מהו הליך "החמרת מצב" בביטוח לאומי של נפגעי תאונות עבודה ? האם ניתן לשנות את אחוזי הנכות של אדם שנפגע בתאונת עבודה במידה וחלה הרעה במצבו ? ##הליך בקשת "החמרת מצב" - ביטוח לאומי:## סעיף 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 העוסק בדיון מחדש לפי בקשת הנפגע קובע כדלקמן: ##(א) ## עברו ששה חדשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים. ##(ב)## בהסכמת רופא מוסמך מותר שהדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו ייערך לפני תום ששה חדשים כאמור. ##(ג)## הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות. ##החובה החלה על הוועדה הרפואית בעניין "החמרת מצב":## הלכה פסוקה היא כי אחת מהחובות המוטלת על הוועדה הרפואית לעררים, שהיא גוף מעין שיפוטי היא חובת ההנמקה על מנת לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה (דב"ע (ארצי) ם/1318-01 עטיה – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו 60; דב"ע (ארצי) מג/1356 – 01 לביא – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130). בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 במסגרת ערעור על החלטות ועדות לעררים, בית הדין דן בשאלות משפטיות בלבד. לא אחת נפסק, כי על בית הדין לבחון אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213). אחת החובות המוטלות על הוועדה לעררים, שהינה גוף מעין-שיפוטי, היא חובת ההנמקה שמטרתה לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה (דב"ע שם/01-X318 עטיה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו(1) 60). ##להלן פסק דין בנושא ערעור על דחיית אישור על החמרת מצב / החמרת מצב עקב תאונת עבודה:##  השופט יגאל פליטמן   1. לפנינו ערעור של פסק דינו של בית הדין האזורי בנצרת (בל 1331/00; השופט הראשי ח' סומך ונציגי הציבור ר' פרל וד' מיבר), לפיו נדחתה תביעת המערער למתן אישור החמרה על פי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז-1956 (להלן - התקנות), על מנת שיקוים דיון מחדש בדרגת נכותו מעבודה. 2. להלן עובדות המקרה כמפורט בהחלטתו של בית הדין האזורי:   "א. התובע נפגע בעינו בתאריך 20.3.90 בתאונה שהוכרה כתאונת עבודה. ב. ועדה רפואית לעררים מיום 27.10.92 קבעה לתובע בגין פגיעתו הנ"ל דרגת נכות מעבודה בשיעור 30% לצמיתות, יחד עם הפעלה מלאה של תקנה 15. ג. ועדה רפואית בדרג ראשון קבעה ביום 19.6.97, כי חלה החמרה זמנית במצבו וקבעה לו נכות זמנית של 50% מ-1.12.96 ועד 31.12.97 (נספח ג' לסיכומי הנתבע).   ד. על קביעה זו הגישו ערעור שני הצדדים. ועדה רפואית לעררים התכנסה ביום 13.10.97 ודנה בשני העררים, וקבעה כי אין קשר סיבתי בין מצבו הנפשי של התובע לתאונת העבודה ולכן קבעה שאין החמרה במצב (נספח ד' לסיכומי הנתבע).   ה. על החלטה זו הוגש ערעור אשר נדון בפני כב' השופטת ורד שפר בתיק מס' 521/97-01 והערעור נדחה בפסק דין. (נספח ה' לסיכומי הנתבע).   ו. ביום 26.11.99 פנה התובע אל הנתבע בבקשה שיפעל לקביעת דרגת נכות מחדש של התובע, כאמור בתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז-1956 (להלן - התקנות).   לבקשה זו צירף התובע שוב חוות דעת מאת ד"ר הידש גיורא מיום 14.11.99, וכן מכתב מאת ד"ר א. תיבון-פישר בו סירבה להעביר לתובע כבקשתו אישור בגין החמרה כמצוות תקנה 36 (נספח א' ו-ב' לסיכומי הנתבע).   לצורכי נוחות להלן נוסח מכתבה של ד"ר א. תיבון:   "לכבוד ד"ר רובין מרפאת שיכון ד' טבריה נכבדתי   הנדון: X   מר X נבדק לבקשתך בשאלה של החמרה שחלה במצבו כתוצאה מתאונת עבודה בתאריך 20.3.90. כבר בעבר התרשמתי כי סובל מהפרעות הסתגלות למצבו, לכן הפניתי אותו כבר לפני כשלוש שנים לקביעת החמרה במצבו במוסד לביטוח לאומי, אלא ששם נקבע בוועדה האחרון בתאריך 13.10. כי "אין קשר סיבתי בין האירוע הנדון לתלונותיו הנפשיות".   גם כיום אני מוצאת כי קיימת פגיעה בכושר התפקודי במשפחה, בחברה ובעבודה, שלדעתי סביר לייחס לפחות את חלקה לתאונת העבודה, אלא שכאמור לעיל, כבר נקבע במל"ל, כי אין לקשר את מצבו הנפשי לתאונת העבודה. בברכה   ד"ר א. תיבון-פישר מנהל המחלקה"   3. בפסק דינו דחה בית הדין התביעה, מהטעם, שהוועדה הרפואית קבעה שהנכות הנפשית אינה קשורה לתאונת העבודה ולפיכך ד"ר תיבון-פישר הרופאה המוסמכת למתן אשורי החמרה על פי תקנה 36 לתקנות, אינה יכולה להתעלם מהחלטה זו, תהא דעתה המקצועית אשר תהא, משום שעל יסודה של אותה החלטת ועדה עליה לשקול את מתן אישור ההחמרה.   4. המערער ערער על פסק הדין ובעקבות הדיון בקדם הערעור, הוחלט, כי הצדדים יסכמו סיכומיהם בכתב.   5. א. עיקר טיעונו של המערער היה, כי כיוון שד"ר תיבון-פישר סברה שקיימת פגיעה בכושר תפקודו של המערער ויש ליחס את חלקה לפחות לתאונת העבודה - די בכך כדי לקבוע כי מדובר בהחמרת מצב המחיבת זימון המערער לועדה הרפואית ולא היה על ד"ר תיבון-פישר, להכפיף את שיקול דעתה כאמור, לעמדת המוסד, לפיה - אין ליתן אישור להחמרה משנשלל הקשר הסיבתי בין הפגיעה הנפשית לתאונה בעבודה.   ב. המשיבה מס' 1 - שירותי בריאות כללית - אשר צורפה לדיון משום שד"ר תיבון-פישר עבדה אצלה כרופאה המוסמכת מטעם שירות רפואי, כאמור בסעיף 89 לחוק, ליתן אישורי החמרה, טענה, כי על פי חוות דעת ד"ר תיבון-פישר לא חלה כל החמרה במצבו הנפשי של המערער מאז נשלל הקשר הסיבתי בין אותה פגימה לתאונה; ולפיכך בדין לא נתנה ד"ר תיבון-פישר למערער אישור החמרה על פי תקנה 36 לתקנות.   ג. המוסד טען בסיכומיו, כי תנאי למתן תעודת החמרה על פי תקנה 36 הינו - "שההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות." בעניננו, משנשלל הקשר הסיבתי בין המצב הנפשי לתאונה בעבודה - לא ניתן לקבוע, כי החמרה שחלה במצב הנפשי, הינה תוצאה של אותה תאונה; ולפיכך בדין סירבה ד"ר תיבון-פישר להעניק למערער תעודת החמרה.   6. אשר לדעתנו:   א. בתקנה 36 לתקנות נאמר כזאת:   "א. עברו ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של הנפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק, אישר בכתב בתוקף תפקידו זה, כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש, והוראות תקנות אלה, יחולו, בשינויים המחויבים;"   ב. לאור המצוטט, החמרה על פי תקנה 36 לתקנות, משמעה - מצב חמור יותר של הנכה בעקבות התאונה בעבודה בהשוואה למצבו עקב התאונה בעבודה כמשתקף מדו"ח הועדה הרפואית בהליך הקודם. החמרה כאמור יכולה למצוא ביטויה או בהחמרת מצב של פגימה קיימת או בפגימה חדשה, שהרופא המאשר סובר שאפשר שהיא קשורה סיבתית לתאונה בעבודה.   ג. טרם מתן החלטתו לענין אישור ההחמרה, רשאי הרופא המאשר לשמוע טיעון לענין זה הן מפי הנכה והן מפי המוסד. על החלטתו של פקיד התביעות, שלא לזמן את הנכה לועדה הרפואית לדיון מחדש בדרגת נכותו לאור אישור ההחמרה שהמציא או שלא ניתן לו, רשאי הנכה לערער לבית הדין האזורי. ד. קביעתו של הרופא המאשר, כי חלה החמרה על פי תעודת ההחמרה, הינה לכאורית בלבד; שהרי הוועדה הרפואית היא זו הקובעת את דרגת הנכות. לפיכך, אף במקרה של ספק בעיניו לקיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לתאונה בעבודה, על הרופא המאשר ליתן את אישור ההחמרה, לבל ינעלו דלתות הדיון מחדש בפני הנכה מבלי שדרגת נכותו נדונה מחדש על ידי הגוף המוסמך על פי חוק לקבוע את דרגת נכותו, דהיינו הוועדה הרפואית.   ה. משהוועדה הרפואית לעררים בהליך קודם, שללה קיומו של קשר סיבתי בין המצב הנפשי לתאונה בעבודה והערעור על החלטתה נדחה - אזי בפנינו קביעה חלוטה שאין לערער עליה. אשר על כן, ככל שמדובר במצבו הנפשי של המערער נכון למועד בו הוא נבדק על ידי הועדה לעררים ששללה את הקשר הסיבתי בין המצב הנפשי לתאונה העבודה - לא היה מקום למתן אישור החמרה על ידי ד"ר תיבון-פישר, שהרי אין בסמכותה לשנות מההחלטה החלוטה של הוועדה. ברם, ככל שהוחמר מצבו הנפשי של המערער מאז שלילת הקשר בין הפגימה לתאונה על ידי הוועדה ועד למועד פניתו לרופא המאשר, ואותו רופא סבור, כי אותה החמרה, על פניה, קשורה סיבתית גם לתאונה בעבודה - עליו ליתן את אישור ההחמרה.   ו. בנסיבות במקרה שלפנינו אין לדעת מאישורה של ד"ר תיבון-פישר, בנוגע לקשר הסיבתי בין המצב הנפשי לתאונה, אם אכן חלה לדעתה החמרה לכאורה במצבו הנפשי של המערער מאז שהוא נבדק על ידי הוועדה ביום 13.10.97; והאם יש לקשור ולו בחלקה את אותה החמרה עם התאונה בעבודה.   ז. משאלה הם הדברים, דין הערעור להתקבל כך, שענין אישור ההחמרה, יועבר לבחינה מחודשת לד"ר תיבון-פישר שתשקול מתן אותו אישור על סמך ההנחיות שפורטו לעיל. על מנת להסיר כל ספק נחזור ונבהיר, כי נקודת המוצא לבחינתה כאמור את קיומו הלכאורי של הקשר הסיבתי בין המצב הנפשי, ככל שהוא אכן הוחמר לבין התאונה בעבודה, צריכה להיות, כי עובר למועד בדיקת המערער על-ידי הוועדה לעררים ביום 13.10.97 נשלל קיומו של אותו קשר.   7. סוף דבר - הערעור מתקבל כאמור. בנסיבות המקרה ישלם המוסד תוך 30 יום למערער הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 3,500 ₪ בתוספת מע"מ.  החמרת מצבתאונת עבודהביטוח לאומי