מימון תרופה מחוץ לסל הבריאות

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא בקשה למימון תרופה מחוץ לסל הבריאות: בפנינו בקשת המבקש להורות למשיבה 1 (להלן: "המשיבה") לממן עבורו את השימוש בתרופה "טקסטור" (להלן: "התרופה"). לדיון זה צורפה המדינה כמשיבה פורמלית מתוקף היותה הרגולטר האחראי על יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי"). טענות המבקש והמדינה: המבקש והמדיה התמקדו בטענותיהם בארבעת נימוקי הועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים של המשיבה 1 (להלן: "וועדת החריגים") שלא לממן למבקש את הטיפול בתרופה. לעניין הנימוק הראשון על פיו התרופה לא נמצאה ראויה להיכלל בסל התרופות, טען המשיב כי המדובר בנימוק מנוכח משזוהי השאלה אליה נדרשת ועדת החריגים. המדינה הצטרפה לטיעון זה והבהירה כי מדובר בנימוק אשר הינו בבחינת עובדה המובנת מאליה. לעניין הנימוק השני על פיו עסקינן בטיפול המאריך חיים רק במספר שבועות, טען המשיב כי מבחינה עובדתית אין הדבר נכון שעה שמשתמש הוא בטיפול זה כבר יותר משבעה חודשים. לגופו של עניין, טען המשיב כי נימוק זה אינו עולה בקנה אחד עם ההלכה הפסוקה הקובעת כי גם טיפולים חיוניים שאינם מאריכי חיים יכולים להינתן במסגרת וועדת החריגים. עוד נטען כי מתן טיפול המוציא מטופל מסכנת חיים מידית מחויב על פי חוק בריאות ממלכתי. המדינה הצטרפה לטיעון זה והוסיפה כי אין לסייג את הטיפולים רק לטיפולים מצילי חיים ויש לכלול גם טיפולים חיוניים אחרים, דוגמת הצלת איבר בגוף האדם והארכת חיים. לעניין הנימוק השלישי על פיו המשיב אינו חריג מבחינה רפואית טען המשיב כי החריגות הרפואית אינה מופיעה בתקנון הוועדה על כן אין כל מקום להתייחס אליה. בנוסף על פי ההלכה הפסוקה שיקול זה אינו מידתי וראוי. המדינה טענה כי יש להתייחס לחריגות ביחס לסל ולא ביחס לחולים אחרים. אשר לנימוק הרביעי בהחלטת הועדה אשר עניינו בהשלכות תקציביות שייגרמו עקב הצורך לממן ליתר מבוטחי המשיבה את אותו הטיפול, טען המבקש כי לא נעשה כל תחשיב רציני ומדויק, שעה שנקבע סכום סתמי ושרירותי. לעניין זה, טענה המדינה כי הנימוק התקציב הינו נימוק לגיטימי, ככל שבית הדין השתכנע כי אכן המדובר בנימוק נכון ומבוסס עובדתית. בנוסף, טען המבקש כי קיימת חלופה על פיה הקופה תשתתף באופן חלקי בעלות התרופה ואין הכרח שיהא זה בבחינת הכל או לא כלום. לסיכום, עתר המבקש למימון התרופה במלואה או לפחות בחלקה או לחילופין במידה ויוחלט על השבת הדיון לוועדת החריגים, לקבוע כי המשיבה 1 תישא בהוצאות מימון התרופה, עד לדיון החוזר בוועדה. טענות המשיבה המשיבה טענה כי השאלה העומדת בפני בית הדין היא האם נפל פגם מהותי, היורד לשורשו של עניין בהחלטת הוועדה שלא לממן למבקש את השימוש בתרופה אשר כתוצאה ממנו החלטת הוועדה אינה סבירה. לעניין הסוגיה בדבר היות התרופה מצילת חיים, טענה המשיבה כי לאור הנתונים של וועדת הסל, אשר קבעה כי אין לכלול את התרופה במסגרת סל הבריאות, עולה כי התרופה מאריכה חיים ב- 0.6 חודשים בלבד על כן לבטח לא ניתן לראותה כמצילת חיים ונראה שאף לא ניתן לראותה כמאריכת חיים. אשר לחריגות טענה המשיבה כי ההלכה הפסוקה התייחסה לחריגות אך כלא מונעת את עצם הדיון בוועדת החריגים, אולם לא כך הוא הדבר, שעה שאנו עוסקים בשיקולים במהלך הדיון עצמו. על כן, מאחר ולא הובאה כל אסמכתא על ידי המבקש המוכיחה את חריגותו, אין מקום לקבוע כי אכן הוא חריג ביחס לחולים אחרים. בנוסף, טענה המשיבה כי גם מעדותו של יו"ר הוועדה, עולה כי אין כל שוני במצבו של המבקש ביחס לחולים אחרים במשיבה. לעניין השיקול התקציבי טענה המשיבה כי מעדותו של יו"ר הוועדה, שהינו רופא מומחה למחלה ממנה סובל המבקש, עולה כי ישנם עשרות עד מאות חולים בשנה במחלה זו וההשפעה הרוחבית של מימון כלל הטיפול לאותם חולים תגיע לכדי מליוני שקלים בשנה. בנוסף, טענה המשיבה כי מדיוני וועדת הסל עולה כי העלות השנתית של השימוש בתרופה הינו 10.8 מליון ש"ח. שעה ש- 56% מהמבוטחים במדינה הינם מבוטחי המשיבה הרי שהעלות תעמוד על למעלה מ- 6 מליון ש"ח. יתרה מכך, אין נפקות לשאלה האם העלות הינה 3 או 5 מיליון ש"ח שכן אין הוועדה מוסמכת לקבל החלטה אשר תביא בפועל להכללת תרופה נוספת בסל הבריאות וזאת שהמשיבה מחויבת לנהוג בשוויון כלפי כל מבוטחיה והכללה מסוג זה תגרע מהמשאבים אשר יופנו למבוטחים אחרים. לסיכום, טענה המשיבה כי יש לדחות הבקשה. לחילופין נטען כי יש להחזיר המקרה לוועדת החריגים על מנת שתשוב ותדון בו. דיון והכרעה חוק ביטוח בריאות ממלכתי מטיל חובה על קופות החולים לספק תרופות המצויות בסל התרופות. מלבד זאת סעיף 8(א)(א1) לחוק קובע כי: "8. שינויים בשירותי הבריאות ותשלומים. ... (א1)1 קופת חולים רשאית להציע: הוספה לסל שירותי הבריאות שבתוספת השינה ובצו לפי סעיף קטן (ז) (להלן - התוספת והצו); גריעה של הוספה שנוספה כאמור בפסקה משנה (א); תשלומים שיחולו על החברים בקופת חולים עבור הסל שבתוספת ובצו, השונים מהתשלומים שבתוספת ובצו, וכן תשלומים עבור שירותים שהוספו כאמור בפסקת משנה (א). מכאן שקופת חולים רשאית להעניק טיפול מעבר למצוי בסל התרופות. לשם כך הקימה המשיבה את וועדת החריגים, שתפקידה לדון בהענקת טיפולים אשר אינם כלולים בסל התרופות בהתאם להראות התקנון אותם היא התקינה והוראות החוק החלות עליה. הביקורת השיפוטית על פעולות וועדת החריגים, בדומה לביקורת השיפוטית של וועדות רפואיות אחרות, מוגבלת לשאלות של סבירות החלטותיה בלבד ולא לשאלות שברפואה. לאחרונה ניתן ע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית נ' אילן טיירו ז"ל (טרם פורסם, ניתן ביום 09/11/09) (להלן: "הלכת טיירו"). פסק דין זה קבע את אמות המידה על פיהן יש לבחון את ההחלטות וועדת החריגים והנימוקים שבבסיס ההחלטה. במקרה שלפנינו קיבלה כאמור, הוועדה ביום 23.12.09 החלטה על פיה אין להעניק למבקש את התרופה. להחלטה זו ניתנו ארבעה נימוקים כדלקמן: הטיפול המומלץ לא נמצא ראוי להיכלל בסל התרופות. המדובר בטיפול מאריך חיים במספר שבועות ולא יותר. התובע אינו חריג מבחינה רפואית. מתן הטיפול יביא להשלכות תקציביות על המשיבה. לאור האמור לעיל, נבחן את נימוקי הועדה באספקלריה של כללי הסבירות והסמכות, כפי שנוסחו בהלכת טיירו. התרופה אינה מצויה בסל התרופות: כפי שנקבע בהלכת טיירו וכן בטענות המבקש והמדינה, אין מקום להעלות טענה זו שהרי הסיבה הנעוצה בפניית המבוטחים לוועדת החריגים מלכתחילה, יסודה בעובדה שהטיפול אינו כלול בסל התרופות ומכאן משאין לראות בנימוק זה כנימוק ממשי לדחיית הבקשה. נקודת המוצא טרם פונה המבוטח לועדת החריגים היא כי הטיפול אותו מבקש הוא אינו נמצא בסל התרופות. הארכת החיים כתוצאה מהטיפול: לטענת המשיבה מדובר בתרופה אשר תאריך את חיי המבקש במספר שבועות בלבד על כן אין מקום לאשרה. מנגד, טען המבקש כי הדבר אינו נכון עובדתית שעה שבעניינו חלפו מספר חודשים מיום שהחל השימוש בתרופה וכן חל שיפור משמעותי בתפקודו. בנוסף אין מקום להגביל את הטיפול רק לתרופות מצילות חיים. בהלכת טיירו דן כב' השופט צור בנימוק זה בהרחה והעלה מספר סיבות כנגדו: "טיפול "מציל חיים" 16. ועדת החריגים נימקה את החלטתה שלא לממן את הטיפול למנוח בכך שהטיפול אינו "מציל חיים". נימוק זה קשה לקבל: ראשית - השיקול של טיפול "מציל חיים" הוא מן הנושאים שעל פי תקנון ועדת החריגים בא לבחינת יו"ר הוועדה כשיקול מקדמי עוד לפני שהעניין בא בפני מליאת הוועדה (סעיף 4.1.1 לתקנון עבודת הוועדה). ניתן לטעון כי משעה שיו"ר הוועדה החליט להביא את עניינו של המנוח בפני הוועדה - ולו לפנים משורת הדין - הוא ויתר על שיקול זה ואין הצדקה להעלותו כשיקול על ידי הוועדה. שנית - השיקול של טיפול "מציל חיים" אינו מופיע בגדר אמות המידה והשיקולים המותווים לעבודת הוועדה לפי סעיף 5.5 לתקנון. מכאן שהתייחסות הועדה לשיקול זה בעניינו של המנוח נעשתה תוך חריגה מסמכות. שלישית - גם לשיטת המערערת המושג "טיפול מציל חיים" כולל בחובו גם כ" מאריך חיים". שאלה זו - כמו שאלה הנוגעת לטיפול התורם ל"איכות חיים" - הינה מתחום המוסר והאתיקה ויש לקבוע לגביה קריטריונים ברורים שאינם מתחום המשפט. רביעית - מקובלת עלי עמדת המדינה בבית הדין האזורי ובפנינו לפיה העובדה שטיפול אינו "מציל חיים" אינו מהווה נימוק כשלעצמו המצדיק אי מתן אישור על ידי הוועדה. על הוועדה להתייחס לאינטרס הטיפולי החיוני שבעטיו הובא העניין בפניה וביחס לאינטרס זה לבדוק האם הטיפול מגשים אותו בהשוואה לטיפול החילופי הכלול בסל (סעיף 29 לפסק הדין של בית הדין האזורי). כאמור, גישה זו מקובל עלי כנכונה ולאורה ראוי שתפעל הוועדה." (ראו פסק דין טיירו לעיל, פיסקה 16 לפסק דינו של כב' השופט צור). מכאן שהשיקול בדבר טיפול מציל חיים צריך להישקל רק בשלב המקדמי, והוא אינו כלול במסגרת תקנון הוועדה על כן אין בסמכותה לקבוע זאת. בנוסף המונח מציל חיים יכול לכלול בחובו גם תרופה שהינה מאריכת חיים. בעניין זה דומה כי יש לקבל את עמדת המדינה לפיה די בכך שהטיפול החיוני למטופל כאשר במסגרת טיפול חיוני ניתן לכלול, בין היתר, הצלחת חוש או איבר, הארכת חיים, שיפור מהותי באיכות החיים עקב שיפור מהותי ביכולת תפקודית או מניעה של כאב וסבל. לפיכך ובהתאמה לענייננו יש לראות בטיפול הניתן למבקש כטיפול חיוני. טיפול אשר באמצעותו הוארכה תוחלת החיים אשר נחזתה לו מלכתחילה וכן חל שיפור משמעותי בתפקודו. חריגות המקרה מבחינה רפואית: לעניין החריגות נקבע כל ידי הוועדה כי: "המקרה אינו חריג בהתנהגות גידולי הושט. פרופ' שני, המטפל בגידולי מערכת העיכול ציין שישנם חולים רבים עם סיפור מסוג זה." (פיסקה 4 לפרוטוקול הוועדה מיום 23.12.09). אולם נראה כי הוועדה חרגה באופן מובהק מהלכת טיירו שם קבע בית הדין כדלקמן: "משצלח המשיב את השלב הראשון של תנאי הסף, נדרשה הועדה לבחינה ענינית של הבקשה בכל הנוגע לזכאותו לטיפול החריג. במסגרת זו היה על ועדה לשקול את הטיפול החריג המבוקש, בהתיחס למחלתו של המשיב, והטיפול הנדרש בה בשם לב למצב בריאותו..." בהמשך נקבע כי: "כאשר פרוטוקול הועדה והחלטתה נעדרים התייחסות לטעמים רפואיים ולקביעותיה המפורשות של הרופאה המומחית פרופ' פרץ אודות היותו של הטיפול מציל חיים לכשעצמו ובמצבו של המשיב במיוחד, ונוכח עדותו של פרופ' קליין, המומחה מטעם הקופה, כי אף הוא היה מורה על אותו טיפול, אין מנוס מן המסקנה כי ועדת החריגים לא שקלה ולא העריכה נכונה את כובד משקלו של הטיפול החריג כמציל חיים עבור המשיב. בכך נפל פגם של ממש במארג שיקוליה של הוועדה ובהחלטתה." לאור האמור לעיל, דומה כי אין צורך להכביר מילים בענין שאלת החריגות. שאלה זו יש לבחון ביחס לעובדות המקרה שבפנינו קרי, בשם לב לעמדת הרופא המטפל, דר' ברוך ברנר, על פיה השילוב היעיל ביותר הוא קבלת התרופה. עוד הבהיר כי בנסיבות המקרה הסבירות ליעילות של טיפול הכולל רק את שתי התרופות הכלולות בסל להתוויה זו, היינה נמוכה מאוד, לאור החשש הגבוה מאוד לעמידות אליהן לנוכח התקדמות המחלה זמן קצר לאחר סיום הטיפול הטרום ניתוחי. בעניננו, החלטת הוועדה על פיה המקרה אינו חריג בגידולי הושט בהעדר התיחסות להטבה במצבו הרפואי של המבקש, השיפור בתפקודו, מבלי להעריך את משמעות הטיפול כמציל חיים עבור המבקש ולהתייחס לעמדת הרופא המטפל שנויה היא. ההשלכות התקציביות: הנימוק המרכזי בו תולה המשיבה יהבה הוא הנימוק התצקיבי. לטענת המשיבה במידה ויחולט לממן את התרופה למבקש, תהא מחויבת היא לאור עקרון השויון, במימון דומה לכלל מבוטחיה המצויים במצב דומה או זהה לו, דבר אשר יגרום להוצאה של מליוני שקלים אשר תוטל על כתפי כלל מבוטחיה. השיקול התקציבי נדון בהלכת טיירו וכך נקבע: "אין צורך לאמר שכל החלטה של ועדת החריגים צריכה להתקבל תוך יישום עיקרון השוויון. משמעות הדבר הוא שכל החלטה שתקבל הוועדה במקרה מסויים, תופעל באורח שוויוני כלפי אחרים בעלי נתונים זהים או דומים. אכן, הפעלת עיקרון השוויון יכולה להוביל להשפעות "רוחב" ניכרות וכן יכול להיכנס לתמונה השיקול התקציבי. לפיכך מוסמכת הוועדה לתת דעתה להשלכות "הרוחב" של כל מקרה הבא בפני ולהביא גם שיקול זה בחשבון." (ראו פיסקה 14 דינו של כב' השופט צור בהלכת טיירו). הנה כי כן השיקול התקציבי הינו שיקול לגיטימי הנשקל על ידי המשיבה. אולם, לא ניתן להעלות טיעון זה בעלמא אחרת כל החלטה של וועדת החריגים כוללת בתוכה עלות כספית כלשהי למשיבה. לפיכך הדעת נותנת כי יש להסתמך על תחשיב המפרט האם העלות התצקיבית היא אכן בשיעור הנטען על ידי המשיבה. טרם נפנה לבחינת התחשיב לגופו, יש לדון בטענת המשיבה על פיה המשיב נדרש לסתור את נתוני התחשיב אותו הציגה. דומה כי כנגד טענה זו עומדים שני טעמים כבדי משקל. ראשית, המידע עליו מבוססים פרטי התחשיב ובכלל זה מספר המבוטחים הנמצאים במצב דומה או זהה לזה של המבקש ועלות התרופה למשיבה, אשר נמוכה מהעלות לצרכן הפרטי, מצוי רובו ככולו אצל המשיבה. מכאן שהעברת הנטל אל כתפי התובע המבקש לסתור את תחשיב המשיבה, מקום שאין כל אפשרות ממשית למבוטח להיות נגיש למידע מסוג זה ובודאי לסותרו, תיצור מחסום דיוני אשר למעשה ימנע מהמבוטח להעלות כל טענה כנגד התחשיב אותו מציגה המשיבה. הטעם השני, נעוץ באופיה של המשיבה המהווה גוף ציבורי המעניק שירות חיוני לציבור על כן חלות עליה חובות שונות מכוח המשפט הציבורי דוגמת חובת תום הלב, שקיפות, שויון ועוד. מכוח חובות אלה על המשיבה לספק מידע חיוני ודרוש לציבור מבוטחיה השונים ובכלל זה מידה בדבר נכונות התחשיב עליו היא מבקשת להתבסס. גישה זו עולה גם בקנה אחד עם גישת המדינה כפי שבאה לידי ביטוי בתגובתה וכן בענין עב' (אזורי ת"א) דר' רכאד סלמן נ' שירותי בריאות כללית, תק- עב 2009(4), 755 (2009) (להלן: "פסק דין סלמן"). עתה, לאחר שבאנו לכלל מסקנה כי הנטל להוכחת נכונות התחשיב מונח על כתפי המשיבה בלבד, נפנה לבחינת התחשיב לגופו. המשיבה בחרה להציג בפנינו מספר תחשיבים שונים הכוללים נתונים שונים ואף סותרים זה את זה. בתחשיב הראשון נאמר כי אלות הטיפול השנתית עומדת על 3 מליוני ש"ח מבלי לפרט כלל כיצד הגיעה הוועדה למסקנה זו. בתחשיב השני, המופיע בכתב התגובה הראשוני של המשיבה, נכללת טבלה אותה הכין משרד הבריאות לדיונים על הרחבת הסל בשנת 2010 ממנה עולה כי העלות השנתית לכלל המבוטחים עומדת על סך של 27,132 ש"ח לחולה במכפלת 400 חולים בשנה ובסה"כ 10.8 מליון ש"ח. ולבסוף מהתחשיב השלישי, המופיע בסעיף 5 לחוות דעתו של פרופסור שני, נמצא כי עלות הטיפול הממוצעת לחודש עומדת על סך של 9,000 ש"ח במכלפת מספר חודשי הטיפול העומדים על 5.5. חודשים במכפלת מספר החולים העומד על בין 350 ל- 400 בשנה ובסה"כ 18 מליון ש"ח לשנה. לאור אחוז המבוטחים במשיבה העומד על 56% מתקבל סכום של כ- 5 מליון ש"ח למבוטחי הכללית. נציין כי גם תחשיב זה אינו ברור, לא ידוע מאין נשאבו הנתונים שהיוו את הבסיס לחישוב ובפרט שעה שבסעיף 3 לאותה חוות הדעת נאמר כי מפסר החולים נע בין כמה עשרות לבין מאה או מאתיים בשנה. משלא ברור מספר החולים בשנה ודאי שלא ניתן לקבל התחשיב (על כל גרסאותיו). בעניין הסתירות בין התחשיבים השונים השיב פרופסור שני כדלקמן: "ש: מפנה לסעיף 5 לחוות דעתך - אתה כותב שהעלות הממוצעת לטיפול בחולה היא כ- 9,000 ש"ח לחודש ובסה"כ למעלה ממיליון שקלים לשנה, מפנה לטבלאות שצרפה המדינה בנספח 3 לתגובתה - כאן כתוב שעלות שנתית לחולה היא בערך 27,132 ש"ח ולחודש סך של כ- 2,261 ש"ח ובהחלטת וועדת החריגים כתוב שאישור מימון הטיפול עלול להטיל עלות הקרובה לשלושה מליון שקלים, תסביר כמה זה יעלה? ת: הרופא לא מתייחס בעניין הכלכלי, אלא הוועדה. הרופא מתבקש ליתן חוות דעתו על המחלה, על המיוחדות של המקרה, הרי זה וועדת חריגים ואני נשאל האם המקרה אכן חריג או לא. אח"כ ראש הוועדה, דוקטור ליברמן שהוא בתפקיד שלו הרופא האדמיניסטרטיבי של הוועדה יושב עם היועצים שלו, הרוקחים והקניינים והטבלאות ומשם מוסכם החשבון. אותי שואלים כמה המחלה נדירה וכמה העלות של הטיפול. אני עונה בוועדה שהעלות של הטיפול מתחשבנת דרך הנוסחה של כמה חודשים הטיפול יימשך בממוצע לפי ספריה רפואה וכמה לפי הידע שלי באפידמיולוגיה, בבריאות הציבור, כמה חולים כדוגמת החולה שלפנינו ישנם בפני המדינה לשנה ומזה גם גוזרים שקופת החולים הכללית שהאחוז שהיא אחראית באוכלוסיה הוא קצת מעל 50%,כמה יהיה לה חריג בתקציב. היועצים הקניינים של הקופה, דרך מערכת הרוקחית, הם אומרים כמה עולה לחודש לחולה ואז מחשבנים כמה חולים כפל מספר החודשים וזה התקציב השנתי. החשבוניות, מכיוון שהייתי חבר וועדת הסל כמה שנים, ואני כמה שנים מטעם האונקולוגים של מדינת ישראל, היית מרכז את הבקשות לוועדת הסל, אז אני מצוי בתהליך, והמספרים הם לא נגזרים כמתמטיקה, זה חשבון מורכב שאינו אחד לאחד. אבל זה כללי, לא אני עורך את החשבונות. אני אומר מה ההישגים של התרופה, כמה חולים יש בארץ לפי נתונים טבלאות יחידת רישום הסרט של משרד הבריאות ומזה הכלכלנים גוזרים את המספר". ש: הסכום שאתה כותב בחוות הדעת 9,000 ש"ח לחודש, מעין אתה גוזר אותו? ת: לפי מיטב ידיעתי, זה היה בבקשת החולה, שהוא אמר שהוא מוציא 9,000 ש"ח לחודש. מכיוון שאני עדין רופא פעיל, בדברים כאלה שזה לא במימון המדינה, אני שומע את המספרים מהאחות ואני יודע שזה אלפי שקלים בחודש באופן כללי." (עמ' 6 שורות 13- 25 וכן עמ' 7 שורות 1-17 לפרוטוקול מיום 02.03.10). בהמשך עדותו ומשלא היה ברור על סמך אילו נתונים ביסס פרופסור שני את התחשיב השיב כדלקמן: "ש: לפי הרישומים של הקופה - כמה חולים קיימים רשומים בקופת החולים היום הסובלים מאותה מחלה של התובע? ת: כמה, אני לא יכול לענות כי אין רשימה כזו. כל מי שנכנס לקופה ובמכון האונקולוגי של הקופה רשמו את האבחנה, אז אולי יש רשימה. אני לא יודע על רשימה כזו וזה גם לא בתפקידי. לגבי המספרים - שמות המחלות האונקולוגיות זה בדרך כלל לפי האיבר החולה, אבל בנושא של הדיון בוושט ובקיבה, למרות שזה איברים שונים, תרופת הטקסוטר היא בעלת ערך בשני המקרים וההתייחסות שלנו לחולה הספציפי הזה. מחלתו התחילה בחיבור בין הוושט והקיבה ולכן ההסתכלות היותר רחבה, שהחולה הזה, הוא גם חולה וושט בחלקם הוא פוטנציאל לטקסוטר וגם מחלת הקיבה ואז מדובר במספרים הרבה יותר גדולים של חולים. ש: אני מניחה שאינך יכול להגיד לי כמה חולים ישנם היום במצבו של התובע שהם כבר לא מגבים לטיפול המותווה? ת: אני לא יודע. אין רשימות. ש: הנתונים שדיברתי עכשיו לגבי מספר החולים בכללית אשר אינם מגיבים לטיפול המותווה לא היו לנגדי עינכם חברי הוועדה, כשהחלטתם בעניין התובע? ת: אנחנו יודעים את הנתונים האפידרמינולוגים. זה רישום חולי הסרט לפי המחלות ביחידה מיוחדת במשרד הבריאות שמקבלת נתונים לפי תקנה מכל המערכות הרפואיות שעושות אבחנה. בדרך כלל זה מהמכונים הפתולוגיים. לכללית יש מעל 50% מכלל המבוטחים ולכן בהתאם לכך נלקחו בחשבון הנתונים. מעל 50% מהחולים של וושט וקיבה צפויים להגיע למצב שידרשו טיפול תרופתי למחלה בלתי נתחיה, כי הניתוח לפעמים מרפא. ש: בסעיף 2 לחוות דעתך אתה כותב הסיבה לאי אישור הבקשה אינה עלותו הכללית הרוחבית של הטיפול לכלל המטופלים הנמצאים במצבו של התובע דנן, תגדיר את מצבו החולה דנן? ת: ההגדרה של מצבו של התובע מתייחסת לחולה שנותח והמחלה חזרה ועל כן דרוש לה טיפול תרופתי. החולה הספציפי הזה עבר שתי פעולות, הוא עשה טיפול קרינתי משולב בטיפול כימותרפי מקדים לניתוח. לאחר מכן ניתוח ומשמחלתו חזרה, הוא נדרש לטיפול תרופתי. ש: כמה יעלה לקופת החולים לממן את הטיפול לתובע במימון של 160 מ"ג לכל 21 יום לחודש? ת: אני לא יודע. אני לא מתעסק בכספים. מדובר בעלות כלכלית מדויקת." (עמ' 9 שורות 3- 25 ועמ' 10 שורות 1- 10 לפרוטוקול מיום 02.03.10). מהאמור לעיל עולה כי המשיבה הציגה שלושה תחשיבים שונים בתכלית ובנוסף, מעדותו של הפרופסור שני עולה כי התחשיב אשר ביצע התבסס על השערות לא מבוססות דוגמת חישוב אחוז החולים על סמך אחוז המבוטחים של כללית מתוך כלל האוכלוסיה וכן קביעת מספר החולים הזקוקים לתרופה, שעה שאין הוא יודע כמה חולים ישנם במצבו של המבקש. כמו כן עולה מעדותו כי העריך את עלות התרופה בכ- 9,000 ש"ח בהתאם לטיעוני המבקש בענין ההוצאה לה נדרש לרכישת התרופה מכיסו הפרטי. בין סכום זה ובין העלות הריאלית למשיבה לא מצאנו דבר על כן לא ברור על סמך אלו נתונים מבוסס השיקול התקציבי. לפיכך, נראה כי לא ניתן לקבל תמונה מלאה מהתחשיבים אשר הציגה המשיבה לבית הדין לגבי העלות האמיתית של הטיפול התרופתי היה וינתן הוא לכלל המבוטחים בקופה. בהעדר חישוב כמפורט לא ניתן לברר או לבקר השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה לדחיית הבקשה מהפן התקציבי. מעבר לכך נציין כי כפי שנקבע בפסק דין סלמן, לא מן הנמנע כי המשיבה תמצא לנכון לממן את הטיפול באופן חלקי, עובדה אשר תקטין הוצאותיה באופן ניכר, אולם כלל לא הובאה בחשבון על ידי המשיבה. הסעד הראוי: לאחר ששקלנו טיעוני המבקש מחד וטיעוני המשיבות מאידך, סבורים אנו כי דבקו פגמים בהחלטת הועדה, שעה שמרבית נימוקיה אינם רלבטנים לרבות התחשיבים אשר נמסרו על ידי המשיבה אשר כלל לא היו נהירים ומבוססים דיים. נוסף על כך יש לציין כי גם רצף הזמנים שהוצג בפנינו על פי המשיב פנה עוד ביום 25.10.09 לוועדה, אולם עניינו נדון רק כעבור חודשיים ביום 23.12.09 בעוד הנימוקים להחלטה ניתנו לאחר כחודש נוסף ביום 19.01.10, לא הניחו דעתנו. התנהלות זו בשים לב למחלה ממנה סובל המבקש הינה פרק זמן ניכר במהלכו קיים חשש כי תחול התדרדרות קיצונית במצבו הרפואי. לשיטתנו פעלה הועדה בעצלתיים שעה שזמן זה למרבה הצער, אינו מצוי בידי המבקש. פרק הזמן הארוך שחלף עד למתן ההחלטה בדבר מימון התרופה הינו נדבך נוסף העומד לרועץ לועדה בנסיבות מקרה זה. בהלכת טיירו נקבע כי הסעד הראוי במקרה בו נפל פגם בהחלטת הוועדה לא יהא סעד אופרטיבי, קרי התלת מימון התרופה על המשיבה, למעט במקרים יוצאי דופן. הרציונאל לכך הוא כי אין בית הדין יכול להכנס לנעלי וועדה מקצועית ולשקול את שיקוליה בעניינים שברפואה ובמקרה זה בחישובים כלכליים. על כן רק במקרים נדירים יטה בית הדין לפסוק סעד אופרטיבי כאשר דרך המלך תהא השבת העניין לוועדה על מנת שתדון בהתאם להוראות בית הדין. לפיכך יש להשיב את הדיון לוועדת החריגים על מנת שתבחן שנית עניינו של המבקש לרבות הצגת תחשיב מפורט ומנומק בצירוף נתונים המבוססים על מבוטחי המשיבה ובכלל זה מספר המבוטחים המצויים במצב דומה לזה של המבקש, עלות התרופה החודשית למשיבה, בשונה מעלות הצרכן הפרטי וסך כל ההוצאות במקרה של מימון מלא וכן בחינת האפשרות למימון מלקי של התרופה. בנוסף נציין כי בשונה מהמצב המשפטי במועד בו ניתן פסק דין סלמן, קרי טרם נקבע הלכת טיירו בענייננו, דנה הוועדה במקרה למעלה מחודש לאחר שניתן פסק הדין. תוצאת הדברים היא כי הלכה למעשה התעלמה הועדה מהלכת טיירו. לפיכך וכדי למנוע חשש כי "ננעלה" הועדה בהחלטתה סבורים אנו כי אין מנוס אלא להשיב עניינו של המבקש לועדה בהרכב חדש אשר תדון בבקשה למימון התרופה ותנמק החלטתה. לאור הפגמים אשר דבקו בהחלטת הוועדה, תישא המשיבה בהוצאות הרפואיות של המבקש מיום הגשת תביעתו ועד ליום מתן החלטה סופית בעניינו. הוצאות טיפוליו העתידיים ישולמו למבקש או למוסד הרפואי כארבעה ימים לפני כל טיפול. המשיבה תשלם למבקש שכ"ט עו"ד בסך 6,000 ש"ח, בצירוף מע"מ כדין. אם לא ישולם סכום זה תוך 30 יו מהמועד בו תומצא למשיבה ההחלטה ישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל. המבקש יודיע לבית הדין תוך 30 יום מהיום באם עומד הוא על ניהול ההליך העיקרי. לא תתקבל כל הודעה ימחק ההליך. מימון תרופות / טיפוליםמימוןרפואה