבות הרפלוקס ממנו סובלת התובעת, ולפיכך לא קמה חובה לבצע ציסטוגרפיה (צילום כיס השתן). לדבריה, לא הייתה קיימת פרקטיקה רפואית שעל פיה היה מקובל לבצע בדיקות במערכת השתן בנסיבות המקרה. הטיפול שניתן בבית חולים השרון, לדברי הנתבעת, תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, שהיא מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי (עדות ד"ר צבי לוטבק, פט. 31.12.07, עמ' 68, שו' 11-13). שני הצדדים הציגו חוות דעת אורולוגיות מטעמם: ד"ר יעקב בן חיים - המומחה מטעם התובעת 9. על פי חוות דעתו של ד"ר בן חיים מיום 17.2.03, חובה היה לבצע בירור אורולוגי לאחר לידתה של התובעת, "עקב שכיחות יתר של מומים בדרכי השתן" שאצל ילדים שנולדו עם מום באיברי המין. אילו בוצעו בדיקות כאמור, הסביר המומחה, "סביר שהיו מביאים לאבחון וטיפול מוקדמים תוך מניעת הזיהומים בשתן והפגיעות בכליות" (עמ' 3 לחוות הדעת). עוד הסביר המומחה, כי במשך עשר השנים הראשונות לחייה, סבלה התובעת מזיהומים שלא אובחנו ולא טופלו, בשל הרפלוקס עמו נולדה. "גם בהעדר אבחנה מוקדמת לאחר הלידה", הוא כותב, "תמוה מדוע לא נבדק כלל השתן של X בילדותה". גם לאחר שבוצעו בדיקות שתן והזיהומים אובחנו, סבר המומחה, לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע, והניתוח התעכב באופן ניכר. בשלב בו בוצע הניתוח, לדעת המומחה, כבר נגרם לכליותיה של התובעת נזק בלתי-הפיך. לדעת המומחה, גם כשלים במעקב שלאחר הניתוח אפשרו התדרדרות למצב של אי-ספיקת כליות, שחייבה טיפול דיאליזה, ובהמשך השתלת כליה. ד"ר עודד קסלר - המומחה מטעם הנתבעת 10. בחוות דעתו מיום 18.4.04, מסביר ד"ר קסלר כי התובעת נולדה עם רפלוקס, כמו רבים אחרים, ללא קשר למצב קרום הבתולים. כיום, נכתב בחוות הדעת, "אנו זהירים יותר וננקוט באמצעים לזהות בעיות אפשריות אך יש לזכור שילדה זו נולדה ב-1981, תקופה שלא היו מודעים לבעיות אלה" (עמ' 4 לחוות הדעת). עוד מבהיר המומחה, כי על פי הספר המקצועי המנחה בתחום, במהדורת 2004, "מומלץ לבצע חיתוך בעת האבחנה רק אם הילוד סימפטומטי, אך מומלץ לבצע את החיתוך דווקא בבגרות כי החיתוך מוקל תחת השפעת ההורמונים הנשיים" (שם, שם). אשר לחוות דעתו של ד"ר בן חיים, לפיה היה מקום לזרז את הבירור, הטיפול והניתוח, ד"ר קסלר מטיל ספק "אם העיכוב הנטען הוא שגרם לאיבוד הכליות אצל X שכן מהלך העניינים אצלה מעמיד אותה בקבוצה של חולים בהם הנזק הכלייתי יתכן והינו מולד ולא קשור לזיהום ולרפלוקס" (עמ' 6 לחוות הדעת. אני מדגיש בציטוט זה את המילה "יתכן"). על פי ד"ר קסלר, הכליות רגישות לנזק מזיהום עד גיל 5. מאחר ותלונותיה של התובעת, על פי העדויות שהיו בפני המומחה, החלו בגיל 10, מתחזקת ההנחה, לדעתו, שפגיעתה הייתה מולדת, ולא על רקע רפלוקס (עמ' 7 לחוות הדעת). שאלת ההתרשלות האם היה על הנתבעת לערוך בדיקות נוספות במערכת השתן? 11. שני המומחים מסכימים כי אין קשר מחייב בין IH לבין רפלוקס. עם זאת, עדיין יש לשאול האם גילוי IH מצריך חיפוש אחר מום כלשהו בדרכי השתן. עמדתו של ד"ר בן חיים היא, שמאחר ומדובר במערכות קרובות, "כשיש מום מולד במערכת אחת...צריך לברר גם את המערכת השנייה, אם מדובר על מערכת השתן והמין, כמו שהסברתי, הן מתפתחות יחד והן קרובות" (פט. 11.12.06, עמ' 34, שו' 16-17). אבחון ה-IH, כך טען בחוות דעתו הנ"ל, הצריך בירור אורולוגי. גם לדברי ד"ר קסלר, הימצאותו של מום באברי המין מעלה חשד לבעיה אורולוגית, אולם לדידו IH איננו מום מסוג זה (פט. 31.12.07 עמ' 82, שו' 19-20). 