קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תביעת רשלנות רפואית בגין פיתול האשך: 1. האשך הימני של התובע נכרת עקב נמק שהתהווה בו בשל פיתול האשך (tortio testis) הזהה בהגדרתו הקלינית והפתולוגית לפיתול חבל הזרע). לטענת התובע, ניתן היה להציל את האשך אילו ניתן לו בעוד מועד טיפול רפואי נאות על ידי הנתבעים, שהם קופת חולים ושניים מרופאיה, לפיכך, תבע לפצותו עבור הנזקים שגרמו לו ברשלנותם. הנתבעים טענו, שהטיפול בתובע היה הטיפול הנכון בנסיבות העניין וכפרו באחריותם לנזק שנגרם. 2. אין חולקים, כי ביום 31.5.88 חש התובע, שהיה אז נער כבן 16 שנים, כאבים - שטיבם ועצמתם שנויים במחלוקת - באשך הימני שלו. בשעות הצהריים של אותו יום השעה המדויקת שנויה במחלוקת - הגיע למרפאה של הנתבעת 1 בחולון ושם נבדק על ידי הנתבע 2, ד"ר שלמה רחליס (להלן: "ד"ר רחליס"), שהוא כירורג לפי התמחותו. לפי הרישום שרשם ד"ר רחליס בכרטיסו הרפואי של התובע, איבחן אצלו דלקת באשך הימני (אורכיטיס). הטיפול שנרשם "קומפרסים קרים ו- ceforal". הואיל ולא חלה הטבה במצבו של התובע, בא הוא לביקור שני במרפאה ביום .2.6.88 ד"ר רחליס מצא ש"יש כאבים ונפיחות יותר גדול" והיפנה אותו אל הנתבעת 3, ד"ר אודט שניצר (להלן: "ד"ר שניצר"), שהיא אורולוגית לפי התמחותה, העובדת באותה מרפאה. כפי שרשמה בכרטיס הרפואי: " - - - לפני 5 ימים נפל על גבו; למחרת שיחק כדור סל ואחרי יום יתנפח אשך ימין. מתלונן על כאבים באשך ימין. בבדיקה: שתן עחור - דמי?? אין רגישות בבטן אשך + rt. Orchiep מוגדל, מאוד דלקתי ומאוד רגיש." (השיבושים במקור - י' ט'). ד"ר שניצר היפנתה את התובע לבדיקות דם ושתן וכן רשמה לו תרופות: Ceforal ו-.indomed ביום 5.6.88, אחרי שמצבו של התובע החמיר ואחרי שלב ביניים של פניות למרפאה, שעליו אעמוד להלן, פנתה אמו של התובע באופן פרטי אל האורולוג ד"ר אפרים מרימסקי, שבדק את התובע באותו יום. ד"ר מרימסקי היפנה את התובע בדחיפות למרכז הרפואי ע"ש "וולפסון" ושם נותח התובע באותו יום. בניתוח נמצא "פיתול אשך כפול עם אשך שחור ונמקי" ולפיכך נכרת האשך הימני. עוד משתמע מטענות באי כוח בעלי-הדין, כי מוסכם עליהם, שגבול הזמן להצלת האשך על ידי ניתוח הוא ארבע או חמש שעות מהאירוע. 3. השאלה הראשונה והעיקרית העומדת להכרעה - שהיא שאלה שבעובדה - היא, מה היה אופי הכאבים שחש התובע ועוצמתם ואלו סימנים נראו בגופו באזור האשכים ביום .31.5.88 השאלה השנייה - שהיא שאלה שבמומחיות רפואית - היא, אם הצביעו כאבים וסימנים אלה על האפשרות שהוא סובל מפיתול האשך. ומכאן השאלה, אם היה על ד"ר רחליס וד"ר שניצר - שהתובע נבדק על ידיהם, כאמור, בזמנים שונים - להפנות אותו בדחיפות לניתוח. במהלך המשפט העידו, לעניין השאלה הראשונה, שלושה עדים מטעם התובע: התובע (עמ' 14- 16 לפרוטוקול), אביו (עמ' 11- 13 לפרוטוקול), אמו (עמ' 7-11 לפרוטוקול). לעניין השאלה השנייה והשלישית, העיד מטעם התובע האורולוג ד"ר שמעון קדר, שחוות דעתו צורפה לכתב התביעה. מטעם הנתבעים העידו, לעניין כל השאלות, ד"ר רחליס (עמ' 24- 26 לפרוטוקול) וד"ר שניצר (עמ' 21- 24 לפרוטוקול). לכתב הגנה לא צורפה חוות דעת רפואית מטעמם. 4. אין הבדלים של ממש בין התיאורים שתיארו התובע, אביו ואמו, את מכאוביו ואת מצבו ביום 31.5.8 (על מצבו בימים שלאחר מכן אעמוד בנפרד להלן) לבין התיאור שבפי ד"ר רחליס. לדברי התובע נתקף באותו יום "בכאבים פתאומיים באשך ימין" וכן גילה "נפיחות ואודם קל באשך ימין" (סעיפים 4 ו- 5 לתצהירו). אביו אישר ששמע מפיו תלונות אלה (סעיף 6 לתצהירו) והוסיף, כי התקשר למרפאה והסביר "שיש לו כאבים חדים באשך" וכי הוא "זקוק דחוף לרופא". לדברי ד"ר רחליס, "לא היו כאבים חזקים ולא היתה נפיחות גדולה". כפי שאמר "לא חשבתי שזה מקרה של פיתול האשך כי מקרה כזה מלווה בכאבים איומים, הקאות ובחילות". האפשרות שנראתה לו היתה "שזאת גם דלקת וגם טראומה", בשל מכה שקיבל התובע במהלך פעילות ספורטיבית, ולפיכך, רשם לו את הטיפול שרשם (עמ' 25 לפרוטוקול). על השאלה, אם אפשר למדוד כאבים השיב "שאפשר להבחין בין כאבים קלים לכאבים חזקים וחוץ מזה בודקים במישוש. במקרה של התובע בדקתי ולא מצאתי כאבים חזקים" (עמ' 25 לפרוטוקול). ראוי לציין, כי התובע בחקירתו הנגדית שלל כל קשר בין מכה שקיבל בגבו במשחק כדורסל, ימים מספר לפני האירוע, לבין הכאבים באשך (עמ' 15 לפרוטוקול). דבריו נאמנים עליי. המסקנה העולה מעדויות אלה היא, אפוא, כי ביום 31.588הופיעו באשך הימני של התובע, ללא חבלה קודמת וללא סימנים חולניים קודמים, כאבים פתאומיים חדים. הכאבים לא היו חזקים והדבר אף אושר בבדיקה על ידי מישוש. לאלה נתלוו נפיחות קלה ואודם קל. 5. האם הצביעו כאבים וסימנים אלה על האפשרות שהוא סובל מפיתול האשך והאם היה על ד"ר רחליס להפנות אותו, בשלב זה, בדחיפות לניתוח? לדברי ד"ר קדר בחוות דעתו - המבוססת על ספרות מקצועית בתחומי הכירורגיה והאורולוגיה, שאותה סקר בפירוט - מתבקשת האבחנה של פיתול האשך בכל מקרה חריף שאינו מלווה בסימנים של זיהום. כפי שציין, פיתול האשך הוא המצב הקליני השכיח ביותר בשטח זה בגילאים בין 13 ל- 16 שנה, כגילו של התובע באותו זמן. אבחנה משוערת של דלקת גורמת לטעות ולפיכך מומלץ לבצע ניתוח חוקר דחוף בכל מקרה של ספק באבחנה. כך גם בכל מקרה של ספק בדבר סיבת התנפחות פתאומית של שק האשכים. יתר על כן, ניתן להציל כ-% 80 מהאשכים אם הם מנותחים חמש שעות מתחילת האירוע וסיכויי ההצלחה גדלים ככל שהניתוח מתבצע סמוך לתחילת ההתפתלות. ד"ר קדר הדגיש, ש"גם במקרים של אבחנה בלתי ברורה, הניתוח הדחוף הוא מחוייב המציאות בגלל הקריטיות שבמרכיב הזמן" (ראה לעניין זה גם ב-.current urologic therapy, joseph j 1986,.nd ed2 . Kaufman, m. Dבעמ' 423- 425, שצילומיהם הוגשו על ידי בא כוח הנתבעים במוצג נ/ 1 וד"ר קדר סמך עליהם את ידיו). מסקנתו היתה, כי במקרה הנדון "לא היה בל סיפור של זיהום שקדם לארוע החריף ואבחנה של פיתול היתה מחוייבת המציאות. אפילו במקרה של ספק היה עליו [הכוונה לד"ר רחליס - י' ט'] להפנותו לבית חולים, לו נהג כך ייתכן מאד כי ניתן היה להציל את האשך". דבריו של ד"ר קדר לא נסתרו, כאמור, על ידי חוות דעת של מומחה מטעם הנתבעים, ואף לא בעדויותיהם של ד"ר רחליס וד"ר שניצר, והם מקובלים עליי. לפיכך, אני קובע, כי מצבו של התובע, כפי שתואר, הצביע על אפשרות שהוא סובל מפיתול האשך. אפילו היתה אפשרות זאת מוטלת בספק ואפילו היו סימנים המצביעים על אפשרות שהוא סובל מדלקת או מטראומה. היה על רופא סביר וזהיר שאליו הגיע חולה כזה להפנות אותו לניתוח או, למצער, לבית חולים. ד"ר רחליס לא עשה כן, אלא נקט דרך טיפול אחרת. לפיכך, בא מחדלו בגדר התרשלות. 6. ראינו שהתובע הגיע אל ד"ר שניצר ביום השלישי, 2.6.88, וכי אף היא לא הפנתה אותו לניתוח אלא הסתפקה בתרופות ובהפנייה לבדיקות דם ושתן. כפי שמשתמע מהרישום בכרטיס הרפואי, ייחסה את התופעות לנפילה של התובע בזמן משחק כדורסל ולדלקת. האם היה יסוד להתרשמותה והאם היתה רשאית להסתפק בתרופות ובבדיקות? מפאת חשיבותם יצוטטו להלן דברי התובע על ביקורו אצל ד"ר שניצר: "ד"ר שניצר חקרה אותי לגבי הימים שקדמו לביקור אצלה. היא שאלה אותי אם קבלתי מכה באזור האשכים ואמרתי לה שבפירוש לא. היא חזרה בשאלותיה ימים מספר אחורנית ושאלה אם קבלתי מכות. השבתי לה שקבלתי מכה קטנה בגב ללא קשר לעניין ושיום אחרי זה שחקתי כדורסל. היא שאלה אותי מתי זה קרה ואני שחזרתי. היא רשמה את הדברים שאמרתי. לא קראתי את מה שד"ר שניצר רשמה. אני דברתי והיא רשמה. אני גם זוכר שהייתי כפוף ועמדתי ברגליים פסוקות והיא צעקה עלי שאעמוד כמו חייל". (עמ' 15 לפרוטוקול). אביו של התובע, שנלווה אליו בעת הביקור אצל ד"ר שניצר, אישר את הדברים והוסיף שהסב את תשומת ליבה של ד"ר שניצר לאפשרות "שאולי האשך התהפך אבל היא אמרה שזה לא כך ושזאת דלקת" (עמ' 12- 13 לפרוטוקול). בעדותה אמרה ד"ר שניצר, שחשבה על האפשרות שמדובר בפיתול האשך ושללה אות הואיל והתובע לא סבל מ"כאב חריף וחד" אלא תלונותיו "היו קלות על כאבים שבמשך הזמן היו יותר ויותר חמורים". גם לא היתה נפיחות גדולה. התובע גם סיפר לה, כי "נפל עם רגליים מפושקות כמו על סוס וגם למחרת שיחק כדורסל". כן הביאה בחשבון את העובדה שנבדק על ידי רופאים קודם לכן ואילו היה מצב של כאב כזה היה כבר הרופא הראשון שולח אותו מיד לבית חולים ללא התייעצות במומחה. ד"ר שניצר הכחישה את טענת התובע בדבר צורת עמידתו ואת הדברים שיוחסו לה בקשר לכך (עמ' 22- 24, 25 לפרוטוקול). שוכנעתי בנכונות גירסתם של התובע ואביו לגבי הבדיקה שערכה ד"ר שניצר, לרבות השאלות ששאלה את התובע, ואינני מקבל את גירסתה. כפי שאני מתרשם היתה ד"ר שניצר שבויה, ביודעין או שלא ביודעין, על ידי ההנחה שסיבת הכאבים והנפיחות היא מכה או דלקת ולא היתה מוכנה לשקול ברצינות אפשרות אחרת. השאלות שהציגה לתובע היו מושפעות מהנחה זאת ומן העובדה שרופא קודם לא היפנה את התובע לבית חולים. במסקנה זאת תומכת העובדה, שלא מצאה לנכון לעיין בתוצאות בדיקות הדם והשתן שהגיעו למחרת (עמ' 21- 22 לפרוטוקול) ואף סירבה לראות את התובע פעם נוספת (עדות אימו של התובע סעיף 3לתצהירה ועמ' 9 לפרוטוקול). אני דוחה גישה כזאת בשתי ידיים. חובתו של כל רופא - ובעיקר של רופא מומחה הבודק מקרה שבתחום התמחותו - להטות אוזן קשבת ורגישה לדברי החולה, לגלות פתיחות ומחשבה עצמאית, להשתחרר מהשפעתן של חוות דעת קודמות, לשקול בכובד ראש סיכונים אפשריים וכן את הטיפול שהם מחייבים ולא להיתפס להנחות מוקדמות. המימרה "הרפואה אינה מדע מדויק", השגורה על פיהם של רופאים (בדרך כלל, כאשר הם באים לפטור את עצמם מאחריות), משקפת רעיון נכון, אולם גלומה בה גם אזהרה לרופא. דווקא משום שהרפואה היא כזאת, חייב הרופא לכלול בשיקוליו גם אפשרויות החורגות משגרת עבודתו הרגילה ובלבד שקיומן הוא בגדר הסתברות מתקבלת על הדעת. אין צריך לומר, כי בבואי לשקול אפשרויות כאלה ואת דרכי הבדיקה והטיפול, עליו להביא בחשבון את מידת הסיכון שלפי אותה אפשרות וכן את חומרת הבדיקה או הטיפול. ככל שהסיכון גדול יותר חייב הרופא לייחס משקל גדול יותר לאפשרות החורגת מן השגרה. כך גם בבדיקה או בטיפול שככל שחומרתם גדולה יותר יש להזהר בהם יותר, תוך שקילת חומרת הבדיקה או הטיפול לעומת מידת הסיכון שבאפשרות שאת קיומה מבקש הרופא לאמת או לשלול, או שאותה מבקש הוא למנוע. (ראה, בין היתר, ע"א 612/78 והאסמכתאות שם; ע"א 58/82 והאסמכתאות שם; וכן ע"א 206/87). ד"ר שניצר לא עמדה בחובות אלה והגיעה לאבחנה שגויה. כתוצאה מכך לא היפנתה את התובע בדחיפות לניתוח או לבית חולים, כפי שהיה עליה לעשות. לפיכך בא גם מחדלה בגדר התרשלות. 7. שלוש שאלות נוספות שיש לתת עליהן את הדעת הן: א) האם היה עדיין סיכוי להציל את האשך בשעה שהגיע התובע לראשונה אל ד"ר רחליס, אילו היפנה אותו מיד לניתוח, או שהוחמצה השעה? ב) מה המשמעות, מבחינת שומת הנזק, של הקביעה שניתן להציל רק כ-% 80מהאשכים, כדברי ד"ר קדר? ג) האם יש לחייב את ד"ר שניצר בתשלום פיצויים, למרות התרשלותה הנזכרת, לאור העובדה שהתובע הגיע אליה כאשר אפסו הסיכויים להצלתו של האשך? אשר לשאלה הראשונה, טוען בא כוח הנתבעים בסיכומיו, שיש לאמץ את גירסתו של ד"ר רחליס בתצהירו, לפיה התייצב לעבודתו במרפאה ביום 31.5.88 בשעה 00: 15 לטענתו, יש ללמוד מדברי התובע והוריו שהכאבים החלו בשעה 30: 12לערך ומכאן שחלפו כשעתיים ומחצה לפחות עד בדיקתו של ד"ר רחליס. אפילו היה מפנה את התובע מיד לבית חולים היו מבצעים ניתוח חוקר "ועל פי הגיון הדברים היה זמן נוסף חולף, בהערכה שמרנית, כשעה, שעה וחצי נוספים מרגע ההבחנה ועד לביצוע ניתוח שני שתכליתו נסיון להציל את האשך". לפי לוח זמנים זה היו חולפות ארבע שעות לפחות שהן גבול הזמן להצלת האשך, כפי שאמר ד"ר קדר בעדותו (עמ' 19). אני דוחה את הטענה. לא הובאה לפניי ראיה כלשהי, לפיה יש לערוך את הניתוח החוקר ואת הניתוח שמטרתו להציל את האשך בשני שלבים שונים ובהפרש זמנים של שעה ומחצה, גם "הגיון הדברים" אינו מחייב זאת ונהפוך הוא. אין לי ספק, כי כאשר מתגלה בעת הניתוח החוקר הצורך להציל את האשך נעשה הדבר מיד, באותו מהלך של הניתוח, וללא הפסקה (ראה גם בספרו הנ"ל של קאופמן, מוצג נ/1, בעמ' 425). במקרה הנדון נותר, איפוא, זמן מספיק לניסיון הצלה זה. יתר על כן, לפי גירסתם של התובע ואביו, הופיעו הכאבים בשעה 00: 13לערך והביקור אצל ד"ר רחליס היה מעט אחרי השעה 00: 14 גם בעניין זה מקובלת עליי גירסתם. הסוגיה העקרונית, שבבסיסה של השאלה השנייה שהוצגה לעיל נדונה בפסק הדין שניתן בע"א 231/84, ולמותר לחזור ולעמוד כאן על הדיון המאלף שבו. אסתפק בכך שאור שבעקבות מה שנאמר שם יש לחשב את הפיצויים בתביעה הנדונה לפי הנתון הסטטיסטי, דהיינו, בשיעור של % 80 מסכום הנזק, ד"ר קדר ציין, אמנם, בחוות דעתו ש"הנסיון הקליני מלמד שסיכויי ההצלחה להצלת האשך גדלים ככל שהניתוח מתבצע בסמוך לתחילת ההתפתלות", אולם בהעדר נתונים מספיקים יש לראות שיעור זה כסביר. אשר לשאלה השלישית, סבורני שיש להשיב עליה בחיוב. הטעם לכך הוא שבכך שלא היפנתה את התובע מיד לבית חולים תרמה ד"ר שניצר לסבל נוסף ומיותר, ואפילו לא היה במחדלה כדי לגרוע מסיכויי ההצלה. 8. באי כוח בעלי הדין הסכימו, כי לתובע נכות פסיכיאטרית צמיתה בשיעור % 15 וכן לא חלקו הנתבעים על שיעור הנכות של % 20 בגין כריתת האשך שקבע ד"ר קדר. המחלוקת היא בדבר סכומי הפיצויים. אשר לפיצוי עבור כאב וסבל אין להסתפק, לפי המקובל עלינו, באמות המידה שנקבעו לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975. בנסיבות המקרה, כפי שתוארו, נראה לי שהפיצוי ההולם יהיה 000, 50 ש"ח, כולל ריבית כחוק עד היום. 000, 5 ש"ח מתוך סכום זה יזקפו לחובתה של ד"ר שניצר. אשר לפיצוי עבור הפסד כושר השתכרות בעתיד, הרי אין צריך לומר שאין לנכות בגין כרית האשך משמעות תפקודית. מאידך גיסא, יש משמעות כזאת לנכות הפסיכיאטרית, אך זאת בשיעור קטן. כפי שאני מתרשם תלך ותקטן בחלוף השנים השפעת האירוע ותוצאותיו על תפקודו של התובע ואולי תחלוף כליל. לפיכך, יש להסתפק בפיצוי גלובאלי של 000, 75 ש"ח. כאמור לעיל יעמדו הפיצויים על % 80 מן הסכומים דלעיל ובסך הכל - 000, 100 ש"ח. 9. לפיכך, אני מחייב את הנתבעים 1 ו- 2 ביחד ולחוד לשלם לתובע את הסך 000, 100 ש"ח ואת הנתבעת 3, ביחד עם הנתבעים 1 ו- 2 וחופף לחיובם, בתשלום הסך 000, 4 ש"ח מתוך הסך הנ"ל. כן ישאו הנתבעים, ביחד ולחוד, בשכר טרחת עורך הדין של התובע בסך 500, 12 ש"ח וכן בהוצאות הממשיות שלו. כל הסכומים דלעיל ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום פסק הדין ועד לתשלומם בפועל. 10. הואיל והוריתי שהדיון יהיה בדלתיים סגורות אני מתיר את פרסומו של פסק הדין, למעט שמו של התובע ופרטים מזהים לגביו. כמוסכם על באי כוח בעלי הדין ניתן פסק הדין בהיעדרם והעתקיו יומצאו להם בדואר. ניתן היום, כו באדר א תשנ"ב (1.3.92).רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות