במסגרת כתב התביעה, הרשלנות הרפואית הנטענת היתה חוסר מיומנות המנתח. ##קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות רפואית בניתוח אף:## א. תביעה זו עניינה נזקים נטענים שנגרמו לאפה של התובעת, בצורתו ובתפקודו, בניתוח שבוצע ביום 11.5.87, בבית החולים של הנתבעת. לפי הנטען בכתב התביעה המתוקן נותחה התובעת באפה אצל הנתבעת, קודם לניתוח האמור, עוד שני ניתוחים בילדותה המוקדמת ( 1968-1969); בניתוחים אלה הוסרו גידולים מאפה. הניתוח ב-1987, נשוא התביעה, בוצע, כנטען, לשם תיקון הפרעות בנשימתה כתוצאה מחסימתו של חלל האף השמאלי; במהלכו הוצאו סחוסים עליונים ותחתונים, וכתוצאה עוותה צורתו של האף בצורות שונות, והורע מצב נשימתה של התובעת. הרשלנות הנטענת היא חוסר מיומנות המנתח; נטען גם כי על חובת הראיה לעבור אל הנתבעת; ועוד, נאמר כי בגלל העיוות בחזותה נמנעת התובעת מעבודה במקצועה - מניקוריסטית - מחוץ לבית ומפסידה סכומי כסף ניכרים, וכן נגרמות לה הוצאות שונות לתמרוקים. ב. הנתבעת מכחישה; לטענתה התקבלה התובעת ב- 1987 לא רק בשל קושי נשימה אפית מילדות אלא גם בשל עיוות בצורת האף. הנזקים הנטענים לא נגרמו כתוצאה מן הניתוח ב-1987; מצב אפה של התובעת נובע מניתוח שעברה בילדותה (כאמור לעיל) ומחבלה שאולי אירעה לאחר מכן, כלומר, העיוות באפה היה קיים לפני הניתוח. הניתוח ב- 1987 הצליח. הרופא היה מיומן, וכן הוסברו לתובעת כל משמעויות הניתוח. כן מוגזמים, כנטען, נזקי התובעת, והיא לא עשתה דיה להקטנתם. ג. הדיון דלהלן ייחלק בין האחריות לנזק. ד. האחריות 1. כאמור, במלאת לתובעת שלושה חודשים, ב-20.11.68, נותחה באפה (נ/ 1וכן נספח א' לנ/8). אין חולק כי בניתוח זה הוצא גוש תת-עורי מגב האף (בגליון סיכום המחלה של ד"ר פלשקס מ- 8.1.68נ/ 3 תואר כגידול שנחשב בהמרטומה (גידול מלידה לא סרטני) ולא גידול ממאיר, אך בגליון סיכום המחלה נ/ 2 של ד"ר פלומן מ- 9.3.69(נ/ 2 ונספח ב' לנ/8) תואר כגידול בעל ממאירות נמוכה; הוא אובחן בבדיקה פתולוגית כגליומה, ולפיכך חזרה התובעת ונותחה ב- 25.2.69לשם כריתה (אקסיזיה) רחבה יותר. בניתוח (גליון סיכום המחלה של ד"ר י. פלומן מ-9.3.69), הוצא גוש לבן קשה מאיזור גשר האף. בבדיקתה ב- 1984ע"י העד פרופ' גפאני, בהיותה בת 15, נמצאו סטיית מחיצת האף שמאלה ועיוות חיצוני של האף, עם פגם בעצם מימין וצלקת מעוותת (נ/4- גליון מרפאת אא"ג מ-28.2.84). 2. (1) אחר הדברים האלה הגיעה התובעת ב- 10.5.87לניתוח במחלקת אף אוזן וגרון אצל הנתבעת. היא הוחתמה ע"י העד ד"ר נגריס על טופס הסכמה לניתוח נ/7, שבו תואר הניתוח כ.corrective) rhinoplasty) - c.r.pלהלן נידרש למשמעות מושג זה ולמושג septo) plasty-rhino) s.r.pהמשמש במסמכים בערבוביה עמו; נאמר כאן רק כי c.r.pהוא ביסודו ניתוח לתיקון פגם אסתטי, ואילו s.r.p ניתוח משולב נשימתי ואסתטי. (2) הפנית התובעת לאשפוז מיום 10.5.87(נספח לתצהיר פרופ' גפאני נ/9) דומה כי הועתקה ביסודה מן האמור בנ/ 4מ-1984, ונאמר בנוסף, בצד הדף, "תשלום לקרן מחקר 250ד' - 523.35", כנראה ע"י ד"ר אלידן (שלא העיד) ועל משמעות הדבר חלוקים הצדדים (ראה להלן). הפניה זו היתה דחופה, וקיבלה באותו יום אישור ד"ר מרקוביץ ממחוז יהודה בקופ"ח. (3) בגליון האשפוז מ- 11.5.87(ד"ר נגריס - ת/6) תוארה הבחנה העיקרית (כ - d.n.sמחיצת אף סוטה) ועיוות האף. הניתוח תואר כ.- s.r.p (4) גם בגליון הניתוח מ- 11.5.87שנערך ע"י העד ד"ר זערורה מבצע הניתוח (נספח ה' לנ/8) תואר הניתוח כ,- s.r.p ונאמר בו באשר למצב התובעת לפניו "מחיצה סוטה לשמאל בצורת זוית 90מעלות; קצה האף לימין, צלקת מעל גשר האף; Hump (גבנון - א"ר) גדול". ולהלן "בוצע s.m.rוהכנסת סחוס לקולומולא (קטע העור המחבר בין השפה העליונה לקצה האף - א"ר) כריתת חלק מהסחוס הלטרלי התחתון וחלק מהעליון. הורדות ) humpגבנון - א"ר)... ". (5) בתעודת השחרור נ/ 5מיום 15.5.87, שנכתבה בידי ד"ר נגריס, תוארו האבחנות כ,- d.n.sעיוות האף - s.r.pוכן כריתת גליומה של האף. נאמר: "התקבלה בשל קושי בנשימה אפית מילדות וכן דפורמציה בצורת האף החיצוני". בקבלתה נמצאו, בין השאר, "באף - צלקת עור חיצונית, סטיה קשה ביותר של המחיצה לשמאל, כשמעבר האויר משמאל ירוד ביותר, כמו כן גבנת סחוסית בגב האף". בניתוח "בהרדמה מקומית יושרה מחיצת האף וכמו כן יושר גב האף הגרמי והסחוסי". (6) ב- 26.2.90 נבדקה התובעת במרפאת הנתבעת (נספח ד' לנ/6) והופנתה ל"דעה שניה" אצל פרופ' גפאני. הוא כתב (5.3.90) כי מחיצת האף ישרה ויש שיפור במעבר האויר באף בעקבות , s.r.pאבל יש "שמט (collapse) דו-צדדי של כנפי האף הנובע מכריתת הסחוסים העליונים והתחתונים". "אבל" זה הוסבר ע"י פרופ' גפאני בעדותו (ע' 77) כנובע מן ההפרעה הנשימתית. .3(1) התובעת העידה (בתצהירה) כי במהלך הביקורות לפני הניתוח ובמהלך הניתוח לא הוסבר לה שישנם סיכונים בניתוח, וכן שקיימת אפשרות לאי הצלחת הניתוח. לדבריה זכור לה ויכוח בין הרופאים אם יש לעשות את הניתוח במחלקת אף אוזן וגרון או במחלקה הפלסטית. (2) בתצהיר משלים הוסיפה כי פנייתה לביה"ח היתה אך בשל קשיי נשימה בגלל חוסר מעבר אויר בצד שמאל ולא בגלל בעיה אסתטית, וכי מראה אפה לפני הניתוח היה סביר ולא היו לה בעיות. גם לא הוסבר לה כי ניתן לעשות את הניתוח בשני שלבים, וכי ניתוח משולב - אסתטי ונשימתי - מסוכן משני ניתוחים נפרדים. לדבריה לא קיבלה הסבר באשר לסיכונים. (3) בחקירתה הנגדית (ע' 30) אמרה התובעת כי פנתה לניתוח בגלל גוש שגדל בנחיר השמאלי. אחרי הניתוח חל שיפור בנחיר השמאלי "אך בגדול בעיות הנשימה נשארו אם לא יותר גרוע, ממשיכה לנשום מהפה כשאני מתאמצת. הנחיר הימני שלי התקלקל לגמרי ונסגר לחלוטין, מה שלא היה לי קודם". היא כפרה בכך שלניתוח היתה מטרה כפולה - נשימתית ואסתטית, ואמרו כי המטרה היתה נשימתית בלבד (ע' 32). לדבריה לא הסביר לה פרופ' גפאני בדיוק מה ייעשה בניתוח אלא "שמוציאים לי את הגוש והכל יהיה בסדר. סמכתי על הדברים שלו". לדבריה לא ידעה שיטפלו בגב אפה (ע' 33). (4) ד"ר נגריס, שהחתים את התובעת על טופס ההסכמה בהיותו רופא מתמחה של כ- 7חודשים (ע' 43) (אגב, כיום אינו עובד שם), העיד מטעם הנתבעת, כי c.r.pהמופיע בנ/ 7הוא ניתוח מתקן של צורת האף. לדבריו מקובל להסביר סיכונים בניתוח, לרבות קשיים בניתוח קוסמטי או נשימתי, במיוחד כשיש רקע ניתוחי קודם כמו אצל התובעת (ע' 40). ד"ר נגריס החתים את התובעת על הסכמה לניתוח c.r.pאך אישר כי מה שנעשה בפועל הוא , s.r.p קרי, ניתוח משולב פלסטי ונשימתי, וכי לא החתימו את התובעת על הסכמה לניתוח כזה. לדבריו אין רושמים את ההסברים הניתנים לחולים; והוא העיד על השיגרה שנהגה, לא מתוך זכרון ספציפי; מכל מקום הוסיף "שכל נתוח קוסמטי של האף מערב באופן כזה או אחראי זה פרוצדורה במחיצת האף שזה פנימי. הפלסטיקאים לא מתעסקים בענין של הנשימה. תיקון המחיצה עושה גם רופא אף אוזן גרון וגם פלסטיקאי" (ע' 42). לדבריו הניתוחים c.r.pו- s.r.p"מאוד מאוד דומים, ניתן לעשות ניתוח קוסמטי של האף ובכל ניתוח כזה מעורבת מחיצת האף באופן כזה או אחר... אין הבדל יום ולילה, s.r.pהוא ניתוח שבו גם המחיצה היא בעיה דומיננטית" (ע' 43). על גישה זו חולק המומחה מטעם התובעת פרופ' שפיר (ראו להלן). יתכן כי באותו שלב של התמחותו לא דקדק ד"ר נגריס בין c.r.pל, - s.r.p ומכאן השוני בטפסים. (5) (א) ד"ר זערורה, מבצע הניתוח, העיד בתצהירו נ/ 8כי בניתוח "בוצע ישור המחיצה וגב האף וכריתה חלקית של הסחוסים הצדדיים והעליונים... בניתוח לא בוצעו הגדלה ו/או הקטנה של הנחירים, ולכן, לא ניתן לטעון שפתחי הנחיריים שונו בניתוח. לפני הניתוח הוסברו לתובעת הסיכונים הנובעים מן הניתוח. כפי שעולה מדו"ח הניתוח, לתובעת לא היתה קולימיא כלל באף, וכתוצאה מכך לא היתה לה תמיכה בקצה האף, ולכן אחת ממטרות הניתוח היתה לנסות ולבנות קולימיא באפה של התובעת". לדבריו היטיב הניתוח עם התובעת באשר לנשימתה ואף לצורתה. ניתוח s.r.pהוא של אף אוזן וגרון, ועניינו הפרעה קשה בנשימה, ולכן הוא מבוצע ע"י רופא אף אוזן וגרון. לדעתו בעיית התובעת (הסחוסים) אינה קשורה לניתוח מ- 1987אלא לכריתת הגידול מילדות. גם בתשובותיה לשאלון מטעם הנתבעת אמרה התובעת כי "הניתוח לא פתר לחלוטין את בעיות הנשימה אם כי הקל מאוד". ב"כ התובעת התנגד לחלקים מתצהיר ד"ר זערורה המהוים בעיניו עדות שמיעה וחוו"ד מומחה (כגון כי הניתוח היטיב עם התובעת). (ב) ד"ר זערורה ציין בתצהיר ובביהמ"ש (ע' 60) כי ביצע מאות ניתוחים לפני הניתוח בתובעת ואחריו. הוא חזר ואמר כי מחתימים את החולה בישיבת צוות של הרופאים, אך לא זכר ספציפית את הישיבה לגבי התובעת (ע' 60-61). הוא אמר, כי הסיכון בניתוח משולב (כמו s.r.p) הוא פחות מאשר בניתוח מפוצל (ע' 61). לדבריו משעבר על הניירות זכר את המקרה כמקרה מיוחד, מסובך מניתוח פלסטי רגיל, שכן המדובר בעצם בשני ניתוחים; הוא רצה לייצב את קצה האף; קצה המחיצה היה בתוך הנחיר הימני, והיה צורך בתוספת סחוס כדי לייצבה. , s.r.p לשיטתו, הוא ניתוח לשיפור המראה (ע' 63). את השיקולים הקשורים לסדר ביצועם של השלבים השונים של הניתוח (מדבריו בע' 65 לא היה ברור אם השיקולים נעשים לפני הניתוח או במהלכו) אין רושמים. שם הניתוח הנכון לדבריו הוא , s.r.pשהפלסטיקאים קוראים לו . C.r.pהוא חלק על הבחנות בין s.r.pל.- c.r.pאך ציין כי c.r.pיכול לעשות גם פלסטיקאי ולא רופא אא"ג בלבד; s.r.pעושה רופא אא"ג. לדבריו לא נאמר לתובעת כי תהיה צניחה של כנפי האף; "לא אומרים דבר כזה. זה חלק מהניתוח, מוציאים חלק כדי ליישר את האף, לא מסבירים את פרטי הניתוח לחולה". לשאלה אם הסביר לתובעת שעלול להיות סיבוך בשקיעת סחוסים השיב בשלילה, "לא הסברתי לה זאת, בגלל צלקות שהיו קודם, יכול להיות משיכה של העור פנימה, וזה סיבוך ידוע בניתוחים אלה... אך הענין ניתן לתיקון" (ע' 67). לדבריו ביצע s.r.pשהוא שילוב אסתטי ונשימתי בשלב אחד, במקום שני שלבים. אציין כי נותרו בי סימני שאלה באשר לעדות העד, באשר לקבלת ההחלטות ולהסברים. (ג) (1) פרופ' גפאני העיד בתצהיר נ/ 9כי הפנייתו ב- 1984היתה לתיקון מחיצת האף לשיפור הנשימה (,s.m.r) ובמידה שהתובעת תרצה - גם תיקון מראה האף; הניתוח היה משולב. לדבריו גביית 250ד' לקרן מחקר מראה כי המדובר בניתוח פלסטי. כן הוסיף כי בבדיקה ב- 5.3.90מצא שהמחיצה ישרה וחל שיפור במעבר האויר בעקבות ניתוח , s.r.pשהוא ניתוח מחיצה וקוסמטי יחד וכן קיים "שמט דו-צדדי של הסחוסים העליון והתחתון עקב פעולת הניתוח הקוסמטי לשינוי צורת מראה האף החיצוני. לא ראיתי בכך ממצא יוצא דופן, שכן זו תוצאה אפשרית של הניתוח הקוסמטי שעברה התובעת, במיוחד בהתחשב במצבה קודם לניתוח זה ...". (2) פרופ' גפאני שלל את הטענה כי כוונתו בבדיקה ב- 1984היתה כי יהיו שני ניתוחים, לשיפור דרכי הנשימה ואחר כך לתיקון צורת האף (ע' 71), ואמר כי "אפשר גם כך וגם כך". לדבריו העיקר היה ענין הנשימה. לדעתו ההבדל במקרה הנדון בין c.r.pל- s.r.pהוא סמנטי; s.r.pכולל מחיצת האף, c.r.pקוסמטי. צניחת כנפי האף כתוצאה מ- s.r.p היא תוצאה לא רצויה, אבל שכיחה למדי (ע' 76). הדבר תלוי בכמות הסחוס שמוציאים (ע' 77). הוא נשאל אם צריך היה להסביר זאת לתובעת והשיב "אני מניח שהכל הוסבר, כשבחורה רוצה אף יפה היא שומעת בצורה סלקטיבית". (3) התובעת העידה, בעקבות עדות פרופ' גפאני, כי לא נאמר לה שייעשה ניתוח פלסטי, וסכום 250ד' לפי הבנתה היה כיוון שבי"ח עין כרם מצוי מחוץ לאזור מגוריה (ע' 83). 4. (1) מטעם התובעת הוגשה חוו"ד מאת פרופ' רפאל שפיר, פלסטיקאי מומחה (ת/1), בבדיקתו מצא פרופ' שפיר "צלקת ארכית בין הגבה הימנית לגב האף, וצלקת כהה במרכז שורש האף. קצה האף בולט למאד לעומת שאר האף... שאריות הסחוס בקצה האף אינן סימטריות בגדלן, ועל כן הקצה מעוות. כנפי הנחיריים שקועים, בשל הרחקת הזנבות הצדדיים. בעת שאיפת אויר הם שוקעים לחלוטין, וסוגרים מעבר האויר. גודל פתח הנחיריים אינו שוה, והפתחים אינם סימטריים בצורתם. האיזור שמעל כנפי הנחיריים שקוע.... בגב האף שקע... פיסטולה בין מחיצת האף הסחוסית והקולומלה... האף כולו מעוות במראהו". (2) לדעת פרופ' שפיר, בתמונות שקדמו לניתוח נראה אף בעל מראה סביר, עם סטית קצה גבו ימינה. לאחר הניתוח - אף מעוות מאוד. לדעתו על פי גליון המרפאה של הנתבעת "העיוות הינו תוצאת הרחקת יתר של סחוסי האף העליונים והתחתונים". אציין כי על פרשנות הביטוי "excision" כ"הרחקת יתר" חלקו עדי הנתבעת, ומכל מקום משמעותו המלונית (ראה למשל מלון מגידו) היא: קיצוץ, כריתה, חיתוך; מלון אבן-שמואל-קופמן מתרגם זאת "ניתוח, העתק (אבר); נטילה, חיתוך; עקירה, קטיפה, הוצאה, קיצוע... כריתה, גזירה".- כיום, בנוסף לעיוות, אין התובעת יכולה לדבריו - לנשום נשימות מאמצות דרך האף, בשל שקיעת הנחיריים בעת נשימה ארוכה. תיקון העיוות דורש ניתוח נרחב, כולל השתלת סחוסים, אך ניתוחים חוזרים באף "מועדים לכשלון חלקי או שלם" וגם עלולים לגרום נזקים אחרים. עם זאת המליץ על ניתוח מתקן בעלות 000, 6ד', ויתכן גם ניתוח נוסף בעלות 000, 3ד'. (3) פרופ' שפיר קבע נכות לעיוות אסתטי של % 20לפי תקנה 75(2) ג' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) בתוספת % 10(תקנה 15לתקנות הללו) בשל היותה של התובעת אשה, וכן הפרעה תפקודית במעבר האויר הגורמת % 10נכות לפי תקנה 69(1) ב'. לכך עוד נשוב להלן. (4) כנגדה נסמכה הנתבעת על חוו"ד ד"ר אריה אורנשטיין. הוא תיאר את מצבה של התובעת לפני הניתוח כ"סטיה של המחיצה שמאלה ועיוות חיצוני של האף, עם חסר עצם וצלקות מעוותות" (על פי מסמך מ-28.2.84); הוא גם ייחס את המצב לאפשרות חבלה. ב-10.5.87, לפני הניתוח שנערך למחרת, נמצא "צלקות עור, סטיה קשה של המחיצה לשמאל (עם מעבר אויר סגור לגמרי משמאל), גבנת סחוסית בגב האף". לדבריו השתנתה קלות לטובה בעית הנשימה לאחר הניתוח, אך התובעת מוטרדת מצורת האף המורם יתר על המידה בקצהו וחסר הסחוסים". לדבריו לאחר הניתוח "המחיצה ישרה וכמו כן גם האף, כניסת אויר חופשית בשני צדי האף. רק בנשימה מאוד מאומצת יש הפרעה קלה בכניסת אויר לצד שמאל". המצב מבחינה פונקציונלית השתפר משמעותית; מבחינה אסתטית לדבריו חלו שיפורים - ציר האף שנטה ימינה הוא עתה ישר, במקום דבשת בולטת האף סולד, מחיצת האף ישרה במקום שבורה. צלקות היו גם לפני הניתוח. צורת הנחיריים - לאחר הניתוח - אסימטריה קלה. ד"ר אורנשטיין סבר כי אין מקום לקביעת נכות על רקע אסתטי, ואם בכלל, לפי תקנה 75(2) ב' קרי, % 10ורק מחצית מתוכם בעקבות הניתוח. לדעתו גם ניתן יהא להגיע לתיקון (000, 6ד' + מע"מ), תוך סבירות נמוכה לסיבוכים. 5. (1) פרופ' שפיר העיר לחוו"ד ד"ר אורנשטיין (ראה ת/2) וחלק על תיאור הליקויים כקלים, ועל העלאת האפשרות של חבלה, שאין לה כל ראיה. לדעתו הרחקת הסחוסים היא שגרמה לתוצאה; כאן ציין כי התיקון קשה ביותר וסיבוכיו אינם מעטים. העיוות בפניה של התובעת הוא לדעתו תוצאת כשל בניתוח והרחקת יתר של הסחוסים. בחוו"ד נוספת ת/ 3התיחס פרופ' שפיר גם לתצהיר ד"ר זערורה, וסיכם באמרו "שאין כל ספק שהרופא המנתח לא הכיר בבעיתיות ובזהירות הנדרשת בטיפול משולב בעיוות המחיצה ובעיוות של האף ושגה בפעולה הכירורגית". (2) פרופ' שפיר תיאר בעדותו את קושי הנשימה של התובעת כקשור בחוסר התמיכה השלדי של הסחוס (ע' 9). באשר לאחוזי הנכות ציין כי "אין לנו מתמטיקה לחשב את הכיעור. יש רק הנסיון שלנו כנותני חוו"ד מומחים בענין אחוזי נכות. מנסיוני, המצב אצל התובעת לא מספק אם היינו נותנים 10אחוז. העיוות אחרי הניתוח הוא הרבה מעבר ל- 10אחוז" (ע' 12). פנים מעוותות בעיני פרופ' שפיר הם ענין סוביקטיבי (ע' 12-13): "העיוות של הפנים מורכב מעיוות של חלקים שונים של הפנים. זה יכול להיות רק אף, רק עין או רק פה. חלק מן הפנים מעוות וזה נותן מראה מעוות לפנים". ואשר לאפה של התובעת (ע' 13) "האף קטן מאוד בעקבות הרחקה של כל מיני רקמות מתוכו. האף מאוד קטן והוא מורם בהרבה ממה שהוא צריך להיות. קיים שקע במרכז גב האף. קצה האף מובלט... אפה מאוד פחוס לעומת לפני הניתוח. הוא מקוצר ומונמך... אפה מאוד מאוד קטן. יש כאן שקע בגב האף שאינו נמצא במקומו... בקצה האף בולטים סחוסים והם לא היו צריכים להיות" (ע' 13). ועוד, לדבריו, אם יהא ניתוח מתקן - והוא היה ממליץ עליו אם היתה התובעת רוצה בכך "אני מניח שהוא לא יחמיר את מצבה אבל הוא ישאיר אותה מצולקת במקומות אחרים, כמו למשל באוזן, מפני שאנו ניקח סחוס משם... מנסיוני, קיים סיכוי לשיפור. אין סיכוי להגיע ל- 80או 90אחוז הצלחה, אבל יש סיכוי להצלחה..." (ע' 14). באשר לניתוח נשוא התביעה, ציין "הרחקת סחוסים בכמות שגורמת לעיוות היא פעולה לא נכונה... רופא לא היה מוציא כמות כזו של סחוסים ואז לא היתה קיימת צניחה... את התיקון האסתטי של האף היה אפשר לתקן גם מבלי לגרום לבעיה הנשימתית. הוצאת הסחוסים מהאף הוא חלק מהתיקון האסתטי" (ע' 15). ולהלן נשאל האם נכון שהמצב הנשימתי הקודם והנוכחי מקזזים זה את זה ומצבה היום אף טוב יותר, והשיב: "לגבי הקיזוז אני לא יודע בדיוק. התובעת הצהירה שחל שיפור בנשימה שלה. אני יודע שהשיפור במחיצה הוא מוחלט ולא היתה צריכה להיות הפרעה בנשימה. ההפרעה נוצרה בגלל הפעולה האסתטית" (ע' 10). באשר לנשימה, ציין כי ההפרעה עלולה להיות לא רק בריצה והליכה, אלא גם בעבודת בית וביחסי אישות (ע' 17). (3) בעדות נוספת נחקר פרופ' שפיר באשר לחוות דעתו המשלימה ת/ .8בחוו"ד זו הבחין בין שלושה מושגים - septoplastyתיקון מחיצה בלבד; - c.r.p, c.rתיקון אסתטי; - srp)) plasty septo- rhinoניתוח משולב של מחיצה ותיקון אסתטי. ההבדל בין crל- srpלדעתו הוא מהותי, כיוון שיש ב- srpאפשרות סיבוכים. לעתים מפצלים בין יישור המחיצה לניתוח אסתטי; ובמקרה דנן היה מקום לפיצול כזה. Smrהוא ניתוח המחיצה בלבד. (4) ד"ר אורנשטיין עמד בח"נ על חוות דעתו, ועם זאת ציין לגבי התובעת, בתשובה לשאלה (ע' 51), כי "באלמנטים מסוימים יתכן שיש שינוי לרעה (מאז הניתוח- א"ר) כגון בענין צניחת הסחוסים אף כי אינני (יודע - א"ר) מה היה קודם, ובאלמנטים אחרים יתכן שינוי לטובה". הוא ציין גם כי פיסטולה במחיצת האף (המתוארת ע"י פרופ' שפיר בת/ 1כמעבר פתוח) נגרמה ע"י הניתוח (בחוות דעתו נ/ 6 ציין כי ניתן לסגרה בניתוח מתקן). הוא סבר כי בניתוח מתקן אי אפשר להבטיח הצלחה, אך פגם באוזניים וגרד כתוצאה מלקיחת סחוסים מן האוזניים ראה כמצויים בסבירות נמוכה, אך הסכים בסך הכל לאפשרות לאי הצלחה בניתוח חוזר באף כבמקרה דנן (ע' 56). 6. סיכומי הצדדים א. (1) ב"כ התובעת ביקש לקבוע כי לתובעת אף מעוות בצורתו, וכי אפה לפני הניתוח היה סביר וכי אכן הניתוח שינה את המצב לרעה ע"י צניחת כנפי האף בשל הוצאת הסחוסים. (2) לדעתו היתה רשלנות בטיפולו של ד"ר זערורה, שהיתה לו חובת זהירות כלפי התובעת, ומשנה זהירות בשל רקעה הרפואי הקודם. ד"ר זערורה ערך כריתת יתר של הסחוסים, ובכך היתה התרשלות וחריגה מסטנדרט ההתנהגות הסביר. (3) רשלנות לדעת ב"כ התובעת היתה גם באי גילוי ומסירת מידע על תוצאות אפשריות של הניתוח, לרבות סיבוכים. התובעת גם הוחתמה על טופס לניתוח ( crpקוסמטי) בעוד שהניתוח היה ( srp משולב). לא היו רישומים באשר למה שהוסבר לה. הניתוח נעשה ע"י רופא מתמחה, כפי שהיה אז ד"ר זערורה, וללא סיוע רופא מומחה. ועוד, היה מקום לבצע את הניתוח בשני שלבים ולא בשלב אחד. (4) לדעת ב"כ התובעת יש להחיל את הכלל "הדבר מדבר בעדו". (5) יש גם להחיל עילת תקיפה, הגם שלא נטענה בכתב התביעה, בקשר לאי ההסבר, וזאת על פי תצהירי התובעת. אין לראות את טופס ההסכמה כמספק. (6) לדעת ב"כ התובעת אין לבוא בטענות אל התובעת באשר לאי רצונה בניתוח מתקן. ב. (1) כנגדו, סבור ב"כ הנתבעת שאין לקבוע אחריות; לא כל מקרה של אי הצלחה בניתוח הוא רשלנות; המבחן - מבחן הרופא הממוצע בשעת מעשה. (2) אין בסיס בחומר הראיות לכריתת יתר של הסחוסים, שכן אלה נפגעו כבר ב- .1969ואף אם תיקבע כריתת יתר ואין בכך כדי התרשלות. גם ביצוע שתי הפעולות הנשימתית והאסתטית יחד - לא היה בו משום התרשלות. (3) ד"ר זערורה כבר היה בעת הניתוח בסוף תקופת ההתמחות ולאחר מעל 200 ניתוחי אף. (4) אין לקבוע שלא הוסברו לתובעת הסיכונים. אין איפוא רשלנות ועילת תקיפה. (5) נטל ההוכחה הוא על התובעת; לא התקיימו תנאי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, ובמיוחד לא התנאי השלישי (הדורש כי נסיון החיים מוביל למסקנה שהניתוח נשה ברשלנות). (6) לא נתקיימו יסודות עוולת התקיפה כיוון שניתנה הסכמת התובעת. 7. דיון (1) סבורני כי אפה של התובעת במצבו כיום פחות נאה במידה הנראית לעין מאפה לפני הניתוח על פי התמונה שהוצגה. האף במצבו הקודם, על פי התרשמותי גם מן התיאורים במסמכים הרפואיים, לא היה אף נאה במיוחד - משוך הצדה ובעל גבנון מה וצלקת; אך מסופקני אם היה מושך בבירור תשומת לבן של הבריות. לא כן, כך נראה לי, האף במצבו הנוכחי, שקשה שלא להבחין בו. עלי לסייג את הדברים בכך שפרט לזאת המדובר באשה צעירה ונאה (כיום בת 28), שעתידה לפניה, והדעת גם נותנת, לכאורה, כי כדאי יהא לה לשקול למען עצמה ניתוח מתקן של האף, חרף הבעייתיות שבכך - אך זהו כמובן עניינה שלה ומסור להחלטתה הבלעדית. (2) בבואי לדון באחריות, הזהרתי עצמי באשר לצורך בשיקול דעת מדוקדק וראוי לפני שבאים לקבוע רשלנות רפואית, שהרי הנחת היסוד צריך שתהא כי הרופאים מבקשים לעשות מלאכתם כהלכתה, הם אמונים עליה ונטלו עליהם בתוקף מקצועם חובה מוסרית ומשפטית באשר לה. (3) אין חולק כי לנתבעת היתה חובת זהירות מושגית וקונקרטית כאחת כלפי התובעת; ראה ע"א 58/62 קנטור נ' מוסייב, פ"ד ל"ט (3), .253השאלה היא אם נתקיימו שני המרכיבים האחרים הדרושים כדי להטיל אחריות בעוולת הרשלנות - הפרת חובת הזהירות וגרימת הנזק כתוצאה מכך (ראה ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד ל"ז (1) 113). (4) נטל השכנוע: הצדדים נחלקו באשר לשאלה זו, כמקובל בתביעות בענין רשלנות רפואית. ככל שהמדובר ברשלנות, דומני כי אין מנוס מלקבוע שהנטל עובר אל הנתבעת, אם בתוקף סעיף 41לפקודת הנזיקין ואם בשל מאזן ההסתברויות הכללי. קשה לחלוק על התקיימותם של שני התנאים הראשונים בסעיף 41, קרי, אי ידיעת התובעת (ואי יכולתה לדעת) והשליטה שהיתה בידי הנתבעת על הנכס שגרם את הנזק, כדרישת הסעיף (לענייננו, די באיזמל הניתוחים שבו בוצע הניתוח). התובעת היתה צעירה בת 18- 19שכל חפצה היה לשפר את נשימתה וכנראה גם את מראה אפה. היא סמכה על הרופאים, והם שטיפלו באפה ללא "מעורבות" שלה. התנאי השלישי בעייתי יותר; הוא מחייב, כלשון המחוקק, קביעה "שאירוע המקרה מתישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה" (אבל אין כאן דרישה להוכחת רשלנות בהקשר הסעיף; שאילו היה כך, לא היתה כל תועלת בסעיף. ראה ע"א 235/59 אלהנקרי נ' פולק ואח’, פ"ד י"ד 2497, 2500). על התובעת לשכנע בקיומו של התנאי השלישי. לאחר שהפכתי בעדויות, לרבות באלה של עדי הנתבעת, סבורני כי אכן נתקיים התנאי, בין השאר נוכח תרשומת פרופ' גפאני מ- 5.3.90באשר לשמט כנפי האף "כתוצאה מכריתת הסחוסים העליונים והתחתונים". במאמר מוסגר עלי לציין, כי נתעורר ויכוח בשאלה האם המונח excisionשבו השתמש פרופ' גפאני בתרשומת מ- 5.3.90פירושו כריתה או כריתת יתר, (וראה על כך לעיל); אך מכל מקום כותב פרופ' גפאני כי ישנו שמט או צניחה (collapse) של כנפי האף. על פי זאת סבורני כי די בהיווצרותו של מצב השמט או הצניחה בעקבות הניתוח, שסבורני כי בשלו עוות מראה אפה, כדי להעביר את נטל השכנוע לנתבעת. וממילא, הדבר עולה גם ממאזן ההסתברויות (ראה ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד ל"ה (1) 720, 725 ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מ"ו (1) 712; ת"א (י-ם) 946/94ארבל נ' שערי צדק בבית משפט זה (טרם פורסם). כן ראה אזר-נירנברג, רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, 349). (5) הסיבה העיקרית להגיעה של התובעת אל ביה"ח של הנתבעת היתה בעייתה הנשימתית, שהלכה וגברה נוכח עיוות מחיצת האף. בהזדמנות זו - ואני נוטה להניח כי הדבר נאמר לה והיה על דעתה בצורה זו או אחרת - נעשה גם לתיקון בעייתה הקוסמטית. הדבר מתישב עם הגיון הדברים, שכן הדעת נותנת, שאשה צעירה ונאה זו, משנכנסה לניתוח שעניינו הנשימה, ראתה מקום גם לתיקון הבעיות הקוסמטיות באפה. הדבר עולה הן מההמלצה הרפואית של פרופ' גפאני מ-1984, הן מהמסמכים ערב הניתוח, כפי שתוארו לעיל. אני נוטה להניח גם כי אכן תשלום 250ד' שנתבקש ממנה נתבקש בעבור החלק הקוסמטי (אף שאין כל ראיה כי התובעת ידעה שכך הוא, ופרופ' אלידן שכתב את התרשומת בנושא זה לא העיד). (6) היה רישול במסמכים הרפואיים; העירוב בין תיאור הניתוח כ- c.r.p לתיאורו כ- , s.r.p אף אם אין בו חשיבות גדולה כשלעצמו, אומר דרשני, שכן כשהניתוח מתואר בטופס ההסכמה בראשי תיבות לועזיים, יש צורך באישוש ההסבר שכנטען ניתן לתובעת. דומה שכיום אין חולק כי הניתוח שעברה התובעת היה , s.r.p הניתוח המשולב. (7) (א) אכן, אף אם ידעה התובעת את מהות הניתוח, אין ראיה כי הוסברו לה הסיכונים שבו, וממילא כי הסכמתה, ככל שניתנה, היתה מודעת. הסברים, ככל שניתנו לא נרשמו, ואני נוטה כשלעצמי להאמין כי לא הוסברו לה הסיכונים. וכידוע, אף אם ניתנה הסכמת התובעת, להסכמה זו אין נפקות אם לא קדמו לה הסברים מתאימים. על ההסכמה להיות מודעת: "יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול" (ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מ"ז (2) 497, 509, המפנה גם לע"א 89/323קוהרי נ' מ"י, פ"ד מ"ה (2) 142, 166, שם כב' השופט טל (ת"א) 218/88 (י-ם) מציין כי חתימת החולה על טופס "הסכמה כללית" אינה מהוה הסכמה תקפה). לעניין תוקפה במשפט העברי של חתימה על מסמך, כאשר החותם טוען שלא הבין את תוכנו, ראה הרב צבי יהודה בן יעקב, משפטיך ליעקב חלק א', ע' י"ח ואילך. נכון שלהלכה יתכן, כי הפרקטיקה שעליה העידו הרופאים לעת ההיא לא כללה רישום של ההסברים (אף שהסברה הישרה מצדיקה היתה, לדעתי, כי אם אכן הוסברו סיכונים, יינתן להסברים ביטוי תיעודי); ואולם, מעדותו של ד"ר זערורה נותרו, כאמור, סימני שאלה באשר למה שהוסבר, ובמיוחד לכשאמר הוא עצמו כי לא היה צורך להסביר בכגון דא, שכן צניחת כנפי האף הוא "סיבוך מוכר" במקרים כגון אלה (וכן עלה גם מעדות פרופ' גפאני). דעתי - כאמור - נוטה לחשוב כי הסיכונים לא הוסברו; יתכן שהדבר אכן נכנס לגדריה של עילת התקיפה לפי סעיף 23לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). כמובן, כדברי כב' השופט ח' כהן בע"א 67/66 בר-חי נ' שטיינר, פ"ד כ' (3) 230, 232, "עילת התקיפה הלזו אינה כמשמעה בלשון הדיוטות, כי איש אינו טוען שהרופאים התנפלו... אולם מבחינת הדין, ניתוח המכוון לטובת החולה גם הוא עשוי להיות בכלל תקיפה, כאשר החולה או הממונה עליו יכול להישאל להסכמתו ולא נשאל". (8) אדגיש כי בעילת התקיפה נטל השכנוע הוא על התובעת, שכן סעיף 41לפקודת הנזיקין הוא חלק מפרק הרשלנות בפקודה, וגם כותרת הסעיף עוסקת ברשלנות. עילת התקיפה אינה חלק מאותו פרק, וגם הסברה הישרה אומרת בדרך כלל, כי על הטוען לה להוכיחה. (9) כך או אחרת, במקרה דנן נטען ע"י ב"כ הנתבעת גם כי יסודות עילת התקיפה לא נכללו בכתב התביעה, והושב ע"י ב"כ התובעת כי נכללו בתצהיריה שהוגשו בלא התנגדות הנתבעת. אינני מוצא צורך להכריע בשאלה זו, כיוון שכפי שיוראה להלן, בדעתי להטיל אחריות על הנתבעת בהקשר הרשלנות. אמנם, השאלה של הסבר הסיכונים, דווקא כשפרופ' גפאני וד"ר זערורה שניהם מעידים כי צניחת כנפי האף הוא תוצאה אפשרית של ניתוח כזה, אומרת דרשני. אסתפק בציון שהדין הוא כי אין ליתן פס"ד על סמך עילה שונה מזו שנטענה, אלא אם ניתנה, ולוא מכללא, הסכמת הנתבע. ראה זוסמן-לוין, סדרי הדין האזרחי, מה' 7, ס' 120, ע' 153; ע"א 767/77 בן חיים נ' כהן, פ"ד ל"ד (1) 564, 572; ע"א 733/88אהרוניאן נ' אלישקה, פ"ד מ"ה (5) 705, 714(כב' השופט דב לוין). (10) (א) ובאשר לרשלנות: "המבחן אשר על בית משפט לבחון בו מעשה או מחדל של רופא פלוני תוך כדי טיפול מקצועי, אם יש בו או אין בו רשלנות, אין זה מבחן של חכמים אחרי מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עלול לטעות, ולא כל טעות מהוה רשלנות" (ע"א 280/60 פרדי נ' חפץ-פלדמן, פ"ד ט"ו 1974, 1977, מצוטט בע"א 13/89 קוהרי נ' מ"י, פ"ד מ"ה (2) 142, 172). (ב) במקרה שלפנינו שני מרכיבים: התרשמות חזותית ממראה התובעת מול המצב הקודם, וחשוב ממנו - תיאור פרופ' גפאני בתרשומת מ-5.3.90, המתארת את שמט כנפי האף כתוצאה מכריתת הסחוסים. ספק בעיני אם יש חשיבות לשאלה אם המדובר ב"כריתה" או "כריתת יתר". נראית לי חוו"ד פרופ' שפיר; גם אם הביטוי בו השתמש פרופ' גפאני בתרשומת מ- 5.3.90 משמעו "כריתה" ולא "כריתת יתר", ויתכן שכך, חוששני שהתוצאה היתה כריתת יתר של הסחוסים. מבחינה זו לא אוכל לקבל את קביעת ד"ר זערורה בתצהירו כי בעיית הסחוסים אינה קשורה לניתוח, אלא לכריתת הגידול מילדות, שכן גם לשיטת פרופ' גפאני בקריאה פשוטה של המסמך מ- 5.3.90המשמעות היא שמט בעקבות הניתוח; לא היה לתובעת שמט לפני הניתוח. התוצאה אמנם היתה שיפור מסוים בצד הנשימתי, אך גם בעייתיות אחרת בתחום זה ופגיעה ניכרת לעין במראה האף. פרופ' שפיר הגדיר את הדבר ככשל בניתוח. ד"ר אורנשטיין גם הוא ער לשינוי מסוים שאירע, בעיקר בתחום מראה האף, אך לדעתו אין זה שינוי משמעותי לרעה. דעתי נוטה לדעת פרופ' שפיר. נראה לי, במאזן הנדרש במשפט אזרחי, כי התובעת הוכיחה שתוצאת הניתוח היתה שינוי לרעה באפה. סבורני כי דווקא בהיות הדבר סיבוך מוכר, היה מקום לזהירות מצדו של המנתח, ואין מנוס מלראות בתוצאה התרשלות מצדו. אינני נכנס כאן לשאלה אם היה מקום לחלק את הניתוח לשניים. נראה לי כי אין הכרח להידרש אליה בנסיבות, שהרי זו שאלה של שיקול דעת ולא הייתי פוסל שיקול דעת של ביצוע שני השלבים יחדיו. ואולם, הרחקת הסחוסים באורח שיצר שמט, ובוודאי אם לא הוסברה מראש, אינה מתישבת עם קיום חובת הזהירות. כיוון שד"ר זערורה לא היה עדיין מומחה בעת הניתוח אלא מתמחה, אף כי היה רופא בעל ותק של מספר שנים ונסיון בניתוחים, סבורני כי גם ביצוע הניתוח על-ידיו באחריותו שלו מעלה סימן שאלה באשר לפרקטיקה של הנתבעת בהקשר זה. אך גם בכך אין צורך להאריך, ונושא זה גם לא נדון כדבעי בראיות. (ג) כבר התייחסתי לעיל לשאלת ההסברים שהיו צריכים להינתן לתובעת. אציין כאן רק, כי בהנחה שההסברים הדרושים לא ניתנו (כפי שאכן חוששני שאירע), הרי בעצם אי ההסבר הראוי של הסיבוכים האפשריים, יש לכאורה משום רשלנות, שהרי אילו היה הסיכון מוסבר לתובעת מראש כתוצאה אפשרית של הניתוח (ומסתבר שזהו אחד מסיכוניו) היתה יכולה להחליט שלא להינתח. ראה פס"ד ת"א (י-ם) 475/94אמיאל נ' ביה"ח הדסה (כב' השופטת צור) שצורף לסיכומי ב"כ התובעת והעוסק - אגב - בניתוח שביצע אותו רופא שניתח את התובעת דנא, בסמוך למועד הניתוח דנן. אני מצטרף גם לקביעת כב' השופטת ד"ר פלפל בת"א (ת"א) 65/90 (ע' 10) כי: "רופא שעומד לפני פציינט, ובמיוחד בניתוח קוסמטי שאינו הכרחי, ובאיבר רגיש כמו אף, מן הראוי שיערוך עמו שיחה מעמיקה. בשיחה כזו עליו לברר בנוסף עד כמה שלם הפציינט עם עצמו ביחס לניתוח, ובכלל זה גם עם ההשלכות, במידה והניתוח לא יצליח כמצופה. ביצוע ניתוח ללא שיחה כזו מהוה התרשלות כשלעצמה". (ד) כללו של דבר: סבורני כי כריתת הסחוסים באפה של התובעת אכן היתה מעל לצורך ובכך הופרה חובת הזהירות ונגרם הנזק. יתכן מאוד שהיה גם מחדל בהסברים שניתנו לתובעת; והנתבעת אחראית איפוא לנזקי התובעת. (ה) ב"כ הנתבעת הפנה לפס"ד של כב' הנשיא זיילר בבימ"ש זה (ת"א (י-ם) 231/92לרנר נ' הדסה ות"א 605/94מזרחי נ' מ"י, שבהם נדחו תביעות בענין רשלנות רפואית. כמובן כל מקרה לגופו. כב' הנשיא נדרש בענין מזרחי למדיניות הכוללת בנושאי רשלנות רפואית, וסבר כי כשמבקשים לפצות נפגעי טיפול רפואי ללא אשם יש להסדיר זאת בחקיקה, כפי שנעשה בתאונות דרכים. זו שאלה נכבדה וראויה לעיון; ואולם, נוכח האמור לעיל אין צורך להידרש לה בענייננו. 8. הנזק מראה אפה של התובעת .1(א) פרופ' שפיר המומחה מטעם התובעת, תיאר (ת/1) את מראה אפה (כאמור לעיל) כמעוות. (ב) כנגדו ד"ר אורנשטיין מטעם הנתבעת תיאר (ת/6) את מראה אפה של התובעת כ"סביר", ולמעשה "זו יותר שאלה של טעם, בגלל היותו סולד יחסית". .2עו"ד וינברג, ב"כ התובעת, תיאר את מצב אפה כיום בפרוטוקול ביהמ"ש (ע' 28): "כל מבנה האף מעוות. היתה צלקת, אבל בגלל הניתוח נוצר שקע בחלק העליון, מה שגורם לאף להיות בולט... ומצד שני הכנפיים שקועות. נוצר עיוות בכל מבנה האף - יש אסימטריה בגודל הנחיריים". .3אוסיף את התרשמותי שלי מצפיה בתובעת באולם ביהמ"ש: אכן לאפה צלקת שקועה בחלקו העליון, ושקעים משני צדי האף בחלקו התחתון; האף נמוך וקטן מ"אף רגיל", כנפיו שקועות, וישנה אסימטריה בגודל הנחיריים. ראה גם תמונות ת/ 4(ג) ו(3). .4תמונות התובעת מעת חתונתה (ת/ 4(א) ו-(ב) מראות אף גדול במקצת הסוטה לכאורה ימינה, ולו גבנון קטן שעליו צלקת. בלשון פשוטה הייתי אומר כי הוא אף לא יפה במיוחד אך גם לא מרשים לרעה. .5כאמור, בעיני מראה האף כיום פחות יפה, באורח ניכר לעין, מן האף בצורתו הקודמת. 9/ פירוט הנזק א. (1) התובעת העידה (בתצהיר), כי מראה אפה כתוצאה מהניתוח גורם לה לבושה, לעוגמת נפש ולרגשי נחיתות. הדבר מפריע לה בהיותו נושא לשאלות, ויש הקוראים לה "מיכל עם האף". לדבריה היא בושה לצאת למקומות חדשים ולהכיר אנשים חדשים. היא נמנעת בשל כך מעבודה הכרוכה במגע עם קהל. בנוסף, סובלת היא מהפרעה בנשימה ונשימותיה קצרות ומאומצות, ופיה מתיבש בלילה. בעוד שלפני הניתוח היה רק נחירה השמאלי סתום, כיום סתומים שני הנחיריים. קשייה בנשימה הם במאמץ, כמו לקניות, שטיפת הבית, הוצאת סירים, כביסה (ע' 39). (2) לדברי התובעת היא עובדת כמניקוריסטית, עבודה שניתן לעשות בבית ללא מגע עם קהל וחשיפה, ודחתה הצעות לעבודה במכוני יופי ובמשכורת. הכנסותיה ב- 1994 1995 היו בין 740, 1ל-100, 2 ש"ח לחודש, ובממוצע כ-900, 1ש"ח, ובעדותה באפריל 1996, הצהירה על 000, 2ש"ח (ע' 28), ובח"נ, עד 300, 2או 200, 2ש"ח (ע' 30). (3) בעדותה בביהמ"ש (ע' 27) ציינה "כשאני עוברת ברחוב, אנשים אומרים לי... "מי אכל לך את האף, מי דפק לך את האף"... הצלקת כיום יותר בולטת, כל הזמן אני צריכה ללכת עם משקפי שמש. אני צריכה משקפיים מיוחדות שישבו לי טוב. אני מאוד מתביישת... אני כל הזמן מתנצלת". כן ציינה כי אינה מעונינת לעבור ניתוח (ראה להלן) בשל סיכונים (ע' 28וע' 35); "אני לא מוכנה להיות שפן של אף אחד... אני לא מוכנה לקחת סיכון שיקחו לי סחוס מהאוזניים או מהרגליים". (4) בחקירתה הנגדית סיפרה כי לאחר שעבדה כמזכירה החלה בערך ב- 1991 לעבוד כמניקוריסטית בבית, אך דחתה (ע' 38) הצעות לעבוד במכונים שונים; "למה אני צריכה לעמוד בפני שאלות של אנשים אם אני יכולה להימנע מהם" (ע' 38). (5) אף באשר לנזק הסתייעה התובעת בחוו"ד פרופ' שפיר ת/ 1שבו צוין כי בשל צניחה ניכרת של כנפי האף אינה יכולה לנשום נשימות מאומצות דרך האף. (6) פרופ' שפיר חזר בת/ 2על כך שלדעתו ישנו כיעור ניכר בגלל שינוי מבני של האף, (ולכן התיחס לסעיף 75(2) ג); זאת, בלא להביא בחשבון את הצלקות, שלא נבעו מניתוח האף. לדעתו ישנה הפרעה בנשימה כמקודם לא בגלל המחיצה, אלא בגלל בעיות בהרחקת הסחוסים הצדדיים. ראה גם ת/ 3בו ציין שאין לו ספק שלתובעת הפרעה בנשימה והיא מחמירה מאוד כשהיא מצוננת. (7) כנגדו ד"ר אורנשטיין מטעם הנתבעת (נ/6) ציין "כניסת אויר טובה וחופשית לשני הנחיריים. רק בשאיפת אויר מאומצת ביותר יש הפחתה קלה בכניסת האויר לנחיר השמאלי"; לדעתו גם ניתן לשפר את כל הבעיות בניתוח מתקן. לגבי מראה האף: "המראה השתנה מאף בעל דבשת לאף סולד עם שקיעה קלה של הסחוסים הצדיים העליונים. בכך יש שינוי מסוים ממצבה קודם לניתוח, אם כי איני רואה בכך מצב שהשתנה באופן משמעותי לרעה" ולכן אינו רואה מקום לאחוזי נכות על רקע אסתטי; ולחלופין - על פי סעיף 75(2) ב' - % .10הואיל וחלק מהנזק נגרם כתוצאת הניתוחים בילדותה של התובעת, סביר להחליט על % 5נכות אסתטית. (8) פרופ' שפיר נחקר גם בנושא זה, והיה נכון לאשר % 10 על מצבה לפני הניתוח בקשר לחסימת האויר (ע' 5), אך לא בהקשר האסתטי (אולי אחוז לכל צלקת עדינה (ע' 6), את הקושי בנשימה הסביר בחוסר התמיכה השלדי של הסחוס (ע' 9). ההפרעה במחיצה תוקנה, אך במקומה באה ההפרעה בגלל העיוות האסתטי, המזכה לדעתו בהרבה מעבר ל- 10 אחוז (ע' 12), הגם שהענין הוא סוביקטיבי. הוא התיחס לקטנות האף של התובעת לעומת אדם רגיל (ע' 13); לדעתו לא היה מקום לסעיף מותאם (ממוצע בין שני סעיפים). (9) ד"ר אורנשטיין סבר, כי סעיף 75(2) ג' עניינו צלקות קשות על הפנים כולם, ולא באיבר ספציפי (ע' 47). אין גם לדעתו מקום לשימוש בשני הסעיפים 75 (2) ב' ו- 69(2) ג'. הוא הודה שקיימת שקיעת הסחוסים באף לאחר ניתוח 1987(ע' 49). כן השתדל לשלול נזק גם בנשימה (ע' 52). (10) מטעם התובעת העידו בענין שכרה שלושה עדים: (א) מר הראל אגסי, בעל מספרה ביבנה, העיד בתצהירו כי הציע לתובעת פעמים אחדות לעבוד כמניקוריסטית אצלו והיא סירבה כיוון שהיא מתבישת במראה שלה, ולדעתו יכלה להרויח כ-000,5-000, 6ש"ח (ליוני 1995) אילו עבדה אצלו. לדבריו בביהמ"ש (ע' 19-20) הכיר את התובעת דרך אחותה וכן דרך בעלה לשעבר. (ב) הגב' שלומית פדידה העידה בתצהירה, כי היא מאפרת ועוסקת בדוגמנות (בביהמ"ש ציינה שאינה דוגמנית - ע' 22) ועובדת בסוכנות לדוגמנות. לדבריה לתובעת נתונים טבעיים לדוגמנות וסיכויי הצלחתה היו טובים, לפי נתוני גופה ופניה, למעט הפגיעה באף, שהוא מעוות. כן ציינה כי כדוגמנית ניתן להגיע ל-000, 5 ש"ח לחודש בעבודה רגילה, ועוד 000, 1 דולאר לחודש מפרסומות, ועוד כ-000, 2 ש"ח בדיילות כנסים, ולדוגמניות מתקדמות הכנסות גבוהות עוד יותר. גב' פדידה העידה, כי התובעת העלתה את נושא הדוגמנות בשנה האחרונה, כחלום ישן (ע' 22), והוסיפה כי בדוגמנות המדובר בעבודה מזדמנת. (ג) גב' ענת נהרי העידה בתצהירה כי עד 1987 היה אפה של התובעת סביר וכיום הוא מכוער והיא מתלוננת על כך בפניה, וכן כי אנשים מסתייגים ממנה והוא מפריע לה בתפקוד. היא לא נחקרה על תצהירה ועו"ד זליכוב הסתייג מעדות שמיעה. (11) ב"כ התובעת בסיכומיו הציע לאמץ את חוו"ד פרופ' שפיר ולקבוע נכות צמיתה של % 20 בגין הכיעור בפנים וכן % 10 בגין הפרעות בנשימה, ובסה"כ משוקלל %28, כנכות רפואית ולא תפקודית. לדעתו לפני התאונה לא היתה לתובעת נכות באף. (12) כשלעצמי התלבטתי למקרא תקנה 75(א) (ב) ו-(ג) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), שעניינן צלקות הפנים והצוואר. תקנה 75(ב) מדברת על צלקות "מכערות או הגורמות לשינוי צורת בין רשת העפעפיים... האף,....". תקנה ג' עניינה צלקות רחבות עם כיעור ניכר. בהתחשב בתקנה 15לתקנות העיקריות ניתן להוסיף עד מחצית, בין השאר בהתחשב במינו של הנפגע. תקנה 69(1) (ב) לתוספת מדברת על שינויים בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת הגורמת להפרעות בנשימה (%10). נראה לי כי יש להעמיד את נכותה של התובעת בענין האף על - %15, אך כיוון שהיתה לה גם פגימה לפני הניתוח - הייתי רואה את נתח הניתוח ב-% 10 בתוספת מחצית בגלל היותה אשה (תקנה 15). באשר לנכות הנשימתית, כזכור היתה לתובעת בעיה קשה לפני הניתוח. הניתוח שיפר את מצבה באשר לאותה בעיה, אך הוסיף ככל הנראה בעיה אחרת, פחותה מן הקודמת. אני מעמיד זאת בנסיבות על מחצית הנכות שנתן פרופ' שפיר, קרי %5. (13) נשאלה שאלה, אם ניתן לתקן את הפגם באפה של התובעת ע"י ניתוח. לדעת ב"כ התובעת, ניתוח חוזר עלול להסתיים בסיבוכים לפי חוות דעת המומחים. ב"כ הנתבעת מסתמך על ד"ר אורנשטיין. אכן, כדעת השופט ברק (כתארו אז) בע"א 252/89 גולדפרב נ' כלל, פ"ד מ"ה (4) 45, 54, בענין ניתוח "יש להתחשב בסיכונים שהניתוח עשוי לגרום... במידת הכאב והסבל שהניזוק צפוי להם אם יסכים לניתוח... כמו כן יש לקחת בחשבון את סיכויי ההצלחה של הניתוח". במקרה דנן, הואיל ועולה מן הראיות כי יש חשש לבעיות מסוימות לאחר ניתוח מתקן, אינני סבור כי יש לבוא חשבון עם התובעת בענין זה. 10/ כאב וסבל ב"כ התובעת מבקש לפצותה בסך 000, 200 ש"ח, פי 4 מן הנפסק בנכותה הנטענת לנפגעי תאונות דרכים. ב"כ הנתבעת מציע סכום שלא יעלה על 000, 20 ש"ח. יצויין כי המדובר באשה צעירה, שאפה התכער בעקבות הניתוח ונגרמה לה נכות מסוימת; יצויין עוד כי האף הוא חלק רגיש ומושך תשומת לב בפניו של אדם, ואולי במיוחד אשה (כדברי הגמרא בבלי בבא קמא פ"ג, ע"ב: "הכל לפי המבייש והמתבייש". ליחס מיוחד לאשה בגלל היותה אשה בסיטואציות נזיקיות מסוימות ראה גם שם, דף צ"א ע"א, וכן - בתחום העונשי - סנהדרין דף מ"א ע"א). נראה לי כי יהא זה הוגן לפסוק לה סך של 000, 60 ש"ח בנושא זה, שישאו פירות כדין מהיום. 11/ הפסד השתכרות א. (1) ב"כ התובעת מבקש, על פי הראיות דלעיל, ללכת בשיטת החישוב הקונבנציונלית, ולדעתו יש לפסוק לתובעת הפסד השתכרות כאילו עבדה כדוגמנית או כאילו עבדה במכון יופי, קרי לפחות 140, 4 ש"ח לחודש (אם לא 900, 5 ש"ח על פי דוגמנית), או למצער, לפי % 28 נכות. כן נתבע הפסד שכר בעבר, מאז הניתוח. (2) ב"כ הנתבעת חולק ומציע שלא לפסוק כלל - שכן לא הוכחה בחוו"ד פסיכיאטרית תסמונת פוסט טראומטית או לחלופין פיצוי גלובלי בסך 000, 25 ש"ח. (3) נראה לי כי התובעת אכן מוטרדת תדיר ממראה אפה, יתכן מאוד כי היא משתדלת שלא לבוא ברבים יתר על המידה. כלשעצמי הייתי מעודד אותה לצאת ולעבוד בין הבריות. הגם שאפה אינו נאה מאוד, היא אשה צעירה ונאה. ואולם, אוכל גם להבין ללבה במצב. יש לחשב לתובעת הפסד השתכרות, ועם זאת, בכל הכבוד, הראיות באשר לאפשרות עבודה הרחיקו לכת. לא שוכנעתי כי יש מקום לקביעת הפסד כזה על פי הכנסותיה של דוגמנית, או להפסד הנטען מול הכנסות במכוני יופי. ואולם, יש מקום להכירבהפסד מסוים, הנובעת מעבודה בבית ולא במקום של עוברים ושבים, והייתי מעמידו על 000, 100 ש"ח כפיצוי גלובלי לעבר ולעתיד, להיום. המלצתי לתובעת היא לעשות מאמץ להתגבר על תחושתה, בין אם תנותח ניתוח מתקן ובין אם לאו, ולצאת לעבודה בין הבריות. (4) סוף דבר: הנתבעת תשלם איפוא לתובעת סך 000, 160 ש"ח להיום שישאו פירות כדין למועד תשלומם, בתוספת הוצאותיה וכן % 20 שכ"ט עו"ד. ניתוחרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות