הערכת תלות חדשה לביטוח לאומי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא הערכת תלות חדשה לביטוח לאומי: .1התובעת, ילידת שנת 1918, הגישה לנתבע תביעה לקבלת גימלת סיעוד לפי פרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995(להלן: "החוק"). ביום 15/8/93נערכה לתובעת הערכת תלות (נ/2), שלאחריה מצא הנתבע כי התובעת זכאית לגימלת סיעוד בשיעור השווה ל-% 150מקיצבת יחיד מלאה, כהגדרתה בסעיף 200לחוק, זאת, לאחר שהנתבע מצא כי התובעת היתה אז זקוקה להשגחה מתמדת, ובהתאם להוראת סעיף 224(א)(2) לחוק. הנתבע החליט לבדוק מחדש את מצבה של התובעת, וביום 14/5/95נערכה לתובעת הערכת תלות חדשה (נ/1). בהערכה זו צברה התובעת 2נקודות בבחינת תלותה בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום, מעבר לניקוד שנצבר עבורה בהערכה הקודמת (בנ/ 2נצברו רק 1נקודות בגין פעולות היומיום) אלא שהוחלט כי היא אינה זקוקה להשגחה. לפיכך, החליט הנתבע להפחית את שיעור הזכאות לגימלת סיעוד, והודיע על כך לבנה של התובעת, במכתבו מיום .18/6/95מאז השינוי בהחלטת הנתבע, מקבלת התובעת גימלת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה, בהתאם להוראת סעיף 224(א)(1) לחוק. .2כנגד הפחתה זו בגימלת הסיעוד - הגשה התובענה שבפני. בכתב התביעה טען בנה של התובעת כי מצבה של אמו הוחמר וכי היא זקוקה להשגחה יותר שעות ממה שהיה קודם לכן. הנתבע טען בכתב הגנתו כי התובעת זכאית לגימלת סיעוד בשעור % 100ולא ברור על מה באה התביעה. במהלך ההתדיינות בתיק התברר כי המחלוקת בין הצדדים נסבה על ענין ההשגחה בלבד; הצדדים מסכימים כי תלותה של התובעת בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום אכן משתקפת באמור בנ/.1 .3בסעיף 224(א)(2) לחוק מצויים תנאי הזכאות לגימלת סיעוד בשיעור השווה ל-% 150מקיצבת יחיד מלאה. מאחר שאין חולק כי התובעת אינה עונה על החלופה הראשונה בתנאים אלה (היא אינה תלויה לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יומיום, הרי שיש לראות את המחלוקת בין הצדדים כנוגעת בחלופה השניה - כלומר האם היא זקוקה להשגחה מתמדת. למעשה, מאחר שבשנתיים שקדמו להחלטתו השנויה במחלוקת של הנתבע ראה הנתבע את התובעת כמי שזקוקה להשגחה מתמדת, יהיה עלי לבדוק במסגרת פסק דין זה האם בנתונים החדשים שהיו בפני הנתבע (כלומר, נ/1), היה כדי להצדיק את השינוי בהחלטת הנתבע, שינוי שמכחו הנתבע אינו רואה היום את התובעת כמי שזקוקה להשגחה מתמדת. .4לשם דיון בשאלה האמורה בסוף סעיף 3לעיל, מן הראוי לבחון מהי "השגחה" מהי "השגחה מתמדת" ומה היו הנתונים שהיו בפני הנתבע בטרם יום עריכת נ/ 1ולאחריו. "השגחה" - מוגדרת בסעיף 223לחוק כ:ב"השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים". אין בחוק הגדרה ל"השגחה מתמדת", אולם מונח זה פורש בפסיקתו של בית הדין לעבודה גם בנוגע לגימלת שרותים מיוחדים, וכן פורש מונח דומה לו, "השגחה תמידית", המופיע בתקנות הבטחת הכנסה. בדב"ע מז/56- 04מאעס - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יח 456, נדרש בית הדין הארצי לשאלה מהי "השגחה" ומהי "השגחה תמידית". בית הדין הארצי הסיק כי אמה של המערערת