(1) רשלנות רפואית בלידה - הקדמה

באילו מקרים ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בלידה ? בישראל מוגשות לבית המשפט מאות רבות של תביעות רשלנות רפואית מדי שנה, והמגמה היא של גידול מתמיד, כאשר תחום רשלנות רפואית בלידה הוא בין התחומים שבהם מספר התביעות הוא הגדול ביותר, והוא ניצב מעל כל יתר תחומי הרפואה, בפער משמעותי, מבחינת גובה הסכומים הנתבעים. (2) תביעות רשלנות רפואית בלידת מלקחיים

מהי "לידת מלקחיים" ? אילו מקרים מתאימים לתביעת רשלנות רפואית בלידת מלקחיים ? מהם הסיכונים בלידת מלקחיים ? מהי המיומנות הנדרשת בלידת ואקום ? האם לידת ואקום יכולה לגרום לנזק מוחי לתינוק ? לידה באמצעות מלקחיים נועדה לזרז את מהליך הלידה על מנת למנוע סיבוכים, עם זאת ישנם סיכונים אשר כשלעצמם קשורים לביצוע לידת מלקחיים. מסקירה של פסיקת בית המשפט בתביעות רשלנות רפואית בלידה באמצעות מלקחיים עולה כי: ##(א) ##המיומנות הנדרשת לשם שימוש במלקחיים גבוהה יותר מזו הדרושה לשם תפעול שולפן ריק מדובר בפרוצדורה מסוכנת, שמי שלא יודע לעשותה כראוי עלול לגרום לנזקים. ##(ב) ## ההחלטה אם להשתמש במלקחיים או בואקום היא של הרופא המיילד, על סמך הגישה, הניסיון והמיומנות שלו. ##(ג) ## יש לציין ברישום הרפואי את השיקולים בביצוע לידת מלקחיים, סוג המלקחיים בהם נעשה שימוש, והאם הותירו סימנים בראשו של התינוק. ##(ד) ## יש להסביר ליולדת על הסיכונים והסיכויים בלידת מלקחיים לעומת לידות מסוג אחר (כגון ניתוח קיסרי). ##(ה) ## אי מתן האפשרות לאם לבחור בין לידת מלקחיים לבין ניתוח קיסרי, במקרים מסויימים מהווה פגיעה באוטונומיה המזכה לכשעצמה בפיצוי כספי גם אם לא היתה התרשלות בטיפול הרפואי. ##(ו) ## בשנת 1985, המלקחיים היו כלי מאוד יעיל לביצוע לידות, ואילו מכשיר הואקום היה ממתכת, עם טבעת שחתכה את הנרתיק כל פעם כששמו אותו, ולכן הייתה נטייה יותר גדולה לעשות שימוש במלקחיים מאשר בואקום ##(ז) ## אין איסור על שימוש במלקחיים, אך יש גישה לפיה עדיף להשתמש בו ואקום, מכיוון שבמצב של עורף לאחור, השימוש במלקחיים הרבה יותר קשה ויש סיכון גדול יותר לפגיעה בעובר. ##(ח) ## קיימת אסכולה רפואית לפיה שהלחץ התוך מוחי כתוצאה מהמלקחיים פחות מאשר בואקום, וכן כי במצב של עורף לאחור, המלקחיים יותר טובים מואקום, כי עם ואקום צריך ללכת מאוד אחורנית כדי ליישר את הראש. ##(ט)## ההחלטה אם לבצע לידה בחיתוך הדופן או בשליפת מלקחיים תלוייה בבדיקת נתונים על הדופק, קצב ומשך הצירים, מועד ירידת המים, כמות המים וצבעם. היילוד המכשירני כרוך ביתרונות ובסיכונים. הסיבוכים הכרוכים בלידת שולפן ריק: המטומה של הקרקפת, ובמקרים נדירים דימומים ברשתית והמטומה סובגליאלית. (3) תביעות רשלנות רפואית בלידה מכשירנית

במסגרת תביעות רשלנות רפואית בלידת מלקחיים עולות הסוגיות הבאות: ##(א)## האם השימוש במלקחיים גרם או הגביר את הסיכון לפגיעה מוחית ? ##(ב)## האם עדיף היה לעשות ניתוח קיסרי במקום לידת מלקחיים ? ##(ג)## האם עדיף היה להשתמש במכשיר שולפן ריק במקום במלקחיים ? ##(ד)## האם לידת מלקחיים מקובלת והיא הפרקטיקה הרווחת בלידת פגים ? ##(ה)## האם על פי הספרות הרפואית ניתן לבצע לידה מכשירנית באמצעות ואקום לאחר שימוש במלקחיים ? ##(ו)## האם אפשר היה לחכות ללידה רגילה או שעדיף היה להשתמש במכשיר ואקום ולא במלקחיים ? ##(ז)## האם השימוש במלקחיים בנסיבות המקרה היה אסור או בניגוד לפרקטיקה רפואית מקובלת ? ##(ח)## האם היולדת קיבלה הסבר לגבי האלטרנטיבות העומדות בפניה והאם הרישום הרפואי נעשה כראוי ? (4) ביצוע לידת מלקחיים על ידי רופא מתמחה

בע"א 9927/06 הוגשה תביעת רשלנות רפואית בלידת מלקחיים בטענה שבוצעה על ידי מתמחה ברפואה ולא על ידי רופא מנוסה. במקרה זה הוחל בניסיון יילוד מכשירני, תחילה באמצעות מלקחיים מסוג קילנד ולאחר שניסיון זה לא צלח נעשה ניסיון נוסף באמצעות מלקחיים על ידי מתמחה ברפואה. לאחר כישלון ניסיונות חילוץ העובר באמצעות המלקחיים "נדחף" בטעות ראשו של של התינוק כלפי מעלה, ובשלב זה נעשה ניסיון לחלץ אותו באמצעות שולפן. לגבי ביצוע לידה מכשירנית נטען כי לא היה מקום לבצע מספר ניסיונות ליילד את העובר באמצעות מלקחיים מסוג קילנד ולבסוף באמצעות שולפן רִיק כפי שנעשה. מעבר לכך, נטען כי שימוש במלקחיים איננו מקובל ונהוג עוד, והוא דורש מומחיות מיוחדת. במסגרת טענות ההגנה נטען שאפשר להשתמש במלקחי קילנד, כפי שנעשה וכי ראש העובר היה במנח רוחבי בעת השימוש במלקחיים. עוד נטען כי, בעובדה שמתמחה הוא שביצע את היילוד באמצעות מלקחיים – אין בה פסול, וכך נעשה לעיתים כדי לעודד עבודה של מתמחים בצוותא עם רופאים מנוסים, שכן בדרך זו מכשירים דור חדש של רופאים. בית המשפט פסק כי שימוש במלקחיים, בנסיבות, אכן גבל בהתרשלות, כמו כן נפסק כי השימוש דורש מומחיות מיוחדת ומדובר בפרוצדורה מסוכנת. משכך, וכפי שעולה מהנמקת בית המשפט, ככל שבית המחולים ביקש לטעון שבידי הצוות הרפואי היתה המומחיות הזו – עליו היה מוטל הנטל להוכיח זאת. (5) רשלנות רפואית בלידת מלקחיים - במקום ניתוח קיסרי

בת"א 44761-02-10 בית המשפט פסק פיצויים על דרך הפשרה בתביעה לפיצוי כספי בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע, בשל רשלנות רפואית בלידת מלקחיים, לאחר שהוברר שהיה במצג "עכוז". התובע טען בתביעתו כי בית החולים התרשל ונהג בחוסר זהירות כלפי התובע, בין היתר, בכך שביצע את הלידה בחוסר מיומנות ומקצועיות והפר את הנהלים שהיו בתוקף במועד הלידה באשר ללידת מלקחיים. עוד נטען במסגרת אותה תביעה כי הצוות הרפואי ביצע את הלידה בלידת מלקחיים, אף שבנסיבות העניין צריך היה להוציא העובר בניתוח קיסרי וכן לא הסביר לאימו של התובע את הסיכונים הכרוכים בלידת מלקחיים ולא נתן לה לבחור בין לידת מלקחיים לבין לידה בניתוח קיסרי. (6) רשלנות רפואית בלידת מלקחייים עקב חסר ברישום רפואי

גישת בית המשפט היא כי על הצוות הרפואי לציין ברשומות הרפואיות את השיקולים בשימוש במלקחיים, סוג המלקחיים בהם נעשה שימוש, והאם המלקחיים הותירו סימנים בראשו של הילוד. חסר משמעותי ברשומות הרפואיות הנוגעות לשימוש במלקחיים מעביר אל בית החולים את נטל הראיה כי הצוות הרפואי מטעמו לא התרשל. (7) רשלנות רפואית בלידת מלקחיים - זירוז לידה

