החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים: .1התובע חולה במחלה קשה, ובקשר למחלתו זו עבר ניתוחים בחו"ל, במרץ 1991ובינואר .1992בחודש מאי 1992 עבר התובע ניתוח נוסף בחו"ל. התובע פנה לנתבעת וביקש לקבל סכום כסף כדמי ביטוח שהגיעו לו, לטענתו, בגין הוצאותיו לניתוחים בחו"ל, מכוח ביטוח משלים שהוציאה לו הנתבעת. הנתבעת שילמה לתובע עבור שני הניתוחים הראשונים, ואילו עבור הניתוח השלישי שילמה לו רק סכום כסף מסוים. .2המסמך שבו נקבעה מערכת היחסים בין הצדדים הוא תקנון (להלן - התקנון) שהוציאה הנתבעת, שבו הוראות לביטוח משלים. הוראות אלה כוללות גם מקרים של טיפול רפואי בחו"ל. הנתבעת לא חלקה על מחלתו של התובע, ועל כך שנתמלאו התנאים שנקבעו בתקנון לקיומה של זכות לתובע, לקבל החזר הוצאות הניתוחים בחו"ל, עד לתקרה שנקבעה בתקנון. .3המחלוקת בין הצדדים היא אם מיצה התשלום ששולם לתובע על ידי הנתבעת בגין הניתוחים שעבר בחו"ל, את מלוא זכויותיו על פי התקנון. במסגרת מחלוקת זו, הוקדש הדיון לשאלה אם צריך לראות את הניתוח שנעשה בחודש מאי 1992, כמחייב את הנתבעת לשלם לתובע הוצאות הניתוח. הנתבעת העלתה טענות מספר, ובהן הטענה שיש לראות בניתוח זה חלק בלתי נפרד מן הניתוחים הקודמים, וכן כי משהושגה תקרת ההשתתפות על פי התקנון, אין התובע זכאי עוד להחזר הוצאות לניתוח בחו"ל. .4בתחילת ההליך נדונה טענה של הנתבעת, שלפיה אין מקומו של הסכסוך בבית המשפט, והוא צריך לידון בבוררות, בפני ועדת ערר, וזאת מכוח סעיף בוררות בתקנון. שמעתי טעונים, וקבעתי שהתנאי בתקנון, שלפיו מתבררות כל המחלוקות בין הצדדים בפני ועדת ערר, הוא בגדר תנאי מקפח, כמשמעו בחוק החוזים האחידים, תשמ"ג-.1982 .5לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ' רייכנטל, והוא נחקר על חוות דעתו. לאחר סיום החקירה לא הביאה הנתבעת עדים והצדדים הגישו סיכומים. .6הגעתי למסקנה שבנקודה שלה הוקדשה מרבית הדיון, הצדק עם התובע, אולם דין התביעה להידחות, מחמת הוראה שבתקנון, שהועלתה על ידי הנתבעת, ונותרה כטענה משנית, אולם יש בה משום מחסום לתביעה. מכיוון שהדיון עסק בשאלות של פרשנות סעיפי התקנון, ראוי תחילה להביא את הסעיפים הרלבנטיים, הדנים בעזרה רפואית בחו"ל. .7העזרה הרפואית בחו"ל העזרה הרפואית בחוץ לארץ, מתוקף הביטוח המשלים, הינה על בסיס שיפוי המבוטח בגין העלות הכוללת בחו"ל של מקרה ביטוח. 7.1מקרה ביטוח לקבלת עזרה רפואית בחו"ל מקרי הביטוח לקבלת עזרה רפואית בחו"ל הם: ... 7.1.2טיפולים כירורגיים או כימותרפיים מורחבים או כל טיפול אחר במחלה ממארת לרבות השתלת מח עצמות ובלבד שבארץ שבה הוא ניתן אין הטיפול בבחינת טיפול מחקרי או נסיוני. ... 7.2תקרות שיפוי בקבלת עזרה רפואית בחו"ל בגין מקרה ביטוח ... 7.2.2סכום השיפוי המירבי עבור מקרה ביטוח בגין טיפולים כירורגיים או כימותרפיים מורחבים או כל טיפול אחר במחלות ממאירות לרבות השתלת מח עצמות הוא עד 000, 35דולר של ארה"ב. ... 7.2.4למען הסר ספק יאמר, כי מבוטח אשר מיצה את כל סכומי השיפוי באחת או יותר מהקבוצות כמפורט בסעיפים 7.1ו- 7.2לעיל, לא יהיה זכאי לשיפוי נוסף בגין אותן הקבוצות. 7.2.5מוצהר בזה כי בכפוף לסכומי השיפוי המפורטים בכל אחת מהקבוצות הנ"ל ובכפוף לנאמר בסעיף 7.2.4לעיל - אחריותה הכוללת של הקופה במסגרת הביטוח המשלים מוגבלת לסכום של 000, 100דולר של ארה"ב למבוטח אחד לגבי כלל הקבוצות דלעיל. 7.3התניות לזכאות לקבלת עזרה רפואית בגין מקרה ביטוח מימוש הזכאות לקבלת עזרה רפואית בגין מקרה ביטוח כמפורט בסעיף 7.1לעיל מותנה בכל התנאים כדלקמן: 7.3.1הטיפול הרפואי אינו ניתן לביצוע בישראל עפ"י חוות דעתם של רופאים מומחים מבית חולים ציבורי בארץ. 7.3.2הועדה הרפואית הממשלתית אישרה שהמבוטח זקוק לטיפול רפואי בחוץ לארץ. 7.3.3ועדת הרופאים אישרה וקבעה כאמור לעיל. 7.3.4הנהלת הקופה אישרה את בקשת המבוטח למימון נסיעתו לחו"ל בהתאם לתקנות אלה ועל פי התנאים שאישרה. 7.5תגמולי ביטוח 7.5.1הקופה תשפה את המבוטח בגין העלות הכוללת עקב קרות מקרה הביטוח, אך לא יותר מסכומי השיפוי המירביים הנקובים בסעיפים 7.2.1, 7.2.2ו- 7.2.3לעיל, הכל לפי המקרה ובכפוף להגבלת אחריותה הכוללת של הקופה כמפורט בסעיף 7.2.5לעיל כדלקמן: .1הוצאות הטיסה של המבוטח, מלווה אחד (אם חיוני) והתורם (אם ישנם) ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה. טיסת המבוטח תהיה כנדרש עפ"י מצבו הרפואי. .2הוצאות העברה יבשתית של המבוטח, המלווה ו/או התורם משדה התעופה של ארץ הטיפול לבית החולים/המלון וחזרה. .3הוצאות השהייה של המבוטח, מלווה אחד ו/או התורם (אם ישנם) בארץ הטיפול, בתנאי שהשהייה אושרה ע"י רופאו של המבוטח או של התורם כחיונית מבחינה רפואית וכמפורט להלן. .4הוצאות אישפוז של המבוטח ו/או התורם והטיפול הרפואי בהם לרבות תשלום על האישפוז, שכר מנתח, שכר רופאים, שכר אחיות, טיפול ביחידה לטיפול נמרץ, בדיקות הדמייה, שירותי מעבדה, תרופות, השגת איברים ושימורם והוצאות רפואיות נלוות מכל סוג כגון: התקנת קוצבי לב, שסתומי לב מלאכותיים פרוטזות למינהן וכדומה. 7.5.4תגמולי הביטוח שישולמו בישראל למבוטח או למוטב או למלווה ו/או לתורם יהיו בשקלים, בשווי ערכם הדולרי אשר ייקבע עפ"י השער היציג הידוע של הדולר של ארה"ב ביום התשלום וכפי שמתפרסם ע"י בנק ישראל, הכל תמורת קבלות מקוריות ע"ש המבוטח ו/או המלווה ו/או התורם. .7אין מחלוקת שמחלתו של התובע היא גידול ממאיר שנקרא כונדרוסרקומה. המחלוקת בין הצדדים בעניין זה, היא אם לראות את שלושת הניתוחים שעבר התובע שני הניתוחים בחודש מרץ והשלישי בחודש מאי, כארוע אחד, או כ"מקרה ביטוח" אחד, או שמדובר ביותר ממקרה אחד. .8הביטוי "מקרה ביטוח" איננו מוגדר בראיות שבפני. בא כוח הנתבעת אמנם מצטט בסיכומים את ההגדרה מן התקנון, אולם הציטוט אינו מקטע התקנון שצורף לכתב התביעה ומכוח זאת התקבל כראיה, אלא מסעיף אחר בתקנון. בא כוח הנתבעת ביקש, לאחר הגשת הסיכומים, להתיר לו להגיש את התקנון המלא. דחיתי את הבקשה להגיש את התקנון בשלמות, מכיוון שבא כוח הנתבעת לא מצא לנכון לנמק את הבקשה לצירוף הראיה באותו שלב בנימוק עניני, אלא ציין נימוק טכני-אסטתי, ולא היה די בו לקבלת ראיה בשלב זה. איני רואה חשיבות להגדרה, מכיוון שהגעתי לתוצאה על פי החומר שבפני גם ללא ההגדרה, וההגדרה אינה מעלה ואינה מורידה. .9בסעיף 7.1מפורטים שלושה מקרי הביטוח לצורך קבלת עזרה רפואית בחו"ל: השתלות (סעיף 7.1.1); טיפולים כירורגיים או כימותרפיים או כל טיפול אחר במחלה ממארת (סעיף 7.1.2); ניתוח או טיפול רפואי מיוחד הדרושים להצלת חיי המבוטח (סעיף 7.1.3). אין ספק שעניננו מצוי במסגרת הסעיף 7.1.2, העוסק בטיפולים כירורגים וכימותרפיים. .10ניסוחו של סעיף 7מצביע על כך שהתקרה שנקבעה בסעיף 7.2.2של 000,35 דולר, חלה בכל מקרה של צורך ב"טיפולים כירורגיים או כימותרפיים מורחבים או כל טיפול אחר במחלה ממארת..." ציינתי שהעדרה של ההגדרה ל"מקרה הביטוח" שבסעיף 1לתקנון, בחלק שאותו לא קיבלתי להליך, אינו מעלה ואינו מוריד, מכיוון שעל פי אותה הגדרה מדובר ב"שינוי במצב בריאותו של מבוטח המחייב בירור רפואי ו/או טיפול רפואי בארץ או בחוץ לארץ, לרבות טיפול/בירור רפואי חוזר הנדרש בעקבות טיפול רפואי קודם, הכל כמוגדר וכנאמר בתקנות אלה". כלומר, הגדרת "מקרה ביטוח" שבסעיף 1, כוללת הכרה בטיפול רפואי חוזר או בבירור רפואי חוזר, כמקרה ביטוח עצמאי. .11כאמור, אין מחלוקת שנסיעתו של התובע לחו"ל לצורך טיפול רפואי אושרה, והדבר עולה גם ממסמכים של משרד הבריאות שצורפו לכתב התביעה. על פי חוות דעתו של פרופ' רייכנטל, מדובר בגידול מפושט שהתגלה אצל המערער בבסיס הגולגולת ובמערכת א.א.ג. עוד הוא כותב בחוות דעתו, שהמערער נותח במספר שלבים; תחילה בבסיס הגולגולת על ידי פרופ' דולנס, והניתוח השלישי נעשה על ידי רופא אף אוזן וגרון המתמחה בתהליכים כאלה. בפרק הדיון בחוות הדעת, מבהיר פרופ' רייכנטל שהיה צורך בתקיפת הגידולים בניתוחים נפרדים בכל אזור, כדי להשיג החלמה מלאה. תחילה באזור הגומא האחורית בגזע המוח, לאחר מכן גישה לגתות המחילתיות, הפעם בגישה מלפנים, ולבסוף כריתה על ידי רופאי א.א.ג בגישה תת-רקתית. פרופ' רייכנטל מוסיף ומסביר בחוות דעתו, שמדובר בתהליך מפושט ראשוני, השולח גרורות ממוקד מסוים הרחק אל מקומות אחרים בגוף. אף שהמקור או המכנה המשותף לגידולים כולם הוא בנקודה אחת, הרי הטיפול צריך להיות בכל אזור בנפרד. פרופ' רייכנטל מוסיף ומעיר שלדעתו צריך לראות במחלה "שני מקרי ביטוח"; המקרה הראשון מתייחס לראש, חלקו העליון של התהליך, והמקרה השני מתייחס לחלק התחתון והוא מערכת אף וגרון. אין מנוס, לדעתו, מהעסקת שני צוותים רפואיים שונים, כל אחד בתחומו ומיומנותו לאזור האנטומי הספציפי. .12בחקירה הרחיב פרופ' רייכנטל והבהיר שבסיס הגולגולת אינו מורכב מיחידה אחת אלא מורכב ממבנים אנטומיים, שאותם הגדיר כ"פאזל". לדבריו, יש הפרדה מוחלטת בין סוגי העצמות שם, והן מתלכדות רק לאחר מכן. הוא המשיך והבהיר שמחלת הסרטן היא גוש אחד בעל רגלים המחוברות לגוף. הסרטן יכול להתפשט בצורה רציפה, שבה רואים את הרציפות, אולם הוא יכול גם להתפשט דרך הדם או הלימפה, ואז אין רואים את הרציפות אולם מדובר בתהליך אחד. הוא לא דחה על הסף את האפשרות שאצל התובע מדובר בהתפשטות ממקור אחד או אפילו משניים שהיו בודדים ואחר כך התלכדו. עוד אישר את הכתוב במכתבו של פרופ' דולנס (נ/1), שבגלל צורת ההתפשטות של הגידול תוכנן הניתוח מראש לביצוע בשני שלבים. .13את המלים "טיפולים כירורגיים" שבסעיף 7.1.2, לא הייתי מפרש כקובעים שהסכום של 000, 35דולר, הוא תקרה כוללת לכל הטיפולים הכירורגיים בחו"ל. בניסוחו של סעיף 7, ובהתייחסות המיוחדת שבו לטיפולים כימותרפיים, ברור שנלקחה בחשבון האפשרות של גידולים סרטניים. באלה מוכרת התופעה של גרורות, המחייבות טיפולים חוזרים ונישנים באזורים שונים של הגוף או אפילו באותו אזור. ניסוחו של סעיף 7.1לתקנון אכן אינו משביע רצון, אך אם יש בניסוח זה כדי להטיל ספקות, מי שזכאי להנות מספקות אלה הוא המבוטח, התובע בעניננו, שלא הוא שניסח את הפוליסה. .14הספקות המתעוררים מניסוחו של סעיף 7.1, נפתרים במענה חד משמעי בסעיף 7.2.4לתקנון, וראוי להביאו שוב כאן: "למען הסר ספק יאמר, כי מבוטח אשר מיצה את כל סכומי השיפוי באחת או יותר מהקבוצות כמפורט בסעיפים 7.1ו- 7.2לעיל, לא יהיה זכאי לשיפוי נוסף בגין אותן הקבוצות." בסעיף זה נקבעה זכות לפיצוי חד פעמי על פי הסעיפים 7.1ו-7.2, הוא בא בנוסף לסעיף התקרה של הסכום, וקובע שמשך תחולת הפוליסה, אין מבוטח זכאי להיפרע פעמיים. .15ניסוחו של סעיף זה, הפותח במלים "למען הסר ספק", הוא חד משמעי וברור. המסקנה היא שגם אם יזקק מבוטח בתקופה מאוחרת יותר, בגין ארוע אחר לחלוטין, לטיפול רפואי בחו"ל, לא יהיה זכאי לשיפוי בגין אותה קבוצה שממנה כבר ניצל את הסכום. יותר משיש בסעיף הבהרה, יש בו התניה מהותית ומשמעותית. על פי סעיף זה, אפילו זכאי מבוטח לטיפול רפואי בחו"ל בגין שתי מחלות נפרדות שאינן קשורות זו בזו, יקבל את ההחזר עד לתקרה בגין ארוע אחד ויחיד בלבד, ולאחר מכן מוצתה זכותו לביטוח זה. לאור הכתוב בסעיף 7.2.5, בדבר אחריות כוללת לסכום של 000, 100דולר, ברור גם שמי שקיבל פיצוי בסכום כזה בגין השתלה, לא יוכל לקבל פיצוי כלשהו גם בגין טיפול כימותרפי או אחר בחו"ל על פי אחת הקבוצות האחרות. לפיכך נחרץ גורלה של התביעה להדחות מכוח סעיף .7.2.4 .16אינני יכול להתעלם מליקויים שישנם בתקנון, ואשר יש בהם כדי להטעות. כפי שציינתי לעיל, ההוראות בעניין טיפול נוסף בחו"ל, ומגבלת הפיצוי, אינן מופיעות בצורה ברורה, למעט בסעיף 7.2.5, המנוסח כסעיף הבהרה ולא כהתנייה. כאמור, יש בסעיף הבהרה למקרה של טיפול חוזר, אבל יש בו יותר מכך. זו הוראה מהותית, ולא הבהרה, למקרה של מבוטח הזקוק לטיפול נוסף בחו"ל, טיפול שאינו קשור ואינו נובע מן הטיפול הקודם. במקרה כזה (שאינו כעניננו) כלל לא מתעוררים הספקות שהתעוררו בפרשנות בעניננו, שכן המבטח לא יוכל לטעון שמדובר בהליך אחד. למרות העדר הספקות, לא יהיה המבוטח זכאי לתשלום, לאור הוראתו הנחרצת של סעיף .7.2.4הוראה מעין זו היתה חייבת להיות מובלטת בתקנון, כדי שהמבוטח ידע שתקרת הכיסוי היא סופית ומוחלטת, ומשמוצתה, לא ניתן עוד לקבל פיצוי נוסף. .17התוצאה היא שאני דוחה את התביעה. בנסיבות העניין אין צו להוצאות.קופת חוליםמימון ניתוחרפואהניתוח