מימון טיפול רפואי לנפגע תאונת דרכים

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מימון טיפול רפואי לנפגע תאונת דרכים: 1. בפניי בקשה שהוגשה על ידי המבקשת ביום 05/08/10, ובמסגרתה עתרה המבקשת לחייב את שירביט חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה 1") ואת שירותי בריאות כללית (להלן: "המשיבה 2") לממן את עלות הטיפולים הרפואיים הדרושים למבקשת ואשר נקבעו בחוות דעתה של ד"ר פרבר, מומחית בתחום השיקומי, אשר מונתה על ידי ביהמ"ש. 2. עיון בחוות דעתה של ד"ר פרבר ובתשובותיה לשאלות ההבהרה מיום 23/02/10, מעלה כי המומחית המליצה על מתן הטיפולים הרפואיים הבאים למבקשת: "טיפול במכון שפיצר במשך כשנתיים או יותר. שם תקבל טיפול נפשי וקוגניטיבי וגם טיפול של קלינאית תקשורת. בנוסף זקוקה גם לטיפולי פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק (טיפול לשיפור תפקודי)". 3. בדיון שהתקיים ביום 17/03/10 עובר להגשת הבקשה, הצהיר ב"כ המשיבה 1 כדלקמן: "לגבי ההתחייבויות - יש תשובה של קופ"ח על פי חוק ממלכתי, כפי שתוקן בחוק ההתייעלות, קופ"ח אמורה לשאת במרבית ההוצאות, עם טיפולים פיזיותרפיים, טיפול פסיכולוגי. כמובן שמה שקופ"ח בפועל לא תממן, ויש בזה צורך, חברת הביטוח תממן מבלי לחסום אותה בהתדיינות. או בבקשה לצירוף קופ"ח כצד לתיק". 4. ביום 13/04/10 הגישה המבקשת בקשה למתן הוראות, ובמסגרתה עתרה לחייב את המשיבה 1 בהמצאת התחייבות לטיפולים הרפואיים הדרושים למבקשת. במסגרת הבקשה ציינה המבקשת כי פנתה למשיבה 2 לצורך קבלת הטיפולים הרפואיים ובתאריך 06/04/10 קיבלה את תשובת המשיבה 2 כי השיקום הקוגניטיבי, המוצע על ידי ד"ר אילנה פרבר ועל ידי מכון שפיצר בו טופלה המבקשת מאז שחרורה מבית חולים לוינשטיין, אינו מכוסה בסל הבריאות ולא תינתן התחייבות לספק שירות זה על ידי המשיבה 2. בדיון, שהתקיים ביום 21/04/10 בעקבות הגשת בקשת המבקשת, חזרה המשיבה 1 על התחייבותה להעמיד למבקשת התחייבות לביצוע כל הטיפולים שנדרשו ואשר אינם מכוסים על ידי המשיבה 2. כמו כן, ביקשה המשיבה 1 לצרף את המשיבה 2 כצד ג' לדיון שיתקיים בבקשת המבקשת למתן ההתחייבויות ולצורך הטיפולים הרפואיים. 5. בדיון שהתקיים ביום 17/05/10 התייצבה ב"כ המשיבה 2. ב"כ המשיבה 2 הודיעה כי המבקשת תקבל טיפולים פיזיותרפיים והידרותרפיים במימון המשיבה 2, לפי בחירת המבקשת בכפוף להסדרי הבחירה של המשיבה 2 ובתנאים שייקבעו. כן הוסכם על ידי הצדדים, ומתוך הכרה של המשיבה 1 כי המבקשת אינה צריכה להינזק כתוצאה מההסדרים החדשים שנקבעו בעקבות חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנת 2009 ו-2010, תשס"ט-2009 (להלן: "חוק ההתייעלות"), כי המשיבה 1 תישא בעלות הטיפולים הקוגניטיביים שהומלצו על ידי ד"ר אילנה פרבר, המומחית בתחום השיקום, ואשר יתקיימו במכון שפיצר, כאשר המשיבה 1 תישא אף בחוב למכון שפיצר בגין טיפולי עבר. יצוין כי הצדדים הגיעו לכלל הסכמה כי ביהמ"ש ייתן החלטה בטענות המשיבה 1, לפיה על המשיבה 2 לשאת בתשלומים בגין הטיפול הקוגניטיבי שיינתן למבקשת. 6. בהחלטה שניתנה על ידי ביום 26/05/10 נתקבלה עמדתה העקרונית של המשיבה 2, לפיה הסמכות לדון בתביעה של מבוטח כנגד קופת חולים בקשר לחובתה לממן טיפולים רפואיים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי"), הינה בסמכותו הייחודית של בית הדין לעבודה וכך גם תביעה שמוגשת על ידי מבוטח להשבת כספים ששולמו על ידו בגין טיפולים רפואיים אלה. זאת ועוד, משלמעשה טענות המשיבה 1 כנגד המשיבה 2 הועלו במסגרת בקשה לתשלום תכוף, שתכליתה אינה להכריע במחלוקת שבין מבטחת כלי הרכב וקופת החולים ביחס לחובת המימון של מי מהן, סברתי כי ההכרעה בטענות המשיבה 1 לא תוכל להתברר במסגרת הבקשה לתשלום תכוף. 7. בתאריך 21/07/10 הגישה המבקשת בקשה נוספת כנגד המשיבה 1 ובמסגרתה עתרה לחייב את המשיבה 1 ליתן התחייבות למכון שפיצר לביצוע הטיפולים הרפואיים שהומלצו על ידי ד"ר אילנה פרבר. הבקשה הוגשה על רקע טענת המבקשת כי המשיבה 1 טרם הסדירה את מתן ההתחייבות כפי שהתחייבה בדיון מיום 17/05/10 וכן על רקע העובדה שהמשיבה 2 הודיעה כי עם מתן 12 טיפולים פיזיותרפיים מיצתה המבקשת את זכאותה למתן הטיפולים על ידי המשיבה 2 לשנת 2010. 8. בתגובה שהגישה המשיבה 1 לבקשה, ציינה המשיבה 1 כי על המבקשת להפנות דרישותיה כנגד המשיבה 2 לנוכח הוראותיו של חוק ההתייעלות והתיקונים שנעשו מכוחו בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975. 9. בדיון שהתקיים ביום 01/08/10 הגיעו הצדדים, עורכי דין תאונות דרכים, להסכמה כדלקמן: "לאחר שיחה מחוץ לכותלי ביהמ"ש - מוסכם על הצדדים כי התובעים יגישו בקשה חדשה אליה יצרפו גם את קופת חולים הכללית, ואשר במסגרתה תידרש גם קופת חולים לשאת בעלויות הטיפולים. בשלב זה, ועד ליום 01/10/10, תישא הנתבעת, שירביט חברה לביטוח בע"מ, בעלויות טיפולי הפיזיותרפיה, הידרותרפיה, המבוצעים בקופ"ח כללית, ובטיפולים המבוצעים במכון שפיצר. תנאי לכך הוא שככל שיוחלט כי קופת חולים חייבת לשאת בטיפולים, יופחת סכום הטיפולים העודף מכל פיצוי שייפסק במסגרת פסק הדין הסופי". 10. במסגרת הבקשה החדשה שהוגשה על ידי המבקשת, בעקבות הסכמת הצדדים מיום 01/08/10, חזרה המבקשת וטענה כי בפועל המשיבה 1, חרף התחייבויותיה, לא המציאה את ההתחייבות הדרושה למכון שפיצר למתן הטיפולים הרפואיים עליהם המליצה מומחית השיקום, ד"ר אילנה פרבר. כן צוין על ידי המבקשת כי המשיבה 2, הגם שהתחייבה ליתן למבקשת טיפולים פיזיותרפיים והידרותרפיים כמומלץ על ידי מומחית ביהמ"ש, סיפקה 12 טיפולים בלבד, בציינה כי בכך מיצתה המבקשת את מכסת הטיפולים להם הינה זכאית לשנת 2010. לנוכח האמור, טענה המבקשת לחיוב המשיבות או מי מהן למתן ההתחייבות הדרושה לקבלת הטיפולים הרפואיים, לרבות טיפולים פיזיותרפיים, הידרותרפיים, קוגניטיביים וריפוי בדיבור, כמומלץ על ידי ד"ר אילנה פרבר, במכון שפיצר. 11. בתגובה שהוגשה על ידי המשיבה 2 לבקשת המבקשת, חזרה המשיבה 2 על טענתה כי הטיפולים המומלצים על ידי ד"ר אילנה פרבר אינם באים בגדר סל הבריאות ועל כן אין המשיבה 2 חייבת במתן הטיפולים. עוד ציינה המשיבה 2 כי במסגרת סל הבריאות, הזכאות לטיפולים פיזיותרפיים הינה ל-12 טיפולים בשנה לחולים כרוניים, קביעה אשר לא שונתה, ועל כן מיצתה המבקשת זכותה לשנת 2010 על פי סל הבריאות. המשיבה 2 הוסיפה וטענה כי חוק בריאות ממלכתי קובע סמכות ייחודית לבית הדין לעבודה לדון בתביעות למתן שירותים רפואיים ועל כן על המבקשת לפנות לבית הדין לעבודה על מנת שיכריע בחובת המימון החלה על קופת החולים, אם בכלל. 12. בדיון שהתקיים בבקשת המבקשת ביום 18/08/10, חזרו הצדדים על טענותיהם. לאחר הדיון וביום 24/08/10 ניתנה הודעת המשיבה 2, לפיה תממן המשיבה 2 טיפול ריפוי בדיבור למבקשת במכון שפיצר ועל מנת להקל על המבקשת. 13. חוק ההתייעלות הביא עימו תיקוני חקיקה עקיפים בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ובפקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], תש"ל-1970 (להלן: "פקודת הביטוח"), שתוקפם החל מיום 01/01/10. תיקונים אלו העבירו את האחריות למתן טיפול רפואי לנפגעי תאונות דרכים, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לקופות החולים. 14. בסעיף 39 לחוק ההתייעלות נקבע כי לאחר סעיף 2(ב) לחוק הפיצויים, יבוא סעיף 2(ב1), הקובע כאמור: "(1) על אף הוראות סעיפים קטנים (א), (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיר את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק; (2) אין באמור בפסקה (1), כדי לגרוע מהחובה לפצות נפגע שהוא תושב בתקופת המתנה לפי סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חייל שחוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו חל עליו לפי סעיף 55 לחוק האמור, או מי שזכאי בשל הפגיעה לגמלה לפי פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995." 15. לצד תיקון סעיף 2 לחוק הפיצויים תוקן אף סעיף 5 לחוק הפיצויים והוסף ס"ק 5(ה), שנוסחו דומה. סעיף זה נועד לסייג את היקף התשלומים התכופים שחייב לשאת בהם המבטח. 16. ההסבר לתיקוני החקיקה האמורים עוגן במטרה של התייעלות וחיסכון בהוצאות וכך נאמר בהצעת החוק (ה"ח תשס"ט, 348 בעמוד 446): "השיטה הקיימת, שבה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מנהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ולבתי החולים. קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מורכב מול חברות הביטוח ולנהל עמן משא ומתן לעניין שאלת הייחוס של הטיפולים הרפואיים לתאונת הדרכים ולעניין שאלת החבות במימון אותם טיפולים, ובמידת הצורך - אף לנהל התדיינויות משפטיות עם חברות הביטוח. חברות הביטוח, מצדן, נאלצות להקים מערך התחשבנות ובקרת שירותים מול ספקי הבריאות השונים, ולנהל, במידת הצורך, התדיינויות משפטיות עם אותם ספקים. מערך מורכב זה מביא, כאמור, להוצאות מנהליות גבוהות ומיותרות, אשר מגולגלות על כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה. כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר. מוצע על כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים, לעניין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז( לחוק האמור. עוד מוצע לקבוע הוראות לעניין העברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים )להלן - הקרן) וחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים". 17. משמעות התיקונים הנזכרים הינה שהחל מיום 01/01/10, תושב ישראל שנפגע בתאונת דרכים וחל עליו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לא יהיה זכאי לתבוע מהנהג האחראי לנזק או מהמבטח פיצויים או תשלומים תכופים בגין שירותי הבריאות, המפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (דהיינו-סל הבריאות) או שירותי בריאות שנקבעו בצו שניתן לפי סעיף 8(ז) לחוק. 18. במסגרת ההסדר החקיקתי שנעשה בחוק הפיצויים, התעוררה למן ראשית תחולתו מחלוקת ביחס לביהמ"ש המוסמך לדון בבקשות לתשלום תכוף הנוגעות למתן טיפולים רפואיים. כב' השופט י. כהן בהחלטתו בת.א. 132/08, ג' דאב קבהא נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב בע"מ, 26/01/10, וכן כב' השופט א. קציר בחב"ר 22814-01-10, שלום (חוסה) נ' שירותי בריאות כללית בע"מ ואח', 07/06/10, הביעו דעתם כי במתכונת הנוכחית של חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ולאור לשון הוראת סעיף 54 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יתקיים הדיון בטענות נפגעים בגין טיפולים רפואיים ובתרופות הכלולים ו/או אינם כלולים בסל הבריאות, בבית הדין לעבודה. מאידך, הדיון בטיפולים רפואיים והתרופות שאינם נמנים בסל הבריאות יתקיימו בפני בתי משפט השלום והמחוזי, כשהצדדים להם יהיו הנפגעים והמבטחים. מנגד, ניתנה החלטתו של כב' הנשיא רמי כהן בס"ע 7955-06-10, לוי נ' בית חולים לוינשטיין ואח', 15/06/10, לפיה הסמכות לדון בבקשות לתשלום תכוף, שעילתה במסגרת תביעת נזיקין בקשר לטיפולים רפואיים, אינה נתונה לבית הדין לעבודה כי אם לביהמ"ש האזרחי המוסמך הדן בתביעת הנזק לפיצויים. בהקשר זה, ציין כב' הנשיא כהן כי מסקנתו מבוססת על שלושה אדנים, ובלשונו: "על העובדה המזדקרת לעין כול שכול מסקנה אחרת עלולה להביא את הנפגע ליפול "בין כסאות" עד כדי שלילת זכויותיו לטיפול רפואי הולם; על הפרשנות התכליתית של התיקון המחייבת את המסקנה האמורה; על המסקנה שפרשנות אחרת עלולה להביא למסקנה שהתיקון אינו חוקתי". 19. המחלוקת שצצה בנסיבות ענייננו, עיקרה בשאלה אם הטיפולים הרפואיים שהומלצו על ידי ד"ר אילנה פרבר, הכוללים: טיפולי פיזיותרפיים והידרותרפיה מעבר ל-12 טיפולים בשנה וטיפולים קוגניטיביים, באים בגדר סל הבריאות אם לאו. ככל שהטיפולים באים בגדר סל הבריאות, זכאית המבקשת לקבלם על ידי קופת החולים בה הינה מבוטחת. מנגד, ככל שהטיפולים המומלצים אינם כלולים בסל הבריאות ואינם באים בגדר התוספת השנייה, על מבטחת כלי הרכב לשאת במימונם. 20. התיקון לחוק הפיצויים התקבל לכאורה מבלי שנדונו בצורה מספקת חלק מההשלכות העשויות לנבוע כתוצאה מההסדר על הטיפול הרפואי בנפגעי תאונות דרכים ובפרט לעניין סוגיית סמכותו של ביהמ"ש המוסמך לדון בטענות הנפגע לעניין היקף הטיפולים הרפואיים הנדרשים ממצבו, בין אם הינם בגדר סל הבריאות ובין אם לאו. בשלב זה, למיטב ידיעתי, ביהמ"ש העליון טרם אמר דברו בסוגיה זו. 21. במצב דברים זה, לאור אי הבהירות החקיקתית, לאור המחלוקת בין המשיבות בינן לבין עצמן אם הטיפולים המומלצים כלולים בגדר התוספת השנייה ולאור אופייה ומהותה של בקשה לתשלום תכוף, סבורני כי על המשיבה 1 לשאת במימון הטיפולים. מובן שככל שהמשיבה 1 סבורה כי החובה למימון טיפולים אלה רובצת על המשיבה 2, תוכל המשיבה 1 לחזור ולתבוע מהמשיבה 2 את הוצאות הטיפולים בהם נשאה. 22. המבקשת נפגעה קשות בתאונה וסובלת מנכות נוירולוגית, קוגניטיביות ואורטופדית קשה. המבקשת אינה צריכה ליפול במחלוקת שבין המשיבות, בינן לבין עצמן, ושעה שעיון בטענת הצדדים, לעניין היכללותם של הטיפולים הנזכרים בסל הבריאות אם לאו, מעלה כי אין המדובר בטענות בעלמא, אלא טענותיהם מחייבות ליבון מעמיק. 23. אין משמעות האמור ואין בכוונתי לקבוע כי בכל מקרה חלה על מבטחת החובה לשאת בהוצאות הטיפולים הרפואיים. מסקנה מעין זו אף אינה מתיישבת עם הוראות חוק ההתייעלות והתיקונים שנעשו מכוחו בחוק הפיצויים ובפקודת ביטוח רכב מנועי וכן עם תכלית החקיקה. טיפולים אשר אין לגביהם מחלוקת אם נכללים הם בסל הבריאות, האחריות למימונם חלה על קופת החולים ולא על המבטחת. מנגד, בנסיבות בהן קיימת מחלוקת אמיתית בין חברת הביטוח לבין קופת החולים, באשר לשאלה האם טיפול מסוים כלול בתוספת השנייה אם לאו, לא צריך הנפגע להינזק והטיפול בו לא צריך להתעכב. מבטחת כלי הרכב צריכה בנסיבות אלה ובמסגרת תביעה לתשלום תכוף להושיט את המימון של הטיפולים הרפואיים המומלצים, על מנת שאלה יבוצעו במהירות האפשרית לטובת הניזוק ובמידת האפשר תחת קורת גג אחת. חברת הביטוח אף היא אינה אמורה לעמוד בפני שוקת שבורה והיא תוכל להיפרע מקופת חולים בגין הטיפולים שמימנה, ככל שאלה נכללים בסל הבריאות. וראה גם עמדתו של כב' השופט א. פרקש בת"א 9075/07, סוריל נפתלייב נ' דוד בן זינו, 22/07/10. 24. לנוכח כל האמור, ראיתי לקבל את בקשת המבקשת ולחייב את המשיבה 1 לתת התחייבות לביצוע הטיפולים הרפואיים שנמנו בחוות דעתה של ד"ר אילנה פרבר וזאת למשך 12 חודשים מהיום. לנוכח התחייבות המשיבה 2 מיום 04/08/10, תממן המשיבה 2 את עלות טיפולי הריפוי בדיבור הניתנים למבקשת במכון שפיצר. אם יחול בעתיד שינוי לעניין צרכיה הטיפוליים של המבקשת, תוגש בקשה בהתאם. 25. בנסיבות העניין, לא ראיתי ליתן צו להוצאות וכל צד יישא בהוצאותיו. מימון תרופות / טיפוליםמימוןתאונת דרכיםרפואה