באותו דיון אכן זקוקה להשגחה תמידית, לאחר שבחן וראה שהיא אכן זקוקה להשגחה "מעל לרגיל" אצל אחרים בגילה (84) וכי המקרה שם ענה על מבחן התמידות, כי עיקר זמנה של המערערת הוקדש להשגחה על אמה, הבת גרה עמה לבד בדירה, אינה עובדת ונמצאת רוב הזמן בבית (שם, 459). משמע מכאן, שהשגחה "תמידית" אינה בהכרח השגחה כל רגע ורגע, אלא היא מתאפשרת גם כאשר מי שמשגיח נמצא רק רוב הזמן ביחד עם המושגח. (מן הראוי ליתן את הדעת שבדב"ע מז/56- 04הנ"ל, השאלה התמקדה בזכאותה של המערערת לגימלת הבטחת הכנסה, ולכן היה חשוב לבדוק את אופן ניצול זמנה של המערערת (הבת), זאת בשונה מהענין שבפני, כאשר השאלה החשובה היא מידת היזקקותה של התובעת להשגחה בלא קשר לשאלה מיהו המשגיח ומה עושה המשגיח ביתרת זמנו. גם בתי הדין האזוריים לעבודה הגיעו למסקנה שהשגחה "מתמדת" או "תמידית" אינה מחייבת קיומה של השגחה בכל רגע נתון, אלא די בהשגחה במשך מרבית שעות היום. (כך נפסק בתב"ע מב/946- 0אברמסון - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו ו וכך משתמע מתב"ע נא/277- 0חכמון - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד א). בתב"ע מב/507- 0מרקוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד קה, קז, נאמר: "מאחר ובפני נכה אשר התקפיה אינם קבועים (אף כי ייתכן ואינם באים בתדירות גבוהה) ואינם ניתנים לצפיה מראש, הרי שהיא זקוקה להשגחה באופן מתמיד מפני הסיכון שהיא עלולה לסכן עצמה בשעת התקף, אם תהיה בבית לבדה ללא השגחה" מכאן, שלדעת בית הדין האזורי שדן בתב"ע מב/507- 0הנ"ל, אדם הסובל מהתקפים שאינם ניתנים לצפיה מראש, אף אם תדירותם גבוהה, ואשר זקוק להשגחה בשעת ההתקף - זקוק להשגחה מתמדת, מפני הסיכון הנשקף לא אם יקבל את ההתקף בעת שהוא מצוי בלא השגחה. פרשנות זו של המונח "השגחה מתמדת" מקובלת גם עלי. .5בעת שנערכה הערכת התלות של התובעת ביום 15/8/93(נ/2) התגוררה התובעת יחד עם בעלה המנוח, והיא נראתה לעורכת נ/ 2כמבולבלת, כמי שאינה מתמצאת בזמן ובמקום - מאחר שלא ידעה את שמות כל ילדיה ואת זהותו של הרופא המטפל ולא תמיד דיברה לענין. באותה עת, היתה התובעת נופלת ממיטתה פעמיים שלוש בשבוע, והיתה נשארת מוטלת עד שהיו מזעיקים עזרה כדי להרים אותה. לעומת זאת, בנ/ 1(היא הערכת התלות החדשה שהנתבע הסתמך עליה לשינוי החלטתו), נאמר כי התובעת מתמצאת בזמן ובמקום וכי לעתים בשל חולשתה היא מתיישבת על הרצפה, ונזקקת לעזרה לשם קימה (בתדירות הנעה בין שלוש פעמים ביום לבין פעם בשלושה ימים). שבוע לפני הערכת התלות, נפלה התובעת בחדר השרותים ונעזרה על ידי בתה, שעברה להתגורר עמה לאחר פטירת בעלה המנוח של התובעת. על פי נ/1, התובעת נשארת לבד בבית כשבתה יוצאת לקניות וסידורים - במשך 4- 3שעות ביום. .6לטענת באת כחה המלומדת של הנתבע - רב ההבדל בין המצב שהיה בשנת 1993לבין זה שנבדק בשנת 1995, עד כדי הצדקת הפסקת ראייתה של התובעת כמי שנזקקת להשגחה מתמדת. לטעמי, ההבדל העיקרי במצבה של התובעת בין שתי ההערכות הוא בתחום ההתמצאות וההבנה (אם כי בהערכה החדשה - נ/ 1- לא נרשם אם התובעת נשאלה כלל את אותן שאלות או שאלות דומות לאלה שנשאלה בהערכה הקודמת ובהן הפגינה חוסר התמצאות). אולם, הגדרת "השגחה" שבסעיף 223לחוק, אינה כוללת כלל את עניין ההתמצאות וההבנה כקריטריון לקביעת הצורך בהשגחה. ההשגחה נועדת לשם מניעת נזק או סכנה למבוטח (או לאחרים). נכון כי ראוי להשתמש בשאלת ההתמצאות בזמן ובמקום כאינדיקציה לצורך בהשגחה, אבל יש לזכור כי מדובר באינדיקציה בלבד ואם מתברר כי נשקפת סכנה גם למי שמתמצא היטב בזמן ובמקום, יש לקבוע כי הוא נזקק להשגחה, כשם שאם מתברר שלא נשקפת כל סכנה למי (או מאת מי) שאינו זוכר את שמות ילדיו, יש לקבוע כי הוא לא נזקק להשגחה. הסכנה שנשקפה לתובעת בשנת 1993לא נבעה מהעובדה שהיא לא זכרה את שמות כל ילדיה או את שם הרופא המטפל, אלא מכך שלעתים היתה נופלת, בלא יכולת לקום בעצמה. מהאמור בנ/ 1מסתבר כי סכנה זו לא חלפה; הרי מספר ימים בטרם ביקורה של האחות נפלה התובעת נפילה שלא היה ניתן לצפותה מראש, ובצדק נטען על ידי בנה של התובעת כי העובדה שבאותו מקרה לא נגרם לתובעת נזק של ממש, אינה צריכה ללמד שלא נשקפת לה סכנה אם תישאר ללא השגחה. אין אפשרות להבטיח כי גם הנפילה הבאה תהיה בלא להותיר "סימנים כחולים", כדברי נ/.1 גם העובדה שנרשם כי התובעת לעתים תכופות "מתיישבת" על הרצפה בשל חולשתה, אינה צריכה להביא למסקנה שהוסרה הסכנה מהשארת התובעת בלא השגחה. סביר להניח כי אילו היה לתובעת די כח, היא לא היתה "מתיישבת" על הרצפה, אלא הולכת ומתיישבת על כסא או נשכבת על מיטה. העובדה שהיא כביכול "בוחרת" להתיישב על הרצפה, מעידה כי חולשה זו באה בפתאומיות מבלי שהתובעת מסוגלת אף להחזיק מעמד זמן קצר נוסף לשם הגעה לכסא או למיטה. התובעת מודעת, ככל הנראה, לכך שאף אם תתיישב על הרצפה, יבוא מישהו וירים אותה, אך סביר כי אילו היתה נשארת לבדה היתה מנסה להגיע אל מקום מבטחים ממנו תוכל לקום בעצמה, נסיון, שלאור חולשתה, עלול היה להסתיים בנפילה נוספת. .7לאור האמור בסעיף 6לעיל, אני סבור כי ההבדל בין הצורך בהשגחה העולה מנ/ 1לבין הצורך בהשגחה שעלה מנ/2, אינו משמעותי מספיק על מנת שהנתבע יראה אותו כמצדיק לקבוע שהתובעת אינה זקוקה להשגחה, אדרבא, גם מנ/ 1ניתן לקבוע שהתובעת זקוקה להשגחה. מאחר שהתקפי החולשה של התובעת ונפילותיה, אינם צפויים מראש והם מתרחשים בתדירות משתנה (העלולה להגיע ל- 3פעמים ביום), ובהתאם לאמור בסוף סעיף 4 לעיל, ניתן אף לקבוע כי היזקקותה של התובעת להשגחה, כעולה מנ/1, הינה באופן מתמיד, כך שהתובעת זקוקה להשגחה מתמדת. לסיכום .8מאחר שנ/ 1אינו מהווה בסיס ראוי לשינוי הקביעה שהתובעת נזקקת להשגחה מתמדת, הרי שהנתבע לא נהג כשורה כשהסתמך עליו לשם הפחתת שיעור זכאותה של התובעת לגימלת סיעוד. אשר על כן, אני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבע להמשיך לשלם לנתבעת את גימלת הסיעוד בשיעור הגבוה (%150) גם בגין התקופה שלאחר יום עריכתו של נ/.1 .9על הנתבע לשלם לתובעת, שהיתה מיוצגת על ידי בנה, את הוצאות המשפט, בסך -. 250ש"ח, אשר אם לא ישולמו עד ליום 15/11/96, יישאו הפרשי הצמדה וריבית, מיום 16/11/96ועד התשלום בפועל. .11כל צד זכאי לערער על פסק דין זה, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30יום מיום שפסק הדין יומצא לו.ביטוח לאומימבחן תלות (סיעוד)סיעוד