בת”א 3263-09 בכל הנוגע למתן זרז ללידה ולאחר מכן לשימוש בלידת מלקחיים נטען כי היה מקום לשימוש בזרז במינון המתועד במסמכים, וכי מכל מקום הסיכונים הקשורים בשימוש בזרז לא התקיימו. בית המשפט ציין כי התובעים לא שכנעו כי בקשר למתן הזרז ולאופן ביצוע הלידה (לידת מלקחיים עם משיכה אחת) היה צריך לרשום ברשומות הרפואיות יותר משנרשם בהן. נפסק כי אין בסיס לכך שהפרוצדורות הרפואיות שהופעלו (לידת מלקחיים, זרז, ניטור לא אלקטרוני) או שלא הופעלו (ניתוח קיסרי, ניטור אלקטרוני ובדיקות נוספות) נבעו משיקול דעת רשלני וכי אין ביסוס לכך שבמועד הלידה נדרשה הסכמה מראש ובכתב לביצוע לידת מלקחיים, וכל שייתכן שחסר הוא רישומים מפורשים לגבי ההסברים שניתנו לאם לגבי אופן הלידה שנבחר. (8) תביעת רשלנות רפואית - פגיעה מוחית בלידת מלקחיים

בת"א 32570-01-10 נטען כי נגרמו לתובע נזקי גוף בעקבות רשלנות רפואית בלידת מלקחיים. התובע טען כי הצוות הרפואי של בית החולים התרשל בניטור ובניהול הלידה. במקרה זה לקראת הלידה אובחן כי העובר במנח של עורף לאחור. הלידה בוצעה בעזרת מלקחיים, משקלו של הילוד בעת הלידה היה 3,300 גרם וניתן לו ציון אפגר 9 בדקה הראשונה. נטען כי בשל מחדלים בניטור, לא אבחן הצוות הרפואי את מצוקת העובר במועד ולא בוצעה לידה בניתוח קיסרי. רק כעבור מספר שעות בוצעה לידת מלקחיים, שבה נולד התובע. עוד נטען כי מעבר לכך שהשימוש במלקחיים במהלך הלידה היה שגוי וגרם לו לפגיעה קיים חסר משמעותי ברשומות הרפואיות של הניטור ושל השימוש במלקחיים, ועל כן יש להטיל על הנתבעת את נטל ההוכחה כי הצוות הרפואי לא התרשל. לטענתו נטל זה לא הורם. בית החולים טען להגנתו כי נתוני הניטור של המוניטור השני לא העידו על סבל עוברי, ולא היה צורך לזרז את הלידה. עוד נטען כי לא נפל כל פגם בשימוש במלקחיים לביצוע הלידה. בית המשפט פסק כי הצוות הרפואי לא התרשל כאשר ביצע את הלידה באמצעות מלקחיים. לא הוכח כי השימוש במלקחיים בנסיבות המקרה היה אסור או בניגוד לפרקטיקה רפואית מקובלת ולא הוכח כי השימוש במלקחיים גרם לפגיעה כלשהי בתובע. עם זאת במסגרת בתביעה הוגשה חוות דעת לפיה יש הוכחה לכך שהלחץ התוך מוחי כתוצאה מהמלקחיים פחות מאשר בואקום, וכן כי במצב של עורף לאחור, המלקחיים יותר טובים מואקום, כי עם ואקום צריך ללכת מאוד אחורנית כדי ליישר את הראש. עוד נרשם בחוות הדעת כי בדיקות היילוד בפגיה היו תקינות, דבר שמעיד שלא היו סימני פגיעה כלשהם של המלקחיים ברקמות הרכות או בגולגולת. (9) רשלנות רפואית בלידה - מה היקף זכות הבחירה של היולדת ?

כאשר בית המשפט נדרש לקבוע נורמות התנהגות של הצוות הרפואי בחדר לידה הוא מגדיר את סבירות פעולותיו של הצוות הרפואי נוכח מכלול הנתונים העומדים בפניו בשעת מעשה ולא על פי "מבחן התוצאה". על הצוות הרפואי לפעול בהתאם לפרקטיקה הנוהגת בהתאם לנתונים המתועדים. בית המשפט קבע כי חלה חובה להביא בפני היולדת את האופציות השונות ולהסביר מה הן המשמעויות והסיכונים הכרוכים בכל אופציה. ההחלטה של הצוות הרפואי לבחור באופציית לידה כזו או אחרת כדוגמת ניתוח הקיסרי, לידת מלקחיים או לידת ואקום, מבלי להביא בחשבון את עמדותיה של היולדת מנוגדת לאוטונומית החולה ולחוק לפסיקה, כמו כן נקבע כי כאשר ישנם גורמי סיכון ללידה על רופא המחלקה ליזום מעקב אחר התפתחות הלידה וכן להתריע מראש כי הלידה צפויה להסתבך. (10) רשלנות רפואית בלידה - חשיבות הערכת גודל העובר

בית המשפט קבע בפסיקתו כי להערכת גודל העובר נודעת חשיבות מהותית בהפעלת שיקול הדעת הרפואי בעת בחירת אופן ניהול הלידה. העדר רישום רפואי ביחס להערכת גודל העובר, בין אם בבדיקה קלינית ובין אם באולטראסאונד, מסב ליולדת "נזק ראייתי" במידה והיא תבחר להגיש תביעת רשלנות רפואית בעתיד. להעדר רישום יכולות להיות השלכות משמעותיות, שכן מצב זה מצדיק את העברת נטל ההוכחה המשפט, לכתפי בית החולים זאת על פי פסיקה ענפה של בית משפט שקבעה את חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים בזמן אמת לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ועל מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר. לסיכום, על הרופא המטפל מוטלת החובה לנהל תיעוד ראוי על מנת שיוכל לשקף את מצב החולה, להנחות את הצוות הרפואי, ולהעיד על הנתונים שהיו מונחים בפני הצוות הרפואי בעת הפעלת שיקול הדעת והעדר רישום רפואי מהותי זה, שולל מן הצוות הרפואי את יכולתו לפעול ולהיערך באופן אופטימלי לפעילות הרפואית הנדרשת. (11) היקף הזכות של היולדת להיות מטופלת ע"י רופא בכיר

ככלל, זכותה של היולדת לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. גישת בית המשפט היא כי יולדת המאושפזת במחלקת יולדות בבית החולים מצפה לכך כי היא תטופל בידיים מיומנות היא זכאי להניח כי היא מפקידה עצמה בידי צוות רפואי שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לה את הטוב שבטיפולים. יחד עם זאת, רצונה הלגיטימי והטבעי של "היולדת הסבירה", להיות מטופלת על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא "המומחה שבמומחים" - אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית בלידה באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה, יש להביא בחשבון את זכותה של היולדת לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות הרופאים במחלקות הלידה, שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא.

 

דוגמאות לתביעות רשלנות רפואית בלידה:

(1) התעלמות מכרטיס מעקב הריון שהראה גורמי סיכון

## רקע עובדתי:## במהלך הלידה של התינוקת בבית החולים, הופיע קושי בחילוץ הכתפיים ואחד מרופאי בית החולים החליט לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק - ואקום. לתינוקת נגרמה, אגב תהליך הלידה, נכות לכל החיים. התינוקת והוריה הגישו תביעת פיצויים בגין רשלנות רפואית בלידה כנגד בית החולים וטענו כי רופאי בית החולים התרשלו. השאלה המרכזית בתביעה הייתה האם היו בידי הרופאים נתונים אשר חייבו אותם לבצע ניתוח קיסרי ולהעדיפו על פני שימוש בשולפן ריק והאם מדובר במקרה של רשלנות רפואית בלידה ? ##טענות התובעים:## התובעים טענו כי מדובר במקרה מובהק של רשלנות רפואית בלידה, הנתונים אשר היו בפני בית החולים לפני הלידה חייבו את רופאי בית החולים להימנע מסיום הלידה "באופן מכשירני". לשיטתם, כפי שבאה לביטוי בחוות דעת מומחית מטעמם, היה על רופאי בית החולים לסיים את הלידה בניתוח קיסרי, כפי שנדרש בעוברים שמשקלם מעל 4.5 ק"ג. ##טענות בית החולים:## בית החולים הגיש חוות דעת רפואית מטעמו וטען להגנתו כי אמנם התברר לאחר הלידה, שמשקלה של התינוקת הוא גבוה מעל 5 ק"ג ברם, הערכות המשקל שנעשו היו שונות כאשר לא ניתן היה לצפות מראש את משקלה של התינוקת, ובהתאם לכך לא ניתן היה לחזות מראש הופעת פרע כתפיים שהוא אירוע בלתי צפוי שלא ניתן לחיזוי. ##הכרעה בין חוות הדעת הרפואיות הסותרות:## הצדדים ביקשו לבסס את ההכרעה בשאלת האחריות על חוות הדעת של המומחים מטעמם, אולם בגלל שחוות הדעת היו סותרות, מונה מומחה מטעם בית המשפט על מנת להכריע בין חוות הדעת הסותרות מטעם הצדדים. ## הדיון בכרטיס מעקב ההריון:## בית המשפט ציין כי כאשר התקבלה היולדת לבית החולים, עמד לרשות הרופאים כרטיס מעקב הריון הכולל את הנתונים אשר נאספו ביחס לתובעת בקופת החולים בה טופלה, בשלבים הקודמים לאשפוז. צוין כי כרטיס מעקב ההריון, הוא נתון מהותי מבחינתו של הצוות הרפואי בבית החולים. מנהל מחלקת יולדות ונשים בבית החולים, הסביר כי עומס העבודה המוטל על הרופאים אינו מאפשר להם לבחון מחדש את מצבה של כל יולדת ויולדת. על כן, צוין כי על הרופא להסתכל בכרטיס מעקב ההריון ולשאוב ממנו את הנתונים העיקריים וניתן לצאת מההנחה, לפיה, במצב הרגיל יהיה זה בלתי סביר לצפות מרופא שעומד בשלוש לפנות בוקר לפני שטף של יולדות לעיין בכל המסמכים שהיולדת מגיעה איתם שיכולים להיות ערימה שלמה. התמקדות "עומק" במקרה אחד עלולה לבוא על חשבון מקרים אחרים. על מנת לענות על קושי זה נערך כרטיס מעקב, המשמש כלי תקשורת בין קופות החולים או הרופאים אשר טיפלו באישה ההרה קודם לשלב הלידה לבין הצוות המיילד. ## באילו מקרים חובה לחזור על אותן בדיקות ?## דרישה כי הצוות המיילד יחזור על אותן בדיקות כדי לבחון בעצמו את כרטיס המעקב, איננה מתחייבת, ופוגעת בדרך העבודה המקובלת. מותר לצוות המיילד, כל עוד אין בידיו נתונים לסתור, לסמוך על עבודת קודמיו, כפי שמותר לרופא במשמרת אחת לסמוך על ממצאיו של רופא במשמרת קודמת. דברים אלה לפי גישת בית המשפט מקנים מעמד מיוחד לכרטיס המעקב. הוא הופך להיות מסמך מרכזי מבחינתו של הצוות המיילד. ההסתמכות על כרטיס זה אינה חד כיוונית. כאשר הכרטיס מלא מותר לסמוך עליו. לעומת זאת, כאשר כרטיס המעקב מגלה נתונים המלמדים כי קיים סיכון כלשהו בלידה, לרבות פרע כתפיים, שומה על הצוות המיילד לפעול בהתאם, או לבצע בדיקות עזר עצמאיות אם הוא חפץ לשלול את דרך הטיפול המתחייבת מתוך כרטיס המעקב. באותו אופן, ודווקא בשל מרכזיותו של כרטיס המעקב, כאשר כרטיס זה מכיל חללים בעניינים מהותיים, הרי יכול הצוות המיילד ללמוד כי אין לסמוך על הכרטיס וכי יש לבצע בדיקות עצמאיות או להשלים את החסר מתוך אותה "ערימת ניירות", שכן חסרים לצוות המיילד נתוני בסיס שלא ניתן להתעלם מהם. כרטיס המעקב חייב להתייחס לארבעה נתונים עקרוניים, והם: נוכחות או אי נוכחות של העמסת סוכר, מעקב לחץ דם, בירור חומר כרומוזומלי, והערכת משקל עדכנית. בית המשפט ציין כי במקרה זה כרטיס המעקב היה חסר. אמנם, הופיעו נתונים המלמדים כי לחץ הדם היה תקין וכי הבירור הכרומוזומלי (בדיקת מי שפיר) בוצע כראוי, אך לא היו מצויים בכרטיס המעקב נתונים ביחס להערכת משקל או העמסת סוכר. ##המשמעות של חסר בנתונים בכרטיס מערב הריון:## בית המשפט פסק כי החסר בנתונים בכרטיס מערב הריון מחייב דרישה ובדיקה ועל הרופאים לבצע את הבדיקה המשלימה על ידי בחינת נתוני הבסיס המצויים בתיק הרפואי. אם נתוני בסיס אלה אינם מצויים, חובה על הרופאים לבצע את הבדיקות ככל שהדבר מתאפשר. אם הבדיקות אינן אפשריות, יש להביא בחשבון בעת שקילת הסיכונים השונים את העובדה כי בפני הרופאים חסר מידע חיוני לצורך הטיפולו. בית המשפט הוסיף כי במקרה זה, הרופא אשר טיפל בתובעת והחליט על שימוש בשולפן ואקום, כמו גם הרופאים שטיפלו בתובעת קודם לכן, לא ביצעו את הנחוץ, ולא עברו על נתוני הבסיס כדי לבחון את מצבה של התובעת קודם שקבעו את מסלול הלידה. זהו פתח לתהליך שגוי ורשלני. כרטיס המעקב לא הכיל נתונים מהם ניתן היה ללמוד כי בוצעה העמסת סוכר במועד הראוי וברור כי שומה על הרופא המטפל, בעת שהוא נדרש לבחירת דרך הלידה, להביא בחשבון כי מדובר בנתון חסר, אשר מגדיל את אי הוודאות שהוא נתון בה. חסרונו של נתון זה לגישת בית המשפט, היה צריך לעורר סימני שאלה אצל הרופא, במיוחד נוכח שיעור עליית המשקל. ## עמדת בית המשפט לגבי החלטת הרופאים:## בית המשפט ציין בפסיקתו כי בכל הנוגע לבחינת דרכי ההחלטה של הרופאים, אין נדרשים לאמת המידה של חוכמה לאחר מעשה. יחד עם זאת, שומה על הרופא לבחון את כל הנתונים המצויים בידיו ולהפעיל מיומנות רפואית סבירה על סמך אותם נתונים. עוד הדגיש בית המשפט כי חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות וכאשר הנתונים מדליקים נורה אדומה, שומה על המומחה לשקול בכובד ראש את אפשרות הסטת הלידה ממסלולה הרגיל למסלול של ניתוח קיסרי, וזאת תוך שקילת הסיכונים הכרוכים בכל מסלול, קיום תהליך הכולל התייעצות עם מומחים נוספים במידת האפשר ובחירה בדרך הפעולה הטובה ביותר, הכל במטרה למנוע סיכונים מיותרים. ## הכרעת בית המשפט:## בית המשפט פסק כי כרטיס המעקב לא גילה לרופא המטפל דבר אודות סוכרת הריונית. מצב זה חייב "בדיקה לאחור". בדיקה כזו היתה מגלה לרופא המטפל כי חלה עליית משקל ממשית בין תחילת ההריון לבין סופו. הצוות הרפואי שגה בדרך טיפולו ביולדת. העדרו של מידע חיוני הנוגע להיות היולדת סוכרתית, היה חייב להדליק נורה אדומה, ומכאן והלאה היה מקום להתייחס לכל יתר הנתונים באופן זהיר וחשדני. נתונים גבוליים הגבירו את הסיכון, וחייבו הפעלת שיקול קליני הכולל ביצוע ניתוח קיסרי. הצוות הרפואי נכשל באבחנה הואיל והתעלם מהחלל בנתונים, ובעקבות זאת שגה הצוות הרפואי גם בדרך הטיפול שנקט בה. על יסוד זה ניתן לקבוע כי הצוות הרפואי התרשל בביצוע לידה נרתיקית ללא שקילת אפשרות ביצוע לידה קיסרית כמתחייב בנסיבות אלה, כאשר בלידה כזו הסיכון של פרע כתפיים אינו קיים ומדובר המקרה של רשלנות רפואית בלידה. בית המשפט העיר במאמר מוסגר כי אי קיומן של הבדיקות הנדרשות אף גורם לנזק ראייתי לתובעים, שכן בהיעדר תוצאות הבדיקות נפגעת יכולתם להוכיח את הקשר הסיבתי שבין הרשלנות לבין הנזק. בשל כך נקבע, כי רשלנות כזו עשויה להעביר את נטל השכנוע לבית החולים. (2) ביצוע לידה מכשירנית במקום ניתוח קיסרי

## הרקע לתביעה:## הוגשה תביעה בגין רשלנות רפואית בלידה נגד לבית חולים, בכך שבעת שהתובעת כרעה ללדת תאומות, בת אחת נולדה בריאה, ואילו השניה נפטרה זמן קצר אחרי הלידה, כתוצאה מביצוע לידה מכשירנית, תוך שימוש בואקום ומלקחיים, במקום בניתוח קיסרי. כמו כן יוחסה לבית החולים רשלנות רפואית ואחריות בגין הנזק שנגרם ליולדת עצמה (התובעת), כתוצאה מאופן ביצוע המיילדות המכשירנית, בכך שהתובעת איבדה את השליטה בסוגרים, וכן סבלה מנזקים נוספים. בית המשפט ציין כי לא הייתה מחלוקת באשר לחובת הזהירות המושגית של בית החולים, כמי שהעסיק את הרופא או הרופאים שטיפלו בתובעת, אולם באשר לחובת הזהירות הקונקרטית - בהיותה של חובת זהירות זו בין רופא מסוים לבין חולה מסוים, נוצר קושי טכני שכן לא היה ברור מהתיק הרפואי מי ביצע בפועל כל פעולה, ולהשלכות. מכל מקום, בית המשפט ציין כי בית החולים ישא באחריות בגין כל קביעה שתהא כלפי הצוות הרפואי. ## טענות הצדדים:## התובעת טענה כי בית החולים התרשל בתהליך המיילדות וכי יש להעביר את מלוא נטל הבאת הראיות והשכנוע לבית החולים ואילו בית החולים טען כי ביצוע הלידה היה תקין ונכון בנסיבות המקרה, וכי באותה עת הייתה לידה מכשירנית בדרך שננקטה הפרקטיקה המקובלת והנוהגת. ##פסיקת בית המשפט בנוגע לנטל הראיה:## בית המשפט פסק כי ההסתברות ה"סטטיסטית" הכללית אינה שאלה של תדירות או נדירות עצם התוצאה המזיקה, כי אם של התוצאה המזיקה שנגרמת ברגיל ברשלנות. ##אי ביצוע הרישומים כיאות:## בית המשפט ציין כי התיק הרפואי של התובעת אינו מכיל תיאור מהלך הלידה בזמן אמת, אלא בדיעבד. אין כל רישום לגבי התייעצות לגבי ביצוע לידה מכשירנית, אם הייתה כזו. גם עובדה זו תוצאתה, העברת הנטל לבית החולים להוכיח שלא התרשל. ##הנכות הרפואית:## לא היתה מחלוקת לגבי גובה הנכות: המומחה הרפואי מטעם התובעת העריך את נכותה ב-80%, כמו כן קבע כי הסיכוי לתיקון ניתוחי מוצלח של השריר הקבוע והחזרת התפקוד הוא קלוש. גם המומחה מטעם בית החולים הסכים למעשה שנגרם לתובעת נזק כתוצאה מהלידה, ואף הוא מעריך את דרגת נכותה ב-80%. המחלוקת היתה בשאלה האם הלידה בוצעה באופן תקין או רשלני. ##הכרעת בית המשפט - אי התייעצות עם מומחים:## בית המשפט ציין כי בבחירת דרך הפעולה בין לידה מכשירנית לבין לידה בניתוח קיסרי, יש לשקול מספר שיקולים. אולם הנקודה המרכזית הינה כי לא עולה מהתיק הרפואי שהנושא הובא להתייעצות מומחים המתבקשת בנתונים של הלידה במקרה זה. גם לא נטען ע"י בית החולים כי לא היה זמן לקיים התייעצות, שהרי אין מחלוקת שהיה מרווח זמן של שעה ועשר דקות וכאשר הצוות הרפואי לא שוקל את הצורך בניתוח קיסרי כלל, לא מתייעץ עם מומחים, תוך התעלמות מהסימנים המעידים על סיכון גבוה ליולדת ולא מסיט את הלידה ממסלולה המתוכנן, הוא ייחשב כמי שעלול לחשוף את העובר למצב של מצוקה העלולה לסכן אותו. בית המשפט קבע לסיכום כי התובעת סבלה וסובלת מנזקים קשים כתוצאה מביצוע הלידה באופן רשלני ע"י בית החולים ופסק לתובעת פיצויים בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים. (3) מחדל בביצוע בדיקת מוניטור שהסתיימה במות העובר

## הרקע העובדתי:## אישה נכנסה להריון כתוצאה של הפריית מבחנה. היא פנתה לראשונה לחדר מיון-יולדות של בית החולים בהיותה בשבוע ה-40 של הריונה. שבוע קודם לכן ביצעה בדיקת אולטרה סאונד. הרופאים קבעו שהיא מצויה בשלב הלטנטי של הלידה, היינו, שאין מדובר בלידה אקטיבית והתובעת שוחררה לביתה. בשלב מאוחר יותר היא חזרה לחדר הלידה של בית החולים בגלל צירים. מצבה הכללי בקבלתה היה טוב. העובר היה במצג ראש. צוואר הרחם היה מחוק ברובו ופתוח. בוצע במשך כשעה ניטור של הדופק העוברי, אשר פורש כתקין. לאחר מכן נשלחה "להסתובב" בין כתלי בית החולים וכאשר חזרה לחדר הלידה, לא נצפה עוד דופק העובר. המוות העוברי אושר בהמשך גם באולטרה-סאונד. בהמשך לאבחון מותו של העובר, הוכנסה התובעת לחדר הלידה ובחצות הלילה נולד העובר המת בסיוע של שלפן ריק, כאשר חבל הטבור הדוק סביב צווארו וזרועו בית החולים קבע, כי סיבת המוות היא "תאונת חבל טבור". הוגשה תביעה בעילת רשלנות רפואית בלידה. ## טענות התובעת - חוסר ערנות לממצאי מוניטור:## התובעת צירפה לכתב התביעה את חוות דעת של מומחה למחלות נשים ולידה, אשר ציין בחוות דעתו כי לידתה של התובעת נוהלה לאורך כל הדרך בצורה שגויה, רשלנית, בלתי אחראית ובלתי הולמת ומדובר במקרה של רשלנות רפואית בלידה. טענותיו של המומחה התמקדו במחדליו של הצוות הרפואי במהלך הביקור השני. לדבריו, הריון שהושג בהפריית מבחנה אחרי שנות עקרות, הנו הריון בסיכון גבוה. ממצאיהם של שני ניטורי הדופק העוברי שנערכו במהלך הביקור השני לא היו תקינים והצביעו על מצוקה עוברית. לטענת המומחה כבר לאחר הניטור הראשון חיוני היה להפעיל את צירי הלידה על ידי הזלפת פיטוצין תוך כדי ניטור קפדני. הצוות הרפואי לא ראה לנכון לעשות כן והתובעת נשלחה להתהלך כאשר לאחר הניטור השני אף נאמר לה, שהיא יכולה לאכול ארוחת בוקר מחוץ לבית החולים ולחזור כעבור מספר שעות. מן המתחייב הוא שהחלטה כזאת תאושר על ידי רופא בכיר, עם זאת ברשומות הרפואיות לא הייתה עדות לכך ונראה שכל ההחלטות השגויות, אשר חרצו את גורלו של העובר, נעשו על ידי מיילדת. לסיכום נטען כי הצוות התרשל בכך שלא היה ער מספיק לנתונים הבסיסיים של האישה וללידה המתמשכת. הצוות לא גילה ערנות לממצאים המוניטוריים, לא פירש אותם בצורה נכונה ובכל אחת משתי ההזדמנויות שהיו לו לא פעל לקידום הלידה ולהבהרת מצבו של העובר ע"י זירוז תהליך הלידה בניגוד למה שהיה עליו לעשות. גם אם הצוות היה שוקל שלא להפעיל את הצירים ומנמק זאת. ## טענות בית החולים:## בית החולים טען מנגד, כי הטיפול בתובעת היה קפדני ומקצועי וענה על הנדרש ממיילדות נכונה ואחראית ולא מדובר בנסיבות העניין במקרה רשלנות רפואית בלידה. טענותיו נסמכו בעיקרן על חוות דעתו מומחה מטעמו. לשיטתו של המומחה, לאור העובדה שהריונה של התובעת היה תקין יש לסווגה כיולדת בסיכון נמוך. להשקפתו הריון שהושג באמצעות טיפול הפריה לא שונה מכל הריון אחר ולא הייתה מניעה לשלוח את התובעת להסתובב למשך שעתיים נוספות בכל פעם, כפי שנעשה. לדבריו, לו היו שולחים אותה לביתה עד שהצירים יתגברו גם אז היו עומדים בקריטריונים מקובלים. המומחה טען כי בשני פרקי הניטור הממושכים לא היה שום דבר שירמז על הצפוי לקרות וממילא שלא ניתן היה למנוע את מותו של העובר. כאשר התובעת חזרה לאחר הניטור השני כעבור שלוש וחצי שעות במקום שעתיים כפי שהתבקשה, כבר לא היה דופק עוברי והתברר שהעובר מת. סיבת המוות נעוצה קרוב לוודאי בחבל הטבור שהיה כרוך בצורה הדוקה סביב צוואר העובר. מצב שבו חבל הטבור כרוך סביב צוואר העובר הנו שכיח, אך רק במקרים נדירים ביותר הכריכה הדוקה עד כדי כך שהיא חוסמת את זרימת הדם לעובר וכך גורמת למותו. לפי גישת המומחה מטעם בית החולים, זהו אירוע פתאומי ומיידי שאיננו ניתן לחיזוי מראש ואיננו ניתן למניעה. ## מחדל בית החולים לבצע בדיקת מוניטור כל שעתיים:## בית המשפט דן בקשר הסיבתי בין הפרת הנוהל וחובת הזהירות לבין מותו של העובר ופסק כי קיומו של קשר סיבתי-משפטי מתחייב בנסיבות העניין גם ממבחן "הסיכון", הסיכון שבגינו יש לבצע תוך שעתיים בדיקה חוזרת, הכוללת ניטור דופק עוברי, הנו שינויים או סיבוכים במצבם של היולדת או של העובר, שיחייבו התערבות רפואית מיידית. במחדלו של בית החולים לבצע לתובעת בדיקה חוזרת תוך שעתיים יצר מצב מסוכן, שכן התובעת והעובר נותרו ללא השגחה במשך פרק זמן העולה על שעתיים. פטירתו של העובר, אשר הייתה נמנעת לו בוצעה הבדיקה החוזרת במועד, לא הייתה אלא התממשותו של מצב מסוכן זה. ## הכרעת בית המשפט:## לאחר שבית המשפט שקל את עדויות המומחים, התובעת ושל המיילדת נפסק כי ההוראה שניתנה לתובעת על ידי המיילדת לא נרשמה ברשומה הרפואית בזמן אמת מבלי שקיים למחדל זה ולו הסבר קלוש. הפרתו של הנוהל והעדר הרישום צריכים להיות מובאים בחשבון בשקילת הראיות לחובת בית החולים. לא רק שיש במחדלים אלה כדי לחזק את גרסתה של התובעת, הם אף מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע להראות כי הוראות הנוהל בדבר בדיקה חוזרת תוך שעתיים קוימו. לאור מכלול הנתונים יש להעדיף באופן פוזיטיבי את גרסת התובעת אך אפילו תאמר כי כפות המאזניים שקולות ונקבע ע"י בית המשפט כי לתובעת נאמר לשוב לבדיקה חוזרת בחדר הלידה כעבור שלוש שעות ובכל מקרה החובה לחזור לבדיקה תוך שעתיים לא הובהרה לתובעת די הצורך. התובעת הרשתה לעצמה לצאת מבית החולים לביתה משום שגם חובתה להישאר בין כתלי בית החולים לא הובהרה לה בצורה ברורה. בין כך בין אחרת, התובעת פעלה בהתאם למה שהייתה מבינה כל יולדת סבירה במצבה. האחריות המלאה לכך שלא בוצעה בדיקה חוזרת תוך שעתיים רובצת לפתחו של בית החולים ונקבע כי במחדלו של בית החולים לבצע לתובעת בדיקה חוזרת תוך שעתיים הפר בית החולים חובת זהירות כלפי התובעת. המומחה מטעם בית המשפט הסביר כי ההנחיה לבצע בדיקה חוזרת תוך שעתיים משקפת את הפרקטיקה הרפואית המקובלת ואין ספק כי כל בית חולים סביר וצוותו הרפואי בחדר לידה יכולים וצריכים היו לצפות כי אי עריכת בדיקה חוזרת תוך שעתיים עלולה לפגוע בתובעת ובעובר ללא תקנה. בסופו של דבר נפסק כי בית החולים אחראי למותו של העובר ומדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה. (4) שחרור מוקדם של תינוקת בשל טעות ברישום המשקל

## הרקע העובדתי:## התובעים הגישו תביעה נגד שירותי בריאות כללית בעילה של רשלנות רפואית בלידה. יום לאחר שחרור תינוקת נולדה בבית החולים, אושפזה שוב במצב של צחיחות קשה (דהידרציה) שהתבטאה בטורגור ירוד ומרפס קדמי שקוע. לאחר יומיים, בשל הקאות ויציאות מרתיות, בוצע צילום דרכי עיכול והועלה חשד לחסימת מעיים עקב וולוולוס ונוכח ממצאים אלו היא נותחה. מדו"ח הניתוח עלה כי בניתוח נמצאה מלרוטציה (סיבוב הפוך) של המעי ללא פגיעה במעי. המעי לא היה אסכמי ולכן לא נפתח ולא נכרת. יומיים לאחר הניתוח היה שיעול פרודוקטיבי שלווה בחיוורון בגלגול עיניים ותנועות רעד בידיים. האירוע טופל במתן חמצן וסקשן. בגין האירוע אושפזה להשגחה במחלקת טיפול נמרץ. למעלה משנה וחצי לאחר האירועים שתוארו לעיל, הופיע התקף אפילפטי. מאז סבלה התינוקת מהתקפים ופרכוסים תדירים שהצריכו אשפוזים רבים וטיפול סטרואידי. בהמשך אובחנה נסיגה התפתחותית והתקפי ניתוק ובהייה. נכותה של הילדה היתה בשיור של 100% לפי סעיף 34(ז) לתקנות ביטוח לאומי בגין הפרעות פסיכו נוירוטיות ועוד 100% בשל אפילפסיה לפי סעיף 30(2) לתקנות ביטוח לאומי. המחלוקת בין הצדדים עסקה בטעות שנפלה ברישום משקלה של התובעת עם שחרורה מבית החולים. ## המומחה הרפואי מטעם התובעים:## לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של נוירולוג ילדים, בה העריך את נכותה של התובעת, קבע כי התסמונת האפילפטית שממנה סובלת התובעת היא תסמונת נירולוגית שהמאפיינים שלה הם פרכוסים מסוגים שונים שאינם מגיבים טוב לטיפול תרופתי. לדעתו של המומחה גם לאחר הניתוח לא פעל הצוות הרפואי במידת המהימנות הנדרשת כי לא התייחס באופן מיידי לאבחון וטיפול בפרכוס שתואר ע"י האם. זו דיווחה לו שרופא הגיע לבדוק את התובעת, רק לאחר זמן ממושך מאז האירוע. ## המומחה הרפואי מטעם הנתבעת:## הנתבעת הגישה כתב הגנה וצרפה גם היא חוות דעת של מומחה אשר טען כי אין כל תיעוד רפואי שהצביע על אפשרות של חסימת מעיים בשלושת הימים הראשונים לחייה של התובעת. המומחה שלל את הטענה שלתובעת נגרם נזק מוחי באשפוז הראשון, לפני או אחרי הניתוח, כי התפתחותה של התובעת עד גיל שנה וחצי היתה נאותה, עד התקף הפרכוסים הראשון. לדעתו, קשה להניח שפגיעה מוחית שנגרמה, כביכול בגיל שבועיים שלושה לא תגרום לעיכוב התפתחותי מיידי אלא תתבטא רק כעבור חודשים ארוכים. להערכתו לוקה התובעת בתסמונת אחרת, בעיקר עקב התמונה האוטיסטית שלה ובכל מקרה אין קשר סיבתי בין המחלה לבין האירועים בחודש הראשון לחייה. סיבת הנזק המוחי אינה ידועה. יתכן נגרמה בתקופת ההריון כאשר אם התובעת לא חשה בתנועות העובר במשך שבועיים או במהלך אשפוזיה האחרים בתקופת ההריון. הנתבעת הגישה חוות דעת נוספת של מומחה ברפואת ילדים. להערכתו, שחרורה של התובעת מחדר התינוקות לאחר שלושה ימים היה תקין גם עם ירידה במשקל. התופעה של ירידה במשקל לאחר הלידה מוכרת והיא נגרמת כתוצאה מהפרשת נוזלים אקסטרה וסקולריים. לדעתו, לאור תוצאות הניתוח קרוב לוודאי שהחסימה במעיים אצל התובעת היתה חלקית בלבד וזמנית, ולכן עם פתיחת הבטן וזיהוי המלרוטישן, לא הראה המעי סימני סבל. ## חוות דעת מומחה לאפילפסיה בילדים:## בעקבות הגשת חוות הדעת של המומחה ברפואת ילדים מטעם שירותי בריאות כללית, התובעים צירפו חוות דעת נוספת של מומחה לאפילפסיה בילדים. לדברי המומחה יש קשר סיבתי בין מחלתה לבין הנזק המוחי שנגרם לה בגיל שבועיים כי בתסמונת שממנה סבלה הנזק המוחי הראשוני לא חייב להיות קשה. יש סבירות גבוהה שהצחיחות הקשה והאיחור בתיקון מאזן הנוזלים, לרבות האיחור בהעברתה לטיפול נמרץ, כל אלה גרמו לנזק המוחי אצל התובעת. בנוסף טען כי היה מקום לחשוד בחסימת מעיים כבר בימים הראשונים לאחר הלידה ע"י בדיקה פשוטה של מישוש הבטן. ## הטעות ברישום משקל התינוקת:## בית המשפט פסק כי ככל הנראה, מקור הטעות ברישום משקל התינוקת, הינה בהעתקה בלתי נכונה של מסמכי חדר הלידה לתיק חדר תינוקות והרישום המוטעה גרם לשרשרת מעשים רשלניים, כמו שחרור התובעת מבית החולים. ביום השלישי לחייה נרשם משקלה של התובעת בגיליון השחרור. באשר לעובדה שנרשם משקל מוטעה הרי שאין הדבר מהווה מחדל שגורם ל"נזק ראייתי" אלא לכל היותר טעות. בית המשפט הוסיף כי חשיבות קיומו של רישום רפואי סביר ותיעוד רפואי היא רבה, הן לצורך ההליך הרפואי, הן לצורך ההליך המשפטי והן לקיום זכויותיו של החולה. סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 הסדיר את סוגיית הרישום בהטילו על המטפל חובה לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית. עם זאת ציין בית המשפט שבמקרה הנ"ל חוק זה לא חל שכן החוק חוקק בשנת 1996 ותחולתו אינה רטרואקטיבית. עם זאת, מטרת החוק לעגן מגמה רווחת בפסיקה שהייתה קיימת קודם לחקיקה בנושא זה. בהתאם, נקבע בפסיקה כי ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם בעת הטיפול או בסמוך אחריו. (5) קביעת נכות תפקודית בתביעות רשלנות רפואית בלידה

## המחלוקת בית הצדדים:## תינוק נולד בלידת עכוז, ואובחן כי הוא סובל משיתוק על שם ארב בגפה הימנית העליונה. הוא שוחרר מבית החולים ביום השמיני לחייו, והיה במעקב במרפאה האורתופדית לאורך כל תקופת גדילתו. נקבע כי מאחר ונקבע כי ישנה רשלנות רפואית בלידה, המחלוקת בין הצדדים התמקדה בעיקר בנכות הרפואית והנכות התפקודית של התובע, שכן ממנה ייגזרו ראשי הנזק השונים, שגם הם שנויים במחלוקת. ## הנכות הרפואית:## מטעם התובע הוגשו חוות הדעת מומחה בתחום האורתופדיה אשר מצא חולשה ניכרת והגבלה בטווח התנועה של הרמת הזרוע בכתף, וכן חולשה ניכרת בכוח הכיפוף במרפק. בנוסף, הוא מצא חולשה ניכרת והגבלה בתנועת הסופינציה באמה. לדעתו של המומחה הפרעות אלו של התובע נגרמו עקב פגיעה בשורשים העליונים של המקלעת הברכיאלית, שלא החלימה, והוא העריך כי שיעור נכות הרפואית הנו 40% לצמיתות. כמו כן, איבחן דפורמציה קלה בצווארו של התובע והרמה קלה של עצם השכם, אשר נגרמו כתוצאה ממום מולד, פגיעות אלו קשורות, ככל הנראה, ללידה אולם אינן גורמות להפרעה תפקודית או לנכות. גם מטעם הנתבעים הוגשה חוות הדעת של מומחה בתחום האורתופדיה, אשר העריך את נכותו של התובע בשיעור 20%, מתוכם ייחס 10% נכות לתסמונת, ו-10% נכות לשיתוק על-שם ארב הנתבעים ביקשו להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעמם ולקבוע כי לתובע נותרה נכות רפואית בשיעור של 10% בלבד. ## הכרעת בית המשפט:## לאחר עיון בכל הראיות, בית המשפט העדיף את חוות דעתו של המומחה מטעם התובעים וקובעת כי שיעור נכותו הרפואית של התובע יעמוד על 40% לצמיתות וכי שיעור של 20% משקף את מצבו, ולפיכך תעמוד הנכות התפקודית על שיעור זה ובית המשפט פסק פיצויים בגין הפסד השתכרות לקטין , עזרת צד שלישי, הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה, כאב וסבל, הוצאות ושכר טרחת עו"ד. (6) החלטה על לידה רגילה של יולדת בקבוצת סיכון

## הרקע העובדתי:## על מי תוטל האחריות על קבלת החלטה שגויה במהלך הלידה ? על המיילדת או על בית החולים ? הוגשה תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית בלידה של תינוקת. חילוצה היה מלווה בקשיים לשחרר את כתפיה מתעלת הלידה ובתוך כך נגרם לה שיתוק על שם ארב בגפה השמאלית העליונה - תופעה זו מתרחשת כאשר העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו בקלות בלידה וגינאלית. ראש היילוד יוצא אל אוויר העולם, בעוד שכתפיו וחלקי גופו האחרים נשארים תקועים בתעלת הלידה. במצב דברים זה נדרשת מיומנות מיוחדת לצורך חילוץ העובר ללא פגע. לעיתים קרובות, פעולת החילוץ כרוכה בהפעלת כח רב ובמתיחת יתר של המקלעת הברכיאלית, הגורמת נזק המתבטא בשיתוק הגפה. התביעה הוגשה נגד המיילדת, ונגד בית החולים. ## חוות הדעת מטעם התובעים:## טענת התובעים על ניהול הלידה באופן רשלני, נסמכה על חוות דעתו של מומחה למיילדות וגיניקולוגיה אשר טען כי היולדת השתייכה מלכתחילה לקבוצת סיכון ללדת ילד גדול, מקרוזומי וזאת, בין היתר, לאור גילה המבוגר יחסית ובשל ולדנות יתר - לידה עשירית. נתונים אלה, בהצטרפם להתרשמות המיילדת שמדובר בעובר גדול, היו בגדר סימני אזהרה להיווצרות תופעה של כליאת כתפיים. לטענתו חשש מפני כליאת כתפיים מחייב לקבוע מראש את הגישה המיילדותית. דרוש להפעיל שיקול דעת אם המקרה מחייב לבצע ניתוח קיסרי או שניתן להמשיך בלידה רגילה, אלא שאז יש להביא בחשבון שהלידה תהיה פתולוגית ולהיערך לכך. המיילדת נהגה כמקובל, בכך שהעריכה את משקל העובר ומסרה את הנתונים לרופא. לעומת זאת, במשך השעות בהן היולדת שהתה בחדר הלידה היא לא נבדקה אף פעם על ידי רופא ומכאן, שרופא לא היה מעורב בשיקול הדעת בכל הנוגע לבחירת דרך הלידה, דבר המהווה סטייה בולטת מהנורמה הרפואית, במיוחד כשהיה ידוע שצפויה לידה פתולוגית. עוד נטען כי למיילדת, בהשוואה לרופא, אין יכולת להתמודד עם כליאת כתפיים ואומנם, הנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מהפעלת כח יתר, מקורו בחוסר מיומנות בביצוע הפרוצדורה וקיום רשלנות רפואית בלידה. ## טענות בית החולים - הטלת מלוא האחריות על המיילדת:## בית החולים טען כי רופאי המחלקה פעלו כשורה ולא מדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה, לאורך כל הדרך והאחריות לנזק שנגרם, רובצת במלואה על המיילדת. בית החולים הפנה אצבע מאשימה כלפי המיילדת, שהבחינה בתופעה של כליאת כתפיים ובניגוד להנחיות שהיו ידועות לה, היא לא הזעיקה רופא ובחרה להתמודד, בכוחות עצמה, עם הקושי. בהקשר זה נטען, שגם המומחה שהגיש חוות דעת מטעם המיילדת, עמד על כך שהחל משלב קבלת יולדת, חובתה של מיילדת לדווח לרופא האחראי על מצבים חריגים פתולוגיים, שבהם נדרשת מיומנות מעבר לזו שיש בדרך כלל למיילדת. לטענת בית החולים, במועד הרלבנטי היו נהוגים אצלו סדרי עבודה "ראויים וסבירים", לגבי ניהול לידות. באשר ללידת עובר גדול, בית החולים פעל, לטענתו, בהתאם להנחיות בלתי כתובות שהיו מקובלות באותה עת במרכזים רפואיים אחרים בארץ, תוך התבססות על ספר הלימוד של וויליאמס. בכל מקרה של חשד לעובר גדול נמסר על ידי המיילדת דיווח לרופא, שהיה מבצע בדיקות שונות להערכת המשקל, בעיקר בדיקה מיילדותית, כדי לדעת אם משקלו פחות מ- 4.5 ק"ג, שאז ניתן לאפשר לידה וגינאלית, תוך מעקב אחר הלידה ומוכנות להעריך את המצב מחדש, כל אימת שהתפתחות הלידה אינה תקינה. שימוש באולטראסאונד כאמצעי עזר להערכת משקל, שנעשה במקרה דנן, היה באותן שנים בלתי נפוץ. באשר לניתוח קיסרי, הדבר היה מומלץ, כשהערכת משקלו של העובר עלתה על 4.5 ק"ג. ## טענות המיילדת:## עורכי הדין של המיילדת העלו שלל טענות לגבי המסמכים שבית החולים צירף לסיכומיו. בין היתר נטען, שבית החולים לא הצליח להוכיח שהנחיות או נהלים בנוגע לטיפול בלידות של ילדים מקרוזומיים, הובאו לידיעת המיילדות. עוד נטען, שמכל מקום אין לקבל נוהל לפיו, במקרה של התקעות כתפיים על המיילדת לעזוב את הכל ולגשת לקרוא לרופא תורן. לבסוף נטען, שגם אם עסקינן במקרה של מעוולים במשותף, קיימים טעמים המצדיקים לפטור את המיילדת מחובת השתתפות וזאת, בהתאם לסמכות המוקנית לבית המשפט לפי סעיף 84(ב) לפקודת הנזיקין. ##מה אומר החוק לגבי פעילות מיילדות ?## פעילות המיילדות היתה מוסדרת במועד הרלבנטי לתביעה, בהתאם להנחיות שפורסמו בשנת 1985 על ידי אגף הסיעוד של משרד הבריאות. לטענת בית החולים, הנחיות אלה הועברו מעת לעת למיילדות הן באמצעות האחות האחראית בבית החולים והן באמצעות מיילדת שהיא אחראית אגף. ההנחיות גם היו מתוייקות בקלסר מיוחד. עורכי הדין של המיילדת דוחים את כל הטענות שהועלו נגדה. לטענתם, היולדת נבדקה על ידי שני רופאים והם אלה שבחרו את הגישה המיילדותית על סמך מימצאי הבדיקות. לא היה מצופה שהמיילדת תחלוק על דעתם. בכל הנוגע להתנהלות הרופאים נטען, בהסתמך על עדותו של המומחה מטעם התובעים כי ראוי היה שלאור תמרורי האזהרה תהיה נוכחות של רופא במהלך הלידה ולמצער, שהמיילדת תוזהר מפני אפשרות של בעיה שעלולה להתעורר. באשר לפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת בסוגיית הערכת משקלו של עובר, הפנו עורכי הדין של המיילדת לעדותו של המומחה מטעם התובעים שדיבר על חובתו של רופא לשקול אם צפוי להיוולד עובר גדול, דהיינו מעל 4 ק"ג, שאז יש לנקוט בצעדי הכנה לקראת אפשרות של היווצרות כליאת כתפיים, ובין היתר, להבטיח שבלידה יהיה נוכח רופא בעל נסיון לטפל בסיבוך מעין זה. הטענה הייתה כי הרופאים נטשו את המיילדת להתמודד לבד עם לידה שצפוי היה שתסתבך. ## הדיון בעניין משקל העובר:## בית המשפט ציין כי הנתון החשוב ביותר לשם חיזוי מצב של סכנה לכליאת כתפיים, הינו משקלו של העובר. לידה שיש בה פוטנציאל להיווצרות קושי בחילוץ העובר, מחמת משקלו, מחייבת התייעצות עם רופאים מומחים, הפעלת שיקול דעת לגבי הסטת הלידה למסלול של ניתוח קיסרי והערכות לקראת האפשרות שיידרש לבצע את הפעולה הכירורגית. רופא שאינו נוקט בצעדים הדרושים שולל מעצמו, מינה וביה, את היכולת לקבל החלטה נכונה בדבר דרך הטיפול. בכך הוא גם מגביר, לעיתים באופן ניכר, את הסיכון להתרחשות הנזק. צוין כי משקל התינוקת בעת לידתה היה 4685 גרם. מדובר במשקל גבוה העונה להגדרה של מקרוזומיה דהיינו, עובר שמשקלו מעל ל- 4 ק"ג. אין מחלוקת, שגם על פי הסטנדרט הרפואי שהיה מקובל במועד הרלבנטי, עובר שמשקלו עולה על 4500 גרם דרוש ליילד בניתוח קיסרי, כל זאת בתנאי שהיו אינדיקציות לגבי המשקל בפועל. בית המשפט ציין כי התנהלות הרופאים בכל הקשור להערכת המשקל, בעייתית עד מאוד. ## הדיון בעניין העדר הרישום:## בית המשפט פסק כי היה מחד מחדל קריטי בנוגע לניהול תרשומת אודות מימצאי הבדיקות הקליניות שבוצעו, כטענת הרופאים, לצורך הערכת משקלו של העובר ולא ניתן לקבל את הסבר בית החולים כי בשנת 1989 הרישום, כביכול, לא היה קפדני. בית המשפט ציין כי כבר לפני יותר מ- 25 שנה, בזיקה לטיפול רפואי שניתן לחולה בשנת 1971, נפסק שסדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדוייקת של הטיפול בחולה. מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. ייתכנו אף מקרים בם יחוייבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו. ## הכרעת בית המשפט - אחריות בית החולים גבוה מאחריות המיילדת:## בית המשפט פסק כי הנתבעים, בית החולים ובמיילדת, הם מעוולים במשותף כלפי התובעת. בעניין חלוקת האשם בין מעוולים, חלות הוראות סעיף 84 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. סעיף 84(ב) הקובע כי בהליכים על השתתפות לפי סעיף זה יהיו דמי ההשתתפות בסכום שיקבע בית המשפט על פי הצדק והיושר בהתחשב עם מידת אחריותו של האדם לנזק; בית המשפט מוסמך לפטור אדם מחובת השתתפות או להורות שהשתתפותו של אדם תהא כדי שיפוי מלא. חלוקת האחריות בין מעוולים במשותף מסורה לשיקול דעתו של בית המשפט. עליו לקבוע את שיעור ההשתתפות של כל אחד לפי מידת אשמתו המוסרית. בית המשפט קבע כי אשמתם המוסרית של בית החולים והרופאים גבוהה באופן משמעותי מאשמתה של המיילדת. הרופאים הם אלה שיצרו את הסיכון בניהול רשלני של הלידה. לעומתם, המיילדת נקלעה (באשמת הרופאים) למצב רגעי של מעין אבדן עשתונות, שבגינו היה מצידה מחדל בכך שלא הזעיקה את הרופא האחראי, שאולי יכול היה למנוע את הנזק שנגרם לתובעת. על סמך מאזן זה של השיקולים, בית המשפט פסק כי האחריות בין המעוולים, תחולק באופן שבית החולים ישא בשיעור של 85% מהנזק בגין רשלנות רפואית בלידה ואילו המיילדת תישא בחלק הנותר וסכום הפיצויים יועמד בגובה כחצי מליון שקלים. (7) רשלנות רפואית בלידה - אי רישום הערכת משקל עובר

## רקע עובדתי:## הוגשה תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתינוק בעילה של רשלנות רפואית בלידה. היולדת התקבלה ללידה בבית החולים בשבוע ה - 39 להריונה. לידת התינוק לוותה בקשיים בשלב שחרור הכתפיים, ובתוך כך נגרם לתובע שיתוק על שם ארב בכתפו הימנית. היולדת התקבלה לתחילת לידה בחדר הלידה על ידי המיילדת, בשלב יותר מאוחר נקרא בדחיפות רופא לחדר הלידה, עקב קושי בחילוץ הכתפיים. ## טענות התובעים - אי ביצוע הערכת גודל עובר:## התובעים טענו כי להערכת משקל העובר לקראת לידתו קיימת חשיבות עליונה לחיזוי מראש של סיכון התרחשות כליאת כתפיים במהלך הלידה. לטענתם היו מספר גורמי סיכון אשר יש בהם כדי להצביע על אפשרות לידת עובר מקרוסומי. כך, למשל, משקלה הגבוה של היולדת בעת הלידה וגילה שהיה מעל גיל 35 היוו גורמים שהגדילו את הסיכון להיוולדות עובר מקרוסומי וחרף קיומם של הגורמים הנ"ל, ולמרות שהמומחים הרפואיים שהעידו במשפט היו תמימי דעים כי לקראת כל לידה, גם ללא גורמי סיכון, יש לבצע הערכת משקל של העובר, לא קיים בגיליונה הרפואי של היולדת, כל רישום על כך שבוצעה הערכה כזו. נטען כי העדר רישום של משקל העובר, שהוא פרט מהותי, במיוחד לאור גורמי הסיכון שהתקיימו ביולדת, מוביל למסקנה שמאזן ההסתברות מצביע על קיומה של רשלנות רפואית במהלך הלידה. ## טענות בית החולים - היולדת הופנתה לבדיקה אותה לא ביצעה:## בית החולים טען להגנתו כי בכרטיס מעקב ההיריון של היולדת צויין שהיא היתה במעקב אצל רופא בכיר אשר ביצע בשליש האחרון של הלידה שתי הערכות משקל קליניות, וכן היפנה את היולדת להערכה סונוגרפית שאותה לא ביצעה. בבדיקות הקליניות צויין כי גודל העובר מתאים לגיל ההיריון. נקודת המוצא היא שגם אם לא נרשם בגיליון הרפואי משקל היילוד, הרי שבוצעה הערכה קלינית ועל כן, בהעדר ממצאים אחרים שנרשמו בגיליון הרפואי של היולדת, ברור הוא שהבדיקה הקלינית הצביעה על משקל ממוצע שאינו מחייב ניתוח קיסרי. ביחס לאופן ההיערכות ללידה טען בית החולים כי אין לייחס משקל לעדותם של היולדת ואבי התינוק, הואיל ועדויותיהם היו מגמתיות, והם ציינו לוחות זמנים בלתי סבירים בנסיון לתמוך בגרסתם ומשלא הופיעו גורמי סיכון לפרע כתפיים, ומשנעשו כל הפעולות הסבירות והנדרשות לפני הלידה, ובמהלך הלידה, הרי שלא הוכחה רשלנות בלידה של בית החולים. ## הדיון בבית המשפט לעניין חובת הזהירות:## בית המשפט ציין בפסיקתו לעניין חובת הזהירות, כי בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים וכי הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית ובעקבות זאת עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם. ##הכרעת בית המשפט:## לאחר שבית המשפט שקל את העדויות וטענות הצדדים, נפסק כי לא הוכח כי בוצעה ליולדת הערכת גודל עובר, ובכך יש משום סטייה מן הפרקטיקה המקובלת ומסטנדרד הזהירות הנהוג. סטייה זו, מסטנדרד הזהירות בו מחוייב בית החולים, אף מתחדדת נוכח גורמי הסיכון שהתקיימו ביולדת במועד הלידה. עוד צוין בפסק הדין כי אילו היה נשמר סטנדרד הזהירות המקובל, והצוות הרפואי היה פועל בהתאם לפרקטיקה הנוהגת כך שהיתה נעשית הערכה למשקלו של גודל העובר, הנתונים היו מתועדים, והיה מתקיים דיון באשר לאופן ניהול הלידה, בהתחשב הן בהערכת גודל העובר, והן בגורם הסיכון של אם בעלת משקל גבוה, הרי שגם אם הצוות היה מחליט שלא לפנות לאפשרות של ניתוח קיסרי, במסגרת הפעלת שיקול הדעת הרפואי ביחס ללידה ספציפית זו, היה הצוות הרפואי מודע לכך שקיים חשש לפרע כתפיים, וכתוצאה מכך, היה שומר על עירנות ונערך בהתאם לכך גם לאפשרות של מעבר, בעת הצורך, לביצוע ניתוח קיסרי. לאור כל האמור, בית המשפט קבע כי משלא הוכח שנעשתה הערכת גודל עובר, משלא נתקיים דיון על אופן ניהול הלידה, וזאת בהתחשב בגורמי הסיכון של עובר מקרוסומי, אם בעלת משקל גבוה, והאנמנזה של היולדת כמפורט לעיל, ובהעדר נוכחות של הרופא האחראי באותה עת בחדר הלידה, אשר יפקח על מהלך הלידה ויורה על מעבר לנקיטות, או לחלופין, לניתוח קיסרי, הרי שבית החולים הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו וחובה עליו לשלם פיצויים. (8) רשלנות רפואית בלידה או פגם גנטי ?

## הרקע העובדתי:## הליך הלידה היה ארוך ומייגע. שעות ארוכות חלפו והלידה לא התקדמה. לקראת סוף התהליך, ניסו לחלץ את היילוד מרחם אמו באמצעות שולפן (לידת ואקום) ולבסוף, הוא חולץ באמצעות ניתוח קיסרי. מיד לאחר לידתו, התינוק אובחן כסובל מנזק מוחי שמקורו בתשניק סב לידתי. הוגשה תביעת רשלנות רפואית בלידה - המחלוקת בין הצדדים, היתה בשאלת המקור לנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל התובע, האם מומיו נגרמו כתוצאה מתשניק סב-לידתי, שמקורו ברשלנות רופאי בית החולים או שמא, לא דבקה רשלנות בפעולות הצוות הרפואי במהלך הלידה, והנזק נגרם כתוצאה ממקור אחר, שאינו טמון בלידה אלא בפגם גנטי, מטבולי או סיבוך אחר שנוצר במהלך ההיריון, ובאם ייתכן שמקור הנזק משניהם גם יחד. ## טענות התובעים:## התובעים טענו כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת במהלך הלידה כשל והפר את חובת הזהירות. התובעים הגישו חוות דעתו של מומחה למיילדות שטען כי היריונה של התובעת היה כרוך בגורמי סיכון רבים, בהיותה וולדנית מבכירה, בעלת מימדי גוף קטנים אשר העובר שברחמה היה צפוי להיות גדול מימדים ובנוסף, היא סבלה מסכרת הריון. גורמי הסיכון הללו הגבירו את חובת הזהירות שהוטלה על הצוות הרפואי כלפיה וכלפי העובר, שכן, היה עליו להיות ער לקיומם של גורמי סיכון אלו ולנקוט מלכתחילה, אמצעי זהירות שיבטיחו לידה בטוחה ותקינה של היילוד וכי מלכתחילה היה על הצוות הרפואי לבצע בתובעת ניתוח קיסרי ולא לאפשר קיומה של לידה וגינאלית, בשל גורמי הסיכון שליוו את ההיריון ובייחוד, לנוכח החשש שמא העובר לא יוכל לצלוח את תעלת הלידה, בשל אי התאמה בין מידותיו, שהיו צפויות להיות גדולות, לבין המידה הצרה של אגן אמו. בנסיבות אלו, לטענתו היה על הצוות הרפואי לבצע את הבדיקות הדרושות למניעת הסכנה הצפויה, דא עקא, מאומה לא נעשה, לא התקיימה התייעצות של הצוות הרפואי, שהיה זוטר, עם רופא בכיר ולא נערכו ההכנות הנדרשות לביצוע ניתוח קיסרי במועד כנדרש. ## טענות בית החולים:## בית החולים טען כי נהג כנהוג וכמקובל כלפי התובעים ולא היה בהתנהגותו משום חריג ממתחם הזהירות הסבירה. גם בית החולים סמך טענותיו על חוות דעתו של המומחה מטעמו בתחום המיילדות שהעיד על השיקולים שעמדו ביסוד ההחלטות שהתקבלו על ידי הצוות הרפואי במהלך הלידה. ## האם היה מדובר בהריון בסיכון ?## בית המשפט ציין בפסיקתו כי גורמי סיכון רבים חברו להריונה של התובעת, שהוגדר כהיריון בדרגת סיכון גבוה. המדובר ביולדת וולדנית מבכירה, שזה לה ההיריון התשיעי, גילה מבוגר והיא סוכרתית. בנוסף, ממדי גופה צרים והערכת משקל היילוד נצפתה להיות גבוהה, למצער, יחסית למידותיה. הנתונים הללו, על פניהם, הקימו חובת זהירות מוגברת של הצוות הרפואי כלפי התובעים, לנקיטת צעדים למניעת הסיכון הצפוי והשלכותיו על מהלך הלידה. מלכתחילה, היה על הצוות הרפואי לנקוט משנה זהירות כלפי היולדת ולהעניק לה טיפול החורג מסטנדרט הטיפול המקובל ביולדת "רגילה". ##האם היה מקום לבצע ניתוח קיסרי ?## הגישה המקובלת בפסיקה, ביחס ליולדות וולדניות, היא לבצע בהן ניתוח קיסרי. לידה וגינאלית ביולדת וולדנית מסכנת את שלום העובר, בשל קצב התפתחותה האיטי שמקורו ברפיון שרירי הרחם. יחד עם זאת, ציין בית המשפט כי במקרה זה מדובר ביולדת, אשר ילדה את שמונת ילדיה הקודמים בלידות וגינאליות ועל כן, ההחלטה לנסות ולהתחיל את הלידה בדרך הטבע, אינה נגועה ברשלנות , ואין לראות בה חריגה ממתחם חובת הזהירות הסבירה. הערכת משקלו של העובר, על פניה היתה סבירה אף היא ועמדה בסטנדרט המקובל ולראיה, משקלו לא חרג מתחום הארבעה ק"ג. אולם, לנוכח גורמי הסיכון הרבים, היה על הצוות הרפואי לעמוד על המשמר ולשקוד על קיומם של אמצעי זהירות, להבטחת תקינותה של הלידה. בית המשפט פסק כי ההחלטה לבצע לידת ואקום באותה שעה או בסמוך לה, היתה נמהרת ובלתי סבירה ומדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה וקיבל את טענת המומחה מטעם התובעים כי התנאים לביצוע לידת השולפן לא בשלו, בהעדר ראיה על פתיחה מלאה ולנוכח מיקומו הגבוה של ראש העובר בספינה, אשר טרם התבסס בעמדת האפס. הזמן שבוזבז על הניסיונות הכושלים להשלים את לידת הואקום היה זמן יקר. נתונים אלו מלמדים על התנהגות שאינה סבירה וחריגה ממידת הזהירות שחלה על הצוות הרפואי. ## הכרעת בית המשפט - הקשר הסיבתי בין הרשלנות לנזק:## התובעים טענו, כי תשניק לידתי, שאירע במהלך הלידה גרם לנזק המוחי של התינוק. לטענתם, הוכחו כל הקריטריונים בהתאם ל"קונצנזוס", לקיום קשר סיבתי בין תשניק לבין הנזק המוחי. הנתבעת מאשרת, כי מרבית הקריטריונים המהווים אינדיקציה לקיומו של תשניק התקיימו בתובע, אולם, לטענתה, רק קיומם של כל הקריטריונים במצטבר - מהווים ראיה להוכחת קיומו של תשניק. בית המשפט ציין בהקשר זה כי הכלל הרגיל בדיני הנזיקין הוא כי על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, לפי מאזן ההסתברות ואם עמד בנטל - יפוצה על מלוא הנזק, אם לא עמד, תביעתו תידחה. עם זאת, בעניינים מסוימים, שללה הפסיקה בישראל גישה של "הכל או לא כלום" בנזיקין, והעדיפה מתן פיצוי חלקי בדרך הסתברותית או בדרך של אומדנא. בדרך כלל, כאשר מתעוררות סוגיות שעניינן שיטת הסיבתיות העמומה, או קשר סיבתי הסתברותי, שומה על התובעים להציג ראיות, בין באמצעות נתונים סטטיסטיים ובין בדרך אחרת, אשר יסייעו בקביעת האומדן ההסתברותי. לא תמיד הדבר ניתן. במקרה זה, המומחים הציגו מצב של "הכל או לא כלום" יוצא אפוא, כי קביעת השיעור ההסתברותי לגרימת הנזק כתוצאה מהתנהגותה העוולתית של בית החולים יוכרע על פי הכללים המקובלים בקביעת ממצאים שבעובדה והערכת ראיות. בסופו של דבר, בית המשפט פסק כי בית החולים ישא באחריות בגין רשלנות רפואית בלידה בשיעור של 60%. (9) אי נוכחות רופא בחדר הלידה

##טענות הצדדים:## במסגרת תביעת רשלנות רפואית בלידה שהוגשה לבית המשפט, התובעת (היולדת) טענה כי משהגיע הרופא לחדר הלידה, בליווי מיילדת נוספת, היה התינוק כבר בשלבי יציאה, כאשר כתף אחת מחולצת, ומבלי שהספיק הרופא להתערב או לנקוט תמרונים כלשהם. המשך הלידה היה ללא קשיים, התינוק נולד בלידה ספונטנית ולאחר הלידה, מצב היולדת היה עם חיץ ללא קרעים, רחם מתכווץ היטב, דימום תקין ובמצב כללי טוב. התינוק, לעומת זאת, אובחן, עם העברתו למחלקת יונקים, כסובל משיתוק על שם ארב. בית החולים טען כי במקרה זה נשמר סטנדרד הזהירות המקובל, והצוות הרפואי פעל בהתאם לפרקטיקה הנוהגת. ## הכרעת בית המשפט - האם נוכחות רופא בחדר הלידה היתה מונעת את הנזק ? ## בית המשפט התבסס על העובדה כי המיילדת אישרה בעדותה שהיא מעולם לא נתקלה בלידה עם פרע כתפיים. עובדה זו אף מגבירה את הנטל הרובץ על בית החולים להוכיח, כי חרף חוסר ניסיונה של המיילדת בלידות מסוג פרע כתפיים, היא לא הפעילה כוח במידה העולה על הסביר. נוכח כל המפורט לעיל, בית המשפט פסק כי בית החולים לא עמד בנטל ההוכחה הרובץ עליו ונפסק כי המיילדת הפעילה, במקרה זה, כוח העולה על הסביר בעת ניסיון החילוץ של הכתף הכלואה. בסופו של דבר נפסק כי קיים סיכוי שנוכחותו של הרופא האחראי בחדר הלידה, הייתה מונעת את התרחשות הנזק ובית החולים חוייב לשלם פיצויים בגין הפסד כושר השתכרות, הפסד פנסיה, עזרת צד ג' לעבר, עזרת צד ג' לעתיד, הוצאות, כאב וסבל ושכר טרחת עו"ד. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות