רשלנות רפואית בלידת מלקחיים | עו"ד רונן פרידמן

מהי "לידת מלקחיים" ? אילו מקרים מתאימים לתביעת רשלנות רפואית בלידת מלקחיים ? מהם הסיכונים בלידת מלקחיים ? מהי המיומנות הנדרשת לשימוש במלקחיים בלידה ? האם שימוש במלקחיים בלידה יכול לגרום לנזק מוחי לתינוק ? ##(1) רשלנות רפואית בלידת ואקום - הקדמה:## לידה באמצעות מלקחיים נועדה לזרז את מהליך הלידה על מנת למנוע סיבוכים, עם זאת ישנם סיכונים אשר כשלעצמם קשורים לביצוע לידת מלקחיים. מסקירה של פסיקת בית המשפט בתביעות רשלנות רפואית בלידה מלקחיים עולה כי: ##(א) ##המיומנות הנדרשת לשם שימוש במלקחיים גבוהה יותר מזו הדרושה לשם תפעול שולפן ריק מדובר בפרוצדורה מסוכנת, שמי שלא יודע לעשותה כראוי עלול לגרום לנזקים. ##(ב) ## ההחלטה אם להשתמש במלקחיים או ב וואקום היא של הרופא המיילד, על סמך הגישה, הניסיון והמיומנות שלו. ##(ג) ## יש לציין ברישום הרפואי את השיקולים בביצוע לידת מלקחיים, סוג המלקחיים בהם נעשה שימוש, והאם הותירו סימנים בראשו של התינוק. ##(ד) ## יש להסביר ליולדת על הסיכונים והסיכויים בלידת מלקחיים לעומת לידות מסוג אחר (כגון ניתוח קיסרי). ##(ה) ## אי מתן האפשרות לאם לבחור בין לידת מלקחיים לבין ניתוח קיסרי, במקרים מסויימים מהווה פגיעה באוטונומיה המזכה לכשעצמה בפיצוי כספי גם אם לא היתה התרשלות בטיפול הרפואי. ##(ו) ## בשנת 1985, המלקחיים היו כלי מאוד יעיל לביצוע לידות, ואילו מכשיר הוואקום היה ממתכת, עם טבעת שחתכה את הנרתיק כל פעם כששמו אותו, ולכן הייתה נטייה יותר גדולה לעשות שימוש במלקחיים מאשר בוואקום ##(ז) ## אין איסור על שימוש במלקחיים, אך יש גישה לפיה עדיף להשתמש בו ואקום, מכיוון שבמצב של עורף לאחור, השימוש במלקחיים הרבה יותר קשה ויש סיכון גדול יותר לפגיעה בעובר. ##(ח) ## קיימת אסכולה רפואית לפיה שהלחץ התוך מוחי כתוצאה מהמלקחיים פחות מאשר בוואקום, וכן כי במצב של עורף לאחור, המלקחיים יותר טובים מוואקום, כי עם וואקום צריך ללכת מאוד אחורנית כדי ליישר את הראש. ##(ט)## ההחלטה אם לבצע לידה בחיתוך הדופן או בשליפת מלקחיים תלוייה בבדיקת נתונים על הדופק, קצב ומשך הצירים, מועד ירידת המים, כמות המים וצבעם. ##(2) תביעות פיצויים בגין רשלנות רפואית בלידת מלקחיים:## במסגרת תביעות רשלנות רפואית בלידת מלקחיים עולות הסוגיות הבאות: ##(א)## האם השימוש במלקחיים גרם או הגביר את הסיכון לפגיעה מוחית ? ##(ב)## האם עדיף היה לעשות ניתוח קיסרי במקום לידת מלקחיים ? ##(ג)## האם עדיף היה להשתמש במכשיר שולפן ריק במקום במלקחיים ? ##(ד)## האם לידת מלקחיים מקובלת והיא הפרקטיקה הרווחת בלידת פגים ? ##(ה)## האם על פי הספרות הרפואית ניתן לבצע לידה מכשירנית באמצעות ואקום לאחר שימוש במלקחיים ? ##(ו)## האם אפשר היה לחכות ללידה רגילה או שעדיף היה להשתמש במכשיר וואקום ולא במלקחיים ? ##(ז)## האם השימוש במלקחיים בנסיבות המקרה היה אסור או בניגוד לפרקטיקה רפואית מקובלת ? ##(ח)## האם היולדת קיבלה הסבר לגבי האלטרנטיבות העומדות בפניה והאם הרישום הרפואי נעשה כראוי ? ##(3) ביצוע לידת מלקחיים על ידי רופא מתמחה:## בע"א 9927/06 הוגשה תביעת רשלנות רפואית בלידת מלקחיים בטענה שבוצעה על ידי מתמחה ברפואה ולא על ידי רופא מנוסה. במקרה זה הוחל בניסיון יילוד מכשירני, תחילה באמצעות מלקחיים מסוג קילנד ולאחר שניסיון זה לא צלח נעשה ניסיון נוסף באמצעות מלקחיים על ידי מתמחה ברפואה. לאחר כישלון ניסיונות חילוץ העובר באמצעות המלקחיים "נדחף" בטעות ראשו של של התינוק כלפי מעלה, ובשלב זה נעשה ניסיון לחלץ אותו באמצעות שולפן. לגבי ביצוע לידה מכשירנית נטען כי לא היה מקום לבצע מספר ניסיונות ליילד את העובר באמצעות מלקחיים מסוג קילנד ולבסוף באמצעות שולפן רִיק כפי שנעשה. מעבר לכך, נטען כי שימוש במלקחיים איננו מקובל ונהוג עוד, והוא דורש מומחיות מיוחדת. במסגרת טענות ההגנה נטען שאפשר להשתמש במלקחי קילנד, כפי שנעשה וכי ראש העובר היה במנח רוחבי בעת השימוש במלקחיים. עוד נטען כי, בעובדה שמתמחה הוא שביצע את היילוד באמצעות מלקחיים – אין בה פסול, וכך נעשה לעיתים כדי לעודד עבודה של מתמחים בצוותא עם רופאים מנוסים, שכן בדרך זו מכשירים דור חדש של רופאים. בית המשפט פסק כי שימוש במלקחיים, בנסיבות, אכן גבל בהתרשלות, כמו כן נפסק כי השימוש דורש מומחיות מיוחדת ומדובר בפרוצדורה מסוכנת. משכך, וכפי שעולה מהנמקת בית המשפט, ככל שבית המחולים ביקש לטעון שבידי הצוות הרפואי היתה המומחיות הזו – עליו היה מוטל הנטל להוכיח זאת. ##(4) רשלנות רפואית בלידת מלקחיים - במקום ניתוח קיסרי:## בת"א 44761-02-10 בית המשפט פסק פיצויים על דרך הפשרה בתביעה לפיצוי כספי בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע, בשל רשלנות רפואית בלידת מלקחיים, לאחר שהוברר שהיה במצג "עכוז". התובע טען בתביעתו כי בית החולים התרשל ונהג בחוסר זהירות כלפי התובע, בין היתר, בכך שביצע את הלידה בחוסר מיומנות ומקצועיות והפר את הנהלים שהיו בתוקף במועד הלידה באשר ללידת מלקחיים. עוד נטען במסגרת אותה תביעה כי הצוות הרפואי ביצע את הלידה בלידת מלקחיים, אף שבנסיבות העניין צריך היה להוציא העובר בניתוח קיסרי וכן לא הסביר לאימו של התובע את הסיכונים הכרוכים בלידת מלקחיים ולא נתן לה לבחור בין לידת מלקחיים לבין לידה בניתוח קיסרי. ##(5) רשלנות רפואית בלידת מלקחייים עקב חסר ברישום רפואי:## גישת בית המשפט היא כי על הצוות הרפואי לציין ברשומות הרפואיות את השיקולים בשימוש במלקחיים, סוג המלקחיים בהם נעשה שימוש, והאם המלקחיים הותירו סימנים בראשו של הילוד. חסר משמעותי ברשומות הרפואיות הנוגעות לשימוש במלקחיים מעביר אל בית החולים את נטל הראיה כי הצוות הרפואי מטעמו לא התרשל. ##(6) רשלנות רפואית בלידת מלקחיים - זירוז לידה:## בת”א 3263-09 בכל הנוגע למתן זרז ללידה ולאחר מכן לשימוש בלידת מלקחיים נטען כי היה מקום לשימוש בזרז במינון המתועד במסמכים, וכי מכל מקום הסיכונים הקשורים בשימוש בזרז לא התקיימו. בית המשפט ציין כי התובעים לא שכנעו כי בקשר למתן הזרז ולאופן ביצוע הלידה (לידת מלקחיים עם משיכה אחת) היה צריך לרשום ברשומות הרפואיות יותר משנרשם בהן. נפסק כי אין בסיס לכך שהפרוצדורות הרפואיות שהופעלו (לידת מלקחיים, זרז, ניטור לא אלקטרוני) או שלא הופעלו (ניתוח קיסרי, ניטור אלקטרוני ובדיקות נוספות) נבעו משיקול דעת רשלני וכי אין ביסוס לכך שבמועד הלידה נדרשה הסכמה מראש ובכתב לביצוע לידת מלקחיים, וכל שייתכן שחסר הוא רישומים מפורשים לגבי ההסברים שניתנו לאם לגבי אופן הלידה שנבחר. ##(7) תביעת רשלנות רפואית - פגיעה מוחית בלידת מלקחיים:## בת"א 32570-01-10 נטען כי נגרמו לתובע נזקי גוף בעקבות רשלנות רפואית בלידת מלקחיים. התובע טען כי הצוות הרפואי של בית החולים התרשל בניטור ובניהול הלידה. במקרה זה לקראת הלידה אובחן כי העובר במנח של עורף לאחור. הלידה בוצעה בעזרת מלקחיים, משקלו של הילוד בעת הלידה היה 3,300 גרם וניתן לו ציון אפגר 9 בדקה הראשונה. נטען כי בשל מחדלים בניטור, לא אבחן הצוות הרפואי את מצוקת העובר במועד ולא בוצעה לידה בניתוח קיסרי. רק כעבור מספר שעות בוצעה לידת מלקחיים, שבה נולד התובע. עוד נטען כי מעבר לכך שהשימוש במלקחיים במהלך הלידה היה שגוי וגרם לו לפגיעה קיים חסר משמעותי ברשומות הרפואיות של הניטור ושל השימוש במלקחיים, ועל כן יש להטיל על הנתבעת את נטל ההוכחה כי הצוות הרפואי לא התרשל. לטענתו נטל זה לא הורם. בית החולים טען להגנתו כי נתוני הניטור של המוניטור השני לא העידו על סבל עוברי, ולא היה צורך לזרז את הלידה. עוד נטען כי לא נפל כל פגם בשימוש במלקחיים לביצוע הלידה. בית המשפט פסק כי הצוות הרפואי לא התרשל כאשר ביצע את הלידה באמצעות מלקחיים. לא הוכח כי השימוש במלקחיים בנסיבות המקרה היה אסור או בניגוד לפרקטיקה רפואית מקובלת ולא הוכח כי השימוש במלקחיים גרם לפגיעה כלשהי בתובע. עם זאת במסגרת בתביעה הוגשה חוות דעת לפיה יש הוכחה לכך שהלחץ התוך מוחי כתוצאה מהמלקחיים פחות מאשר בוואקום, וכן כי במצב של עורף לאחור, המלקחיים יותר טובים מוואקום, כי עם וואקום צריך ללכת מאוד אחורנית כדי ליישר את הראש. עוד נרשם בחוות הדעת כי בדיקות היילוד בפגיה היו תקינות, דבר שמעיד שלא היו סימני פגיעה כלשהם של המלקחיים ברקמות הרכות או בגולגולת. ##(8) להלן פסק דין בנושא תביעה נגד בית החולים הסהר האדום / לידת מלקחיים סיכונים:## א. התביעה וההליכים שבעקבותיה 1. עניינו של פסק דין זה בתביעה בגין רשלנות רפואית בלידה מיום 8.8.84 ובמעקב ההיריון שקדם לה. 2. התובע 1 (להלן: "ראמי"), שהוא כיום כבן 28 שנים, נולד לתובעת 2 (אמו) ולתובע 3 (אביו) בלידה מוקדמת (בשבוע 33-32 להיריון). הוא נולד בלידת מלקחיים ובמשקל 1,970 גרם, שהוא משקל שבגדר פגות. בהמשך התברר שהוא סובל בעיקר משיתוק מוחין, ממגבלות פיזיות קשות ומפיגור. נכותו המשוקללת קרובה ל-100% לכל הדעות. עם זאת, הוא נשוי ואב לשני ילדים (פרוטוקול, 22.2.12, ע' 81). 