אבחון שגוי טרשת נפוצה - רשלנות רפואית נוירולוגיה

האם הוכח כי התובעת סבלה ב- 1986מטרשת נפוצה. משאין חולק כי מחלתה של התובעת אובחנה כגידול, הרי היה ויוכח כי סבלה ב- 1986מטרשת, היתה אבחנה זו שגויה. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אבחון שגוי טרשת נפוצה: .1 התובעים הגישו תביעה זו לתשלום פיצויים בגין נזק שנגרם להם על פי הנטען באחריות הנתבעים. הנתבעים כולם כופרים בחבותם ושני הנתבעים הראשונים, קופ"ח הכללית וד"ר רייכטל אף הגישו הודעה לצד ג' כנגד הנתבע השלישי, ד"ר אברהמי. הנטען הוא לרשלנות רפואית שארעה במסגרת טיפול הנתבעים או מי מהם בתובעת. .2עובדות שלד העובדות העומד בבסיס המקרה הוא כדלקמן: א. התובעת ילידת 1947, פנתה באופן פרטי ב- 7.7.86 לנוירוכירורג פרפ' רייכנטל (נתבע 2) לאור תופעות של כאבי ראש, סחרחורות, קשיי שיווי משקל, לחץ בראש וטשטוש ראיה מהן החלה לסבול כחודשיים קודם לכן. פרופ' רייכנטל בדק אותה קלינית, מצא פפילדמה - בצקת פטמות - בעיניה ובקש לבצע עוד באותו יום צילום ס.טי בבית חולים אסותא. לאחר קבלת ובדיקת הצילום, עוד באותו ערב, הגיע רייכנטל למסקנה כי יפה פלד סובלת מתהליך תופס מקום באונה הרקה הימנית של המח. בעדותו מסר כי כשעיין בצילומים, התהליך נראה לו כמו גידול, כמו גליומה (ע' 279). בתצהירו הסביר כי לפי הבנתו היה צורך ברור לנתח את התובעת כדי לסלק את הגידול ולשחרר את הלחץ (ס' 5- 4לתצהיר רייכנטל נ/8). יפה אושפזה למחרת בבית חולים בילינסון. ב- 17.7.86עברה ניתוח במוחה במחלקה הנוירוכירוגית של בית חולים בילינסון. בניתוח שבוצע על ידי פרופ' רייכנטל, נתבע 2, נכרת שליש מהאונה הרקתית הימנית במוחה. האבחנה הפתולוגית שנעשתה ברקמה הפגועה היתה כי מדובר בתהליך גידולי בעל ממאירות בשם אסטרוציטומה דרגה 2(דו"ח בדיקה היסטו-פתולוגית מ- 22.7.86צורף לתצהיר פרופ' זנדבנק נ/.4) לאור הבחנה פתולוגית זו קיבלה הגב' פלד טיפול בהקרנות. ב. כעבור כשנתיים לאחר הניתוח, הורע מצבה של יפה. התובעים פנו לבית חולים בילינסון, לפרופ' שליט מבית החולים הדסה ירושלים, לפרופ' סהר בבית חולים תל השומר, ובעצת פרופ' רייכנטל ששהה אותו זמן בני יורק, אליו הועברו צילומים שנעשו בינתיים, נסעו התובעים לניו יורק. בדיקת סי.טי. שנעשתה לתובעת ב- 21.8.88 בבית חולים בילינסון (חלק מת/13), טרם הנסיעה לניו יורק, סוכמה על ידי המפענח ד"ר חפץ (לאחר תיאור הממצאים) בציון כי מדובר קרוב לודאי באסטרוציטומה מולטיפוקלית. בדיקת מ.ר.י. שנעשתה ב- 25.8.88באסותא (ת/5,) אף היא טרם הנסיעה לניו יורק, סוכמה על ידי פרופ' תדמור (לאחר תיאור הממצאים), כך: המדובר בתהליך מצר מקום באונה מצחית שמאלית עם בצקת ניכרת; אין לשלול פיזור או התפשטות התהליך הקודם, אולם יש להביא בחשבון תגובה משנית להקרנות. ג. ב- 25.9.88(מעל שנתיים לאחר הניתוח שבוצע בביח"ל בילינסון ב-17.7.86), אושפזה יפ בבית החולים האוניברסיטאי של ניו יורק (ראה תיק רפואי ת/9). בגליון הקבלה (ת/9א') מצוין כי יפה היתה במצב טוב עד לפני 3שבועות עת הופיעו ניתוחיים ונגע בלתי מזוהה באונה טמפורלית שמאלית. האבחנה המבדלת שצויינה בגליון הקבלה היא - גידול לעומת נמק מהקרנות. עוד צוין כי מ.ר.י. עם חומר ניגודי מראה שמדובר בגידול. הפרוצדורה שבקשו רופאי בית החולים בניו יורק לבצע היא ביופסיה מונחית סי.טי. של גידול .ct) tumor of biopsy guided) ד. הביופסיה בוצעה ונשלחה לבדיקה פטלוגית. בדו"ח הפטולוגי שנערך ב- 10.7.88מצוין כאבחנה פרהניתוחית - גידול במוח. האבחנה הרשומה בדו"ח הפטולוגי עצמו היא כי מדובר באסטרוציטומה דרגה 3- .2על הדו"ח חתום ד"ר דגלס ס.מילר. ה. ב-17.10.88, ערך ד"ר דגלס מילר תיקון לדו"ח הנ"ל והוציא דו"ח פטולוגי חדש. בדו"ח החדש מצוין כי בדיקה מחודשת של המקרה יחד עם צביעות נוספות (למאילין ולאקסונס) מגלה פרספקטיבה שונה מהותית על המקרה. האבחנה המתוקנת הנה כי מדובר בתהליך דמיאלינטיביב, המזכיר טרשת נפוצה מסוג פלאק, ובלשון המסמך:ב_demyelinating. Plaque type sclerosis multiple of suggestive, process בסופה של ההערה המופיעה בסיום המסמך המתקן מציין ד"ר מילר כי הפרוש מחדש הנוכחי כמחלה דימיאלינטיבית מעלה שאלה האם הדיאגנוזה הראשונה של אסטרוציטמה שנעשתה ביחס למקום אחר במוח מספר שנים קודם לכן, היתה נכונה. הרופא מוסיף כי נראה לו שאיטרפטציה שגויה דומה לזו שארעה אצלו ב-1988, יתכן וקרתה לפני כן וכי האבחנה היחידה של יפה יכול להיות שהנה טרשת נפוצה. עוד נאמר שם כי מקרים כאלה בהם נגעים שמבחינה קלינית ורדיולוגית נחשבו לגליומות, בעוד בדיקה פטולוגית הראתה שהנם פלאקים של טרשת נפוצה, תוארו בספרות. הרופא מסיים בהערה כי יש לבדוק מחדש את היופסיה המקורית כשאפשרות זו נלקחת בחשבון. ו. ב- 28.10.88כתב ד"ר מילר מכתב לפרופ' רנסוהוף, שבמסגרת טפולו בתובעת במרכז הרפואי של לנ (/12ת) n.y.uקחה הביופסיה. במכתב זה מציין מילר כי בדק את הסליידים המקורייים מישראל ובלשונו - "slides tumor brain original the" של יפה (שני סליידס), נושאי מספר 86-11802, שנצבעו שניהם עם e& . Hלדבריו, הסליידס מראים רקמת מוח וחומר לבן עם נגע זהה לזה שנראה אצל יפה לאחרונה בניו יורק. לאחר תיאור הנגע מסיק מילר כי הדיאגנוזה הנכונה, כמו במקרה שנבדק על ידו לאחרונה בניו יורק, היא מחלקה דמיאלינטיבית. לדבריו, עם שני נגעים כאלה, נפרדים במקום ובזמן, יפה תתאים לקרטריונים של טרשת נפוצה. .3טענות הצדדים בתמצית לגישת התובעים המסתמכים על הדו"ח הפתולוגי המתקן שערך ד"ר מילר, סבלה יפה פלד ב- 1986מטרשת נפוצה. יפה ויגאל פלד טוענים כי האבחנה שבוצעה בישראל ב-1986, לפיה סבלה מגידול מסוג אסטרוציטומה היתה שגויה, כי הניתוח וההקרנות שנעשו בעקבותיה היו מיותרים ובגדר דרשלנות רפואית, וכי נגרם להם נזק כתוצאה מהתרשלות זו. הנתבעים טוענים בעיקרו כי לא הוכח כלל כי יפה סבלה ב- 1986מטרשת נפוצה. לגישתם סבלה ב- 1986מגידול. לחילופין טוענים הנתבעים כי אף אם סבלה ב- 1986מטרשת נפוצה והאבחנה שבוצעה ב- 1986הנה שגויה, הרי אין בכך משום התרשלות. נתבע מס' 3, ד"ר אברהמי הרדיולוג שבצע את האבחנה על פי צילומי הסי.טי. אף טוען כי לא הובאה כל חוות דעת רפואית הקושרת בינו לבין מעשי או מחדלי יתר הנתבעים, אם היו כאלה, וכי יש למחוק התביעה נגדו. .4כפי שניתן להבין מהתיאור המתומצת של העובדות שהובא לעיל, המקרה הנו מקרה קשה, אנושית ורפואית. יפה פלד עצמה מסרה עדות קצרה במשפט ואין ספק כי הנה אשה פגועה מבחינה רפואית. מומחי התובעים והנתבעים חלוקים בשאלה האם מצבה מצדיק קביעת נכות נוירולוגית של % 50(התובעת) או % 25(הנתבעים) אך, לדעת הכל, הגב' פלד הנה בעלת נכות משמעית, שביטויה הרפואי הנו בעיקר בתחום הקוגניטיבי. במהלך המשפט הובאו חוות דעת רפואיות רבות בנושאי פטולוגיה, נוירולוגיה, נוירוכירוגיה, נוירופסיכולוגיה ונוירורדיולוגיה. המומחים כולם נחקרו ארוכות כמו גם הרופאים המעורבים עצמם, ד"ר מילר, ד"ר רייכנטל, ד"ר זנדבנק וד"ר אברהמי. .5המחלוקת עיקר המחלוקת הוא כדלקמן: א. האם הוכח כי התובעת סבלה ב- 1986מטרשת נפוצה. משאין חולק כי מחלתה של התובעת אובחנה כגידול, הרי היה ויוכח כי סבלה ב- 1986מטרשת, היתה אבחנה זו שגויה. ב. היה ויוכח כי אבחנת הנתבעים היתה שגויה, תעלה השאלה האם באבחנה השגויה בשנת- 1986ובטפול שניתן בעקבותיה היה משום הפרת חובה הזהירות כלפיה, בגדר התרשלות בנזיקין, בין מצד הנתבעים 1ו- 2(בית החולים וד"ר רייכנטל) ובין של נתבע 3(ד"ר אברהמי) מבצע פענוח צילום הסי.טי. עליו הורה ד"ר רייכנטל טרם אישפוזה של יפה ב-.1986 ג. היה והתשובה לשאלה האחרונה תהיה בחיוב, תעלה שאלת הקשר הסיבתי לנזק ושאלת מהותו היקפו ושיעורו של הנזק שנגרם באחריות הנתבעים או מי מהם. העובדות הטעונות פירוט או הכרעה תפורטנה במהלך הדיון בשאלות הנ"ל. .6מונחים רפואיים במהלך הראיות הועלו מושגים שונים מתחום הרפואה שהוסברו על ידי הרופאים השונים ואביא להלן את אלה מביניהם הנחוצים לענין. צביעות, כתמים-בדיקה פתולוגית של צביעת חתכים המתבצעת בעזרת חומרים כימיים (פרופ' מילר ע' .51) סליידס-חתכים או פרוסות של רקמה (אותם מניחים על משטחי זכוכית), העוברים צביעה בחמרים שונים למטרת אבחון פתולוגי (רוזנמן ע' 81, זנדבנק ע' 185). אבחנה מבדלת-רשימה של אבחנות אפשריות ביחס למה שהחולה סובל ממנו (מילר ע' 54). גליומה-קבוצה של גידולים מוחיים שמקורם ברקמה החיבורית של רקמת המח הנקראת גליאה (סהר ע' 228). גליומה היא סוג של ניאופלזמה במח (מילר ע' 57). אסטרוציטומה-משפחה של גידולי מח מבין הגליומות. הוברר כי מקובל לתאר 4דרגות ממאירות של גידול זה. דרגה 1- 2הנה בעלת ממאירות נמוכה ודרגה 3- 4בעלת ממאירות גבוהה (סהר, ע' 228, מילר ע' 55). האסטרוציטומות כקבוצה הן הקבוצה הממאירה ביותר מבין הגליומות (מילר ע' 62). תהליך דימילינטיבי או מחלה דימילינטיבית - תהליך של הרס המיאלין שהנו חומר העוטף את תהליכי תאי העצב. הסיבה השכיחה ביותר לדימילינציה היא טרשת נפוצה, שהנה מחלקה אימונולוגית - חיסונית. נגע (-lesion) משמעו רקמה חולה. נגע של טרשת נפוצה נקרה plaque(מילר ע' 54-53). .7טרשת נפוצה המחקה גידול מהראיות הרפואיות שהובאו עולה כי האבחנה הקלינית של טרשת נפוצה דורשת קיומם של שני נגעים נפרדים במקום ובזמן (ד"ר מילר ע' 41, פרופ' קורצ'ין, בחוות דעתו נ/3). מומחי התובעת, הפתולוג ד"ר רוזנמן והניירולוג פרופ' רכס, כמו גם עד התובעת ד"ר מילר, הסבורים כי הגב' פלד סובלת וסבלה גם ב- 1986מטרשת נפוצה, מסכימים כי מדובר בטרשת נפוצה מסוג נדיר, אותו כינו "טרשת המחקה גידול" (מילר ע' 64). המיוחד בצורתה זו של המחלה, המכונה גם טרשת נפוצה צרברלית, הוא שהקליניקה שלה ואמצעי ההדמיה, מצביעים כולם על אסטרוציטומה. טרשת בצורתה זו היא טרשת עם , effect massטרשת המחקה אסטרוציטומה (מילר ע' 53). בהקשר זה יצויין כי פרופ' קורצ'ין, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים איכילוב, שהעיד מטעם הנתבעים 1ו- 2ציין בעדותו כי לטרשת נפוצה קוראים "החקיין הגדול" (ע' 158). הן ד"ר מילר (ע' 52) והן פרופ' קורצ'ין (ע' 158) הסכימו כי המילה האחרונה והמכרעת באיבחון טרשת נפוצה המחקה גידול הנה של הפתולוגים. הצדדים מסכימים כי הניתוח להסרת שליש האונה הרקתית הימנית של יפה שבוצע ב- 1986בבית חולים בילינסון ואף ההקרנות שבוצעו בעקבות האבחנה הפתולוגית שניתנה ב- 1986על ידי פתולוג בית החולים בילינסון אינו הטפול המתאים ויפה פלד סבלה ב- 1986מטרשת נפוצה ולא מגידול (ראה מילר ע' 66רייכנטל ע' 9, 287). .8האבחנה המוצעת על ידי התובעת בדבר זהות מחלתה הורתה באבחנה שבוצעה באוקטובר 1988בניו יורק על ידי הנוירופתולוג ד"ר מילר, אבחנה שנעשתה כתוצאה מבדיקה פתולוגית של ביופסיה שנלקחה ממוחה של התובעת ב-1988, על דרך של בצוע צביעה למיילין ולאקסונס. בעוד החתכים מ- 1988נצבעו למיילין ולאקסונס, היא בדיקה המסוגלת לאשר או להפריך קיום טרשת נפוצה (מילר ע' 42בוביס ע' 219זנדבנק ע' 191, 194), לא נצבעו החתכים מ- 1986לבדיקה כזו. משבמהלך המשפט הועלתה המשאלה לערוך בדיקה כזו לחתכי 86' (ד"ר רוזנמן ע' 99) התברר כי לגישת הנתבעים 1ו- 2לא נותר בבית החולים בילינסון חומר המאפשר ביצועה (זנדבנק ס' 13לנ/4). .9מחלת התובעת בעוד התובעים סבורים כי הוכיחו שהן ב- 1988והן ב- 1986סבלה התובעת מטרשת נפוצה, סבורים הנתבעים כי לא כך הוא. מאידך, מבחינים הנתבעים בסיכומיהם בין 1988ל- 1986וטוענים כי בעוד יתכן שב- 1988סבלה התובעת מטרשת נפוצה, הרי ב- 1986סבלה מגידול, או לחילופין, מגידול וטרשת נפוצה גם יחד. .10לאחר ששקלתי הראיות שהובאו, הגעתי לכלל מסקנה כי התובעים הוכיחו במידה הדרושה כי ב- 1988ואף ב- 1986סבלה התובעת מטרשת נפוצה ולהלן אסביר. .11מי שבצע את הבדיקה הפתולוגית של הביופסיה שנלקחה מראשה של יפה ב- 1988בניו יורק הוא הנוירופתולוג ד"ר דגלס מילר. ד"ר מילר מסר עדות בבית המשפט ונחקר ארוכות על ידי כל הצדדים. ד"ר מילר סיפר על האבחנה הראשונה שבצע ועל חשדו שהתעורר עוד באותו יום, תוך צילום הסליידס לצרכי סמינר מחלקתי, חשד שגרם לו לבצע צביעות נוספות לביופסיה שקבל. עוד ספר כי עוד באותו יום הודיע למנתח, ד"ר רנסוהוף, על חשדו, והכין, לאחר קבלת תוצאות הצביעות, דו"ח מתקן (שהודפס רק ב-17.10.88) בו ציין כי לדעתו, האבחנה הראשונה מקורה בטעות בעוד האבחנה הנכונה הנה כי הגב' פלד סובלת מתהליך דימילינטיבי. במכתבו מה-27.10.88, לאחר בידקת הסליידס מ-1986, ציין כי הגב' פלד סובלת מטרשת נפוצה וסבלה ממנה גם ב-.1986 מילר הסביר כי אסטרוציטומה היא גידול בלתי ניתן לשליטה של אסטרוציטים אבנורמליים והמדובר הוא בסוג של סרטן. דימילינציה לעומת זאת, היא תהליך בו המיילן העוטף את תהליכי תאי העצב (axnos) נהרס בעוד האקסונס נשארים קיימים (ע' 2-41). שתי המחלות שונות באופן בסיסי למרות שדגימה מרקמות משני הסוגים יכול שתהייה בעלות מאפיינים משותפים. כשנשאל מילר כיצד יוכל להחליט האם מדובר בגידול במח או בתהליך דמילינטיבי השיב כי קיימים מאפיינים מסוימים שהיה והנם קיימים עליהם לגרום לפתולוג לחשוב על אפשרות של דמילינציה. לדברי מילר המאפיין החשוב ביותר אולי הוא נוכחות בביופסיה של תאים מלאים בשומן הנקראים מקרופגים. לדבריו, מקרופגים שכיחים יותר בתהליך דמיליניטיבי גם אם הם עשויים להופיע גם במקרים של גידול במח. מילר הדגיש, כי האבחנה של דימילינציה מוכחת או מופרכת על ידי בצוע צביעות למיילן ואקסונז. מאפיינים נוספים העשויים לרמוז לטובת דמילינציה או גידול הם ריווח האסטרוציטים והם מופיעים אסטרוציטים העוברים חלוקה (ע' 20-42, 47). ד"ר מילר לא נמנע מתיאור מבוכתו ובושתו מהטעות שבצע באבחנה הראשונה שבצע והסביר את ארועה במלים אלה: "מה שלא עשיתי בתחילה היה לחשוב נכון. כשקראתי את התאור שכתבתי בדיאגנוזה הראשונה שלי, התאור היה מדויק, אבל משום לא חשבתי על הדיאגנוזה הנכונה. כאשר עשיתי את הבדיקה המחודשת, חשבתי על זה, ואז גם נתתי הוראה לבצע את הצביעות הנכונות." (ע' 65). מילר אישר כי התמונה הקלינית והסי.טי שבוצע בישראל ב- 1986הצביעו על אסטרוציטומה וכך גם בדיקת המ.ר.י בניו יורק ב- 1988(ע' 53). מילר הודה כי באבחנה הראשונה שבצע היה רשלן, גם אם רשלן שתקן את עצמו (ע' 47). לגישתו, בבדיקה הראשונה שעשה למקרה יצא מנקודת מבט כי מדובר במקרה שגרתי (ע' 52) ובכך שגה. מילר הבהיר כי הביופסיה שקבל לאבחון ב- 1988היתה ביופסיה קשה שכן חלק מהסממנים של הדגימה היו סממנים של אסטרוציטומה, כך שהיה בלבול פוטנציאלי, היה סיכוי לטעות והוא אכן עשה טעות זו טרם תיקן את עצמו (ע' 41). מילר הביע דעתו כי אינו חושב שהרופאים בישראל ב- 1986היו צריכים לחשוב על בסיס התמונה הקלינית והרדיולוגית כי מדובר בתהליך דימילינטבי אלא כי היה זה הפתולוג או הנוירפתולוג שעליו היתה החובה לאבחן דימילינציה (ע' 59). מילר מסכים כי לפני שהנוירוכירורג מקבל את איבחון הפתולוג, אין הוא יודע שיש לו בעיה (ע' 61) וסבר כי המנתח מחליט על עצם בצוע פעולה ניתוחית ועל סוגה על בסיס תמונה קלינית וממצאים נוספים אבל אל על בסיס הפתולוגיה שעדין אינה קיימת (ע' 46). .12מקבלת אני את דבריו של ד"ר מילר ביחס למהות החולי ממנו סבלה התובעת ב- .1988לא רק שעד זה הותיר בעדותו רושם חיובי ביותר אלא שדבריו ביחס ל- 1988לא נסתרו למעשה. גישת נתבעים 1ו- 2בסיכומיהם לפיה, משמילר שגה באבחנה הראשונה, אין סיבה להניח שלא שגה גם בהבחנה השניה, אינה מקובלת עלי. איני רואה סיבה למחשבה כי באבחנה שגויה אחת יש משום ערעור מהימנותה של אבחנה מאוחרת יותר שבאה לתקן אותה. לא רק ששגיאה הנה תכונה אנושית, אלא שנכונות לעשות לתיקון השגיאה, ואי ויתור על בדיקתו של ספק שהתעורר עקב בצוע אבחנה הנה תכונה מבורכת, הדורשת אומץ לב ויושר מקצועי. אין ביושר כזה כדי להוסיף ראיה מקום שכזו אינה בנמצא, אך גם אין בשגיאה כדי להפריך או לערער אבחנה מאוחרת של מי ששגה תחילה. בסיכומיהם טענו נתבעים 1ו- 2כי אין להעדיף עדותו של מילר על פני עדותם של מומחי ישראליים בהיותו אלמוני שמקורו מעבר לים והמוניטין שלו אינו קשור לבית המשפט ולזירה המקומית. לא ניתן לקבל גישה כזו. אציין כי דוקא מומחה הנתבעים, פרופ' קורצ'ין, ציין בעדותו כי מילר הנו אדם בעל מעמד רציני מאוד בתחום הנוירופתולוגיה (ע' 169) ופרופ' זנדבנק ציין בעדותו כי מילר, כמי שעובד במחלקה נוירוכירוגית חשוף לקליניקה נוירולוגית יומיומית, בניגוד למצב בארץ, בו הפתולוג הנו עובד מכון פתולוגי ואינו שייך למחלקה נוירוכירורגית ומתעדכן פחות מהעוסקים בנוירופתולוגיה בלבד (ע' 180). איש מהפתולוגים או יתר המומחים לא סתר את דברי מילר לפיהם הוכחת האבחנה של טרשת נפוצה המחקה גידול ניתנת לבצוע על ידי בצוע צביעות מיוחדות של המיילנס והקסונז, ומילר בצע צביעות כאלה לחתכים של 1988(מילר ע' 47, 41, פרופ' בוביס ע' 217, פרופ' זנדבנק ע' 191, 194). ב"כ הנתבעים 1ו- 2מבקש להעדיף את האבחנה הראשונה של מילר על פני אבחנתו השניה. גם גישה זו אין לקבל. הסיבה להעדיף את אבחנתו השניה היא כי מומחה זה ציין כי היא הנה הנכונה, האבחנה בוצעה על סמך בצוע צביעות נוספות שהמומחים כולם מסכימים שיש בהן כדי לאשר או להפריך קיום טרשת נפוצה. משאבחנה מתקנת זו, לא שונתה ולא הופרכה, היא הנה האבחנה המוסמכת והמחייבת את מבצעה העומד מאחוריה. בהקשר זה יצויין כי פרופ' בוביס מקבל כי יתכן שהחולי ממנו סבלה התובעת ב- 1988הוא טרשת נפוצה המחקה גידול וכי היה מקום להעלות אפשרות זו באבחנה מבדלת ב-.1988 .13ענין התומך באבחנתו של ד"ר מילר לענין הביופסיה של 1988הוא כי במועד שמיעת המשפט, מעל ל- 5שנים לאחר בצוע הביופסיה, נמצאה יפה פלד בין החיים. מצב זה אינו תומך בזיהוי מחלתה ב- 1988כגידול שכן גם פרופ' קורצ'ין וגם ד"ר מילר מסרו כי אסטרוציטומה ללא טפול, מביאה תוך שנתיים למוות של מירב החולים בה (מילר ע' 62, קורצ'ין ע' 160). סיכומו של דבר, לדעתי, התובעת הוכיחה כי הנגע שהובחן במוחה ב-1988, ממנו נלקחה ביופסיה בניו יורק, היה נגע של טרשת נפוצה מהסוג של טרשת המחקה גידול וכך אני קובעת. .14מחלתה של יפה פלד ב- 1986ההגדרה הקלינית של טרשת נפוצה, הן מהסוג הרגיל והן מהסוג המחקה גידול, מוגדרת כמצב בו מופיעים לפחות שני נגעים (plaques) שונים במקומות ובזמנים שונים. מילר ציין כי הפלאק הראשון היה זה שהופיע באונה הימנית הטמפורלית ב- 1986והשני בשטח הפרונטלי השמאלי ב-.1988 עת העלה ד"ר מילר את החשד (ולאחר מכן - את האבחנה) כי מדובר ב-1988, בטרשת נפוצה, היה במצב בו היה ידוע כי שנתיים קודם לכן, אובחן אצל הגב' פלד גידול באונת הרקה הימנית במח, גידול שהורחק בניתוח. מילר מסר כי הסליידס מישראל הראו בדיוק את אותה אבנורמליות שהראו הסליידס מניו יורק ולכן הסיק כי ב- 1986לא היה זה גידול וכי מעולם לא היתה לתובעת אסטרוציטומה (ע' 41). .15הוברר כי לא נעשו צביעות מיוחדות לחתכים הפתולוגיים שנלקחו בניתוח ב- .1986צביעות כאלה נעשו לחתכים מהביופסיה שנלקחה ב- 1988בלבד. מילר סבור, כמו גם ד"ר רוזנמן, מנהל המכונים הפתולוגיים בבית החולים הדסה ירושלים, כי הסליידס מישראל מ- 1986דומים לאלה שנעשו בניו יורק ב- 1988ועל כן, הסיק כי גם במקרה מ- 1986מדובר בטרשת נפוצה ולא בגידול. ב"כ הנתבעים סוברים כי אין להסיק מהאבחנה השניה שנעשתה בניו יורק ב-1988 לגבי המקרה ב- 1986שכן לא הוכח כי הסליידס משתי האפיזודות הנם דומים. מילר גם אישר כי כשראה את החתכים מישראל היה מוכן טוב יותר להבין אותם ועל כן מצא את הדגימה קשה פחות. עם זאת ציין כי החתכים משתי הדגימות היו זהים. שתי הדגימות הראו דילימינציה ואף אחת מהן לא הראתה גידול. לדבריו היה כה בטוח בכך עד שהמקרה שמש כאחד מסדרת מקרים במאמר שפרסם עם אחרים בשם:ב- Neuropathology surgical in tumor versus disease demyelinating שפורסם ב surgical of journal american the- pathologyבשנת 1993 (ת/19). מילר שלל את הדעה שהדגימה בסליידס מ- 1988מראה יותר אקטיביות מאשר הדגימה מ-1986, ולא הסכים באופן מלא לדברי ד"ר רוזנמן בחוות דעתו (ת/22) לפיהם הנגע מניו יורק היה בעל עצמת פעילות רבה יותר במובן שיש בו יותר תאי דלקת (ע' 93). ד"ר רוזנמן שתמך בדעה כי החולי ממנו סבלה התובעת בשתי האפיזודות היה טרשת נפוצה המחקה גידול, הסביר כי ישנם שלושה סוגי אי גליה - היא רקמת החיבור של המח. אסטרוציטים, אוליגודינדרוציטים ותאי מיקרוגליאה. דולי מח, ממאירים וכאלה שאינם ממאירים, מתפתחים מאסטרוציטים או אוליגודינדרוציטים, בעוד שמיקרו גליאה הוא תא שמגיב לכל מיני תהליכים דלקתיים, לנמק של ריקמה או לפירוק מיאלין. רוזנמן הסביר כי לצורך בצוע אבחנה פתולוגית היה צריך לזהות אלו תאי גליה משגשגים בדגימות. לדברי רוזנמן רב התאים המופיעים בשתי הדגימות הם תאי מיקרו גליאה המופיעים בצורת תאים עם ציטופלסמה קיצפית, הקרויים מקרופגים, ומעט אסטרוציטים שלדעתו אינם גידוליים (ע' 87). רוזנמן מסר על שלושה גורמים המסיעים לאבחנה פתולוגית בין אסטרוציטומה לטרשת: האחד - האם התאים המשגשגים הם אסטרוציטים ממאירים או תאי מיקרוגליאה. השני - נוכחות חלקיקי מיאלין בתוך המיקרוגליאה - הם התאים הקצפיים. השלישי - האם נשארים אקסונים. לדברי רוזנמן, בשתי הדגימות רב התאים המופיעים הם תאי מיקראוגליאה בעוד האסטרוציטים המופיעים אינם ממאירים. נקודה זו יכול היה לבדוק, לדבריו, ללדא צביעות מיוחדות (ע' 88). תאי הגליאה הקצפיים נקראים בשם מקרופגים (חוו"ד רוזנמן ת/22). מילר הסביר אף הוא כי תאים אלה הנם מלאים בשומן וציין כי נוכחותם בביופסיה הוא המאפיין החשוב ביותר הצריך לגרום לפתולוג לחשוב על אפשרות של דימילינציה (ע' 42), מחשבה זו מוכחת או מופרכת על ידי בצוע תביעות למיאלין ואקסונס. כאמור, בעוד באשר לדגימה מ- 88בוצעו הצביעות המיוחדות שאישרו קיום חלקיקי מיאלין בתוך המיקרוגליאה וקיום אקסונים, הרי לא נעשו צביעות כאלה בדגימה הישראלית מ-.1986 .16מילר ורוזנמן, שראו שניהם את חתכי 1988ו-1986, סברו כי הנם דומים (גם אם עמדתם לא היתה זהה לחלוטין). פרופ' בוביס, פתולוג, שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעים 1ו-2, שאף הוא ראה את שתי הדגימות, סבר כי שתי הדגימות היו דומות אבל לא זהות (ע' 253). לגישתו התופעות שמצא היו דומות אך הפרופורציות ומראה התאים היה שונה. בוביס אישר שבביופסיה מ- 1986היה הרס של רקמת המח בעיקר בחמר הלבן (ע' 253). פרופ' בוביס שמש בעבר כמנהל המכון לפתולוגיה בבית חולים תל השומר עד 1991, מועד פרישתו, ומאז הריהו עובד באופן פרטי וכיועץ בבי"ח וולפסון ובאוניברסיטה. התמחותו הנה בפתולוגיה ובמהלך שנות עבודתו השתלם ועבד בנוירופתולוגיה (ראה חוות דעתו נ/ 6וכן ע' 8-207). גם אם בישראל לא מוכרת התמחות נפרדת בנוירופתולוגיה, הרי פרופ' בוביס הנו בעל נסיון וידע בתחום זה. בבדיקה שבצע פרופ' בוביס בדגימת 86מצא הרס ברקמת החומר הלבן עם ריבוי בולט של אסטרוציטים מלווה בריבוי מקרופגים, ריבוי קל של כלי דם ותסנין קל של לימפוציטים מסביב לכלי דם מועטים מאוד. בדגימת 88מצא לדבריו שינויים קשים יותר של הרס רקמת המח, ריבוי אסטרוציטים, חלקם בעלי ציטופלסמה רבה וגריעינים בולטים וגדולים, מקרופאגים רבים וריבוי של כלי דם שמעטים ביניהם מראים תסנין קל של לימפוציטים סביבים (נ/6). בחקירתו מסר פרופ' בוביס כי בדגימה מ- 1986לא היו אסטרוציטים עם שינויים המעידים על גידול בדרגת ממאירות גבוהה. היה ריבוי מקרופגים וריבוי מועט של כלי דם. לדבריו התופעות שמצא בדגימה מ- 1988היו דומות אך לא זהות לאלה שבדגימת 86'. האסטרוציטים היו גדולים יותר ו"או שהיו גידוליים או לא", הגרעינים היו בולטים יותר, המקרופגים רבים יותר. תסנין הלימפוציטים היה בערך באותה מידה (נ/ 6וע' 252-253). מהנ"ל עולה כי פרופ' בוביס מצא בשתי הדגימות ריבוי מקרופגים, תופעה שד"ר מילר ציין כמאפיין החשוב ביותר בדגימות המצביע לכיוון של מחלה דמילינטיבית. בוביס לא טען כי האסטרוציטים שמצא היו ממאירים ואישר כי התופעות שמצא בשתי הדגימות היו דומות. כזכור, מסר מילר בחקירתו כי הדגימה מישראל הראתה את אותה אב נורמליות שהראתה הדגימה מניו יורק וכי החתכים משתי הדגימות היו זהים. כשהתבקש מילר להתייחס לדברי רוזנמן ולדברי בוביס השיב כי הנגעים באים ממקומות שונים ומזמנים שונים כך שיש הבדלים טריוויאליים ביניהם אך הבדלים אלה הם חסרי חשיבות וביסודו של דבר הסליידס הנם זהים (ע' 63). נראה אם כן, כי ההבדלים בין הממצאים בדגימות, אם היו קיימים, לא גרמו לדעת מילר לאבנורמליות שונה. פרופ' בוביס תיאר את ממצאיו בחוות דעתו בצורה שונה מעט, ביחס לשתי הדגימות, וטען בחוות דעתו כי הדגימות אינן זהות לחלוטין (ס' 2לסיכום חוות דעתו), אך לא הסביר בחוות דעתו מדוע ההבדלים להם טען מצדיקים אבחנה פתולוגית שונה. בהעדר הסבר מספק בדבר משמעות ההבדלים להם טוען פרופ' בוביס, על האיבחון הפתולוגי, מקבלת אני את דעתו של פרופ' מילר, לפיה, הדגימות הראו את אותה אבנורמליות לצרכי אבחנה. טענות הנתבעים 1ו- 2לפיהם יכול והתובעת סבלה ב- 1986גם מגידול או ממחלה אחרת לא היו יותר מהשערה בעלמא ופרופ' בוביס עצמו, הפתולוג מטעם הנתבעים, התיחס לענין זה בעדותו כלענין שהנו ברמה תיאורטית (ע' 254). ב- 1988וכך גם ב-1986, נמצא בו זמנית רק נגע אחד במוחה של הגב' פלד, גם אם באיזור שונה. משלא נמצאו שני נגעים בו זמנית, אין בסיס לטענה זו. .17אשר על כן, ניתן לעשות שימוש באבחנה שבוצעה על בסיס הצביעות המיוחדות בניו יורק ב-1988, לגבי האבחנה הנכונה ביחס לדגימת .1986 .18אמנם הוברר כי ללא בצוע הצביעות המיוחדות קשה לאבחן את התהליך המתחולל בדגימה פתולוגית במקרה של טרשת מחקה גידול, אך מכך לא נובע כי הדגימה של 86, בהעדר צביעה מיוחדת, אינה מגלה תהליך של הרס מיאלין, אלא תהליך גידולי. היה והנתבעים מבקשים להוכיח כי לא כך הוא, היה עליהם להביא ראיות לכך. ראיות כאלה לא הובאו. לא רק שפרופ' זנדבנק לא בצע צביעות בעצמו, ולו לאחר שנודע לו ב- 1988על קיומה של אבחנה שונה שמקורה בנגע מ-1988, אלא ששלח את יתרת החומר שהיה בידו לפרופ' רובינשטיין ונראה שלא קבלו בחזרה, באופן, שכיום, לגישתו, לא ניתן עוד לבצע צביעות בדגימה מ- 1988כלל. זנדבנק אישר שנודע לו על האבחנה המתוקנת מניו יורק. זנדבנק יכול היה באותו שלב לבצע צביעות נוספות לחתכי 86שהיו ברשותו, ובכך, לעשות לאישורה או להפרכתה של אבחנתו של מילר לגבי החתכים מ-86, אך לא עשה כן. במקום זאת, שלח את החומר שהיה בידיו למומחה אחר - פרופ' רובינשטיין, ולגישתו, כיום, אין בידו חומר לבצוע צביעות נוספות (תצהיר ס' 11ועדותו ע' 186). בכך שזנדבנק נמנע מלבצע את הצביעות הנוספות, יש משום המנעות מעשיה לברור האמת המדעית-רפואית, ענין המשליך לדעתי על משקל דבריו ומהווה בעצמו משום מחדשל בעל השלכה ראייתית. בעוד זנדבנק עצמו לא בצע צביעות לחתכי 1986וב"כ הנתבעים 1ו- 2אינו רואה בכך כל פסול, טוען ב"כ הנתבעים כין אין לייחס למסקנתו של מילר לגבי החתכים מ- 1986משקל רב שכן לא צבע אותם בצביעה המיוחדת למיאלין (ע' 25). גם מילר, שבחן את חתכי 86ב-1988, לאחר שבצע את הבחנתו המתקנת, לא בצע בהם צביעות. אלא, שאין דמיון בין משמעות העדר הצביעה על ידו לעומת העדר צביעה על ידי זנדבנק. החתכים מ-86, היו חתכים מבית החולים בישראל. לא שאלת מהותם, היא שעמדה לבחינה על ידי מילר, שמעורבותו התבטאה בבצוע אבחנה פתולוגית לגבי חתכי .1988לעומת זאת, איבחון פתולוגי של חתכי 86היו בתחום תפקידו ואחריותו של זנדבנק שאף היה בעל השליטה בחתכים אלה. .19כשם שהמצאותה של יפה פלד בחיים 5שנים לאחר הניתוח ב- 1988פעל כתמיכה לזיהוי מחלתה ב- 1988כטרשת נפוצה, פועל נימוק זה גם לגבי האבחנה הנכונה ביחס ל-.1986 ד"ר מילר מסר כי הצורה השכיחה ביותר של אסטרוציטומה אצל מבוגר גורמת לתמותה של % 50תוך שנה ממועד האבחנה למרות הטפול הטוב ביותר (ע' 62). %50 מחולי אסטרוציטומה דרגה 3נפטרים תוך שנה מבצוע האבחנה והשאר במשך שנה נוספת. בעלי אסטרוציטומה דרגה 2הנם פחות נפוצים, % 50מהם נפטרים תוך שנתיים מאיבחון המחלה ויותר ממחציתם יסבלו מגידול חוזר תוך שנתיים מאז הניתוח הקודם (ע' 67). פרופ' קורצ'ין תמך בדברים אלה ומסר כי אלמלא נתנו במקרה זה (הכוונה ל-1986) את הטפול הנכון בגידול, בהנחה שהיה גידול, קרוב לודאי שהמחלה היתה מתקדמת והגידול היה גודל וגורם למותה של החולה תוך מספר חודשים עד שנתיים (ע' 161). ב- 1988לא בוצע ניתוח כריתה ולא בוצעו הקרנות. לו היה מקום לקבל כי ב- 1988סבלה גב' פלד מגידול, הרי לאור צפי התפתחות המחלה, סביר כי התובעת כבר לא היתה כיום בין החיים. ב- 1986עברה התובעת ניתוח כריתה והקרנות. מאז טפול זה ועד למועד מתן עדותה, עברו כ- 7שנים. הוברר אמנם כי בתקופה שמאז סיום בצוע ההקרנות ועד לתלונות שהועלו בקיץ 1988, לא העלתה התובעת תלונות על מצבה בפני רופאים, אך לאור דברי מילר וקורצ'ין, ובהעדר ראיות בדבר מהותה של "החלמה" ממחלה זו, יש בכך משום תמיכה בדעה כי החולי ממנו סבלה ב- 1986לא היה גידול במח. בהקשר זה יש לציין את דברי פרופ' רכס לפיהם תוחלת החיים של חולי טרשת נפוצה ארוכה יותר מאשר זו של חולי גידול ומכאן, לא יקרה מצב בו חולה הסובל מגידול יספיק לפתח טרשת נפוצה (ע' 123,) עניין שלא נסתר. משהוכח כי ב-1988, סבלה התובעת מטרשת, יש בכך, גם מטעם זה, כדי לתמוך במסקנה כי ב- 1986לא סבלה מגידול. .20לפני סיום פרק זה עלי לצין כי נראה לי כי העמדה אותה גילו מומחי הנתבעים - פרו' בוביס, קורצ'ין וסהר - בדבר העדפה של אבחנתו הראשונה של מילר ב-1988, מקורה במבוכה. מומחים אלה ציינו כי מצב בו קיימת אי הסכמה בין הפתולוגים, הנה מביכה. על כן בקש קורצ'ין להציע כי אולי התובעת סבלה ב- 1988משתי המחלות כאחת (ע' 169), ופרופ' סהר מסר כי אינו יודע ממה סובלת התובעת (ע' 239) וכי אם פרופ' רובינשטיין שהיה מומחה גדול בשטח הפתולוגיה, לא ידע, גם לו מותר שלא לדעת. בהעדר תשתית ראייתית הולמת, אין בגישה זו משום ענין הפועל לסתירת דעתו של ד"ר מילר. יצויין כי בת/14, פענוח של ממצאי מ.ר.י מ-21.8.92, מציין המפענח בין היתר כי ניתן לראות שינויים פוסט ניתוחיים ביאוזרים טמפורלי ימני ופרונטלי שמאלי, הם אזורי הניתוחים, וכי קיים מוקד של סיגנל מופרע בחמר הלבן הפריאטלי האחורי, לגביו צוינה אבחנה מבדלת של פלאק בלתי מזוהה לעומת ממצא פוסט קרינתי. במסמך זה, בהקשר למוקד הפריאטלי הנ"ל (שהנו מוקד נפרד מאזורי הניתוחים) מופיעה אבחנה אפשרית של פלאק טרשת נפוצה. כשנשאל פרופ' קורצ'ין, האם לאור אבחנתו השניה של ד"ר מילר, תוצאת ת/14 והעובדה שהתובעת נמצאת בחיים, האם יש יותר סיכוי כי מדובר בטרשת נפוצה ולא בגידול ענה, כי מבין שתי אפשרויות אלה, סביר יותר שמדובר בטרשת נפוצה מאשר באסטרוציטומה (ע' 161). .21סיכומו של דבר, מקבלת אני כי התובעת סבלה, הן ב- 1988והן ב- 1986מטרשת נפוצה המחקה גידול וכך אני קובעת. משהוכח כי התובעת סבלה הן ב- 1986והן ב- 1988מטרשת נפוצה המחקה גידול, מובן כי האבחנה בדבר אסטרוציטומה 2שניתנה על ידי הפתולוג פרופ' זנדבנק ב-1986, והאבחנה שקבע פרופ' רייכנטל ב- 1986לא היו נכונות וכך אני קובעת. .22חובת הזהירות חובתו של רופא, כחובת בעל מקצוע אחר, היא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה המתחייבת מנסיבות העין. קיומה של רשלנות מצידו נבחנת על פי אמות המידה הקבועות בס' 35, 36לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) תשכ"ח -.1968 בעל משלח יד התרשל מקום שלא השתמש במיומנות או לא נקט מידת הזהירות שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות. מקום שההתרשלות הנה ביחס לאדם אחר לגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג ומקום שבהתרשלותו גרם נזק לזולתו, בצע את עוולת הרשלנות, כהוראת ס' 35, 36לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). קיום החובה והפרתה נבחנים לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מהרופא הסביר בהתחשב בתפקידו ובחובותיו כרופא כלי החולה. המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה. רופא בשר ודם עלול לטעות אך לא כל טעות מהווה רשלנות (ראה ע.פ 116/89 אנדל נ.מדינת ישראל, ע.א. 612/78 פאר נ.קופר פד"י ל"ה 1ע' 720). במסגרת תפקידו של רופא המטפל החולה מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוני כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל. עליו להחליט על הטפול הנדרש ועליו להשגיע כי טפול כזה אכן ינתן לחולה (ע.פ 116/89 הנ"ל ע' 289). .23במקרה שפני עיקר הבחינה המתחייב הוא בשאלת היקפה ומשמעותה של חובת האבחון הנכון, ביחס לכל אחד מהנתבעים. בחינתה של שאלה זו כרוכה מטבע הדברים בבצוע איזון ראוי בין האינטרסים השונים ובזיהוי נורמת התנהגות הנדרשת מרופא בנסיבות המקרה. בענין ע.פ 116/89 הנ"ל מציין כב' השופט אור: "במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפול ואחר קורותיו על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון... ובמלים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על פי העובדות שלפניו. לעתים נדרשת ממנו הנתהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה" (שם, ע' 289). .24הרופא המטפל - הנירוכירורג ד"ר רייכנטל לפני שניתן יהיה לשקול את הנטען לענין הפרת חובת הזהירות על ידי ד"ר רייכנטל, יש לברר כיצד הגיע לאבחנה אליה הגיע. רייכנטל מסר בתצהירו (נ/8) כי התובעת הגיעה אליו לביתו ב- 7.7.86והתלוננה על כאבי ראש, סחרחורות, חסר שיווי משקל, לחץ בראש וטשטוש בריאה וסיפרה כי היא סובלת מתופעות אלה כחודשיים (ס' 2). הרופא בדק את התובעת בדיקה קלינית ומצא פפילדמה - היא בצקת פטמות בקרקעית העיניים. - מלווה בשטפי דם, ממצא שהנו בדרך כלל עדות ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. לדבריו המצב היה דחוף שכן במצב של פפילדמה יש סכנה של אבדן ראיה. על כן היפנה את התובעת עוד באותו ערב לבצוע בדיקת סי.טי. של המח (ס' 3לנ/ 8ונ/9). רייכנטל עיין בצילומי הסי.טי. עוד באותו ערב והגיע למסקנה שמדובר בתהליך מיצר מקום (או תופס מקום) באונת הרקה הימנית הלוחץ על קו האמצע ועל ה- foramenעל שם . Monroeבעיתה של התובעת, להערכתו, על פי צילומי הסי.טי., היתה גידול באיזור הרקתי הימני הגורם להרחבת החדר בצד שמאל בגלל הפרעות בניקוז הנוזל המוחי, כאשר ההרחבה בצד שמאל מחמירה את הלחץ התוך גולגולתי מעבר למה שנגרם על ידי הגידול הבסיסי בצד ימין (ס' 4לנ/8). בבית החולים, טרם הניתוח, בוצעה בתובעת בדיקת וודה לזיהוי ההמיספרה השלטת, ו- 3בדיקות של קרקעיות העיניים לבדיקת מצב הפפילדמה. לא בוצעה לתובעת בדיקת סי.טי נוספת (רייכנטל ע' 281). לפי הבנתו היה צורך ברור לנתח את התובעת כדי לסלק את הגידול ולשחרר את הלחץ ואי ביצוע נתוח היה יכול במרוצת הזמן להביא לעוורונה ו/או למותה של התובעת (ס' 5לנ/8). מהלך הניתוח תואר בגיליון הניתוח המצוי בת/ .4בחקירתו מסר רייכנטל כי במהלך הניתוח ראה חלל די גדול בתוכו היה נוזל צהוב. רייכנטל שאב את הנוזל וראה רקמה גידולית שלא דמתה כהוא זה לרקמת מח נורמלית וכרת אותה. רקמה זו הופיעה בשליש קדמי של אונת הרקה הלא שתלטנית. לאחר שקבל את תשובת החתך הקפוא שמדובר באסטרוציטומה הלך למהלך כריתה של השליש הקדמי של אונת הרקה שכללה בתוכה את התהליך החולני (ע' 283). לדבריו מה שמצא בניתוח עלה בקנה אחד עם האנמנזה וההשערה שלו טרם הניתוח. לדבריו סיים את הכריתה והניתוח על סמך תשובת בדיקת החתך הקפוא (ע' 284). רייכנטל מסר כי הוא יודע להבדיל בין רקמה חולנית במח לבין רקמה בריאה אך אישר כי לא יוכל בעין לזהות מהו סוג התהליך ברקמה אותה זיהה כלא בריאה (ע' 304). .25רייכנטל נשאל במסגרת שאלון שהופנה אליו על ידי ב"כ התובעת האם ערך אבחנה מבדלת לגבי מצבה של התובעת והשיב בשלילה (שאלה 11, ת/27). רייכנטל אף אישר כי לא היה ידוע לו בזמן הטיפול בתובעת כי קיים דמיון בממצאים הקליניים בין תהליך תופס מקום במח לבין טרשת נפוצה הלובשת צורה צרברלית (שאלה 10, ת/27). בחקירתו מסר רייכנטל כי כששמע את תלונות התובעת חשד בלחץ תוך גולגולתי מוגבר. בנ/ 9- מכתב ההפניה לבצוע הסי.טי. ציין רייכנטל כי הגב' פלד סובלת מזה חודשיים מכאבי ראש וכי "בבדיקה נוירולוגית רשם לטשטוש בראשית שתי הדיסקות משמאל קים גם דמום בדסקה. יש לבצע בדיקת סי.טי. בלי ועם חמר בדחיפות". בחקירתו הסביר כי בקש מהרדיולוג לבצע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת כדי לקבל תשובה מה יש שם (ע' 278). תשובת הרדיולוג, ד"ר אברהמי נוסחה בכתב בת/ 2ואביאה כלשונה:ב- שם החולה: פלד יפה ממצא בדיקת סי.טי. של המח בלי ועם חומר ניגודי תהליך תופס מקום אינטרא-אקסיאלי ציסטי עם בצקת מסביב, טמפורלי ימני לוחץ על קו האמצע וגורם ל"קט-אוף" של החדר הצדדי הימני. החדר הצדדי השמאלי מורחב כתוצאה מלחץ על הפורמן על שם מונרו. מתאים לגליומה. היות והבדיקה בוצעה שלא בנוכחותי, אבקש ביצוע בדיקה חוזרת (אפילו בלי חומר ניגודי) בחתכים קורונריים לשם מיקום טוב יותר של הממצא. חתכים רורונריים באיזור הממצא בלי חומר ניגודי: מדובר בגידול טמפורלי אינטרא-אקסיאלי עם בצקת ניכרת מסביב ולחץ לקו האמצע. בברכה ד"ר א.אברהמי 7.7.86 בחקירתו, מסר כייכנטל כי כשפנה לבקש צילום סי.טי, לאחר שחשד בלחץ תוך גולגלתי מוגבר בקש לקבל תשובה "מה יש שם" וציפה כי במידה שיש פפילדמה, ניתן למצא אחת משתיים - מצב של לחץ תוך גולגלתי מוגר על רקע גידולי או העדר שינויים אנטומיים קשים בסי.טי. התואם מצב של פסאודוטיומורצרבראלי, מחלה הדורשת טיפול תרופתי בלבד (ע' 278). משבשאלון ציין רייכנטל כי לא ערך אבחנה מבדלת ביחס לתובעת ומשלא מסר כי דבריו בתשובות לשאלון אינם נכונים, מובן כי אין לראות בדבריו אלה משום העלאת אבחנה מבדלת של ממש. .26תהליך מיצר מקום בצילום הסי.טי. נמצא תהליך תופס מקום ורייכנטל מסר כי עוד טרם שלח את התובעת לבדיקת הסי.טי. חשד בקיום לחץ תוך גולגלתי. פרופ' קורצ'ין הנו מומחה לנוירולוגיה משנת 1972, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית חולים איכילוב וראש החוג לנוירולוגיה ולנוירוכירוגיה שם. פרופ' קורצ'ין, שבדק את התובעת והגיש חוות דעת מטעם הנתבעים 1ו-2, ציין, כי אין ספק שההפרעות שהתובעת סבלה מהם ב- 1986נגרמו כתוצאה מתהליך תופס מקום באזור הרקה הימנית. לדבריו, מצב של יתר לחץ תוך גולגלתי הוא מצב חירום היכול להתבטא באיבוד ראיה או תופעות אחרות ואם אינו מטופל באופן נמרץ - גם במוות. יתר לחץ תוך גולגולתי בדרך כלל נגרם לדבריו על ידי תהליך תופס מקום שהוא בדרך כלל גידול, אך לעתים, גם דימום יכול לגרום לתהליך שתופס נפח, באופן נדיר מצבי דלקת, וגם טרשת נפוצה יכולה להתבטא צורה זו, גם אם לענין טרשת נפוצה מדובר לדבריו במצב נדיר מאוד (ע' 147). פרופ' קורצ'ין אישר כי הרופא צריך ליצור אבחנה מבדלת לכל 4האפשרויות בשלב בו הוא מקבל את החולה (ע' 155) וכי זה מובן מאליו כי בתהליך תופס מקום יש אבחנה מבדלת (ע' 158). מחלת הטרשת הנפוצה מאובחנת בשלב הקליני כמעט תמיד על ידי נוירולוגים ולא על ידי נוירוכירוגים (סהר ע' 271). פרופ' קורצ'ין ופרופ' רכס הם המומחים הנוירולוגיים שערכו חוות דעת בתיק זה מטעם הצדדים ושניהם (בניגוד למומחה הנוירוכירורג פרופ' סהר) מטפלים בחולי טרשת. שני המומחים אישרו כי נוירולוגים מאבחנים טרשת נפוצה על ידי בצוע בדיקת מ.ר.י ובדיקות נוספות - הן בדיקת נוזל השדרה שמתקבל על ידי ניקור מותני שהנה בדיקה אימונולוגית, ובדיקה של פוטנציאלים מעוררים שהשנה בדיקה אלקטרופיזיולוגית. אלו הן הבדיקות אליהן מקובל לשלוח חולים כשקים חשד לטרשת נפוצה. בדיקות אלה אינן ספציפיות לטרשת נפוצה אך הן יכולות לתמוך באבחנה (קורצ'ין ע' 151, 148). קורצ'ין מסר כי הבדיקות לא היו מקדמות את הבירור במקרה זה שכן בדיקת נוזל השדרה הנה בדיקה הכרוכה בסיכון ניכר עד כדי סכנת חיים מקום שהחולה סובל מיתר לחץ תוך גולגלתי (ע' 148) ואילו הבדיקה האלקטרופיזיולוגית לא היתה נותנת ערכים נכונים לאור הלחץ התוך גולגלתי. מאידך, אישר קורצ'ין, כי ניתן להוריד את הלחץ התוך גולגלתי בין על ידי טפול בסטרואידים ובין בניתוח ולאחר הורדת הלחץ לחלוטין ניתן לבצע את הבדיקות שתתנה תוצאות מהימנות (ע' 153). פרופ' קורצ'ין אף אישר כי בסוג המקרה המתואר בתיק זה, טפול בסטרואידים היה ללא ספק מפחית את הלחץ ועוזר לשפור התפקוד, כאשר אם היה מדובר בגידול השפעת הסטרואידים היתה זמנית בלבד (ע' 147). פרופ' קורצ'ין אישר כי את הפחתת הלחץ התוך גולגלתי ניתן לראות במהירות בסי.טי. אך כי דבר זה אינו מסיע בקביעת סיבת הלחץ (ע' 153), שכן בין אם מדובר בטרשת מחקה גידול ובין בגידול התוצאה תהיה נסיגה באפקט המסה (ע' 154) ענין בו ניתן יהיה להבחין בצילום סי.טי. קורצ'ין אישר כי בעקבות טפול בסטרואידים תעלם בצקת הפטמות גם אם תהליך זה יכול לקחת מספר שבועות (ע' 154). .27פרופ' קורצ'ין ציין כי מעולם לא נתקל במהלך עבודתו במקרה כגון המקרה הנוכחי למרות שטפל במאות חולי טרשת (ע' 147). עוד ציין כי לגישתו כאשר לחולה יש סימנים מובהקים של גידול יש לטפל בגידול כאילו זה גידול. לגישתו, במקרה של גידול, צריך לטפל בשני מישורים מקבילים (ע' 9-148):ב- .1הפחתת הנזק המיידי שנגרם כתוצאה מקיום יתר לחץ גולגלתי, דבר אותו ניתן להשיג בשיטות שונות בין בטיפול תרופתי ובין בניתוח להרחקת התהליך. .2יש לפעול לזיהוי טיבו של התהליך שכן הטפול תלוי בסוג הגידול. לדבריו, הקו הכללי של הטפול בבית חולים הוא להביא את מירב התועלת למירב החולים במחיר הנמוך ביותר מבחינת בריאות ומבחינה כלכלית, כאשר השיקול האם להתייחס לחולה מסויים בתור חולה סובל מגידול או מטרשת נפוצה המחקה גידול חייב להעשות על פי הנתונים הקליניים הקיימים אותו זמן, היינו, המצב יהיה שונה ביחס לאדם הידוע כסובל מטרשת נפוצה לעומת אדם שאין לו היסטוריה כזו (ע' 156). קבלת הדרישה לבצע את הבדיקות המוצעות על ידי פרופ' רכס בכל אדם בו קיים גידול תוך גולגלתי משמעו עיכוב בטפול בגידול על מנת לבצע בירור בכיוון של טרשת נפוצה, עיכוב שיגרום נזק כאשר התועלת כשתמצא טרשת היא קטנה בגלל גודלה הקטן של התופעה. התייחסות כזו אינה נכונה ולכן אינה קיימת. לדבריו, מפעם לפעם רואים את המקרים עליהם לא חשבו ואומרים "הנה עוד אחד מאלה", אך אין פרוש הדבר שנכון לשנות את הקו הקליני הכללי (ע' 7-156). לעומת גישה זו, טוען פרופ' רכס, הנוירולוג מטעם התובעים, כי על רופא להיות מיומן מספיק כדי לזהות מצבים קליניים שהוא לא נתקל בהם קודם למקרה קונקרטי ולדעת לזהותם. לגישתו, יהא זה עצוב מאוד אם בכל מקרה בו יגיע החולה עם מחלה שהרופא לא נתקל בה קודם יחטיא הרופא את האבחנה (ע' 141). .28עיקר טענת התובעים כנגד ד"ר רייכנטל היא כי לא העלה אבחנה מבדלת ביחס למצב התובעת אלא עוד טרם שלח אותה לצילום סי.טי, שלא לאמר לאחר מכן, היה בדעה כי מדובר בגידול. הנוירופתולוג ד"ר מילר הדגיש כי כל התמונה הקלינית והרדיולוגית במצב של טרשת מחקה גידול הנה כמו תמונה של גידול וכי הדרך היחידה לקבל את האבחנה הנכונה היא באמצעות הפתולוג. הזיהוי הנכון במקרים בלתי רגילים אלה תלוי רק בפתולוג ולמעשה באבחנה הסופית של הפתולוג, כלומר, לא בחתכים קפואים (ע' 49). לגישת התובעים התרשל ד"ר רייכנטל באי העלאת אבחנה מבדלת למצבה של התובעת. התובעים מזכירים בסיכומים ענינים שונים ורבים המדגימים לגישתם את "הנעלות" הרופא בכיוון מחשבה אחד בלבד, הוא קיומו של גידול, ומזכירים ממצאים קליניים אצל התובעת שהיו צריכים לעורר את הצורך באבחנה מבדלת, טעות במחשבה לפיה לחץ תך גולגלתי ניתן להוריד רק על ידי ניתוחים, אי פירוט מלא הממצאים הקליניים בעת ההפניה לבצוע סי.טי, אי יצירת אבחנה מבדלת לממצאי הסי.טי, אי הכרת הספרות המקצועית, התעלמות מהממצא כי מדובר בפפילדמה מוקדמת, אי בצוע ביופסיה בלבד, אי בצעו בדיקת חתכים קפואים, אי בצוע בדיקות נוירולוגיות. צודקים הנתבעים בטענתם כי את שאלת קיום החובה והפרתה יש לבחון על פי המצב העובדתי ב- 1986ולא בעזרת הידע, הקליני, הפתולוגי או הידע המחקרי שנצבר לאחר מכן. התובעים מסכימים כי ב-1986, לא יכלו הרופאים לקבע כי מדובר דווקא בטרשת נפוצה שכן רק באפיזודה השניה ניתן לקבע כי מדובר במחלה זו, אך טוענים כי בשלב ראשון היו הרופאים צריכים לקחת בחשבון כי המדובר במחלה דימילינטיבית וליתן טיפול תרופתי עד להתקף הבא (ע' 43לסיכומים). .29לפני שתוכרע שאלת חובת הזהירות הקונקרטית יש לדון בשני ענינים והם בצוע בדיקה בחתכים קפואים ונושא הרישומים הרפואיים והתיק הרפואי. בין הצדדים התעוררה מחלוקת בשאלה האם בוצעה במהלך הניתוח שבוצע לתובעת ב- 1986בדיקה פתולוגית בחתכים קפואים. התובעת טוענת כי אין כל ראיה לביצוע חתכים קפואים במהלך הניתוח ב- 1986ומצביעה על העדר רישום רפואי מסודר לביצועם. אכן, אף פרופ' בוביס ציין כי כל אבחנה המבוצעת על ידו ניתנת בכתב וכשיש צורך היא ניתנת גם בעל פה (ע' 215). פרופ' זנדבנק מסר אף הוא כי כשהוא מבצע בדיקה בחתך קפוא הוא עורך רישום ומודיע לנוירוכירורג באינטרקום את תוצאת הבדיקה, אך אישר כי במקרה הוכחי לא קיים רישום בכתב יד של הבקשה לבדיקה ותוצאותיה (ע' 183). זנדבנק אף אישר כי אינו יכול לזכור באופן ספציפי את הדיווח הטלפוני שנתן למנתח במקרה זה, במהלך הניתוח בדבר תוצאות בדיקת החתך הקפוא וכי מסר את דבריו בענין זה משגרת העבודה. זנדבנק מסר כי אם התשובה לחתך הקבוע (התשובה הסופית) זהה לתשובה של החתך הקפוא לא מדפיסים את התשובה פעמיים, שכן יהא בכך משום אבסורד. מאידך אם היה חוסר התאמה בין התשובות ניתן היה למצא שתי תשובות. זנדבנק אישר כי הפתק הנשלח על ידי הנוירוכירורג נשאר במכון הפתלוגי וכי יש רישום מדויק שנשאר אצלו במכון בדבר ממצא החתך הקפוא ועל כן אין צורך לערוך רישום של תוצאות הבדיקה (ע' 184). זנדבנק מסר כי במסמך שצורף לנ/ 4תצהירו מהווה ראיה לבצוע 2הבדיקות שכן התשובה ביחס לחתך הקפוא קבלה מספר 11801ואילו התשובה הסופית קבלה מספר 11802(ס' 5לתצהירו נ/4). בחקירתו הבהיר כי את המיספור נותנכים טכנאים והמדובר במיספור הניתן תוך רישום במחברת (ע' 185). זנדבנק אף מסר כי כשהוא משוכנע באבחנה אינו עושה רישום של המידע שהוא מקבל מהחתך אלא רושם רק את התוצאה בעוד כשהוא מתלבט ואינו משוכנע הוא בדרך כלל מציין מה הנקודות שראה כדי לדון על כך ולחשוב מחדש (ע' 185). .30בתיק הרפואי של בית חולים בילינסון - צילומו ת/4, אין איזכור מפורש לביצעו בדיקת פתולוגית בחתך קפוא ואף אין איזכור למשלוח חתכים קפואים לבדיקה במהלך הניתוח. עו"ד וייס, ב"כ נתבעים 1ו- 2הצהיר במהלך הבאת הראיות כי התיק המקורי של בית החולים בילינסון איננו קיים (ע' 275). המסמך היחיד שהוצג הוא מסמך חתום בידי פרופ' זנדבנק מ- 22.7.86בו מצויין מספר הבדיקה כ-2/86-.11801 תשובת המכון הפתולוגי הרשומה במסמך זה היא כדלקמן: "2- 11801- קטעי רקמה גמישה בצבע אפור בנפח כולל כ- 10סמ"E בבדיקה מיקרוסקופית: (2-11801): אסטרוציטומה 2". כאמור, מסר זנדבנק כי מקום שתוצאת שתי הבדיקות הנה זהה לא נערכות שתי תשובות בכתב. בהקשר זה יש לציין כי על פי עדות פרופ' רייכנטל, לא היו שתי התשובות זהות. רייכנטל מסר כי התשובה הטלפונית שקבל במהלך הניתוח, מבצוע בדיקת החתך הקפוא היתה כי מדובר בתהליך בעל ממאירות נמוכה הוא אסטרוציטומה 2- .1בתשובה הכתובה שצורפה לתצהיר זנדבנק מצוין כאמור כי מדובר היה באסטרוציטמה .2גם אם מידת הממאירות הנה קרובה, הרי לא מדובר בתשובה זהה, ענין שאף לפי גישת זנדבנק חייב מתן שתי תשובות כתובות. התיק הרפואי אבד אמנם לכאורה לאחר בצוע צילומו, אך לא ניתן לקבל כל הסבר לאבדן זה ולנסיבות ארועו. אין ספק כי אי הצגת פנית המנתח לקבלת החתך הקפוא והקבוע, כמו גם אי הצגת התשובה לחתך הקפוא, הנן ענין חמור ותמוה. מאידך, מוכנה אני לקבל דברי רייכנטל לפיהם נשלח חתך קפואלבדיקה במהלך הניתוח. אין לי ספק כי המקרה זכור לו היטב, ולמרות העדר המסמכים, מוכנה אני לקבל כי נערכה בדיקה כזו. אלא, שבהעדר המסמכים אחרים ולאור הרשום במסמך התשובה של המכון הפתולוגי יש לקבוע כי התשובה לחתך הקפוא שנמסרה במהלך הניתוח והתשובה הסופית היו זהות ודברו בדרגת ממאירות .2 בהקשר זה אציין כי גישת הנתבעים 1ו- 2לענין חשיבותם של מסמכים ותיעוד רפואי לוקה בחסר ומגלה מידת זלזול שאינה ראויה. בעוד הנוירוכירורג פרופ' סהר מסר כי בבית החולים בו הוא עובד, תל השומר, מתקבלת תשובה בכתב לכל שאלה הנשאלת בחתך קפוא כאשר ניתנת גם תשובה מעשית באינטרקום למנתח במהלך הניתוח (ע' 266) הרי ציין כי חשיבות קיומו של מסמך כתוב היא בהתגוננו ת בפני תביעות (ע' 266). נראה לי כי השתלשלות הענינים במקרה שבפני צריכה היתה להביא להבנת והערכת חשיבות הרישום בצורה אחרת. טרם יזדקקו רופאים למנגנוני הגנה בפני תביעות, עליהם לעשות את המתחייב מתפקידם לענין אפשרות בירור מצבם של החולים. הנה, בעוד פרופ' זנדבנק סבר כי מקום שהאבחנה ברורה, אין צורך ברישום ממצאים ודי ברישום מסקנה, הרי התברר כי בעיני אחרים אין המקרה פשוט כלל ועיקר, ופתולוג אחר, ראה לבצע הערכה מחדש של אבחנה שקבל (מילר), פרופ' בוביס עצמו ציין כי המקרה הנו מקרה בעייתי והדגשי את חשיבות הקשר עם הקלינאי, וכי מידת הקושי בפענוח פתולוגי משתנה בין פתולוגים שונים. כיצד ניתן יהיה לבצע את הבירור הנחוץ בהעדר רישום בדבר ממצאי בדיקה? מדוע על הרופאים עצמם להמצא במצב בו האחד (זנדבנק) סבור כי בהעדר רישום נפרד היו תוצאות שתי הבדיקות הפתולגויות זהות, בעוד רופא אחר (רייכנטל) זוכר מצב אחר? סיכומו של דבר, למרות הרישום הרשלני, המתבטא אף בכך שבתשובה הסופית לא נרשמו ממצאי הבדיקה אלא התוצאה בלבד, מקבלת אני כי בוצעה לתובעת בדיקה בחתכים קפואים במהלך הניתוח שבצע בה פרופ' רייכנטל ב-.1986 .31אשוב אם כן לבדיקת טענות התובעים לרשלנות כלפי ד"ר רייכנטל. כזכור ציין ד"ר מילדר (ע' 61) כי לפני שהנוירוכירורג מקבל את תוצאת הבדיקה הפתולוגית אינו יודע כלל כי שי לו בעיה וכי הוא מחליט על דרך הטפול לפני קבלת תוצאות הבדיקה הפתולוגית, אלא שבדברים אלה אין כדי לפטור את הנוירוכירורג במידה ויוכח כי הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, בשלב בו האבחנה היא בידיו ובטרם קבלת התשובה הפתלוגית. בכך שבבדיקה הפתלוגית שנעשתה ב- 1986נקבעה אבחנה של גידול, אין כדי לפטור את רייכנטל מהתרשלות, היה ויתברר כי בעצמו, טרם עריכת הבדיקה הפתלוגית, התרשל, כטענת התובעים. מוסכם על הכל כי הסממנים הקליניים והרדיולוגיים במקרה של טרשת מחקה גידול הם כממצאי גידול. עוד מוסכם כי תופעת טרשת מחקה גידול היא תופעה נדירה, וכי זיהויה קשה עוד יותר בשלב הפיזודה הראשונה של המחלה, הוא המצב ב-.1986 .32לאחר ששקלתי הראיות והטענות השונות הגעתי לכלל מסקנה כי אכן ד"ר רייכנטל התרשל במילוי חובתו לבצע אבחנה נכונה בתובעת ולהלן אסביר. .33במהלך עדותו מסר רייכנטל כי האופציה של טרשת נפוצה המחקה גידול לא עמדה לנגד עיניו במקרה זה כסיבה אפשרית לתהליך תופס מקום טרם שלח אותה לבצוע סי.טי (ע' 279)ואישר כי שכשעשה לתובעת את בדיקת הפונדוס, היא הבדיקה הנוירולוגית לאיתור יתר לחץ תוך גולגלתי, עת ביקרה בקליניקה שלו ואת בדיקת הסי.טי. חשב שיש לה גידול (ע' 298) עוד אישר רייכנטל כי מאמרים בענין הטרשת הנפוצה המחקה גידול שקדמו ל- 1986לא עמדו לנגד עיניו. בתשובות לשאלון שהופנה אליו על ידי התובעים מסר כי לא היה ידוע לו בזמן הטפול בתובעת כי קיים דמיון בממצאים הקליניים בין תהליך תופס מקום לבין טרשת נפוצה המחקה גידול (שאלה 10בת/27). בתשובות לשאלון אף אישר כי לא הכיר ב- 1986את הספרות הרפואית שהצביעה על מקרים בהם קיימים סימנים קליניים דומים בין טרשת בצורתה הצרבראלית לבין גידול מוחי (שאלה 22). עוד נשאל בשאלון מה היתה מטרת הניתוח (שאלה 12) והשיב כי מטרתו היתה להוריד לחץ מן המח, לנקז את הציסטה, לסלק רקמה חולנית ולקבל גם אבחנה היסטולוגית. בחקירתו התייחס להכרתו את הספרות המקצועית הרלבנטית בצורה שונה וציין כי הוא קורא הרבה ספרות ויכול להיות שכן קרא עד ל- 86את המאמרים אליהם הפנה פרופ' רכס, אך הדבר לא נחרט בזכרונו (ע' 300). רייכנטל אישר שבצורה הצרבראלית של הטרשת היא למעשה נראית כתהליך תופס מקום ועל כן יכולה להופיע בה פפילדמה (ע' 300). רייכנטל אישר כי בעיבוד מקרה זה לא הביא בחשבון בכלל מאמרים אלה. עוד נשאל רייכנטל בשאלון מדוע לא בוצעה לתובעת בדיקת ביופסיה לפני הניתוח (שאלה 13) והשיב כי ביופסיה לא היתה מורידה את הלחץ במוח ולא היתה מונעת את הצורך לבצע ניתוח בכל מקרה. על כן לא היתה תועלת בביצועה לפני הניתוח. בחקירתו אישר רייכנטל כי אם תוצאות הבדיקות הסופיות היו שונות ולא היה נקבע שהתובעת סובלת מגידול הרי לא היתה מקבלת טפול קרינתי (289) וכי אם תוצאת בדיקת החתכים הקפואים היתה כי לא מדובר בגידול אלא במחלה דמילינטיבית היה מספיק את הניתוח בלי כריתה (287). .34הנתבעים מבקשים להתגונן בפני אי העלאת אבחנה מבדלת בטענה כי המדובר הוא במצב נדיר ביותר. לגישת הנתבעים 1ו- 2גישת התובעת משמעה כי חולה שיש לו תהליך מיצר מקום כשהסבירות הסטטיסטית היא כי יש לו גידול במוח, יש לעזבו לנפשו, לתת לו סטירואידים ולהתחיל לבצע בדיקות מסוכנות בנסיון לבדוק האם יש לו טרשת נפוצה. כדברי רייכנטל: "כשאבחנת העבודה שלנו שמדובר בתהליך גידולי, ללא שום רמז בהיסטוריה שקיימת טרשת נפוצה, אנו ניגשים לזה כגידול. אין נוירוכירורג בארץ שב- 86היה עושה אחרת ממני. אין. עובדה שאיש לא העיד נגדי" ( ע' 307). פרופ' קורצ'ין ופרופ' סהר, שניהם גילו עמדה דומה. לגישת פרופ' קורצ'ין לכל הצרכים המעשיים, מצבה של התובעת באותו זמן היה מצב של חולה עם גידול שכן לא היתה כל אחיזה לאבחנה קלינית של טרשת נפוצה באותו זמן, כשמדובר באפיזודה הראשונה שלה, כאשר גם בספרות במרבית המקרים בהם טרשת נפוצה התבטאה בתוך תהליך תופס מקום, האבחנה נעשתה רק בעקבות ניתוח. לגישתו, אפילו אם מישהו היה חושב שמדובר בטרשת נפוצה מתוך הארה אלוהי לא ניתן היה לקדם את הבירור באותו זמן על ידי בדיקות נוספות (ע' 148). .35לגישה זו יש להשיב, כי גם אם ישנה חשיבות לפרקטיקה הרפואית המקובלת, הרי אין היא הגורם המכריע במשפטנו והשאלה האם התרחשה התרשלות מקצועית מצידו של רופא, הנה ענין שעל בית המשפט לענות בו (ע.א 3108/91 רייבי נ. וייגל פד"י מ"ז 2ע' 497בע' 509ו-ע.א 612/78 פאר נ. קופר פד"י ל"ה 1ע' 720 בע' 726). שאלה זו הנה שאלה של איזון אינטרסים. כנגד הסכנה שבאי מתן טיפול מיידי לחולה הגידול, מקום שהרופא יחליט לעשות לבירור טיבו של התהליך הגידולי טרם כריתה, עומדת הסכנה הצפויה לחולה הטרשת, באיבחונו השגוי כחולה גידול, ענין שיעמידו לטיפול כירוגי וקרינתי מזיק. יתכן ששאלת האיזון הראוי היתה עומדת באופן אחר, לו הוכח כי רייכנטל שקל את האפשרות של קיום טרשת ואת הצורך בבצוע בירור כזה, שאז אכן נכנסת למערכת השיקולים שאלת הבחירה בין שתי דרכי הטיפול הסותרות, אך הוברר כי אפשרות קיום טרשת או מחלה דימילינאטיבית לא נשקלה כלל על ידו. במצב זה, אין בפרקטיקה המקובלת כדי לסיע לו. בפרקטיקה המקובלת אין תשובה מקום שעצם הפרובלמטיקה והצורך בהכרעה בין דרכי טפול מנוגדות, לא נשקלה כלל. .36הוברר כי מבחינה קלינית, כולל עצם הופעת הנגע בלבוש תהליך תופס מקום, מתנהגת טרשת מחקה גידול כגידול. במצב זה, לו עמדה השאלה לבחינה בפני רייכנטל, היה מן הסתם שוקל את עצמת הפפידלמה (שצוינה בסיכום המחלקה כפפילדמה מוקדמת), את עצמת הלחץ, ומנצל את הטפול בסטרואידים ואת השהות בת 9ימים טרם הנתוח שבצע, כדי לבחון קיומה של אפשרות אחרת. רייכנטל עצמו מסר כי הטפול בסטרואידים מצנן את המוח, ומאפשר בצוע ניתוח בתנאים טובים יותר (ע' 282). רייכנטל אישר כי מטרת הניתוח היתה גם לקבל אבחנה היסטולוגית. במצב זה, גם אם לא היה מקום לבצוע בדיקה הכרוכה בניקור מותני, הרי ניתן היה לקבל אבחנה פתולוגית בביופסיה. גישתו של רייכנטל היתה כי כשיש אפקט מאסה (המתקיים בטרשת המחקה גידול) ובמילא צריך לשחרר את הלחץ כדי להציל את הראיה, חבל לחשוף את החולה לשני ניתוחים שכן גם הביופסיה היא ניתוח (ע' 304). אין ספק שמחשבה שביסודה מונח השיקול של צמצום חשיפת החולה להתערבות כירוגית הנו שקול ראוי, אך כשנגדו עומד השיקול של אפשרות בירור טיבו של הנגע וטיבה של המחלה, ענין שהנו קריטי ומכריע לצורך בחירת הטפול הראוי, משקלו משתנה. קורצ'ין ציין כי הבדיקה הדפיניטיבית לקיום גידול היא הביופסיה (ע' 170). והפתולוגים הסכימו כי הבדיקה הפתולוגית, הנעשית בביופסיה, היא הדפיניטיבית באבחונה של טרשת המחקה גידול. בדיקה זו בוצעה ב- 88ולא בוצעה בהליך נפרד ב- .1986קורצ'ין הבהיר כי במקרה של לחץ תוך גולגלתי או תהליך תופס מקום יש לטפל בשני מישורים מקבילים - הפחתת הנזק המיידי שנגרם כתוצאה מקיום יתר לחץ תוך גולגולתי וזיהוי טיבו של התהליך שכן הטפול תלוי בסוג הגידול (ע' 149). הנתבעים מבקשים לטעון כי משהאבחנה הפתולוגית ב- 1986היתה כי מדובר בגידול, הרי דרך הטפול בה נקט רייכנטל היתה הדרך הנכונה. הוברר כי הנגע ב- 1986היה נגע של מחלה דימילינטיבית והאבחנה הפתולוגית ששניתנה ב- 1986לא היתה נכונה. אמנם אף הוברר כי כדי להגיע לאבחנה פתולוגית נכונה יש לבצע במקרה שבפני צביעות מיוחדות שרק הן יכולות לאשר או להפריך קיום תהליך דימינילטיבי, אך אין סיבה להניח כי צביעות כאלה לא היו מתבצעות לו בוצעה בתובעת ב- 1986ביופסיה, במחשבה לבדוק את מהות התהליך, טרם בצוע הטפול הכירוגי המלא שהיה מתבצע רק היה ואפשרות זו היתה נשללת. נדירות התופעה אינה תשובה בפני נקיטת אמצעי הזהירות הסבירים בנסיבות. סבירותם של האמצעים תלויה בין היתר במידת הסיכון לה צפוי החולה כתוצאה מההחלטה ובדחיפות קבלת ההחלטה (ראה ע.א. 145/80 ועקנין נ. המועצה המקומית בית שמש ואח' פד"י ל"ז 1ע' 113בע' 129). מקום שההחלטה בדבר דרך הטפול היא קוטבית ומנוגדת, מקום של בחירה מסבה נזק גדו, היה והאבחנה הנכונה הנה האבחנה הנגדית, על הנוירוכירורג המטפל לשקול את הנזקים העלולים להגרם, זה כנגד זה, ואזי לבצע את החלטתו בדבר הטיפול הנכון, במצב כזה, יכול שלא יהיה בבחירה המתבררת בדיעבד כשגויה, משום התרשלות שכן לא כל טעות הנה בגדר התרשלות, אלא, ששקילה זו מתבצעת רק לאחר הוברר כי הרופא היה ער לצורך בביצוע השיקלה והעמדת הסיכונים והצרכים זה כנגד זה, ולא מקום שלא בצע אותם ולא היה ער לצורך בביצועם. פרופ' קורצ'ין ציין כי תהליך תופס מקום יוצר מטיבו אבחנה מבדלת (ע' 158, 155), פרופ' סהר מסר כי כל נוירוכירורג בהכשרתו מכיר את כל האבחנות לתהליך תופס מקום והן נלקחות על ידו כאבחנות מבדלות (ע' 233), אך רייכנטל מסר מפורשות כי לא בצע כל אבחנה מבדלת. חובת איבחון המחלה כוללת בחובה לא רק את הסקת המסקנות הנכונה מן העובדות המובאות בפני הרופא, אלא לעתים נדרש הרופא לבצוע פעולות דרישה וחקירה ובירור אינפורמציות נוספות כשיש בנתונים שבפניו אינדיקציה לצורך בבירור נוסף כזה (ע.א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י ואח' נ.עזבון המנוח ד"ר אדיסון ואח' פד"י מ"ה 3ע' 72בע' 76). בע.א. 58/82 קנטור נ.מוסייב פד"י ל"ט 3ע' 253בע' 262מובאים דברים אלה, היפים לעניננו: "אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה אליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאין לו כן, כל החלטה, המתבססת על ממצאים חסרים תהא לוקה בחסר... אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים". .37עצם קיומו של תהליך תופס מקום מהווה אינדיקציה לצורך בבירור. גם אם טרשת נפוצה הנה ענין נדיר ביותר שעדיין לא נקרה בדרכו של הנוירוכירורג, משהוברר כי אפשרות העלאת אבחנה מבדלת כלל לא נשקלה, לא צפה רייכנטל את הסכנה שכרופא סביר היה צריך לצפותה (ע.א. 145/80 הנ"ל ע' 129). התברר מדברי הנוירוכירורג פרופ' סהר כי טרשת נפוצה מאובחנת בשלב הקליני על ידי נוירולוגים ולא נוירוכירורגים. ענין זה היה צריך להיות בידיעתו של רייכנטל ולהעמידו על המשמר ביתר שאת. פרופ' סהר אישר שמהתיק הרפואי של התובעת בבית החולים עולה כי לא היתה התייעצות עם נוירולוג, גם אם בוצעו בדיקות השגרה של קבלת חולה במחלה נוירולוגית (ע' 264). מאחר ותופעות הטרשת המחקה גידול הנראות בסי.טי. ובבדיקה הקלינית הנן תומנה זהה לתמונת גידול, חשיבות שיקלת קיום אופציה של טרשת נפוצה, הנה קריטית. הוברר כי אפשרות בדיקת קיומו של גידול ניתנת לבחינה בבצוע ביופסיה. כך גם קיומה של טרשת מחקה גידול. ביופסיה הנה צורה של ניתוח, ניתוח קטן (מילר ע' 46, רייכנטל ע' 305). הניתוח שבוצע בתובעת ב- 1986היה לובאקטומיה, הוא כריתת השליש הקדמי של אונת הרקה השמאלית (רייכנטל ע' 305). רייכנטל הסביר כי לו היה קיים אפקט מאסה, לא היה לחץ קשה, ואזי אפשר להסתפק בביופסיה, מאידך כשיש אפקט מאסה ובמילא צריך לשחרר את הלחץ להצלת הראיה חבל לחשוף את התובעת לשני ניתוחים (ע' 304). עוד ציין כי כשהחולה בסכנה או כשהראייה שלו או חייו בסכנה - "אני חייב לעשות משהו כירוגי" (ע' 306). לגישת רייכנטל שחרור הלחץ מתבצע על ידי ניקוז הציסטה שגרמה ללחץ. הניקוד הוא על ידי ניתוח (ע' 313). לגישתו היה צורך לנקז את הציסטה צריך להוריד כדי שהאשה לא תתעוור (ע' 305). דברי רייכנטל ביחס לעצמת הפפילדמה שהיתה לתובעת טרם הניתוח לא היו ברורים דים. רייכנטל אישר שקיימים שלבים שונים של פילדמה וציין כי כשמופיעים דימומים מדובר בבפילדמה מתקדמת די רצינית ואף רציני מאד. לאחר מכן אישר שמשצויין במסמכים כי לתובעת rap earlyהרי מדובר בפפילדמה די מוקדת, הוסיף כי משהופיעו דימומים זה יותר תואם פפילדמה שיכולה להמשף יותר זמן, אם כי לא חייבת (ע' 294). .38לדעתי, התרשל רייכנטל בכך שלא בצע לתובעת ניתוח ביופסיה, טרם החליט על בצוע הניתוח לשחרור הלחץ. פרופ' קורצ'ין הדגיש בעדותו כי במצבים בהם נגע של טרשת התנהג כנגע המחקה גידול, ללא אינדיקציה קלינית קודמת לטרשת, התברר טיבו האמיתי של התהליך בניתוח (ע' 149). כך גם מסר ד"ר רייכנטל (ע' 277). מצב זה, תומך בצורך בביצוע הביופסיה, טרם החלטה בדבר בצוע ניתוח לשחרור הלחת ולכריתת התהליך. משהוברר שניתן לחכות לפחות 9ימים עד לבצוע הניתוח הגדול (הוא משך הזמן בו שהתה התובעת בבית החולים טרם נותחה), לא היה כל קושי מבחינת דחיפות או זמן לבצע ביופסיה כזו. נראה לי נכון להניח כי לו היה רייכנטל ער לאפשרות קיום תהליך דימינילטיבי הנראה כגידול, גם אם כענין נדיר, היה נוקט בצעדים הנ"ל בנסיבות מקרה זה, והיה שוקל האם הפפילדמה הנה חמורה או מתונה יחסית והאם ניתן לפעול לשחרור הלחץ בדרך שאינה ניתוחית, כפי שהיה עליו לעשות. בהקשר זה יצוין כי ד"ר מילר מסר כי רקמות של טרשת נפוצה יכולות להיות עם ציסטות (ע' 52) ופרופ' סהר ציין כי תהליכי מחלה שונים עלולים להתבטא בהווצרות כיס ונוזל בתוכו (ע' 226). הוברר כי בבית החולים בוצעה לתובעת בדיקת ההמיספרה הדומיננטית, ענין שיש לבצעו כדי לברר מידת החופש שיש למנתח בהתערבות כירוגית, עוד בוצעו בדיקות לבדיקת שדות ראיה ובדיקות קבלה נוירולוגיות, אך התייעצות עם נוירולוג, לא בוצעה. בבדיקת שדות ראיה טרם הניתוח נמצא (לא נושאת תאריך) התחלת פפילדמה בצירוף דימומים וגודש ורידי. בגליון ההרדמה מצויין פפילדמה מוקדמת. כשנשאל רייכנטל בחקירתו האם ברגע שמופיע פלאק של טרשת נפוצה בסי.טי.אין חובה לבצע בדיקות נוספות ענה:- "איך תדעי שזה פלאק של אם.אס.? אם לא יודעים צריך ניתוח, או ניתוח קטן" (ע' 308). לו התשובה הפתולוגית בביופסיה היתה כי מדובר בגידול, היה רייכנטל נמצא לדעתי נוהג כדין, לענין בצוע ניתוח הכרית, אפילו היתה התשובה הפתולוגית שגויה. לדעתי, בכך שלא בוצעה בתובעת בדיקת ביופסיה, בטרם התקבלה החלטה בדבר בצוע ניתוח לשחרור הלחץ וכריתת התהליך, התרשל, וכך אני קובעת. רייכנטל מסר כי ממועד האישפוז עד לניתוח קבלה התובעת טפול בסטרואידים, חלה הטבה בכאבי הראש אך הפפילדמה לא השתנתה (ע' 282). לא הוברר מהי הכמות הנחוצה להורדת הלחץ. במצב זה, יתכן שלא ניתן היה לבצע את אותן בדיקות עליהן מסר פרופ' רכס הכרוכות בבצוע ניקור מותני, גם אם היה די זמן לביצוען (סהר 269) ויתכן שבדיקות אלקטרופיזיולגויות היו נותנות ערכים שאינם נכונים, כגישת פרופ' קורצ'ין, אך ביופסיה ניתן היה לבצע. .39בנקודה זו, של ערנות לצורך לבדוק קיום אפשרות שונה, באה לידי ביטוי גם חובת ההתעדכנות של הרופא. בעוד הנתבעים בקשו לשכנע כי ההודעה הבהירה ביותר בדבר טרשת נפוצה המחקה גידול התפרסמה רק ב- 1987(סהר ע' 241בוביס נ/6) הרי מתברר כי עוד ב-1965 התפרסם מאמר בשם - .mass intracranial an as presenting disease demyeinating Lesion בעיתון מקצועי נוירולוגי (חלק מת/18) בו מבקשים המחברים לדווח על מקרה בו מחלה דימינילטיבית מגלה סימנים קליניים של גידול. ת/ 18כולל גם מאמר ששמו callosum primary demyelinating glioma of the Corpusמעיתון נוירוכירורגי מ-1981, ומאמר ששמו and radiological features of Cerebral tumour multiple sclerosis with clinicalשנכתב ע"י 3מחברים בשם סגר, שלדון ואזירי שפורסם ב- psychiastry journal of neurology, neurosurgery Andשפורסם ב-.1982 קבוצת המאמרים שהוצגה כ-ת/ 18הוצגה על ידי ד"ר מילר. עד כמה שהנתבעים בקשו לטעון כי עד שתופעה מקבלת ביטויה בטקסט בוק מקצעוי אין להתיחס אליה, אין לקבל טענה כזו. טענה כזו משמעה כי תמיד תעמוד הפרקטיקה המעשית באיחור של שנים ביחס לדיווח המדעי. כוונת המאמרים הנה להביא לתשומת ליבם של הרופאים קיומן של תופעות שונות, ואין ספק שחובת האבחון הנכון כוללת בחובה חובת התעדכנות בנעשה בספרות המקצועית בשטח בו פועל הרופא הספציפי ובשטחים הקרובים לו. משמעות העולה מהמאמרים שהוצגו בפני הוא כי כבר לפני 1986דווח על קיום מקרים בהם טרשת נפוצה התנהגה, קלינית ורדיולוגית, כגידול בעתונות המקצועית בתחום הנוירולוגי/נוירוכירורגי. על כן הומלץ להעמיד טרשת נפוצה המחקה גידול כאבחנה מבדלת. פרופ' תדמור, מנהלת היחידה לנוירורדיולוגיה בבית חולים תל השומר שהגישה חוות דעת מטעם נתבע מס' 3ציינה בעדותה כי גם אם נושא הטרשת מחקה גידול לא יופיע בטקסטבוק אלא רק במאמרים תתייחס אליו בתושמת לב (ע' 329). הגישה האחרת, לפיה לאור כמות המידע הרבה אין סיכוי כי הידע יגיע אל הרופא (רייכנטל ע' 307, סהר ע' 241) אינה סבירה בעיני. מובן כי כמויות הידע יוצרות בעיה, בכל שטח מקצועי. אך חשיבות העדכון במקצוע הרפואה הנה רבה ביותר והרמת ידים מראש, אינה הגישה הסבירה. לא מדובר במקרה זה במאמרים שפורסמו לראשונה לאחר קרות המקרה כפי שארע בע.א. 323/89 קוהרי נ. מדינת ישראל פד"י מ"ה 2ע' 142, אליו מפנה ב"כ נתבעים 1ו-2, אלא במאמרים שפורסמו כבר שנים לפני .1986 אין פרוש העולה מהספרות הנ"ל כי במקרה בו חולה סובל מגידול יקבל טיפול כאילו הוא סובל מטרשת, אלא, שהאפשרות שנגע הנראה כגידול הנו בעצם נגע של טרשת תועמד על ידי הרופא המטפל כאופציה לבחינה במקרה שבפניו. חשיבות הענין נובעת מכך שאכן הגילוי הרדיולוגי והקליני במקרים כאלה הנם כשל גידול והאבחנה הדפיניטיבית ניתנת לביצוע רק על ידי הפתולוגים. אין ספק שההחלטה הטיפולית, טרם נערכה בדיקה פתולוגית, הנה של הרופא המטפל, הקלינאי, אך על זה לקבל את כל המידע שניתן וראוי לקבל על פי דחיפות המקרה והסיכונים השונים. הרי כל תפקידה של ביופסיה הוא לשמש גילוי טיבו של הנגע. הוברר שביופסיה היא הדרך לבירור האם הנגע הינו גידולי או אחר. במצב כזה, סבורני כי הרצון לחסוך מסבלו של חולה, מקום שניתן להשתהות מספר ימים בטפול, כפי שהיה במקרה שבפני, ולו משהניתוח בוצע 9ימים לאחר תחילת האישפוז, חייב לסגת בפני הצורך והחובה בדיוק באבחנה. מומחי הנתבעים ורייכנטל עצמו, הדגישו כי לא נתקלו במקרה בו אובחן מצב של טרשת מחקה גידול. פרופ' רכס נתקל במקרה אחד כזה, בו לא הוא נקרא לבצע את האבחנה, זמן מה לפני מסירת עדותו במשפט, וד"ר מילר מסר על כי בבית החולים בו הוא עובד רואים כ- 500מקרים של אסטרוציטומה בשנה וזיהו 20מקרים כמו המקרה של יפה פלד בתקופת 6- 7השנים שבטרם מתן עדותו (ע' 48). גישה כוללת המצדיקה פטור מחובת האבחון הנכון מקום שמופיע המקרה הראשון בחייו המקצועיים של רופא, בפניו, אינה סבירה ואינה מיצגת מדיניות שיפוטית ראויה. יתכן מצב בו לאור דחיפות המקרה והסיכונים שהוא מעמיד בפני החולה או אף שיקולי עלות ומצאי טכנולוגי יצדיקו בירור עד לנקודה מסוימת ולא מעבר לה, אך מקום שקיים משך זמן מספיק אין בגישה הנמנעת מבצוע בדיקה לקבלת איבחון טוב יותר, משום גישה סבירה. .40ב"כ הנתבעים 1ו- 2עו"ד וייס, מדגיש את נדירות התופעה של טרשת נפוצה המחקה גידול וד"ר רייכנטל ציין כי כשאבחנת העבודה היא שמדובר בתהליך גידולי ללא שום רמז בהיסטוריה לקיום טרשת נפוצה, יש לגשת למחלה כגידול ( ע' 307). בנדירות התופעה אין משום הגנה בפני התרשלות מקום שזה מוכחת. בענין ע.א 612/78 פאר נ.קופר פד"י ל"ה 1ע' 720נדון מצב בו לא התעורר חשד בדבר קיומו של מום, שהנו תופעה נדירה, שלו נודע קיומו היה על הרופא להמנע מבצוע ניתוח ולא נערכה בדיקה פשוטה שהיתה יכולה לברר קיומו. בענין זה ציין בית המשפט כי גם אם התופעה היא נדירה הרי החולה רשאי לצפות שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר ובלבד שהוא ידוע במדע הרפואה (ע' 727). הוכח בפני כי ד"ר רייכנטל, על פי הודאתו, לא שקל אבחנה מבדלת למצבה של התובעת ב- .1986הוכח כי הממצאים בדבר קיום לחץ תוך גולגלתי ותהליך תופס מקום שגרם ללחץ מטיבם מעלים הבחנות מבדלות. גם אם האפשרות השכיחה ביותר והסבירה ביותר סטטיסטית היא כי מדובר בתהליך גידולי, במצב בו עומד לרשות המנתח משך זמן ידוע או צריך להיות ידוע כי טרשת נפוצה המחקה גידול ניתנת לאיבחון בהופעתה הראשונה רק בניתוח, נראה כי היה עליו לבצע ניתוח ביופסיה בנסיון לבירור מהות התהליך. המקרה שבפני אינו דומה למקרה שנדון בענין ע.א 323/89 קוהרי ואח' נ. מדינת ישראל פד"י מ"ה 2ע' 142אליו מפנים הנתבעים. שם נבחנו אופציות טיפוליות שונות ומשדובר בשתי שיטות ידועות ומוכרות ובחירת השיטה נעשתה לאחר הפעלת שיקול דעת, נמצא כי לא היתה רשלנית. במקרה שבפני לא נשקלה כלל אופציה אחרת, ובכך התרשל הרופא. .41מסקנתי היא כי ד"ר רייכנטל התרשל במובן שהפר חובתו לבצע אבחון נכון בתובעת, בין בעצם אי העלאת אבחנה מבדלת לתהליך דימינילטיבי ובין באי ביצוע בדיקת ביופסיה תחילה טרם הפעולה הניתוחית לשחרור הלחץ ולהסרת התהליך, ואף באי הכרת הספרות המקצועית הרלבנטית וכך אני מורה. חבותו של רייכנטל מתייחסת לניתוח כולו, ולא רק עד לקבלת תשובת החתך הקפוא, שכן אמנם הניתוח הורחב וסוים לאחר קבלת אבחנה החתך הקפוא ועל סמך אבחנה פתולוגית זו, אך אין סיבה להניח כי לו בוצעה ביופסיה תחילה, פעולה ניתוחית בפני עצמה, במחשבה בדבר קיום אבחנה מבדלת, היתה התשובה המתקבלת שגויה. על כן חב רייכנטל בגין בצוע הניתוח כולו, עד לשלב של קבלת התשובה הפתולוגית הסופית. .42האבחנה הפתולוגית מי שבצע את הבדיקה הפתולוגית בחתך הקפוא ובחתך הסופי היה ד"ר אורי זנדבנק, ששמש מנהל המכון הפתולוגי בב"יח בילינסון מ- 1980ועד לפרישתו לגמלאות ב-.1992 ד"ר זנדבנק לא נתבע אישית בתביעה זו והנטען בענינו מועלה כנגד התנבעת 1 היא קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, בעלת מחזיקת ומנהלת בית החולים בילינסון, מעבידת ושולחת צוות העובדים הרפואי והמינהלי בבית החולים. הנתבעת 1אינה כופרת בהיותה אחראית שילוחית למעשי ומחדלי עובדיה כולל ד"ר זנדבנק וד"ר רייכנטל. .43לעיל קבעתי כי החולי ממנו סבלה התובעת ב- 1986היה טרשת נפוצה המחקה גידול. מכאן נובע כי אבחנתו של ד"ר זנדבנק ב-1986, הן בבדיקת החתך הקפוא והן בבדיקה הסופית, היתה מוטעית. האם היה בטעות זו משום התרשלות, עת בוצעה, ב-1986? .44המומחים כולם הסכימו כי האבחנה הדפיניטיבית במקרים של טרשת מחקה גידול נעשית על ידי הפתולוג. הפתולוג הנו האחרון בשרשרת האיבחון במקרה שבפני, ואבחנתו היא הדפיניטיבית. משמעותה ומשקלה של חובת האבחון הנכון מקום שהיא מוטלת על הפתולוג שאבחנתו הנה הדפיניטיבית, אינה זהה למשמעותה ולמשקלה מקום שהיא מוטלת על הרדיולוג, שענינו ידון בהמשך. בעדותו של ד"ר מילר, אותה קבלתי, הובהר כי ביצוען של צביעות מיוחדות למיילין ולאקסונס היא בדיקה המסוגלת לאשר או להפריך קיום תהליך דימינילטיבי. ד"ר זנדבנק לא בצע צביעות מיוחדות דאלה ביחס לחתכי 86', אלא הסתפק בבצוע צביעות רגילות על פיהן קבע (כמו גם מילר בבדיקתו הראשונה לנגע ב-88) כי מדובר בגידול מסוג אסטרוציטומה. בתצהירו מסביר ד"ר זנדבנק (ס' 11) כי החתכים של בילינסון הצביעו בעיניו באופן חד משמעי על קיום גידול ולכן לא עשה את הצביעות המיוחדות שעשה מילר לגבי חתכי .88לדבריו, אין עושים צביעה מיוחדת זו בכל מקרה של גידול אלא רק במקה שמתעורר חשד של תהליך דימינילטיבי. זנדבנק מעיד על עצמו כי בכל הקרירה שלו לא חשד בביופסיות שבדק בתהליך של טרשת ומציין כי גם הרופא המטפל לא חשד בכך ולא בקש בדיקה בכוון זה. לדבריו הסימפטומים של הגב' פלד בקליניקה וברדיולוגיה הצביעו בצורה חד משמעית על גידול וגם לכך יש השפעה מסוימת על הפתולוג. עוד טען כי פרסומים מוסמכים ובעלי משקל של מקרים של טרשת המחקה גידול כאשר לה היה ידוע קודם לכן שקיימת טרשת החלו להופיע בספרות הנוירופתולוגית רק לאחר המקרה של הגב' פלד. .45גישתו של ד"ר זנדבנק ב-ס' 7לתצהירו (נ/4) לפיה כשנודע לו כי קיימת טענה שלא מדובר בחתכי 86בגידול, בדק את החומר הפתולוגי מחדש והנו איתן בדעתו כי צדק באבחנתו, הנה תמוהה, כדי לאבחן טרשת יש צורך בצביעות מיוחדות, הכיצד, ללא בצוע צביעות אלה, ולו לאחר 86', לאחר שהובאו לידיעתו טענות התובעת, עדיין סבור זנדבנק כי אבחנתו היתה נכונה מדעית ורפואית. אין טעם באחיזה בטענה שהאבחנה היתה נכונה, מקום שהוברר שרק בבצוע צביעות נוספות ניתן להגיע לאבחנה נכונה. אכן, בבקשה לבצוע הבדיקות הפתולוגיות שהפנה רייכנטל לזנדבנק (מסמך שצורף לנ/4) מצוין באבחנה הקלינית המופיעה בצידו הימני של העליון של המסמך אבחנה משוערת של אסטרוציטומה ציסטית וגם גליומה ברקה המצחית הימנית. בפרטים הקליניים שצוינו מופיע כי לתובעת יש היסטוריה של כאבי ראש ורטיגו וקושי בשווי משקל. בדיקה נוירולוגית מראה פפילדמה מוקדמת. צילום סי.טי. מראה באזור רקתי ימני תהליך תופס מקום ובהמשך מצוין, עם סימני שאלה, היפודנס? אסטרוציטומה ציסטית? מה שהפתולוג התבקש לבצע הוא לבדוק השערות אלה. בחקירתו אישר זנדבנק כי כשהחתכים הם דו משמעיים אסור לפתולוג לכתוב אבחנה מוגדרת, זאת, ללא כל קשר למה שמראה הרדיולוגיה והקליניקה (ע' 178). מתברר כי זנדבנק התמחה, בדומה לרוזנמן, בפתולוגיה של מחלות כליה (ע' 181). בעבר התמחה במשך שנתיים ביחידה לנוירופתולוגיה במכונים פתלוגיים בארצות הברית, אך לגישתו הנוירופתולגיה הנה דבר צדדי הנוסף לפתולוגיה היומיומית ובלשונו - רק תחביב (ע' 179). יחד עם זאת, תאר עצמו זנדבנק בתצהירו כמי שהיה ועודנו אחד הנוירופתולוגים הבודדים בישראל (ס' לנ/4). עוד אציין כי למרות שבתשובת המכון הפתלוגי שצורפה לנ/ 4מצוין כי מדובר באסטרוציטומה 2, ולעיל קבלתי כי מדובר באבחנה המתיחסת הן לחתך הקפוא והן לסופי, הרי בחקירתו, הגדיר את גב' פלד כ"אסטרוצמטומה 1-2" (ע' 186). זנדבנק אישר שהאופייני לטרשת נפוצה הוא ריבוי מקרופגים קצפיים. לדבריו היה בבדיקה של הגב' פלד ריבוי מקרופגים, אם כי לא ריבוי בולט (ע' .188) כשהוקראו לזנדבנק ממצאי הבדיקה שפטר רוזנמן בחוות דעתו ומשנשאל כיצד היה מפענח ממצאים אלה השיב כי במקום ראשון היה מונה אוטם ברקמת המח, במקום שני ושלישי היה עושה אבחנה מבדלת בין טרשת נפוצה וגידול. לדבריו, עם כל הממצאים האלה לא היה מכריע, שכן "פה בולט שיש אבחנה מבדלת חד משמעית בין כמה תהליכים" (ע' 192). זנדבנק סבר כי ממצא של ריבוי תאי מיקרוגליה ואסטרוציטים תפוחים מוביל לשני כיוונים ולכן יתכן שצביעה למיילין ולאקסונס היתה עוזרת לפענוח (ע' 192). זנדבנק אישר שתגובת אסטרוציטים היתה אופינית עוד מימי המלומד שרקו (שכתב ב-1868) לטרשת נפוצה ואישר שנכון הוא שקיום אסטרוציטים יוצר אבחנה מבדלת בין טרשת נפוצה לבין גידול (ע' 193). הנה כי כן, בעוד לגישת זנדבנק ריבוי אסטרוציטים אבנורמליים מצביע על גידול (ע' 191) ועיקר המחלוקת בינו לבין רוזנמן היא ענין ההתיחסות לאטרוציטים, הרי, אישר בחקירתו כי ניתן למצוא ריבוי אסטרוציטים גם בתהליכים נוספים פרט לגידול ואף כי שגשוג אסטרוציטים יוצר אבחנה מבדלת בין טרשת נפוצה לגידול. עוד אישר כי קיום רבו לימפוציטים אינו גורם מאפיין דוקא לגידול אלא קיים גם בתהליכים דלקתיים וגם בטרשת נפוצה, בשלביה המוקדמים של המחלה, ענין העומד אף הוא בסתירה לנאמר בתצהירו (ס' 8). זנדבנק מודה בחקירתו כי עצם מציאת ריבוי מקרופגים ושגשוג אסטרוציטים בחתכים של 1986העלה את הצורך בהעלאת אבחנה מבדלת בין גידול לטרשת נפוצה. גם אם הפתולוג מעונין באופן טבעי ברשמי הקלינאי והרדיולוג, מובן כי האחריות לבצוע האבחנה הפתלוגית הנה עליו בלבד. זנדבנק עצמו אישר כי מקום שהחתכים אינם חד משמעיים אל לו לפתולוג לכתוב אבחנה מוגדרת. גישתו לפיה ב- 1986לא היתה שום טרשת נפוצה עולה כאבחנה מבדלת במצב של תהליך תופס מקום (ע' 176) אינה נתמכת אף בדבריו הוא. .46רשלנותו של זנדבנק הנה כי בבדיקה שערך, בחתך הקבוע, לא העלה אבחנה מבדלת למחלה דימילינטיבית ולא ערך את הצביעות המתבקשות מכך. לעיל קיבלתי כי נערכה לתובעת בדיקת חתכים קפואים. בדיקה זו נעשית במהירות במהלך הניתוח. מילר מסר אמנם כי ניתן לחשוד בדימילינציה גם בחתכים קפואים (ע' 45) אך אישר שחתכים קפואים הנם לעיתים קרובות קשים יותר ואף שקשה מאד לבצע אבחנה בחתכים קפואים בין אסטרוציטומה לתהליך דמילינטיבי (ע' 61, 66) וכי הדרך היחידה לקבל אבחנה נכונה היא לתת לפתולוג חתיכה מהרקמה הנגועה ולהמתין לאבחנה הסופית (ע' 49). ד"ר רוזנמן אישר שחתך קפוא אינו תמיד אמין (ע' 92) ופרופ' בוביס מסר כי בחתך קפוא לא ניתן לבצע צביעות מיוחדות (ע' 215). במצב זה, מוכנה אני לקבל כי לא סביר הוא כי בארוע של נגע ראשון, ללא מידע קודם ובהעדר העלאת השערה בכיוון זה על ידי הנוירוכירורוג, ידרש הפתולוג לבצע את הצביעות המיוחדות בבדיקת חתך קפוא. לעומת זאת, בבדיקת חתך הקבוע, המצב שונה. זנדבנק אף התרשל בכך ששלח את החומר שנותר במכון הפתולוגי לבדיקה על ידי מומחה אחר, ללא שהבטיח כי נותר במכון די חומר לבצוע בדיקת הצביעות המיוחדת, מקום. בענין זה יש משום יצירת נזק ראייתי שאינו מאפשר כיום, לגישת הנבתעים עצמם, לבצע את הצביעות היכולות לאשר או להפריך את קיום הטרשת בחתכי 1986, באופן שהוכחת קיומה לא יכול להעזר בצביעות עצמן. לא רק שזנדבנק לא הותיר ברשות המכון חומר שניתן לבדוק, אלא שאף לא הביא את תשובת המומחה אליו שלח את החומר לבדיקה לידיעת התובעים, אלא, בחקירה החוזרת. המדובר הוא במסמך נ/5, מ- 13ינואר .1989מחברו הוא פרופסור ל.רובינשטיין, שנפטר מאז, אליו התיחסו הפתולוגים במשפט זה כלנוירופתולוג בעל שיעור קומה. במכתב זה מציין רובינשטיין, אליו שלח ד"ר זנדבנק את החומר, בין היתר, כי אינו חושב שחתכי הנגע שהועברו אליו מראים קיומו של גידול. לגישתו אף אינם דומים לטרשת נפוצה. בסיום המכתב מציין עורכו כי המצב אינו ניאופלסטי או דמינילטיבי ראשוני, אך כי הוא מבין מדוע הוצעה אבחנה של טרשת נפוצה ביחס לביופסיה זו. לא רק שפניתו של זנדבנק למומחה זה לא הוצגה, ולא הוברר מה היתה השאלה שהופנתה אליו, אלא שלא הוברר כלל מהן הבדיקות שעשה רובינשטיין לצורך האמור במכתב. מאידך, הוברר כי עוד בינואר 1989ידע זנדבנק כי מי שאמון עליו כמומחה שבמומחים אינו סובר כמותו, אלא רואה את הנגע כנגע המעלה סימני שאלה. לגישת זנדבנק עצמו, במצב בו קיימת אבחנה מבדלת, כלומר, לא מדובר באבחנה חד משמעית, יש מקום לבצוע צביעות מיוחדות. .47הנה כי כן, הוברר בעדותו של זנדבנק עצמו כי היה מקום להעלות טרשת נפוצה כאבחנה פתולוגית מבדלת לחתכי .1986מכאן, בקביעתו הפסקנית כי מדובר באסטרוציטומה דרגה 2היה משום התרשלות. .48ב"כ הנתבעים 1ו- 2טען כי לא כך הוא שכן ב- 1986לא היתה למצב זה תמיכה בספרות המקצועית. משהוברר כי לגישת זנדבנק, בעדותו, העלה הנגע מ- 86מקום לאבחנה מבדלת, אין חשיבות לשאלה האם ענין זה הופיע במאמרים ובעיתונים פתולוגיים לפני 86'. יחד עם זאת, אציין כי בתצהירו מציין זנדבנק כי התמחה בניורופתולוגיה והיה אחד הנוירופתולוגיים הבודדים בישראל .(/4נל 2'X) משזנדבנק תפקד כנוירופתולוג היה עליו להכיר גם את הספרות הנוירולוגית ברלבנטית וטענה לפיה די לו לצורך מילוי חובתו בהתעדכנות בספרות הפתולוגית בלבד, אינה סבירה בעיני. מבין המאמרים הרפואיים שהוצגו במהלך המשפט, המאמר הראשון שהופיע בעיתון מקצועי פתולוגי הוא מ- .1987המדובר הוא ב-ת/ 20שצורף גם על ידי פרופ' בוביס- Tumor multiple sclerosis mimicking primary brainשפורסם בעתון בשם - .med Arch patho lab מאידך, הוצגו מאמרים ב-1965, 1981, 1982מעתונים נוירולוגיים ונוירוכירורגים (ת/18). גישתו של זנדבנק היתה כי ב- 86היה בטוח באבחנה שבצע. משעתה, מתברר כי החתכים מעלים באופן ברור אבדלה מבדלת. לגישת זנדבנק עצמו, הרי יש מקום לקבע כי התרשל בכך שלא העלה אבחנה מבדלת כזו, למחלה דימינילטיבית ולא בצע את הצביעות המתבקשות לאישור או הפרכת אבחנה כזו. .49הסבה לטעותו של זנדבנק היא העדר העלאת חשד לאפשרות של מחלה דימינילטיבית. פרופ' בוביס בעדותו דבר על חשד זה (ע' 8-217). גם מילר דבר עליו. בדבריו ציין מילר כי תמונה קלינית נתונה וממצאים רדיולוגיים מעלים אפשרות של אבחנה מבדלת, היא רשימה של אבחנות אפשריות למה שהחולה סובל ממנו. ידע זה צריך להשפיע על מחשבת הפתולוג כשהוא מסתכל בחתכים. כשהממצאים אינם ברורים לפתולוג חובתו לומר שהנם דו משמעיים ושלאור התמונה הקלינית הם עשויים לייצג אפשרות א' או ב' (ע' 5-54). לעומת מילר שבדק את רקמת 86לאחר שאבחן ברקמת 88טרשת נפוצה, הרי זנדבנק בצע את הבדיקה הפתולוגית במצב בו לא קבל כל אינדיקציה לחשד לטרשת מהנוירוכירורג במצב בו מדובר בנגע ראשון. לדעתי גישתו של זנדבנק לפיה חשב בכיוון הממצאים שנמצאו בסי.טי. אינה סבירה (ע' 176). מקובל עלי כי כל רופא מעונין בקבלת מלא האינפורמציה והמידע על החולה, אך זנדבנק, כמו גם רייכנטל, אמורים לדעת וחזקה שיודעים שרדיולוג אינו יכול ליתן אבחנה ברמה של אבחנה פתולוגית בדבר מהות התהליך אלא רק לאחר ממצאים. רדיולוג יכול לציין שממצא שמצא עושי להתאים לתהליך מסוים בגדר אבחנה משוערת אך אינו יכול לתת אבחנה דפיניטיבית אשר למהות התהליך הנדון כאן מקום שכלי האבחנה שלו הוא אמצעי הדמיה בלבד. אין חולק כי המדובר הוא בדגימה קשה עבור פתולוג, אך הוברר כי האיבחון הנכון יכול להעשות רק על ידי הפתולוג כאשר האבחנות שמקבל הפתולוג מהרופא המטפל ומהרדיולוג הנן אבחנות משוערות. בבצוע הבדיקה הסופית, בהבדל מבדיקת החתך הקפוא הנעשית במהלך הניתוח, אין הפתולוג נתון בלחץ זמן. כל שעליו היה לעשות, הוא כדברי מילר - לחשוב נכון. בכך שמילר עצמו טעה ב-88, אין אלא כדי להדגים כי הדגימה היתה קשה. לו זנדבנק טעה ב- 86ותקן את טעותו, לא היה נמצא רשלן. אלא, שלא רק שלא תיקן את טעותו אלא עודו סבור כיום כי אבחנתו נכונה. מסקנתי היא כי ד"ר זנדבנק התרשל בכך שלא העלה אבחנה מבדלת בבדיקה הפתולוגית שבצע. קיומו של מצב שאינו חד משמעי הצדיק בצוע צביעות מיוחדות לדבריו הוא. באי העלאת אבחנה מבדלת ובאי בצוע צביעות מיוחדות ב- 1986התרשל. .50משזו מסקנתי, אין לי צורך לבחון את תחולתו של הכלל הראייתי הכלול בס' 41לפקודת הנזיקין בדבר הדבר מדבר בעדו, שנטענה על ידי התובעים בהקשר זה. .51הרדיולוג ד"ר אברהמי טענת רשלנות כלפי ד"ר אברהמי, הועלתה בסיכומי התובעים בשפה רפה משהו. ד"ר אברהמי הוא מי שבצע את האבחנה הרדיולוגית ביחס לצילום הסי.טי. שבוצע לתובעת טרם אישפוזה ב-.1986 לגישת התביעה נהג לא כשורה בכך שבמקום להסתפק בתיאור הממצאים קבע שהממצא מתאים לגליומה, בכך, לגישת התובעים, הטה את מחשבת הקלינאי ולא העלה כל אפשרות אחרת. לדעתי לא הוכיחה התביעה כי הרדיולוג אחראי ברשלנות כלפי התובעים. אכן, כטענת ב"כ אברהמי, עו"ד גב' טירן, לא הובאה חוות דעת רפואית מטעם התובעים לענין טענות להתרשלות כנגד ד"ר אברהמי. גם אם נאמר כי אין בכך כדי לשלול מכל וכל אפשרות הוכחת התרשלות, הרי, לדעתי, לא ניתן לקבע כי התרשל במובן של סטיה מנורמת התנהגות סבירה של רדיולוג בנסיבות מקרה זה. הוברר כי בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת לא ניתן היה לראות ב- 1986הבדל בין תהליך גידולי לבין טרשת מחקה גידול (אברהמי - ע' 354, תדמור - ע' 330, מילר ע' 48, 49, רכס - ע' 108). הרדיולוג הוא חוליה בשרשרת האיבחון. ד"ר אברהמי תיאר נכונה את המצב בציינו שלכירורג, הנהנה ממראה עיניים, יש יתרון על הרדיולוג ולפתולוג, בעל המקרוסקופ והידע, יש יתרון על הכירורג, בשרשת האיבחון (ע' 353). ד"ר אברהמי התמחה בנוירולוגיה וברדיולוגיה ועת מסר את עדותו שמש כמנהל היחידה הנוירורדיולוגית בבית החולים וולפסון (ע' 350). אברהמי לא נכח עת בוצעה בדיקת הסי.טי. בתובעת בבית חולים אסותא ועת נקרא לכתוב את האבחנה לפי הצילומים לא הספיקו לו הצילומים לענין מיקום הממצא, על כן התקשר לד"ר רייכנטל, הרופא המפנה, שיסכים לבצוע בדיקה נוספת באותו יום. בדיקה שבוצעה, ואז כתב את ת/ .2בשיחתו עם רייכנטל מסר לו מה שהוא רואה, רייכנטל הסכים ואמר לאברהמי שיש לו חשד גדול שמדובר בגידול במח ואזי בצע אברהמי את החתכים הקורונריים, היא בדיקה נוספת בסי.טי. אברהמי אישר שבשיחה עם רייכנטל היתה סבירות גבוהה שהחולה הולכת לניתוח ומטרת החתכים הקורונריים היתה למקם את הממצא (ע' 351). אברהמי מסר שבנ/9, מכתב ההפניה של ד"ר רייכנטל, פורטו סימנים קליניים קלאסיים לגידול במח, גם בלי שנזכרת בו המלה גידול. לדבריו, הממצא הרדיולוגי, הדגים תהליך תופס מקום והיתה התאמה בין הסימנים הקליניים שצוינו בנ/ 9לממצא הרדיולוגי (ע' 351). אברהמי מסר שמסקנתו בבדיקה שבצע היתה כי מדובר בתהליך מיצר מקום, תהליך, הכולל גידול, ולדעתו, גידול במקרה זה היתה האפשרות הסבירה ביותר שהיה צריך לבחור בה (ע' 353). אברהמי הוסיף, כי האבחנה טרשת נפוצה המחקה גידול אינה נראית בסי.טי. והאבחנה במקרה כזה הנה קליניקו-רנטגנית (ע' 355). אברהמי ציין בת/ 2כי התהליך מיצר המקום שמצא מתאים לגליומה, ציין בצוע החתכים הקורונריים וכי מדובר בגידול טמפורלי. לגישתו במלים "מדובר בגידול" אין יותר מאשר ציון כי קרוב לודאי שזה גידול (גליומה). אברהמי מסר כי בשיחה הטלפונית עם רייכנטל התרשם שלגישת רייכנטל מדובר בגידול, וכי בעצמו בחר באפשרות הסבירה ביותר. לפי תפישתו הוא חייב להביע דעה ודעתו היא הסבירות הגבוהה והאבחנה המשוערת, לפני המשך הבירור. לגישתו לו היה בוחר באפשרות בעלת הסבירות הנמוכה ביותר היו צוחקים ממנו (ע' 359-361). פרופ' תדמור, מנהלת היחידה לנוירורדיולוגיה בתל השומר משנת 1972שערכה חוות דעת מטעם נתבע 3(נ/10), נשאלה אילו אבחנות מבדלות יכול או צריך היה רדיולוג להעלות ב- 1986על פי צילומי הסי.טי. וציינה כי בבדיקה מופיעה תמונה ברורה וחד משמעית שמדובר בתהליך בודד גדול מיצר מקום הלוחץ על מבנים סמוכים וגרום לסגירה חלקית של חדר צדדי במח. לדבריה ממצא בודד זה מצביע על תהליך שלוחץ. באבחנה מבדלת ניתן להעלות סוגי גדיולים המופיעים בתמונה דומה. העדה ציינה גם תהליכים דלקתיים, תהליכים ציסטיים שאינם קשורים בגידול ותהליכים פרזיטריים אך סברה שאופציות אלה פחות מתקבלות על הדעת, ולבסוף ציינה כי בשנת 1986, להעלות באבחנה מבדלת טרשת נפוצה בתור ממצא ציסטי בודד גדול היה ממצא יוצא דופן לחלוטין. לגישתה עד 1986פורסמו בספרות רק כ- 8מקרים ובעבודה היומיומית כשמקבלים חולה דחוף לבדיקה ולאבחנה יש להתייחס לאפשרות השכיחה ביותר והמתקבלת על הדעת, כאשר האבחנה המבדלת היא בדרך כלל בשלב שני, בין בשיחה טלפונית או בדיון נפרד עם הרופא המטפל. העדה מסרה עוד כי מובן שההתיחסות של הרדיולוג בתשובה הראשונית מיד לאחר הבדיקה לוקחת תמיד בחשבון את השאלה המפנה ע"י הרופא (ע' 316). בנ/ 9מצוין דימום בדסקה שאיו כל כך אופייני לטרשת ויותר מתאים לתהליך חריף שיוצר את המצוקה והתסמונת הקלינית (ע' 330). העדה מסרה כי מכשיר האם.אר.איי נכנס ארצה באמצע שנות ה-80, כאשר לא היה כל מכשיר לשמוש קליני ב- .1986בשנה זו היה מכשיר נסיוני בידי חברת אלסינט שלא היה זמין באופן חופשי. העדה הסבירה כי בדיקת סי.טי. הנה שמוש בקרני רנטגן בעזרת מחשב בעוד בדיקת אם.אר.איי היה בדיקה של תהודה מגנטית בעזרת גלי מגנט וגלי רדיו. רגישותה של בדיקת האם.אר.איי הנה יותר גבוהה מאשר רגישות הסי.טי. (ע' 317). כיום מקובל להשתמש באם.אר.איי לאבחון טרשת נפוצה (ע' 330). העדה הדגימה בעזרת שקופיות שהוקרנו את צילומי מכשירים אלה ביחס לטרשת נפוצה רגילה. לגישתה כשרואים תהליך בודד גדול עם אפקט מסה בסי.טי דבר ראשון שחושבים עליו הוא תהליך תופס מקום גידולי או זיהומי כשנדיר ביותר שטרשת נפוצה תופיע עם תסמונת קלינית ורדיולוגית הדומה לתהליך מיצר מקום (ע' 318). העדה מסרה שלדעתה אין לראות את הרדיולוג כמקור הטעות שבוצעה במקרה זה שכן אינו בודק גופנית קלינית את החולה, אינו מי שמקבל את ההחלטה בדבר הטיפול ואינו נוטל חלק בשלב הפתולוגי. כל שהוא מתבקש לבצע הוא הדמיה לפי בקשת הרופא ולדווח על הסימנים שהוא רואה, לתאר את הממצאים. הפענוח שבצע אברהמי היה מקובל על פרופ' תדמור שהדגישה כי זכותו של הרדיולוג להביע דעה על מה שהוא חושד וכי הדרך פתוחה תמיד להתייעצות ולדו-שיח. לגישתה האופן בו נוסחה התשובה ת/ 2הוא סטנדרטי ומקובל כאשר אם רדיולוג מבצע אבחנה ולא מסתפק בתיאור ממצא, האבחנה הנה משוערת לעומת אבחנת הפתולוג שהנה תשובה קונקרטית אחרונה (ע' 321). לגישתה אין לראות במה שכתב אברהמי משום אבחנה סופית שכן אבחנת הרדיולוג לעולם אינה סופית שכן אינו מבצע אבחנה היסטולוגית. לדבריה לו עשתה היא את הפענוח היתה כותבת "קרוב לוודאי" דאו "עשוי להתאים לאסטרוציטומה", אך גם ללא המילים המקדימות הדבר מובן מאילו שכן הרדיולוג לעולם אינו יכול להתחייב לענין דרגת התהליך (ע' 322). העדה הדגישה כי קשה מאוד להבחין רדיולוגית בין טרשת נפוצה מחקה גידול לגידול שכן הממצא נראה ראשית לכל כתהליך גידולי. עוד מסרה כי כשמדובר בצורה בלתי אופיינית של טרשת הממצא יכול להיות בלתי אופיני לעוד דברים רבים והסי.טי. אינו יכול להבחין ביניהם (ע' 330). העדה הגישה מאמר מששנת 1993(נ/11) המתאר 31מקרים שאובחנו כמקרים המתארים מחלות דימילינטיביות כשההופעה שלהן היא של נגעים גדולים הדומים לגידול. האבחנה הדימילינטיבית בוצעה בכולם בביופסיה (ע' 319). העדה אישרה שבשנים האחרונות קיימת יותר עירנות ומודעות למקרים כל כך קשים לאבחנה (ע' 320). לגישתה הרדיולוג מתאר ממצא ואם הוא מבצע אבחנה מבדלת הרי היא משוערת בלבד, בעוד הפתולוג נותן תשובה קונקרטית אחרונה. מדובר בשתי קצוות הקשת האבחנתית (ע' 321). מקבלת אני דברים אלה. .52התובעים ונתבעים 1ו- 2לא הביאו חוות דעת נגדית לחוות דעתה של פרופ' תדמור. בהבדל מהבדיקה הפתולוגית המהווה את אבן הבסיס האבחנתית בתהליך הרפואי, במקרה שבפני, הרדיולוג מייצג כלי עזר לאבחנה לרופא המטפל. הרדיולוג הנו אמנם בעל שיקול דעת מקצועי עצמאי, אך הוא פועל במסגרת פניה של הרופא המטפל, ונקרא לאשש או להפריך השערה של הרופא המטפל. בדיקת סי.טי. מוגדרת כבדיקת עזר (רכס ע' 129). על הרדיולוג לתאר את הממצאים שהוא מוצא. הרדיולוג יכול להציע אבחנה משוערת, אך מטבע הדברים, מהבדיקה שהוא מבצע הנה בדיקת הדמיה בלבד, אבחנתו יכולה להיות בעלת ערך של בדיקת הדמיה בלבד, גם אם לא סייג את אבחנתו במילים "נראה כמו". בעוד הרופא המטפל, הנוירוכירורג, אמור לדאוג לקבל כל מידע רלבנטי, לבצע בדיקות מתאימות ולבצע אבחנה ועל בסיסה לקבל החלטה בדבר אופן הטיפול, ועל כן, חובת האיבחון המוטלת עליו הנה רבת משקל, הרי חובת האבחון הנכון המוטלת על הרדיולוג הנה שונה במהותה לאור מגבלות המידום האבחנתי ובהיותה מתגדרת במסגרת השאלה המוצגת על ידי הרופא המפנה. הנוירוכירורג ער ליכולתו של הרדיולוג ולמשמעות אמצעי ההדמיה ולא לחינם ציין ד"ר רייכנטל בעדותו בחקירה כי מתשובת הסי.טי. הוא מצפה לתיאור מצב כשכל השאר אינו רלבנטי ובשביל זה יש פתולוג (ע' 310). עוד יצויין כי רייכנטל מסר כי כשחזרה התובעת אליו, עם צילומי הסי.טי, הגיע למסקנה כי היא סובלת מגידול, זאת, עוד טרם ראה את פענוח ממצאי הסי.טי. ואף מסר כי הוא יודע לקרוא צילומי סי.טי (ע' 280). לדעתי, לא הוכח כי ד"ר אברהמי התרשל. .53הודעת צד הג' הנתבעים 1ו- 2שהגישו הודעת צד ג' כנגד ד"ר אברהמי טוענים כי אם לתובעת לא היה גידול לא יתכן לשחרר מאחריות את הרדיולוג שהודיע למנתח שצילומי התובעת מצביעים על גידול (ת/2). לגישתם לא מדובר בכלי עזר שולי ולצילומים יש חשיבות רבה ביחס למנתח. לגישתו לא באו קשיי האבחנה בסי.טי. לידי ביטוי בת/ .2לגישתם יש לחייב את אברהמי בהשתתפות של % 50מחיוב הנתבעים 1ו-.2 בעדותו מסר ד"ר רייכנטל כאמור לעיל כי מתשובת הסי.טי הוא מצפה לתיאור מצב כשכל השאר אינו רלבנטי ובשביל זה יש פתולוג (ע' 310). לאור הנאמר לעיל לענין ד"ר אברהמי כנתבע, לאור אופן ניסוח מכתב ההפניה נ/9, משד"ר רייכנטל עצמו אישר כי מדובר בבדיקת עזר ומשחזקה עליו שידע כי אבחנה רדיולוגית אינה בעלת משקל כאבחנת הרופא המטפל, שלא לאמר אבחנת הפתולוג, וכי מדובר באבחנה השערתית בלבד, יש לדחות את ההודעה לצד ג' וכך אני מורה. .54קשר סיבתי הוברר שהניתוח לכריתת התהליך ולנקוז הציסטה נערך לאור אבחנה שגויה לפיה מדובר בגידול, בהעדר העלאת אבחנה מבדלת לתהליך דימילינטיבי, אבחנה שלא הועלתה ב- 1986ועל כן גם לא נבדקה. הוברר שההקרנות ניתנו לאור אבחנה פתולוגית שגויה לפיה מדובר בגידול, והוכח כי הניתוח וההקרנות לא היו מבוצעים לו היו הרופאים מעלים חשד לדמילינציה שהיתה נבדקת פתולוגית טרם הניתוח. על כן, הוכח קשר סיבתי בין התרשלותם של ד"ר רייכנטל ושל ד"ר זנדבנק, לנזק. .55היקף הנזק לעיל קבעתי כי התובעת סבלה עוד ב- 1986מטרשת נפוצה. התובעת עברה ב-1986 ניתוח בראשה בו נכרת שליש האונה הרכתית הימנית במוחה. לאחר הניתוח ובעקבות האבחנה הפתולוגית הסופית שבוצע קבלה ב- 1986טפול קרינתי. ב- 1988עברה ניתוח לבצוע ביופסיה בניו יורק. נזקי המחלה היסודית, הטרשת הנפוצה, אינם בגדר נזק שהנו באחריות הנתבעים, אלא בגדר מצבה היסודי של התובעת. התובעים טוענים כי נזקי הפעולה הניתוחית שבוצעה בניו יורק ב- 1988הנה בגדר נזק שנגרם באחריות הנתבעים. טענה זו הם מבססים על דברי פרופ' קורצ'ין לפיהם בתשובה לשאלה בהם נשאל מה היה מצבה של התובעת עת נתן עדותו, לו ב- 1986היו מאבחנים טרשת נפוצה, ענה, בין היתר, כי לו אובחנה מחלת הטרשת ב- 1986היה נמנע גם ניתוח בשנת 1988אך כי התהליך מ- 1988היה משאיר שרידיו (ע' 146). ב- 1988בניו יורק בוצע לתובעת ניתוח ביופסיה. לאור דברי פרופ' קורצ'ין, יש לראות גם את תוצאות הניתוח בניו יורק כחלק מהנזק שנגרם לתובעת כתוצאה ממחדלי הנתבעים. .56נכותה של התובעת פרופ' רכס סובר כי התובעת הנה בעלת % 50נכות. לעומתו, סבור פרופ' קורצ'ין ככי התובעת הנה בעלת % 25נכות. חוות דעתו של פרופ' רכס התבססה בין היתר על חוות דעת נוירופסיכולוגית מטעם ד"ר זלוטוגרסקי ואילו מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת של הנוירופסיכולוג ד"ר הופיין. מטעם התובעים העידו, פרט למומחים, גיסתה של הגב' פלד, חבר המשפחה מר אלמליח, התובע יגאל פלד ויפה פלד בעצמה. .57הגב' יפה פלד הנה ילידת .1947לבני הזוג פלד 3ילדים. ב- 1993היה הבן הגדול בן 25, הבן השני בן 21, והבת הקטנה היתה בקיץ 1986בת 7וב- 1993בת 14(ע' 28, 35). לפני 1986, עבדה התובעת בהתנדבות, במשך כ- 4שעות ביום בבית חולים, לפי כן בחנות צמר וגם בויצ"ו (ע' 18). כשנתבקשה הגיסה, גב' רונית פלד, לתאר מה קרה עם יפה לאחר הניתוח, השיבה שמאישה לבבית, פתוחה, בת שיחה אהובה ובעלת חברים רבים הפכה להיות בעלת קצב אחר, קשה לנהל אתה שיחה סבירה, תוארה גם תוקפנות מה (ע' 10-11). כיום אינה עושה דבר מעבר למשק הבית. לעתים רחוקות חברות לוקחות אותה לפעילות בוקר בויצ"ו. נמסר כי בתקופת ההקרנות שנמשכה מספר שבועות, הרגישה בחילות, חולשה, כאבי ראש, הדיבור היה מגומגם בחלקו, היו לה התפרצויות זעם ללא סיבה, חוסר יכולת לתפקד פיזית בבית, הזדקקות לעזרה מוגברת (ע' 3-12) שערה נשר והינו עד היום דליל (כפי שניתן היה לראות עת מסרה הגב' פלד עדותה בבית המשפט), מעגל החברים התמעט. מאשה עליזה ותוססת הפכה למופנמת, חסרת בטחון ולא מסוגלת ליצור שיחה עם חברותיה (מר אלמליח ע' 14). התובע יגאל פלד מסר אף הוא כי מאז הניתוח וההקרנות הרגיש שינוי בתקשורת עם אשתו. לדבריו אשתו הפכה לאפטית, מנותקת וחדלה לשמש עזר כנגדו (ע' 26, 32). פרופ' קורצ'ין אישר כי צורת הגולגולת של התובעת מעוותת כתוצאה מהניתוחים שעברה (ע' 162) ואכן ניתן היה לבהחין בעיוות כשהתובעת הסירה את פאתה עת מסרה עדותה הקצרה. .58במהלך המשפט הוגשו כאמור לעיל שתי חוות דעת נוירופסיכולוגיות. האחת, מטעם התובעים, נערכה על ידי ד"ר זלוטוגורסקי ב- 6.1.90(ת/21) והשניה, מטעם נתבעים 1ו- 2נערכה על ידי ד"ר הופיין, ב- 15.8.92(נ/2). שתי חוות הדעת מאשרות את העולה מדברי הגב' רונית פלד ומדברי בעלה של התובעת. בחוות דעתו מציין ד"ר הופיין, שממצאי האיבחון שערך לתובעת מאשרים במידה רבה את הממצאים בבדיקה שערך ד"ר זלוטוגורסקי מבחינת קיומה של הפרעה נוירופסיכולוגית משמעותית בתפקודה של יפה. מצב זה מאשר את הערכת התובעים כי מצבה של הגב' פלד יציב ולא חל בו שינוי לטובה או לרעה. ד"ר הופיין מציין במסגרת פרק הסיכום והמסקנות שבחוות דעתו כי מבחינת נוירופסיכולוגית מעידים הסימנים שמצא על הפרעה בתפקוד הזכרון הנשלט על ידי ההמיספרה הימנית והשמאלית אך בעיקר מעידים הסימנים על ליקוי בתפקוד האונה המצחית, המתבטא בנטיה לפסברציות, קושי בהחבנה בין עיקר לטפל, חשיבה קונקרטית, אסוציאטיבות בחשיבה, אגוצנטריות ואפקט שטוח. יציבות הסימנים מאפשרת להעריך שכך במידה רבה ישארו פני הדברים לגם לעתיד, אלא אם תחול הפרעה מחלתית נוספת. לאורך חוות הדעת ציין המומחה כי גב' פלד מתפקדת כיום ברמה גבולית מבחינה אינטלקטואלית, בדומה לממצאים בבדיקה שנערכה בינואר 1990, יכולת הקשב והריכוז לקוי, יכולת הזכרון והלמידה לקויות, בעיקר עקב הקושי בקליטת אינפורמציה, יכולת חשבונית נמוכה, ברמות חשיבה גבוהות בולטים מאד ליקוי חשיבה. המומחה ציין כי הגב' פלד הנה עצמאית כיום בתיפקודי היום יום הפשוטים, אינה מסוגלת לבצע מטלות שיפוט והבנה מורכבות יותר מפעולות שגרה פשוטות כשבאלה הנה תלויה באחרים, תפקודה הרגשי לקוי והיא תלויה בתחום זה ביוזמתם ובסובלנותם של אחרים. עוד מציין המומחה כי התפקודים הסנסומוטוריים אינם לוקים באותה רמת חומר כמו התפקודים הקוגניטיביים והרגשיים המורכבים יותר. בחקירתו הוסיף ד"ר הופיין, כי להערכתו התובעת אינה זקוקה לעזרה יותר מכל אשה אחרת בתפקודי היום יום הפשוטים ( ע' 334), כי להערכתו, על בסיס נתונים שקבל רמתה הטרום פגיעתית היתה מצויה בתחום שבין הממוצע לממוצע הנמוך, במספרים של בין 110ל-85, בעוד עת בדק אותה מנת המשכל שלה היא בתחום שבין 77ל-.72 המומחה ציין כי הופעות שמצא מאפיינות פגיעה מוחית פיזית מהסרת רקמת מח, כמו מצבים אחרי הסרת גידולים, או אונות שנגרמו. לדבריו תמונה כזו מתקבלת גם במצבים של מחלות ניווניות, כולל טרשת נפוצה. אך מאחר והמצב במספר השנים האחרונות הוא יציב, המצב מאפיין פחות מחלות ניווניות (ע' 6-335). לגישתו, הן היציבות במצב והן העובדה שהליקויים החשיבתיים הופיעו בשלב מוקדם יחסית של המחלה, אינו אופייני למחלות ניווניות (ע' 336). העד התבקש לשייך תופעות נוירופסיכולוגיות מסוימות שעמד עליהן אצל התובעת לאיזורי מח ספציפיים בנסיון לשייך את מקורן לאחד הגורמים המשתתפים בגרם הנזק אך לאחר מספר הערות ציין כי מקצועית לא מתאפשר לו לתת עדות רצינית בשאלה זו וכי דבריו בענין זה הנם בגדר ספוקלציות כששאלה זו הנה בתחום מומחיות הנוירולוג (ע' 340). בעוד ד"ר הופיין מצא כי טרם 1986היתה הגב' פלד בתחום שבין הממוצע לממוצע נמוך מבחינת מנת המשכל שלה, טען ד"ר זלוטוגורסקי כי טרם 1986היתה מנת המשכל שלה ממוצעת (ע' 74). עוד ציין כי לדעתו אינה כשירה לנהיגה, שכן במצבים המחייבים הפעלת שפוט עלולה להיות לה בעיה קשה (ע' 71). בעדותה של יפה פלד במשפט, ניתן היה להתרשם מחלק מהמגבלות שמצאו הנוירופסיכולוגים. חלק מתשובותיה לא היו עניניות מספיק, לחלקן לא ידעה לענות כלל, ורמת התשובות היתה נמוכה. דיבורה היה שקט והותיר רושם מופנם ודכאוני. מתברר כי הגב' פלד, לא סיימה בית ספר תיכון ולא עברה את מבחן הסקר בכיתה ח' (ע' 77), למדה בבית ספר אקסטרני לפקידות, התגיסה לצבא ושרתה במשך שנה עד לנישואיה ליגאל בעלה. תחילה עבדה כפקידה, אך לאחר לידת הבן השני פסקה מלעבוד מחוץ למשק ביתה ורק לאחר שנים החלה לעבוד בהתנדבות (ראה חוות דעת הופיין (נ/12). בחוות דעתו ציין כי תפקוד הזכרון נשלט הן על ידי ההמיספרה השמאלית והן על ידי הימנית אך כי ההפרעה בזכרון מעידה בעיקר על ליקוי בתפקוד האונה המצחית (נ/ 12ע' 5). .59בחוות דעתו של פרופ' רכס מצוין כי ההקרנות נמשכו לאורך תקופה שבין 3.8.86ועד .17.9.86פרופ' רכס מציין בת/ 24כי ההפרעות מהן סובלת התובעת הנן בעיקר בתחום הקוגניטיב ואסטטי, כשבתחום הקוגניטיבי מצביעים המבחנים הוירופסיכולוגיים על הפרעה קורטיקלית גלובלית עם הפרעות קשות במיוחד בזיכרון המילולי, ביכולת הקשב והריכוז כשמצב זה נובע הן מהרחקת האונה הטמפורלית והן כאפקט מאוחר של ההקרנות שקבלה למוח לאחר הניתוח (ע' 1לת/24). ד"ר מילר ציין כי האבנורמליות המתוארת אצל התובעת משפיעה על אישיותה ועל תפקוד קוגניטיבי גבוה וכי בדרך כלל מצב זה משקף מחלת מח בשני צידי המח, ימין ושמאל. לדבריו התמונה הקלינית משקפת אבנורמליות בשני חלקי המח כשהאבנורמליות הנה תוצאה של שילוב בין השפעות שני הניתוחים, טיפול בהקרנות והמחלה היסודית (ע' 45). .60פרופ' רכס בסס את שיעור הנכות שהעניק לתובעת על תקנה 34ה' לתקנות המל"ל וקבע כי נכותה הנה בשיעור של % .50פרופ' קורצ'ין בסס את שיעור הנכות על תקנה 34ג-ד לתקנות המל"ל וקבע כי נכותה הנה בשיעור של %.25 במהלך מתן עדותו בבית המשפט מסר פרופ' רכס כי הנכות שהעניק לתובעת ניתנה על סמך החסר הקוגיטיבי הקבוע, כאשר המחלה אינה פעילה. עוד מסר כי את הנכות והבחירה בסעיף הרלבנטי בתקנות המל"ל בחר על פי מכלול שלם של בדיקות קליניות, בדיקות נוירופסיכולוגיות וניסיונו כקלינאי (ע' 139, 140). רכס הבהיר אמנם בעדותו שכמו פרופ' קורצ'ין גם הוא עסק בערכה וכי הוא מוכן לקבל כי נוירולוג אחר לא היה מעריך את נכותה של התובעת ב- % 50או ב-% 25אלא במספר אחר (ע' 123) אך מתברר כי פרופ' קורצ'ין לא נעזר עת קבע את נכותה של התובעת בחוות דעתו של נוירופסיכולוג, שערך חוות דעת לאחר הבדיקה שערך קורצ'ין (ע' 164). קורצ'ין אישר כי לא בדק באופן ישיר הפרעות בחשיבה ולא מצא בבדיקתו הפרעות בחשיבה (ע' 163). לדבריו לא מצא שאינה מבחינה בין עיקר וטפל אך אישר שמצב כזה מהווה הפרעה בחשיבה ומסר כי אם הופיין מצא הפרעה כזו הוא מוכן לקבל זאת. בחוות דעתו של ד"ר הופיין מצוין מפורשות כי התובעת סובלת מליקוי משמעי ויסודי באבחנה בין עיקר וטפל (תחתית ע' 4). במצב זה, מעדיפה אני את חוות דעתו של פרופ' רכס וקובתע כי לתובעת יש נכות נוירולוגית בשעיור של %.50 .61השפעת מחלת הטרשת הנפוצה כאמור, אין הנתבעים חבים בגין נזקים שגרמה המחלה היסודית. בעוד התובעים סבורים כי חלקה של זו זניח, סבורים הנבתעים כי מירב נזקה של התובעת מקורו במחלת הטרשת הנפוצה. פרופ' קורצ'ין ציין כי גם לולא הניתוחים שבוצעו בתובעת היו נשארות קרוב לודאי צלקות מהמחלה במוחה. את משמעות הצלקות התקשה להעריך. לדבריו ברמה של חולה בודד קשה לצפות מראש את מהלכה של המחלה אך כשמדובר במספרים גדולים יש הסתברות משמעותי שלאחר תקופת 10, 20או 30שנה תתווספנה פגיעות נוספות ותוותר נכות משמעותית גם מבחינה מוטורית סנסורית וגם מבחינת חשיבה. לדבריו, לאחר 20- 30שנות מחלה אחוז האנשים המתפקדים באופן עצמאי לגמרי הוא כ-% 20- % 30כשמרבית האנשים סובלים מהפרעות משמעותיות. המדובר הוא במחלה שגורמת להתקפים חוזרים והחמרה הדרגתית עם פגיעה מצטברת בתיפקודם (ע' 146). בחוות דעתו ציין פרופ' רכס כי טרשת נפוצה, שלא כמו תהליך גידולי, עשויה לעבור תהליך החלמה ספונטני או בתגובה לטפול בסטרואידים וכי אין לשלול את האפשרות כי לולא עברה התובעת את הניתוח ואת ההקרנות היתה עשויה להחלים ממחלתה בצורה שלמה או חלקית (ע' 4' לת/24). בחקירתו ציין פרופ' רכס כי הטרשת הנפוצה הנה מחלה בעלת ספקטרום רחב מאוד. בקצה החמור של המחלה ישנם אנשים שמתים ממנה ואילו בקצה השני של הספקטרום יש אשנים שחולים במחלה בצורה קלה כשיתכן שיעברו רק התקף אחד כל חייהם. לגישתו מי שעבר התקף ואל קרה לו כלום במשך 20שנה לאחר מכן הרי הבריא מהמחלה שכן מאז לא היה חולה. לגישתו החלמה פרושה תקופה בהי אין סיפטום (ע' 132). לעומת גישה זו, ציין פרופסור סהר, הגם שלא טפל בחולי טרשת נפוצה (ע' 243), כי טרשת נפוצה אינה מחלה שמחלימים ממנה (ע' 230). עוד ציין סהר כי הבטוי החיצוני של הטרשת הוא בהתאם לתיפקוד המח ששנפגע על ידי התהליך. עם זאת, סברו הן פרופ' רכס והן פרופ' סהר (ע' 239, 240) כי מחלתה של התובעת אינה פעילה. פרופ' סהר התיחס בעדותו לחוסר גדול הקים ברקמת המח באונה השמאלית, יחסית לפעולה הניתוחית שבוצעה ב- 1988וסבר שענין זה מקורו במחלתה היסודית של התובעת. פרופ' סהר הודה כי ההקרנות היו מזיקות, אך עדיין סבר כי המחלה היסודי של התובעת אחראית למירב הנזק הקיים במוחה. .62נכותה של התובעת הנה נכות נוירולוגית. תופעות איבוד השיער והשפעות הפגמים שנוצרו בגולגולת התובעת כתוצאה מהניתוחים אינם בגדר נכות כזו. לדעת פרופ' רכס מחלתה של התובעת לא היתה פעילה עת בדק אותה (ע' 122). רכס סבר כי ההפרעות הקוגניטיביות מהן סובלת התובעת נובעות בחלקן מהטרשת הנפוצה, בחלקן מהניתוחים שעברה ב- 1986וב- 1988ובעיקר מההקרנות שקבלה ב- 1986ע' 121, 137) גם ד"ר מילר היה בדעה דומה (ע' 45). רכס מסר כי אינו חושב שאפשר לייחס חלק ספציפי מהנזק לכל שלב בטפול שקיבלה התובעת. לגישתו לא ניתן להפריד בין הגורמים השונים אך לדעתו להקרנות יש את החלק העיקרי, כלומר, יותר מ-% 50(ע' 137). לדעת רכס הרחקת אונה טמפורלית, גם אם אינה האונה השלטת, מביאה להפרעות קוגניטיביות (ע' 140). לדעתו נזק לאחר הקרנות הוא מאוחר ומופיע באופן טיפוסי בין שנה לשנתיים לאחר ההקרנה (ע' 133). קורצ'ין מסר כי נזק מהקרנות יכול להתבטא תוך מספר חודשים וגם תוך מספר שנים מאז מתן הטפול (ע' .202) לגישת פרופ' סהר, התרומה המכרעת למצבה הנוכחי של התובעת היא המחלה היסודית שיתה קיימת ושקרוב לודאי עודה קיימת אפילו אם הנה במצב תרדמה (ע' 240). סהר סבר שהניתוח מ- 86לא תרם למצבה הנוכחי של התובעת שכן התובעת חזרה לתפקוד רגיל והרחקת אונה שאינה בהמיספרה הדומיננטית אינה מתבטאת בחסרים (ע' 240). לגישתו נזקה של המחלה היסודית משתקף בחוסר רקמת מח באונת המצח השמאלי, חוסר גדול בהרבה המתבקש מהטפול שעברה בניו יורק (ע' 238). סהר מסכים כי ההקרנות ב- 1986היו מזיקות. ד"ר הופיין בחוות דעתו סבר כי סוג ההפרעות שאיתר אצל התובעת מצביע לכיוון הטפול הניתוחי לעומת מחלה ניוונית, כולל טרשת נפוצה. .63מאחר ופרופ' סהר אינו מטפל ולא טיפל בחולי טרשת (ע' 243,) יש בעיני משקל רב יותר לדברי הנוירולגים פרופ' רכס ופרופ' קורצ'ין בדבר השפעת המחלה על נכותה של התובעת. מאידך, פרופ' רכס לא הסביר בצורה ברורה דיה מדוע להערכתו ההקרנות גרמו ליותר מ-% 50מהנזק. לאחר ששקלתי את הדברים כולם, נראה לי נכון לאמוד את חלקה של מחלת הטרשת הנפוצה במצבה של התובעת בשיעור % 30מנכותה של התובעת. יתרת 70האחוזים מנכותה של התובעת מקורם בנזקי ההקרנות והניתוחים שהנם כולם באחריות הנתבעים 1ו-.2 מחדליהם של ד"ר רייכנטל ושל ד"ר זנדבנק הנם נפרדים. פרופ' רכס סבר אמנם כי מירב נזקה של התובעת מקורו בהקרנות שקבלה אך בד בבד סבר כי לא ניתן למעשה להפריד בין נזקי ההקרנות לנזקי הניתוחים. הלכה היא כי על הנתבע הראיה כי ניתן לחלק את הנזק לצורך צמצום אחריותו כשמדובר במזיקים בנפרד, שכן אחרת, ישא במלא הנזק (ראה למשל ע.א. 248/86 חננשוילי פד"י מ"ה 529 2, ע.א. 285/86 נגר נ. וילנסקי פד"י מ"ג 3ע' 284). הנתבעים לא הרימו נטל זה ולמעשה אף לא בקשו לחלק את הנזק בין נזקי ההקרנות לנזקי הניתוחים, כנראה, מאחר והנתבעת 1חבה באחריות שילוחית למעשי ומחדלי הנתבע .2במצב זה, ישאו הנתבעים 1ו-2, ביחד ולחוד במלא הנזק. התוצאה ממצב זה היא כי הנתבעים אחראים ל-% 70מנכותה של התובעת, כלומר, לנכות בשיעור של %35, וכך אני קובעת. .64גובה הנזק. להלן ידונו ראשי הנזק השונים. .65כאב וסבל התובעת הנה ילידת 1947וכיום בת 49שנה. התובעת אושפזה למשך כשלושה שבועות ביולי-אוגוסט .1986במהלך האישפוז עברה ניתוח קרניוטומיה בראשה בו נכרת שליש מאונת הרכה הימנית בחומה בפעולה הקרויה לובקטומיה. לאחר מכן עברה במשך 5שבועות טיפולי הקרנה למוחה. התובעת הנה כיום אישה פגועה ביותר. מצבה תואר לפרטים בחוות דעת הנוירופסיכולוגים. מומחה הנתבעים ד"ר הופיין מציין בחוות דעתו כי בשיחות ובמחבחנים שבצע לה ניכרים ליקויים בחשיבה, תשובותיה לוקות לעתים קרובות באי אבחנה בין עיקר לטפל בנטיה לחזרה, בגלישה להקשרים אסוציאטיביים, אינה זוכרת פרטים מדויקים של שנים ומקומות אלא באופן כללי. מומחה זה תיאר את ההפרעה העיקרית כהפרעה בתקשורת כאשר יש להחזירה שוב ושוב לעיקר הדברים. ד"ר הופיין מציין כי יפה מתפקדת מבחינה אינטקלטואלית ברמה גבולית, יכולת הקשר והריכוז שלה לקויה, יכולת הלמידה והזכרון לקויות, יכולתה חשבונית נמוכה מאד וקיימים ליקויי חשיבה בולטים ברמות חשיבה גבוהות. התובעת, עברה ניתוח להסרת שליש אונה ממוחה, עברה סדרת הקרנות לאורך כחמישה שבועות, סבלה מבחילות ומתופעות לוואי של ההקרנות, אבדה את מירב שער ראשה, נזקקת לפיאות, אבדה חלק ניכר מחבריה, הפסיקה לעבוד בהתנדבות, עברה ניתוח ביופסיה ב- 1988והנה אישה בעלת נכות ניכרת, גם אם אינה בעלת מודעות ותובנה מלאות למצבה (ראה חוות דעת הופיין). התובעת אף הפסיקה לנהוג, לדברי בעלה, בהמלצת הרופאים. נראה לי כי בהתחשב בכל הנ"ל נכון להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל שנגרם על ידי התרשלות הנתבעים 1ו- 2על הסכום של 000, 300ש"ח וכך אני מורה. .66אבדן השתכרות בעבר הוברר כי באותן שנים מעטות בהן עבדה בשכר, עד 1972(טרם לידת הבן השני שהיה ב- 1993בן 21,) עבדה כפקידה. הגב' פלד לא סיימה בית ספר תיכון והיתה, טרם פריצת מחלתה, בעלת מנת משכל ממוצעת או ממוצעת נמוכה, ועד לתקופת הניתוח ב- 1986לא שבה לעבוד בשכר. בעוד איני סבורה כגישת ב"כ הנתבעים כי לא הוכח שלתובעת היתה מיומנות כלשהי, שכן נוכח שעבדה בהתנדבות כפקידה, או כי לא סביר הוא כי אישה בת 39בעלת טרשת נפוצה תמצא עבודה כלשהי, הרי לא שוכנעתי כי התובעת, היתה יוצאת לעבודה בתקופת 1986- 1988, מועד בו אובחנה הטרשת. אשר לתקופה שמ- 1988(עת היתה הבת הקטנה בת כ- 9שנים) ועד היום, לא נמסר כלל, ולו על ידי גיסתה או בעלה, על כי התובעת התכוונה להתחיל לעבוד בשכר. הנטען הוא כי לאור מצבו העסקי של התובע, סביר שהיתה יוצאת לעבוד כדי לתרום להכנסת המשפחה. התובע, יגאל פלד הנו יצרן בליטוש יהלומים וזה היה גם עיסוקו מאז השתחרר מהשירות הצבאי וב- .1986ב- 1986היה מר פלד בעל מפעל ובו 10עובדים שהיו מייצרים את היהלומים והוא היה הולך לבורסה לסחור בהם וקנה חומרי גלם (ע' 28). לדבריו, כשנודע מצבה של יפה, ענין הגידול והניתוח שהיה עליה לעבור, שהה הרבה בבית והזניח זמנית את העסק. בעוד פלד מסר כי בתקופה הסמוכה לניתוח ב- 1986לא היו לו חובות, התברר כי כבר ב- 1980היה חייב לבנק איגוד מאות אלפי דולרים (ע' 29). פלד מסר כי לאחר הניתוח ב- 1986שהה הרבה בבית ונעדר מהעסק, שכן חשש להשאיר את יפה לבד לאור מצבה הירוד ובקש לטעון כי הסתבכותו בעסק קשורה בכך שראשו לא היה נתון לנושא היצור והמסחר אלא לבעיות הבריאות של אשתו (ע' 31). מדברי מר יגאל פלד עולה כי ענף היהלומים בו הוא עוסק עובר תקופות שגשוג ושפל, חליפות. מתברר מדבריו כי ענף היהלומים בו הוא עוסק, היה בשפל בתקופת 1979עד 1981היה במשבר חמור. המשבר הבא ארע ב- 1988ואף החריף אותה תקופה (ע' 32). בין אותן תקופות, ב-3- 1982היתה התעוררות מסוימת. עוד מסר כי מאז 79- 1980לא חזר הענף למה שהיה לפני שנים אלה, פרט לתקופות מסוימות של חודשים שעוררו תיקווה כזאת (ע' 35). מר פלד אישר כי לא היה מתאר את עסקו בשום שלב מאז 1980ועד למועד מתן עדותו כעסק משגשג (ע' 36). פלד מסר כי החובות הכבדים שצבר החלו ב- 1988כששעבד את דירתו והשיב כי לא מכר את עסקו כשהחלה ההתדרדרות בענף שכן קיווה שהענף יתן פריחה כלפי מעלה (ע' 36). פלד טען ששעבד את הדירה שכן היו הוצאות גדולות עקב הנסיעה לארצות הברית ולאור ההפסדים בעסקו (ע' 7-38). התובעים טוענים כי לולא הניתוח וההקרנות היתה יפה יוצאת לעבודה לסיע בפרנסת המשפחה. כאמור, לא הובאו ראיות בדבר כוונה כזו ולא שוכנעתי כי התובעת היתה יוצאת לעבודה לעזרת פרנסת המשפחה בתקופה שעד ל- .1988מאידך, אין לשלול כי בשלב כלשהו, לאחר 1988, ועד היום, למרות מחלת הטרשת, היתה הגב' פלד מבקשת להיות מועסקת בשכר, ולו באופן חלקי. כישוריה, עד כמה שהוכחו, טרם הניתוח וגילוי המחלה, היו בתחום של פקידות. מסכימה אני כי הטרשת נפוצה, מגבילה את סיכוייה למצא עבודה, אך נראה לי כי משהוברר כי מאז 1988אין המחלה פעילה, יש מקום לפסוק לה סכום גלובלי בגין אבדן כשר השתכרות בעבר לתקופת השנים שמאז 1988ועד היום בסכום כולל של 000, 20ש"ח להיום. .67עזרת צד ג' בענין זה נטען למספר פריטי נזק. נטען לעזרה מוגברת בשכר שנלקחה במשך 6חודשים לאחר הניתוח ב-1986, לעזרה שנתן הבעל עצמו במקביל להעסקת העזרה הזרה, לעזרת הבעל מאז עבור חצי השנה הסמוכה לניתוח ועד למועד מתן פסק הדין, ולעזרה לעתיד. הוברר כי טרם 1986העסיקה המשפחה עוזרת בית פעם בשבוע. בעלה של התובעת מסר כי עם שובה הביתה לאחר הניתוח ב-1986, נזקקו לעזרה מוגברת במשך חצי שנה, במובן שנלקחה עוזרת 4פעמים בשבוע בהוצאה של כ-600- 500$ לחודש. בהתחשב בניתוח ובהקרנות, העסקת עוזרת 4פעמים בשבוע בתקופה זו נראית סבירה בעיני. משקודם לכן נלקחה עזרה פעם בשבוע, המדובר הוא בתוספת של 3פעמים, כלומר, % 75מהסכום הממוצע של 550$ לחודש. מדובר בסכום חודשי של 412.5$ לחודש ולמשך 6חודשים סכום של 475, 2$. סכום זה הנו כיום בשקלים (על פי שער של .3.1ש"ח לדולר) סכום של 672.5, 7ש"ח. .68אשר לעזרת הבעל במקביל להעסקת העזרה הזרה, נטען לעזרה במובן של שהייה במחיצת התובעת ותמיכה בה כולל ליוויה להקרנות (ע' 17). מקבלת אני כי התובעת נזקקה לסיוע הנפשי שהוענק לה על ידי נוכחותו של בעלה לצדה בתקופה הקשה של כ- 3חודשים לאחר הניתוח ב- .1986מוכנה אני לקבל כי סיועו בתקופה החודשים הסמוכים לאחר הניתוח גרמה לו להזניח את עבודתו באופן חלקי וגרמה נזקים להכנסתו. מסכימה אני כי יש לראות ענין זה כנזק הנובע מהתרשלות הנתבעים, (ראה למשל ע.א. 612/84 מרגלית נ. מרגלית ואח' פד"י מ"א 3ע' 514). מאידך, אין בדבריו הסתמיים של הבעל בדבר הכנסתו טרם הניתוח ב- 1986כדי להניח תשתית עובדתית מספקת לפסיקת פיצוי בענין זה. בהעדר נתונים מספיקים יפסק בפריט זה סכום גלובלי בשיעור של -.000, 10ש"ח להיום, שיפסק לתובע, יגאל פלד, בגין ההטבה. .69אשר לתקופה שמעבר לחצי השנה הסמוכה לניתוח ב-1986, מסר התובע כי חזרו להעסיק עוזרת רק פעם בשבוע וכי הוא עצמו נטל את תפקידי העוזרת (ע' 36). התובע הבהיר כי לא מדובר בבצוע עבודות הבית במקום אשתו אלא בניהול עניני הכספים של משק הבית, בצוע קניות, המצאות לידה בגדר סיוע נפשי ואף מתן שירותי הסעה, למרות שלא היתה מניעה מנסיעתה בתחבורה ציבורית (ע' 33). אמנם התובע מסר כי אינו מסכים כי מצבה של יפה, לאחר תקופת ההקרנות ועד להופעת הסימנים מחדש בקיץ 1988, היה תקין, אך מאידך אישר כי בקיץ 1988חלה החרפה במצבה ועל כן פנו ה"ה פלד לרופאים (ע' 34). הוברר כי במשך התקופה שלאחר התקופה הסמוכה לניתוח ולהקרנות ועד לסמוך לניתוח ב -1988, היתה התובעת בבקורות אצל פרופ' רייכנטל. על פי רישומי הרופא הרגישה התובעת בטוב (ע' 287). גם התרשומת שנערכה בבית החולים בניו יורק מציינת כי הסימפטומים שהופיעו טרם הניתוח ב- 1986נעלמו עד לתקופה שסמוך לטפול הכירורגי ב- .1988גם פרופ' רכס, ציין שחלה הטבה במצבה של התובעת במשך שנתיים (ע' 125). הוברר בעדות הנוירופסיכולוגים כי יפה מסוגלת לתפקד במשק ביתה. קשייה הם בתחום של בצוע פעולות כקניות וסידורים מורכבים. נראה כי שינוי לרעה בשטח זה, היה ויקרה, יהיה תוצאת המחלה היסודית. על כן, אין מקום לפסוק עזרת צד ג' בגין עבודות הבית לעתיד. מאידך, נכון לפסוק לתובעת סכום גלובלי עבור הצורך בעזרה לבצוע פעילויות כגון קניות או סידורים מורכבים, כולל עזרת בעלה לעבר ולעתיד, מעבר לתקופת חצי שנה לאחר הניתוח ב - .1986 נראה לי נכון לאמוד את הפיצוי בפריט זה בסכום גלובלי לעבר ולעתיד בסכום של -.000, 20ש"ח להיום. .70עלות נסיעה לחו"ל התובעים מבקשים לפסוק לתובעת סכום של -.000, 20$ בגין נסיעת המשפחה לניו יורק וההוצאות עבור בדיקות רפואיות בבתי החולים בניו יורק ב - .1988התובע מסר בעדותו כי לאחר הניתוח בניו יורק לקחו את יפה לסיבוב שתראה קצת את ארצות הברית, ואף כי התובעים לקחו עמם לנסיעה את בנם. לדבריו, ענינים אלה כלולים בסכום הנ"ל כמו גם הוצאות בדיקות, כרטיסי טיסה, אישפוז, ובסה"כ -.000, 20$ (ע' 33). התובע מסר כי אין לו קבלות על ההוצאות בארצות הברית (ע' 35). את הוצאות הבילוי בארצות הברית העריך בסביבות של -.000, 5-500, 4דולר (ע' 37). עלי לאמר כי אמנם פרופ' קרוצ'ין אישור כי לו אובחנה הטרשת ב- 1986היה הניתוח בארצות הברית מיותר, אך שאלה היא האם נכון לקבע כי הוצאות הנסיעה לארצות הברית הנן בגדר נזק שעל הנתבעים לשאת בו. הוברר כי עת בצעו התובעים את הבירור הרפואי, טרם הנסיעה לארצות הברית, בקרו התובעים אצל פרופ' שליט, שהסתכל על צילומי האם.אר.איי וציין כי אולי לא מדובר בגידול שהתפשט אלא בתהליך משני להקרנות (ע' 20). לדעתי, לא הוכח כלל כי לא ניתן היה לבצע ב- 1988את הביופסיה בארץ ואף לא הוכח כי בארץ, לא ניתן היה להגיע ב- 1988לאבחנה הפתולוגית הנכונה. אמנם ד"ר רייכנטל המליץ לתובעים להגיע לניו יורק, שם שהה, אך איני סבורה כי בהוצאות הנסיעה או האישפוז יש משום נזק בר פיצוי. על כן, אין לפסוק לתובעים פיצוי בגין הוצאות אלה. .71הוצאות רפואיות בעבר ד"ר רייכנטל הכחיש את דברי התובע לפיהם שולם לו 000, 1$ תמורת בצוע הניתוח ב- 1986ואיני מוכנה על סמך דברי התובע בלבד לקבע כי סכום כזה שולם לרופא כדבריו. התובע הציג את ת/3, חשבונית שקבל מד"ר רייכנטל בגין בקור אצלו ב- 7.7.86בסך 100ש"ח. עוד הוצגו שתי חשבוניות, האחת של פרופ' סהר מ- 18.9.88על סך 460ש"ח ושל ד"ר שליט מ- 28.8.88על סך 100ש"ח (ת/6). התובעת אינה זכאית לתשלום עבור הבקור אצל ד"ר רייכנטל שכן לדעתי אינו בגדר נזק בר פיצוי, לעומת זאת, זכאית היא להחזר בגין שתי הקבלות האחרות ומדובר סכום כולל של 560ש"ח. .72רכישת פאות הוברר כי התובעת נזקקת לפיאה לשנה לאור נשירת רב שערה עקב ההקרנות שקבלה. התובע מסר כי מדובר בהוצאה של 500- 300ש"ח לשנה בתוספת טפול בפיאה בסכום של 80ש"ח לחדש (ע' 31). המדובר הוא בהוצאה שנתית של 360, 1ש"ח ולמשך כ-10 שנה מאז אוגוסט-ספטמבר 1986ועד היום מדובר בסכום של 600, 13ש"ח. אשר לעתיד - הוברר כי יפה זקוקה לפיאה אחת לשנה ולהוצאות טפול בפיאה, בסכום של 360, 1ש"ח לשנה. הסכום מורכב מ- 80ש"ח לחודש בגין טפול בפיאה ומסכום של 400ש"ח לשנה עבור הפיאה עצמה. התובעת מבקשת בסיכומיה לפסוק לה פיצוי בפריט נזק זה ל- 22שנים, תקופה סבירה לדעתי. הסכום המתקבל לאחר היוון מתאים (193.09) הוא 447, 15ש"ח עבור הטפול בפיאות, ועבור הפיאות עצמן (סכום שנתי של 400ש"ח ל- 22שנה (מקדם היוון 15.9) 360, 6ש"ח. בסך הכל מדובר ב-807, 21ש"ח. .73אבדן כשר השתכרות לעתיד התובעים טוענים כי הגב' פלד אבדה את כשר השתכרותה במלואו כתוצאה ממחדלי הנתבעים וכי בכל מקרה יש לראות את נכותה התפקודית כגבוהה יותר מאשר נכותה הרפואית. התובעת הנה כיום בת 49שנה. עד גיל 65נותרו 16שנים. בעוד כאמור לעיל למחלתה היסודית יש השפעה על כשרה להשתכר הרי % 70מנכותה (בשיעור %35) הנה תוצאת מחדלי הנתבעים. לעיל הוברר כי כישוריה של התובעת טרם הניתוח ב- 1986היו צנועים וכי מירב שנותיה הבוגרות לא עבדה בשכר. הוברר כי המחלה, מאז 1988אינה פעילה הגם שקיים סיכון שפעילות כזו תופיע בעתיד, ולו על פי דברי פרופ' קורצ'ין שמסר כי מירב חולי הטרשת הנפוצה סובלים מפעילות חוזרת של המחלה. כפי שהוברר לעיל, איני סבורה כי מחלת הטרשת היתה גורמת לתובעת לאבד את מלא כשר השתכרותה, ללא קשר למעשי הנתבעים. מאידך, ודאי שיש לה השפעה חלקית על כושרה של התובעת להשתכר. נראה לי, כי גם בראש נזק זה יש לפסוק לתובעת פיצוי גלובלי. לאור כישוריה הצנועים ועברה התעסקותי בשכר שהנו מצומצם ביותר, ואף לאור גילה ומחלתה, איני סבורה כי השכר הממוצע במשק הנו בסיס מתאים לצורך חישוב הפיצוי ההולם. נראה לי כי לאמוד את הפיצוי הגלובלי המתאים במקרה זה בסכום של 000, 50ש"ח להיום וכך אני מורה. .74סך כל הפיצוי לתובעת א. כאב וסבל 000, 300ש"ח ב. אבדן השתכרות בעבר. 000,20 ש"ח ג. עזרת צד ג' בסמוך לניתוח. 672.5, 7ש"ח ד. פיאות בעבר. 600,13 ש"ח ה. תשלום לרופאים. 560 ש"ח ו. אבדן כשר השתכרות לעתיד. 000,50 ש"ח ז. עזרת צד ג' מעבר לתקופת 000,20 ש"ח 6החודשים לאחר הניתוח. ח. פיאות לעתיד. 807,21 ש"ח .75רבית לפריט הפיצוי בגין כאב וסבל, יתווספו הפרשי רבית כחוק מאז .17.7.86לפריט הפיצוי בגין עזרת צד ג' בסמוך לניתוח בסכום של 672.5, 7ש"ח יתווספו הפרשי רבית כחוק מאז מחצית התקופה, .1.12.86לפריט הפיצוי בגין פיאות בעבר, יתווספו הפרשי רבית כחוק מאז מחצית התקופה לערך, הוא .1.1.91לפריט הפיצוי בגין תשלום לרופאים יתווספו הפרשי רבית כחוק מאז .18.9.88 .76נזקו של הבעל בעלה של התובעת, התובע יגאל פלד טוען כי יש לפסוק לו פיצוי, בגין התרשלות הנתבעים עבור עזרה לתובעת בעבר, עבור כאב וסבל ועבור אבדן השתכרות בעבר. פריט הנזק לענין עזרה לתובעת בתקופת החדשים הראשונים לאחר הניתוח ב-1986 נדון לעיל במסגרת דיון בנזקי התובעת ואני פוסקת בזאת לתובע בגין פריט זה סכום של 000, 10ש"ח להיום בגין הטבה זו. הטענה לפיצוי בגין עזרתו בתקופה שלאחר מכן, נדונה במסגרת הדיון בפריט הנזק של עזרת צד ג' לתובעת ונפסק בענין זה לתובעת סכום גלובלי לעבר ולעתיד. אשר לנטען בענין כאב וסבל ואבדן השתכרות כנזקי התובע עצמו מבקשת ב"כ התובע להזקק להלכת ע"א 80/88 אלסוחה נ.עזבון דהאן (פד"י מ"ד 3ע' 397). עיון בע"א 80/88 אינו תומך בגישת ב"כ התובעים. בענין זה מציין כב' הנשיא שמגר (כתארו אז) כי התגובות הנפשיות בגינן עשויה לקום לתובע הנעדר זכות תביעה כנגד המזיק (פרט ליתר הקריטריונים שנמנו שם) הן תגובות נפשיות מהותיות כמחלת נפש כפשוטה ומקרים ברורים וקשים ואף משמעותיים מבחינת משכם של פגיעות נפשיות רציניות (נוירוזיס) גם אם אינן עולות כדי מחלת נפש. לא רק שבמקרה שבפני לא הובאה כל חוות דעת רפואית לענין מצבו הנפשי של התובע, אלא שכב' הנשיא אף ציין כי ברור שמקרים שאינם בגדר פסיכוזיס מוכרת יכולים לשמש יסוד לתביעה רק במקרים ברורים וקשים (שם ע' 436). מר פלד מסר עדות בפני. אין לי ספק כי המשפחה כולה הושפעה מקורותיה של אם המשפחה הגב' פלד, מאידך, לא שוכנעתי כלל כי מצבו הנפשי של מר פלד עומד בדרישה המפורטת בפסק הדין הנ"ל לענין מהות הפגיעה הנפשית וכאמור לא הובאה כל חוות דעת רפואית לתמוך בטענה כזו. על כן, לא זכאי מר פלד לפיצוי בגין כאב וסבל ואבדן השתכרות בגדר עילה נפרדת של נפגע עקיף. .76לחילופין, אציין כי עיון בטיעון ב"כ התובעים מלמד כי את הטענה אבדן השתכרות התובע מבקשת היא לבסס על דברי התובע לפיהם לפני 1986לא היו לו חובות ולאור העובדה שמאז נודע על מחלת הגידול בראשה של התובעת, שהה עמה בעלה התובע בידיעה שנותרו לה 3חודשים לחיות, לא היה מסוגל לתפקד כבעבר במקום עבודתו ומבלי משים מצבו הכלכלי התדרדר עד שהגיע למצב של פשיטת רגל. לגישת ב"כ התובעים כששב לעסקו מצא אותו מדורדר לחלוטין ולא הצליח להשתחרר ממצב זה (ע' 70לסיכומים). המדובר הוא בטענה לגרם נזק במהלך תקופה של כשנתיים מאז יולי 1986ועד אוקטובר 1988, עת בוצעה האבחנה בדבר קיום הטרשת הנפוצה. בעדותו של התובע מסר כי עסקו נסגר כשבועיים לפני מועד מתן עדותו בבית המשפט בשנת 1993(ע' 29). איני רואה אפשרות לקבל כי ההתדרדרות בעסקי התובע מקורה במאורעות שקרו לתובעת מאז 1986, אמנם התובע ציין כי לפני 1986לא היו לו חובות אך הוסיף וציין (ע' 29) כי בשנת 1980היה חייב לבנק איגוד 000, 400$ וכי אז החל משבר בענף. לדבריו יצא מהמשבר לאט לאט. בעוד ניתן לקבל כי בתקופת יולי-ספטמבר 1986לא השקיע התובע את מלא אונו בעסקו, לאור שהייתו עם התובעת והסיוע שנתן לה עקב פרוץ מחלתה של התובעת, הטפולים שעברה והאבחנה שבוצעה ובענין זה נפסק לתובע לעיל פיצוי כמיטיב, הרי הוברר כי בתקופה שמאז ההקרנות ועד לתחילת האפיזודה השניה, השתפר מצבה והתופעות החולניות חזרו רק בקיץ .1988 הוברר גם כי שעבוד הדירה נעשה לאחר שוב המשפחה מארצות הברית. בשלב זה כבר ידעה המשפחה כי האבחנה הנה טרשת נפוצה וכי אין מקום למחשבה כי ימיה של התובעת ספורים. התובע בעצמו מסר כי ב- 1980החל המצב בענף להחריף (ע' 32) וכי בענף יש תקופות טובות ופחות טובות (ע' 33). במצב זה, קשה לתלות את התדרדרות עסקי התובע במשך תקופה של שנתיים על חשבון התרשלות הנתבעים. אוסיף כי בכל מקרה אין בדברי התובע לפיהם לפני הניתוח ב- 1986היו הכנסותיו בסביבת 000, 6$ עד 000, 7$ לחודש, ללא שנתמכו בכל מסמכים, משום ראיה מספקת להכנסת המשפחה. .77התוצאה. אשר על כן אני מקבלת את התביעה כנגד הנתבעים 1ו-2, הם קופת החולים הכללית של העובדים בארץ ישראל וד"ר רייכנטל, ודוחה אותה כנגד ד"ר אברהמי. הודעת צד ג' שנשלחה לד"ר אברהמי נדחית. אני מחייבת בזאת את הנתבעים 1ו-2, ביחד ולחוד, לשלם לתובעת הגב' יפה פלד את הסכומים הנקובים בס' 74לעיל בתוספת הפרשי רבית כחוק כמפורט בס' 75לעיל. הסכומים כולם ישאו הפרשי הצמדה ורבית כחוק מהיום. עוד אני מחייבת את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לתובע מר יגאל פלד סכום של 10,000 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה ורבית כחוק מהיום. עוד אני מחייבת את הנתבעים 1ו-2, לשלם לתובעת הוצאות משפט ריאליות, כולל הוצאות הבאתו של ד"ר מילר למתן עדות והוצאותיו עליהן מסר (ע' 68), על פי שומה שתוגש לכב' הרשם בתוספת הפרשי הצמדה ורבית כחוק מאז הוצאו ההוצאות בפועל. הנתבעים 1ו- 2 ישאו בשכ"ט עו"ד התובעת בשיעור של % 20מסכומי הפיצוי שנפסקו לעיל בצירוף מע"מ כחוק. אשר לנתבע 3, התובעים תקנו תביעתם ועשוהו נתבע נוסף לאחר שהוגשה הודעת צד ג' על ידי הנתבעים 1ו- .2במצב זה, איני פוסקת הוצאות בגין תביעתו לחובת התובעים, אך הנתבעים 1ו- 2 ישלמו לצד השלישי הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום של 25,000 ש"ח בתוספת מע"מ כחוק. רשלנות רפואית (באבחון)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהטרשת נפוצהנוירולוגיה