מתן תרופה לילד למרות התנגדות הורה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מתן תרופה לילד למרות התנגדות הורה: רקע עובדתי 1. לפני ערעור על החלטה מיום 26/1/09 של בית המשפט לנוער (כב' השופטת עדנה בן-לוי - להלן "השופטת") בתיק נ' 538/04. בהחלטה זו קיבלה כב' השופטת את בקשתן של פקידת הסעד לסדרי דין,לשכת הרווחה המקומית ביוקנעם ושל האפוטרופא לדין על הקטין ש' (להלן - "הקטין" או גם "ש'"), שגילו כבן שמונה שנים, והורתה לתת לו טיפול בריטלין על אף התנגדותה של אמו. יצויין כי הקטין הוכרז כ"קטין נזקק" לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה) התש"ך-1960 (להלן - "חוק הנוער"), והוא הוצא מדירת האם לפני מספר שנים על פי צווים של בית המשפט ועל אף התנגדותה של אמו.   העובדות הצריכות לעניין 2. ביום 5/8/08 הגישה פקידת הסעד המחוזית, בקשה למתן הוראות לבית משפט קמא: היא עתרה שבית משפט קמא יאשר מתן ריטלין לש'. היה זה בסמוך לתחילת שנת הלימודים, בספטמבר 2008, וש' היה אמור להתחיל לימודי כיתה ב'. לבקשה צורפו מסמכים רפואיים: מסמך של מומחית בנוירולוגית ילדים, דר' חלי גואז, נושא תאריך 14/4/08, מכתב של דר' שוסהיים המתמחה בפסיכיאטרית ילדים מהמח' הפסיכיאטרית בבית חולים העמק, שנשא תאריך 2/7/08 וסיכום הערכה של דר' זקהיים פסיכיאטרית מומחית לילדים ולנוער. שלושת המומחים המליצו על מתן טיפול תרופתי בבעיות העדר הקשב והריכוז וההיפראקטיביות של הקטין (בשוני מסויים בין חוות הדעת של דר' שוסהיים, שהמליץ על מתן ריטלין, לבין חוות דעתה של דר' זקהיים אשר המליצה על מתן טיפול בפרומוניל, שהיא תרופה המשלבת גם טיפול בחרדות). בנוסף צורפו לבקשה דיווחים על הקטין של עובדת סוציאלית, מנחת האומנה, לפיו מקבל הקטין מזה תקופה ממושכת טיפול פסיכולוגי אינטנסיבי הכולל רכיבה טיפולית, שעות חונכות, וכן ניתנה הדרכה להורי האומנה, אצלם נמצא הקטין מאז ספטמבר 2004. עוד נכתב כי למרות טיפולים אלו ש' זקוק, בשל מצבו הקשה והקונפליקט החמור אליו הוא נחשף עקב עמדתה של האם הביאולוגית, לטיפול תרופתי (וראו מסמך ג' לתיק המוצגים מטעם היועמ"ש).   3. המערערת התנגדה לבקשה בטענה, כי מדובר בסם מסוכן שיש לו השפעות קשות, בלתי הפיכות, לרבות התמכרות לו. המערערת הסתמכה על חוות דעת של מר אילן סלומון, רוקח בהכשרתו, העוסק עתה במתן ייעוץ להורים להמנע משימוש בריטלין לילדיהם. בחוות דעתו עמד מר סלומון על הסיכונים שבנטילת ריטלין. עוד טענה האם, כי גם על פי הוראות יצרן הריטלין, אסור לתתו למי שסובל מחרדות או מתנועות בלתי רצוניות (טיקים). בנה סובל, לטענתה, משתי התופעות. אמו של הקטין התנגדה בתוקף למתן ריטלין לבנה גם בטענה שאם יוחזר בנה למשמורתה, ייעלמו כל בעיותיו.  4. עמדתה של פקידת הסעד נתמכה בזו של האפוטרופא לדין שמונתה לקטין ואף על ידי נציגת היועמ"ש, שהצטרפה לדיון בהתאם לסמכותה לפעול כך לפי הוראות חוק הסעד (סדרי דין בעניני קטינים, חולי נפש ונעדרים), תשט"ו-1955.   5. בית משפט קמא מינה מומחה מטעמו, את דר' גדעון רצוני, מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, המשמש כמנהל בית החולים למחלות נפשיות "שלוותא". אף מומחה זה בדק את הקטין, נתן חוות דעת ובה המלצה לטפול בריטלין ואחר כך העיד בבית המשפט. בחקירתו הנגדית הסביר את עמדתו החד משמעית, כי יהיה זה לטובתו של הקטין ש' לתת לו טיפול בריטלין.   6. אוסיף, כי האב הביאולוגי, שהופיע כמשיב בערעור, לא התייצב ולא הגיש עיקרי טיעון. נראה כי "נושאת הדגל במלחמה" במתן הריטלין היא האם, אשר אף היתה המשמורנית של ש' בעבר, ממנה הוצא בהוראת בית המשפט. האם אינה חוסכת בהליכים על מנת להחזיר את הילד למשמורתה. פסק דינו של בית משפט קמא 7. בית משפט קמא בחן את עדויות המומחים ואף נתן סקירה מפורטת שלהן תוך שהוא בודק בתשומת לב את השאלות שהתעוררו באשר למתן הריטלין בכלל ולטיפול בו לש' בפרט. מטעם בית משפט קמא מונה, כאמור, ד"ר גדעון רצוני, שענה לכל ההשגות של פרקליטה של האם, באשר למתן ריטלין.   