3. התביעה הוגשה כעבור 25 שנים חסר חודשיים וחצי ממועד הלידה שבה עסקינן. 4. התובעים תומכים תביעתם בחוות דעת ובחוות דעת משלימה של ד"ר בנימין זילברמן, מומחה ברפואת נשים ומיילדות, וכן בחוות דעתו של הנוירוכירורג ד"ר יחיאל דב היילברון ובחוות דעתו של ד"ר עמיחי ברזנר, מומחה שיקום. 5. הנתבע הגיש חוות דעת נגדיות. המדובר בחוות דעת ובחוות דעת משלימה מאת ד"ר דוד ויס, מומחה ברפואת נשים ובמיילדות, וכן בחוות דעת של נוירולוג הילדים פרופ' אורי קרמר ובחוות דעת של ד"ר ז'אנה לנדה, מומחית שיקום. 6. בנוסף לחוות הדעת הרפואיות הוגשו גם חוות דעת לגבי עלויות הצרכים המיוחדים של התובע (מאת המרפאה בעיסוק מוריה כובשי, מטעם התובעים, ומאת העו"ס גדעון האס, מטעם הנתבע). הנתבע הגיש גם חוות דעת אקטואריות מאת האקטואר שי ספיר בעניין גמלאות המל"ל. 7. לגבי המישור העובדתי הגישו התובעים תצהירי עדות ראשית של התובעים 2 ו-3, ואילו הנתבע הגיש תצהיר של מחמוד עליאן, שהוא מנהלו האדמיניסטרטיבי, וציין כי בכוונתו להזמין שני רופאים מטפלים מן התקופה הרלבנטית ללא הגשה מוקדמת של תצהירים. 8. התיק טופל בתחילה ע"י כב' השופט ענבר, עד לקראת עזיבתו את בית המשפט המחוזי בירושלים, והוא גם ניסה להביא את הצדדים לפשרה. בסופו של דבר לא הושגה פשרה, והתיק הועבר לטיפולי. 9. התיק התנהל במתווה השמיעה הרצופה, הנוהג בבית המשפט המחוזי בירושלים. 10. בקדם המשפט המסכם הגיעו באי-כח הצדדים להסכמה דיונית כדלקמן: "מוסכם לוותר הדדית על החקירות של רופאי השיקום מטעם שני הצדדים וגם על החקירות של מומחי הצרכים והעלויות (כובשי והאס). חוות הדעת של ארבעת הנ"ל נשארות כראיות בתיק, כאשר לשני הצדדים שמורות כל הזכויות והטענות לתקיפתן ולהגנתן". 11. בדיוני הוכחות (שהתקיימו ב-22.2.12 וב-7.3.12) נחקרו אותם מומחים רפואיים שהצדדים לא ויתרו על חקירותיהם ונחקרו גם המצהירים. בנוסף לכך נשמעה עדותו של ד"ר פהד אלסייד. לגבי הרופא הנוסף מבין השניים הנזכרים לעיל בסעיף 7, ד"ר תייסיר זאהדה, נמסר מטעם הנתבע כי הוא שוהה בסעודיה מזה כעשרים שנה, ולא ניתן יהיה להעידו. 12. לאחר שהסתיימה שמיעת הראיות, התקיים דיון שבמסגרתו נשמעו סיכומים מפי באי כח הצדדים, וניתנה להם הזדמנות להגיש אסמכתאות משפטיות. התובעים עשו שימוש בזכות זו ב-10.6.12. הגיעה אפוא שעת ההכרעה במה שעל הפרק, על יסוד כל שהצטבר בתיק. ב. תוצאה סופית בקליפת אגוז 13. לאחר שקילת המכלול הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות. 14. לתוצאה הסופית הנ"ל אני מגיע בעיקר בשל כך שמאזן ההסתברויות נוטה יותר לאפשרות שלא הייתה רשלנות רפואית לפי אמות המידה של התקופה הרלבנטית (לפני כמעט 30 שנה!) ובוודאי שהוא אינו נוטה לכך שהייתה רשלנות רפואית הקשורה קשר סיבתי למצבו של ראמי. ג. הבסיס והביסוס לתוצאה - כללי 15. לתוצאה דלעיל אני מגיע גם מנקודות מוצא נוחות לתובעים, הן בנושא ההתיישנות, הן בנוגע לחובת בית החולים לשמור רשומות רפואיות. 16. בשורה התחתונה אני מגיע למסקנה כי העניין היחיד שבו היה יכול להיות סיכוי לתביעה להתקבל לגופו של עניין - וגם זאת בדוחק - קשור לאפשרות פגיעה באוטונומיה של האם בכל הקשור לאופן ביצוע הלידה. עם זאת, לגבי האפשרות שהאם תזכה לפיצויים מכח עילה זו, הרי שהתביעה בקשר אליה התיישנה. 17. ארחיב להלן לגבי מה שהוביל לתוצאה דלעיל. 18. הנתבע טען כי כל תביעותיהם של התובעים 3-2 התיישנו. זאת הן במה שנוגע לתביעותיהם כמיטיבים הן בכל הקשור לתביעת האם בקשר לפגיעה באוטונומיה כנ"ל. לטענתו, תקופת ההתיישנות לגבי תביעות ההורים היא 7 שנים בלבד, וגם אם תימנה תקופה זו ממועד נוח מאוד לתובעים, הרי שהיא התיישנה. 19. בכל הנוגע לפגיעה באוטונומיה כנ"ל ברי כי "יום הולדתה" הוא יום לידת ראמי, והתביעה בקשר לכך הוגשה כעבור הרבה יותר משבע שנים מאותו מותו מועד, דהיינו לאחר שהתיישנה. בכל הנוגע לתביעת ההורים כמיטיבים הרי שאפילו מנקודת מוצא שתקופת ההתיישנות לעניין תביעה זו צמודה לתקופה הרלבנטית לעניין תביעתו של ראמי, הרי שתביעת כל התובעים נדחית לגופה, ואין נפקות לכך שאינה נדחית (גם) בשל התיישנות. 20. התביעה הוגשה בשיהוי משמעותי ואף מירבי, כעבור 25 שנים חסר חודשיים ממועד לידתו של ראמי. במקרה דנן גם אם התובעים לא ילקו בשל התיישנות, הרי שנושא השיהוי הוא משמעותי מאד. זאת בעיקר בשל כך שהתובעים מתבססים במידה רבה על טענה שעניינה חסר במסמכים אצל הנתבע. לטענתם הנתבע לא שמר את כל המסמכים שהיה עליו לשמור עד מועד הגשת התביעה, ועניין זה אמור לפעול לחובתו. הנתבע טוען כי מבחינה חוקית מחייבות אותו תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תש"ל-1970 לשמור תיעוד רפואי במשך 20 שנה ממועדי ההתרחשויות הרלבנטיים, ולכן אין לזקוף לחובתו הימנעות משמירת תיעוד רפואי מעבר לכך. בעניין האמור אני מוכן ללכת לקראת התובעים ולצאת מנקודת הנחה שהנתבע לא רשאי היה להסתפק בשמירת מסמכים במשך 20 שנה כנ"ל וכי היה עליו לשומרם כל אימת שריחפה מעליו סכנת תביעה. עם זאת, ככל שמדובר בפרק זמן ארוך יותר, הרי שהשיהוי שבו הוגשה התביעה ממתן וממתק את שייתכן שהנתבע לקה בו. עניין נוסף הקשור בכך והמגביר את הבעייתיות בנושא זה הוא שגם מצד התובעים יש חסר במסמכים, שכן הם לא הגישו מסמכים שאמורים היו להימצא ברשותם. הכוונה גם לפנקס מעקב ההיריון הנמסר לידי היולדת (האם) וגם למסמכים רפואיים המתעדים מהלכים רפואיים הקשורים בראמי בתקופות שלאחר צאתו מבית החולים הנתבע. 21. סיכומו של נושא המסמכים הוא שבסופו של דבר אכן בתיק בית החולים לא מצויות תעודות שחרור של ראמי ושל האם לאחר הלידה, והדבר נחזה כחסר. עם זאת, מכלול החומר הקיים מאפשר לתובעים להוכיח את תביעתם ובמצב עניינים כזה אין הצדקה להעברת נטלים לשכם הנתבע (וראו לעניין זה בפסק הדין שניתן בימים אלה (ב-23.8.12) בע"א 10218/08 אברמובסקי נ' ד"ר סיגל ובאסמכתאות הנזכרות שם). בסופו של דבר, הרי שלנוכח המכלול (עם עניין השיהוי והחסר במסמכים מצד התובעים ואף בלעדיהם), הרי שגם אם בשל חסר כנ"ל היה מקום להעביר נטל ספציפי מסוים לשכם הנתבע, עדיין השורה התחתונה תהיה דחיית התביעה בשל כך שמאזן ההסתברויות נוטה לכך שלא הייתה רשלנות רפואית ובוודאי לכך שלא הייתה רשלנות רפואית הקשורה קשר סיבתי למצבו של ראמי. 22. בנוסף לכל שנאמר עד כה, אתייחס עתה לעניינים ספציפיים נוספים הקשורים בראיות ובטענות. ד. ראיות שהובאו ושלא הובאו 23. לתוצאה הסופית שאליה הגעתי איני מגיע מכח ראיה פלונית או אלמונית, אלא מתוך הפסיפס המתקבל ממכלול חומר הראיות. 24. חרף האמור לעיל, אומר מספר דברים לגבי הראיות שהובאו ובנוגע לראיות שלא הובאו ולמשמעויות שיש לכך. 25. בתביעות כגון זו שבה עסקינן, ובמיוחד כאלה המוגשות עשרות שנים לאחר האירועים הרלבנטיים, הבחינה נעשית בעיקר על יסוד המסמכים הרפואיים. זאת, בין היתר, בשל כך שלא ניתן לצפות מרופאים המטפלים בחולים רבים וגם מעדים אחרים לזכור פרטים לגבי מקרה ספציפי כעבור זמן כה רב. 26. לגבי המסמכים שהוגשו בתיק דנן אין לקבל את טענת התובעים כאילו נעשו זיופים בדמות שינויים שהוכנסו במסמכים שלא בזמן אמת. במצב העניינים בתיק דנן, שבו הוצג התיק המקורי, יכלו התובעים לבסס טענה כה חמורה באמצעות חוות דעת פורנזית, ומשלא עשו כן - אין לקבל טענה חמורה כזו. זאת במיוחד כשנשמעה עדות מפי רופא הנתבע, כי לעתים כשמילה מסוימת נכתבה באופן לא ברור, הרי שנעשה מעליה כיתוב מחודש של אותה מילה, לצורך הבהרה (פרוטוקול, ע' 283, ש' 14-5), ועדות זו לא נסתרה באמצעות חוות דעת או בכל אופן משכנע אחר. בהקשר זה יצוין גם כי ב"כ התובעים עשה נסיונות מרובים ולוחצים לחלץ מפי מומחי הנתבע אישור לכך שנעשו שינויים בתיעוד הרפואי. לא רק שנסיונות כאלה אינם ראויים, שכן המומחים אינם הכתובת לעניין זה, אלא שבמקרה דנן אותם נסיונות גם לא הניבו פירות, בשל כך שמומחי הנתבע לא סיפקו לתובעים את שציפו לו בקשר לכך. 27. בהמשך למה שנאמר לעיל ובכלל, אין לזקוף לחובת הנתבע הימנעות מהעדת עדים כלשהם. לא רק שלגבי הרופא ד"ר זאהדה נמסר כי הדבר נבע משהותו הממושכת בסעודיה, אלא שככלל, עד שממילא לא היה עשוי לתרום למה שעל הפרק (בשל האמור לעיל, בסעיף 25), אין לזקוף לחובת צד למשפט את ההימנעות מהעדתו. כך ביתר שאת כשהנתבע לא נמנע מהעדת עדים אחרים לגבי הרשומות הרפואיות, לצד הצגת המסמכים הרפואיים עצמם. 28. בכל הנוגע להימנעות מהעדת עדים, הרי שאם בכלל יש לזקוף לחובת צד כלשהו הימנעות מהעדת עדים, הרי שיש לעשות זאת כלפי התובעים. זאת בשל כך שלא העידו אחיינית וגיסות שלא נבצר מהם להעידן, לגבי עניינים שהתובעים עצמם ציינו כי אותן קרובות משפחה היו עדות להם, וכשמדובר בעניינים חריגים מבחינתן המגבירים את הסיכוי שיזכרו מה שקשור בהם גם לאחר שנים. הדברים מקבלים משנה תוקף משאני מקבל את טענת הנתבע, כי בעדויות התובעים 3-2 נמצאו סתירות רבות (אשר פורטו באריכות בסיכומיהם ומקצתן גם תוזכרנה להלן), וניכרה מגמתיות רבה. במצב עניינים כזה בולט יותר החסר בעדויות נוספות מטעם התובעים. מכל מקום, לתוצאה הסופית אני מגיע גם מבלי לזקוף לחובת התובעים מחדל שעניינו הימנעות מהבאת עדויות נוספות. 29. בעייתיות של ממש בראיות מצד התובעים קיימת בסתירות שונות בין עדויות התובעים 3-2 לבין דברים שבאו מפי מומחי התובעים. בכל הנוגע לד"ר זילברמן, קיימות סתירות במה שקשור לשאלת קיום מפגש בין ההורים לבינו בטרם הכנתה של חוות דעתו. הוא עצמו אישר בחקירתו הנגדית כי לא פגש כלל בתובעים לצורך הכנת חוות הדעת, אלא קיבל המידע בשיחה עם התובע 3 ובאמצעות ב"כ התובעים (פרוטוקול, ע' 21, ש' 9 - ע' 22, ש' 8). בעניינו של ד"ר היילברון קיימת בעייתיות בכך שהוא נתן את חוות דעתו מבלי שתיק בית החולים היה לפניו, מבלי שפגש את התובעת 2 ותוך שכל הדברים שכביכול נמסרו לו מפיה נאמרו לו למעשה מפי התובע 3 (כפי שמומחה זה נאלץ לאשר בחקירתו הנגדית, פרוטוקול, ע' 54, ש' 20-9). בהקשר ספציפי קיבלה דרך פעולה זו משנה בעייתיות. הכוונה לכך שאת הגורם לנזק מבסס מומחה זה על דברים מפי האב, שהוא עצמו מתבסס על מה ששמע מפי האם בעניין צבע העובר (אפור-שחור). על כך יש להוסיף כי האם עצמה העידה כי כלל לא החזיקה בראמי בסמוך לאחר הלידה, וגם הייתה עייפה מלראות ולהבחין בסובב אותה לאחר הלידה (פרוטוקול, ע' 124, ש' 9 - ע' 125, ש' 2; פרוטוקול, ע' 115, ש' 22 - ע' 116, ש' 2) והאב עצמו ראה את ראמי לראשונה ביום שלמחרת הלידה. קיימות גם סתירות בין עדות האב לבין חוות דעתו של מומחה השיקום מטעם התובעים בעניינים הקשורים ליכולותיו של ראמי (פרוטוקול, ע' 111, ש' 115 - ע' 112, ש' 2). בהמשך לכך ולמה שיוסבר להלן, עדיפים בעיניי מומחי הנתבע על פני מומחי התובעים. זאת בשל מספר שיקולים: ראשית - מקובלת עלי טענת הנתבע, כי חוות הדעת מטעם התובעים הן במידה רבה כוללניות ואין בהן אמירות חד משמעיות. כך במיוחד אמירה כמו "הסבירות גבוהה שהמאורעות במהלך ההיריון והלידה גרמו/תרמו למצבו" שבאה מפי ד"ר זילברמן. שנית - בחקירות הנגדיות נאלצו מומחי התובעים לאשר כי אינם שוללים קביעות שונות של מומחי הנתבע, ובמיוחד במה שנוגע לקשר הסיבתי בין השתלשלות העניינים לבין מצבו של ראמי. שלישית - בנוסף לבעייתיות שצוינה לעיל בקשר למומחה התובעים ד"ר היילברון, הרי שנראה גם שהוא יצא מהנחה שגויה שראמי "הונשם" (פרוטוקול, ע' 70, ש' 5-3; ע' 77, ש' 23 - ע' 78, ש' 19). למעשה אין כל בסיס לכך, אלא רק לכך שבוצעה אינקובציה מלווה בהעשרת חמצן. במצב העניינים בכללותו בהקשר זה, ובכלל זה מכח האפגר, מסתבר הרבה יותר כי ראמי נשם עצמונית וכי צבעו נטה לאדום, כפי שצוין במסמכי בית החולים, ולא לאפור-שחור (וראו גם פרוטוקול ע' 340). רביעית - בעובדה שמומחה הנתבע אישר כי היו כשלים מסוימים מצד הנתבע יש כדי לחזק את מהימנותו ואת הסיכוי שיינתן משקל של ממש לעמדתו כמומחה. 30. קיימות בעדויות התובעים 3-2 סתירות וכשלים שנוגעים לעצם טענותיהם לרשלנות הנתבע ובכלל. כך לגבי שעת הגעת בני הזוג לבית החולים העיד התובע 3 כי היה זה בערך בין השעות 5-4 אחה"צ (פרוטוקול, ע' 97, ש' 6-3). לעומת זאת בתצהירו (בסעיף 6) מסר כי שעת ההגעה הייתה בין השעות 7-6 בערב. כך גם לגבי אופן הגעת בני הזוג לבית החולים מסר התובע 3 גרסאות שונות בתצהיר ובעדותו. בתצהיר (בסעיף 6) מסר כי הם הגיעו לביה"ח במונית ואילו בעדותו טען כי היה זה במכוניתו (פרוטוקול, ע' 95, ש' 23 - ע' 96, ש' 3). אוסיף גם את עדותה המגומגמת והמתחמקת של התובעת 2 בנוגע למועד בו נודע לה כי התובע לוקה בשיתוק מוחין ולטיפולים הרפואיים שקיבל (פרוטוקול, ע' 132, ש' 15 - ע' 134, ש' 10). נדמה כי תובעת זו לא יכולה הייתה לסתור את שטענה לפני המומחה מטעמה כי רק בשנים 2000, 2001 נודע להם על שיתוק המוחין ולא יכולה הייתה להצביע על טיפולים רפואיים משמעותיים (למעט ברגליים בהמשך להפניית בית החולים עם שחרורו של ראמי) ובוודאי שלא הציגה מסמכים רפואיים שיש בהם לחזק ולתמוך בטיפול רפואי שראמי קיבל לאורך השנים. ה. ביסוס נוסף למסקנה בעניין מעקב ההיריון 31. בכל הנוגע למעקב ההיריון, מאזן ההסתברויות נוטה לכך שלא הייתה רשלנות מצד הנתבע, ובוודאי לכך שלא הייתה רשלנות הקשורה קשר סיבתי למצבו של ראמי. 32. מעקב ההיריון בוצע במבנה שמחוץ לקמפוס בית החולים הנתבע, וקיים בקשר אליו מסמך אחד בלבד מיום 12.7.84. במצב העניינים האמור, וכשהתובעים נמנעו מהעדת קרובות משפחה שלטענתם נלוו אל האם במעקב ההיריון (כנ"ל בסעיף 28), קיימת סבירות רבה לכך שאת עיקר מעקב ההיריון לא ביצעה האם אצל הנתבע, וכי אצל הנתבע היא ביצעה רק את הביקור היחיד הנ"ל. בקשר לכך אציין גם כי גם אם הייתי חושד בנתבע שלא חשף את כל הרשומות הרפואיות של מעקב ההיריון (ואיני חושד בו בכך), הרי שלא היה צפוי שיחשוף דווקא את המסמך הנ"ל ויעלים את המסמכים האחרים. זאת בשל כך שהמסמך שנחשף מציג דווקא חובה להמשך מעקב (כגון בשל היריון פיזי בן 26 שבועות לעומת היריון כרונולוגי בן 28 שבועות). על יסוד כל האמור אני קובע כי היקף מעקב ההיריון אצל הנתבע היה כמצוין לעיל. 33. לגבי מסמך מעקב ההיריון (ת/7) מ-12.7.84 מקובלת עליי עמדתו של ד"ר ויס כי בחינת הפרמטרים שנבדקו מלמדת כי הבדיקה נעשתה על ידי רופא ולא ע"י אחות (פרוטוקול, ע' 152, ש', 9-8; ע' 210, ש' 17). זאת בניגוד לטענות התובעת כי לאורך כל מעקב ההיריון ובלידה עצמה זכתה לטיפול רפואי מאחיות בלבד ולא טופלה ע"י רופא. טענות אלה הוזמו בשלב מאחר יותר כשהתובעת נאלצה להודות כי ייתכן שהאישה שטיפלה בה היא רופאה ולאו דווקא אחות (פרוטוקול, ע' 120, ש' 14 - ע' 121, ש' 22; ע' 122, ש' 7-4, ושם, ש' 23-15). גם מקובלת עליי עמדתו של ד"ר ויס כי אמנם חסרים בת/7 רישומים רפואיים שמקובל לרשמם במסגרת ביקור ראשון אך יחד עם זאת נרשמו בו כל הפרטים המיילדותיים הנחוצים לשבוע ה-28 שבו נערך הביקור (פרוטוקול, ע' 159, ש' 13-10). יש לדעתי בגישה זו ללמד על מהימנותו של ד"ר ויס שאינו מתחמק מלהודות גם בליקויים אפשריים בפעולות הנתבע. יחד עם זאת, למרות חקירת שתי וערב ארוכה בכל הקשור לאופן עריכת המסמך והבדיקות שבוצעו במעקב הלידה עומד ד"ר ויס על כך שלמרות הליקויים הנ"ל שנפלו בת/7 הרי שיש בו לספק את מלוא הנתונים הדרושים למועד בו בוצעה הבדיקה וכי אין בחסרים שנמצאו קשר סיבתי לנכות של התובע (פרוטוקול, ע' 151, ש' 5-1). 