סרטן בצבא

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא גילוי סרטן במהלך השירות הצבאי: 1. העוררת ילידת 1976, התגייסה לשירות סדיר בצה"ל ביום 15.11.94 בפרופיל 97, לקתה במחלה ממאירה בגינה הגישה תביעה להכיר בה כנכה לפי חוק התגמולים ושיקום, תביעתה נדחתה ע"י המשיב, ומכאן הערעור. 2. במהלך קורס קצינות 12/94 הרגישה כאב וצריבה במתן שתן וכתוצאה מכך מצאה רופאת נשים שבלוטת התריס מוגדלת, אולם במשך זמן ממושך מאוד לא עשה צה"ל דבר כדי לבצע בדיקות מעמיקות נדרשות, רק בחודש מאי 1995, לאחר חמישה חודשי חוסר מעש, ולאחר שרופאת העוררת - ד"ר גונן - התריעה וטענה שמדובר בהזנחה - ניאות צה"ל לבצע מיפוי ובדיקה מעמיקה - התברר אז שיש לה גידול סרטני בבלוטת התריס. העוררת נותחה, הבלוטה הוסרה, ונמצאו גרורות לבלוטת לימפה. כל אותו זמן היתה בשירות צבאי וממנו שוחררה עד החלמתה ביום 20.5.97. 3. המומחים חלוקים בדעתם. מומחה המשיב סבר שאין קשר בין שירותה של העוררת לפרוץ המחלה (פרופ' עינת ופרופ' קוטן) ואילו המומחה מטעם העוררת (פרופ' הורן) סבר שיש קשר סיבתי, והוועדה מינתה מומחה מטעמה הוא פרופ' טוכנר שהגיש חו"ד נפרדת. למעשה אין מחלוקת בדבר תנאי שירותה אולם השאלה היא האם חל איחור באבחנה ובטיפול שהוא הגורם למצבה הקשה והאם בתקופה של 5 החודשים שחלפו עד לאיבחון והתחלת הטיפול יש השלכה שלילית על הפרוגנוזה של העוררת. דברי המומחים בנושא זה וחלוקי הדעות בינהם הביאו את הוועדה למנות את פרופ' טוכנר ודבריו בנדון ברורים למדי. 4. ראוי לציין תחילה דברים אחדים מפי מומחי הצדדים. כך ניתן למצוא שפרופ' עינת קובע: ".... הוא גדל באיטיות חודר לסביבה ובעיקר לבלוטות הלימפה האזוריות הפרוגנוזה לטוח ארוך בגידולים של פחות מ- 2 ס"מ קוטר היא מצוינת וקיום גרורות בבלוטות לימפה איזוריות אינו מגדיל את התמותה, אלא רק את סיכויי החזרה של הגידול. (הריסון, כרך 14, עמ' 2031). אין קשר בין השירות הצבאי לבין הופעת הגידול של הבליטה. השירות הצבאי איננו גורם לגידול ואינו מחמיר אותו. לאור הידוע לנו על הביולוגיה של הגידול הזה, אין להניח שהאיחור באבחון ובטפול החמיר את מצבה של הנבדקת". פרופ' קוטן התייחס ספציפית יותר לשאלת האיחור ואמר: "עם כל ההבנה לכעסה של התובעת ועם כל הצער על כך שהאיבחון במקרה שלה נדחה בכ- 5 חדשים. אי לי אלא להצטרף לחוות דעתו של פרופ' עינת ולקביעתו, כי למרות האיחור לא נגרם לתובעת נזק של ממש. אני חולק על חוות דעתו של פרופ' הורן, אשר קבע, כי הפרוגנוזה של התובעת הורעה ע"י העכוב באיבחון בס"ג של 5 חודשים". המומחה מתייחס לספרות בתחום האונקולוגיה ומדגיש שקצב הצמיחה של גידול בבלוטת התריס הוא איטי, ולכן פער של 5 חודשים, ספק אם יש בו לשנות את הפרוגנוזה. פרופ' הורן מטעם העוררת סבור אחרת ואומר: "על בסיס כל האמור לעיל אני קובע כי X הופיעה לבדיקה ראשונית עם כל הסימנים המחייבים לאמת את האבחנה. ניתוח מידי היה הכרחי כדי לשפר את החיות במחלה ממאירה זו. הדחיה ב 5 חודשים היא תקופה בה תאי הגידול הממאיר יכלו להתפתח ללא בקרה וללא מעצור. סביר להניח כי בתקופה זו חלה אמנם התפשטות תאי הגידול אשר נמצא לאחר מכן כבר בבלוטת הלימפה, ולכן, יש מקום לקבוע שהמחלה החמירה עקב כך. לעובדה זו כאמור לעיל, קיימת השלכה על הפרוגנוזה במקרה זה". המומחים עוסקים גם במחלוקת בדבר פרשנות הספרות הרפואית, אולם מחו"ד המומחה שמינינו פרופ' טוכנר נמצאנו למדים את מסקנתו והיא: "דחיית האבחנה לא שינתה את הטיפול אותו קיבלה X ולא פגעה בסיכויי ההחלמה המצויינים שלה מגידול בלוטת התריס בה חלתה". פרופ' טוכנר לא התעלם מדעותיהם של מומחי הצדדים ודן באופן קונקרטי בשאלת מידת ההשפעה של העיכוב באבחון על הטיפול שאותו קיבלה X ועל הסיכויים שלה לריפוי מן הגידול. לא נעלמה מעניו כמובן העובדה שמדובר בגידול בבלוטת התריס ואח"כ גם בבלוטת הלימפה, ואף על פי כן בא למסקנה הנ"ל. כדי לבסס את מסקנתו, ניתח המומחה היטב, ובאופן מאוד לוגי, את האופציות וההנחות שיש להניח טרם יגיע למסקנה. מצא שיש לדון בשתי שאלות שביסודן הנחה (שלא מונחת) כי חל שינוי בתקופה הנדונה באחד הגורמים שעשויים להשפיע על הטיפול ועל הפרוגנוזה והם: א. הגידול המקורי גדל במספר מילימטרים. ב. בלוטת הלימפה שיתכן ולא היתה נגועה מלכתחילה הפכה להיות מעורבת במשך הזמן. המומחה מסביר היטב שבדיקת הגורמים הללו מביא למסקנה שסיכויי העוררת להחלמה לא נפגעו כלל. לעוררת סיכויים מצוינים להירפא כליל למרות שהיתה התפשטות גם לבלוטת לימפה. פרופ' טוכנר מציין עוד: "יש בספרות הרפואית נתונים על כך שהסיכון להופעת גרורות בנוכחות בלוטות לימפה מעורבות גבוה מעט יותר מאשר במצב בו הגידול ממוקם רק לבלוטת התריס ולא התפשט לבלוטות הלימפה. מאידך נתונים רבים בספרות הרפואית המודרנית מלמדים שאין הדבר בהכרח כך כיוון שממילא סיכויי אישה צעירה להבריא הם מעל ל- 95%, גם בנוכחות בלוטות לימפה מעורבות. ברור שהטיפול ע"י ניתוח ויוד רדיואקטיבי אינו מושפע מקיום בלוטת לימפה מעורב. כיוון שקיימת נטייה למעורבות בלוטות לימפה בשלב מוקדם של הופעת גידול מהסוג הנדון וכיוון שכנראה הגידול הופיע זמן רב לפני גיוסה לצה"ל אין שום ודאות שהבלוטה הפכה חיובית דווקא בחמשה חודשי העיכוב באבחנה. כיוון שממילא סיכויי הריפוי, בזמן האבחנה, היו למעלה מ- 95% וכיוון שבינתיים חלפו כשבע וחצי שנים והגידול לא חזר יש סיכוי של קרוב ל- 100% שהגידול לא יחזור גם בעתיד ושX הבריאה. לאור נתונים אלו אינני רואה איך העיכוב באבחנה השפיע על סיכויי ההחלמה של X או גרם לה נזק רפואי כלשהוא". האם מסקנת פרופ' טוכנר עולה בקנה אחד עם העדר קשר סיבתי משפטי? המסקנה של פרופ' טוכנר כי סיכויי אישה צעירה כמו X להירפא הם 95% גם בפגיעה בבלוטת לימפה, אין לקבלה במובנה הפשטני והאבסולוטי. הסיכוי להירפא אכן גבוה ביותר, ויש לקוות כי X עברה ותעבור בשלום את המחלה שתהא נחלת העבר, אולם עדיין אין אנו יכולים להתעלם מן העובדה שבתקופה של 5 החודשים - בהם התאחר האבחון בגין יחסו הרשלני של צה"ל לX ולמחלתה - חל שינוי בהתפתחות המחלה. התקיפה בבלוטת הלימפה היא עובדה וגם פרופ' טוכנר אינו מתעלם ממנה. המומחה אף ידע לומר בין היתר, כי: "יש בספרות הרפואית נתונים על כך שהסיכון להופעת גרורות בנוכחות בלוטות לימפה מעורבות גבוה מעט יותר מאשר במצב בו הגידול ממוקם רק לבלוטת התריס ולא התפשט לבלוטת הלימפה" - והרי הסיכון האפשרי הזה אינו זניח גם אם ביטויו באחוזים קטנים, גם אם ממילא סיכויי ההחלמה טובים מאוד (95). ב"כ המשיב מזמין אותנו לאמץ את מסקנות פרופ' טוכנר במלואן, ומבין את "השורה התחתונה" של חוות דעתו ככזו ששוללת כל קשר של גרימה או החמרה, וכי אין כל סיבה לסטות ממסקנה זו. אנו סבורים כי אף שדרכו של פרופ' טוכנר ברורה ומקובלת הרי ששאלת הקשר הסיבתי המשפטי אינה בהכרח חופפת את שאלת הקשר הסיבתי הרפואי. השינוי שחל במצבה של העוררת במהלך תקופת האיחור באבחנה והטיפול גרם למעורבות של בלוטות לימפה; יש בעובדה זו - הגם שבעוד מעורבות של גרורות במצב זה גבוה מעט ולא בשיעור דרמטי ממצב שבו רק בלוטת תריס מעורבת - כדי להביאנו למסקנה, ביחס עם שאר הנסיבות, כי יש לראות בתנאי השירות כגורם מחמיר. 5. החיילת שירתה בשירות סדיר. ובמהלך חמישה חודשים קיננו בה סימני המחלה הממארת, וצה"ל התעלם מכל סימני האזהרה, כולל פנית רופאה של העוררת. היא שוחררה בגלל מחלתה והסיכון שהמחלה תחזור מרחף על חייה יום יום. נכון כי העוררת מצויה כיום מצב של רגיעה אולם בשים לב לאופי המחלה לא יהיה זה נכון לשלול ממנה כל אפשרות להכיר בה כנכה - אם קיים קשר סיבתי. הקשר הסיבתי היחידי שאנו רואים בנסיבות המקרה הוא קשר של החמרה בלבד. יכולה להיות החמרת מחלה גם אם כיום לא נראה בעין כי היא סובלת ממחלה ממארת פעילה (חלילה). אנו סבורים כי החמרת המחלה במקרה זה, אף שהיא רדומה ולא באה לביטוי עתה, נובעת מהגדלת הסיכון שהעוררת נחשפה לו עקב האבחון המאוחר. החמרתו של הסיכון במצב שבו היתה נתונה, וההשפעה האפשרית לעתיד מהווים החמרת מחלה שיש להכיר בה. אנו סבורים ששיעור החמרת המחלה בנסיבות המקרה הוא שליש - 1/3 על חשבון השירות. לפי שעה ואם אכן אין לעוררת מחלה פעילה, והנכות הרפואית שלה מבחינת הביטוי "הטבלאי" היא 0%, אין מניעה שתיקבע לה נכות 0% ואם חלילה וחס ובעתיד יחול שינוי תהיה זכאית למחצית שיעור הנכות עקב הכרה זו. 6. הערעור מתקבל אפוא חלקית בכך שאנו קובעים שיש להכיר במחלת הסרטן של העוררת כהחמרת מחלה עקב השירות הצבאי כאשר שיעור ההחמרה ע"ח השירות הוא שליש (1/3). אשר להוצאות, המשיב ישלם לעוררת מחצית מעלות שכר המומחה שלה. הסכום יוחזר לפי קבלות. באשר למומחה פרופ' טוכנר, ההוצאה היא בחלקים שווים ע"י הצדדים. כן ישלם המשיב לעוררת שכ"ט עו"ד בסך של 4,000 ₪ + מע"מ. המזכירות תמציא העתק לב"כ הצדדים. ניתן היום ז' בטבת, תשס"ד (1 בינואר 2004). א. גנון, שופטיו"ר הוועדה ד"ר שניחבר הוועדה ק. בורנשטייןחבר הוועדה 000212/98ענ 110 רחל נוסח זה כפוף לשינויי עריכה וניסוחשירות צבאיסרטןרפואהצבא