8. המומחים, לרבות המומחה מטעם בית המשפט, היו בדיעה כי מצבו של הקטין מבחינת הפרעת הקשב והריכוז ויכולותיו להפיק תועלת מלימודיו, הוא קשה, וכי מתן הטיפול התרופתי של ריטלין הוא הכרחי על מנת לאפשר לו להשתלב בכתתו ואף למנוע תופעות שליליות בהתפתחותו העכשווית והעתידית. דר' זקהיים סברה בחוות דעתה כי יש לתת לקטין טיפול בפרומוניל, שהוא תרופה שקדמה לריטלין ומשלבת טיפול בבעיות חרדה, אולם בעדותה הסכימה, שאם בעיית החרדה היא משנית לבעיית העדר הקשב והריכוז וההיפראקטיביות, הרי שהתרופה המתאימה לש' היא ריטלין.   9. בהסתמך על חוות הדעת הפסיכיאטריות ושאר הנתונים שהיו מוצגים לפניו, דחה בית משפט קמא את מסקנותיו של אילן סלומון, המומחה מטעם המערערת, והורה על מתן הריטלין "כדי שתונח התשתית עליה יהיה צורך לבנות הליך טיפולי לימודי." כן קבע בית משפט קמא, כי בתום 30 ימים מאז תחילת מתן הריטלין לקטין, תדווח לו פקידת הסעד על מצבו, ולאחר מכן, אם יורה הרופא המטפל על המשך מתן הריטלין, תדווח פקידת הסעד אחת לחודשיים על תוצאות הטיפול.   טענות הצדדים בערעור 10. המערערת מתנגדת למתן ריטלין לש' ממספר טעמים: מתן הריטלין יגרום לילד לתלות בתרופות פסיכיאטריות כל החיים; מינהל התרופות האמריקאי, ה-FDA, אוסרים על מתן ריטלין לילד הסובל מחרדה קשה עד הפרעה פסיכיאטרית; על מנת ליתן תרופה בניגוד להוראות היצרן הייתה חובה לפנות למשרד הבריאות כדי לקבל את אישורו, ומשלא היתה פניה כזו, אין לכפות את הטיפול בניגוד להוראות יצרן התרופה; ש' סובל מ"טיקים", והריטלין עלול להגביר אותם. נטען עוד, כי ריטלין הוא סם מרץ בעל תופעות שליליות: הוא עלול לפגוע בשינה ובאיכותה. הוא אף ממשיך להשפיע כממריץ מספר ימים לאחר הפסקת נטילתו; הריטלין עלול לגרום לחוסר תיאבון קשה, עצבנות, חרדות, מחשבות שווא, פחדים, התנהגות כפייתית, ורבים מהנוטלים אותו גם סובלים מכאבי בטן, כאבי ראש ומהתנהגות פסיכוטית בשעות אחר הצהריים ובכל יום ששוכחים ליטול אותו; הריטלין עלול להביא להתמכרות ואף לצורך במתן תרופות קשות יותר כמו פרוזאק; לא נשקלו דרכי טיפול חילופיות. עוד טענה המערערת כנגד החלטתו של בית המשפט, כי הריטלין נועד לשתק את רצונו של ש' להישאר במחיצתה והוא בא במקום טיפול במצוקתו ובשל כישלון ההורים האומנים להציב לש' גבולות; בית משפט קמא לא התייחס למיצוי החלופות לפני שהורה על הטיפול בריטלין; ההחלטה אינה עולה בקנה אחד עם הגישה לפיה החברה מתערבת באוטונומיה של ההורים רק במקרים מצילי חיים; לא נבחנה העובדה שש' נוטל תוספי מזון. 11. היועמ"ש טען כי השוני בדעות המומחים (והכוונה לחוות דעתה של דר' זקהיים אשר המליצה על טיפול בפרומוניל, בעוד שהיתר המליצו בחוות הדעת שלהם על מתן ריטלין) באשר לעוצמתה של הפרעת החרדה ממנה סובל ש' היא אשר מובילה למחלוקת באשר לסוג הטיפול התרופתי המתאים ביותר עבורו. אולם, חרף השוני, המומחים תמימי דעים באשר לאבחנתו של ש' כבעל הפרעת קשב וריכוז ובאשר לצורך החד משמעי בטיפול תרופתי לשם תפקודו בצורה הטובה ביותר. עוד נטען כי עצם ההכרזה על ש' כקטין נזקק וההוראה על הוצאתו ממשמורת המערערת, מעידות על קיומה של בעיתיות ביכולותיה ההוריות של המערערת ובקבלת החלטות העולות בקנה אחד עם טובתו ורווחתו. נציגת היועמ"ש סברה, כי הוכח חד משמעית שטיפול תרופתי יסייע לש' להתמודד עם המטלות השונות במסגרת בית הספר וביתר מסגרות חייו. 12. האפוטרופא לדין של ש', עו"ד טורס טענה כי יש לאמץ את חוות דעת המומחים מטעם רשויות הרווחה, אשר מסקנותיהן מבוססות על בדיקתו של הקטין ועל המידע הרפואי המצוי ברשותם ובידיעתם האישית, על פני חוות דעתו של הרוקח שדנה באופן כללי בדבר ידיעותיו משמועות אודות ריטלין. כנגד לחוות הדעת הרפואיות נכתבו בחוות הדעת של הרוקח רק טענות בלתי מבוססות מדעית ואשר אינן תקפות מבחינה מחקרית. חוות הדעת הרפואיות שכנעו כי הטיפול התרופתי הוא המומלץ עבור הפרעת הקשב והריכוז וההיפראקטיביות מהסוג שש' לוקה בהן, ואין מניעה לתת לו את התרופה במצבו. זאת ועוד, האוטונומיה ההורית של המערערת כלפי בנה הסתיימה ביום בו קבע בית המשפט לנוער כי ש' הינו "קטין נזקק" והוציא אותו ממשמורת אמו. כעת מוטל על פקידת הסעד לפעול לטיפולו ושיקומו של ש' והיא צדקה בפנייתה לבית המשפט בבקשה למתן טיפול תרופתי לקטין עקב הפרעת הקשב והריכוז שכן כך החוק מחייבה, לדאוג לקטין שבמשמורתה כאשר אמו לא מסוגלת לראות את טובתו.   דיון 13. אדון תחילה בתועלת שבמתן ריטלין בכלל, בתועלת ובסיכון בהתייחסות לנתוניו של ש' ולאחר מכן אדון בשאלה הנורמטיבית, אם יש סמכות לבית המשפט להורות על מתן ריטלין ל"ילד נזקק", כהגדרתו בחוק הנוער, על אף התנגדותה של אמו הביאולוגית. על התועלת שבמתן ריטלין בכלל ול- ש' בפרט 14. הדיון בציבוריות הישראלית באשר לייעילותו של הריטלין אל מול תופעות הלוואי שלו קיים, והושמעו דעות לכאן ולכאן (ודי לפתוח באינטרנט את הערך "ריטלין"). אולם לפני בית משפט קמא עמדו חוות דעת פסיכיאטריות והתייחסות של נוירולוגית, אשר קבעו בפסקנות כי מתן הריטלין לילדים שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות, הוא בעל תוצאות טובות ביותר, הכל כמובן כשהם ערים לאחוזים בודדים של תופעות לוואי שליליות, שניתן להפסיקן על ידי הפסקת הטיפול בריטלין. לעמדתם אין הטיפול בריטלין מביא לתוצאות בלתי הפיכות. מסקנתם באופן כללי היא כי מתן ריטלין, כשהוא משולב בטיפולים נוספים לא תרופתיים (כגון בתחום הפסיכיאטריה, המזון ועוד), יביא לתוצאות הטובות ביותר. מנגד אי מתן ריטלין, למי שבאמת נזקק לו, עלול להביא לתוצאות חמורות בהמשך חייו של הילד או הנער הנזקק לו. חשיבותן של חוות הדעת של מומחה בכלל ובתחום הפסיכיאטרי לענייננו, היא מרובה, ובית המשפט ייטה להסתמך על מסקנותיהן בתחום מומחיותן (וראו בג"צ 5785/03 גדבאן נ' מדינת ישראל פ"ד נח(1) 29 פס' 17 לפסק דינו של השופט חשין [2003]). בנידוננו היה בית המשפט זהיר ביותר בחיפושיו אחר "טובת הילד": הוא לא נתן את פסק דינו אלא לאחר שהפסיכיאטרים, הפסיכולוגית והעד המומחה מטעם המערערת נחקרו בבית המשפט ואף מונה מומחה פסיכיאטר מטעם בית המשפט שגם הוא העיד לפניו.   15. אף ברור הוא כי חוות הדעת מטעם המומחים, עליהם סמך בית משפט קמא את מסקנתו, התייחסו, בנוסף לסקירה כללית של התועלת שבמתן ריטלין, גם לנתוניו המיוחדים של ש'. מסקנתם היתה כי הקטין נזקק מאד לטיפול בריטלין, כי המנעות מלתת לו טיפול זה תפגע בבריאותו הנפשית ובעתידו, וכי טיפול זה, משולב בטיפולים תומכים לא תרופתיים, הם הטיפול הטוב ביותר שהמדע בזמננו יכול לתת לקטין. על כל פנים, הטיפול צריך להיות תחת פיקוח, וניתן להפסקה בכל עת שיתברר לרופאים העוקבים כי יש בו נזק לקטין. הם לא הסכימו לדעתה של המערערת ולדעתו של המומחה מטעמה, שיש בטיפול נזק בלתי הפיך. 16. בית משפט קמא בחר להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט על פני חוות הדעת של המערערת, אשר ניתנה על ידי רוקח, ואיננה מסתמכת על מחקרים שערך או על ספרות רפואית או על אסכולה רפואית מוכרת ומכובדת, האוסרת על מתן ריטלין. די היה בכך כדי לדחות את טענות המערערת באשר לקביעת השופטת קמא כי יש לתת לקטין ריטלין בפיקוח ומעקב צמודים משום שטיפול זה יהיה לטובתו של הקטין וימנע פגיעה בלתי הפיכה בו ובעתידו. בית המשפט שמע את המומחים, התרשם מהם, נימק את העדפתו, והנמקתו היא הגיונית ומקובלת עלי. קראתי אף אני את חוות דעתם של המומחים ואת הפרוטוקול שהעלה על הכתב את חקירותיהם הממצות, והגעתי למסקנה, תוך כדי שאני ערה היטב לכך שגורלו של קטין נקבע בלא הסכמת אמו הביאולוגית, כי בית משפט קמא, פסק נכון כאשר קבע כי מתן הריטלין יהיה לטובתו של הקטין.   17. מאמצת אני את פסק דינו של בית משפט קמא בחלק של סקירת מסקנות המומחים ואימוצן. אביא כאן רק מעט מדברי המומחים על מנת להמחיש לקורא עד כמה הצורך במתן ריטלין לש' נראה בעיניהם כחשוב וכחיוני. דר' זקהיים, אשר בדקה את הקטין בשלושה מפגשים, כתבה כי התרשמה מתמונה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אצל הקטין. כן התרשמה מקיומה של חרדה על רקע מרכיבים פוסט טראומטיים ברורים, סימני הפרעת התנהגות וחשד ללקויות למידה. המלצותיה היו להמשיך בטיפול פסיכותרפיה, הדרכה הורית צמודה להורים האומנים והביאולוגיים, בוחן דידקטי וטיפול תרופתי כמו פרימוניל בליווי ומעקב פסיכיאטריים, בדיקות דם וא.ק.ג. דר' זקהיים מסרה כי המליצה על פרימוניל עקב מצב של חרדה. תרופה זו משפיעה גם על בעיות קשב וריכוז וגם על חרדות. היא הודתה כי הטיפול המומלץ היום בספרות הרפואית המוכרת היא של ריטלין ולא של פרימוניל לטיפול בבעיות של קשב וריכוז. פרימוניל היא תרופה מדור קודם לריטלין. על אף שהודתה, כי איננה מומחית לטיפולים אלטרנטיביים על הריטלין, הרי מנסיונה, טיפולים אלה לא עזרו. היא אף אישרה שאם היה מתברר לה כיום, כי התופעה של חרדה היא מינורית ואילו מוקד הבעיה היא הפרעות הקשב והריכוז, היא היתה ממליצה על מתן ריטלין לתקופת נסיון של בין עשרה ימים לבין שבועיים. על אף שלא מצאה אצל הקטין טיקים, התייחסה דר' זקהיים לכך שבעלון היצרן, נכתב שאין לתת ריטלין לילד הסובל מהם, ואמרה כי כן ניתן לתת אולם לפי מינון מתאים. הרופאה אף הדגישה כי "הגישה המודרנית" אומרת שיש להמשיך בתרופה, אפילו נצפו טיקים. בתשובה לשאלת השופטת, ענתה המומחית, כי אם ש' לא יקבל טיפול תרופתי ,ייגרם נזק קשה להתפתחות שלו. הפרוגנוזה לגביו פחות טובה ללא טיפול מאשר עם טיפול: "אני יכולה לומר מחקרית וזה לאכזבת הקהילה הרפואית שילד שיש לו הפרעת קשב וריכוז אמיתית ולא מטופל על ידי ריטלין אלא בטיפולים אלטרנטיביים (חילופיים) הם שהתוצאות הרבה פחות טובות מאשר ילד שמקבל טיפולים חילופיים בנוסף לריטלין" (עמ' 11 לפ' מיום 6/10/08). דר' גיא שוסהיים: בדק את ש' בבית החולים, במח' הפסיכיאטרית בעפולה, כחמישה חודשים אחרי דר' זקהיים. לדבריו הסביר לאם את חשיבות מתן הריטלין, אולם האם סרבה והיתה עסוקה אך ורק בהחזרת ש' לביתה. המלצתו היתה לתת ריטלין לתקופת נסיון. דר' שוסהיים המליץ על ריטלין ולא על פרימוניל, לאחר שהיה דיווח של מנחת האומנה, כי יש שיפור אצל הקטין מבחינת החרדה. הוא לא מצא הפרעת חרדה, אם כי יש מרכיבים חרדתיים הקשורים לטראומות שהקטין עבר. לעמדתו הטיפול בפרימוניל פחות יעיל מריטלין בטיפול בבעיות קשב וריכוז. הוכח הקשר בין הפרעות התנהגות בגיל ההתבגרות לבין הפרעת קשב וריכוז שאיננה מטופלת. דווקא טיפול בהפרעות קשב וריכוז מפחית את הסיכון להתדרדרות ולהתמכרות לחומרים הממכרים בגיל מבוגר יותר. לגבי טענתו של הרוקח אילן סלומון כי ריטלין עלול לגרום להתנהגות פסיכוטית בלתי נשלטת, אלימות ותופעות פסיכיאטריות נוספות, טען דר' שוסהיים, כי אלו הן נדירות, בעוד שהשכיחות הן כאבי בטן, כאבי ראש וחוסר תיאבון, וכאשר המינון הוא במינונים נמוכים, התופעות כמעט ואינן קיימות. לגבי ש' אמר המומחה, כי דעתו היא שיש לטפל בו בריטלין בדחיפות וכי טיפול זה צריך להיות משולב בטיפול רגשי, הדרכת ההורים והאומנים, ואבחון דידקטי. דר' שוסהיים הבהיר, כי השפעת התרופה היא עד 12 שעות ואין התמכרות או השפעה נמשכת. ניתן להפסיק את מתן התרופה באופן מיידי וללא תוצאות לוואי. באשר לטענת האם כי התופעות אצל ש' הן עקב כך שאינו במשמורתה, ענה העד, כי גם אם היה הילד מוחזר לאמו, היו המלצותיו למתן ריטלין נשארות בעינן. לשאלת בית המשפט באשר לטענה כי הוא סובל גם מחרדה, ענה כי הטיפול הרגשי ייתן מענה להפרעת החרדה, אולם לענין ההפרעות הקשב והריכוז וההיפראקטיביות יכול לעזור טיפול תרופתי של ריטלין. דר' שוסהיים סיכם וקבע כי היתרונות בטיפול בריטלין עולים בהרבה ובצורה ברורה על חסרונותיו, והוא יעיל יותר מכל הטיפולים האלטרנטיביים. 18. אילן סלומון - המומחה מטעם המערערת: העד הוא רוקח יועץ. לעמדתו הריטלין הוא סם מסוכן, המשמש גם לתחליף סם לנרקומנים. יש לו תופעות לוואי רבות ואזהרות: הוא יכול לגרום לכאבי ראש, כאבי בטן, בעיות שינה ובשימוש ממושך - לתלות והתנהגות פסיכוטית, מחשבות שווא, כפייתיות, אובססיביות, הפרעות אכילה כמו אנורקסיה, ירידה ניכרת בתיאבון, שגורר בולמוס של אכילה בערב כאשר השפעתו של הריטלין נפסקת, טיקים, עצבנות ועוד. התרשמותו משיחות עם מאות הורים היתה כי תופעות הלוואי הרבה יותר נפוצות ממה שמדברים עליהן. הוא אף נתקל במקרים בהם ילד שנטל ריטלין נאלץ בהמשך לעבור לטיפול בסמים פסיכיאטרים נוספים ובעיקר בתרופות נגד דיכאון. לעמדתו, מנסיונו עם מאות הורים, שיפור בכמות החלבונים במזון, הפחתת סוכרים, מתן תוספי מזון, הקפדה על שינה מספקת, שיפור מיומנות למידה, השלמת חומר הלימודים שהילד החסיר, שיחות שיפור בסביבתו בהווה, אימון יכולת התקשרות שלו ועוד, יכולים ליתר את הצורך בריטלין. באשר לפרימוניל הודה כי זוהי תרופה נגד דכאון מדור הישן יותר ויש לה הרבה תופעות לוואי. התרופה אף גורמת לתלות. מר סולומון מסר, כי הוא מתפרנס מייעוץ להורים כיצד להתגבר על בעיות קשב וריכוז ללא טיפול בריטלין וכי הוא לא ראה את הקטין ש'. 19. הפסיכיאטר רצוני, המומחה מטעם בית המשפט: דר' רצוני מונה לאחר שכל העדים העידו. עמדו לפניו עדויותיהם כמו גם חוות הדעת ויתר המסמכים שהוצגו בתיק. דר' רצוני פגש את הקטין ואף את הורי האומנה ואת האם הביאולוגית. בחוות דעתו המפורטת עמד על כך כי יש לש' הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות עם קשיים רגשיים משמעותיים שאובחנו כבעיות התנהגות, בעיות חרדה, חשד להפרעת טיקים, ויתכן סימפטומים פוסט טראומטיים. במקום המרכזי נמצאת ההפרעה של קשב וריכוז. דר' רצוני המליץ על ריטלין עם עדיפות לטיפול ארוך טווח של CONCERTA (תרופה ממשפחת הריטלין, הפועלת לשעות ארוכות יותר מהריטלין) תוך מעקב על מצבו הבריאותי, הפיזי והנפשי. לטענתו המחקר מראה, כי מי שלא נטל ריטלין, סבל מבעיות לימודים, קושי בשילוב במסגרות, שימוש יתר בסמים, בעיות התנהגות וכיוצב'. לא מן המותר לצטט מעדותו: "ילדים שלא לקחו ריטלין לעומת ילדים שכן לקחו ריטלין והראו בצורה מאד ברורה מחקרית ולא פילוסופית אלא מחקרית שאלו שהיו בקבוצה שקיבלו ריטלין נשרו פחות מבית הספר, הגיעו להשגים לימודיים יותר טובים, היו להם יחסים בין אישיים עם חברים ומשפחה יותר טובים, היחסים הזוגיים שלהם היו יותר טובים בעתיד, בגיל ההתבגרות עשו פחות תאונות דרכים, זה מחקר, לא הנחות פילוסופיות, הם השתמשו פחות בסמים (עו"ד נקר כי הם לקחו סמים) והם הפכו לפחות ילדים עם עבריינות. אם כל הנתונים האלו לא משכנעים, קשה לי להאמין שיש עוד דברים שכן יכולים לשכנע" (עמ' 39 לפ' בית המשפט קמא). סיכום ביניים - טיפול בריטלין הוא לטובת בריאותו הנפשית והפיזית של הקטין 20. אינני רואה סיבה הגיונית או משפטית להתערב במסקנתה של השופטת קמא, המעדיפה את חוות דעת המומחים מטעם רשויות הרווחה והמומחה מטעם בית המשפט על חוות דעתו של הרוקח שמבוססת הרבה על ניסיון אישי נטען, שאינו תוצאה של מחקרים אמפיריים נרחבים. יצוין, כי הרוקח אף לא פגש את הקטין. 21. אכן, הנתונים שהביאו המומחים מטעם המשיבות, הם בעלי משקל רב ומשכנעים שהטיפול הוא לטובתו של הקטין במניעת פגיעה בעתידו, ביחסיו עם הסובבים אותו, במניעת הדרדרותו לסמים, ואף לבריאותו הנפשית והפיזית. אם הסיכויים להשתלבותו של הקטין באופן טוב יותר בחברה, בהשגת מקצוע ובהמנעות מלהגרר לסמים יעלו כתוצאה מנטילת ריטלין, הרי הטיפול בריטלין מיועד להיטיב עם הקטין הן בתחום הפיזי והן בתחום הנפשי של בריאותו. טענתה של המערערת כי אסור לתת ריטלין לקטין עקב היותו סובל מחרדות או מטיקים 22. אין זה נכון, כטענת בא כוחה של המערערת, כי בית משפט קמא לא התייחס לטענתה שעל פי התוויות היצרן אין לתת ריטלין למי שסובל מחרדה או מטיקים. בית משפט קמא העדיף את חוות הדעת של המשיבים ושל המומחה מטעמו, אשר שללו טענה זו של המערערת לעניינו של ש'.   אמנם דר' זקהיים סברה כי הקטין סובל מחרדות, אולם בדיקתה קדמה לבדיקתו של דר' רצוני במספר חודשים, והוא סבר, כמו יתר המומחים, כי החרדות הן גורם משני, בעל משקל מועט, לעומת ההפרעות האחרות, בהן יש לטפל בריטלין. גם דר' זקהיים, במהלך עדותה, הסכימה שיש לתת לש' ריטלין. יודגש כי האם התנגדה גם למתן פרימוניל. 23. המומחים הנ"ל אף עמדו על כך שאין הם סבורים שבמינון עליו הם ממליצים יש סיכון לש' הן בשל החרדה והן בשל תופעת הטיקים שלא נצפתה על ידיהם (לפני אחד המומחים דר' רחלי גואז התגלתה תופעה של שיעול, ודיווח על תופעה זו ע"י נערה, בת המשפחה האומנת שלוותה את הקטין לביקור אצל הרופאה). על כל פנים, הטיפול יהיה בפיקוח, ניתן יהיה להפסיקו בכל עת ובמצבו של הילד ובמינון שינתן לו, אין הכרח לפנות, כהוראת היצרן, לקבל אישור של משרד הבריאות לתת ריטלין במצבים שהמטופל סובל מחרדות ובעיקר מחרדות קלות, לא משפיעות, כפי שהוא המצב אצל ש'. 24. יש להדגיש, כי ההוראה של בית משפט קמא היתה כי פקידת הסעד תדווח לה תוך 30 ימים ממועד תחילת מתן הריטלין מה מצבו של ש'. לאחר מכן, אם הרופא המטפל יורה על המשך מתן הריטלין, תדווח פקידת הסעד לבית המשפט אחת לחודשיים מה מצבו. נראה כי בכך ננקטו אמצעים על מנת לפקח על מתן הריטלין, כך שאם יתברר כי אין להמשיך ולתתו מכל סיבה שהיא, כמו תופעות לוואי או השפעה שלילית על הקטין, עניין זה ידווח לבית המשפט, ומתן הריטלין יופסק על פי חוות דעת רפואיות.   סמכותו של בית המשפט לאפשר מתן ריטלין לקטין, על אף התנגדות הוריו 25. בא כוחה של המערערת, עורר את שאלת סמכותו של בית המשפט ליתן הוראה לתת לקטין ריטלין. לעניין זה יש לקבוע מספר נתונים שאינם במחלוקת. א. הריטלין הוא סם המשמש לטיפול בילדים הלוקים בתסמונות שציינתי. מתן ריטלין הוא טיפול תרופתי. ב. ש' הוכרז כ"קטין נזקק" לפי סעיף 3 לחוק הנוער, לפיו הוצא הקטין ממשמורתה של אמו, והועמד להשגחתה של פקידת הסעד. ג. נראה כי האפוטרופסות של הילד נתונה עדיין בידי האם. לפי סעיף 27 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 (להלן - "חוק הכשרות והאפוטרופסות") רשאי בית המשפט לשלול מהורה את האפוטרופסות, אולם לא נראה כי במקרה זה ננקט הליך כזה. אולם מנגד, לקטין מונתה אפוטורופא לדין, עו"ד טורס, אשר ייצגה את האינטרס של הקטין הן בדיון לקראת הוצאתו מבית האם והן בדיון בעניין מתן הריטלין.   26. כאמור הקטין הוכרז כקטין נזקק. עם הכרזתו כנ"ל רשאי בית המשפט, לפי סעיף 3 לחוק הנוער: "(1) לתת לקטין או לאחראי עליו כל הוראה הנראית לבית המשפט דרושה לטיפול בקטין או להשגחה עליו, כולל לימודיו, חינוכו ושיקומו הנפשי".   השאלה המתעוררת היא האם סעיף 3 הנ"ל מאפשר לתת לילד, שהוא קטין נזקק, בהסכמת פקידת הסעד או האפוטרופא לדין, טיפול בניגוד לרצונם של ההורים הביאולוגים. לעמדתי, הסמכות של בית המשפט לפעול כך, איננה בסעיף 3 הנ"ל, אלא בסעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות, שהוא סעיף חוק ספציפי, המתייחס באופן ספציפי לטיפול בהתנגדות ההורים, ולפיכך גובר על הוראותיו של סעיף 3 לחוק הנוער כאשר מדובר בטיפול תרופתי (וראו על העדפת הוראת חוק ספציפית על כללית, בי היתר בע"א 6821/93 בנק המזרחי המאוחד בע"מ נ' מגדל כפר שיתופי, פ"ד מט(4) 221 (1995)). להלן, נוסחו של סעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות: "68. (א) בית המשפט רשאי, בכל עת, לבקשת היועץ המשפטי לממשלה או -כוחו או לבקשת צד מעוניין ואף מיזמתו הוא, לנקוט אמצעים זמניים או קבועים הנראים לו לשמירת עניניו של קטין, של פסול-דין ושל חסוי, אם על-ידי מינוי אפוטרופוס זמני או אפוטרופוס-לדין, ואם בדרך אחרת; וכן רשאי בית המשפט לעשות, אם הקטין, פסול-הדין, או החסוי פנה אליו בעצמו. (ב) היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע, על פי חוות דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין, פסול הדין או החסוי. כפי שכתבתי לעיל, מתן הריטלין הוא טיפול תרופתי. הטיפול גורם למצב רגיעתי יותר של הלוקה בתסמונת ההיפראקטיביות ומאפשר ללוקה בתסמונת העדר הקשב והריכוז להפיק תועלת מלימודיו, מקריאה מהקשבה, ומהקשר עם הזולת. יש בכך כדי לתרום לבריאותו הנפשית. לעמדתי, לטיפול בריטלין, יש אף קשר לבריאותו הגופנית של הזקוק לתרופה, שכן ההזדקקות לסמים, חוסר השקט והשלווה, חוסר היכולת להתמקד, עלול לפגוע אף בבריאות הגופנית, ועמדתי על כך לעיל. 27. אוסיף, כי ההלכה נתנה לביטוי "שמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין" בסעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות פרשנות רחבה. אין המדובר רק בבריאות פיזית או טיפול במחלת נפש אלא גם רווחתו של הקטין או פסול הדין במשמע: בבר"ע 698/86 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני, מ"ב (2) 661 (1988), נדון מקרה של פסול דין (אדם צעיר, מפגר) שאביו אשר החזיקו בדירתו, טיפל בו ודאג לצרכיו, היה חולה כליות במצב קשה. האב פנה לבית המשפט על מנת לאשר לו להוציא כליה מגופו של הבן כדי לשותלה בגופו, ובכך להאריך את חייו ולאפשר לו לטפל בבן עוד שנים, ככל שיחיה עם השתל. בית המשפט סבר כי סמכותו של בית המשפט להורות על הוצאת הכליה היא בסעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטורופסות. בית המשפט עמד על כך שתנאי למתן האישור לטיפול הרפואי הוא, כמצוות סעיף 68, כי הטיפול יהיה לצורך "שמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין". הוצאת הכליה איננה לכאורה ממלאת אחר תנאי זה. אולם בית המשפט פירש את התנאי הזה בפרשנות רחבה בהורותו כי: "...לפי הנוסח האמור של סעיף-קטן (ב) שנתקבל בכנסת רשאי בית המשפט להורות, לפי פנייתם של הגורמים המפורטים בסעיף 68 האמור, "על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים" (ההדגשה שלי - מ' א'). אך בית המשפט לא יורה על כך אלא משנתקיים התנאי, שהוא בבחינת תנאי ולא יעבור, שהוא "שוכנע, על-פי חוות-דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין, פסול הדין או החסוי". ההוראה בדבר הסמכות להורות על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים בנוסף על ביצוע ניתוח, כוללת בתוכה את הסמכת בית המשפט להורות על נקיטת אמצעי רפואי, גם כאשר אין בכך משום ריפויו הגופני הישיר של הקטין והחסוי, אלא כל אמצעי רפואי שבית המשפט משוכנע כי הוא דרוש לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין. בכך כלולה הסמכות להורות על ניתוח לשם הוצאת איבר מגופו של החסוי והשתלתו בגופו של אחר, ובלבד שבית המשפט שוכנע, שניתוח זה והשתלה זו דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין, פסול הדין או החסוי. טעמה של הוראה זו ברור הוא. איסור מוחלט להוצאת איבר מן החסוי יכול שיגרום לפגיעה חמורה בחסוי, במקרה שבו תרומת איבר תהא לתועלתו של החסוי - מבחינת שלומו וטובתו הגופנית או הנפשית - במידה העולה לאין שיעור על הנזק שנגרם לו מהוצאת הכליה" (ההדגש בקו אינו במקור). ובהמשך: "שלומו הנפשי של החסוי יכול שיכלול גם הרגשת נוחות נפשית של פסול הדין מבחינה חברתית. דרך משל, ניתוחים שמקובל לעשותם לפניהם של מפגרים כדי לשפר את חזותם ואת מראיהם. זו אינה תועלת גופנית, ואולי אף לא נפשית מבחינה פסיכולוגית-פסיכיאטרית, אלא התועלת הנגרמת לפסול הדין בניתוח זה היא בכך שמביאה היא לשיפור יחס הסביבה אליו, דבר שבסופו של דבר, מביא לכלל הטבת מצבו ומעמדו. אך "שלומו הנפשי" של פסול הדין אינו מכוון, בדרך כלל, לייחס לפסול הדין תכונות נפשיות של התנדבות והצלת חיי הזולת" (ההדגש בקו לא במקור). 28. דוגמה לגישה של פרשנות מרחיבה מוצאים אנו גם בפסק-דינו של השופט טל בתמ"א (י-ם) 26/82 היועץ המשפטי לממשלה ופלונית נ' פרופ' גבריאל ציוידאלי, פ"מ תשמ"ג(1) 225 (1982), שם הרשה בית המשפט לשאוב מח עצמות מאחות קטינה למען השתלתו באחותה הקטינה. השופט נימק החלטתו כך: "...החלטתי לאשר את בקשת האם לנטילת מח העצמות מן הקטינה וזאת לטובת קטינה זו עצמה, בהסתמך על דעתו של הפסיכולוג ד"ר שטלצר, ששוחח עם הילדה והוא סבור, כי אם לא תתרום ממח עצמותיה להצלת אחותה הקטנה - היא תחיה תמיד בהרגשה שלא עשתה כל שבידה להצלת חיי אחותה. היא מבינה זאת גם כיום בהיותה כבת 8, והרגשה זו תלך ותחריף עם התבגרותה, כאשר גם הבנתה תעמיק. ד"ר שטלצר סבור חד-משמעית, שיהא זה לטובת הקטינה מבחינה נפשית והוא המליץ על כך בלי הסתייגות. 'טובת הילדה' אינה רק טובתה החמרית והגשמית. לא פחות מזה חשובה טובתה הנפשית" (שם, עמ' 232). 29. אוסיף, כי סעיף 15 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן- "חוק זכויות החולה"), לא ביטל סעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות: ברע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני (קטין) על ידי הוריו ואפוטרופסיו הטבעיים ז. א. וב. כ., פ"ד נא(4) 830 (1997) דן בית המשפט בעניינו של קטין בן שמונה, שסבל מפגיעה שכלית ומוטורית והיה צורך לטפל בו באמצעות דיאליזה. ללא טיפול הוא היה עלול למות. נקבע כי אין להניח שבשל סעיף 15 לחוק זכויות החולה, הדן בתנאים לביצוע טיפול רפואי בלא הסכמת החולה ואפוטרופסיו, בטל סעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות. בית המשפט העליון קבע, כי יש לצאת מהנחה שהסעיף לא התכווון לבטל חקיקה קיימת קודמת. האם יש לאבחן בין "קטין נזקק" לקטין שבמשמורת הוריו, המסרבים לתת לו ריטלין 30. יקשה המקשה ויאמר - הרי לא מצאנו במקומותינו צו של בית המשפט להורים, שילדם גדל אצלם בביתם ולהם המשמורת עליו, לתת לילדם ריטלין על אף התנגדותם. עקרון הוא, כי זכותו הטבעית והראשונית של אדם להחזיק בילדיו ולגדלם על כל הכרוך בכך. זכות זו יוצרת את האוטונומיה והפרטיות של התא המשפחתי ושוללת התערבות של גורמים חיצוניים ביחידה המשפחתית (ע"א 577/83 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלונית, פ"ד לח(1) 461, 468). אולם, אוטונומיה זו אינה מוחלטת: "עם זאת, האוטונומיה של ההורים בגידול ילדיהם אינה מוחלטת. היא כפופה תמיד לצורכי הילד, לטובתו ולזכויותיו. כאשר ההורה אינו מקיים כראוי את חובותיו או משתמש לרעה בסמכויותיו ההוריות באופן המסכן את הילד או פוגע בו, תתערב המדינה ותגן על הקטין. מכאן סמכותם של בתי המשפט ושל רשויות הסעד להתערב - בנסיבות מוגדרות - בתא המשפחתי כאשר הדבר מתחייב לשם רווחתו של הילד... האמצעים הם מגוונים ביותר ונבדלים זה מזה בחומרת ההתערבות של המדינה באוטונומיה של ההורים (דנ"א 6041/02 פלונית נ' פלוני, פ"ד נח(6) 246, 257). האוטונומיה של המערערת להחליט החלטות הקשורות בילדיה, נשללה ממנה עת שנמצא ע"י בית משפט שיכולתה לגדל את ילדיה אינה מספקת. בכך למעשה נשללו ממנה החלטות כמו לקחת ילד לרופא, לתת לו טיפול רפואי, להחליט באיזה בית הספר ילמד וכיוצב', ולפיכך הוכרז ש' כקטין נזקק בהליכים שאינם קשורים להליך שלפני. במסגרת ההחלטות המרובות שנלקחות על ידי רשויות הרווחה והמשפחה האומנת נמצאת גם ההחלטה כיצד לעזור לקטין למצות את יכולותיו ולשמור על בריאותו. טיפול נכון בשלומו הנפשי והגופני של ה"קטין הנזקק" באחריותם של גורמי הסעד המטפלים. לפיכך, לעמדתי, יטה בית המשפט ורשאי הוא לאשר מתן ריטלין לילד כזה, כאשר ההנחה, שבמקרה שלפני אף נבדקה, כי רשויות הרווחה והגורמים המטפלים ראו את המכלול הקשור בילד ועמדתם אושרה על ידי הרופאים המומחים. יצויין אף כי לקטין מונתה אפוטרופא לדין, אשר תמכה בטיפול המוצע ואף דרשה אותו. לסיכום 31. לפיכך הערעור נדחה, אולם בתוספת אמצעי לפיקוח שאני מורה עליו והוא נוסף על זה שבית המשפט קמא קבע, דהיינו שרשויות הסעד יביאו לפני בית משפט קמא, בתום 4 חודשים לשימוש בריטלין, אם לא יופסק השימוש בו קודם לכן, חוות דעת של רופא פסיכיאטר באשר לתוצאות, הן החיוביות והן שליליות אם חו"ס יהיו, לגבי השימוש בריטלין אצל הקטין. בית משפט קמא, יבדוק על פי חוות הדעת אם להמשיך במתן הריטלין. למותר להדגיש, שאם לפני המועד הנ"ל יהיה חשש כי הריטלין אינו מביא תוצאות רצויות, הוא יופסק בהוראת הרופא המטפל או בהוראת בית משפט קמא.   32. בשולי פסק דיני אוסיף, כי התרשמתי, כפי שהייתה אף התרשמותם של הגורמים המטפלים, כי האם הונעה לעמדה עיקשת גם בשל מחשבתה שאם לא תסכים לטיפול, יוחזר הקטין למשמורתה. מכאן אולי הטיעון בערעור, כי הגורמים המטפלים מעוניינים לתת לקטין ריטלין על מנת לדכא את רצונו לחזור לבית אמו. התרשמותי היא כי האם איננה רואה את טובת הקטין בראש שיקוליה, והנפגע מכך, פגיעה אולי אנושה, הוא הקטין. 33. בהתחשב בנסיבות המיוחדות של המקרה ושל ההורה, אינני מורה על צו להוצאות.טיפול רפואי (קטינים)קטינים