34. בקשר למעקב ההיריון טוענים התובעים, כי האם הייתה זכאית לבדיקת אולטרסאונד, שלא בוצעה. גם מנקודת מוצא נוחה לתובעים שמומחה הנתבע מאשר זאת ושכך הוא, הרי שהתובעים לא יוכלו להיבנות מכך. זאת בשל מה שנוגע לקשר הסיבתי לנזקי ראמי, שמכל מקום לא ניתן היה לזהות שיתוק מוחין באותה בדיקה, וגם בשל כך שעיתוי הלידה לא בא בעקבות החלטה להקדים את הלידה אלא באופן טבעי, בשל השתלשלות ההיריון. ד"ר ויס מאשר שגם במועד בו נבדקה התובעת 3 (השבוע ה-28 להיריון) ניתן היה לבצע בדיקת אולטרסאונד. יחד עם זאת במועד הרלבנטי לתביעה בדיקת התאמת משקל העובר למועד ההיריון ופיגור נעשו על פי רוב על פי גובה הרחם מאחר ובדיקות אולטרסאונד לא רווחו אז (פרוטוקול, ע' 178, ש' 21-14) והתובעת הוזמנה לביקורת נוספת כנדרש (פרוטוקול, ע' 180, ש' 7-5; ע' 210, ש' 12-5). בסופו של יום נולד ראמי במשקל שהוא במסגרת הנורמה לגיל ההיריון במועד הלידה. לכן לא ניתן לקבוע פיגור התפתחותי תוך היריוני (ד"ר ויס בפרוטוקול, ע' 219, ש' 4; ד"ר זילברמן שם, בע' 24, ש' 20 - ע' 25, ש' 9, וד"ר זילברמן בע' 45, ש' 23-20). התוצאה היא שגם בעניין זה אין קשר בין נזקיו של ראמי לבין העובדה שהנתבע לא הפנה את התובעת 2 לבדיקת אולטרסאונד. ו. ביסוס נוסף למסקנה בעניין הלידה 35. בהמשך לכל שנאמר ולנוכח המכלול הרי שגם במה שנוגע ללידה, מאזן ההסתברויות נוטה לכך שלא הייתה רשלנות מצד הנתבע, ומכל מקום, לכך שלא הייתה רשלנות הקשורה קשר סיבתי למצבו של ראמי. 36. לעניין רישומי הלידה ושחרור מביה"ח אחזור ואציין, כי למרות חסרים במסמכי שחרור מזמן אמת, הרי שדי ברשומות הרפואיות, ובבעיות הקיימות אין כדי למנוע כתיבת חוות דעת מתאימות והוכחת כל הנחוץ בקשר לתביעה דנן (וראו פרוטוקול, ע' 225, ש' 23-21; ע' 226, ש' 17 - ע' 227, ש' 3; ע' 264, ש' 14-12). 37. הפסיפס בכללותו נוטה להעדפת עמדת מומחי הנתבע כי הגורם לנזקיו של ראמי הוא הפגות ולא עניין אחר הנעוץ ברשלנות הנתבע. לעניין זה השתכנעתי ממה שכתבו וממה שאמרו מומחי הנתבע בחוות הדעת שלהם ובחקירותיהם הנגדיות. כמו כן, בחקירות הנגדיות של מומחי התובעים ניכר היה שלא רק שאינם שוללים אפשרות זו ואף כמהווה סיכון גבוה לכך (ראו דברי ד"ר זילברמן בפרוטוקול, ע' 47, ש' 14-12 ודברי ד"ר היילברון בפרוטוקול, ע' 62, ש' 15-13), אלא שהם אף מתפתלים במגמה לתמוך בגורם אחר לנזקים שבהם מדובר. ד"ר היילברון נאלץ לאשר שעל פי המדדים המקובלים לא היו אינדיקציות אחרות לשיתוק מוחין זולת הפגות (פרוטוקול, ע' 60, ש' 21 - ע' 62, ש' 7). בחוות דעתו ציין הוא אמנם גורם אחר, אך הוא התבסס לצורך מסקנתו זו על עניין הצבע, ובקשר אליו כבר הוסבר כי מדובר בביסוס רעוע ביותר, כעולה ממה שצוין לעיל, בסעיף 29. מכל מקום, אין בסיס לכך שהפרוצדורות הרפואיות שהופעלו (לידת מלקחיים, זרז, ניטור לא אלקטרוני) או שלא הופעלו (ניתוח קיסרי, ניטור אלקטרוני ובדיקות נוספות) נבעו משיקול דעת רשלני, אלא דווקא להיפך. כמו כן, אפילו הייתי קובע (מה שאיני קובע) כי הייתה בעייתיות במה שקשור אליהן, הרי שלא הוכח קשר סיבתי בין עניין זה לבין מצבו של ראמי. 38. גם בחינה ספציפית של המהלכים הקשורים בלידה תומכת בתוצאה הנ"ל. 39. בכל הנוגע לניטור, מומחה התובעים ד"ר זילברמן אישר כי בספרות הרפואית המתייחסת לאותה תקופה לא נאמר שמשתמשים רק בניטור אלקטרוני (פרוטוקול, ע' 30, ש' 13-11). ד"ר ויס ציין כי בפרקטיקה שנהגה בשנת 1984 לא רווח ניטור אלקטרוני, כי היו בישראל רק מכשירים בודדים לניטור כזה וכי רווח דווקא ניטור דופטון לא רציף, שהיה מבוסס על שמיעה (פרוטוקול, ע' 211, ש' 17-2). על כך יש להוסיף כי במקרה דנן משקלו של ראמי היה בגדר הנורמה לגיל ההיריון, כך שבהקשר זה לא היה סיכון כזה שיחייב מהלך חריג של ניטור אלקטרוני. אין בסיס לקבוע כי השימוש במקרה דנן בניטור שבוצע היה בגדר רשלנות, או שהוא קשור סיבתית לנזקיו של ראמי. 40. בכל הנוגע למתן זרז ללידה ולאחר מכן לשימוש בלידת מלקחיים - מקובלת עליי עמדת ד"ר ויס, כי היה מקום לשימוש בזרז במינון המתועד במסמכים, וכי מכל מקום הסיכונים הקשורים בשימוש בזרז לא התקיימו כאן. התובעים גם לא שכנעו כי בקשר למתן הזרז ולאופן ביצוע הלידה (לידת מלקחיים עם משיכה אחת) היה צריך לרשום ברשומות הרפואיות יותר משנרשם בהן. מומחה הנתבע אף שלל במפורש צורך ברישום מעבר למה שנרשם (ראו פרוטוקול, ע' 213, ש' 10-9). לעניין הזרז לא רלבנטי הסיכון שמצביע עליו מומחה התובעים בקשר לשימוש בו, שכן הוא מדבר על סיכון להתכווצויות היפרטוניות, שמתקיימות בדרך כלל לפני פתיחה מלאה, בעוד שבמקרה דנן השימוש בזרז נעשה לאחר שהאם הגיעה למצב של פתיחה מלאה (פרוטוקול, ע' 223, ש' 21-16). בנוסף למצוין לעיל, לא נסתרה עמדת ד"ר ויס כי לידת מלקחיים הייתה מקובלת והייתה הפרקטיקה הרווחת בלידת פגים (פרוטוקול, ע' 215, ש' 17 - ע' 216 ש' 3, ושם, ש' 16). זאת במיוחד בשלב שבו נעשתה לידת המלקחיים במקרה דנן - לאחר למעלה משעתיים של פתיחה מלאה ובהעדר אינדיקציה למצוקת עוברית - שאז היה מקום להעדיף לידת מלקחיים על ניתוח קיסרי (פרוטוקול, ע' 216, ש' 17 - 20; ע' 218, ש' 10), בקשר ללידת המלקחיים גם אין בסיס לטענה שהיא יכולה לגרום או גרמה לנזק מוחי או לפגיעה בגולגולת (וראו דברי פרופ' קרמר, בפרוטוקול, ע' 236, ש' 16 - ע' 237, ש' 2; ע' 239, ש' 4-2; ע' 269, ש' 21 - ע' 270, ש' 1), נזק שגם נשלל מאוחר יותר בבדיקת C.T., אשר יש בכוחה ללמד גם על נזקים משלב הלידה (פרוטוקול, ע' 270, ש' 15 - ע' 271, ש' 1). גם מומחה התובעים ד"ר זילברמן מאשר כי בתקופה הרלבנטית וגם כיום לידת מלקחיים היא פרקטיקה מקובלת (פרוטוקול, ע' 41, ש' 8-3), ומכל מקום, אפילו היה נקבע כי יש סיכונים לפגיעת ראש בעקבותיה, הרי שהם לא התממשו במקרה דנן (פרוטוקול, ע' 44, ש' 18-8). אשר לטענת התובעים כי היה סיבוב ולחץ על הצוואר במסגרת הלידה הנ"ל - הרי שכאן מדובר בהרחבת חזית, אשר יש להתעלם ממנה כליל, ומכל מקום, לנוכח כל שנאמר התובעים לא יוכלו להיוושע ממנה. 41. לעניין סוג דם שונה לראמי ולאם אין כל קשר לנזקיו של ראמי, ומכל מקום ניתן לאם אנטי D. בהקשר זה יש לציין גם שמומחה התובעים ד"ר זילברמן מאשר שראמי לא נולד עם תסמינים הקשורים ל-RH (פרוטוקול, ע' 23, ש' 16-10) ושלא נשללה עמדת ד"ר ויס כי אין קשר בין RH שלילי של האם לבין לידה מוקדמת (וראו פרוטוקול, ע' 182, ש' 3-1; ע' 221, ש' 19 - ע' 222, ש' 15). 42. במקרה דנן, גם הוכחה נוכחותו של רופא ילדים, ואין כל בסיס לאפשרות שמה שקשור בנוכחות זו גרם נזק לראמי. ד"ר אלסייד, רופא הילדים, אישר כי כתב ידו מופיע על רישומים רפואיים רבים (ת/8, ת/12-ת/18 - פרוטוקול, ע' 280, ש' 15-2). בהמשך לכך הסביר ד"ר אלסייד את פשר הפרשי הזמנים שבין מועד הלידה בשעה 22:10 לבין הרישום הראשון שבכתב ידו (שצוין בו כי נעשה בשעה 22:30) בכך שהפרש הזמנים נדרש לו לצורך רחצה לאחר הטיפול (פרוטוקול, ע' 281, ש' 19 - ע' 282, ש' 5) והסביר כי השעה שציין היא השעה שבה התחיל את הרישום (פרוטוקול, ע' 295, ש' 6-5). 43. לגבי אי ביצוע בדיקת PH של העובר במהלך הלידה - במועד הלידה שבה עסקינן (שנת 1984) לא רווח השימוש בבדיקה זו (כפי שצוין גם בע"א 6992/09 לזר נ' הדסה פס"ד מ-29.12.11, שהתייחס לשנת 1986, ומה שנקבע שם חל לפחות באותה מידה לגבי שנת 1984 דנן). ד"ר ויס אף הוסיף בהקשר זה כי בדיקה כזו כלל לא נדרשה במצב שבו לא הייתה מצוקה עוברית, ציון האפגר היה בסדר וצבע העובר היה ורוד ולא כחול (פרוטוקול, ע' 219, ש' 20-17) ודבריו לא נשללו. 44. על כל שנאמר עד כה יש להוסיף, כי ציוני האפגר של ראמי ניתנו ונרשמו כראוי, הם היו סבירים ומעלה (7, 9), ומכוחם בוודאי שלא היה מקום להסיק כי קיימת מצוקת עובר אקוטית (ראו דברי ד"ר זילברמן בפרוטוקול, ע' 31, ש' 21 - ע' 32, ש' 5 ודברי ד"ר ויס שם, בע' 220, ש' 23-14 ובע' 221, ש' 9-5). 45. לנוכח מה שנאמר לעיל (בסעיף 29) ובכלל, התובעים לא יוכלו להיבנות גם מעניינים הקשורים לצבעו של ראמי. מעבר לכך שבשל האמור שם אין לתת משקל לדברי מומחה התובעים ד"ר היילברון בהקשר זה, הרי שפרופ' קרמר שולל קביעה חד משמעית שהציג לו ב"כ התובעים לפיה צבע dark red מעיד על חמצון לא תקין ומסביר שהצבע יכול להיות תוצאה של לחץ בתעלת הלידה. מכל מקום לטענתו צבע כחול מעיד על חוסר חמצן (פרוטוקול, ע' 252, ש' 21-13). כמו כן בניגוד לתזה שהציגו התובעים, מצביע פרופ' קרמר על כך שברישומים נכתב כי צבע הילוד היה בין אדום כהה לורוד, אדום סמוק (פרוטוקול, עמ' 252, ש' 12-2; וראו גם דברי ד"ר אלסייד בע' 284, ש' 21-19). 46. במקרה דנן לא הייתה אינדיקציה לתשניק או לחוסר חמצן. בחינת הדברים לנוכח הקריטריונים שנקבעו לגבי עניינים אלה בע"א 6992/09 הנ"ל מלמדת כי במקרה דנן לא היה אפגר נמוך מאד בדקות שלאחר הלידה, לא היו פרכוסים או ממצאים נוירולוגיים חריגים וגם לא הייתה פגיעה רב מערכתית (וראו לעניין זה גם דברי פרופ' קרמר בפרוטוקול, ע' 276, ש' 19-15). כמו כן, לא התקיימו סממנים כדוגמת צניחה או קרע של חבל הטבור. מעבר לכך שלא ניכרו סימני תשניק קובע פרופ' קרמר כי רק מצב חריג של נשימה לא תקינה עלול לגרום לנזק מוחי גם לאחר הלידה (פרוטוקול, ע' 261, ש' 22-20) וכי במקרה דנן מתקיים אירוע של קושי נשימתי בצורה מידתית קלה שלא הצריכה הנשמה אלא רק העשרת חמצן, שאין בה לפגוע בראיה וגם לא לגרום לנזק מוחי (פרוטוקול, ע' 273, ש' 13 - ע' 275, ש' 1). על כך יש להוסיף כי מומחה התובעים, ד"ר היילברון, אישר בחקירתו הנגדית כי אם ראמי לא נזקק להנשמה בסמוך ללידה (וכך אכן נקבע לעיל), הרי שהדבר מלמד על כך שלא היו לו בעיות חריפות (פרוטוקול, ע' 78, ש' 11-9). 47. לגבי מה שקשור במציצה חלשה הרי שמומחה התובעים, ד"ר זילברמן, אישר כי מדובר בתופעה שאירעה אצל ראמי בימים שבסמוך לאחר לידתו, וכי מצב עניינים כזה נפוץ אצל פגים (פרוטוקול, ע' 47, ש' 11-1). ז. פגיעה באוטונומיה 48. כפי שצוין לעיל (בסעיפים 19-18) ולנוכח כל שנאמר עד כה, העניין היחיד שהתובעים יכלו להיבנות ממנו היה עשוי להיות פגיעה באוטונומיה של האם במה שקשור לאופן ביצוע הלידה (לידת מלקחיים לעומת ניתוח קיסרי). זאת על אף שהמקרה דנן הוא מלפני חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 ועל אף שההחלטה לגבי אופן הלידה בעניינו נתקבלה מתוך דחיפות בשל ההתקדמות בתהליך הלידה. אין ביסוס לכך שבמועד הלידה שבה עסקינן נדרשה הסכמה מראש ובכתב לביצוע לידת מלקחיים, וכל שייתכן שחסר הוא רישומים מפורשים לגבי ההסברים שניתנו לאם לגבי אופן הלידה שנבחר. מכל מקום, כפי שהוסבר, ככל שיכלה להיות לאם עילת תביעה בהקשר זה, הרי שהיא התיישנה. ח. סוף דבר 49. כאמור, התביעה נדחית. 50. למרות טענות נכבדות שהעלה ב"כ הנתבע לעניין חיוב התובעים בהוצאות, הרי שבמכלול הנסיבות איני מוצא לנכון לעשות צו להוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו. ##(9) להלן החלטה בנושא רשלנות רפואית בלידת מלקחיים:## החלטה 1. הרקע העובדתי התובעת נולדה ב- 20 ליולי 1969 בבית החולים סורוקה בבאר-שבע שבבעלות הנתבעת במשקל 100, 4גרם לאמה הגב' אורנה נירנברג. שש שנים לפני הולדת התובעת , ילדה אמה בן שמשקלו בשעת הלידה היה כ- 180,3 גרם. תהליך לידת התובע ארך כ- 25 שעות והוולד חולץ באמצעות שולפן ריק. במהלך ההריון של אם התובעת היא היתה במעקב ובטיפול רפואי שוטף והבדיקות שנעשו לה במהלך ההריון היו תקינות. התובעת נולדה במשקל של 100, 4 גרם - ותהליך הלידה הסתיים באמצעות שולפן ריק. לקראת סיום הלידה הופיע אצל התובעת פרע לידת כתפיים (פל"כ) shoulder Dystocia- דהיינו, הכתפיים של התובעת נעצרו לאחר צאת ראשה לאוויר העולם, ואז בוצע חלוץ של התובעת והיא נפגעה בגפה הימנית פגיעה מסוג ,e.r.b שכתוצאה ממנה נגרם לה, לטענתה, אי תפקוד של הגפה הימנית, ונגרמה לה נכות לצמיתות. "סיבוך זה הינו אחד החמורים במילדות", כפי שכותב בית המשפט העליון בפסק הדין בענין הסתדרות מדיצינית הדסה, נ. מימון (קטין) ואח' ע.א. 2694/90 פ"ד מ"ו (5) 628, 630, באשר הוא כרוך בשעור גבוה ביותר של תמותה ותחלואה עוברית - בהתרחשות היצרות כתפיים, העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו כרגיל בלידה וגינאלית. ראש העובר אומנם יוצא ללא תקלות, אך לא כן לגבי הכתפיים, וכתוצאה מכך יש לחלץ את העובר "בדרכים אשר גורמות לו נזק חמור, לעיתים עד כדי מוות. מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר". 2. כתב התביעה בכתב התביעה טוענת התובעת כי היא אינה יודעת ואף אינה יכולה לדעת את הסיבות שגרמו לנזק, כי הנזק נגרם בין כותלי בית החולים של הנתבעת, וכי ארועו מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת או עובדיה לא נקטו בזהירות, ומשום כך על הנתבעת נטל הראיה שלא היתה התרשלות שתחוב עליה. עוד נטען בכתב התביעה, שהנתבעת או עובדיה התרשלו וכי התאונה נגרמה כתוצאה מרשלנותם. פרטי הרשלנות המיוחסים לנתבעת פורטו בסעיף 9 לכתב התביעה. 3. הדיון ב"כ הצדדים קיבלו את הצעתי לפצל את הדיון באופן שתחילה תדון שאלת האחריות, ורק אם ימצא שהנתבעת אחראית לנזק שארע לתובעת, כי אז ידון בית המשפט בשאלת גובה הנזק. שני מומחים העידו בשאלת האחריות, פרופ' לנצט מטעם התובעת ופרופ' כספי מטעם הנתבעת, כמו כן, העידה אם התובעת. איש מאנשי הצוות הרפואי שנכח בזמן הלידה של התובעת לא נקרא להעיד מטעם ההגנה. 4. גדר המחלוקת נקודות המחלוקת העיקריות בין הצדדים הינן כדלקמן: א. האם יכול היה הצוות הרפואי של הנתבעת לצפות מראש, והאם היה צריך לצפות מראש אפשרות של סיבוכים ונזקים שיגרמו לתובעת עקב היותה גדולה מהממוצע. במילים אחרות, האם הסכון של התרחשות הצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש ¬במידה כזו או אחרת של דיוק. ב. האם הצוות הרפואי היה צריך להביא בחשבון את נתוני הלידה הקודמת של אם התובעת - ומה היו צריכות להיות המסקנות המתחייבות מכך. ג. האם צריך היה לילד את התובעת בנתוח קיסרי. ד. האם חל על הארוע הכלל של "הדבר מדבר בעד עצמו". ה. האם הלידה של התובעת היתה ממושכת ואם כן, מה הפעולות והטיפול שהתחייבו מכך והאם ננקטו פעולות כאלה. 5. מהי החובה המוטלת על רופא כלפי החולה ככל בעל מקצוע אחר, חייב רופא לפעול במסגרת מקצועו בזהירות סבירה ושאלת קיומה של רשלנות מצידו תיבחן עפ"י אמות המידה המקובלות כמפורש בסעיפים 35, 36 של פקודת הנזיקין [נוסח חדש]. (ע.פ. 116/89אנדל נ' מדינת ישראל פ"ד מ"ה (5),276, 288, ע.א. 744/76ושרתיאל ואחרים נ' קפלר ואח' פ"ד ל"ב (1) .113) הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית בין רופא לבין החולה שבטיפולו. החובה קיימת בעצם קיומם של יחסי חולה-רופא ואין צורך להוכיח, בכל תביעה שעילתה רשלנות רפואית את קיומה של החובה. על התובע להוכיח רק את חובת הזהירות הקונקרטית שקיומה הינו תנאי שבלעדיו אין כדי להטיל אחריות על רופא רשלן. במקרה שלפני, כמו בכל תביעת נזיקין, על בית המשפט לבדוק האם הנזק שנגרם לתובעת ניתן היה לצפייה, האם הרופאים שטיפלו באימה של התובעת התרשלו, והאם הפרו חובת זהירות שחבו כלפיה. יש לציין, לענין הציפיה, כי גם נזק נדיר שקשה היה לצפותו עקב נדירותו, מטיל על הרופאים חובת זהירות ובלבד שהוא היה ידוע למדע הרפואה (ע.א. 612/78פאר נ' קופר ואח' פ"ד ל"ה (1) 720, 727). על בית המשפט להשיב גם על שאלה נוספת האם הרופא במקרה הקונקרטי התרשל. שאלה זאת היא ענין לבית המשפט לענות בה ולא שאלה מדעית לחוות-דעתם של הרופאים. על בית המשפט גם חלה החובה להכריע בשאלה האם הופרה ע"י הרופאים המטפלים חובת הזהירות ואם הם נקטו בכל הפעולות הנדרשות וכמובן אם הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לנזק שנגרם. על חובותיו של הרופא המטפל בחוליו עמד בית המשפט העליון בע.פ. 116/89, שם בעמ' 289, ונקבע שמדובר במספר חובות: א. החובה לאבחן אבחנה רפואית נכונה. ב. החלטה לגבי הטיפול הנדרש. ג. השגחה כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת החובה הראשונה על הרופא לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאשורן, שכן חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לרבות, בירור על קורותיו של אותו חולה ועל ההיסטוריה הרפואית שלו. ראוי להזכיר את הדברים שכתב בית המשפט העליון בנושא זה בע.א. 58/82קנטור נ' מוסייב ואח' פ"ד ל"ט (3) 253, 262: "צריכים אנו איפוא לשאול את עצמנו, אם בנסיבות המקרה דנן היתה מוטלת על המשיב, כלפי המערער, חובת זהירות, ואם ועד כמה עמד בחובת זהירות קונקרטית במקרה המסוים העומד לדיון כדי ליתן תשובה לשאלות אלה, המכריעות בסופו של דבר את הדין, על בית המשפט לתת את הדעת, מהו מבחן הצפיות, הצריך להנחותנו בבואנו לקבוע אם מתקיימים שני היבטיו של מבחן חובת הזהירות הנ"ל. הצפיות בה אנו עוסקים במקרה כזה אינה רק צפיות טכנית אלא גם צפיות מהותית; דהיינו, הצורך לצפות - לא רק היכולת לצפות - הוא הקובע את נקודת המוצא לבחינתה של השאלה העקרונית, אם בסוג הכללי, שאליו משתייכים הצדדים, הפעולה והנזק, עשויה להתקיים חובת הזהירות" "התהליך הטיפולי", שבמסגרתו נוצרים אותם "יחסי השכנות" בין הרופא לחולה שמהם נגזרת חובת הזהירות המושגית של הרופא, כולל, קטיגורית, שלושה שלבים: האבחון, ההחלטה על דרך הטיפול והטיפול עצמו. מדרך הטבע, הרי במקרים רבים חוזר תהליך זה על עצמו שוב ושוב במהלכם הרגיל של יחסי הרופא והחולה, שכן על פי רוב מחייבים הטיפול והמעקב קיומו של רצף בלתי פוסק של החלטות, המתבססות על דברים חדשים המתגלים תוך כדי הטיפול. משום כך, אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על ממצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את הממצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים". (ההדגשות שלי י.פ.) להלן אבדוק אם המבחנים שנקבעו בפסקי-דין שצוטטו לעיל יושמו במקרה שלנו ע"י הרופאים המטפלים, האם עמדו בחובות המוטלות עליהם, האם פעלו כראוי וחזו את שניתן היה לחזות, והאם התרשלו או שמא נתנו לתובעת את הטיפול הראוי בנסיבות הענין - על סמך הידע הרפואי שעמד באותה עת לרשות הרפואה. אקדים ואומר כי לאחר בחינת העובדות שהוכחו לאור ההלכות שנסקרו לעיל-הצוות הרפואי לא חזה את הנזק הצפוי למרות שהיה ניתן לצפייה, הצוות התרשל כלפי התובעת ואמה, הפר חובות זהירות שהוטלו עליו, לא נקט בכל הפעולות הדרושות למניעת הנזק - והוכח קשר סיבתי בין הפרת חובות הזהירות מצד הנתבעת לנזק שנגרם לתובעת. 6. האם היה אפשר לחשוש לקשיים בלידה לאור מה שארע בלידה הקודמת אם התובעת כתבה בתצהירה, המשמש עדות ראשית, כי היא אושפזה בבית החולים סורוקה ב 20.7.94 בשעה 00: 01 לאחר שהכאבים, שהחלו ביום הקודם הלכו ותכפו. לדבריה היא הועברה מיד לחדר הלידה והחלה לדמם, וכל אותו לילה לא נרדמה בגלל הכאבים. בבקרו של אותו יום, בעת ביקור הרופאים היא פנתה לסגן מנהל מחלקת היולדות שהיה מלווה ברופא שאישפז אותה בלילה הקודם והפנתה את תשומת ליבם "כי הלידה הקודמת שהיתה 6שנים קודם לכן היתה טראומטית וקשה" והיא חשה כי היא "עוברת חויה דומה ללידה הראשונה", ולכן ביקשה שהרופאים יעיינו בתיק הרפואי של הלידה הקודמת. סגן מנהל המחלקה השיב לה כי "הוא יודע את עבודתו וכי הלידה הראשונה היא בדרך כלל קשה והלידות הבאות קלות יותר". לאחר הדברים הללו ביקשה אם התובעת באמצעות מכר שעבד כמתמחה במחלקה מהרופאים "שיבצעו את הלידה באמצעות ניתוח קיסרי". המכר שוחח עם הרופאים והודיע לאם התובעת כי היא יכולה להיות שקטה וכי כל הדרוש יעשה. אם התובעת חזרה וביקשה שיבוצע ניתוח קיסרי על מנת לחסוך ממנה את הסבל. גרסת אם התובעת לא נסתרה שכן הנתבעת לא העלתה על דוכן העדים את הרופאים שהיו נוכחים בחדר הלידה ולמעט עדותו של המומחה פרופסור כספי, שלא נכח כמובן בזמן הלידה, לא העידה אף עד. מכאן שאין מנוס מאשר לקבל את עדותה הבלתי מוכחשת של אם התובעת, לגבי הדברים שאמרה לרופאים כאמור לעיל. אין ספק שהרופא הבכיר שנכח בזמן הלידה היה ד"ר ליברמן, וכי באותה עת הוא היה בעל תואר מומחה ולא כפי שחשב ב"כ התובעת. סיטואציה דומה תוארה בע.א. 2694/90שם בעמ' 635כאשר הרופא המיילד לא הובא להעיד ע"י הנתבעת "ולא ניתן לכך כל נימוק רציני על ידיה". כך קרה גם בע.א. 789/89, עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מ"ו (1,) .712 (כן ראה ע.פ. 116/89שם בעמ' 289- מקום בו בית המשפט העליון מזכיר את החובה המוטלת על הרופאים לברר את ההסטוריה הרפואית של החולה). בידי הנתבעת היתה אפשרות לסתור את דבריה של אם התובעת,(למשל ע"י העדת ד"ר ליברמן), אולם הדבר לא נעשה, וכפי שנאמר בע.א. 789/89 שם בעמ' 722 ו- 723 "כל שהיה עליה לעשות הוא להעיד את אלה שהיו נוכחים וידעו מה קרה, זאת היא נמנעה מלעשות. היא גם לא עמדה בנטל הקל יותר להביא הוכחות שיראו הסבר סביר לאשר קרה". נשאלת השאלה אם הרופאים של הנתבעת היו צריכים לשעות לבקשותיה של אם התובעת לעיין בתיק הרפואי של הלידה הקודמת. לגבי עיון במסמכים ובתיק הנוגעים ללידה הקודמת ההלכה היא כי רופא צריך לאסוף את המידע הניתן להשגה אודות החולה שבטיפולו. מידע זה, במקרה שלפני, צריך היה לכלול פרטים מלאים על הלידה או הלידות הקודמות של התובעת, מה גם שהתובעת סיפרה לרופאיה כי הלידה הקודמת היתה לידה קשה וטראומטית. התעלמות הרופאים מדבריה ומאזהרותיה והרגעתה שהכל "יהיה בסדר" מלמדת על רשלנות של הצוות הרפואי, וכפי שציינתי לעיל ולהלן, אף אחד מאנשי הצוות הרפואי לא טרח להעיד מטעם ההגנה כדי להודיע לבית המשפט כי עברה הרפואי של התובעת נבדק, נלקח או לא נלקח בחשבון, או כי לדעתם לא היה צורך לבדוק את ההסטוריה הרפואית של אם התובעת מטעמים עניניים ומקצועיים, אך, כאמור, בהעדר עדות כזאת אין לי אלא להסיק את המסקנה שבדיקת ההסטוריה הרפואית לא נעשתה ובכך התרשלו אנשי הצוות הרפואי. בענין זה ראוי להביא את דבריו של הנשיא שמגר בע.א. 410/93 ד"ר יגר נ' שר הבריאות ואח' (לא פורסם) תקדין עליון, כרך 94(2) 1170, .1175 בערעור זה נדון ענינו של רופא שועדת משמעת שכוננה על פי פקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל"ו 1976 קבעה כי התרשל בטיפול ביולדת, בית המשפט העליון, דחה את ערעורו של הרופא תוך שקבע כי: "גם בסיטואציה של לידה, יש חשיבות רבה בפנייה אל הפצייאנט על מנת לקבל ממנו פרטים באופן בלתי אמצעי. פנייה כזו של הרופא האחראי ליולדת חשובה מאוד גם מבחינתה של היולדת, הנתונה מטבע הדברים במצב של חרדה, התרגשות, כאבים וכדומה. התייחסות אישית של הרופא עשויה להפיג במידת מה את כל אלה. גם מן הבחינה הרפואית, יש משמעות למטרות דיאגנוסטיות באינפורמציה המתקבלת מן היולדת על ידי שיחה עמה או תוך התבוננות בה". הדברים האלה יפים כמובן גם לעניננו ואי העדתם של הרופאים שבאוזניהם שטחה אם התובעת את בקשותיה - תחינותיה - מאשרת את טענתה שהם אטמו את אוזניהם, מלשמוע טענותיה, ובכך כפי שכותב כב' הנשיא, שם בעמ' 1176: "אופן התיפקוד כפי שתואר לעיל אינו מתיישב עם סטנדרטים של רפואה טובה ואחריות במילוי תפקיד". אם התובעת כתבה בתצהירה כי לאחר הלידה שאל אותה ד"ר ליברמן (הרופא הבכיר ששהה במחלקה בעת הלידה) אם יש לה ילדים נוספים והיא השיבה לו שיש לה ילד כבן שש. "שאלה זו, אומרת אם התובעת, היתה תמוהה שכן בבוקרו של היום הקודם ביקשתי שיעיינו בתיק הלידה הראשונה ונאמר לי שידוע להם הכל אודותי". שיחה זו בין התובעת לד"ר ליברמן לא הוכחשה על ידו ועל כן לא נותר לי אלא לקבוע שאכן ד"ר ליברמן או רופא אחר מאנשי הצוות הרפואי של הנתבע לא עיינו בתיק של הלידה הקודמת, שכן אם עיינו בו לא היו שואלים את התובעת אם יש לה ילדים נוספים. השאלה הזאת גם מלמדת לא רק שד"ר ליברמן לא עיין בתיק של הלידה הקודמת אלא שהוא גם לא הקשיב לדברי היולדת שדווחה לו, בעת שהצירים הלכו ותכפו, שהלידה הקודמת היתה טראומטית. בקשת אם התובעת לחלץ את הוולד בניתוח קיסרי לא היתה בקשה שיש לדחותה על הסף - הוכחה נוספת לכך ניתן למצוא בדברי אם התובעת בסעיף 5לתצהירה כי תשע שנים לאחר לידת התובעת היא שוב הרתה, ובמהלך ההריון שוחחה עם מנהל מחלקת נשים דאז, פרופ' כהן על הלידה הקודמת והנ"ל רשם בתיקה הרפואי שיש לילד אותה אך ורק בניתוח קיסרי, וכך היה. הקשבה לבעיותיו, טרוניותיו ובקשותיו של החולה הינה מחובות היסוד של הרופא, וכשם שהרופא חייב לספק למטופל מידע על סיכונים הכרוכים בטיפול, ראה למשל חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות מס' 18/95מ- 4.9.95- "הסכמת החולה לטפול רפואי" (בעמ' 6) כך היתה מוטלת על הרופאים שטיפלו באם התובעת, להתיחס לבקשתה לביצוע ניתוח קיסרי - ולהסביר לה את היתרונות והחסרונות של ניתוח כזה - את הצורך או אי הצורך בעריכתו, את הסיכונים הכרוכים בו ואת יתרונותיו. אין זאת אומרת שהרופא חייב להכנע לדרישת החולה ולבצע בגופו ניתוח - שאין בו הצדקה מבחינה רפואית - אך על הרופאים להסביר למטופל את שיקוליהם ומדוע יש או אין, לדעתם, לקבל את בקשת המטופל. שיחה כזאת תאלץ את הרופא, לשקול את בקשת החולה והאזנה לרחשי ליבו של החולה תוכל, כך נראה לי, להביא לכך שהמצב הרפואי של החולה ישקל בכובד ראש. לסכום, רופאי התובעת התרשלו בכך שלא עיינו בתיק הרפואי של התובעת - בקשר ללידה הקודמת, בכך שלא כרו את אוזניהם לטענותיה ולבקשותיה ובכך שלא שקלו בכובד ראש את הצעתה לנתחה. 7. לידה ממושכת אין מחלוקת כי תהליך הלידה של התובעת ארך 29 שעות, ולדברי פרופ' לנצט בעדותו בבית המשפט "זו לידה ממושכת מאוד" לדברי פרופ' לנצט כאשר מתקיימים שניים מתוך ארבעת התנאים הבאים: א. ולד גדול (בעבר) או לידה קשה וממושכת. ב. עליה חריגה במשקל. ג. ולד גדול בלידה הנוכחית. ד. לידה ממושכת. "זה מדליק נורה אדומה, ובעיקר הלידה המאוד ממושכת שב- 29 שעות לא הגיעה לפתיחה גמורה". לדעת פרופ' לנצט אם תהליך הלידה מתארך כל כך כי אז אסור ליילד את הולד בואקום (כפי שנעשה במקרה זה), או במלקחיים, אלא יש לבצע נתוח קיסרי, ובמקרה כזה "הסכון לפגיעה בילד היה מתקרב לאפס, מבחינת הכתפיים". אומנם, פרופ' לנצט הודה כי באותה תקופה הסכון למות אישה בנתוח קיסרי היה 1000 :1, אולם מאידך גיסא הסכון לפגיעה בוולד אם לא עורכים נתוח קיסרי היה הרבה יותר גבוה - %10. אותה גישה הביע פרופ' לנצט גם בחוות דעתו, בכותבו שבהתחשב "בכך שגם הלידה הנוכחית נמשכה גם היא מעל לזמן הממוצע ללידה חוזרת היה צריך להחליט על סיום הלידה בחיתוך דופן (נתוח קיסרי, י.פ.) עיקר הקושי היה במהלך הלידה". פרופ' כספי, סבור שהגישה שמיצג פרופ' לנצט "שנויה במחלוקת והרבה אינם מסכימים כלל להנחה זו". בשאלה זאת פרופ' כספי אינו עקבי, שכן מעיון בפסק-דין שניתן בע.א. 2694/90 שם בעמודים 635 ו- 636 עולה שבעדותו בת.א. (ים) 220/84 (נשוא ערעור 2694/90) עולה שאז דעתו של פרופ' כספי היתה שונה, שכן סבר שמשכי הזמן שאורכים השלב הראשון והשני בלידה נותנים אינדיקציה נוספת לסכון של היצרות כתפיים וכי כאשר מתקבלת החלטה על לידה וגינאלית רגילה, יש לנקוט אמצעי זהירות "ולפקח באופן צמוד על התמשכות השלבים שכן התארכותם מעבר לסביר מובילה להחלטה על נתוח קיסרי". במילים אחרות, בעדותו בת.א. 220/84 דעתו של פרופ' כספי היתה זהה לדעתו של פרופ' לנצט. בית המשפט העליון הגיע למסקנה בפסק הדין שניתן בע.א. 2694/90 כי החלטתו של הרופא, בנסיבות אותו ענין (שהיו דומות לנסיבות המקרה שלפנינו), לא היתה סבירה "כאשר החליט שלא לנתח" (שם בעמ' 637). לפיכך נראה לי שיש לבכר את דעתו של פרופ' לנצט, גם בנושא זה, כי משכה הארוך של לידת התובעת היה צריך להדליק נורה אדומה אצל הצוות הרפואי - לשקול ולבצע ניתוח קיסרי במקום לילד את התובעת בשיטות שמרניות כגון לידת ואקום או מלקחיים. יצויין כי בשלושה פסקי דין שבהם העיד פרופ' כספי מטעם הנתבעים ברשלנות רפואית, (ע.א. 2694/90, ת.א. (נצ') 673/89, ת.א. (ב"ש) 557/91) דעתו לא נתקבלה. 8. משקל הילוד משקל התובעת בלידתה היה 100, 4 גרם. "אחד הנתונים החשובים ביותר לשם צפייתה מראש של סכנת הצרות כתפיים הינו משקל העובר. ככל שמשקל העובר גדול יותר, כן גדלה סכנה להתרחשותה של הצרות כתפיים" - ע.א. 2694/90 שם בעמ' 631 וכן ת.א. 673/89 ריאם פנדי עבדאלוילי ואח' נ' בית החולים ע"ש רבקה זיו צפת ואח' פ"מ, כרך תשנ"ד (1), 29, 33, ת.א. (ב"ש) 616/90 קראדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (פסק דינו של הנשיא טירקל מיום 30.4.95[לא פורסם] ו¬ת.א. (ב"ש) 557/91 (פסק דינו של השופט טימור מיום 6.12.94) [לא פורסם]. המומחה מטעם התובעת, פרופ' לנצט כתב בחוות דעתו, שאת גודל הולד ומשקלו המשוער לא ניתן לקבוע באופן מדויק טרם צאתו לאויר העולם אולם "אין ספק שע"י בדיקה חיצונית מקובלת בעת ההריון אפשר ואפשר להגיע למסקנה שלפנינו ולד גדול מן הממוצע. לא בזמן הבדיקות בתחנת "טיפת חלב", ומה שחשוב יותר לא בעת הקבלה בחדר הלידה, לא נרשמה תוצאה של בדיקה חיצונית של בטן אם התובעת. לפיכך אפשר לומר שלא גילו - או לא שמו לב שהולד גדול מן הרגיל... המדור של הבדיקה החיצונית בגליון הקבלה נשאר ריק ואין לפרש זאת אלא בכך שבדיקה כזאת לא נעשתה בקבלה. אילו היו בודקים את בטנה של אם התובעת בליל קבלתה, ברור שהיו שמים לב שהיא נושאת בקירבה ולד גדול מן הרגיל והגישה למהלך הלידה היתה שונה. פרופסור כספי, המומחה מטעם הנתבעים, סבור שבמסמכי בית החולים לא נרשם שמדובר בולד גדול כיוון שנהוג לרשום רק ממצאים חריגים ולדעתו לא נראה היה שמדובר היה בולד גדול מידות. לדברי פרופ' כספי בעת שנולדה התובעת וגם כיום, "קשה ביותר להעריך נכונה את משקל העובר ברחם ושיעור הטעויות בידיהם של מנוסים הוא שכיח וגדול" אז הערכת המשקל נעשתה ע"י מישוש חיצונית של הבטן והתרשמות מגודלה" יחד עם זאת, פרופ' כספי מסכים עם פרופ' לנצט ש"עובר גדול מידות נחשב זה שמשקלו 000, 4 גרם ומעלה". כיוון שלדעת פרופ' כספי התובעת שקלה 100, 4 גרם גם בעת שבאה לאויר העולם, ניתן היה לטעות בהערכה, שכן, כפי שציין, קשה ביותר להעריך נכונה את המשקל רק ע"י מישוש. פרופ' כספי גם מסכים "שעובר גדול מידות מעל 000, 4 גרם מצוי בסיכון יתר להעצרות כתפיים". אולם, לדבריו, טענה שבדיקה נאותה היתה מגלה שמדובר בילוד אשר שולית שוקל מעל 000, 4 גרם..." אינה מבוססת ואי איבחון משקלו ככזה אינו בבחינת טעות בלתי סבירה". אני קובע שהעובדה שבמסמכים הרפואיים שהוגשו לבית המשפט לא נרשמה הערכת משקלו של העובר מעידה על כך שהערכה כזאת לא נעשתה. כפי שנפסק בע.א. 612/78 שם בעמ' 724, "סדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה". לפיכך אני מבכר בענין זה את האמור בחוות דעתו של פרופסור לנצט על פני דבריו של פרופסור כספי וקובע שהרופאים התרשלו, בעת קבלתה של אם התובעת ללידה בכך שלא גילו או לא שמו לב שהתובעת נושאת ברחמה עובר גדול מן הרגיל. בהעדר מסמכים, כפי שכותב כב' השופט טימור בת.א.557/91, שם בעמ' 36"ניתן רק לנחש אם ניתן היה למנוע את הנזק". ועל כן נראה לי שיש להעביר את נטל ההוכחה בדבר הנסיבות הפוטרות את הנתבעים מאחריות משכם התובעת לשכמה של הנתבעת. לתובעת נגרם נזק בבית החולים וגם פרופ' כספי מסכים שנזק כזה נגרם ואינו קורה וניתן היה למנעו אלמלא היתה טעות. לדעתו לא ניתן היה לאבחן מראש את משקלו של העובר אולם דעתו לא נראית לי ואני סבור שאם הרופאים היו בודקים את אם התובעת בתשומת לב היו מבחינים שמדובר בעובר גדול. זאת ועוד, קיימת אינדיקציה נוספת לכך שמשקלו של העובר היה גדול מן הרגיל. אם התובעת עלתה במהלך ההריון סך הכל ב- 18 קילוגרם, ופרופסור כספי מודה בעדותו ש"עלית משקל נורמלית בתקופת ההריון היא בין 8 ל 14 ק"ג... ו- 18 ק"ג היה חריג". מכאן שעליתה של אם התובעת במשקל היתה צריכה להדליק נורה אדומה במוחם של הרופאים המטפלים. במילים אחרות, ניתן היה להגיע למסקנה שמדובר בילוד שמשקלו מעל 4 קילו הן לאור העליה החריגה במשקל של אם התובעת והן ע"י מישוש של בטנה. נחה דעתי, לאור דבריו של פרופ' לנצט בעדותו בבית המשפט שגם "לפני 25 שנה ניתן היה לשער את המשקל ולקבוע שזה ולד גדול מהממוצע". 9. האם בנסיבות הענין היה צורך לבצע ניתוח קיסרי לדעת פרופסור לנצט, מאחר והלידה התקדמה לאט הוולד היה גדול וראשו לא ירד לאגן עם התקדמות הלידה והוא נעצר די גבוה באגן הלידה, היו הסימנים הללו צריכים להדליק נורה אדומה אצל המטפלים כדי לסיים את הלידה ולהוציא את הוולד לא באמצעות שולפן ריק וגם לא במלקחיים, אלא ע"י חיתוך דופן, קרי, ניתוח קיסרי, זאת מאחר שעצם הוצאת הולד בעזרת מכשיר בדרך לידנית (וגינאלית) גורמת לעליה בהארעות המקרים של פל"כ. לדעתו, (ראה עמוד 5לחוות הדעת) "לקראת סוף הלידה היו די נתונים לסיים את הלידה בחיתוך דופן (קיסרי) ולא בשולפן ריק". הדרך שבה הלך הצוות הרפואי במקרה הנוכחי של קריסטלר ומשיכת ראש בלבד היתה אסורה בנסיבות הענין ועל כן, לדבריו, "התוצאה המצערת היתה השיתוק של הזרוע והיד של התובעת". לסיכום, כותב פרופסור לנצט בחוות דעתו: "לפנינו מקרה של פרע לידת כתפיים (shoulder dystocia) שהיו די סימנים בעת הלידה שיכלו לשמש כאזהרה שאכן עומד להתרחש סיבוך קשה זה, ולמרות זאת במקום לבצע חיתוך דופן, הרופאים החליטו להשתמש בשולפן ריק בתנאים לא טובים לפעולה כזאת. כאשר הכתפיים נשארו תקועות, לא השתמשו באף שיטה מאלה שהיו אז מקובלות לחילוץ הכתפיים. הלידה הטראומטית גרמה לשיתוק על שם erbאו ,klumpkeעם שיתוק תמידי של הזרוע והיד הימנית של סיגלית" (התובעת י.פ.). פרופסור כספי סבור לעומת זאת כי: גם אם ידע הצוות הרפואי שמדובר בילוד ששקל מעל 000, 4גרם "הרי גם אז לא היה ואף לא כיום מקרה לניתוח קיסרי, שכן שכיחות העצרות הכתפיים בילודים מעל 000, 4 גרם היא % 1.7 ולא יעלה על הדעת לנתח % 100 מהלידות האלה ע"מ למנוע % 1.7 מהמקרים". עוד מוסיף פרופסור כספי וכותב כי באותה תקופה "שיעור הסיבוכים בניתוחים קיסריים היה ניכר והתמותה האמהית מניתוח זה היתה פי 10 גדולה מזו של לידה רגילה, ובמצב כעין זה שהיה במקרה הנוכחי, כל מיילד סביר היה פותר את בעית הלידה המתמשכת בחילוץ הראש ע"י שולפן ריק שבוצע בקלות וללא דופי". על העמדות הנ"ל חזרו שני המומחים גם בעדויותיהם בבית המשפט. במהלך עדותו, משעומת פרופ' לנצט עם טענותיו של פרופ' כספי אמר כי בשנת 1969 "רופאים לא השתמשו בניתוח קיסרי כצעד אחרון. הניתוח הקיסרי היה ניתוח מקובל והשתמשו בו ללא חשש. לדבריו מאמר של מלומד בשם ניקון שעליו מסתמך פרופ' כספי לא מייצג גישה לגיטימית ברפואה והוסיף כי "אם היו מבצעים ניתוח קיסרי לאם התובעת לפני הואקום, הסיכון לפגיעה בוולד היה מתקרב לאפס, מבחינת הכתפיים", הסיכון למוות היולדת באותה תקופה היה 1000: 1 בעוד שהסיכון לפגיעה בוולד היה עצום - עשרה אחוז ובכלל, אם התובעת ביקשה ניתוח קיסרי, ולדעתו, כאשר אישה יולדת מבקשת ניתוח קיסרי, אין לשלול את בקשתה על הסף. פרופ' כספי מיצג, כאמור, גישה שונה לחלוטין, האומרת כי אין להתיחס לרצונה של היולדת בבקשתה לבצע ניתוח קיסרי כלל וכלל. בספר לימוד שכתב פרופ' כספי (ת/1) נכתב (בעמ' 218) כי כל עיכוב בשלב ראשון של הלידה שאינו נובע מחולשת צירים "דורש ניתוח קיסרי" - ואילו בעדותו בבית המשפט (עמ' 39) אמר כי כאשר לידה מתמשכת מעבר לממוצע "עדיין זה לא אומר שהפתרון הבלעדי הוא ניתוח קיסרי". בכך סתר פרופ' כספי את עצמו והדבר פוגם באמינותו, שכן בספרו, לעומת עדותו בבית המשפט, הוא מייצג גישה זהה לגישה של המומחה מטעם התובעת, הפרופ' לנצט. בנוסף לכך, גם מעיון בפסק הדין בע.א. 2694/90שם בעמ' 90מול האות ג' עולה שפרופ' כספי, שהעיד באותו ענין, היה בדעה שהתמשכות הלידה היא "אינדיקציה טכנית לניתוח". בערעור הנ"ל הגיע בית המשפט העליון למסקנה שהחלטת השופט קמא שלא לנתח את היולדת היתה מוטעית ורשלנית, וזאת מן הסיבות הבאות (כמבואר בעמ' 638- 637לפסק הדין): א. הרופא המילד לא נהג בסבירות כשהחליט לא לנתח. ב. הרופא לא התיעץ עם מומחים. ג. שיקול הדעת במקרה זה היה צריך להביא בחשבון שמדובר בלידה בלתי רגילה, מתמשכת - שהיתה צריכה להיות מלווה בפקוח. ד. לא הוכח כי נשקלה עריכת ניתוח. ה. עצם העובדה שנבחרה אחת משתי אופציות אפשריות, אין בה לבדה כדי לשכנע כי ניתן טיפול ברמת המיומנות הדרושה. ו. ההחלטה על המשך לידה רגילה היתה בנסיבות הענין, נדבך נוסף בהתעלמות הרופא מהאינדיקציות שהיו בידיו. ז. "בלידה שבה צריך היה מלכתחילה לנקוט אמצעי זהירות נדמה כי תהיה זו התרשלות מצד הרופא, אם הוא סבור כי התמשכות השלב השני 35 דקות עד יציאת הראש , איננה מצריכה עריכת ניתוח או לכל הפחות התיעצות עם רופא מומחה אחר במצב ענינים זה, המחשבה לערוך ניתוח נראית לי סבירה יותר". כל הנימוקים הנ"ל יפים גם למקרה שלפני, וניתן לאמץ את כולם ולקבוע שהחלטת הרופאים שלא לבצע ניתוח קיסרי היתה אקט של התרשלות. אני מוצא חיזוק למסקנה זאת בכך שאיש מאנשי הצוות הרפואי ובפרט ד"ר ליברמן לא טרח לעלות על דוכן העדים, להכחיש טענות של אם התובעת, לדווח כי נערכה התיעצות בין מומחים שהגיעו למסקנה שבנסיבות הענין אין לבצע ניתוח קיסרי, וכי נשקלו השיקולים בעד ונגד. אני ער לקושי להעיד על מה שקרה לפני כעשרים וחמש שנים, אולם ההגנה לא העלתה לדוכן העדים אף עד שיספר שאינו זוכר מה היו, אז, השיקולים, שנעשו, מה היו הדילמות, האם קוימה התיעצות וכיו"ב, או כי לא ניתן לאתר עדים חיוניים, או כי חסרים מסמכים שיעדיפו ליתן תמונה כוללת על המצב שהיה, אך הדבר לא נעשה. אף עד מטעם הנתבעים לא העיד שבגלל חלוף הזמן יש לנתבעת קושי להעלות את גירסתה בבית המשפט. 10. הדבר מדבר בעד עצמו No one can be unmoved by the disaster which has befallen these" two unfortunate men. They were both working men before they went . Both were into the 1947,insured contributors to the hospital, paying a chesterfield hospital in october Entiteld to be admitted for treatment when they small sum each week, in return for which they were Were ill. Each of them was operated on in the Wrong whith a cartilage in his knee, the other for hospital for a minor trouble, one for something Each of them was given a a hydrocele. The operations were both on the same . 1947,. 13day, oct .spinal anaesthtic by a visiting anaesthetist, dr . Graham. Each of them has in consequence been"paralysed, from the waist down במשפט הציורי הזה פותח . Denning l.j את פסק דינו .roe v. Ministry of health all e.r" ." 136, 2.131[1954] וזו היא למעשה הפילוסופיה העומדת מאחורי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (טדסקי, עורך, דיני הנזיקין, תורת הנזיקין הכללית, ירושלים, תש"ל, סעיף 136 הערה 33 בעמ' 233) ועל כן מרבים בתי-המשפט הן באנגליה והן בישראל לצטט בהסכמה את פסק דינו של הלורד דנינג במשפטים שנושאם רשלנות רפואית. בע.א. 206/89 חמוטל רז נ' בית חולים אלישע בע"מ ואח' פ"ד מ"ז (3) 805 נדון ערעורה של מערערת שתבעה, בהיותה בת 25, את בית החולים שבו נולדה כיוון שבעת לידתה נפגעה מחידק. בית המשפט המחוזי דחה את תביעתה כיוון שלא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות ע"י רופאי בית החולים ובין הנזק שנגרם. ב"כ המערערת הסתמך על העוולה שבסעיף 41 לפקודה, שכן לדבריו, משקבע בית המשפט המחוזי כי היתה מגיפה בבית החולים וכי היה קשר בין המגיפה לבין המחלה של התובעת - המערערת - הוכיחה המערערת את כל שהיה עליה להוכיח ונטל ההוכחה עבר לכתפי בית החולים להראות שלא התרשל. בית המשפט העליון קבל טענה זאת ובעקבותיה את הערעור, בפוסקו כי התקיימו שלושת היסודות שבסעיף 41 לפקודה דהיינו: א. לתובע לא היתה ידיעה, ולא היתה יכולה להיות ידיעה, בעת הארוע, מההיו הסיבות שגרמו לנזק. ב. הנזק נגרם ע"י נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו. ג. נראה לבית המשפט שארוע המקרה שגרם לנזק מתישב יותר עם המסקנה שהנתבעת לא נקטה זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקטה בהם. משהוכחו כל היסודות הללו עובר נטל השכנוע בדבר העדר רשלנות לנתבע (שם בעמודים 817-816). נראה לי, שכמו בע.א. 206/89 הנ"ל, גם בעניננו נתקיימו התנאים שבסעיף 41 לפקודה שכן: א. אם התובעת, בהיותה אשה בריאה נכנסה לבית החולים ויצאה ממנו עם ילדה נכה, וההנחה המסתברת היא שהיתה כאן רשלנות של בית החולים. ב. בית החולים יכול היה להרים את נטל השכנוע כדי להוכיח שלא התרשל, או שהנזק היה בלתי נמנע, אולם למעט חוות דעת רפואית של פרופ' כספי, שלא נכח בלידה, לא טרח להעיד עדי הגנה מהצוות הרפואי שנכח בלידה. ומשדחיתי את הסבריו של פרופ' כספי, מדוע אין להטיל על הנתבע אחריות לנזק, נותרה תביעת התובעת בלתי מוגנת למעשה והנתבע לא עמד בנטל שהועבר אליו להוכיח שלא התרשל. ג. הנזק נגרם ע"י נכס, רופאים וצוות רפואי שלנתבע היתה שליטה מלאה בהם. ד. ארוע הנזק מתישב יותר עם המסקנה שלא ננקטו אמצעי זהירות סבירים ע"י הנתבע. ה. התובעת זכאית שהנתבע יסביר לה ויניח את דעת בית המשפט שננקטו כל האמצעים הסבירים כדי למנוע את הנזק שנגרם לה, כגון: 1. שננקטו אמצעי זהירות - שכן מדובר היה בעובר גדול. 2. שעיינו בתיק הרפואי המתיחס ללידה של אחיה הבוגר של התובעת. 3. ששקלו בכובד ראש את הצעת אמה של התובעת לערוך נתוח קיסרי. 4. שהביאו בחשבון שהתארכות הלידה מדליקה נורה אדומה. 5. ששללו הצורך בנתוח קיסרי ומה היו הסיבות לכך. 6. שהתיעצו עם רופאים מומחים. נתונים והסברים אלו היו או צריכים היו להיות בידי בית החולים - אך הנתבע, כאמור לעיל לא טרח להעיד אף אדם מאנשי הצוות הרפואי שנכח בלידה, כדי להוכיח שלא התרשלו ושנקטו באמצעים, אם נקטו, למניעת הנזק. מכל הטעמים דלעיל, אני קובע כי הנתבעת אחראית לנזק שנגרם לתובעת. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה