גילוי מאוחר של סרטן השד - רשלנות רפואית

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא איחור בגילוי סרטן / גילוי מאוחר של סרטן השד: התובעת טוענת שבשל רשלנותה של הנתבעת, חל עיכוב בגילוי מחלת הסרטן ממנה היא סובלת, איחור שהביא להקטנה משמעותית בסיכויי הישרדותה. התובעת היא ילידת 1983. ביום 27.8.06, פנתה התובעת לרופאת המשפחה שלה, לאחר שהיא חשה בגוש בשד ימין. רופאת המשפחה הפנתה את התובעת לבדיקת ממוגרפיה ואולטרה סאונד, וכן למעבדה לבדיקת סמנים - מרקרים. אולם מאחר שבדיקת ממוגרפיה מצריכה אישור של כירורג שד, הפנתה אותה רופאת המשפחה להתייעצות במרכז לבריאות השד. ביום 30.8.06 נבדקה התובעת על ידי כירורג שד, דר. ביים (בדיקה זו תכונה להלן: "הבדיקה הראשונה"). דר. ביים בדק את התובעת, וציין ברשומה הרפואית כדלקמן: "שד ימין: 3 גושים תת עורי ולא בשד עגול + נייד שד שמאל - 2 גושים שומניים ללא קשר לרקמת שד עגול + נייד כל הגושים בפריפריה של השד עם גבול חד מתאים לשומן". בהמלצות נרשם: "ללא ממצא חשוד. רוב סיכוי גושים שומניים יותר בולטים עכשיו שהאישה ירדה במשקל. מעקב ידני עוד 3 חודשים. מוזמנת לעוד 3 חודשים". יצוין כי התובעת סבלה מעודף משקל משמעותי (נכון ליום 2.1.06 היה גובהה 157 ס"מ ומשקלה - 111 ק"ג). אין חולק כי במועד הבדיקה הראשונה, ירדה התובעת ירידה דרמטית במשקלה (התובעת טענה כי ירדה ב-13 ק"ג במשקל. לטענת הנתבעת מדובר בירידה גדולה עוד יותר). כעולה מהמלצותיו, דר. ביים המליץ על מעקב נוסף כעבור 3 חודשים, והוא לא המליץ לערוך לתובעת בדיקת ממוגרפיה או בדיקות נוספות אחרות. ואכן, לאחר 3 חודשים, ביום 28.11.06, פנתה התובעת שוב למרכז לבריאות השד, ונבדקה שוב על ידי דר. ביים (בדיקה זו תכונה להלן: "הבדיקה השנייה"). דר. ביים ציין בממצאי בדיקה זו: "מעקב גושים שומניים בחזה. בבדיקה גופנית: שד ימין: עכשיו רק שני גושים נמושים. פחות בולט מבדיקה קודמת. שד שמאל: גושים בקושי נמושים. עלתה במשקל בזמן האחרון". בהמלצות נרשם: "ללא ממצא חשוד. כנראה רקמה שיותר או פחות בולט איך שמשקל עולה ויורד". דר. ביים המליץ על ביקורת נוספת כעבור 6 חודשים. בהמשך סבלה התובעת מכאבי גב. היא פנתה לרופאת משפחה בתלונות על כאבים בעמ"ש מותני ביום 12.12.06. היא בקרה אצל אורתופד ביום 17.12.06. ביום 23.4.07 התובעת פנתה לרופאת המשפחה בתלונות על שיעול במשך כשבוע, וכן על כאבי גב מצד ימין במשך כשבוע. ביום 25.4.07 פוענח צילום בית החזה של התובעת, שלא העלה ממצאים חריגים. ביום 29.4.07, התובעת פנתה שוב לרופאת המשפחה, והתלוננה על שיעול במשך כשבוע, ועל כאבי גב מצד ימין במשך כשבוע. ביום 6.5.07 פנתה התובעת לרופאת המשפחה בתלונות על כאבים בירך ימין המקרינים לרגל ימין. במימצאים נרשמה האבחנה "כאבים בגב התחתון". בעדכון אצל רופאת המשפחה מיום 20.5.07, צוין כי התובעת סובלת מכאבי גב תחתון מזה כחודש, וכי חלה החמרה לאחר תנועה לא נכונה יום קודם לכן. ביום 20.5.07 נערך לתובעת צילום של עמוד השדרה, שלא העלה ממצאים חריגים. ביום 6.6.07, התובעת בקרה אצל אורתופד. ביום 15.6.07, התובעת בקרה אצל רופאת משפחה, והתלוננה על כאבים בגב התחתון. ביום 26.6.07, התובעת חזרה ובקרה אצל רופאת המשפחה, התלוננה שוב על כאבים בגב התחתון, וציינה כי עקב החמרת מצבה, הכאבים מקרינים לרגל וירך ימין. היא קבלה הפנייה לבדיקת CT עמוד שדרה מותני. בבדיקת ה-CT שנערכה ביום 3.7.07, נמצאו תהליכים מרובים בשלד הגורמים ללחץ על השק. התובעת הופנתה למיון אורתופדי. במהלך האשפוז שלה במחלקה האורתופדית. היא נבדקה בין היתר על ידי כירורג שד. בוצעה לה ממוגרפיה, ונלקחה ביופסיה מהגוש שנמצא בשד. בהיסטולוגיה נמצא גידול חודרני של צינורות החלב. לתובעת אובחנה מחלת הסרטן, Invasive Ductal Carcinoma עם גרורות בעמוד השדרה. התובעת עברה בדיקות וטיפולים רבים נוספים. בדיקת סי טי מיום 20.11.07 הדגימה מחלה מפושטת. כיום סיכויי ההחלמה של התובעת, לגישת באי כוחה, הם מזעריים. אין ספק כי לתובעת קרתה טרגדיה נוראה - היא אישה צעירה החולה במחלה קשה, סובלת סבל עז, ולא ברור אם תחלים ממחלתה. אין גם ספק כי הטרגדיה מתעצמת לאור העובדה כי התובעת חשה בעצמה כי יש לה גוש בשד, היא פנתה להיבדק, פנתה לביקורת נוספת כפי שהורה לה הרופא, ואף על פי כן, לא היה בכך כדי להועיל לה. יחד עם זאת, העובדה כי בדיעבד הסתבר כי התובעת סובלת ממחלת הסרטן, אין פירושה בהכרח כי הרופא התרשל בבדיקתה של התובעת. שאלת ההתרשלות צריכה להיבדק במנותק משאלת סבלה של התובעת, ובהתאם למקובל והסביר בבדיקות כמו אלה שערך הרופא, ולאור הנסיבות הרלוונטיות במועדי הבדיקות של התובעת, ולא על פי מה שהתגלה ביחס למצבה בדיעבד. טענות הצדדים התובעת טוענת כי הנתבעת התרשלה בבדיקתה. לטענתה, דר. ביים התרשל בבדיקה הראשונה, רשלנות הנובעת מאופן עריכת דו"ח הבדיקה. כך, דר. ביים לא ציין בדו"ח את מיקום הגידולים ואת תיאורם. אין עדות לבדיקה בבית השחי, ואין זכר לתשובות התובעת בשאלות שאותן היא היתה אמורה להישאל ביחס להיסטוריה הרפואית שלה ושל משפחתה. התובעת טוענת כי יש להניח כי הבדיקות שלא צוינו בדו"ח הבדיקה - לא בוצעו על ידי דר. ביים. עוד נטען, כי לאור העובדה כי התובעת מששה בעצמה את הגושים בשד, היה על דר. ביים להפנות אותה לבדיקות הדמיה, כגון אולטרה סאונד, כדי לשלול את ממאירות הגידול. לגישתו של דר. אמסטרדם, המומחה מטעם התובעת, לאור הקושי בבדיקת התובעת בשל השמנת היתר שלה והשד הגדול, לא ניתן היה להסתמך על הבדיקה הידנית, והיה מקום לבצע בדיקת הדמיה נוספת. באשר לבדיקה השנייה, טוענת התובעת כי גם דו"ח הבדיקה הזו מולא בחסר. לטענתה, לא צוין בדו"ח גודל הגושים ומיקומם, לא צוין כי בוצעה בדיקה של בית השחי, וגם בשלב זה התובעת לא הופנתה לבדיקות הדמיה. התובעת טענה כי לאור העובדה כי הגושים לא תוארו בדו"ח הבדיקה הראשונה, לא יכול היה דר. ביים להשוות בין גודל הגושים בשתי הבדיקות ומיקומם. לטענת התובעת, גילוי מוקדם של מחלת הסרטן מאפשר ריפוי בסיכוי גבוה. לטענתה, האיחור באבחון במשך שנה מאז ההבחנה השגויה, הביא להתפשטות הגידול. על פי הטענה, בבדיקה הראשונה לא נמושו בלוטות מוגדלות בבית השחי, כלומר הגידול היה בשלב I או II, כשהסיכוי לרפאו עומד על 80%. כיום לעומת זאת תוחלת החיים הצפויה לתובעת היא קצרה מאוד. התובעת כופרת בטענת הנתבעת לפיה במועד הביקור הראשון אצל דר. ביים, כבר היה הסרטן גרורתי. בהתייחס לכאבי הגב מהם היא סבלה בחודש 12/06, טוענת התובעת כי התלונה שלה במועד זה על כאבי גב, היתה תלונה יחידה, שלא נבעה לכן מגרורות סרטניות. התובעת טוענת כי מבדיקת ממוגרפיה - לו היתה נערכת - ניתן היה ללמוד על מצב הגידול במועד הביקור הראשון. העובדה כי בדיקה כזו לא נערכה לה, גרמה לה לנזק ראייתי שיש לזקוף אותו לחובת הנתבעת. התובעת טוענת כי אין ספק כי עלות בדיקות הממוגרפיה והאולטרה סאונד היא זניחה, לעומת הנזק הרפואי שההימנעות מעריכתן גרם לתובעת. מנגד טענה הנתבעת כי יש לדחות את התביעה. לטענתה הרופא שבדק את התובעת, דר. ביים, הוא מומחה עתיר ניסיון, אשר ביצע את הבדיקות כולן באופן סביר. דר. ביים ערך את כל הבדיקות ושאל את כל השאלות שהיה עליו לשאול, אולם לא מצא לנכון לציין ברישומיו את תוצאות הבדיקות, שביחס אליהן הוא לא מצא ממצאים חיוביים. עוד נטען כי הגושים אותם מצא דר. ביים לא היו כלל באזור השד, אלא באזור שנקרא "דופן בית החזה", מחוץ לגבולות השד. כמו כן לא נמצא על ידי דר. ביים גוש "שולט" שהיה בר רישום. לכן דר. ביים לא צייר את מיקום הגושים בדו"ח הבדיקה. לטענת הנתבעת, הגוש שנמצא בסופו של דבר בשד הימני של התובעת, בעת גילוי המחלה ביולי 2007, אינו קשור לגושים שנמושו על ידי דר. ביים בבדיקה הראשונה ובבדיקה השנייה. מסקנה זו עולה מצילום הממוגרפיה ומיקום הגידול כפי שהוא עולה ממנו, ומהעובדה שאת הגוש הסרטני לא ניתן היה למשש לטענת הנתבעת גם בחודש יולי 2007. עוד נטען כי לא ניתן היה למשש את הגידול, גם משום שהיה מדובר בגוש קטן יחסית, שהיה בתוך מצבורי שומן גדולים בשד. לטענת הנתבעת, התיאור של דר. ביים את הגידולים שאותם הוא משש, מתאים לתיאור של גידולים שפירים. מסקנה זו נתמכת גם בעובדה כי נמצאו אצל התובעת ממצאים בשני השדיים. חיזוק נוסף למסקנה זו הוא גילה הצעיר של התובעת, גיל בו גידולים סרטניים הם נדירים. הנתבעת ציינה עוד כי בגיל צעיר, צילומי ממוגרפיה אינם מדויקים, וגם בדיקת האולטרה סאונד אינה טובה, משום שהשד מאוד סמיך. מטעם זה, ואף משום שבדיקת ממוגרפיה כרוכה בכמות משמעותית של קרינה, יש להימנע מביצוע ממוגרפיה ללא אינדיקציה רפואית המחייבת את עריכתה. לכן, כך טוענת הנתבעת, האבחנות של הכירורג היו סבירות, הן תאמו את מכלול הממצאים והנתונים ואת מצבה הרפואי של התובעת, ולא היתה אינדיקציה להפניית התובעת לבדיקות