אירוע מוחי במהלך צנתור לב - תביעת רשלנות רפואית

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אירוע מוחי במהלך צנתור לב: במהלך צנתור לב שנעשה לצרכי אבחון לקה התובע באירוע מוחי (CVA), שהותיר אותו נכה. התובע טוען כי לא היתה התוויה רפואית לבצוע הצנתור, וכי לא נתן הסכמה מדעת לבצועו, ותובע פיצוי בגין הנזקים שאירעו לו. הנתבעים טוענים כי מצבו הרפואי של התובע הצריך צינתור, או לכל הפחות כי צנתור היה אחת הדרכים המקובלות באותה עת, וכי הפעולה על סיכוניה הוסברה לתובע כדבעי. 1. רקע התובע, יליד 1926, חבר קופ"ח לאומית (להלן:-"קופת החולים"). הנתבע 1 (להלן:-"הרופא") הוא רופא מומחה בתחום הקרדיולוגיה והרפואה הפנימית, מועסק בקופת החולים ומבצע צנתורים במרכז הרפואי אסף הרופא (להלן:-"בית החולים"). ביום 27.7.00 חש התובע, אדם בריא ללא מחלות רקע ידועות, לחץ בחזה. הלחץ החל לאחר התרגזות ונמשך כעשר דקות. בעקבותיו הופנה התובע לבי"ח אסף הרופא. תרשים א.ק.ג לא הראה שינויים המעידים על אוטם או איסכמיה (הפרעה באספקת הדם) בשריר הלב. בדיקת מאמץ לא היתה פסקנית, בשל בעיה של הולכה חשמלית. התובע קיבל טיפול תרופתי ולאחר השחרור מבית החולים הומלץ לו לעבור מבחן מאמץ בעזרת אקוקרדיוגרפיה (אקו לב לאחר הזלפת דובוטמין). אקו לב במאמץ נערך ביום 28.8.00, והצביע על הפרעות באספקת הדם לאזור חוד הלב ולאזור הדופן האחורית והתחתונה. התובע שב לרופא, שהפנה אותו לביצוע צנתור כלילי (להלן:-"הצנתור") שיבוצע על ידו. הצנתור נקבע ליום 24.9.00 בבית החולים. במהלך הצנתור ארע לתובע ארוע מוחי (CVA), שכתוצאה ממנו סבל משיתוק בפלג גופו השמאלי. הממצאים בצנתור היו היצרות בחלק הקרוב וחסימה בחלק האמצעי של הענף הקדמי היורד של העורק הכלילי השמאלי, והיצרות בשני עורקים קטנים יותר. התובע הועבר לאשפוז שיקומי בבית החולים תל השומר, שם אושפז עד 23.12.00. התובע נותר עם הפרעה נוירולוגית שהוערכה ע"י המומחה מטעמו, פרופ' א' רכס, ב-20%, ונזק מוחי ונפשי, שהפסיכיאטר מטעמו, ד"ר פורטנוי, קבע ל-40%. התביעה הוגשה בבית המשפט המחוזי בתל-אביב ביום 21.11.02, והועברה לבית משפט זה סמוך להקמתו בחודש אוגוסט 2007. נסיון לגישור לא צלח. 2. טענות התובע התובע טוען כי בעת הביקור שבו הוחלט על בצוע הצנתור הרופא לא הסביר לו אודות הסיכונים האפשריים כתוצאה מהצנתור או על חלופות רפואיות אפשריות אחרות. ביום הצנתור ביקש ממנו הרופא לחתום על טופס הסכמה להליך, שוב- מבלי שקבל הסבר על סיכונים וסיבוכים אפשריים בהליך. התובע חתם על הטופס מבלי שקרא אותו, שכן הוגש לו דקות אחדות טרם שנכנס לחדר הצנתורים, וכאשר כבר היה ללא חפציו האישיים וללא משקפי הקריאה שהוא נזקק להם. לתביעה צורפה חוות דעת של פרופ' מרדכי רביד, מומחה ברפואה פנימית ולשעבר מנהל מחלקה פנימית בבית החולים מאיר, שסבר כי המקרה חרג מהרפואה הסבירה וחובת הזהירות המקובלת. פרופ' רביד קבע, בין היתר, שנוכח הנתונים הקליניים של התובע לא היתה אינדיקציה קלינית ברורה לבצוע הצנתור ולא הוכח שיש תועלת בביצועו; לא התקיימו הקריטריונים המנחים ברפואה סבירה לביצועו; מבחני המאמץ שבוצעו לתובע לא הראו סיכון גבוה לפתח התקף לב; לא הייתה הוריה לצנתור כי אם להמליץ על טיפול שמרני כמתן אספירין או איזון לחץ הדם; משבוצע הצנתור לא נמצא איזור מתאים להרחבה, וגם בדיעבד ברור שהצנתור לא הועיל לתובע. נוכח האמור קבע פרופ' רביד שרופא סביר וזהיר לא היה ממליץ על ביצוע צנתור במקרה זה, וכי היה עליו לפרט את הסיכונים הכרוכים בצנתור ואת החלופות הטיפוליות האפשריות. משלא עשה כן לא ניתן לראות בחתימתו של התובע על טופס ההסכמה, וודאי מבלי שהרכיב את משקפיו, הסכמה מדעת לביצוע הצנתור. לתמיכה נוספת בטענות התובע, לאחר שהנתבעים הגישו חוו"ד של פרופ' אברהם כספי, הובאה חוות דעתו של פרופ' אליעזר קפלינסקי, קרדיולוג, ולשעבר מנהל מכון הלב במרכז הרפואי שיבא תל- השומר, ובבי"ח מאיר כפר סבא. התובע טוען להתרשלות, לתקיפה, ולהפרת חובה חקוקה, היא חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן:-"חוק זכויות החולה"). כן טען להעברת הנטל אל הנתבעים להוכיח שלא התרשלו, כיוון שאין תעוד מתאים להסכמה מדעת ולמצבו של התובע טרם בצוע הצנתור. התובע עותר לפיצויים בגין הנזקים שנגרמו לו, וגם בגין הפגיעה באוטונומיה שלו על גופו. באשר לנזק, התובע טוען שעד הצנתור היה בריא ונהל חברה שעסקה בסחר, שיווק והשכרת נדל"ן, ובשל תוצאות הצנתור הוא משותק בחצי גופו השמאלי, סובל מהפרעות התנהגותיות קשות, יכולת השיפוט שלו ירודה, והוא זקוק להשגחה מתמדת. לטענתו מצבו הוביל להקפאת הפעילות העסקית בחברה שבבעלותו. לכימות נזקים אלו הובאה חוות דעת הפסיכיאטר ד"ר ג'ורג' פורטנוי. בנוסף הוגשו חוות דעת של פרופ' א' רכס, נוירולוג, ושל ד"ר מרדכי שרי, פסיכולוג קליני. 3. טענות הנתבעים הנתבעים סבורים שההמלצה לבצע צנתור לאחר שבתובע, שסבל מיתר לחץ דם, נתגלה חשד לאיסכמיה לבבית, היתה המלצה ראויה בנסיבות העניין. הממצאים בצנתור אכן הצביעו על מחלת לב משמעותית ולכן ברור בדיעבד שהייתה אינדיקציה רפואית לביצוע הצנתור. נוכח הממצאים בבדיקות היתה חשיבות לביצוע הצנתור, ולהיפך - אלמלא נעשה היה בכך משום חריגה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. התובע בקר במרפאת הרופא כשלושה שבועות לפני הצנתור, ואז הוסברו לו הסיכונים האפשריים בבצוע הצנתור באריכות. גם כשהגיע לבצוע הצנתור לבית החולים הוסברו הסיכונים, אך בקצרה. אמנם נכון שטופס ההסכמה לבצוע הצנתור נחתם סמוך לפני שהתובע נכנס לחדר הצנתורים, אך לא היתה מניעה שיבקש להרכיב משקפיים לצורך החתימה. הרופא לא העלה על דעתו שדרושות לתובע משקפיים, משהתובע עצמו לא ציין זאת לפניו. לו היה מודע לכך היה דוחה את הצנתור עד שיובאו משקפיו של התובע, ומתחיל בבצוע צנתור בחולה אחר. הנתבעים טוענים שממצאי הארוע המוחי, לרבות השיתוק בפלג גופו השמאלי של התובע, חלפו זמן קצר לאחר ניתוח, וכי אין קשר סיבתי בין ההפרעות ההתנהגותיות שהתובע סובל מהן לטענתו, לבין האירוע המוחי. עוד נטען כי התובע פרש שנים קודם לאירוע מניהול החברה ועל כן ההפסדים שהוא טוען להם אינם קשורים בארוע או במצבו בעקבותיו. הנתבעים הסתמכו בשאלת הנזק על חוות דעת פסיכיאטרית של פרופ' אבנר אליצור וחוו"ד נוירולוגית של פרופ' נתן בורנשטיין. חוו"ד ד"ר חנן דוד, נוירופסיכולוג קליני, הוגשה בהסכמת הצדדים. לפי הסכמת הצדדים נותרו חוות הדעת בענין הנזק ללא חקירת עורכיהן. דיון 4. שתיים הן נקודות המחלוקת המרכזיות בבחינת אחריותם של הנתבעים: ראשית - הצורך בצנתור בהתחשב בנסיבותיו האישיות של התובע, ולנוכח שקילת חלופות אפשריות לטיפול. ושנית - האם הסכים התובע "הסכמה מדעת" לבצוע הצנתור. ראוי לארגן את השתלשלות העניינים כפי שהיא עולה מכתבי הטענות, מחוות הדעת ומן החקירות: ביום 27.7.00 חש התובע כאבים בחזה שנמשכו כעשר דקות והופיעו לאחר התרגזות. לאחר שנבדק ע"י רופא ובוצעה בדיקת א.ק.ג. נשלח למיון בבי"ח אסף הרופא, ואושפז להשגחה. בדיקת א.ק.ג. לא היתה אבחנתית, בשל הפרעת הולכה. במהלך האשפוז עבר התובע מבחן מאמץ, שלא היה פסקני. לאחר שהשתחרר מן האשפוז, ולפי ההמלצות במכתב השחרור נערכה לתובע ביום 20.8.00 בדיקת אקו במאמץ שנמצאה בה עדות לאיסכמיה בחוד הלב ובשתי דפנות של שריר הלב. התובע ביקר אצל ד"ר זיסמן ביום 3.9.00 במסגרת מרפאת קופת חולים, והופנה לצינתור, שבוצע ביום 24.9.00. פרופ' רביד ופרופ' כספי היו חלוקים מאוד בפירושם את תוצאות הבדיקות. בעוד שפרופ' רביד סבור היה שמצבו של התובע לפני הצנתור לא ענה על הקריטריונים לבצוע צנתור, שכן תוצאות מבחני המאמץ לא עמדו בקריטריונים המקובלים לסיכון גבוה, ולא היו סימנים לאי ספיקת לב או סימפטומים רלוונטיים אחרים, פרופ' כספי סבר שממצאי מבחני המאמץ מלמדים על סיכון גבוה. לאחר הדברים הללו הובאה חוות הדעת הנוספת מטעם התובע, של פרופ' קפלינסקי, שהסכים כי מבחן המאמץ והאקו במאמץ מלמדים על איסכמיה, והבהיר כי האיסכמיה היתה משמעותית מבחינת האבחנה אך מבחינת היקפה לא היתה קצונית. פרופ' קפלינסקי קבע כי בישראל רבים מהחולים המופנים לצנתור הם במצבו של התובע, וכי אין בעצם ההפניה לצנתור משום רשלנות. כמו כן אין לראות רשלנות בעצם התרחשות האירוע המוחי, שהוא סבוך ידוע בצנתור, ומתרחש באופן סטטיסטי ב-1 לאלף צנתורים. זהו עקר דיוננו, אך כיוון שהתביעה לא סברה כך אשוב אליו בהמשך. 5. בסיכומי ב"כ התובע נטען כי אם לא התמלאו כל הקריטריונים המחמירים לביצוע צנתור אזי המלצה לצנתור מהווה סטייה מהסטנדרט הרפואי המקובל ונעשתה תוך רשלנות. עמדה זו אינה משקפת את אמות המידה הרפואיות המקובלות כפי שהוכחו במהלך שמיעת הראיות. הוצגו לפני המלצות החברה הקרדיולוגית בישראל לצנתור לב הרלוונטיות לארוע, מחודש דצמבר 1996 (נ/1). כאמור בהן, הן בבחינת קוים מנחים בלבד, ואינן מחליפות את שקול הדעת של הרופא המטפל. כאמור שם מומלץ צנתור כלילי כאשר נמצא "מבחן בלתי פולשני חיובי המעורר חשד לאיסכמיה משמעותית (כולל איסכמיה שקטה)". לפי מבחנים אלו, בהיות האיסכמיה משמעותית גם לדעת פרופ' קפלינסקי - היתה התוויה לבצוע הבדיקה. ההנחיות של אגוד הלב האמריקני (ת/13) מחולקות ל-3 קטגוריות, הראשונה ממליצה על בצוע צנתור, השלישית שוללת בצועו, והאמצעית מאפשרת את קיומו. בקטגוריה האמצעית חלוקת ביניים: דרגה IIa- קיימות הוכחות משמעותיות שתומכות בבצוע הפעולה, ודרגה IIb- הוכחות פחותות יותר בקשר ליעילות ולתועלת שבבצוע הפעולה. רמת הראיות מדורגת מדרגה גבוהה של תמיכה לפי תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים אקראיים, דרך מחקר אחד מסוג זה או מספר מחקרים לא אקראיים, ועד הדרגה הנמוכה C, שמבטאת קונצנזוס של המומחים (כנראה ללא עגון ראייתי רפואי מן הסוג המקובל). הסיכון, כך מסכימים המומחים, מבוסס על המצאות האיסכמיה בבדיקת האקו במאמץ, שנעשתה כשלעצמה משום שבדיקת המאמץ בבית החולים לא היתה פסקנית משום בעיה של הולכה חשמלית. תוצאת בדיקת המאמץ נרשמה כך: "תגובת EKG - צניחות T-S של 3 מ"מ בזמן המאמץ המחשידות לקיום איסכמיה שקטה". משום חסם ההולכה, לא ראו הרופאים המטפלים בתוצאות הבדיקה משום אבחנה, והתובע נשלח לברור נוסף, בבדיקת הסטרס אקו שאינה תלויה בא.ק.ג. בעדותו הסכים פרופ' רביד כי צניחות ST של 3 מ"מ יכולות ללמד כשלעצמן על חשד לאיסכמיה (עמ' 39 שורה 5 ואילך). הממצאים בבדיקת האקו במאמץ (מסמך מס' 54) פוענחו כ"איסכמיה בדופן אפיקלית (סגמנט לא רחב), ובדופן אינפריוריות ופוסטריורית בזלי. במנוחה: חדר שמאל היפרטרופי עם התכווצות טובה". בהנחיות האמריקניות (ת/13 עמ' 2349), בקבוצה הראשונה, המומלצת לבצוע צנתור, מופיעים מי שבדיקות לא פולשניות הראו אצלם סכון גבוה, ואלו הוגדרו בטבלה הראשונה (עמ' 2347), בין השאר, כמי שבבדיקת אקו במאמץ שנעשתה להם נמצאה עדות לאיסכמיה משמעותית. אם כן, השאלה היא אם ממצאי אקו במאמץ מראים איסכמיה משמעותית. בענין זה נתגלעה מחלוקת חלקית בין פרופ' קפלינסקי לבין פרופ' כספי: פרופ' קפלינסקי קבע בחוות דעתו שלא ניתן לענות באופן חד משמעי על השאלה אם האיסכמיה היתה משמעותית, וכי נמצאה איסכמיה, אך לא בהיקף קיצוני שהצדיק המלצה חד משמעית לצנתור. בחקירתו הוסיף כי האיסכמיה היתה משמעותית מבחינת האבחנה אך לא היתה קצונית בהיקפה. לדעתו נמצא מצבו של התובע בקריטריונים האמריקאיים בין הנחיה IIa לבין ההנחיה IIb, ואילו נשאל התובע לדעתו, יתכן שהיה משתייך אף להנחיה III, שלפיה אין צורך בצנתור. פרופ' כספי סבור כי נמצאה "מחלה כללית קשה ונרחבת", וכי משנמצאה איסכמיה שקטה נרחבת במבחן מאמץ, היא מהווה אינדיקציה לצנתור, ופרופ' כספי מציב אותה בין הנחיה I לבין הנחיה II בהנחיות האמריקניות. לגישת פרופ' כספי, חולים הסובלים מאיסכמיה שקטה נעדרים מנגנון התרעה בזמן מאמץ ואינם סובלים מכאבים בחזה ולכן עלולים הם לגרום נזק לשריר הלב או לפתח הפרעת קצב קטלנית בזמן מאמץ. משכך, הצורך לקבל תמונה אנטומית באמצעות הליך פולשני בתצורת הצנתור, חשוב עוד יותר (עמ' 78 שורה 1 ואילך). 7. בחקירתו הנגדית של פרופ' כספי עלתה לראשונה אפשרות שיתר לחץ דם שנרשם אצל התובע כגורם סיכון, לא היה כזה (למרות שגם פרופ' רביד בחקירתו התייחס לפחות פעמיים לכך שלתובע היה יתר לחץ דם). בחקירתו נדרש גם ד"ר זיסמן לטענת ב"כ התובע כי למעשה לא סבל התובע מיתר לחץ דם, וחזר והסביר כי אין הדבר כך (לדוגמא עמ' 18 לפרוטוקול המתומלל). אכן, נמצאו ערכי לחץ דם גבוהים. ב"כ התובע אמנם מפחיתה בערכם של אלו, אף סבורה כי נרשמו שלא כדין, שכן בקבלתו לבית החולים שלל התובע קיום יתר לחץ דם. אולם עובדה היא שבבדיקת ד"ר זיסמן נרשם "יתר ל"ד" לפני שהופנה לצנתור, ובבדיקה באותו מועד, לאחר שהתובע כבר נטל תרופות, בין השאר להורדת לחץ הדם, נמדד ל"ד 180/95 (ת/15). ובמכתב אחר, לאישור קופ"ח לצנתור "יתר ל"ד גבולי" (דף 55 בתיק הרפואי). בתשובת בדיקת האקו דובוטמין נרשם "היפרטנסיבי", כלומר סובל מיתר לחץ דם. גם אם נחמיר עם הרופאים, ולא נקבל את התאור שתארו את לחץ הדם ללא עדות ברורה בבדיקות לחץ הדם באשפוז, הרי מבחן המאמץ שנעשה תוך כדי האשפוז הופסק כעבור 4.13 דקות תוך רישום "תגובה היפרטנסיבית למאמץ (230/110)". בתחילת הבדיקה עמד לחץ הדם על 210/110 (עדות פרופ' כספי בעמ' 56 שורה 7, ובעמ' 59 שורה 3). לאחר הבדיקה הוחלט להשאיר את התובע בהשגחה בבית החולים ולהתחיל בטיפול להורדת לחץ הדם. 8. אם אין די באלו, בגורם הסיכון של יתר לחץ דם ובעיקר בתוצאות בדיקת האקו שלימדו על איסכמיה משמעותית, ועל כן עמידה בתנאי ההנחיות המקצועיות של איגוד הקרדיולוגים האמריקני וגם זה הישראלי - אפילו פרופ' קפלינסקי, המומחה מטעם התובע, אינו מסכים לתיזה שמועלית ע"י התובע כאילו ההפניה לצנתור נעשתה ברשלנות. כך כתב בחוות דעתו (עמוד 4): "בארצנו, ההולכת בצמוד לנהוג בארצות הברית, מרבים להפנות לצנתור יותר מאשר למשל בבריטניה. רבים מהחולים המופנים לצנתור הם מסוגו של מר ניסבאום. מכאן שעצם ההפנייה לצנתור אינה מהווה רשלנות כל שהיא. גם העובדה שהתרחש אירוע מוחי - אין בכך משום רשלנות כשלעצמה שכן בסביבות אחד לאלף צנתורים מסתבכת הפרוצדורה באירוע מוחי". והוסיף פרופ' קפלינסקי בחקירתו לפני: "ש: ההחלטה המושכלת לבירור מקור האיסכמיה היא באמצעות כלי האבחנה הטוב ביותר שהוא צנתור. ת: הצנתור מלמד אותנו על אנטומיה, ולא תמיד יש קשר הדוק בין האנטומיה לבין מצבו של החולה. הוא הכלי הטוב ביותר, אבל מחירו בצידו. לא ניתן להחליט לפי הנתונים שנמצאו בדיעבד אם היה צריך לבצע את הצנתור. כאן, במצבו של מר ניסנבאום היתה אופציה ברורה של טפול שמרני. אני לא טוען שמי שבצע את הצנתור היה רשלן, כי ההנחיות של החברה הקרדיולוגית מגבות אותו. ההגינות מחייבת שכאשר אדם פונה להתייעצות ייאמר לו שיש אופציה אחרת, וישקול אותה" (עמוד 16 שורות 5-12) (הדגשות שלי-א"ש). התובע הסתמך גם על חוות דעתו של פרופ' רביד שדעתו היתה שונה ברוב עדותו. אך פרופ' רביד הוא מומחה ברפואה פנימית ובמנהל רפואי ואילו פרופ' כספי (שהגיש חוות דעת מטעמם של הנתבעים) כמו גם פרופ' קפלינסקי מתמחים בקרדיולוגיה. על כן אני מעדיפה להשען על מסקנותיהם כפי שהופיעו בחוות הדעת ובחקירותיהם לפני על פני האמור בחוות דעתו של פרופ' רביד. בעיקר כך, כאשר קיימים חילוקי דעות בין שני המומחים מטעם התובע. 9. משמקובל כי הצנתור הווה אחת האפשרויות המקובלות על הקהילה הרפואית, אין בהעדפת אפשרות טפולית אחת על פני האחרת משום רשלנות רפואית. "פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשיתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות" (ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 181 (1997)). וכך נאמר בע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (לא פורסם, 10.8.2010): "לא כל טעות מהווה רשלנות. לא לכל מדווה יש אשם. כלל זה מודגש ביתר שאת שעה שלא מדובר בטעות טיפולית אלא בבחירה באחת מהאופציות האפשריות שהרפואה מכירה בה. פעולת רופא לא תיחשב רשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפישתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות (וראו: ע"א 3139/99 מוקה-פלקוביץ נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו (2) 241 (2001)). החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה המקובלת והכול "בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה..." משפירש ד"ר זיסמן את הנתונים שעמדו לפניו בהתאם לידע העדכני באותה עת שנתמך בספרות המקצועית, ובחר באופציית הצנתור בהתאם לנורמות המקובלות בעולם הרפואה, הפעיל שיקול דעת מקצועי מושכל, ואין מקום להתערב בקביעתו. מובן שאין בעצם התרחשותה של התוצאה המצערת, שנודעה כמובן רק בדיעבד, כדי להטיל ספק בבחירתו מראש. הסכמה מדעת 10. הסכמת מטופל לקבל את הטפול שמייעד לו הרופא אמורה להנתן לאחר שהמטופל קבל מידע רלוונטי אודות מחלתו, דרכי הטפול בה, הסיכונים הכרוכים בדרכי הטפול והאלטרנטיבות לטפול המוצע. כך, הן משום חיוב מפורש בחוק זכויות החולה הן על פי הפסיקה. בצוע הפעולה הרפואית ללא קבלת הסכמה מדעת עלול לעלות כדי עוולת תקיפה ממש. המילה "תקיפה" עלולה להשמע צורמת במשור היחסים שבין רופא למטופל. אכן, המשפט מנסה לפתור את חוסר ההתאמה המילולי והמושגי שבין מושג התקיפה לבין טפול רפואי שניתן במטרה להיטיב את מצבו של המטופל, גם אם נעשה ברשלנות. לשם כך מתפתחת גישה שרואה בהעדר ההסכמה מדעת הפרת חובת זהירות מצד הרופא, שמהווה התרשלות (עמדת כב' השופטת ביניש (כתארה אז) בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526, 549 (1999). כך תוותר עוולת התקיפה לארועים החמורים שבהם ניתן טפול בנגוד ממש לרצונו של החולה. 11. קשה לקבוע כללים מדויקים בדבר היקף המידע שעל רופא להעביר למטופל. נדרשים "שקלול חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד אחר. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוונטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר. ראו והשוו ד' קרצמר "תקיפה וכליאת שוא" דיני הנזיקין - העוולות השונות [17], בעמ' 14-13." (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו (4) 746, 757 (2002)). הסיכונים שהרופא צריך למסור מידע לגביהם הם סיכונים מהותיים שאדם רגיל היה נוטה לייחס להם חשיבות בבואו להחליט על קבלת הטיפול (אמנון כרמי בריאות ומשפט 1054-1045 (2003)). נקבע כי אין להתמקד בפרקטיקה הרפואית הנוהגת ביחס ליידוע המטופל, אלא בשאלה האם מטופל סביר היה רואה בסיכונים אלו מידע רלוונטי ביחס להכרעה בדבר ביצוע ההליך (ע"א 434/94 ברמן קטינה באמצעות הוריה נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא (4) 205 (1997)). ועוד: "לא ניתן לדרוש, לא כעניין של מדיניות ולא מתוך ההיגיון הסביר, שבטרם יבוצע כל הליך רפואי שהוא יידרש הרופא המטפל לשטוח בפני המטופל את אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו. יתרה מכך, חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת. מתוך שיקולים אלו התוותה הפסיקה את היקפה של חובת היידוע באמצעות בחינת שכיחות הסיכונים הצפויים מן ההליך והיקפם, אל מול אופי ההליך ודחיפותו" (ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל, פסקה 13 (לא פורסם, 30.10.2007). עיננו הרואות, נוסחו כללים וניתנו אזהרות, ואף על פי כן במקרה הפרטי לא קל לקבוע מהי הדרישה האופרטיבית מן הרופא. המבקש לעיין יוכל למצוא דוגמאות רבות בספרות, בין השאר בספרה של נילי קרקו-אייל דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה 329-394 (2008); ובספרה של ד"ר עפרה גולן, עו"ד הסכמה מדעת לטיפול רפואי 122-134 (2008). להצעה לראיה אחרת של זכות המטופל למידע ראה גם רות ערן שמיר "המידע הדרוש לצורך מתן הסכמה מדעת לטיפול רפואי - זכות המטופל מול חובת המטפל" רפואה ומשפט 36, 51 (2007). 12. קבלת הסכמת המטופל היא הכרח. היא נובעת מהסטת מרכז הכובד מקביעותיו של הרופא אל קבלת החלטות מושכלת ככל האפשר של המטופל. הסטה זו התרחשה במשך שנים ארוכות ואין בה רק ירידת קרנו של המטפל הכל יכול, יש בה גם מעליית כוחו של המטופל, ומתן מקום ממשי ורגיש להכרעותיו האישיות, שאינן בהכרח רפואיות, גם בצומת ההכרעה הרפואי. כך למשל יוכל המטופל לשקול שקולים אישיים, משפחתיים, פסיכולוגיים ואחרים, שהרופא כלל אינו מודע להם, בבואו להחליט אודות טפול רפואי מסוים. מאליו יאמר כי הכרעות כאלו לא תוכרענה באופן מודע, אלא לאחר שהמטופל קבל את המידע הרפואי הרלוונטי להחלטה: סוג הטפול, הסיכונים הטמונים בו, משך ההחלמה ממנו, והתופעות שהוא גורר עמו, וכן גם החלופות האפשריות לו. במלים אחרות ונוספות, על הרופא להתחשב בכך ששונים הם מטופליו, וצרכיהם שונים, ואין לראותם רק מבעד לאספקלריה היחידה של מתן הטפול הרפואי המיטבי לדעת הרופא באותה עת. 13. בסינטיזה של כל האמור, איננו פטורים מלהציב אבני דרך להכרעה מהו המידע הרלוונטי בסוג ההתרחשות נושא התביעה: עסקינן בצנתור, הליך רפואי שנועד לאבחון, אלקטיבי, לא דחוף, שסיכויי ההצלחה שלו גבוהים. הסיכון שבו מדובר הוא סיכון רחוק, של 1 לאלף מקרים, לארוע מוחי כפי שהתרחש, לצער הכל. ככל שההליך הרפואי פחות דחוף, וככל שיש לו חלופות סבירות, כך עולה משקלם של הסיכונים שבו, בודאי אם עלולה להיות להם השפעה חמורה על המטופל. בע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים (לא פורסם, 3.1.2010) נחלקו דעות השופטים, והרוב הכריע שהיה על הרופא להסביר ליולדת כי הזלפת פיטוצין לזרוז הלידה עלולה לגרום לקרע ברחם ואף להביא לכריתתו במקרה קיצוני. ביולדת זו היה הסיכון גבוה יותר מאשר הרגיל משום שמדובר בלידה עשירית. בעניננו לא היה הסיכון רב יותר בתובע מאשר באחרים, אולם בהתחשב בהיות הפרוצדורה אלקטיבית והיתה לה אלטרנטיבה - ראוי היה להציב את התמונה העובדתית לתובע, על מנת שיוכל להגיע להחלטה מושכלת. בנסיבות אלו לדעתי יש חשיבות רבה לסיכון הסטטיסטי, ובעיקר לעצמת הסבל בהתרחשותו. לא הרי פגיעה פחותה יחסית לתועלת (כשם שהיה בענין סתחי למשל), כהרי פגיעה שתוצאותיה חמורות ביותר. נדמה שאמות המידה הראויות במקרה אלקטיבי כזה כרוכות באופי הסיכון ובסבירות שיקרה, אל מול התועלת שבבצוע הפרוצדורה הרפואית. ככל שההליך חיוני פחות, או דחוף פחות, כך צריכה לעלות מידת מסירת המידע אודות הסיכונים שהוא אוצר בתוכו. כך תושג ההסכמה הראויה: הסכמת החולה ששוקל את הסכונים באופן פרטי. אין להטיל על הרופא חובה להסבר מלא של כל האפשרויות האינסופיות של הארועים שעלולים לקרות, הן משום שלא ניתן להקיף את כל המגוון הרחב באופן ממשי, הן משום שהדבר עלול להאפיל על הצורך בבצוע הפעולה הרפואית. הנסיון להציב קו גבול מספרי, כגון שאין להודיע על סכון נמוך מ-1%, נועד לכשלון, משום שיש להותיר מרחב ראוי לשקול דעת של הרופא הרואה את המטופל שלפניו, ושוקל את המידע שהמטופל יכול להבין ולעכל, כך שיוכל לעשות בו שמוש מושכל. ראה לענין זה גם ת"א (מחוזי י-ם) 1109/97 פרננדס נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (לא פורסם, 16.5.2000), שדן אף הוא בהיקף החובה למסור על סיבוכים וסיכונים. במקרה זה סיכון שבין 0.3% לבין אחוז - נחשב מרוחק מדי, ולא היה צורך להדרש אליו. לצד זאת נקבע כי החולה קבל את המידע הרלוונטי שנדרש. התוצאה אושרה בע"א 4821/00 פרננדס נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (לא פורסם, 13.1.2002). במסגרת שקול דעת זה ניתן אמנם לשקול גם שקולים מערכתיים כגון כמות הזמן העומדת לרשותו של הרופא, הצורך ליתן מענה לפניותיהם של רבים, העובדה שמתן מלוא תשומת הלב לצרכיו של האחד עלולה לבוא על חשבון האחרים - ואולם משקלם של אלו בשקלול הנושאים לא יכול להיות מכריע. 14. התובע טוען שבהתקיים סיכון לאירוע מוחי כתוצאה מביצוע הצנתור, שמטרתו רק אבחון הבעיה ולא טפול בה, ומשכך אין בו כל דחיפות, ובהתקיים חלופה טיפולית - חייב היה הרופא להסביר את הסיכונים האפשריים, ובהעדר הסברים (בהעדר תיעוד שאכן ניתנו) אין לראות בחתימתו על טופס ההסכמה משום הסכמה מדעת. על כן, טוען התובע שאילו הוסברו לו סיכונים אלו לא היה נותן הסכמתו, כאדם סביר, לביצוע הצנתור. אם כן, ראשית עלינו לברר את המצב העובדתי: מה הוסבר לתובע ובאיזה שלב הוסבר. לאחר מכן תבחן גם שאלת הקשר הסבתי. 15. בזמן הבקור אצל ד"ר זיסמן היה התובע לבדו. ד"ר זיסמן העיד ביושר כי אינו זוכר באופן פרטני את השיחה עם התובע, אך טען כי הוא נוהג להסביר לחולים את "הסיכויים והסיכונים השכיחים" הכרוכים בבצוע צנתור (סעיף 10 בתצהירו). לא נאמר בתצהיר שבד"כ מבהיר הרופא כי בין הסיכונים שבבצוע צנתור גם ארוע מוחי ואף מוות, אולם סיכונים אלו פורטו בטופס ההסכמה שהתובע חתם עליו (עמ' 56 בתיק הרפואי). התובע העיד כי שאל את ד"ר זיסמן אם עליו להיות מודאג מן הבדיקה, ונענה שלא, כיוון שנעשות רבות כמוה, והיא אורכת חצי שעה בלבד. לדבריו לא קבל הסבר אודות הסכונים הכרוכים בבצוע הצנתור וגם לא אודות אופציות טפוליות אחרות. לצערי עלי לקבוע שאין להסתמך על עדות התובע. התובע העיד לפני וברור מעדותו (לדוגמא עמ' 25 בפרוטוקול, שורה 29, בה מסכים התובע כי סבל מאבדן זכרון), וגם מעדות בני המשפחה, כמו גם מחוות הדעת הפסיכיאטרית שהוגשה מטעמו, כי אין לסמוך על זכרונו. ב"כ התובע מנסה לאבחן בסכומיה בין מצבו הקוגניטיבי של התובע בעת שחתם על התצהיר לבין מצבו בשעה שהעיד, אולם אין בכך רבותא: ראשית, משום שלא ניתן ללמוד על הבדל כזה. שנית, משום שגם אם היה הבדל, והטענה היא שבעת שהתצהיר נכתב יכול היה התובע לעמוד על הכתוב בו, אך בזמן מתן עדותו שוב לא זכר - יש לתת לעדותו משקל נמוך במיוחד. בבש"פ 5620/09 קורולקר נ' מ"י (לא פורסם, 16.8.2009) נדון משקל עדותו של עד שהלך לעולמו לאחר שמסר עדות ראשית ונשמע גם חלק מן החקירה הנגדית. כך קובעת שם כב' השופטת א' פרוקצ'יה: "עדותו של עד שלא עמדה במבחן חקירה נגדית היא, אפוא, עדות שנפל בה פגם. אלא שפגם זה אינו יורד לשורש קבילותה של העדות ואינו חוסם את קבלתה כראייה הנמנית על ראיות המשפט; אלא שהפגם מחייב הערכה של משקלה של העדות בשים לב למום שנפל בה, ומצריך התייחסות למשמעות המום מבחינת אפשרות העמדת העדות במבחן האמינות, ומבחינת היכולת להניח תשתית רחבה ומלאה של נתונים אשר בלעדיה עשויים להישלל מבית המשפט פרטים רלבנטיים חשובים. החסר בחקירה הנגדית הוא חסר בעל אופי מהותי, בשים לב לחשיבותו של אמצעי ראייתי זה לבירור אמיתות גרסת העד ולחקר מלוא האמת בהליך כולו. במיוחד כך הדבר, כאשר מדובר בעד מרכזי, שעליו נשענת עיקרה של התשתית הראייתית. יחד עם זאת, גם בנסיבות כאלה, נקודת המוצא היא כי עדות העד, הלוקה בחסר של חקירה נגדית, אמורה להישקל לגופה, תוך שימת לב למום שנפל בה, ובהתייחס למשקלה היחסי, בהינתן המום האמור, על רקע התשתית הראייתית הכוללת הנובעת ממקורות ראייתיים שונים ומגוונים". בענייננו, בשל ליקוי זכרון מתועד וידוע של התובע, אין לראות בחקירה הנגדית חקירה אפקטיבית, ומשקלה של העדות צריך להיות נמוך ביותר. בנסיון לתמוך את עמדת התובע הובאה התכתבות של הרופא בפורום באינטרנט שבו השיב על פניות חולים. בין היתר נשאל לגבי סיכון בבצוע צנתור לעומת אי בצועו. תשובתו (ת/20) היא כי בצנתור רגיל "כמעט ואין סיכון", והוא מסביר שלוש תוצאות רפואיות אפשריות של הצנתור. האם מכך ניתן ללמוד כי בשיחה במרפאתו, לאחר בדיקה וכאשר הוא ממליץ לחולה על בצוע צנתור הוא מבהיר את הסיכונים אם לאו? נדמה שאין בכך כדי להטות את הכף לשום כוון. עוד טוענת ב"כ התובע, כי כתיבת "לצינתור" על סכום הביקור מלמדת על קלות ראש ועל כך שלא ניתן כל הסבר בדבר הסיכונים, שאלמלא כן מה מנע מן הרופא לפרט את פרטי ההסבר בגליון. אכן, ראוי היה שיצויין בגליון כי ניתנו הסברים. ואולם, גם אילו נכתבה אמירה לקונית כזו, האם ניתן היה להסיק ממנה אלו הסברים ניתנו וכיצד הובנו? ההסבר תלוי בהקשרים שונים, לרבות מידת הבנתו של המטופל. האמנם עדיף לדרוש מן הרופא רישום מכני של שיחה? והרי טופס ההסכמה לניתוח, שבו מפורטים הסיכונים כדבעי, הוא שמהווה ראיה לכאורה לכך שהאמור בו אכן הוסבר לחולה. הרופא סבור שמעצם העובדה שהצנתור בוצע כעבור יותר משלושה שבועות מאז הבדיקה אצלו, והתובע ובני משפחתו לא היו סבורים שיש נושא נוסף שצריך ללבן קודם שיבוצע - יש ללמוד כי קבלו כל מידע שהיו זקוקים לו. לדעתי אין ללמוד גם מכך דבר: שלוותם עולה בקנה אחד עם זו של אדם שפונה לבדיקה לאחר שבירר את הדרוש לגביה, אך יתכן שהשקט הוא תוצאה של העדר מידע שבשלו גם נעדר התובע כל חשש. התוצאה היא שאין לפני אלא עדות הרופא. בתצהירו הצהיר כי מסר לתובע את הסיכויים והסיכונים, ובחקירה הנגדית הבהיר כי אינו יכול לזכור את השיחה עם התובע, אך הוא נוהג למסור את מלוא המידע, לרבות הסיכון לארוע מוחי. עוד אתיחס להלן לטופס ההסכמה שעליו חתם התובע. אומר כאן רק, שאלמלא התלונות והסברות כלפי החתימה, ואילו נראה היה שהתובע הוחתם כדין - אזי היה בכך בלבד משום ראיה תומכת בדברי הרופא בדבר מתן ההסברים, שהטופס בכתב כולל בהם מפורשות גם ארוע מוחי. בודאי כך כאשר חלפו שבועות אחדים בין השיחה לבין הצנתור. ואולם, לאור שיוסבר להלן בדבר נסיבות החתימה, לא יוכל הטופס להוות תוספת לעדות הרופא. 16. כשזוהי התמונה העובדתית, מוכרעת שאלת מסירת המידע למטופל לפי עדות הרופא. בעיקר כך משום שהתובע אינו מסוגל לעמוד על עמדתו העובדתית. ב"כ התובע מבקשת לראות בכך משום נזק ראייתי שנגרם באשמו של הרופא, ועל ידי כך להעביר את נטל ההוכחה אל הנתבעים. אני סבורה כי פסיקת בית המשפט העליון אינה תומכת בגישה זו: בע"א 4022/08 אגבבה נ' המועצה המקומית פרדס חנה כרכור (לא פורסם, 21.10.2010), דן המשנה לנשיאה, כב' השופט ריבלין, בטענת המערערים כי העדר היכולת להוכיח את כאבו וסבלו של המנוח בשעה שהיה נטול הכרה נגרם באשמם של המשיבים, ומשום כך לא ניתן להוכיחו, ויש להעביר את הנטל אל המשיבים. הטענה נדחתה בעיקר משום שמדובר היה ברכיב הנזק שהמערערים בקשו להעביר את הנטל בגינו, אך גם בשל הכרעה עקרונית, שלפיה "מקום בו הנזק הראייתי לעולם קיים, אין להתיר את השימוש בו עצמו ככלי ראייתי" (פסקה 12 בפסק הדין), ולפי הסברו בהמשך, ניתן יהיה לשקול להעביר את הנטל למזיק, כאשר הנזק הראייתי נפרד מן הפעולה שגרמה לנזק העקרי. אציין מיד, כי פסק הדין ניתן לאחר שנתקבלו סיכומי הצדדים בתיק זה. בענייננו הרכיב הרלוונטי של העוולה אמנם איננו הנזק, כי אם אחד היסודות ההתנהגותיים שמקימים את יסוד ההתרשלות, אולם העמימות שנגרמה לגביו מקורה באותו מעשה עצמו של הצינתור שהסתבך בארוע מוחי. זאת ועוד, בשונה מענין אגבבה ואופן הצבת הכלל בדבר העברת הנטל מקום שהמזיק גרם לתובע נזק ראייתי, כפי שהוצבה בע"א 8279/02 גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל, (לא פורסם, 14.12.2006) הן בחוות דעתו של כב' הנשיא ברק הן בחוו"ד כב' השופט גרוניס (פסקה 16) - חסרה בעניננו הקביעה העקרית: כי המעשה שגרם למצבו של התובע רשלני. להיפך, נקבע לעיל באופן ברור, כי לא ניתן להטיל דופי ברופא ובאופן בצוע הצנתור, דבר שהתובע עצמו לא טען. לא למותר להזכיר כאן את דנא 4693/05 בי"ח כרמל - חיפה נ' עדן מלול (לא פורסם, 29.8.2010), שדן בשאלה קרובה בעיקרה, של פיצוי לפי הסתברות במקום שהקשר הסיבתי מוטל בספק, והכרעת הרוב בו דוחה אפשרות כזו במשפט הישראלי, אלא בנסיבות מיוחדות שבן קיימת "הטיה משנית", ובכללים שנקבעו שם (חוות דעתו של המשנה לנשיאה, כב' השופט רבלין, החל מסעיף 22). חשיבותו לעניננו בכך שגישת הרוב תומכת יתדותיה בכלל המקובל של פסיקה לפי מאזן ההסתברות, ומאפשרת סטיה מכך רק במקרים מיוחדים. התוצאה היא שהתובע לא הוכיח ואין ללמוד גם מהשתלשלות הארועים כי הרופא נמנע מהסבר נכון וממשי של הצנתור, הסיכונים הטמונים בו, ואפשרויות הטפול האחרות. 17. חתימה על טופס הסכמה היא מצוות החוק (סעיף 14(ב) בחוק זכויות החולה). היא מהווה גם כלי ראייתי חשוב, שמאפשר לרופא להראות כי הסביר לחולה את שכתוב בטופס. ככל כלי אחר, אין הוא נטול בעייתיות, בין משום אורכו, אופן הנסוח, המצב הנפשי של המטופל ועוד ענינים שונים שעשויים להשפיע על מידת ההבנה של האמור בטופס. חלק בלתי נפרד מן החתימה על הטופס צריך להיות האפשרות שניתנת למטופל לקרא בו בנחת, להוועץ בבני המשפחה וכדומה. שוב נזכיר, ענייננו בהליך אלקטיבי, שאינו דחוף, והזמן בידי המטופל לברר כל בירור לגבי עצם בצועו כמו גם לגבי מקום הבצוע, אישיות המבצע וכדומה. השאלה העובדתית שהועלתה בתביעה זו היתה חתימת המטופל סמוך מאוד לבצוע הפעולה, כאשר כבר לבוש היה בכותונת בית החולים, וחפציו האישיים אינם עמו, בהם משקפי הקריאה שנזקק להם לשם קריאת הטופס. 18. ענייננו בשלב השני של קבלת הסכמת המטופל. הראשון היה בשיחה עם הרופא במרפאתו לאחר בצוע בדיקת האקו במאמץ, וכאשר היו כבר הנתונים הרלוונטיים, והרופא המליץ על צנתור. והשלב השני, כאשר הוחתם התובע על טופס ההסכמה, סמוך מאוד לפני בצוע הצנתור. ד"ר זיסמן הבהיר כי לא החתים את התובע על טופס ההסכמה לנתוח בזמן הבדיקה משום שהצנתור נעשה בבית החולים, והיה צורך להחתים על טפסים של בית החולים. על כן ההסבר הממצה ניתן בבדיקה, ואילו סמוך לפני הצנתור נתבקש התובע לחתום על הטופס, וגם חתם עליו ללא עוררין. בהתיחס לטרוניה אודות חתימה ללא יכולת קריאה בהעדר משקפיים הבהיר הרופא כי התובע לא התלונן על כך, ואילו היה אומר זאת, לא היתה שום מניעה לתת לו את המשקפיים ולהמתין עד שיחתום, כך שבינתיים יכנס חולה אחר לצנתור. הדרישה המובלעת בקבלת טרונייתו של התובע, כי הרופא יוודא מראש אם החולה נזקק למשקפי קריאה לשם קריאת הטופס מוגזמת, ואין ליחס לרופא כל התרשלות בגינה. השאלה הרלוונטית אחרת וחשובה בהרבה, ומתייחסת לכך שהמטופל מקבל לידיו את טופס ההסכמה רק סמוך לפני בצוע הפעולה הרפואית. בשעה זו החולה כבר מוכן פיזית ונפשית לבצוע הפרוצדורה, ושוב אינו במצב נפשי מתאים לשקול מחדש את בצועה. מסיבה זו אין ללמוד מכך שחתם ולא התנגד כי הסכים לכל האמור בטופס. ככל שקיים במוסדות הרפואה השונים נוהג שלפיו במקרים אלקטיביים המטופל חותם על טופס ההסכמה סמוך לבצוע ההליך הרפואי, עלול נוהג זה ליטול מן ההסכם החתום את כוחו החשוב: הוא המשקל הראייתי שלו. נוהג כזה אינו ראוי, והוא עומד בסתירה למטרת החתימה: הפעלת שקול דעת לאחר קריאה והבנה. נושא הטפסים השונים עלה הן בעדות ד"ר זיסמן הן בעדות פרופ' כספי. מסיבות בירוקרטיות שאין ענינן לכאן נטען שלא ניתן למסור בידי המטופל את טופס ההסכמה של בית החולים כבר בבדיקה בקופת החולים. כשלעצמי אני סבורה שהדבר לא רק אפשרי אלא גם רצוי, ואם קיים מחסום מנהלי לכך - ראוי לשקול להסירו. אם ימסר הטופס לידי המטופל לאחר השיחה עמו, לאחר שהוסברו לו הסיכונים, יוכל המטופל לקחת את הטופס עמו, לעיין בו, להתייעץ בקשר אליו, וגם לשוב ולברר פרטים ששכח לשאול קודם לכן. כך, חתימתו ביום בצוע הפרוצדורה תחשב חתימה מדעת לאחר שנתן הסכמתו מדעת, לאחר שנתן דעתו על דברי רופאיו. 19. הקשר הסיבתי התובע טוען כי אילו הסביר לו הרופא כדבעי את הסיכונים שבבצוע הצנתור, לא היה מסכים לבצע אותו. כיצד נעריך אמירה זו, ובעיקר כיצד נעריך אם בזמן אמת היה התובע מתנהג כפי שהוא טוען לאחר מעשה? פרופ' קפלינסקי נשאל אודות שיעור ההסכמה של מטופלים לעבור צנתור לאחר שהוסברה להם האפשרות לטיפול שמרני, וכך השיב: "ש: המציאות הקרדיאלית בישראל היא שהמטופלים מסכימים לצנתור גם אם ניתן היה להסתפק בטפול שמרני. ת: אם הוסברו להם האפשרויות - נכון. כך במצבנו בארץ. יש לצנתר אאורה אידיאליסטית. לכאורה הכניסה לחסימה והפתרון - מאפשרת שפוץ. התדמית הזו בצבור הרחב כל כך אופטימית, שקל מאוד לשכנע אנשים לעשות צנתור. לצערי, צנתור אינו חסר סבוכים. אנשים ממש לא מבינים שיש סיבוכים בצנתורים. חלק גדול מן העבודה שלי הוא להסביר שמה שקורה בצנתור הוא חלק מהצנתור. מה שקרה כאן לא היה רשלני ולא בלתי סביר" (עמוד 14 שורות 16-22). בהינתן השיעור הנמוך של הסיכון, ובשים לב לדברים שלעיל - אני דוחה את טענת התובע כי אילו היה המידע נמסר לו לא היה נותן הסכמתו לבצוע צנתור. התובע לא הראה מדוע ובמה שונה אופן החשיבה שלו מזה של שאר המטופלים בהם דבר פרופ' קפלינסקי, ואין סיבה להניח כך. אין בגילו של התובע, בן 74 בעת הצנתור, כדי לחזק את טענתו. המומחים היו תמימי דעים שמרבית המצונתרים הם בני 70 ומעלה, וודאי שמצבו הגופני של התובע, כאדם פעיל, אינו מהווה סיכון נוסף. יתכן כי ההיפך הוא הנכון, ומצבו הגופני הטוב של התובע הקטין את הסיכון להסתבכות אפשרית במהלך הצנתור, ומהווה סיבה נוספת לבחור בצנתור על מנת לשמור על המשך קיומו של אורח חיים זה. התוצאה היא שגם לו נקבע שלא ניתן לתובע הסבר, לא נמצא קשר סיבתי בין העדר ההסבר לבין הנזק שנגרם לתובע בעת הצנתור, שכן התובע לא הראה כי אילו הוסברו לו הסיכונים היה נמנע מן הצנתור. לסיכום שאלת ההסכמה מדעת אומר רק זאת: עמדת התובע לא הוכחה, גם משום שלא ניתן היה להוכיח אותה בנסיבות שנוצרו, שבהן לא יכול היה להעיד. עם זאת, עמדת הרופא אינה נתמכת בטופס הסכמה מדעת חתום כדין, שכן נחתם סמוך לפני בצוע הפעולה, בשעה ששוב לא ניתן היה להפעיל שקול דעת לגביה. ואולם, טענת התובע כי אילו קבל את ההסברים כדת וכדין לא היה מסכים לבצוע הצנתור - נדחתה, ועל כן נשלל הקשר הסיבתי הנדרש להוכחת עוולה. 20. נוכח הבקורת שנמתחה לעיל על החתמת התובע סמוך לפני כניסתו לחדר הצנתורים, ניתן היה לדון בטענת התובע כי חתימתו לאו חתימה, ועל כן הופרה החובה החקוקה שבסעיף 14(ב) בחוק זכויות החולה, שנחקקה לטובת המטופל, ולצורך מניעת נזקים מסוג הנזק שארע לו. אלא שבהעדר קשר סיבתי בין הנזק הנטען לבין הפרת החובה החקוקה, יש לדחות טענה זו. 21. בהתחשב בכל שנאמר לעיל, בעיקר דחיית טענת התובע כי סיכוני הפעולה לא הוסברו לו, יש לדחות גם את טענת התובע כי בהעדר הסבר נגרמה פגיעה באוטונומיה של הרצון. 22. לסיכום, התביעה נדחית משום שלא הוכחה רשלנות רפואית בבצוע הצנתור, אף לא בהפניה לצנתור, וגם לא הוכחה הטענה של אי מתן הסכמה מדעת. למרות האמור, בהתחשב במצבו של התובע ובכך שנמנע ממנו להוכיח העדר הסכמה מדעת בשל מצבו שעקב הצנתור - לא מצאתי לנכון לחייב את התובע בהוצאות הנתבעים. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהאירוע מוחיצנתור