התיישנות ביטוח אובדן כושר עבודה עקב מחלה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התיישנות ביטוח אובדן כושר עבודה עקב מחלה: 1. זהו פסק דין בשתי תביעות, במסגרתן נתבעו תגמולי ביטוח, בשל אבדן כושר עבודה נטען של התובע, עקב מחלה. התביעה בת"א 2378/05, מתייחסת לפוליסת "מטריה פוליסה משולבת למשרדים", שהוציאה הנתבעת, ואילו התביעה בת"א 2353/05, מתייחסת לפוליסת ביטוח חיים, אשר הוצאה במקור ע"י חברת הסנה, חברה ישראלית לביטוח בע"מ, אותה רכשה הנתבעת בשנת 1992. הוחלט לקבל את התביעה בת"א 2378/05 באופן חלקי, ולדחות את התביעה בת"א 2353/05, ולהלן הנימוקים. 2. התובע, אשר נולד בשנת 1947, ולמרבה הצער הלך לעולמו בשנת 2010, היה עו"ד במקצועו. ביום 19.02.2002, לקה התובע באוטם חד בשריר הלב. הנתבעת אינה חולקת על התרחשות האירוע האמור. לטענת התובע, סבל בהמשך משני אירועי אוטם נוספים, נאלץ לעבור טיפולים שונים, ובגין מצבו, נשלל כושר עבודתו כמעט לחלוטין. התובע תמך תביעתו בחוות דעת מומחים, האחת נערכה ע"י הקרדיולוג פרופ' עמוס כץ, והשנייה, נערכה ע"י פרופ' יוסף ריבק, מומחה לרפואה תעסוקתית. 3. יוער, כי ת"א 2353 הועבר לטיפולי בחודש אוגוסט 2007, עקב החלטת פסלות של כב' המותב הקודם שדן בו. בהמשך, אושרה הסכמה דיונית של הצדדים, במסגרת ת"א 2378/05, לפיה יהיו הצדדים רשאים להסתמך בסיכומיהם על חקירות המומחים במסגרת ת"א 2378/08. עקב מצב בריאותו של התובע, נזקק הוא לארכות לצורך הגשת סיכומיו, וגם הנתבעת מצידה ומטעמיה, נזקקה לארכות להגשת סיכומיה. 4. כאמור, הוגשה התביעה בת"א 2378/05, מכח פוליסת מטריה, פוליסה משולבת למשרדים (מספרה 22735691400). התקופה לגביה נתבעת תגמולי הביטוח, בגין הפוליסה האמורה, היא מיום 19.02.2002, עד יום 31.08.2004. לטענת התובע, הוא זכאי לתגמולים עבור 52 שבועות, (שנה מלאה) בגין כל אחת מן השנים. הפוליסה קובעת בפרק "תוספת לביטוח כל המחלות": " תוספת זו מעידה שאם בזמן כלשהו, תוך תקופת הביטוח הנקובה ברשימה, או במשך כל תקופה נוספת שלגביה תסכים החברה לחדש הביטוח הזה, יגרם למבוטח מצב בו ימצא באי כושר מוחלט לעבוד בעבודה כלשהי ומרותק לביתו, לבית חולים או לבית מרפא כתוצאה ישירה ובלעדית ממחלה כלשהי לתקופה העולה על שבעה ימים רצופים, תשלם החברה למבוטח, במשך אי כושר עבודה זמני מלא כזה ממחלה, את הסכום המבוטח בזה לשבוע ועד 52 שבועות בסך הכל, מיום התגלות המחלה לראשונה". ברשימה הנספחת לפוליסה הותנה: "פיצויים אם יגיעו לגבי סעיפים ג' ד' לעיל ישולמו: ... בעת מחלה החל מהיום ה - 14 ועד 12 חודש. סכומי הפיצויים ליחידה אחת: ... למקרה אי כושר עבודה מלא ממחלה 200 ₪ לחודש." התובע טען, כי מאז 19.02.2002 הלך מצבו והתדרדר, ועובר להגשת התביעה, היה "שרוי במצב של אי כושר עבודה מלא, שבעטיו הוא נעדר מעבודתו ימים רבים ומרותק מרבית הזמן לביתו, או שהוא מאושפז בבתי חולים או בבית מרפא, תקופה המצטברת כדי למעלה מ - 52 שבועות". עוד טען התובע כי בתקופה אליה מתייחסת התביעה "אושפז לא פחות מ - 26 פעמים... למשך תקופה המצטברת כדי למעלה מ-170 יום". עוד ציין התובע, כי במהלך התקופה האמורה, עבר עקב מחלותיו, ניתוחים, צנתורים וטיפולים נוספים, "...עד שהפך לשבר כלי שאינו כשיר לעבודה, ולנכה שנכותו הרפואית והתפקודית מלאה, עם סיכוי אפסי לשיפור". הנתבעת טענה בפתח כתב הגנתה, כי התביעה התיישנה, היות שהוגשה למעלה משלוש שנים לאחר קרות מקרה הביטוח הנטען. עוד טענה, כי מדובר בתביעה לתגמולי ביטוח, למקרה שכבר אירע, עובר לכריתתו של חוזה הביטוח, ועל כן, נוכח הוראת סעיף 16(א) לחוק חוזה הביטוח, בטל החוזה. הנתבעת הגישה חוות דעת מומחים מטעמה, ד"ר טובי רסין, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה, וד"ר מונל רורליך, מומחה לרפואה תעסוקתית. התובע השיב לטענת ההתיישנות בסיכומיו, וטען, כי כל מחלה או אירוע, בהם לקה מאז האוטם הראשון, שהתרחש ביום 19.02.2002, היוו מקרה ביטוח חדש, ויש למנות את מירוץ ההתיישנות ביחס לכל אירוע כזה, ממודע התרחשותו. סבורני, כי יש לדחות את טענת ההתיישנות שהעלתה הנתבעת, ביחס לתביעה בת"א 2378/05. עם זאת, סבורני כאמור להלן, כי יש לפסוק ע"פ הפוליסה, תגמולי ביטוח עבור תקופה אחת בת 52 שבועות בלבד, וזאת, בגין אירוע של אוטם שריר הלב, בו לקה התובע ביום 23.6.02. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, (להלן: "החוק"), מורה: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח." סעיף 53 לחוק, מורה: "בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות - נכות שלקה בה." התביעה הוגשה ביום 04.05.2005. בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל, , נפסק: "אירוע התאונה הוא המקים את מקרה הביטוח כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות; וכשהמדובר במחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכלו לעמוד על קיומן - קבלת טיפול רפואי". בהמשך נפסק: "נוכח כל אלה נראה, כי התשובה במישור הנורמטיבי היא ראשיתו של מרוץ ההתיישנות ביום מקרה הביטוח, הוא מועד קרות התאונה או פרוץ המחלה באופן הידוע למבוטח. למקרים שבהם יש צידוק לקביעת מועד אחר קיימים, כאמור, סעיפי ההשעיה שבדין" (ר' לענין זה, גם רע"א 7551/09 מרדכי בן אבי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, ). התובע טען כאמור, כי כל מחלה או אירוע בהם לקה מאז האוטם הראשון, שהתרחש ביום 19.02.2002, היווה מקרה ביטוח נפרד, לענין מירוץ ההתיישנות. התובע מנה בתצהירו שצורף לכתב התביעה, מספר אירועים, אשר נזכרו גם בחוות דעת פרופ' כץ שהוגשה מטעמו. לדברי התובע: "בתאריך 19.02.02 לקיתי בהתקף לב... בתאריך 25.02.02 צונתרתי... בחודשים אפריל ויוני 2002 לקיתי בהתקפי לב קשים נוספים שבעטיים אושפזתי, צונתרתי, נותחתי והושתל בי קוצב לב... בתקופה שבין התאריכים 19.02.02 - 31.08.04... אושפזתי בבית החולים "סורוקה" לא פחות מ-26 פעמים...". נוכח ההלכה הפסוקה שצוטטה לעיל, וכאשר התביעה הוגשה כאמור ביום 4.5.05, התיישנה התביעה, ביחס לכל האירועים שהתרחשו לפני חודש מאי 2005. מעדויות המומחים עולה, כי האירוע הדרמטי היחיד, שעשוי היה לכשעצמו לגרום לאי כושר עבודה של התובע, היה אירוע אוטם שריר הלב, שעבר ביום 23.6.02. ביחס לאירוע זה העיד מומחה הנתבעת, ד"ר רסין בחקירתו, כי לא היה מדובר באוטם שריר הלב, ואולם, לאחר שהומצאו לעיונו מסמכים נוספים, אישר בחוות דעתו המשלימה, מיום 19.7.09, כי "לסיכום, מהתיעוד הנוסף שהועבר לידי כעת, עולה כי אכן היה אירוע נוסף בחודש יוני 2002...", אלא שלדבריו "הלה לא גרם לפגיעה קרדיאלית משמעותית נוספת, ובכל מקרה אין בכך לשנות את מסקנותיי מחוות דעתי הקודמת". לאחר שמיעת המומחים סבורני, כי אירוע חמור זה לכשעצמו מהווה מקרה ביטוח נפרד, אשר זכות התביעה בגינו לא התיישנה עובר להגשת התביעה. מומחי התובע סברו כאמור, כי נגרם לתובע אי כושר עבודה עקב מצבו. להבדיל מן התביעה בת"א 2353/05 בה עומדת רק עדותו היחידה של התובע, לצד חוות דעת המומחים מטעמו, וכאשר כאמור להלן, סבורני כי לענין התביעה האמורה, לא הרים התובע את הנטל להוכיח טענתו, כי במהלך התקופה הרלוונטית לאותה תביעה, היה שרוי במצב של העדר כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות, הרי שלענין ת"א 2378/05, נתמכה טענת התובע לענין הפגיעה בכושר עבודתו בראיה משמעותית נוספת, היא דו"ח "אשפוז חולה", של המרכז הרפואי סורוקה, מיום 12.5.04. המסמך האמור צורף לכתב התביעה, כאשר סיכומי המחלה הרלוונטיים עמדו גם לפני מומחי הצדדים. ממסמך זה עולה, כי התובע היה מאושפז במהלך השנה שחלפה מאז אירוע האוטם מיום 23.6.02, במשך תקופות ארוכות, המצטברות ל-149 ימים, כאשר במהלך תקופות האשפוז טופל לסרוגין במחלקות פנימיות בבית החולים, במחלקת טיפול נמרץ לב, מחלקת כירורגית כלי דם, טיפול נמרץ כללי, כירורגיה פלסטית, ובמחלקה אורולוגית. מן הדו"ח נלמד, כי התובע היה מאושפז מיום האירוע האמור (23.6.02), ברצף עד 4.9.02. כעבור שבוע, ביום 11.9.02, אושפז שוב למשך יומיים, וכעבור ימים ספורים, ביום 17.9.02, אושפז שוב למשך 3 ימים, ושוחרר ביום 19.9.02. ביום 29.9.02 אושפז שוב, ושחרר ביום 24.10.02, בתום 26 ימי אשפוז. כעבור 4 חודשים, ביום 23.2.03, אושפז התובע שוב, ושוחרר כעבור 8 ימים ביום 2.3.03. ביום 30.3.03 אושפז התובע למשך 31 ימים, ושוחרר ביום 29.4.03. כעבור פחות מחודש וחצי, ביום 8.6.03, אושפז התובע שוב למשך 5 ימים ושוחרר ביום 12.6.03. מכאן שבמהלך 52 השבועות, שמניינם החל ביום האירוע - 23.6.02, היה התובע מאושפז במשך 149 ימים שהינם למעלה מ-40% מן התקופה האמורה. התקופה הארוכה ביותר אשר חלפה בין אשפוז לאשפוז, במהלך השנה האמורה, עמדה על 4 חודשים. בהתחשב בתקופות אשפוז אלה, בתקופת ההחלמה וההתאוששות בזמן הטיפול, ובאופי עבודתו של התובע כעו"ד, יש לקבל גרסת התובע, לפיה היה מרותק לביה"ח או לביתו באופן כמעט רציף, ולא יכול היה לשוב לתפקוד מינמלי סביר במשרדו, במהלך כל השנה האמורה. במצב זה, נכון לקבל את טענת התובע, לפיה נמצא במצב המזכה אותו בתשלום תגמולים ע"פ הפוליסה. יצויין, כי התובע אושפז בהמשך לתקופות נוספות, ואולם, משלא הוכח כי אירועים נוספים מלבד האירוע מיום 23.6.02, לכשעצמם, עשויים היו להחשב "מקרי ביטוח", סבורני, כי לא קמה לתובע זכות לקבלת תגמולים, בגין התקופה שלאחר תום 52 שבועות מיום 23.6.02. כן יצוין, כי הנתבעת העלתה בכתב הגנתה בת"א 2378/05, טענות הגנה נוספות על אלה שנדונו לעיל, ואולם, אלה נזנחו בסיכומיה. התובע זכאי אפוא ע"פ הפוליסה, לתגמולי ביטוח בסך 200 ₪ לשבוע, עבור 52 שבועות מיום האירוע. סכום התגמולים, משוערך מאמצע התקופה, עומד על 15,644 ₪. הגם שהמחלוקת בדבר מועד מקרה הביטוח הרלוונטי, הוכרעה לטובת התובע, לא מצאתי כי דחיית התביעה ע"י הנתבעת, מחמת התיישנות על רקע האירוע המשמעותי מיום 19.2.02, נעשתה בחוסר תום לב, שהרי גם התובע התייחס בתביעותיו למועד זה כמועד ממנו נשלל כושר עבודתו. סבורני אפוא, כי אין לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת על התגמולים, בגין תביעה זו. 5. אשר לתביעה בת"א 2353/05 - התביעה מכוח פוליסת ביטוח החיים (מספרה 4545796) - התובע טען, כי סבל נכות תפקודית מלאה, והיה במצב של אי כושר עבודה מלא, בשל האירועים האמורים בתביעה. הנתבעת אישרה את תביעת התובע, לקבלת תגמולי ביטוח, מכח פוליסת ביטוח החיים, ושילמה לתובע תגמולים על פי הפוליסה מ - 02/2002 ועד 12/2004. לטענת הנתבעת, עוד בשנת 2003, חל שיפור במצבו הרפואי של התובע, הוא היה כשיר לשוב לעבודתו ועשה כך בפועל, אך לפנים משורת הדין שולמו לו תגמולי ביטוח, עד חודש דצמבר 2004. החל מיום 01.01.2005, לא שילמה הנתבעת תגמולים לתובע, ועל כן הגיש תביעתו. התביעה מתייחסת לתקופה שמיום 01.01.2005 ועד 30.04.2005, ימים ספורים לפני הגשת התביעה. בנוסף נתבע סעד הצהרתי, לענין שחרור מתשלום הפרמיות לתקופה האמורה. התובע טען, כי בשל כל נכויותיו יחד, איבד למעלה מ-75% מכושר העבודה שהיה לו, עד לחודש פברואר 2002, וכתוצאה מכך, הוגבלה מאוד עבודתו כעורך דין, והוא חדל כמעט לחלוטין, מקבלת לקוחות חדשים וייצוגם בבתי משפט. כאמור לעיל, צרף התובע לכתב התביעה, חוות דעת ערוכות ע"י פרופ' עמוס כץ, קרדיולוג, ופרופ' יוסף ריבק, מומחה לרפואה תעסוקתית. יצוין, כי פרופ' כץ טיפל בתובע, עובר למתן חוות הדעת כקרדיולוג. פרופ' כץ, קבע בסיכום חוות דעתו: "מדובר בגבר בן 57 הסובל משילוב של מחלות קשה ביותר. בעיתו העיקרית הינה מחלת כלילית עם פגיעה נרחבת ביותר בתפקוד שריר הלב, בנוסף הצרות מסתם אאורטלי והפרעת קצב קשות המוסיפות על הפגיעה הקיימת בשריר הלב ויכולתו התפקודית. בנוסף מחלת כלי דם קשה ביותר, לאחר אירוע מוחי ולאחר ניתוח מעקפים ברגל ימין אשר תפקודה חלקי ביותר. בנוסף הפרעות עקב, סוכרת, וכן פעילות יתר בלוטת התריס. במצבו הלבבי וכן כלי הדם ברגליו לא צפוי כל שיפור. והדרך היחידה לשיפור הינה השתלת לב. בשל מחלותיו הנוספות הדבר לא ניתן לביצוע כרגע. מר יהב אינו כשיר לכל עבודה כולל לא עבודה משרדית ונכותו הרפואית והתפקודית מלאה. לא צפוי כל שיפור בעתיד של מצב זה." פרופ' ריבק, קבע בסיכום חוות דעתו: "מדובר בגבר בן 57, עורך דין פלילי במקצועו. מקצוע זה מחייב ניידות רבה, עבודה בלחץ, הופעות רבות בבתי משפט הכרוכות בהליכה רבה ועמידה ממושכת. למר יהב תשלובת מחלות משמעותית ביותר הכוללת: מחלת לב כלילית קשה לאחר מספר אוטמים, הפרעות קצב קבועות, תסמונת אנגינוטית פעילה, פגיעה קשה בתפקוד החדר השמאלי עם מקטע פליטה המוערך ב - 30% והיצרות מסתם אאורטלי. בנוסף סובל ממחלת כלי דם פריפריים קשה לאחר ניתוחי מעקפים וכריתת שרירים נרחבת בשוק רגל ימין. מצוי לאחר מספר אירועים מוחיים. סוכרת עם פגיעה באברי מטרה ופעילות יתר של בלוטת התריס. נמצא בתהליך הכנה להשתלת לב. מקבל כאמור טיפול בקשת תרופות גדולה ומשמעותית. מן הראוי לציין כי במהלך השנים 2002 - 2004 אושפז למעלה ממאה וחמישים יום בבתי החולים ועבר סדרה ארוכה של ניתוחים ופרוצדורות רפואיות (רובן ככולן פולשניות). מר יהב מצוי בדרגה תפקודית נמוכה מאד מבחינת הלב. כאמור תשלובת מחלות אלו מונעות ממר יהב כל יכולת תפקודית. אין לי כל ספק כי מר יהב איבד לחלוטין ולצמיתות כושרו לעבודה כעורך דין. באותה מידה איבד כושרו התפקודי לכל עבודה סבירה בהתאם להשכלתו וניסיונו המקצועי. הוא אינו מתאים לתפקידי הוראה או הדרכה עקב מצב ליבו וגפיו. הוא אינו כשיר לעבודה משרדית בתחום מקצועו. לא נראה צפי לשיפור משמעותי בעתיד הנראה לעין. להערכתי נכותו התפקודית של מר יהב אברהם היא מלאה לכל עיסוק." הנתבעת טענה בכתב הגנתה, בין היתר: "...למעט העובדה כי ביום 2.3.04 הודיעה הנתבעת לתובע כי על פי הממצאים שברשותה התובע לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסה וכי הוא שוהה במקום עבודתו בהיקף עבודה מלא ומשכך לא ניתן לאשר את תביעת התובע לאחר יום 1.3.04, למעט העובדה כי ביום 18.4.04 הודיעה הנתבעת לתובעת כי לפנים משורת הדין תמשיך הנתבעת לאשר את תביעת התובע מיום 1.3.04 ועד ליום 31.12.04 וכל זמן שהתובע ישהה במצב של אי כושר כהגדרתו בפוליסה ולמעט העובדה כי ביום 16.2.05 הודיעה הנתבעת לתובע כי על פי המידע המצוי ברשותה התובע לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסה ולפיכך הוחלט על הפסקת הפיצוי החל מיום 1.1.05, למכתב זה צורף העתק מהפוליסה". הנתבעת הגישה שלוש חוות דעת מומחים - ד"ר רסין טובי, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה, ד"ר מונל רורליך, מומחה לרפואה תעסוקתית, וד"ר חיים פרלוק, רופא חתם של חברות הביטוח. הנתבעת הגישה גם תצהירי חוקרים, אשר עקבו אחר התובע במועדים שונים, בשנת 2004 ובשנת 2005. מתצהיר החוקר עופר מילנר עולה, כי התובע נכח במשרדו, בשלושה מועדים בחודשים יוני ויולי 2004, במשך כ-4 עד 5 שעות ביום, החוקר שוחח עם התובע (שיחה שהוקלטה) בענין עריכת הסכם שכירות עם מס' שותפים. החוקר יניב שחר העיד, כי עקב אחרי התובע במועדים שונים בשנת 2005 ובשנת 2007, וכי התובע הגיע למשרדו ויצא ממנו כעבור מס' שעות (5-6 שעות). שני חוקרים נוספים תעדו כל אחד הגעת התובע למשרדו, אחד בחודש פברואר 2004 ויציאתו מן המשרד כעבור מס' שעות. ד"ר טובי רסין, קבע בסיכום חוות דעתו (מיום 21.2.06): "המדובר בגבר כבן 59 העוסק מאז סיום לימודיו בעריכת דין ומאז 1976 בבעלותו משרד למתן שרותי עריכת דין. במשרד זה מעסיק עורכי דין נוספים ועובדים הנדרשים לתפקודו התקין של המשרד עליהם מפקח ואותם מנהל. למרות שכבר שנים רבות סובל מבעיות רפואיות שונות, הרי ששמר על מצב תפקוד עד חודש פברואר 2002 בין היתר היות ועבודתו כעורך דין אינה מחייבת מאמץ מעבר לזה המוגדר כקל מאד וכל זאת בנוכחות מחלת לב מסתמית ידועה, מחלה כלילית קיימת,מחלת כלי דם פריפרית קשה, אירועים מוחיים חוזרים ותחת השפעה של סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. מחודש פברואר 2002 עד חודש מרץ 2003 היה במצב של אובדן כושר עבודתו עקב החמרת מחלתו הכלילית המסתמית והפריפרית ושני אוטמי שריר הלב שעבר בחודש פברואר ובחודש אפריל 2002 לאחר טיפול תרופתי ופולשני (צנתורים התיערבותיים, השתלת דפיברילטור וצריבות חשמליות) ולמרות הפרעת קצב כרונית מצבו התפקודי התייצב על דרגה תפקודית שלישית. מחלתו העורקית אף היא השתפרה לאחר התערבויות כירורגית דבר אשר בא לידי ביטוי בעליה באינדקסים מערך של 0.46, 0.75 מימן ומשמאל בהתאמה בשנת 2000 בה היה בתפקוד מלא לערך של 0.8 דו צדדית בחודש אפריל 2003. להערכתי מאז מרץ 2003 נמצא במצב תפקודי המאפשר לו עבודה של לפחות 4-5 שעות ליום במשרדו כולל יציאה לא תכופה להופעות בבית המשפט. לפיכך מר יהב לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסות." ביום 02.08.2009, הוגשה חוות דעת משלימה, ערוכה ע"י ד"ר רסין, בה נאמר, בין היתר: "... קבעתי בחוות דעתי הקודמת, כי בתקופה מחודש פברואר 2002 עד חודש מרץ 2003, היה במצב של אי כושר עבודה מוחלט. היות ומחודש מרץ 2003, מצבו הוגדר באי ספיקת לב עם דרגה תפקודית שלישית, ובמסמכים שעמדו בפני, לא היתה עדות לאירועי איסכמיה משמעותיים נוספים או אי ספיקת לב בלתי נשלטת מעבר לכך, קבעתי בחוות דעתי הקודמת כי החל מחודש מרץ 2003, מר יהב לא היה במצב המוגדר כאובדן מוחלט של כושר עבודתו, אלא היה כשיר לעבודה קלה, בסביבה משרדית בהיקף של לפחות 4 שעות ליממה. לסיכום, מהתיעוד הנוסף שהועבר לידי כעת, עולה כי אכן היה אירוע נוסף בחודש יוני 2002, אך הלה לא גרם לפגיעה קרדיאלית משמעותית נוספת, ובכל מ קרה אין בכך כדי לשנות את מסקנותי מחוות דעתי הקודמת. בעניין זה, ראוי גם לציין, כי התרשמתי מתפקודו של מר יהב בהופעתו בדיון במהלכו נחקרתי, בתאריך 25.01.2009, הדרך בה ניהל את החקירה וההכנות שעבר לצורך כך טרם הדיון, בהחלט תומכים במסקנתי הנ"ל." ד"ר מונל רורליך, קבע בסיכום חוות דעתו (מיום 26.2.06): "עברתי על חוות הדעת של מורי וידידי פרופ' ריבק ואינני מסכים עם מסקנותיו לגבי אי כושר מוחלט של מר יהב לעבודתו כעו"ד (שנחשבת לעבודה קלה מבחינת דרגת המאמץ) או לכל עיסוק סביר אחר ולראיה שהנ"ל עובד וגם מופיע לפעמים בבתי משפט. כמו כן אציין כי אין בעיסוקו במשרד למשך מס' שעות כדי לסכנו בריאותית יותר מאשר אם ישב בביתו. נהפוך הוא, לדעתי עצם היציאה מהבית למס' שעות תיטיב עם מצבו הנפשי והגופני כאחד. מסקנות: במצבו כיום מר יהב כשיר לעבוד במשרדו כעו"ד, עם מעט יציאות לדיונים בביהמ"ש כפי שעושה כיום, וזאת בהיקף של 4 שעות ליום. בנסיבות אלו ניתן לקבוע כי מר יהב לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסה." ד"ר חיים פרלוק, קבע בפרק הדיון בחוות דעתו (מיום 10.4.06): "מר אברהם יהב נתן הצהרת בריאות לחברת הביטוח כלל (הסנה) בתאריך 17/06/1976 ונשאל בשאלה 5 VI ב', האם סבל או סובל מאבני כליות, אבן בצינור השתן, אבן בשלפוחית השתן? וענה ללאו, בעודו סובל מאבן באורטר שמאלי עם התקפים חוזרים וזיהום עד הוצאתה מרוסקת ואח"כ היו אירועים נוספים של אבני כליות שבעקבות ריסוקן פיתח אוטם שריר לב (יש סיכון לאירוע של אוטם שריר לב מעצם ההרדמה שבה נעשית פעולת הריסוק של האבנים)". סיכום: לו ידענו את אשר עולה מהתיק הרפואי הרי שתנאי קבלתו לביטוח היו: ביטוח חיים - 50% + (מעבר לתוספת שנגבתה בגין שחפת של העצמות). ז"א סה"כ 100% + ביטוח אובדן כושר עבודה - % 50 + (מעבר לתוספת שנגבתה בגין שחפת של העצמות). ז"א סה"כ 100% " + 6. נספח 7 לפוליסה, שכותרתו "ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור משתלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה", מגדיר בסעיף מס' 1 את המונח, "אי כושר עבודה": "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או תאונה, נשללו ממנו 75% לפחות מכושרו להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או מחלה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. אם לא היתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלתו או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לבית". סעיף 7 לנספח, שכותרתו "החזרת כושר העבודה", קובע בין היתר: אם חלפו תוצאות המחלה או הפגיעה בגוף ולמבוטח חזר שוב כושר העבודה, חייב הוא או בעל הפוליסה להודיע זאת לחברה ולהמשיך בתשלום הפרמיות במלואן החל מהחודש שלאחר החזרת כושר העבודה. אם החברה שילמה למבוטח פיצויים בעד זמן שלאחר חזרת כושר העבודה שלו, יהיה הוא חייב להחזיר פיצויים אלה לחברה". במסגרת נספח נוסף שכותרתו "ביטוח נוסף לשחרור מתשלום פרמיות במקרה אבדן מוחלט של כושר העבודה", התנו הצדדים בין היתר: "מוצהר ומוסכם בזה שעם קבלת הוכחה סבירה, במשרדה ה ראשי של החברה, על אבדן מוחלט לכושר העבודה של המבוטח, תשחרר החברה את בעל הפוליסה,במשך תקופת אי הכושר לעבודה, מתשלום כל הפרמיות הנקובות בעמוד מספר 2 אשר זמן פרעונן חל באותה תקופה, בכפוף לתנאים המפורטים מעבר לדף", כאשר "אי כושר מוחלט", מוגדר לעניינו של נספח זה, באופן דומה לאמור לעיל. 7. המומחים חלוקים, ביחס לדרגת התפקוד של התובע בעקבות מחלותיו. פרופ' כץ העיד לענין זה בחקירתו הנגדית: "יש צורך לחלק זאת לשני סוגים של בדיקות והערכות, האחת היא הסובייקטיבית כלומר מה חולה מדווח ואיך הוא מרגיש, לדבר הזה למרות שהוא נראה לא מדעי, כבר לפני 40 שנה נדרשו והסבירו אותו כמדד מאוד מדעי והוא נקרא הדרגה התפקודית לפי האיגוד הקרדיולוגי של ניו יורק שמחולק לדרגות 1 עד ארבע ונסמך אך ורק על מה שהחולה מתאר". מומחי התובע סברו, כי רמת תפקודו מתאימה לדרגת הביניים, בין דרגה 3 ודרגה 4, ע"פ המדרג האמור, המאפשרת תפקוד במאמץ קל בלבד, ואינה מאפשרת תפקודו כעו"ד. מנגד, סברו מומחי הנתבעת, כי רמת תפקודו של התובע מתאימה לדרגה 3, ומאפשרת תפקודו כעו"ד, במשך 4-5 שעות ביום. ע"פ מומחי הנתבעת, נשללה יכולת תפקודו של התובע, בשיעור גבוה מ-75%, ואילו ע"פ מומחי הנתבעת, התובע איבד לכל היותר 50% מכושר עבודתו. פרופ' ריבק העיד לענין זה: "עבודת עורך דין איננה באופן מדוייק עבודה משרדית כהגדרתה ברפואה התעסוקתית, אם מסתכלים על זה רק מהאספקט של המאמץ הפיזי הטהור זה מוגדר כעבודה קלה, בחריג של נשיאת תיקים כבדים במזוודות וכו'. מבחינת הגדרת המקצוע הכללית, מה שנקרא פרופסיוגרמה, ניתוח המקצוע, זה מקצוע יש בו מחד את המרכיב הפיזי הטהור ומצד שני יש את העומס הנוירופסיכי, העומס המנטלי, עבודה בשעות לא שגרתיות, מתח ולחץ, שהם מרכיב בלתי נפרד". בהמשך העיד: "כשאני מסתכל על המכלול ועל מצב הלב עם תפקוד ירוד מאוד של החדר השמאלי והימצאותו בדרגה פונקציונלית בין 3 ל-4 עם מקטע פליטה של משהו כמו 20% זה מעביר אותו כמעט לקבוצה 4 בשקלול הכל ובהתייחס לתפקידו כעורך דין חשבתי שהוא לא מסוגל לתפקד כעורך דין". המומחה עומת עם ממצאי החקירה הנטענים של חוקרי הנתבעת, לפיהם נהג התובע להגיע למשרדו, ואף הופיע בבתי משפט. המומחה העיד לענין זה: "ש: אם התובע היה מספר לך שהוא כן מגיע בבוקר למשרד והוא מופיע בבתי משפט והוא עובד לא כמה שעות בשבוע אלא משעה 08:00 עד 13:00 כל יום? ת: זה היה משפיע. אני חושב שהוא לא צריך לעשות את זה. אם הוא עושה את זה בחירה שלו. אני לא יודע איך זה יכול להשפיע עליו. אם הוא עובד 5 שעות כל יום ומופיע בבתי משפט כל יום אז כנראה שמצבו יותר טוב ממה שמתואר. לפי הממצאים האובייקטיביים הוא לא מתאים לעבודה כזו. זה היה מעלה בי תמיהה. לא יודע איך זה היה משפיע על חוות דעתי כי זה סותר את מה שאני חושב שהוא היה צריך לעשות. הייתי מציין זאת. אם הוא היה אומר שהכל בסדר איתו הייתי אומר לו לעבוד חצי משרה. כושר עבודה לא נמדד בסרגל. זה פונקציה של הרבה מאוד גורמים. חלק מזה זה מוטיבציה וכד'. יש הרבה אנשים שאני חושב שהם לא צריכים לעבוד והם עובדים". בהמשך: "אני לא סבור שמבחינה מקצועית תפקיד של עורך דין יכול להיות ממולא עם מצב בריאותי כזה. אני חושב שהוא איבד את כושר עבודתו. זה שהוא מתאמץ ולוקח סיכון זה בעיה שלו. ההמלצה שלי בדרגה הזו היא לא להיות עו"ד אקטיבי". פרופ' כץ העיד לענין זה: "לשאלתך אם סדר היום אופי העבודה והיקפה יעזרו לסווג את מצבו התפקודי, אני משיב שבמידה מסוימת כן, אבל מה שעוד אופייני לחולה לב במצב הזה זה שיש להם עליות ומורדות מהירים והם מסוגלים לגייס משאבים גופניים ולפעמים גם נפשיים לבצע פעולות שלכאורה נראה שבמצב תפקודי יותר טוב מה שההתרשמות הראשונית, בדיעבד הגישה הזו עלולה לפגוע בהתרשמות הנכונה, לפגוע בחולה שעושה את הפעילויות מעבר לפעילות הרצויה במצבו, ומשנה את ההתרשמות בצורה לא נכונה, אם מישהו שהוא בדרגה תפקודית בין 3 ל-4 עושה מידי פעם פעילות קשה יותר לא אומר שהוא בדרגה תפקודית טובה יותר דהיינו בין 2 ל-3, ולכן התמונה הכוללת בהתרשמות הכוללת, היא זו שקובעת. נכון שלתדירות הפעילות יש משמעות לצורך ביצוע הערכה". פרופ' כץ העיד, לענין דרגות התפקוד של התובע, ונשען בעדותו בין היתר, על הכרותו עם התובע, כרופא שטיפל בו: "לא פירטתי בחוות הדעת שלי את סעד היום של התובע, משום שחוות הדעת שלי מתייחסת למה שהוא יכול לעשות, לפי חוות הדעת שלי ולא למה שהוא עושה. בפועל בהכירי את הנתונים הסוביקטיבים והאוביקטיבים, אני לא סבור שהוא יכול לעבוד בעבודה שדורשת מאמץ גופני ונפשי וחשיפה למצבים של מתח הן גופני והן נפשי. הנתונים הסוביקטיבים שאני נותן וסדר היום נכלל הפרמטרים של המצב התפקודי שלו ואני סברתי שהמצב התפקודי שלו אז זה היה 3 היום זה לכיוון 4 צריך לזכור שדרגות התפקוד האלה, מה שכתוב במסמך מיום 9.7.08 זה דרגה 3, יחד עם זאת יש מספר מסמכים הן שלי והן של קרדיולוגים אחרים כולל של בילינסון, שמדברים על רמת תפקודית 4. יש מספר אירועים לא מעטים שמדברים על דרגה תפקודית 4, בחוות דעת של קרדיולוגים שונים בזמנים שונים, המצב הבסיסי הוא 3, אבל בתדירות גבוהה המצב מגיע לדרגה 4 שהוא מצב מסוכן, שמחייב את הגברת הטיפול ו/או לעיתים אשפוז לצורך טיפול באשפוז, ולכן אמרתי שהוא בין 3 ל-4, אם מישהו היה תמיד רק בדרגה 3 הוא אכן 3, כאן יש לנו מעברים בין 3 ל-4, זה אומר שהנטייה היא של החמרה במצבו, לחלופין אם היה מופיע מידי פעם דרגה 2 שלא הופיעה אצל התובע, ניתן לדבר על מגמת שיפור. אצל התובע יש באופן ברור מגמה של החמרה. לשאלתך אם יש בידי מסמכים המעידים על דרגה 4 לפני מועד עריכת חוות דעתי, אני אומר שאשפוז בשל בצקת בריאות משנת 2002, זה דרגה 4 אולטימטיבית". המומחה הוסיף: "העובדה שעד כה במשך ארבע שנים היה התובע מועמד להשתלת לב שלא בוצעה, ומתפקד לדבריך מלמדת על כך שהוא מקבל טיפול תרופתי, הוא עבר השתלה של דפיברילטור שמונע מוות פתאומי, ובינואר 2007, המכשיר שודרג למכשיר שמקצב את שני חדרי הלב, כדי לנסות לשפר את תפקוד הלב שלו (טיפול שמאושר רק לחולים עם אי ספיקת לב דרגה 3 עד 4 שאינם משתפרים עם טיפול רפואי מקובל). ההישרדות של התובע בחיים נובעת משילוב טיפול תרופתי, מעקב צמוד, אשפוזים חוזרים כאשר הוא בדרגה 4 ושינוי בטיפול התרופתי כאשר הוא מתדרדר לדרגה 4". ד"ר רסין, בעדותו: "לשאלתך מה ההשפעה להיצרות שיש לך במסתם על תפקוד הלב, אני משיב שאתה סובל משלוש בעיות שונות שפוגעות בעבודת הלב, מצב אחרי אוטם קדמי נרחב, היצרות של המסתם האורטלי, והפרעות קצב על חדיריות כרוניות, שקלול של כל שלושת הפרמטרים האלה יחד, מביא אותך לדרגה תפקודית בה אתה נמצא, לא ניתן לכמת כל אחד מהם בנפרד, המצב התפקודי שלך עקב שלושת הפגיעות, בא לידי ביטוי כפי שהגדרתי אותו בחוות דעתי דרגה תפקודית שלישית וכמו שמופיע בביקורי המרפאה שציטטתי בחוות דעתי. החסימה בכלי הדם הקטנים, אופיינית לסכרת. אתה לא סובל מחסימת כלי הדם הקטנים. ממחלה מסתמית אתה סובל. אתה סובל מהפרעת קצב. השילוב של המחלות לא חייב להוביל לדרגה ארבע". אין מחלוקת, כי התובע נכח במשרדו בפועל, במהלך התקופה בגינה נתבעים תגמולי הביטוח, והשאלה העיקרית שבמחלוקת לענין זה, הינה מידת כשירותו של התובע לעבודה, והיקף עיסוקו בפועל, במהלך התקופה האמורה. התובע נמצא ע"י המומחים מטעמו, בלתי כשיר לעבודה, אך ברי, כי ככל שעבד בפועל, יש להתייחס לעבודתו כמדד הרלוונטי לבחינת טענתו. אין לקבל טענת התובע, לפיה נושאת הנתבעת בנטל ההוכחה ביחס לשאלה זו, עקב אישור תביעתו עד סוף שנת 2004. זאת, כאשר ע"פ הפוליסה, רובץ על התובע הנטל להוכיח, כי מצב אי הכושר נמשך בחודשים האמורים. נזכיר לענין זה, את טענת הנתבעת, כי התובע היה מצוי במצב של כושר עבודה חלקי של כ-50%, עוד קודם הפסקת תשלום תגמולי הביטוח. על התובע רובץ אפוא הנטל להוכיח, כי במהלך התקופה האמורה נשלל כושר עבודתו בשעור 75% לפחות. אציין, כי לא ראיתי להעדיף חוות דעת מומחי הנתבעת על פני אלה של התובע, ולא מצאתי לדחות עדות התובע כבלתי מהימנה. יחד עם זאת, עדותו של התובע נשענה במידה רבה על תחושותיו הסובייקטיביות, לרבות אומדן עצמו שלו ביחס לגריעה מכושר עבודתו, אשר לא נתמך במדדים מדויקים. בידי התובע היה לתמוך גרסתו בעדויות עובדי משרדו, בהם רעייתו העובדת במשרד כמזכירה, בתו, אשר עבדה כעו"ד במשרדו, ושני עורכי דין שהיו בעבר מתמחים במשרדו, ואשר לדבריו, סייעו לו בטיפול בתיקים בעת שנבצר ממנו לעבוד. התובע לא העיד מי מאלה, הגם שמדובר לכאורה, בעדים חיוניים להוכחת טענותיו. התובע עשוי היה לחזק גרסתו וטענותיו לענין הפגיעה בכושרו, אילו הציג מסמכי הנהלת חשבונות, לרבות דו"חות רווח והפסד, ודו"חות תזרים מזומנים לתקופה המדוברת, אשר היו מציגים ירידה משמעותית בהכנסותיו, לתקופה מיום 1.1.05, ועד הגשת התביעה, ביחס לתקופה שטרם מחלתו, אלא שהתובע לא הגיש מסמכים כאלה. לענין זה חשיבות רבה, משום שהנתבעת הגישה דו"חות מע"מ של התובע, מהם עולה, כי החל מחודש מאי 2004, חל גידול משמעותי בהכנסות התובע ביחס לתחילת שנת 2004. בכך, נמנע התובע מלהביא לפני ביהמ"ש ראיות רלוונטיות להוכחת גרסתו, ומחדל זה יש לזקוף לחובתו, במאזן הראיות. במצב זה, סבורני כי התובע לא הרים את הנטל להוכיח טענתו, להעדר כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות, במהלך התקופה אליה מתייחסת התביעה. התוצאה היא, כי יש לדחות תביעתו בת"א 2353/05. נוכח מסקנה זו, אין צורך לדון ביתר טענות ההגנה שהעלתה הנתבעת, ביחס לתביעה זו. 8. התביעה בת"א 2378/05 מתקבלת אפוא בחלקה, ואני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 15,644 ₪. התביעה בת"א 2353/05 נדחית. נוכח התוצאה, אין צו להוצאות.התיישנותאובדן כושר עבודהביטוח אובדן כושר עבודההתיישנות תביעות ביטוחרפואה