אותן בקשה רופאת המשפחה לערוך לה. הנתבעת טענה עוד, כי איבחון מוקדם לא היה מונע את התוצאה של גילוי המחלה אצל התובעת, משום שמחלת התובעת היתה בשלב גרורתי מתקדם כבר במועד הבדיקה הראשונה. מסקנה זו נובעת מהעובדה כי התובעת סבלה כבר בחודש 12/06 מכאבי גב. לטענת הנתבעת, כאבי הגב מעידים על כך כי היו לתובעת גרורות כבר כ-4-6 חודשים קודם לכן, כלומר לפחות מחודש אוגוסט 2006. לכן, אין לטענת הנתבעת, קשר סיבתי בין האיבחון המאוחר של מחלתה של התובעת, לבין סיכויי ההחלמה הנוכחיים שלה. דיון התובעת טוענת כאמור כי הנתבעת התרשלה באופן שגרם לה נזק. טענת ההתרשלות מבוססת על מספר עניינים - על העובדה כי לא בבדיקה הראשונה ולא בבדיקה השנייה, לא שלח אותה דר. ביים לבדיקות הדמיה וממוגרפיה, ועל העובדה שדר. ביים מילא את דוחות הבדיקות בצורה רשלנית. טענות אלה ייבחנו להלן. כן יש מקום לבחון את השאלה האם הוכח קשר סיבתי בין מצבה הנוכחי של התובעת וסיכויי ההחלמה שלה, לבין האבחון של דר. ביים. שאלה זו קשורה בשאלה מה היה מצבה של התובעת במועד ביקוריה אצל דר. ביים, והאם סיכויי ההחלמה שלה אכן היו גדולים יותר במועדים אלה. שאלות אלה יידונו להלן. האם היה על דר. ביים לשלוח את התובעת לבדיקות נוספות בביקור הראשון או השני? מתי מחויב רופא לשלוח חולה לבדיקות נוספות מעבר לבדיקה הידנית שהוא עצמו מבצע? התשובה לשאלה תלויה כמובן במכלול של נסיבות. ראשית, יש לבחון מהו החשד שמתעורר אצל הרופא. יש לבחון האם מדובר בחשד למחלה שיש לה טיפול. אם אין טיפול למחלה, אין טעם בעריכת בדיקה נוספת. כן יש לבחון, לאור הממצאים של הרופא בבדיקה, ויתר הנתונים של הנבדק, מהו הסיכוי שהנבדק אכן חולה במחלה. ככול שהסיכוי לקיומה של מחלה גדול יותר, קיימת הצדקה חזקה יותר לביצוע בדיקות נוספות. בנוסף, יש להביא בחשבון את ה"מחירים" של בדיקות נוספות. לכול בדיקה יש מחיר - הן בעלות הכספית של הבדיקה, והן בזמן של החולה שצריך עבור אותה. בנוסף, ישנן בדיקות שעריכתן כשלעצמה כרוכה בסיכון רפואי מסוים, ובבדיקות כאלה יש להביא בחשבון גם את הסיכון הזה. מהטעם הזה - לא כל חולה הפונה לרופא בתלונה כזו או אחרת, מופנה מייד לערוך את כל הבדיקות האפשריות. לשם הדוגמה, לא כל חולה המתלונן על כאב ראש - מופנה לעריכת בדיקות לאבחון של גידול אפשרי בראש. בדיקות כאלה הן יקרות, ומנגד - הסיכוי כי כאב ראש חד פעמי נובע דווקא מגידול בראש, הוא סיכוי זעום, שאינו מצדיק את הבדיקה. מסקנה זו היא נכונה (וכמעט מובנת מאליה), אף על פי שיתכן בהחלט שלו היו נערכות בדיקות ראש מקיפות לכול מי שסובל מכאב ראש, היו מתגלים בחלק מהמקרים ממצאים, שלא ניתן היה לגלותם אלמלא כן. יש לבחון לכן את החלטתו של דר. ביים שלא לשלוח את התובעת לבדיקות נוספות, לאור הקריטריונים שלעיל. ראשית, יש לציין בהקשר זה כי מחלת סרטן השד אצל בחורה בגילה של התובעת במועד הבדיקה הראשונה היא נדירה מאוד. כך אישר דר. אמסטרדם ז"ל, המומחה מטעם התובעת כי נדיר מאוד למצוא גידולים סרטניים אצל בחורה בתחילת שנות ה-20 (ר' עמ' 5 לפרוטוקול). דר. אמסטרדם דיבר על שכיחות של 6% אצל חולות סרטן מתחת לגיל 40,כאשר בגילאי 22-23 השכיחות קטנה עוד יותר. העובדה כי הסיכון של מחלת סרטן הוא נדיר וחריג בבחורה בגילה של התובעת, תומכת במסקנתו של דר. ביים לפיה אין מקום לבצע בדיקות נוספות. יחד עם זאת, כדי לבחון את שיעור הסיכוי כי התובעת אכן היתה חולה בסרטן השד, היה על דר. ביים להעריך את המימצאים שהוא מצא בבדיקה הידנית שהוא ערך לתובעת. בהקשר זה יש לבחון את השאלה מה היה טיבם של הממצאים שאותם חש דר. ביים. האם דר. ביים משש את הגידול הסרטני בבדיקות שערך? השאלה הראשונה שיש לדון בה, היא האם ניתן לקבוע כי בין הגושים שאותם משש דר. ביים בבדיקה הידנית, היה גם הגוש שבדיעבד הסתבר שהוא סרטני, או שמא הוא משש רק גושים אחרים, שהיו גושים שומניים. אם דר. ביים משש רק גושים שומניים, יהיה מקום לבחון את סבירות המלצותיו, לאור הממצא לפיו ניתן למשש רק גושים שומניים אצל התובעת. אם הוא משש גם את הגוש הסרטני, יהיה מקום לבחון האם מסקנותיו ביחס לטיב הגושים, היו סבירות. לגישתו של דר. ביים הוא חש בממצאים שהוא ייחס להם מאפיינים של גוש שומני. ממצאים אלה עלו בקנה אחד עם העובדה שהתובעת רזתה בצורה משמעותית לפני הבדיקה - כפי שדר. ביים ציין בדו"ח הבדיקה הראשונה שהובא לעיל. ענין זה מקבל חיזוק לאור העובדה כי דר. ביים חש במספר גושים - ולא רק בגוש אחד), בשני השדיים של התובעת, הן בשד הימני והן בשד השמאלי, כאשר אף אחד מהגושים לא היה "גוש שולט". יש להדגיש כי התובעת לא טענה כי מסקנותיו של דר. ביים ביחס לסוג הגושים אותם הוא משש ולאפיונם - לא היו סבירות. היא לא טענה כי רופא אחר היה מגיע למסקנה אחרת ביחס לסוג הגושים או לאפיונם. אמנם, בדיעבד הסתבר כי במועד הבדיקה אצל דר. ביים, התובעת היתה חולה כבר בסרטן השד (כך עולה הן מטענות התובעת והן מטענות הנתבעת, שאף טוענת כי באותו שלב כבר היו לתובעת גרורות). אולם, אין פירוש הדבר בהכרח כי דר. ביים משש את הגידול הסרטני, וכי הגושים שהוא משש לא היו גושים שומניים שפירים - כפי שהוא קבע. ממכלול החומר שהוצג לי, אני סבורה כי המסקנה לפיה דר. ביים לא משש ולא יכול היה למשש את הגידול הסרטני שהתגלה מאוחר יותר, באף אחת משתי הבדיקות שהוא ערך לתובעת, היא מסקנה סבירה יותר, מאשר המסקנה לפיה בין הגושים אותם הוא משש, היה גם הגידול הסרטני. מסקנה זו נובעת קודם כל מתיאור הגושים על ידי דר. ביים, תיאור שאין חולק כי הוא מתאים לתיאור של גושים שפירים. דר. אמסטרדם אישר כי גוש המתואר כגוש "עגול ונייד", הוא בדרך כלל גוש שפיר (ר' עמ' 7 שורות 21-22 לפרוטוקול). גם מיקום הגידולים - לגישתו של דר. ביים, שהיו מחוץ לתחום השד (ב"פריפריה", "ללא קשר לרקמת השד" כפי שצוין בדו"ח הבדיקה הראשונה), מחזק את המסקנה אותה הסיק דר. ביים, לפיה מדובר בגידולים שפירים, ולא בגידול הסרטני. דר. אמסטרדם ז"ל אף אישר כי בשד גדול כל כך כמו של התובעת, קשה למשש את הגידולים (ר' עמ' 13, שורות 7-8 לפרוטוקול). הוא אף ציין כי העובדה כי לתובעת היה BMI 45 מקשה על גילויים של גושים בתוך השד (ר' עמ' 6, שורות 23-24), וכן ציין כי ככול שהנבדקת שמנה יותר, קשה יותר להבחין בגידולים (ר' עמ' 9, שורה 13 לפרוטוקול). מעבר לאמור לעיל, הקושי למשש את הגידול נובע מהמיקום שלו בשד. דר. אמסטרדם ז"ל אישר, כי לא ניתן למשש גידול שנמצא בחלק הפנימי של השד (ר' עמ' 11 שורה 19 לפרוטוקול). בהמשך הוא מעיד "אם זה בעומק השד וזה גידול קטן, 2-3 ס"מ אי אפשר למשש אותו" (עמ' 12 שורות 2-3). ואכן, לאחר שהוצג לדר. אמסטרדם ז"ל צילום הממוגרפיה שנערכה לתובעת כזכור בחודש יולי 2007, הוא נשאל "לאחר שראית את הממוגרפיה, אתה מסכים שבשד כל כך גדול קשה למשש אותם?", ומשיב -"נכון" (ר' עמ' 13 שורות 9-10). מסקנה דומה עולה מעדותו של דר. ביים, שציין כי קיים קושי משמעותי לאתר גידולים בשד גדול ושמן, כאשר לתובעת היה גוש קטן יחסית (3 ס"מ) בתוך שד גדול. כלומר, גם מעדותו של דר. אמסטרדם ז"ל עולה, כי הגידול הסרטני היה בעומק השד, במיקום בו קשה למשש אותו. במועד הבדיקה הראשונה והשנייה, הגידול היה ככול הנראה קטן יותר מאשר במועד בו בוצעה הממוגרפיה. לכן, הקושי למשש אותו היה גדול יותר. עדותו זו של דר. אמסטרדם ז"ל מחזקת אם כן את המסקנה לפיה במועד בו בצע דר. ביים את הבדיקות - הוא לא משש את הגידול הסרטני, אלא הוא משש גידולים שומניים בלבד. באשר למיקום הגידול בתוך השד - העדה המומחית מטעם ההגנה דר. ריזל, העידה לאור עיון בצילום הממוגרפיה של התובעת, כי יש לה "מספר גושים כמו אשכול ענבים, הם ממוקמים בתוך רקמת השד. שד מורכב מרקמה בלוטית שמייצרת את רקמת החלב, משומן תת עורי, ועור. הגידולים הם בתוך הרקמה הבלוטית" (ר' עמ' 17 לפרוטוקול, שורות 1-3, ההדגשה שלי, ר.ר.). מיקום הגידול בתוך רקמת השד, אינו עולה בקנה אחד עם ממצאי הבדיקה של דר. ביים, לפיה מדובר בגידולים תת עוריים מחוץ לתחומי השד. יחד עם זאת יצוין, כי העדה דר. ריזל העידה כי לא ניתן לקבוע מה העומק של הגידול, כי "העור לא מגדר טוב. זה 3 ס"מ מהפטמה" (ר' עמ' 20 שורה 27 לפרוטוקול). המסקנה לפיה דר. ביים לא משש (ולא יכול היה למשש) את הגידול הסרטני במועדים בהם התובעת נבדקה על ידיו, עולה גם מהבדיקות המאוחרות יותר, שבוצעו לתובעת לאחר אשפוזה בחודש יולי 2007, כאשר הגידול הסרטני היה כבר ככול הנראה גדול יותר מאשר במועד הבדיקות אצל דר. ביים. ביום 3.7.07, בוצעה לתובעת בדיקה קלינית, ונכתב בה כי אין גושים בשדיים (נספח ג' לתצהיר דר. ביים, שסומן גם נ/3). באותה בדיקה רשם הרופא המטפל "חזה ושדיים: ללא גושים". בבדיקה שנערכה לתובעת במכון האונקולוגי ביום 16.7.07, לאחר ביצוע הביופסיה (מוצג נ/6), לאחר שהיה ידוע כי יש לה גידולים סרטניים, נכתב כי ניתן לחוש בשד ימין ב"גוש לא כל כך מוגדר כ-6-7 ס"מ". באותו מועד היה גודל הגידול בשד - 3 ס"מ בלבד (ר' נספח ד' לתצהיר דר. ביים). הנתבעת טוענת כי מה שנמוש בבדיקה זו, לא היה אם כן הגידול, אלא המטומה - שטף הדם שנוצר לתובעת לאחר הביופסיה. על קיומו של שטף דם כזה ניתן ללמוד גם מעדות התובעת. דר. ריזל העידה כי גם בבדיקה הזו, קשה לדעת מהו שטף הדם ומה החלק הממאיר (ר' עדותה בעמ' 26 לפרוטוקול). כלומר - גם במועדים שהיו כמעט שנה לאחר הבדיקה הראשונה אצל דר. ביים, לא ניתן היה לחוש בגוש הסרטני בשד ימין (בהתאם לנ/3), או שניתן היה לחוש בגוש שכלל את ההמטומה (בהתאם לנ/6). סיכומה של נקודה זו - דר. ביים בדק את התובעת וחש בשני השדיים שלה בגושים שהיו גושים שומניים. הוא לא משש את הגידול הסרטני - שהיה קיים במועד הבדיקות בשד הימני של התובעת, והעובדה כי הוא לא משש את הגידול הסרטני אינה נובעת מרשלנותו. מחומר הראיות עולה, כי לתובעת היו גם גושים שומניים מעבר לגידול הסרטני. מסקנה זו עולה מהעובדה כי דר. ביים חש במספר גושים, בשני השדיים, שחלקם היו ודאי גושים שומניים. לאור כל האמור לעיל, לא ניתן לקבוע כי המסקנה הקלינית של דר. ביים - שאבחנה את הגושים בהם הוא חש כגושים שומניים - לא היתה סבירה. האם ההחלטה שלא לשלוח את התובעת לבדיקות נוספות היתה רשלנית? לאור העובדה כי דר. ביים חש בגושים שומניים בלבד, העובדה שדר. ביים החליט שלא לשלוח את התובעת לבדיקות נוספות, איננה מסקנה שניתן לקבוע לגביה כי היא רשלנית. מסקנה זו נובעת כאמור מגילה הצעיר של התובעת. עדת ההגנה דר. ריזל, תמכה בעדותה במסקנתו של דר. ביים, וציינה כי "בגיל 24 גם אני לא הייתי שולחת (לממוגרפיה, ר. ר.)" (ר' עמ' 18 שורה 11 לפרוטוקול), וזאת משום שבמקרה של גושים שעל פי תחושתו הם גושים שומניים, רוב הסיכויים כי אכן מדובר בגושים שאינם סרטניים, ובמקרה כזה "גידול סרטני הוא סופר נדיר" (ר' עמ' 19 שורות 6-7 לפרוטוקול) מסקנה זהה עולה גם מעדותו של דר. אמסטרדם ז"ל (ר' עמ' 5 שורות 22-23). מול הסיכוי הקטן מאוד יחסית כי הגוש שהתובעת חשה בשד הוא גוש סרטני - היה על דר. ביים לשקול את המחיר של בדיקה נוספת. שיקול המחיר איננו שיקול שניתן להתעלם ממנו, וכפי שהובהר, גם עולם הרפואה, שאף בו המשאבים הם מוגבלים, מתייחס לשיקול זה בכול החלטותיו. בנוסף, היה על דר. ביים לשקול את המחיר הבריאותי של בדיקת ממוגרפיה. בהקשר זה העיד דר. ביים כי בדיקת ממוגרפיה היא בדיקה שעלולה להזיק. הוא העיד כי "השאלה אם לקבל תוספת של זה בממוגרפיה נחשב מזיק, וזה נחשב מזיק. זה מעלה סיכוי לסרטן השד אצל בחורה צעירה ולכן זה מזיק" (ר' עמ' 31 לפרוטוקול). השיקול של עלות הבדיקה אינו נמדד מול התוצאה הנוראה של מחלת התובעת כפי שהיא ידועה לנו היום, בדיעבד. שיקול זה צריך להיבחן באופן רוחבי, קרי יש לבחון האם מן הראוי שכול הנבדקות בנות גילה של התובעת, שחשו בגוש בשד, שהרופא אבחן אותו כגוש שומני, יופנו לבדיקות ממוגרפיה או אולטרה סאונד. יש לבחון את העלות הכוללת של בדיקות כאלה, מול הסיכוי להגדלת תוחלת החיים של חלק מהנבדקות. הצדדים לא הביאו נתונים מדויקים בהתייחס לנושא זה, אולם אין ספק כי מדובר כאמור בשיקול לגיטימי, ולא הוכח כי דר. ביים הפעיל שלא כדין או באופן רשלני את שיקול דעתו בהקשר זה. דברים דומים יש לומר גם ביחס לבדיקה השנייה. בבדיקה זו קבע דר. ביים כי ישנם פחות גידולים, כי הגידולים בשד השמאלי כמעט ואינם נמושים עוד, כי בשד הימני ישנם רק שני גידולים שהוא ממשש, ולא שלושה - כפי שהיה בבדיקה הראשונה. הוא קבע גם כי הגידולים בשד הימני שנמושו על ידיו, בולטים פחות מאשר בבדיקה הקודמת. ביחס לקביעה זו, מקובלות עלי טענות התובעת, לפיה לא ברור כיצד יכול היה דר. ביים לקבוע כי הגידולים קטנו, כאשר חלף פרק זמן של 3 חודשים, וכאשר לא היה לו כל כלי להשוות בין הגידולים בשני המועדים, לאור התיאור החסר של הגידולים במועד הבדיקה הראשונה. אולם, לאור כל האמור לעיל, ולאור הממצאים שכן צוינו בטופס הבדיקה, ניתן לקבוע מסקנתו של דר. ביים לפיה הוא מישש גידולים שומניים, היא מסקנה סבירה. לאור מסקנה זו, העובדה כי דר. ביים לא שלח את התובעת לבדיקות נוספות, אף היא איננה רשלנית. יצוין כי אינני מקבלת את עמדת המומחה מטעם התובעת, לפיה לאור הקושי בבדיקת התובעת בשל השמנת היתר ממנה היא סבלה, והשד הגדול שלה, היה מקום להפנות אותה לבדיקת הדמיה נוספת. הגושים שדר. ביים חש בהם, אובחנו על ידיו בגושים שומניים, והתובעת הגיעה להיבדק בשל קיומם של גושים אלה. כאמור, לא היתה לדר. ביים בעיה למשש את הגושים הללו ולהסיק מסקנות לגביהם. דר. ביים לא חשד, ולאור כל האמור לעיל לא היתה סיבה שהוא יחשוד, כי לתובעת יש גוש סרטני אחר, נוסף, בעומק השד. לכן, הוא לא היה צריך לשלוח את התובעת לבדיקות הדמיה רק בשל העובדה שהיא סובלת מעודף משקל. מילוי דוחות הבדיקה התובעת טענה כי דר. ביים התרשל במילוי דוחות הבדיקה, הן בבדיקה הראשונה והן בבדיקה השנייה. ההתרשלות המיוחסת לדר. ביים מתייחסת למספר עניינים - לעובדה שהוא לא ציין בדיקות נוספות שהוא ערך, לעובדה שהוא לא ציין שאלות שהתובעת נשאלה, ולעובדה שהוא לא תיאר באופן מפורט את הממצאים שלו. אני סבורה כי הוכח שדר. ביים התרשל במילוי דוחות הבדיקה במספר עניינים. יחד עם זאת, וכפי שיובהר להלן, אינני סבורה כי יש במסקנה זו כדי לשנות את התוצאה המשפטית של פסק הדין. המומחית מטעם הנתבעת העידה, כי כאשר היא ממלאת דו"ח בדיקת שד, היא מתארת את הצמיגות של הגוש, ובעיקר היא מתארת את המיקום ואת הגודל של הגידול (ר' עמ' 17 שורות 15-16). היא ציינה כי מקובל בהקשר זה לחלק את השד לרבעים, תוך ציון מיקום הגוש בתוכם. דר. ביים לא עשה זאת. העובדה שדר. ביים קבע כי הגושים שמצא הם "בפריפריה" של השד, אינה משנה את המסקנה לפיה היה עליו לתאר באופן מדויק יותר את מיקום הגידולים, ואת גודלם. נשאלת השאלה האם התרשלות זו גרמה לנזק ראייתי או אחר לתובעת? ההלכה הפסוקה התייחסה לא אחת לחשיבות חובתם של רופאים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת, ולשמור עליהם. נפסק כי במקרים מסוימים, העדרו של רישום מסודר עשוי לפגוע בטיפול הנאות עצמו, ולהוביל כשלעצמו למסקנה בדבר רשלנות רפואית. זו אינה טענת התובעת במקרה דנן. חסר ברישום רפואי, עשוי גם להוביל למסקנה ראייתית. כך, רישום חסר (או רישום שלא נשמר) עשוי להעביר אל הנתבע את נטל השכנוע לשלול קיומם של רשלנות או של קשר סיבתי. מקום בו היה על רופא לבצע רישום נאות אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה ביחס לעובדות השנויות במחלוקת שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא הנתבע. הנטל יועבר ביחס לאותם עניינים שבנוגע אליהם נפגעה יכולת ההוכחה של התובע (ר' למשל ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ. דר. אהרון צ'צ'יק, פ"ד נ"ו(1) 539). בענייננו, יש לבחון אם כן את ההשלכות של הרישום החסר על ידי דר. ביים בבדיקות שהוא ערך לתובעת. הנושא הראשון אליו התייחס ב"כ התובעת בהקשר זה הוא נושא הצמיגות של הגושים שאותם משש דר. ביים. אין חולק כי נושא הצמיגות של גוש, הוא חיוני כדי לאפשר קביעה האם מדובר בגוש שומני או "משהו אחר" (ר' עדות דר. ריזל, עמ' 22 שורות 14-15). התובעת טענה כי היה על דר. ביים לציין את מידת הצמיגות של הגושים אותם הוא משש. אכן, דר. ביים לא ציין מהי מידת הצמיגות של הגוש, אף שדר. ריזל ציינה כי היא עצמה נוהגת לציין זאת ברישומיה. אולם, מקובלת עלי בהקשר זה מסקנתה של דר. ריזל, לפיה כאשר דר. ביים קבע כי הגוש מתאים לגוש שומני, הוא התייחס למעשה לנושא הצמיגות, והסיק זאת על סמך הצמיגות שאותה הוא חש. מסקנה דומה עולה גם מעדותו של דר. אמסטרדם ז"ל, אשר אישר כי כאשר כתוב כי הגוש הוא "עגול ונייד" מדובר בדרך כלל על כך כי הגידול הוא שפיר (ר' עמ' 7 שורות 20-21 לפרוטוקול). לכן לו היה דר. ביים מתייחס באופן מפורש למידת הצמיגות של הגושים, הוא היה מציין כי מידת הצמיגות שלהם מתאימה למידת צמיגות של גושים שומניים. מכאן, שלא נגרם נזק ראייתי או אחר, כתוצאה מאי ציון מדויק של הגדרת הצמיגות של הגושים בהם חש דר. ביים. התובעת העלתה טענות גם ביחס לעובדה שלא צוין על ידי דר. ביים כי הוא ערך בדיקה לתובעת בבית השחי. דר. ביים העיד בהקשר זה כי הוא מבצע כחלק מהרוטינה גם בדיקות בבית השחי ובלוטות נוספות (ר' עמ' 30 לפרוטוקול, שורות 1-3). יתרה מזאת - לא ברור מה לגישת התובעת היה קורה לו היה דר. ביים עורך בדיקה בבית השחי. אם לגישתה בדיקה כזו היתה מעלה כי קיימים גושים בבית השחי, הרי שלגישתה משמעות הדבר היא כי המחלה עברה את שלב II שלה, והיתה כבר בשלב גרורתי. אם לעומת זאת לא היו מתגלים גושים בבית השחי (כפי שעולה מגרסתו של דר. ביים, שציין כי לא רשם דבר ביחס לבדיקה זו משום שלא מצא בה כל ממצא חיובי), פירוש הדבר שלא ניתן לקבוע כי העדר ציון ממצאי הבדיקה גרם לתובעת לנזק ראייתי. התובעת טענה כי היה על דר. ביים לציין כי הוא שאל את התובעת שאלות ביחס להיסטוריה הרפואית שלה ושל משפחתה. גם בהקשר זה לא ציינה התובעת מה המשמעות של אי ציון שאלות אלה ברישום הרפואי (שאלות שדר. ביים טען שהוא שואל אותן באופן רוטיני). התובעת לא טענה כי היה משהו בהיסטוריה הרפואית שלה או של בני משפחתה, שהיה צריך לעורר את חשדו של דר. ביים, ושלו היה נשאל או נרשם - היה בו כדי לשנות את מסקנתו של דר. ביים לגבי הצורך בעריכת בדיקות נוספות. עוד נטען כי בשל העובדה שלא צוין גודל הגידולים ולא מיקומם, נמנעה מהתובעת האפשרות להוכיח כי הגידולים שנמושו בבדיקה השנייה היו אותם גידולים שנמושו בבדיקה הראשונה (דר. ביים העיד בחקירה כי יתכן שלא מדובר באותם גידולים - עמ' 33 שורה 6). העובדה שלא צוין גודל הגידולים, מנעה מהתובעת גם את האפשרות להוכיח כי הגידול בשד הימני גדל ממועד הבדיקה הראשונה ועד מועד הבדיקה השנייה. כפי שצוין לעיל, אני סבורה כי דר. ביים היה צריך לציין את גודל הגידולים ואת מיקומם. השאלה היא מה ההשלכה הראייתית של אי ציון ענין זה בדו"ח הבדיקות של דר. ביים. אני סבורה כי אף לו היה דר. ביים מציין את מיקום הגושים אותם הוא משש בבדיקה הראשונה, לא היתה לציון זה השלכה על תוצאות הבדיקה השנייה וההמלצות של דר. ביים לתובעת בבדיקה זו. במילים אחרות, גם אם נניח לזכות התובעת כי חל שינוי בגודלם את הגושים או במיקומם, לא יהיה בכך כדי להשליך על המסקנה לפיה לא הוכח שדר. ביים התרשל בהמלצותיו לתובעת. כפי שנקבע בפסק דין זה לעיל, המסקנה העובדתית העולה מחומר הראיות היא כי הגידולים אותם משש דר. ביים בשתי הבדיקות, לא היו הגידול הסרטני שנמצא בסופו של דבר בשד של התובעת, אלא גידולים שומניים שפירים אותן מישש דר. ביים בשני השדיים של התובעת. לו היה דר. ביים מציין את הגודל והמיקום של הגידולים השומניים, הוא היה יכול בבדיקה השנייה להשוות בין הגידולים השומניים אותם הוא משש בבדיקה הראשונה, לבין אלה אותם הוא משש בבדיקה השנייה. אולם, בין אם היה שינוי בגודל ובמיקום של הגידולים, ובין אם לאו, לא היה בכך כדי לשנות את המסקנה הסבירה של דר. ביים לפיה מדובר בגידולים שפירים שומניים, ולא בגידול סרטני, ואת המסקנה הנגזרת מכך - לפיה אין מקום לביצוע בדיקות נוספות. אם אכן הגושים היו בעלי מאפיינים של גושים שומניים - ומסקנה זו של דר. ביים לא נשללה כאמור, ואם אכן פחת מספר הגושים מאז הבדיקה הראשונה ועד הבדיקה השנייה (וגם מסקנה זו לא נשללה), לא היה מקום לכך שבמועד הבדיקה השנייה יפנה דר. ביים את התובעת לבדיקות שהוא לא הפנה אותה אליהן בבדיקה הראשונה - וזאת גם בהנחה כי חל שינוי כזה או אחר במיקום או בגודל של חלק מהגושים. לכן, לא היה ברישום המפורט יותר לו היה מתבצע, כדי לשנות את המסקנה הטיפולית הסבירה של דר. ביים ביחס לתובעת, גם בבדיקה השנייה שערך לה דר. ביים. הקשר הסיבתי שאלה נוספת שעלתה במסגרת טענות הצדדים היא שאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת של דר. ביים בבדיקות, לבין הנזק שנגרם לתובעת. שאלה זו נבחנת מעבר לנדרש, לאור ההכרעה שלעיל לפיה אינני מקבלת את התביעה משום שלא הוכחה רשלנותו של דר. ביים. לצורך הוכחת הקשר הסיבתי על התובעת להוכיח כי לו היא היתה נשלחת לבדיקות ממוגרפיה או אולטרה סאונד במועד הבדיקה הראשונה או השנייה, היתה מחלתה מתגלית כבר אז, וכן להוכיח כי לו היתה המחלה מתגלית אז, היו סיכוייה להירפא - גדלים. ראשית, יוער כי הנתבעת טענה כי במקרה של אישה צעירה מאוד בגילה של התובעת, ישנו קושי לגלות גידולים סרטניים בבדיקות ממוגרפיה ואולטרה סאונד. זאת משום שבגיל הזה "השד מאוד סמיך, ובממוגרפיה החלק היחסי של שד צפוף הוא יותר גדול" (ר' עמ' 19 שורה 4 לפרוטוקול). חרף האמור, אינני סבורה כי יש מקום לקבוע כי לו היו נערכות בדיקות נוספות לתובעת במועדי ביקורה אצל דר. ביים, מחלתה לא היתה מתגלית. מאחר שהבדיקות לא נערכו, וזאת - לאור החלטתו של דר. ביים, עובר הנטל אל הנתבעת, להוכיח מה היה קורה לו היו הבדיקות נערכות. אין די בקושי הקיים לעיתים בבדיקות אצל נשים צעירות כדי לאפשר קביעה כי ביחס לתובעת המסוימת הזו, לו היו נערכות בדיקות אולטרה סאונד וממוגרפיה, מחלתה לא היתה מתגלית. שאלה נוספת שיש לבחון ביחס לקשר הסיבתי, היא שאלת הקשר הסיבתי בין האיחור באבחון לבין סיכויי ההחלמה של התובעת. שאלה זו קשורה בשאלה מה היה מצב המחלה בשלב בו התובעת הגיעה לבדיקה הראשונה, וביתר דיוק - האם היו לתובעת באותו מועד גרורות. התובעת טוענת כי במועד הבדיקה הראשונה, היתה המחלה בשלביה הראשונים - שלב I או II. מנגד, האפשרות שמחלתה של התובעת היתה עם גרורות כבר בשנת 2006, נובעת - לגישת הנתבעת, מכאבי הגב מהם היא סבלה החל מחודש דצמבר 2006. אולם, התובעת טענה כי היא החלה לסבול מכאבי גב גרורתיים רק במחצית 2007, ולא קודם לכן, וכי כאבי הגב מהם היא סבלה בדצמבר 2006, לא נבעו ממחלת הסרטן. התובעת טענה עוד, כי נגרם לה נזק ראייתי משום שלא ניתן להשוות את גודל הגידולים בשלבים שונים, משום שלא נערכה לה בדיקת ממוגרפיה. יחד עם זאת היא טענה כי הוכח שהגידולים גדלים במהלך הזמן. לטענת התובעת, בשל הנזק הראייתי שנגרם לה, יש להעדיף את גרסתה לפיה במועד הבדיקה אצל דר. ביים, הגידול לא היה במצב גרורתי. התובעת אף מסתמכת על העובדה כי בבדיקה הראשונה לא צוין כי נמושו בלוטות מוגדלות בבית השחי. יוער בהקשר זה כי אם התובעת מכירה בכך דר. ביים בדק את בלוטות בית השחי, ולא מצא כי הן מוגדלות - הרי יש לענין זה משמעות לגבי החלטתו של דר. ביים שלא לשלוח אותה לבדיקות נוספות, כפי שהובהר לעיל בפסק דין זה. מאידך גיסא, אם טוענת התובעת כי לא נערכה לה בדיקה בבלוטות, או כי לו היתה נערכת בדיקה היו מתגלות בלוטות מוגדלות - יש לכך השלכה לגבי השאלה האם הסרטן היה גרורתי במועד הבדיקות אצל דר. ביים. הנתבעת טענה כאמור, כי הסרטן היה גרורתי כבר במועד בו פנתה התובעת לבדיקות אצל דר. ביים. דר. ריזל העידה בהקשר זה כי: "לדעתי הוא היה גרורתי כבר מהזמן שהיא הגיעה לכירורג. הכאבים מדצמבר (כאבי הגב בחודש 12/06, ר. ר.) שייכים לגרורות. בהתחלה הם קלים ואחר כך הם יותר חמורים. הם לא הופיעו יש מאין. זה תהליך מסוים.... מיפוי עצמות מגלה גרורות כחצי שנה לפני שהן כואבות. לכן הנחת היסוד שלי שהן היו. אני לא יכולה לומר מתי רואים אותן במיפוי" (עמ' 23 שורות 14-19). העדה דר. ריזל מודה כי חלפו 4 חודשים מאז התלונה הראשונה של התובעת ועד התלונות הבאות (מ-12/06 ועד אפריל או מאי 07). אולם היא מציינת כי "גם כאב של גרורות יכול לחלוף עם וולטרן, ואחרי חודש הוא מחמיר. זה השלבים בטיפול בכאב של גרורות" (עמ' 24 שורות 1-2). אין מחלוקת כי הגרורות היו בעצמות, בחוליות עמוד השדרה (ר' עדות דר. אמסטרדם ז"ל, עמ' 9 שורות 18-19). כפי שעולה מהתיאור העובדתי בראשית פסק דין זה, התובעת התלוננה על כאבי גב מדצמבר 2006 ועד יוני 2007. יחד עם זאת, התובעת טענה כי היא התלוננה על כאבי גב גם בשנים 97, 98 ו-99. לכן, לא ניתן לשלול את המסקנה - בהעדר ראייה אחרת, כי התלונה על כאבי הגב מחודש דצמבר 2006, לא היתה קשורה למחלת הסרטן, אלא כי היו אלה כאבי גב "שגרתיים". אני סבורה כי לו היתה מתקבלת טענת התובעת לפיה דר. ביים התרשל כאשר הוא לא שלח אותה לבדיקות נוספות בבדיקה הראשונה או בשנייה, היה מקום לקבל את עמדת התובעת, ולא לקבוע כי במועד הבדיקות אצל דר. ביים, הסרטן היה גרורתי. אכן, יתכן כי כאבי הגב שהיו לתובעת בחודש דצמבר 2006, נבעו מגרורות של מחלת הסרטן, שהחלו כבר אז לגרום לה לכאבים. אולם, מאידך גיסא, יתכן גם כי מדובר בכאבי גב שאינם קשורים למחלה, ומנותקים מהכאבים שהחלו כ-4 חודשים מאוחר יותר, בחודש אפריל 2007. בנסיבות כאלה, ידה של התובעת צריכה להיות על העליונה. העובדה כי אין כל מידע ביחס למצבה של התובעת במועד הבדיקה הראשונה והשנייה, נובעת מכך שהתובעת לא נשלחה לבדיקות על ידי דר. ביים. לו היה דר. ביים שולח את התובעת לבדיקות נוספות, ניתן היה לדעת האם במועדי הבדיקות היתה מחלת הסרטן שלה בשלב גרורתי - אם לאו. לכן, העובדה שלא בוצעו בדיקות נוספות גרמה לתובעת נזק ראייתי, שבכוחו להעביר את הנטל לשכמה של הנתבעת, להוכיח כי לתובעת היו גרורות כבר במועדי הבדיקות שערך לה דר. ביים. הנתבעת לא הרימה את הנטל הזה, ולכן לא ניתן היה לקבל את טענתה בהקשר זה - לו היתה טענת התובעת ביחס לרשלנות מתקבלת. סיכומו של דבר, אני סבורה כי התובעת לא הוכיחה שדר. ביים התרשל בבדיקות שהוא ערך. לכן, דין התביעה להדחות. יחד עם זאת, לאור מצבה של התובעת, ולאור כל האמור לעיל בפסק דין זה, אין צו להוצאות. סרטןרשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהסרטן השד