12. בכדי להוכיח כי הקשר בין מערכות המין והשתן היה ידוע בעת לידתה של התובעת, הציגה באת-כוח התובעת מספר עמודים מתוך מהדורת 1979 של Nelson Textbook of Pediatrics (ת/2). בעמוד 1487 לספר זה מופיעה רשימה של אינדיקציות לצורך בביצוע בדיקת IVP של מערכת השתן בילדים. ברשימת האינדיקציות ניתן למצוא, בין השאר, Abnormal genitalia. 13. ד"ר קסלר השיב על כך, כי בדיקת IVP ממילא אינה יכולה לגלות רפלוקס (שם, עמ' 79, שו' 15-16). כשנשאל בחקירתו מה היה צריך הרופא הממוצע לעשות, השיב: "ברגע שדווח על הזיהומים בשתן, שהיה יותר מזיהום אחד בשתן, כמו שהיה בגיל 12 שאנחנו רואים בדיווחים, היא נשלחה לציסטוגרפיה ועשתה הרופאה מה שעשתה ש: ולפני הזיהומים/גיל 12, לא היה מה לעשות? ת: לא ש: ולא היה צריך גם לעשות? ת: נכון. לא היה צריך לעשות לה שום דבר..." (פט. 31.12.07, עמ' 81, שו' 3-10). 14. סבורני כי באיזון בין חוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים, עדיפה חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת. כאשר מאבחנים אצל תינוקת מום באברי המין, גם במציאות רפואית/משפטית של שנת 1981, יש אכן מקום לביצוע פעולות נוספות, כגון הפניה לבדיקות שתן או בירור אורולוגי מקיף יותר. אף ד"ר קסלר הסכים כי מן הראוי היה לבצע בדיקת שתן לאחר הלידה (פט. 31.12.07, עמ' 85, שו' 11-14). כמו כן ניתן היה, למשל, לתת הדרכה מתאימה להורים, תוך הבהרה כי עליהם לתת תשומת לב גדולה יותר למצבים של חום או זיהום. 15. גם אם צודק ד"ר קסלר מבחינה מקצועית, ואבחון אינו מצריך כל טיפול או בדיקה, יש לזכור שאמירה זו נאמרה בדיעבד. אין בתיעוד הרפואי דיון בזמן אמת. אילו היו הרופאים שגילו את הפגם המולד מקיימים דיון, ומגיעים לכלל מסקנה כי לא צריך לנקוט בכל פעולה נוספת שהיא, ניתן היה לטעון להעדרה של התרשלות. לא כך קרה במקרה שבפניי. אין אמירה של רופא כלשהו, בזמן אמת, לפיה מום מולד מסוג זה שקיים אצל התובעת אינו מצריך שום בדיקה או טיפול רפואי. הצוות הרפואי נמנע מלבצע בדיקות בעקבות אבחון ה-IH, ללא כל סיבה מנומקת, ומבלי לבחון את האפשרויות העומדות בפניו. מכאן שהייתה התרשלות בטיפול שניתן לתובעת בסמוך לאחר לידתה. ניתן היה לערוך לה בדיקות מקיפות יותר במועד מוקדם יותר, בדיקות אשר היה בהן כדי להביא, בסופו של דבר, לגילוי הרפלוקס.   האם היה צורך בבדיקות נוספות בשלב הילדות? 16. לדברי הנתבעת, אין תיעוד בדבר אינדיקציות לדלקות בדרכי השתן עד גיל 10 וחצי, ולפיכך לא היה צורך בבדיקות נוספות. גם ד"ר בן חיים העיד שלא ראה תיעוד מעין זה במסמכים (פט. 11.12.06, עמ' 30, שו' 1-3). 17. ד"ר אלה אברוטיס שימשה כרופאת הילדים של הנתבעת בשנים 1981-1986, ושוב בשנת 1992, כששבה התובעת לבקר במרפאתה. היא הגישה תצהיר מיום 7.6.06 (על תצהיר זה היא לא נחקרה. לטענת הנתבעת, נבצר ממנה להעיד בשל גילה ומצבה הרפואי). מהתצהיר עולה, כי במהלך ביקורים אלו לא יידעה אותה אמה של התובעת על אבחון ה- IH. עובדה זו, לפי התצהיר, נודעה לה לראשונה מעותק כתב התביעה. עוד הצהירה ד"ר אברוטיס, כי באף אחד מביקוריה לא פנתה אליה התובעת עם סימפטומים המתאימים לזיהום בדרכי השתן. לפי התצהיר, הפעם הראשונה בה התלוננה על כאבי בטן הייתה בתאריך 2.4.92. 18. אמה של התובעת הצהירה (תצהיר מיום 15.11.05) כי מגיל צעיר בתה סבלה ממחלות חום לעיתים תכופות, וקיבלה טיפולים תרופתיים להורדת חום, או טיפולים באנטיביוטיקה. בשלב מסוים העבירה האם את הטיפול מרופאת הילדים לרופאת משפחה. בגיל 7 או 8, לפי התצהיר, החלה התובעת לסבול מכאבי בטן חזקים לעיתים תכופות. 19. במכתב השחרור של התובעת מבית החולים, מיום 7.8.81 (נספח א' לתצהיר אם התובעת), נכתב כי היא סובלת מ-IH. יש לתמוה על כך שרופאת הילדים, שטיפלה בתובעת בשנים הראשונות לחייה, לא ידעה על הימצאו של מום זה, ואף כתבה לאחר שבדקה את התובעת לראשונה "איברי המין תקינים" (ת/3, עמ' 2). יתכן שהאם לא העבירה את גיליון השחרור לרופאת הילדים. בחקירתה העידה האם, כי אינה זוכרת אם מסרה את הגיליון לרופאת הילדים או לטיפת חלב (פט. 11.12.06). אולם, בכך אין כדי לפטור את הרופאה מחובתה לדרוש ולהשיג את מיטב המידע. (ראו: עדי אזר ואילנה נירנברג, רשלנות רפואית (מהדורה שנייה, פינקלשטיין גינוסר, תש"ס-2000), 340-341). 20. על פי התיק הרפואי אצל ד"ר אברוטיס (ת/3), התובעת ביקרה במרפאה בעקבות תלונות שונות, לרבות חום, בשנים 1981-1986. אין ראייה כי נשלחה לבדיקת שתן בעקבות אף אחד מביקורים אלו. מקובלת עלי עמדת שני המומחים, לפיה הביקורים במרפאה היו בעקבות מחלות ילדים רגילות, שאינן מעידות, כשלעצמן, על זיהום בדרכי השתן (פט. 11.12.06, עמ' 41, שו' 26-27; פט. 31.12.07, עמ' 104). מוכן אני להניח שהתובעת לא גילתה סימפטומים לרפלוקס, או אף לדלקת בדרכי השתן, בעת ביקוריה אצל רופאת הילדים, במהלך שנותיה הראשונות. כן מקובל עליי שהרופאה לא הייתה אמורה לחשוד בקיומו של רפלוקס דווקא, או להורות על ביצוע ציסטוגרפיה. עם זאת, היה יסוד לערוך בדיקות אחרות ופשוטות של מערכת השתן, בעקבות מחלות החום השגרתיות, או בירור כלשהו בעקבות ה-IH. גם לדברי ד"ר קסלר, "...כדאי לקחת בדיקת שתן, כשיש מחלת חום" (פט. 31.12.07, עמ' 98, שו' 18). ביצוע בדיקות שתן, גם אם למטרה אחרת, היה עשוי לגלות זיהומים, אם היו כאלה. גילוי מוקדם של זיהומים היה מוביל לבדיקת ציסטוגרפיה בשלב מוקדם יותר. 21. כמו בעניין הטיפול בבית החולים, כך גם כאן. אין מדובר במצב שבו רופאת הילדים בחנה את מצבה של התובעת, הייתה מודעת למום המולד, והחליטה כי חרף המום המולד אין צורך לנקוט בפעולה כלשהי. הרופאה החליטה שלא לבצע בדיקות מפני שלא ידעה על המום המולד, מקום שהיה עליה לדעת עליו. במקרה זה, ההחלטה שלא לבצע בדיקות מהווה התרשלות. 22. הצדדים חלוקים בשאלת אחריותה של הנתבעת לאחר שעזבה התובעת את רופאת הילדים. לפי תצהירי התובעת ואמה, התובעת חשה בכאבי בטן בגילאים 7-8 לערך. אמה של התובעת העידה בחקירתה שהיא ובתה הגיעו לרופאה, אך זו סברה שמדובר בתלונות סרק (פט. 11.12.06, עמ' 48). לטענת הנתבעת, משנת 1986 ועד שנת 1990 לא הגיעה התובעת למעקב רפואי בקופת החולים כלל. 23. אין בפניי תיעוד אודות פניות במועדים הנטענים או לגבי התלונה האמורה. לא הוצג כל תיעוד רפואי לגבי השנים 1986-1990, ולא ניתן לדעת על אופיים של הביקורים הנטענים, ככל שהיו כאלו. הנתבעת הגישה תיק רפואי מקופת החולים, המתעד את סוף התקופה במהלכה טופלה התובעת אצל רופאת המשפחה (התיק התקבל לאחר תום שמיעת הראיות בתיק, בהתאם לבש"א (חי') 816/08). בתיק מצוין שהתובעת הצטרפה למרפאה בתאריך 25.1.90. התיק לא לווה בתצהיר, והרופאים החתומים, ד"ר אבידן וד"ר מורן, לא זומנו לעדות. את עדותן של התובעת ואמה יכולה הייתה הנתבעת לסתור, באמצעות עדותם של הרופאים מאותה תקופה. משלא עשתה כן, אינני מוצא סיבה לדחות את גרסת התובעת ואמה. אבחון הרפלוקס 24. התובעת מוסיפה וטוענת, שגם משאובחן הזיהום, הבירור האורולוגי התעכב למעלה מן הצורך (ששה חודשים). טענה זו נתמכת בעדותו של ד"ר קסלר, לפיה "אין הגיון לחכות 6 חודשים" לביצוע ציסטוגרפיה כשמתגלה זיהום בדרכי השתן (פט. 31.12.07, עמ' 93, שו' 21-22). לטענת הנתבעת, התובעת הופנתה לבדיקה על-ידי רופאת המשפחה, אך העיכוב נגרם בשל התנהלות אמה. להלן אבחן את העדויות הנוגעות לדבר. 25. ד"ר אברוטיס הצהירה, כי בתאריך 26.4.92 שבה התובעת עם תוצאות בדיקת דם ושתן אליהן הפנתה אותה. בבדיקת השתן נתגלה חיידק המתאים לדלקת בדרכי השתן. היא הצהירה כי ביום 2.5.92 יידעה את אם התובעת בטלפון, ובקשה ממנה להגיע לצורך קבלת טיפול מתאים. התובעת ואמה הגיעו לקבל את הטיפול בתאריך 12.5.92, לאחר פנייה נוספת של הרופאה. טיפול זה כלל מתן טיפול תרופתי והפנייה לבדיקת אולטרסאונד של דרכי השתן. עוד עולה מהתצהיר, כי כשהגיעה התובעת לבדה למרפאה, בתאריך 8.6.92, בעקבות תלונה על שלשול, נודע לד"ר אברוטיס שבדיקת האולטרסאונד לא התבצעה. ביום 21.6.92 שבה התובעת לבדה עם תוצאות הבדיקה. הרופאה פנתה לאם התובעת ובקשה ממנה להגיע למרפאה לצורך קבלת טיפול מתאים. כשהגיעה, הפנתה ד"ר אברוטיס את התובעת לבירור מקיף בבי"ח השרון. תוצאות הבירור התקבלו בתאריך 28.7.92, והראו כי עדיין ישנו זיהום בדרכי השתן. הרופאה התקשרה לאם התובעת בתאריך 27.8.92 והזמינה אותה ואת בתה לביקורת, אך הן לא הגיעו. בתאריך 20.9.92 פנתה התובעת למרפאה, וד"ר אברוטיס הפנתה אותה שוב לבית החולים, שם התגלה הרפלוקס. 26. ברישום הרפואי שניהלה רופאת הילדים (ת/3), תועדו כל המקרים בהם יידעה הרופאה את אם התובעת על מצב בתה והורתה על ביצוע בדיקות. 27. ד"ר צבי לוטבק, ששימש כאורולוג ילדים בבי"ח השרון במועד הרלוונטי, הצהיר (תצהיר מיום 6.6.06) כי התובעת עברה בדיקת אולטרסאונד בתאריך 11.11.92, וציסטוגרפיה בתאריך 1.12.92. בציסטוגרפיה נתגלו רפלוקס דו-צדדי, והפרעה בתפקודי הכליה. כיס השתן נמצא תקין. עוד קודם לכן, לפי התצהיר, טופלה התובעת במחלקת ילדים, וקיבלה טיפול אנטיביוטי מונע. 28. אמה של התובעת העידה בחקירתה כי היא ובתה הגיעו לבית החולים מיד כשהופנו על ידי רופאת הילדים (פט. 11.12.06, עמ' 53, שו' 23). 29. יתכן, כפי שטוען ד"ר קסלר, שתקופת המתנה בת שישה חודשים ומעלה, ממועד אבחון הזיהום ועד לבדיקת הציסטוגרפיה, היא ארוכה מדי. עם זאת, בעדויות דלעיל אין כדי לבסס את אחריותה של הנתבעת לעיכוב. עיון בתיעוד הרפואי מראה כי משאבחנה רופאת הילדים את הזיהום, היא פעלה כדי לקדם את הבדיקות ולספק טיפול תרופתי הולם. ביצוע הניתוח 30. התובעת טוענת, כי גם לאחר שאובחן לבסוף הרפלוקס, חל עיכוב בלתי-סביר, בן שמונה חודשים, בביצוע הניתוח. עיכוב זה, לטענתה, הביא להמשך הזיהומים, ובעקבות כך לפגיעה בכליות. טענה זו נסמכת על עדותו של ד"ר בן חיים, לפיה העיכוב היה מיותר, והיה צורך לנתח בתוך חודשים ספורים (פט. 11.12.06, עמ' 23). ד"ר קסלר התייחס לעניין זה בחקירתו: "אם היה רפלוקס וזיהום חוזר ויש החלטה לניתוח - אין טעם לחכות 8 חודשים. אפשר לחכות אם נותנים טיפול מונע" (פט. 31.12.07, עמ' 93, שו' 27-28). 31. לפי תצהירו של ד"ר לוטבק, ההמלצה על ניתוח לתיקון הרפלוקס ניתנה ביום 18.2.93, לאחר שלא נמצא שיפור בתפקודי הכליה. הניתוח בוצע בתאריך 29.8.93, ומהלכו היה תקין. התובעת הועברה להשגחת נפרולוג וטופלה בגרמיצין. היא שוחררה ביום 12.9.93 במצב טוב, עם הנחיות להמשך מעקב וטיפול תרופתי מונע. ד"ר לוטבק נימק בחקירתו את הסיבה לשיהוי: "קודם כל X קבלה טיפול מונע. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא לא מיד ניתוח. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא טיפול מונע. יש לעיתים ילדים שאנחנו מחזיקים אותם על טיפול מונע לאורך זמן" (פט. 31.12.07, עמ' 68, שו' 11-13). 32. אינני מוצא מקום לבקר את שיקול הדעת המקצועי של הצוות הרפואי במקרה זה. הצוות הרפואי ערך בדיקות ובירור מתאים, ובחר באופן טיפול לפי שיקול דעתו המקצועי (ראו: אזר ונירנברג הנ"ל, עמ' 598-599). ההחלטה לתת טיפול מונע בשלב ראשון, ולנתח לאחריו, מתיישבת עם דעתו של ד"ר קסלר. גם אם דרך פעולה אחרת עשויה הייתה להתברר כטובה יותר, ההחלטה שנתקבלה הינה בגדר הסביר בנסיבות העניין. תקופת המעקב 33. התובעת טוענת שגם לאחר הניתוח, מצבה חייב מעקב מתמשך וקבוע אחר מצב הכליות. הפסקת המעקב בתאריך 30.1.96, לדבריה, לא הייתה סבירה. 34. ד"ר לוטבק הצהיר שהשתתף בביקורות התקופתיות לאחר האשפוז, שהיו כולן תקינות. לאחר 3 בדיקות תקופתיות שעברה התובעת בשנת 1996, שהראו תוצאות תקינות, הפסיקה התובעת להגיע לביקורות תקופתיות. הוא הצהיר כי בשנת 1998 הופיעה לביקור אצל ד"ר לוטבק במרפאת ביה"ח, כשבידה בדיקת שתן שבוצעה במסגרת אחרת. בבדיקה זו התגלה חלבון בשתן, העלול להעיד על מחלה כלייתית. לפי התצהיר, ניגש ד"ר לוטבק עם התובעת למרפאה הנפרולוגית של ביה"ח לצורך קבלת טיפול מתאים. 35. לא הוכח בפניי שהצוות הרפואי נהג שלא כשורה בעניין זה. התובעת נבדקה באופן סדיר לאחר הניתוח, ומצבה נמצא תקין. ד"ר לוטבק העיד שהוא נוהג לראות כל מנותח אחת לשנה. בשנת 1997, לדבריו, נבצר מן התובעת להגיע (עדותו של ד"ר לוטבק, פט. 31.12.07, עמ' 70). היא הגיעה בשנת 1998 כאמור, ואז התגלה אצלה חלבון בשתן. פרק הזמן שחלף בין הבדיקות האחרונות, שנמצאו תקינות, לבין גילוי החלבון בשתן, הוא סביר. בנוסף, יש לציין שהרופא הגיב באופן מיידי, והפנה את התובעת לקבלת טיפול נפרולוגי מתאים (תצהיר ד"ר לוטבק). 36. לסיכום, הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות ופעולות נוספות בעקבות אבחון ה-IH, פעולות שהיה בהן כדי להוביל לגילוי הרפלוקס בשלב מוקדם יותר. שאלת הקשר הסיבתי 37. שאלת הקשר הסיבתי בענייננו נחלקת לשתיים: האם הנזק הכלייתי נגרם בשל הרפלוקס והזיהומים בדרכי השתן, ואם כן, האם ביצוע בדיקות בשלב מוקדם, ומתן טיפול מתאים, היו מונעים את הנזק הכלייתי. לגבי שתי השאלות ישנה מידה רבה של עמימות. 38. לטענת הנתבעת, נזקה הכלייתי של התובעת היה מולד, ולפיכך אין קשר סיבתי בין התנהלותה לבין הנזק. לחיזוק טענתה היא נסמכת על דבריו של ד"ר לוטבק בחקירתו, לפיהם לעיתים רפלוקס מלווה בנזק כלייתי מולד. במצב כזה, לדבריו, לא יושיע גם ניתוח לתיקון הרפלוקס (פט. 31.12.07, עמ' 65). דבריו אלו של ד"ר לוטבק התייחסו לשיקולי הצוות הרפואי לפני הניתוח לתיקון הרפלוקס. ד"ר קסלר, בחוות דעתו הנ"ל, העלה את האפשרות לכך שראשיתו של הנזק הכלייתי הייתה עוד ברחם, אולם הוא הסכים בחקירתו עם האמירה, לפיה רפלוקס בליווי זיהומים חוזרים יכול לגרום, בסבירות גבוהה, לנזק ממנו סובלת התובעת (פט. 31.12.07, עמ' 97). 39. גם אם תישלל האפשרות לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד ולא ניתן היה למנעו, יש לעמוד על חלקה של הנתבעת בגרימתו של נזק זה. האם ביצוע של בדיקות נוספות, לאחר לידת התובעת ובמהלך ילדותה, היה מונע את הנזק הכלייתי? 40. הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות נוספות. ואולם, גם אילו ביצעה אותן, אין לדעת מתי החל הזיהום בדרכי השתן, והאם ביצוע הבדיקות היה מגלה אותו. המומחים הרפואיים חלוקים בעניין זה. ד"ר בן חיים העיד בחקירתו, כי: "היו [לתובעת] זיהומים בגיל צעיר יותר, שלא אובחנו ולא טופלו. אין לי ספק בזה. אני לא ראיתי עד היום מקרה כזה שבגיל 10 מגיעה לראשונה עם זיהום וזה מאובחן פעם ראשונה" (פט. 11.12.06, עמ' 26). ד"ר קסלר, לעומתו, אמר בחקירתו שהאפשרות שהזיהומים הופיעו לראשונה בגיל 10 היא סבירה (פט. 31.12.07, עמ' 88). 41. בכך לא מסתיימת עמימות הקשר הסיבתי: ישנו קושי נוסף לקבוע ברמה של 100% כי אבחון וטיפול מוקדמים ברפלקס היו מונעים לחלוטין את הנזק. גם אם היה נערך ניתוח במועד מוקדם, ברור כי לא כל ניתוח היה מצליח ברמת ודאות של 100%. 42. מצב כליותיה של התובעת בשלב הילדות אינו ידוע, וזאת בשל העדר בדיקות. אין זה הגיוני, אפוא, להטיל את נטל ההוכחה בעניין זה על כתפי התובעת, ובמיוחד כשהמדובר בדבר שבתחום מומחיותה וידיעתה של הנתבעת (ראו: ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 165ז). הוא הדין לגבי גילוי הזיהומים בדרכי השתן ומקורם. בהיעדר בדיקה רלוונטית, מובן שאין לתובעת כל אפשרות מעשית להוכיח את קיומו של זיהום בדרכי השתן במהלך ילדותה המוקדמת. משלא ניתן טיפול מוקדם, לא ניתן לקבוע מה עשויה הייתה להיות מידת יעילותו. 43. הקשר הסיבתי בענייננו לא ייבחן על פי העיקרון של "הכול או כלום". התרשלותה של הנתבעת ונזקה של התובעת הוכחו, אך נראה כי מן הנמנע להוכיח מה היה תהליך הגרימה. המבחן שיש להפעיל במקרה מעין זה הוא מבחן הסיבתיות העמומה (ראו: ע"א 7375/02 בי"ח כרמל חיפה נ' עדן מלול, (31.3.2005), להלן: "עניין מלול"). על התובע במצב זה מוטל להראות: " שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים - אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורם עולה על 50% - שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי "מבחן האלמלא" (עניין מלול, פסקה 25 לפסק דינה של השופטת מ' נאור). 44. בהתאם לדברים אלו, איני רואה לנכון להכריע במחלוקות שבין המומחים לעיל, בדבר ההסתברות לנזק כלייתי מולד ובדבר מועד הופעת הזיהומים. כאמור לעיל, הקושי בהוכחת הקשר הסיבתי הוא מובנה. מצב כליותיה של התובעת אינו בתחום ידיעתה של התובעת (מעבר לאפשרות להיעזר, בדיעבד, בחוות-דעת של מומחים רפואיים). סבירותה של האפשרות שמעלה הנתבעת, לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד, אינה עולה על הסבירות לכך שהנזק נגרם בשל הזיהומים. מכל מקום, התובעת עשתה די, אם לא למעלה מזה, כדי להוכיח כי הזיהומים מהווים גורם אפשרי לנזק. 45. הזיהומים בדרכי השתן לא נבדקו, בשל התרשלות הנתבעת, ואין לדעת מתי החלו ומה הייתה השפעתם על המצב הכלייתי. לצורך הוכחת הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבעת לבין הנזק, די לומר כי התנהלותה של הנתבעת הגבירה את הסיכון לאי-גילויים של זיהומים קיימים ואבחון מקורם. באופן דומה, אין צורך לקבוע באופן מוחלט מה הייתה השפעתו של טיפול מוקדם. חוות דעתו של ד"ר בן חיים, לפיה אבחון מוקדם וטיפול היו מונעים את הזיהומים, ובעקבות זאת את הנזק הכלייתי, מעמידה את התרשלותה של הנתבעת בחזקת גורם אפשרי. אני מאמץ חוות-דעת זו ומסקנותיה, כמובהר כאן, מקובלות עליי.   46. קביעת שיעור אחריותה של הנתבעת לנזק הכלייתי של התובעת בשיעור 65%, נראית לי הגיונית בנסיבות העניין. גובהו של שיעור זה מבוסס על ההנחה, כי מדובר בנזק שניתן למנוע ברמת סיכוי גבוהה, במיוחד אם הטיפול היה ניתן בגיל צעיר. התובעת, אם כן, תפוצה בפיצוי בשיעור של 65% מנזקיה. ראשי הנזק הנכות הרפואית 47. ד"ר בן חיים, בחוות דעתו הנ"ל, העריך את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור של 50% בהתאם לסעיף 22(8) לתקנות המל"ל. עוד העריך, כי אם התובעת תזדקק לחזור להמודיאליזה, היא תהיה זכאית ל-100% נכות רפואית. המומחה מטעם הנתבעת, ד"ר קסלר, לא התנגד לקביעה זו. בחודש ינואר 2008 קבעה ועדה רפואית של המל"ל כי יש להעלות את נכותה הצמיתה לשיעור של 64%. לטענת התובעת, יש להסתמך על קביעת המל"ל לצורך קביעת שיעור הנכות, במיוחד לאור הזמן הרב שחלף מאז שערך ד"ר בן חיים את הבדיקה לצורך מתן חוות הדעת. במהלך שמיעת הראיות בתיק זה לא הונחו בפניי מסמכים שיאשרו שינוי זה. בהתאם להחלטה בבש"א (חי') 6419/08, אינני מקבל ראיות נוספות בעניין זה לאחר גמר שמיעת הראיות. לפיכך אני קובע את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור 50%. הנכות התפקודית 48. לטענת התובעת, שיעור נכותה התפקודית עומד על 65%. לדבריה, מאז הדיאליזה היא מוגבלת הן בסוג העבודות שביכולתה לבצע, והן במספר השעות שהיא יכולה לעבוד. לשיטת הנתבעת, לכליה המושתלת אין כל השלכה תפקודית. אין בפניי תשתית עובדתית שתצדיק את השיעור המבוקש על ידי התובעת, אך מוכן אני להניח כי מצבה של התובעת אכן הגביל אותה בעבר, עד להשתלה המוצלחת של הכליה, ולא מן הנמנע שיגביל אותה בעתיד. היות והנזק נגרם בגיל צעיר, טרם היציאה לשוק העבודה, והיות והתובעת הראתה פוטנציאל השתכרות, אני קובע את נכותה התפקודית של התובעת בשיעור נמוך מנכותה הרפואית ומעמידו על 20%. קבעתי שעור זה בהתחשב בכך שכיום, לאחר השתלת כליה, התובעת מתפקדת באופן סביר, וניתן, לכן, להניח, כי מצב זה ימשך כל עוד יש בידי התובעת לתפקד בעזרת כליה מושתלת. קיימת אפשרות, שהוסברה לי במהלך שמיעת עדותה של התובעת, כי בעתיד, כאשר תהיה בגיל מתקדם, היא תעמוד בפני קשיים בקבלת כליה או כליות נוספות, להשתלה. אם אמנם זה יהיה המצב, תהיה נכותה התפקודית קרובה ל-100%. ראוי, לכן, לקחת אפשרות זו בחשבון בקביעת הפיצוי בגין רכיבי הנזק השונים ובעיקר לעניין קביעת הפיצוי בגין אבדן השתכרות בעתיד ולעניין כאב וסבל. הפסדי השתכרות לעבר 49. מאחר והנזק נגרם בשלב מוקדם בחייה, הפסדי ההשתכרות של התובעת יחושבו על פי השכר הממוצע במשק. בין התאריכים 5.8.99-5.4.01 הייתה אמורה התובעת להתגייס לצבא. התובעת עבדה במהלך תקופה זו, והשתכרה בממוצע 3,150 ₪ (נספח ג' לתצהיר התובעת) - סכום אותו התובעת לא הייתה מרוויחה אילו התגייסה. עם זאת, מהתובעת נמנעו הטבות שלהן זכאים חיילים משוחררים, כמו מענקים והטבות בלימודים ובעבודה מועדפת. אני קובע פיצוי גלובאלי בגין הפסד ההשתכרות בתקופת הצבא, בסך 10,000 ₪. 50. בגין התקופה שבין 1.5.01 ל-1.7.01, בה עברה התובעת טיפולי דיאליזה ולא היה באפשרותה לעבוד כלל, יש לפצות בגובה השכר הממוצע במשק, נכון לאותה תקופה (6,845 ₪ ברוטו). סכום הפיצוי המשוערך הוא 50,901 ₪. 51. במהלך התקופה שמתאריך 1.8.01 ועד היום, עבדה התובעת בעבודות שונות לסירוגין. אבדן ההשתכרות בגין תקופה זו יחושב על בסיס מכפלת השכר הממוצע במשק דהיום (7,928 ₪, ע"פ נתוני ירחון חשב, יולי 2009) באחוז נכותה התפקודית של התובעת. הסכום המשוערך להיום עומד על סך 256,150 ₪. סך כל הפסדי ההשתכרות לעבר, אפוא, הוא 317,051 ₪. הפסדי השתכרות לעתיד 52. החישוב ייעשה ע"פ מכפלת השכר הממוצע במשק (7,928 ₪ כאמור) בשיעור הנכות התפקודית. הסכום המהוון, עד הגיעה של התובעת לגיל פרישה, הוא 436,940 ₪. בגין האפשרות שנכותה התפקודית של התובעת תעמוד על שעור קרוב ל-100% בשל חוסר אפשרות לעבור השתלת כליה (נוספת), ראו סעיף 48 לעיל, אני קובע פיצוי נוסף בפריט הנדון בסכום גלובאלי של 250,000 ₪. כאב וסבל 53. בשים לב לנסיבות המקרה עד כה, ולסיכוי שהתובעת תזדקק להשתלת כליה/ כליות נוספות בעתיד, אני מעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל, על דרך האומדן, בסך 600,000 ₪. הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות 54. התובעת מבקשת פיצוי בסך 1,000,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות, ו-200,000 ₪ בגין נסיעות. אין בפניי נתונים על מנת לבסס סכומים אלו או אחרים. עם זאת, הסיכון לכך שהתובעת תזדקק בעתיד לדיאליזה הוא סיכון בהחלט הגיוני וסביר. אין מחלוקת כי אם כך אכן יקרה, נכותה עלולה (כמוסבר לעיל) לעלות ל-100%. יש מקום, אפוא, לפסוק פיצוי גלובאלי בגין הסיכון העתידי, גם בהקשר הנוכחי. בשים לב לטיפולים ואשפוזים שהתובעת נזקקה להם טרם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, ולסיכון העתידי כאמור, אני מעריך את הפיצוי בגין ראשי נזק אלו, יחד, בסך 300,000 ₪. עזרת צד ג' 55. התובעת מבקשת פיצוי בגין עזרה שנזקקה לה בעבר (300,000 ₪), ושתידרש בעתיד (1,064,537 ₪). מוכן אני להניח כי בתקופת אשפוזה נזקקה התובעת לעזרה צמודה של משפחתה. כמו כן, הדעת נותנת כי נכותה הרפואית המשמעותית, שתחילתה בגיל צעיר, תקשה על התובעת ותצריך סיוע. אני מעריך את גובה הפיצוי בגין עזרת הזולת בעבר בסך 150,000 ₪. את הפיצוי לעתיד יש לחשב ע"פ עלות של שעת עזרה ביום (30 ש"ח), עד לסיום תוחלת החיים. הסכום המהוון מסתכם ב- 296,358 ש"ח. 56. להלן סיכום ראשי הנזק: הפסדי השתכרות בעבר 317,051 ש"ח הפסדי השתכרות לעתיד 686,940 ש"ח כאב וסבל 600,000 ש"ח עזרת צד ג' לעבר ולעתיד 446,358 ש"ח הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות 300,000 ש"ח סה"כ: 2,350,349 ₪. 57. את הסכום יש להכפיל בשיעור אחריותה של הנתבעת לנזק, קרי 65%. מהסכום המתקבל - 1,527,727 ₪, יש לנכות, בהתאם, 65% מתגמולי המל"ל. סך התגמולים, לפי חוות הדעת של האקטואר גד שפירא מיום 28.10.04, הוא 453,100 ₪, שהם 508,062 ₪ כיום. הסכום לניכוי הינו, אפוא, 330,240 ₪. סך הפיצוי לתשלום הוא: 1,197,487 ₪. סוף דבר התביעה מתקבלת. אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת פיצוי בסך 1,197,487 ₪ להיום, וכן שכ"ט עו"ד בסך 20% + מע"מ בגינו מסכום זה. עוד אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את הוצאות המשפט (בצרוף ריבית והפרשי הצמדה מיום הוצאתו בפועל של כל פריט ועד להחזר המלא).תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה