תסמונת השינה הדחויה - נכה צה"ל

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תסמונת השינה הדחויה: המערער חולק על קביעת הועדה הרפואית העליונה מיום 8.7.10 (להלן: "הועדה"), אשר התכנסה על פי פסק הדין בע"א 3430/09 (כב' השופט צ' זילברטל), בה אישרה הועדה את קביעתה הקודמת בשאלת שיעור הנכות בגין תסמונת השינה הדחויה, והותירה את נכותו של המערער על 1% נכות. רקע 1. המערער, יליד שנת 1973, מוכר כנכה על ידי המשיב בשיעור 16%. במשך שנים רבות ניהל המערער הליכים שונים על מנת שיוכר כנכה צה"ל, והכרה זו ניתנה לו בפסק דינו של בית המשפט בע"א 9404/06 (כב' סגנית הנשיא י' צור, השופטת ג' כנפי-שטייניץ והשופט מ' סובל). בית המשפט קבע כי תסמונת השינה הדחויה נגרמה תוך כדי ועקב השירות הצבאי, וכי המשך שירותו הצבאי של המערער וההתעלמות החמורה ממחלתו של המערער והיעדר הטיפול בו גרם להחמרת תגובת ההסתגלות המתמשכת, ממנה הוא המשיך לסבול גם לאחר שירותו הצבאי. ועדה רפואית עליונה אשר דנה בעניינו של המערער ביום 15.12.08 וביום 29.6.09, קבעה למערער נכות בשיעור 1% בגין ההפרעה התפקודית הנגרמת בגין תסמונת השינה הדחויה (על פי סעיף 29(11)(א)(I) בתוספת לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תש"ל- 1969 (להלן: "התוספת")), ו- 30% נכות בגין הפרעת ההסתגלות המתמשכת (על פי סעיף 33(ד) לתוספת), מתוכם 15% נכות על חשבון השירות. המערער הגיש ערעור על החלטת הועדה הנ"ל (ע"א 3430/09), אשר נדון בפני כב' השופט זילברטל. ביום 16.12.09 ניתן פסק הדין בערעור זה, בו החזיר כב' השופט זילברטל את הדיון לוועדה הרפואית העליונה, וקבע כי: "הטעם לכך הוא העדר הנמקה מספיקה לאור פער, לכאורי לפחות, בין העובדות המתארות את אופיה של הפרעת השינה, לבין שיעור הנכות שנקבע, שיעור מזערי שמתאים להפרעה מזערית גרידא." (שם, פסקה 5). עוד הוסיף כבוד השופט זילברטל, כי "יש לאפשר למערער להציג כל מסמך רפואי ולטעון את טענותיו בטרם תתקבל החלטת הועדה". (שם, פסקה 6). לאור החלטת בית המשפט התכנסה הועדה בשנית, ביום 8.7.10, ובהחלטתה הותירה את שיעור נכותו של המערער בגין תסמונת השינה הדחויה על 1%. כנגד החלטה זו הוגש ערעור זה. טיעוני המערער 2. המערער טוען כי הועדה לא דנה לעומקם של הטיעונים אשר הוגשו לה, ואשר נסמכו על ממצאים ישנים וחדשים כאחד. המערער שם דגש על היעדר דיון בחוות דעתו של ד"ר קאהן. עוד מוסיף המערער וטוען כי הועדה שגתה בהבנת ממצאי בדיקות השינה, וזאת בהיעדר מומחה בתחום בין חבריה. ראיה לחוסר ההבנה הינה קביעת הועדה כי יעילותה של השינה "בהחלט לא רעה". כמו כן טוען המערער, כי על אף שהועדה הרחיבה בדבריה, היא לא נתנה נימוק מניח את הדעת לפער אותו היתה צריכה להסביר. המערער דוחה עוד מכל וכל את הטענה כי מדובר בכפל נכויות. המערער עותר עוד לשינוי הרכב הוועדה, וטוען כי פעולה הוועדה מקימה יותר מחשש סביר כי דעת חבריה ננעלה. לבסוף מוסיף המערער כי הועדה כלל לא דנה בטענה כי יש לקבוע את הנכות רטרואקטיבית משנת 1993, בהתאם לפסק דינו של בית המשפט בע"א 9404/06. טיעוני המשיב 3. בפתח דבריו טוען המשיב כי בית המשפט השיב את הדיון לוועדה רק לשם שמיעת טענות המערער ביחס לשיעורה של הנכות, בהתחשב בפער שבין קביעות המומחים מטעמו והאסמכתאות שלהם לבין קביעת הוועדה. המשיב טוען כי הועדה ביצעה את תפקידה על הצד הטוב ביותר, שמעה את טענות המערער, בחנה את המסמכים וחוות הדעת החדשות אשר הגיש ונימקה כדבעי את קביעתה. כמו כן, הוועדה אף הרחיבה את נימוקה ודנה בהיבט נוסף מתוך נקודת ראות כללית ביחס לנכותו של המערער. לדברי המשיב, המערער חולק למעשה על שיעור נכותו, אולם קביעה זו הינה קביעה רפואית אשר אין לבית המשפט הסמכות להתערב בה. החלטת הוועדה 4. הוועדה הרפואית העליונה שמעה את טענות המערער ובאת כוחו. לאחר בדיקתה, עומדת הוועדה על הנימוקים אשר הביאוה למסקנה, ומציינת כי החוות דעתו של ד"ר זלוטוגורסקי, אשר קבע כי התפקוד הביצועי של המערער נמוך במעט מאוד לעומת הצפוי, היוותה את הבסיס להחלטתם. הוועדה חוזרת על עמדתה הדוחה את עמדתו של ד"ר טייטלר בהיעדר סעיפים מוגדרים, וכפועל יוצא מכך קבעה שהערכתו הינה סובייקטיבית. או אז, הוסיפה הוועדה היבט נוסף, וציינה כי למערער נקבעו 30% נכות תפקודית הנובעת מהפרעת ההסתגלות המתמשכת, ונכות זו מהווה את מכלול נכותו התפקודית המתאימה נכון לאותו המועד. עוד עמדה הוועדה על היחס שבין נכותו הנפשית לבין הפגיעה התפקודית וציינה כי גם פגיעתו הנפשית הנובעת מהפרעת ההסתגלות המתמשכת משפיעה על הפרעות השינה מהם סובל המערער. לאחר מכן נדרשה הועדה למסמכים החדשים אשר הובאו בפניה, ולדבריה ביחס למסמכים אלו אתייחס להלן. לבסוף מסכמת הועדה את השיקולים אשר הביאוה להשארת הנכות בשיעורה האמור, כדלקמן: "מדובר בהפרעת שינה המתבטאת בקשיי הרשמות, התעוררויות וישנוניות יומית. תפקידה של הועדה היה לקבוע את הנכות התפקודית בשל הפרעה זו, ספציפית נוכח העובדה שבין סעיפי הליקוי אין סעיף מוגדר שמתייחס במפורש לבעיה זו. קביעת הועדה לקחה בחשבון את יעילות השינה מבדיקות במעבדת שינה (התוצאות הצביעו במהלך השנים על יעילות בסביבות 75% עד 94%), שזאת יעילות בהחלט לא רעה, וכן לקחה בחשבון את רצף השינה ואת המשך שלה. כך לדוגמא בפברואר 2009 רצף השינה היה 7 שעות ו- 14 דקות ורק בלילה השני של הבדיקה רצף השינה היה יותר קטוע וזאת תוך כדי רעש שנבע משיפוצים בסביבת המעבדה. אלא היו הממצאים שהביאו אותנו לקבוע כי ההפרעה התפקודית הינה מזערית. לא כל שכן בתאריך 19.4.08 נערכה לתובע בדיקה נוירו פסיכולוגית ע"י ד"ר זלוטוגורסקי ז"ל שהעריך את כושרו התפקודי במשך היום שהרי הבדיקה נעשתה ביום ולא בלילה וקבע כי תפקודו היה בטווח הנורמה עד נורמה נמוך." דיון 5. תחילה אדרש לטענה כי הועדה לא התייחסה לקביעת ד"ר קאהן כי יש לקבוע את הנכות החל משנת 1993, בדומה לקביעת בית המשפט בע"א 9404/06. טענה זו לא נטענה בפני הוועדה הקודמת ולא היתה חלק מהוראות פסק הדין של כב' השופט זילברטל, על פיו התכנסה הועדה בשנית. על אף זאת, הואיל והטענה מעוגנת בחוות הדעת של ד"ר קאהן, אשר הוגשה לוועדה בהתאם להוראות פסק הדין, אשר התיר הגשת מסמכים נוספים, והמערער טען אותה במפורש, היה על הועדה להתייחס לטענה זו ולהכריע בה. 6. נימוקה של הוועדה, אינו נהיר ואינו שלם. אפרט. מצד אחד, עומדת הוועדה על ממצאיו של ד"ר זלוטוגורסקי אשר קבע כי לא נמצאו הפרעות קוגנטיביות וישנה רק הנמכה מועטה בתפקודים הביצועיים. על סמך קביעתו זו, אשר בוצעה במהלך היום, טוענת הועדה כי ההפרעות התפקודיות שנגרמו למערער עקב תסמונת השינה הדחויה הינה מזערית. נוסף על האמור, חזרה הועדה על נימוקה הפורמלי, לפיו בהיעדר סעיף ליקוי מוגדר, הערכת ד"ר טייטלר הינה סובייקטיבית ואין לקבלה. גם בפעם זו הועדה לא ציינה מדוע הערכתה, שאף היא אינה נסמכת על סעיף ליקוי מוגדר, עדיפה. דרך ההנמקה הנגטיבית נשללה כבר על ידי כב' השופט זילברטל. מצד שני, מציינת הוועדה, בהיבט הנוסף, כדבריה, כי המערער סובל מ- 30% נכות תפקודית אשר נגרמה לו מהפרעת ההסתגלות הממושכת. לדברי הועדה, לא ניתן להפריד בין ההפרעה התפקודית הנובעת מהפרעת ההסתגלות המתמשכת לבין זו הנובעת מתסמונת השינה הדחויה, והירידה ביכולתו התפקודית הכוללת אינה עולה על 30% הנכות אשר ניתנו לו. מדברים אלו יוצא כי הועדה סוברת שלמערער יש ירידה משמעותית ביכולותיו התפקודיות. אם כן כיצד היא קובעת, בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר זלוטוגורסקי, כי אין פגיעת תפקודית? דברים אלו אינם עולים בקנה אחד זה עם זה. 7. לאחר דברים אלו בחנה הוועדה את המסמכים החדשים אשר הובאו בפניה: בדיקות שינה מיום 6.5.10, חוות דעת ד"ר קאהן מיום 20.6.10 וסיכום בדיקת השינה על ידי ד"ר פלד. ביחס לחוות דעתו של ד"ר פלד מציינת הועדה כי אף הוא מייחס חלק מהפגיעה תפקודית למצבו הנפשי של המערער, הנובע מההפרעה ההסתגלותית, בדומה למסקנת הועדה. כך כותבת הועדה: "כלומר, ברור שחלק מההפרעה התפקודית הקיימת בגלל הישנוניות במשך היום קשורה ישירות לנכותו הנפשית המוכרת, ועבורה קיבל נכות בהתאם". הועדה קובעת עוד כי היא אינה מקבלת את חוות דעתו של ד"ר קאהן ואת המלצתו ביחס לגובה הנכות. הא ותו לא. הועדה לא בחנה את טענותיו של ד"ר קאהן ולא נימקה את דחייתן. ד"ר קאהן מתייחס במפורש לא רק למשך השינה, אלא גם ליעילותה (ומסקנתו, כמומחה בתחום, שונה מקביעת הועדה ביחס ליעילות השינה), וכן לקשיי ההרדמות בלילה והעייפות המוגברת ביום - ממצאים העולים במפורש מבדיקת מעבדת השינה (כשעתיים עד להירדמות בלילה וכרבע שעה עד להירדמות ביום). יש לציין כי בפרוטוקול הועדה מיום 29.6.09, בהרכבה הנוכחי, ציינו הם כי זמן ההרדמות בלילה הינו כ- 15 דקות, אולם מעיון מדוח הבדיקה של ד"ר פלד (מיום 6.5.10) עולה כי זהו זמן ההרדמות ביום, לעומת זמן הרדמות של כשעתיים בלילה. 8. זאת ועוד, הועדה סוברת כי מתן אחוזי נכות נוספים בגין ההפרעה התפקודית הנובעת מתסמונת השינה הדחויה, יגרום למצב של כפל נכויות. משמע, הועדה סוברת כי שיעור הנכות הכולל תואם את מצבו של המערער, גם אם מלכתחילה נידרש היה לחלק שיעורה של הנכות התפקודית בין חלקיה השונים של נכותו של המערער. אלא, שמדברי הועדה המצוטטים לעיל, עולה במפורש כי רק חלק מהפגיעה התפקודית קשורה לנכותו הנפשית, ובגין כך קיבל נכות בשיעור 30% נכות. יוצא אפוא, כי אף אליבא מומחי הועדה, חלק מההפרעה תפקודית אינו כלול בשיעור הנכות שנקבע למערער, ובכך סותרת הועדה את קביעתה כי מכלול נכותו תואם את היקף ההפרעה התפקודית אשר נגרמה למערער. 9. לו מסקנת הועדה היתה סבירה, ניתן היה לקבל את גישתה הרפואית בדבר מתן נכות כוללת ביחס להפרעה התפקודית. אולם, מאחר שנתגלו סתירות בדברי הועדה ביחס לשיעור הנכות המתאים למגבלה התפקודית, מוטב היה כי הוועדה הייתה פועלת בהתאם לפסק הדין בע"א 9404/06, שם נקבע במפורש, על פי הסכמה בין מומחה המערער (ד"ר קליין) למומחה המשיב (ד"ר שרייבר), כי הפגיעה הנפשית שנגרמה למערער אינה נובעת רק מהשלכות הפרעת השינה, אלא ישנה הפרעה נפשית נבדלת הנובעת מתסמונת ההסתגלות המתמשכת (שם, ע' 25-26). יוצא אפוא, כי על אף שמומחה המשיב, ד"ר פלדינגר, סבר כי את כל הפגיעה הנפשית יש לייחס להפרעת השינה, קבע בית המשפט, על סמך ההסכמה האמורה בין מומחי הצדדים, כי ישנה פגיעה נפשית נבדלת הנובעת מתסמונת ההסתגלות המתמשכת. מקביעה זו עולה כי אף מומחי המשיב סוברים שלהפרעת השינה נלווית פגיעה נפשית - תפקודית, הנבדלת מהפגיעה הנפשית הנובעת מתסמונת ההסתגלות המתמשכת. 10. לאור הסתירות הקיימות בין קביעותיה הרפואיות של הועדה, בהיעדר נימוק כלשהו לדחיית חוות דעתו של ד"ר קאהן, וכן בהיעדר דיון ביחס למועד תחילתה של הנכות, אין מנוס מהשבת הדיון לוועדה הרפואית. כמו כן, מאחר שהועדה בהרכבה הנוכחי עמדה בדרישת עיגון קביעותיה הרפואיות, ואף נימקה קביעות אלו בנימוקים סותרים, אין מנוס מלהורות על שינוי בהרכבה של הועדה, והיות שכבר מתבצע שינוי, מתבקש להורות על צירוף מומחה בתחום רפואת השינה לוועדה. מאחר שמטעם המערער כבר הוגשו מסמכים רפואיים רבים ומגוונים וכן חוות דעת, אין אני מתיר למערער להוסיף בדיקות נוספות מטעמו, וזאת על מנת לייעל את הדיון ולסיימו בהקדם. כמובן, ככל שהועדה בהרכבה החדש תידרש לבדיקות נוספות, אין כל מניעה כי תפנה את המערער לביצוען. תוצאה 11. לאור האמור, אני מורה על השבת הדיון בעניינו של המערער לוועדה בהרכב שונה, בה ישב אף מומחה בתחום רפואת השינה, אשר תדון ותקבע מהי הנכות התפקודית הנובעת מתסמונת השינה הדחויה ומהי הנכות התפקודית הנובעת מהפרעת ההסתגלות המתמשכת, המועד ממנו יש להכיר בנכות זו (בהתאם לפסק הדין בע"א 9404/06 וחוות הדעת של ד"ר קאהן). הוועדה תנמק קביעותיה כדבעי, תוך התייחסות לתוכן הבדיקות של מרפאות השינה ופיענוחן, וכן לחוות הדעת מטעם המערער. המשיב יישא בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד של המערער, בסך 5,000 ₪. צה"להפרעות שינהנכי צה"לנכותרפואהצבא