סימנים דיסמורפיים לאחר הלידה 1. תביעת רשלנות רפואית בגין הולדתו בעוולה של המנוח ז"ל, אשר אובחן לאחר לידתו כלוקה בתסמונת "הלרמן שטרייף" (Hellermann Streiff Syndrome (HSS)). התובעים הם עזבונו של המנוח והוריו. 2. ההיריון עם המנוח היה הריונה השני של התובעת. בסקירת מערכות מוקדמת שבוצעה בשבוע 15 להריון נצפו בצוואר העובר ציסטות דו-צדדיות בגודל 3 מ"מ, והתובעת הופנתה לד"ר ערבה, הרופא מטעם הנתבעת שאצלו ביצעה את מעקב ההיריון, להמשך בירור. ד"ר ערבה הפנה את התובעת לייעוץ גנטי, אשר במסגרתו הומלץ, בין היתר, על ביצוע סקירת מערכות מאוחרת מורחבת. בדיקה זו, העומדת במוקד ההליך שלפניי, נערכה ביום 13/2/02, בשבוע 22 להריון, אצל ד"ר אבירם מטעם הנתבעת. ממצאי הבדיקה היו תקינים. התובעת עברה בדיקות שגרתיות נוספות אצל ד"ר ערבה ובדיקות על שמע, שבהן נבדק הפרופיל הפיזיקלי של העובר, שנמצא תקין והתאים לגיל ההיריון. ביום 11/6/02 נולד המנוח בשבוע 38 להריון בניתוח קיסרי אלקטיבי. לאחר הלידה נמצאו אצלו סימנים דיסמורפיים והועלה חשד בדבר קיומה של התסמונת. גנטיקאית שבדקה את המנוח אישרה כי מדובר בתסמונת "הלרמן שטרייף". בשנים הראשונות לחייו סבל המנוח מאיחור התפתחותי, מקושי בהליכה, מפיגור שכלי קשה, מבעיות ראייה, מרפלוקס של מזון מהקיבה לוושט, מלחץ דם ריאתי ומבעיות לב ונשימה. המנוח נפטר ביום 8/12/07, בגיל 5.5 שנים. 3. בכתב התביעה מלינים התובעים על כך שרופאי הנתבעת לא הפנו את התובעת לבדיקת שקיפות עורפית בשבועות 11-13 להיריון, בדיקה אשר הייתה יכולה לאתר פגמים משמעותיים יותר מהציסטות שנצפו בשבוע ה-15 להיריון; ועוד נטען כי סקירת המערכות המורחבת נעשתה באופן רשלני, משום שקיימים לפחות 7 סימנים דיסמורפיים אצל עובר הלוקה בתסמונת שהיה ניתן לזהותם בעת ביצוע הבדיקה. לו היה מתגלה לפחות אחד מסימנים אלו, הייתה התובעת מופנית לביצוע בדיקות נוספות או שהיה מומלץ לפניה להפסיק את ההיריון. לכתב התביעה צורפו חוות דעת של פרופ' אור נוי, מומחה לרפואת ילדים ולטרטולוגיה; של ד"ר יעקובי, מומחה למיילדות; ושל ד"ר ברזנר, מומחה לרפואת ילדים (באשר לנכות ולצרכים הרפואיים והשיקומיים קודם לפטירתו של המנוח). 4. הנתבעת טוענת, מנגד, כי התובעת קיבלה הסברים ומידע בדבר בדיקת שקיפות עורפית והופנתה לבצעה. אשר לסקירת המערכות המורחבת, הרי שזו בוצעה כראוי ועל פי סטנדרט רפואי סביר, אלא שלא היה ניתן לאבחן את התסמונת אצל המנוח וממילא שלא היה מקום להמליץ על הפסקת הריון. לאישוש עמדתה מסתמכת הנתבעת על חוות דעת של פרופ' ירון, מומחה למיילדות וגנטיקה רפואית; של ד"ר מלינגר, מומחה למיילדות; של ד"ר לנגר (באשר לנכות ולצרכים הרפואיים והשיקומיים) ושל עו"ס האס (לגבי עלות הצרכים). כמו כן הוגשה חוות דעת אקטוארית. יצוין כי לאחר מותו של המנוח הוגשו כתבי טענות מתוקנים. השאלות הצריכות הכרעה 5. ואלה הן השאלות הצריכות הכרעה: א. האם ד"ר ערבה הפנה את התובעת לבדיקת שקיפות עורפית, ואם לא, מה התוצאה המשפטית. ב. האם סקירת המערכות המורחבת בוצעה על פי סטנדרט רפואי סביר, ואם לא, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הולדת המנוח. ג. גובה הנזק. האם התובעת הופנתה לבדיקת שקיפות עורפית 6. התובעת טוענת, כי ד"ר ערבה לא הפנה אותה במהלך ביקוריה אצלו לבדיקת שקיפות עורפית (סעיף 4 לתצהיר התובעת). לעומתה טוען ד"ר ערבה כי הוא נוהג להמליץ על ביצוע בדיקה זו ועל סקירת מערכות מוקדמת בכל מעקב היריון שהוא מנהל, ואף נוהג להסביר למטופלות את מהות הבדיקות ואת מטרתן, וכי כך נעשה על ידיו גם במקרה דנן (סעיפים 9-11, 23 לתצהיר ד"ר ערבה). 7. עדותו של ד"ר ערבה עדיפה בעיניי על פני עדותה של התובעת. להלן יובאו הנימוקים לעמדתי: א. הרשומות הרפואיות שנערכו בזמן אמת תומכות בגרסתו של ד"ר ערבה: ברשומת הביקור מיום 27/11/01, בשבוע 10+2 להיריון, נרשם בראשי תיבות: "ש.ע." (עמ' 8 לנספח ב לתצהיר התובעת). ד"ר ערבה הסביר כי רישום זה משמעו שהוסבר מהי בדיקת שקיפות עורפית ולמי על התובעת לפנות על מנת לבצעה (סעיף 9 לתצהיר ד"ר ערבה; עמ' 150-151). ברשומת הביקור מיום 18/12/01, בשבוע 13+5 להיריון, נרשם: "טרם בצעה ש.ע." (עמ' 9 לנספח ב לתצהיר התובעת). ד"ר ערבה הסביר כי מאחר שלתובעת נותרו רק יומיים עד לסיומו של השבוע ה-13 להריון, שלאחריו כבר לא מבצעים בדיקת שקיפות עורפית, הוא אמר לתובעת "שיש לה עד 14 שבועות לעשות שקיפות עורפית" (עמ' 154, ש' 21; עמ' 155, ש' 23-24). הסבריו של ד"ר ערבה משתלבים היטב עם הרשומות ומקובלים עלי. האפשרות, שלפיה ביצע בשתי הזדמנויות נפרדות רישומים בדבר בדיקת שקיפות עורפית מבלי שהסביר לתובעת שעליה לבצע בדיקה זו, נראית מאולצת ומלאכותית. ב. התובעת טענה בעדותה כי לאחר שהשיבה בשלילה לשאלת ד"ר ערבה בביקור השני האם ביצעה שקיפות עורפית, היא ביקשה ממנו הפניה מסודרת, אך הוא השיב לה שכבר מאוחר מדי לבצע את הבדיקה (עמ' 108, ש' 1-8). דברים אלו, הסותרים את עדותו של ד"ר ערבה ואת הרשומה הרפואית, לא נזכרו בתצהירה של התובעת. זאת ועוד: באותה העת עדיין נותרו לתובעת יומיים תמימים לעבור את הבדיקה ובנסיבות אלה אין הגיון לייחס לד"ר ערבה שאמר לתובעת כי איחרה את המועד לבצעה. ג. הסברו של ד"ר ערבה, כי לתובעת לא ניתנה הפנייה פורמאלית לביצוע הבדיקה משום שלא נהוג לתת הפניות לבדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות (עמ' 148-150), נראה מניח את הדעת, ולא הובאה על ידי התובעים כל ראיה לסתירתו. ד. התובעים העלו טענות כלפי האותנטיות של הרשומות הרפואיות, אך מדובר בהרחבת חזית, ולנתבעת לא ניתנה הזדמנות להתגונן מפני טענות אלו. למעלה מן הדרוש אוסיף, כי בכל מקרה לא הונחה על ידי התובעים תשתית עובדתית מספקת להוכחת טענותיהם: ד"ר ערבה שלל את האפשרות, שהציג לפניו ב"כ התובעים, ושלפיה התיעוד הרפואי נערך בזמן אמת בכתב-יד, ובשלב מאוחר יותר הוקלד למחשב (עמ' 142), והתובעים לא עמדו בנטל להראות אחרת; ד"ר ערבה נתן הסבר אפשרי מדוע על גבי תדפיסי הרשומה הרפואית המתייחסים לביקורים שונים של התובעת אצלו נקובה אותה שעה בהפרשים של דקה בלבד, ומדוע אין כך הדבר לגבי תדפיסי הרשומה הרפואית של רופא המשפחה (עמ' 140). 8. נוכח כוחם המצטבר של שיקולים אלו אני מאמץ את עדותו של ד"ר ערבה וקובע על יסודה, כי התובעת הופנתה לבדיקת שקיפות עורפית, אך מסיבה זו או אחרת, שלא נתחוורה, היא לא ביצעה בדיקה זו. סקירת המערכות המורחבת (1) השאלות שבמחלוקת 9. השאלה שבה התמקד עיקר טענותיהם של התובעים: האם סקירת המערכות המורכבת בוצעה ברשלנות, מורכבת מכמה שאלות משנה ואלו הן: עם אלו ממאפייני התסמונת נולד המנוח? ב. אילו ממאפייני התסמונת שעמם נולד המנוח היו קיימים אצלו כבר בשבוע 22 להיריון, ואילו מהם היו ניתנים לגילוי בסקירת מערכות מורחבת הנערכת בשבוע זה? ג. האם סקירת המערכות המורחבת נערכה בהתרשלות, והאם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הולדת המנוח. נפנה ונבחן שאלות אלו, אחת לאחת. (2) עם אילו ממאפייני התסמונת נולד המנוח 10. התסמונת תוארה על ידי המלומדים הלרמן ושטרייף בשנים 1948-1950, ומאז תוארו כ-200 מקרים בלבד בספרות הרפואית העולמית. התסמונת מאופיינת בדיספורמציות שונות ובחלק מהמקרים גם באיחור התפתחותי או פיגור שכלי. מקורה של התסמונת הוא ככל הנראה גנטי, הגם שהמקור לכך אינו ידוע באופן חד משמעי. התסמונת לא אובחנה מעולם במהלך ההיריון או לאחר הפלה, וגם לאחר הלידה האבחנה היא קלינית בלבד, על סמך הסתכלות ישירה על מכלול הסימנים (gestalt) אצל היילוד, ולא מעבדתית. כך נעשה גם אצל המנוח, כפי שיפורט להלן. 11. נקדים ונבהיר, כי לעובדה שהתסמונת לא אובחנה עד כה במהלך הריון נודעת בענייננו, אם בכלל, משמעות מוגבלת, שכן לא הובאה ולו ראשית ראיה לכמה מבין אותם כ- 200 יילודים, שאובחנו למן שנת 1948 כמי שלקו בתסמונת, נערכה בזמן ההיריון סקירת מערכות מורחבת. אם לא נערכה למי מהם בזמן ההיריון סקירת מערכות מורחבת, הרי העובדה שאף אחד מהם לא אובחן כלוקה בתסמונת בשלב העוברי, נטולת רלוונטיות או משמעות. זאת ועוד: התובעים אינם טוענים שהיה ניתן או צריך לאבחן שהעובר לוקה בתסמונת, אלא טענתם היא שניתן וצריך היה לגלות לפחות חלק ממאפייניה, אשר כל אחד מהם בנפרד, ובוודאי כמה מהם במצטבר, היו מעלים חשד שהעובר סובל מבעיה גנטית כלשהי ומובילים להמשך הבירור ולהפסקת ההיריון. קיימת, אפוא, חשיבות לבחון מהם מאפייני התסמונת, עם אלו מהם נולד המנוח, ואלו מהם היו קיימים וניתנים לצפייה בסקירת מערכות מורחבת בשבוע 22 של ההיריון. 12. לאחר לידתו אובחנו אצל המנוח מאפייני התסמונת שלהלן (ת/5 [טופס בדיקה על-ידי הגנטיקאית מיום 12/6/02]; נספח י לתצהיר התובעת [מכתב שחרורו של המנוח ממחלקת ילודים מיום 14/6/02]): מיקרוצפליה (היקף ראש קטן), ונרשם: 31 ס"מ. ברכיצפליה (ראש שטוח). מיקרופטלמיה (גלגלי עיניים קטנים וארובות עיניים קטנות). מיקרוגנטיה (סנטר קטן). היפואוסיפיקציה גולגולתית (תת הסתיידות של עצמות הגולגולת) עם מרפסים גדולים. קטרקט (עכירות) בעדשות שתי העיניים. Frontal bossing (מצח בולט). מבנה אף ציפורי (אף דק, קטן ומחודד). יצוין כי כשבועיים לאחר הלידה נרשם כי האף ציפורי - קטן עם "נחיריים צרים מאד" (סיכום המחלה נספח יא לתצהיר התובעת). עצם אף היפופלסטית (היפופלזיה = כשל של איבר או רקמה להגיע לגודל תקין). מיקרוסטומיה (פה קטן). שפתיים דקות מאוד. שיניים מלידה (4 שיניים עליונות ו- 2 תחתונות). קפלי עור סביב לפה. מנח אוזניים נמוך עם רוטציה אקסטנסורית. הליקס מעובה. אשכים טמירים, לא נמושים. אבר מין קטן 2 ס"מ. אצבעות עדינות ומתחדדות בקצוות. טונוס שרירים מוגבר מעט עם רעד. קול צרוד מאוד. שיער דק וחסר שיער בגבות ובריסים. 13. כל אחד מסימנים דיסמורפיים אלו מאפיין את מי שלוקה בתסמונת, ויחד הם מהווים, לעתים בצירוף סימנים נוספים, את מכלול התסמונת (ת/5 וחוות הדעת של פרופ' אור נוי ופרופ' ירון). 14. בנוסף לכך זוהה אצל המנוח עם לידתו קפל עורף מעובה webbing of neck (ת/5). אין מחלוקת כי עורף מעובה אינו מאפיין ייחודי של "הלרמן שטרייף" אך הוא יכול להוות סמן לתסמונות גנטיות בדרך כלל (ירון 217-218; חוות דעת אור נוי ויעקובי). 15. חלק מהסימנים שנמצאו כאמור לעיל אצל המנוח עם לידתו אינם ניתנים לזיהוי בבדיקות סונוגרפיות ולפיכך אינם רלבנטיים לדיון שלפנינו. המדובר בסימנים הבאים: שיער דק (עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); חוסר שיער בגבות ובריסים (עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); שפתיים דקות (עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); גודל הפה (עמ' 6 לחוות דעת ירון; עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); קפלי עור סביב הפה (עמ' 4 לחוות דעת ירון); קול צרוד (עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); טונוס שרירים (עמ' 5 לחוות דעת מלינגר); מיקומן של האוזניים ומידת סיבובן לאחור (עמ' 5 לחוות דעת ירון; מלינגר בעמ' 288, ש' 14-16); אשכים טמירים (עמ' 6 לחוות דעת ירון; עמ' 6 לחוות דעת מלינגר); אורך הפניס (עמ' 6 לחוות דעת מלינגר); עובי האצבעות (עמ' 6 לחוות דעת מלינגר); שיניים מלידה (עמ' 6 לחוות דעת ירון; עמ' 6 לחוות דעת מלינגר). לכל אלו ניתן להוסיף גם את תת הסתיידות עצמות הגולגולת (היפואוסיפיקיה), אשר במרבית המקרים אינה חמורה ואינה ניתנת לאבחון בבדיקת אולטרסאונד טרום לידתית, והא ראיה שאפילו בבדיקת האולטרסאונד לאחר הלידה צוין: "בדיקות עזר נוספות US של הראש והכליות תקין" (עמ' 5 לחוות דעת ירון; עמ' 3 לחוות דעת אור נוי). 16. לגבי חלק אחר של הסימנים שאובחנו אצל המנוח לאחר לידתו על פי ת/5 חלקו מומחי הנתבעת על כך שאכן היו קיימים. המדובר במיקרוצפליה, ברכיצפליה, מיקרוגנטיה ומיקרופטלמיה. נפנה ונבחן סימנים אלו אחד לאחד. 17. מיקרוצפליה: בת/5 סומן הסימן ( משמאל לסימן של מיקרוצפליה ולידו נרשם בכתב יד: 31 ס"מ. פרופ' ירון טען כי אף שראש המנוח היה קטן מהממוצע בעת הלידה, הרי היקף הראש שנמדד הן בסקירת המערכות והן לאחר הלידה אינו עונה להגדרה המקובלת של מיקרוצפליה (עמ' 5 לחוות דעת ירון). מומחה התובעים, פרופ' אור נוי, אישר בחקירתו שהיקף הראש שנמדד במהלך סקירת המערכות ולאחר הלידה אינו עונה להגדרה המקובלת של מיקרוצפליה, הגם שהיקף הראש שלו נמצא באחוזון 10 (עמ' 27 ש' 12-27; עמ' 46, ש' 13-19). נוכח האמור לעיל יש לקבוע כי עם לידתו למעשה לא לקה המנוח במיקרוצפליה. בהקשר זה יצוין כי הסימון בת/5 ליד "מיקרוצפליה" שונה מהסימונים שבוצעו לצד הסימנים האחרים שנמצאו: הסימון נעשה משמאל לביטוי "מיקרוצפליה", ולא מימינו, ונלווה אליו הנתון בדבר היקף הראש. דומה כי בכך יש כדי להעיד על לבטיה של עורכת המסמך באשר לקיומה של מיקרוצפליה, לבטים שהיה בהם ממש, שהרי כאמור, על פי אמות מידה אובייקטיביות למנוח לא הייתה מיקרוצפליה. 18. ברכיצפליה: בת/5 סומן הסימן ( ליד הסימן של ברכיצפליה. ד"ר מלינגר טען כי היחס בין היקף הראש לקוטר הביפריאטלי היה תקין בשבוע 31.5 ולכן לא הייתה קיימת ברכיצפליה (עמ' 6 לחוות דעת מלינגר). מומחי התובעים לא חלקו על קביעה זו. יש לקבוע, אפוא, כי עם לידתו וממילא שגם בשבוע 22 לא לקה המנוח בברכציפליה. 19. מיקרוגנטיה: בת/5 סומן הסימן ( ליד המאפיין של מיקרוגנטיה, וכך גם בסיכום המחלה בבית חולים "שיבא" (נספח יא לתצהיר התובעת). יצוין כי מיקרוגנטיה אינה נזכרת במכתב שחרור הילוד (נספח י לתצהיר התובעת). פרופ' ירון טען שלא ניתן לקבוע האם למנוח הייתה מיקרוגנטיה, מכיוון שמדובר בעניין כמותי: את גודלו של הסנטר ניתן למדוד במדדים אובייקטיביים וידועים, אך במקרה הנוכחי לא נערכה מדידה (עמ' 231-234). יש לקבל את עמדת התובעים ולקבוע שהמנוח נולד עם מיקרוגנטיה מהטעמים הבאים: א. הרישום ת/5 נערך יום לאחר לידתו של התובע, והרישום בנספח יא לתצהיר התובעת נערך פחות מחודשיים לאחר לידתו של התובע. בשני המקרים נבדק המנוח על ידי אנשי מקצוע שקבעו כי יש לו מיקרוגנטיה, כאשר הבדיקה השנייה מהווה חגורת ביטחון לנכונות ממצאיה של הבדיקה הראשונה. ב. פרופ' ירון העלה השערה שהגנטיקאית שערכה את הבדיקה נשוא ת/5 למעשה לא בדקה את המנוח, אלא עברה על הפירוט בת/5 של מאפייני התסמונת ומצאה התאמה בין מאפיין המיקרוגנטיה לבין הסנטר הקטן של המנוח (עמ' 231, ש' 15 ואילך; עמ' 232, ש' 13-14). דא עקא שמדובר בהשערה בעלמא שלא הובאה כל ראיה לביסוסה. ג. ניתן לאבחן מיקרוגנטיה גם באופן סובייקטיבי ללא עריכת מדידות (עמ' 5 לחוות דעת יעקובי). פרופ' ירון עצמו איבחן מיקרוגנטיה בתמונה שהוצגה לו במהלך חקירתו מבלי שביצע מדידות (עמ' 229-230). ד. המנוח אובחן לוקה בתסמונת מסוג "הלרמן שטרייף", שאחד ממאפייניה הוא מיקרוגנטיה (ת/5; עמ' 227, ש' 13-14 לחקירת ירון). ה. בסופו של דבר הסכים פרופ' ירון כי "יכול להיות" בהסתברות של 51% שהמנוח לקה במיקרוגנטיה (עמ' 233, ש' 1). 20. מיקרופטלמיה: בת/5 סומן הסימן ( ליד הסימן של מיקרופטלמיה. גם בסיכום המחלה (נספח יא לתצהיר התובעת) נרשם שלמנוח יש "עיניים קטנות". פרופ' אור נוי קבע בחוות דעתו על סמך תמונות המנוח שאצל המנוח "העיניים קטנות, שקועות במקצת ומקורבות האחת לשנייה" (עמ' 2 לחוות דעת אור נוי). לעומת זאת פרופ' ירון טען כי אף שמפתח העיניים בתמונות נראה קטן, הרי לא הוצגו מדידות אובייקטיביות המאפשרות לקבוע האם העיניים אכן היו קטנות מהנורמה אם לאו (עמ' 5 לחוות דעת ירון). בחקירתו חזר על כך שמפתח העיניים בתמונות המנוח נראה קטן, אך לא ניתן להסיק בהכרח שהעין הייתה קטנה, כי אז גם הקשתית צריכה להיות קטנה מהרגיל, ואילו אצל המנוח היא נראית רגילה (עמ' 244). יש לקבל את עמדת התובעים ולקבוע שהמנוח נולד עם מיקרופטלמיה מהטעמים הבאים: א. הרישום ת/5 נערך יום לאחר לידתו של המנוח על ידי אשת מקצוע שבדקה בפועל את המנוח. גם ד"ר לנגר, אשר בדק את המנוח בגיל 5, התרשם ממראהו, וכתב שיש לו "עיניים קטנות וקרובות (MICROPHTALMOS)" (עמ' 2 לחוות דעת לנגר). ב. המנוח אובחן לוקה בתסמונת מסוג "הלרמן שטרייף", שאחד ממאפייניה הוא מיקרופטלמיה בשכיחות של 78%-83% (עמ' 3 לחוות דעת ירון; ת/5; עמ' 245, ש' 18-21 לחקירת ירון). 21. נוכח כל המקובץ לעיל, המשך הדיון ייערך על יסוד הקביעה שהמנוח נולד עם מאפייני התסמונת המפורטים להלן: מיקרוגנטיה מיקרופטלמיה קטרקט בעדשות שתי העיניים מצח בולט מבנה אף ציפורי (אף דק, קטן ומחודד) ועצם אף היפופלסטית קפל עורף מעובה 22. מכאן יש להמשיך ולבחון האם מאפיינים אלו או איזה מהם היו קיימים אצל העובר בשבוע 22 להריון, והאם היו ניתנים באותה העת לזיהוי בסקירת מערכות מורחבת. (3) אילו ממאפייני התסמונת קיימים בשבוע 22 להריון והאם היה ניתן לזהותם בסקירת מערכות מורחבת 23. כבר נאמר לעיל כי תסמונת "הלרמן שטרייף" לא אובחנה עד כה במהלך היריון, ולכן בספרות הרפואית לא נמצא תאור קליני של עובר, בשבוע 22 או בכלל, הלוקה בתסמונת. עם זאת לשיטתו של מומחה התובעים פרופ' אור נוי, בהינתן כי "הלרמן שטרייף" היא תסמונת מולדת גנטית סביר להניח שהיא גורמת להתפתחות בלתי תקינה של העובר כבר מראשית ההיריון (Malformation), וזאת בדומה לכלל התסמונות הגנטיות. לפיכך סימניה הקליניים של התסמונת מופיעים ומתפתחים במהלך ההתפתחות העוברית ברחם כבר בשלבי ההיריון המוקדמים ביותר (עמ' 3 לחוות דעת אור נוי; עמ' 14-17 לחקירת אור נוי). 24. מחוות דעתו של פרופ' ירון עולה כי הוא אינו חולק על התזה הבסיסית של פרופ' אור נוי, שלפיה מדובר בתסמונת גנטית שמאפייניה מתפתחים אצל העובר כבר מראשית ההיריון, אם כי לטענתו עשוי להתעורר קושי לזהותם בבדיקות אולטראסאונד או לשייכם דווקא לתסמונת דנן (עמ' 4-5 לחוות דעת ירון). גם בחקירתו בבית המשפט הסכים פרופ' ירון כי צריך לעבור ממצא-ממצא ולבחון האם ייתכן שהיה קיים בשבוע 22 אם לאו (עמ' 261-262). נפנה, אפוא, ונבחן את מאפייני התסמונת שעמם נולד המנוח. 25. מיקרוגנטיה: השאלה האם מיקרוגנטיה קיימת אצל עובר בשבוע 22 להיריון עלתה לראשונה רק בחקירתו של ד"ר יעקבי. לדברי ד"ר יעקובי, הסנטר, שהוא חלק גרמי, לא היה קיים אצל המנוח מלכתחילה וממילא שלא התפתח, ועל כן חסר זה היה קיים ובר צפייה בשבוע 22 (עמ' 69, ש' 4-19; עמ' 71, ש' 11-15; עמ' 80, ש' 10-11). פרופ' ירון העיד מנגד, כי מיקרוגנטיה נוצרת כאשר עצם הלסת, שהיא עצם ארוכה, חדלה לגדול, והדבר יכול להתרחש גם בשלבים מאוחרים יותר של ההיריון. כך בדומה לתסמונת של גמדות, שאינה נצפית בשבוע 22 להריון, משום שהפער שנוצר בהתפתחות העצמות הארוכות מופיע רק בשלב מאוחר יותר, לעתים רק לאחר הלידה. אף אם העובר נולד עם מיקרוגנטיה אין לדעת, אפוא, האם גם בשלבי ההיריון הראשונים הייתה קיימת מיקרוגנטיה או שמא רק סנטר קטן יחסית שהוא בתחום הנורמה (עמ' 230, ש' 10-20; עמ' 239-240; עמ' 261, ש' 21-26). חוות דעתו של פרופ' ירון בסוגיה דנן עדיפה בעיניי על פני זו של ד"ר יעקובי: ראשית, לד"ר יעקובי אין מומחיות בתחום התפתחות העובר; שנית, ד"ר יעקובי התייחס למצב של העדר סנטר לחלוטין, להבדיל ממצב של סנטר קטן, והרי אין מחלוקת כי הדיון שלפנינו נסב על סנטר קטן (מיקרוגנטיה) ולא על העדר סנטר (אגנטיה); שלישית, פרופ' אור נוי מטעם התובעים לא התייחס בחוות דעתו למיקרוגנטיה על אף שהנושא בתחום מומחיותו. המסקנה היא, אפוא, כי לא הוכח שאצל עובר הלוקה בתסמונת קיימת מיקרוגנטיה כבר בשבוע ה-22 של ההיריון. 26. מיקרופטלמיה: לפי פרופ' אור נוי, המיקרופטלמיה האופיינית לתסמונת נובעת מליקוי ראשוני בהתפתחות גלגל העין (עמ' 4 לחוות דעת אור נוי; עמ' 44, ש' 21-27) וקיימת עוד בשליש הראשון של ההיריון, זאת להבדיל ממיקרופטלמיה מסוג אחר המתפתחת בשלב מאוחר של ההיריון (עמ' 29-30; עמ' 32-33). פרופ' אור נוי וד"ר יעקובי הוסיפו כי במקרים שבהם נלוו למיקרופטלמיה אנומליות נוספות, נמצא כי מדובר במיקרופטלמיה מוקדמת, היינו שמקורה בשלבים המוקדמים של ההיריון (עמ' 44, ש' 21-27 לחקירת אור נוי; עמ' 100, ש' 4-13 לחקירת יעקובי). פרופ' ירון לא חלק על דברים אלו, אלא אך פקפק האם עיניו של המנוח היו אכן קטנות מהנורמה, ובכך כבר הכרענו בחיוב (עמ' 5 לחוות דעת ירון; עמ' 246-247). נוכח האמור לעיל ניתן לקבוע כי הוכח שאצל עובר הלוקה בתסמונת ושנולד עם מיקרופטלמיה, קיימת מיקרופטלמיה כבר בשבוע 22 להריון. 27. קטרקט: פרופ' אור נוי תיאר בחוות דעתו את תהליך התפתחות העין אצל עובר שהתפתחותו תקינה: העין מתחילה את התפתחותה כבר בשבוע הרביעי עם הופעת שלוחה של המוח, גלגל העין, המתפתחת בארובת העין. משלוחה זו תתפתח הרשתית ומבנים נוספים בגלגל העין. בשבוע השישי מתחילה התפתחות העדשה כשקיעה לכיוון גלגל העין מאזור עור הפנים של העובר. העדשה מקבלת בתחילה אספקת דם ייחודית על-ידי עורק המגיע אליה ממרכז גלגל העין המתפתח, ובחודש הרביעי-חמישי להריון מתנוון עורק זה ומאפשר את שקיפות העדשה. לעומת זאת, אצל עובר, הלוקה בתסמונת, העורק לא נעלם גם לאחר החודש החמישי להריון (שבועות 16-21), והעכירות היחסית שהייתה לא רק שנשארת אלא אף מתגברת ונוצר קטרקט. קיים קשר בין קטרקט לבין גלגל עין לא תקין. פרופ' אור נוי אישר כי יש מקרים שבהם קטרקט מתפתח בשלבים מאוחרים, אפילו במקרים של מומים גנטיים, אך הוא סבור שבתסמונת דנן מתפתח הקטרקט בשלבים מוקדמים, הגם שלא ניתן לקבוע זאת בוודאות (עמ' 3-4 לחוות דעת אור נוי; עמ' 23-24, 37-38, 40-41 לחקירת אור נוי). פרופ' ירון ציין מנגד כי בספרות הרפואית לא דווח עד כה על שלב ההתפתחות שבו מופיע קטרקט אצל עובר הלוקה בתסמונת, אך בתסמונות גנטיות אחרות עם קטרקט מלידה מופיעה התפתחות הקטרקט רק בשלב מאוחר יותר של ההיריון, ובשלביו המוקדמים אינה ניתנת כלל לזיהוי. לכן גם במקרה הנוכחי מתקבל על הדעת שבשבוע 22 טרם התפתח קטרקט (עמ' 5-6 לחוות דעת ירון; עמ' 267, ש' 21-23). חוות דעתו של פרופ' ירון בסוגיה דנן עדיפה בעיני על פני חוות דעתו של פרופ' אור נוי: דבריו של פרופ' ירון, כי התפתחות קטרקט מלידה אצל יילודים הסובלים מתסמונות גנטיות אחרות נעשית רק בשלבים מאוחרים יותר של ההיריון, לא נסתרו. פרופ' אור נוי לא הציג ספרות מקצועית כלשהי לאישוש סברתו (עמ' 37-38). במצב דברים זה אין סיבה להניח, כי התפתחות הקטרקט בתסמונת "הלרמן שטרייף" שונה מאופן התפתחותו בתסמונות גנטיות אחרות. לא הוכח, אפוא, כי המנוח סבל מקטרקט כבר בשבוע 22 של הריונו. 28. מצח בולט: פרופ' ירון טען כי נוכח העדר מידע בדוק אודות אופן התפתחות התסמונת אין לדעת האם חולה התסמונת שנולד עם מצח בולט אופיין על ידי סימן זה כבר בשבוע 22 להריון, אך מדבריו בכללותם עולה כי מדובר בעניין של מידה והערכה (עמ' 256-257 לחקירת ירון). בנסיבות אלו אין סיבה להניח כי התפתחותו של מצח בולט בתסמונת דנן שונה מהתפתחותו בתסמונות גנטיות אחרות, היינו, המדובר בדפורמציה הקיימת כבר בשלביו הראשונים של ההיריון. 29. מבנה אף ציפורי (אף דק, קטן ומחודד) ועצם אף היפופלסטית: על פי חוות הדעת של פרופ' אור נוי, התפתחות האף אצל המנוח הייתה לקויה ומועטה כבר מראשית ההיריון והאף היה קטן (יחסית) גם בשבוע 22 (עמ' 4 לחוות דעת אור נוי). מומחי הנתבעת לא חלקו על קביעות אלו, זולת הבהרתו של פרופ' ירון, כי בתסמונת "הלרמן שטרייף" לא מדובר באף קטן אלא באף צר בשל חסר או מיעוט בסחוסי כנפי הנחיריים (עמ' 5 לחוות דעת ירון), הבהרה שגם פרופ' אור נוי הסכים לה (עמ' 36, ש' 3-4). נוכח האמור ניתן לקבוע, כי הוכח כדבעי שהאף היה צר ומחודד, עם היפופלזיה בעצם האף, כבר בשבוע 22. 30. עורף מעובה: פרופ' אור נוי סבור כי מאחר שהמנוח נולד עם עורף מעובה יש להניח כי גם בשבוע 22 היה העורף מעובה שכן זהו מהלך ההתפתחות הטבעי של פגם זה (חוות דעת אור נוי עמ' 4; עמ' 42). פרופ' ירון טען מנגד, כי בבדיקות שבוצעו במהלך ההיריון לא נצפה עורף מעובה, גם לא בעת שנצפו הציסטות הצוואריות, "שוב מדובר בהתרשמות יחסית, שאינה בת מדידה, ולכן בספק אם ניתן, בשלבים מתקדמים של ההיריון לזהות מצב שכזה" (חוות דעת ירון עמ' 5). רואים אנו, כי פרופ' ירון למעשה אינו חולק על דברי פרופ' אור נוי בדבר מהלך ההתפתחות הטבעי של עורף מעובה, אלא ממקד את דבריו בקושי לזהותו נוכח העדר מדדים אובייקטיביים. המסקנה היא, אפוא, כי עורפו של המנוח היה מעובה גם בשבוע 22, אם כי מדובר בסימן שקשה לזהותו בסקירה. 31. סיכומו של המקובץ לעיל הוא, כי מאפייני התסמונת המפורטים להלן היו קיימים בענייננו אצל המנוח כבר בשבוע 22 להיריון: מיקרופטלמיה מצח בולט (מודגם בסקירת המערכות רק בפרופיל) מבנה אף ציפורי (אף דק, קטן ומחודד) ועצם אף היפופלסטית (האף הצר מודגם מהחזית; יתר הסימנים בפרופיל) עורף מעובה 32. חוות דעתו של ד"ר יעקובי, כי ממצאים אלו ניתנים כולם לצפייה ולזיהוי בסקירת מערכות אולטרסונית הנערכת בשבוע 22, נתמכה בעדויותיהם של מומחי הנתבעים: פרופ' ירון אישר בחקירתו, כי אם קיימת מיקרופטלמיה בשבוע 22 להריון, הרי סביר לצפות שהיא תזוהה בבדיקת אולטרא סאונד (עמ' 252, ש' 18-22). פרופ' ירון הוסיף ואישר, כי בסקירת מערכות ניתן להבחין במצח בולט בתצוגה של פרופיל (עמ' 257). הדגמתו של אף צר בסקירת מערכות אפשרית במבט חזיתי (עמ' 5 לחוות דעתו של פרופ' ירון), ואילו מבנה ציפורי ועצם אף היפופלסטית ניתנים להדגמה בפרופיל (פרופ' ירון, עמ' 224-225). ואם בכך לא די, הרי ד"ר מלינגר, מומחה האולטרסאונד של הנתבעת, אישר בחקירתו הנגדית (עמ' 287) במפורש, כי- ...אם אתה רוצה לקצר את הזמן, כל הדברים, כל הדברים שאובחנו בעובר, אפשר לאבחן במהלך בדיקת ההיריון... 33. כבר נאמר לעיל, כי בסקירת המערכות המורחבת שביצע ד"ר אבירם למנוח בשבוע 22 לא זוהה ולו אחד מהסימנים שפורטו לעיל, ובטופס הבדיקה נרשם כי ממצאי הבדיקה היו כולם תקינים. באה העת לבחון את אופן עריכתה של בדיקה זו. (4) אופן ביצוע סקירת המערכות המורחבת 34. התובעים טוענים, בהסתמך על חוות הדעת של ד"ר יעקובי, כי הנתבעת התרשלה בביצוע סקירת המערכות המורחבת בשניים אלו: ראשית, לא בוצעה בדיקת פני העובר בחתך פרופיל (מיד סגיטאלי); שנית, הבדיקה בוצעה בחטף והושלמה תוך 10 דקות בלבד, שאינן פרק זמן מספיק כדי לבצע בדיקה ראויה. כפועל יוצא מהאופן שבו בוצעה הבדיקה לא הבחין ד"ר אבירם ולו באחד מבין הסימנים הדיסמורפיים שכבר היו קיימים באותה העת בעובר. לו בוצעה הבדיקה כראוי היו סימנים אלו, או למצער חלקם, מתגלים, ובכך היה די כדי לחייב חיפוש מדוקדק אחר סימנים אפשריים נוספים ולהצדיק את בקשת ההורים להפסקת ההיריון. 35. הנתבעת טוענת מנגד, על בסיס חוות דעתו של ד"ר מלינגר, כי הבדיקה בוצעה כהלכתה על פי סטנדרט רפואי סביר. מדובר בתסמונת נדירה אשר לא אובחנה מעולם באולטרסאונד במהלך ההיריון והממצאים שנצפו לאחר הלידה רובם ככולם אינם ברי צפייה או אבחון. 36. סקירת המערכות המורחבת בוצעה על ידי ד"ר אבירם ביום 13/2/02, בשבוע 22 של ההיריון. הבדיקה נעשתה עקב בקשה מיוחדת של ד"ר ערבה, וזאת לאחר שבסקירה מוקדמת נמצאו ציסטות בצוואר העובר, הידועות כקשורות לבעיות כרומוזומאליות (חוות דעת יעקובי; עדות פרופ' ירון בעמ' 218; חוות דעת ד"ר מלינגר בעמ' 8). מטעם זה נרשם בראש טופס הבדיקה: "סיבת ההפניה: בסקירה מוקדמת נצפו ממצאים בצוואר העובר". יובהר כי הציסטות כשלעצמן מהוות "סמן חלש" (SOFT MARKER) לבעיות כרומוזומאליות, אך יש בהן כדי להצדיק ביצוע סקירת מערכות מורחבת, וכאשר מצטרף אליהן ממצא סונוגרפי פתולוגי כבר מדובר בממצא משמעותי המחייב בירור מעמיק נוסף (פרופ' ירון בעמ' 215-216; חוות דעת מלינגר בעמ' 8). 37. אקדים ואומר כי מבצע הבדיקה, ד"ר אבירם, לא היה מודע כלל, במועד ביצוע הבדיקה, למשמעותו של הממצא הקודם של ציסטות צוואריות, שכן הוא שלל בעדותו בהחלטיות קיומו של כל קשר בין ציסטות לבין בעיות גנטיות. כדבריו (בעמ' 158 - 159): "אין אסוציאציה כזו". דברים אלו אינם עולים בקנה אחד עם חוות דעת מומחי שני הצדדים ואינם יכולים לעמוד. 38. הכול מסכימים, כי במסגרת סקירת מערכות מורחבת נודעת משמעות רבה לבדיקת פני העובר, שכן מראה פנים דיסמורפולוגי ("מראה שהוא שונה") קשור לתסמונות כרומוזומליות רבות מאד (פרופ' ירון, 218). מומחה הנתבעת פרופ' ירון אישר בהקשר זה את האמור במהדורת שנת 2000 של ספרו החשוב של CALLEN על אולטרסאונד מיילדותי : אנומליות בפנים יכולה להיות לעיתים הסמן החריג...גבוה ביותר אצל עובר עם סינדרום או בעיה כרומוזומלית. מסיבה זאת, תשומת לב ניתנת לאבחון הסונוגראפי ההריוני של אנומליות בפנים כבר יותר מ-15 שנים... (עמ' 219). בדומה לכך אישר פרופ' ירון (בעמ' 219) את האמור בספרו של ד"ר מלינגר על מיילדות, גניקולוגיה ופוריות, שלפיו - פרופיל פנים חריג נמנה על הסימנים הגנטיים שעלולים להיות כרוכים בתסמונות גנטיות מולדות. כך גם אישר פרופ' ירון את האמור בספרו של וולמן על אולטרסאונד במיילדות (בעמ' 220): במתאר הפנים ובמומיהם יש מידע רב היכול לכוון לאבחנה הסופית. הגישה האבחנתית אינה שונה גם כאשר מדובר בבדיקת העובר בעזרת סקירה על קולית וההתבוננות בפניו מהווה חלק בלתי נפרד וחשוב בסקירת מערכות. עמדה זו הייתה מקובלת גם על ד"ר יעקובי (ראו בחוות דעתו), ד"ר מלינגר (עמ' 302 ש' 6-11) וד"ר אבירם (עמ' 170 ש' 23-26). 39. חשיבות בדיקת פני העובר באה לידי ביטוי גם בטופס הסטנדרטי שבו תיעד ד"ר אבירם את ממצאי הסקירה שערך למנוח (נספח ז לתצהיר התובעת). על-פי הטופס על הבודק לבחון, בין היתר, "פנים וצוואר", ולהלן מצוינים במפורש ארובות עיניים, עדשות, אף ושפתיים. 40. כל המומחים מסכימים, כי במסגרת בדיקת פני העובר יש חשיבות בהסתכלות הסונוגרפית על פרופיל הפנים. ד"ר יעקובי הדגיש בחוות דעתו, כי זווית ההסתכלות בפרופיל חיונית לגילויים של מצח בולט, גשר אף חסר ומיקרוגנטיה. ד"ר אבירם אישר בחקירתו כי החתך המומלץ להסתכלות על האף הוא החתך האורכי סגיטאלי (פרופיל), משום שרק חתך זה מדגים את גשר האף, והוא גם מספק מידע על בולטות המצח ביחס לפנים והיחסים בין הלסת העליונה ללסת התחתונה (עמ' 170; 185). יובהר בהקשר זה, כי חסר של גשר אף, כשהוא לעצמו, קשור לבעיות גנטיות רבות וביניהן תסמונת דאון (פרופ' ירון עמ' 224 -225). גם פרופ' ירון אישר בחקירתו כי יש לשאוף להתבונן על הפנים בפרופיל (עמ' 224- 225). 41. בחוות דעתו המפורטת, המחזיקה 9 עמודים, לא חלק ד"ר מלינגר על חשיבות ההתבוננות בפרופיל פני העובר ונראה שלא בכדי, שהרי הוא בעצמו כתב בספרו, כי "פרופיל פנים חריג נמנה על הסימנים הגנטיים שעלולים להיות כרוכים בתסמונות גנטיות מולדות" (עמ' 219). אלא שבחקירתו הנגדית טען לפתע, כי הוא אינו נוהג לבדוק את הפרופיל, וכי הדבר אף אינו מקובל בחלק ממדינות העולם והסוגייה בכללותה שנויה במחלוקת בין האולטרא-סונוגרפיסטים (עמ' 302-311). 42. עמדתו של ד"ר מלינגר בסוגיה זו קשה בעיניי, ואין בידי לקבלה. כמה טעמים חברו והביאוני למסקנה זו ולהלן אמנה אותם אחד לאחד: ראשית, על אף שנושא ההתבוננות בפני העובר נמצא בליבתה של המחלוקת ותפס חלק נכבד בחוות דעתו של מומחה התובעים ד"ר יעקובי, לא התייחס אליו ד"ר מלינגר בחוות דעתו ולו במילה אחת, מבלי שניתן לכך הסבר כלשהו. דבריו של ד"ר מלינגר בחקירתו הנגדית מהווים, אפוא, עדות כבושה שמשקלה נמוך ביותר, אם בכלל. שנית, דבריו דלעיל של ד"ר מלינגר בחקירתו מהווים הרחבת חזית והיזקקות להם עלולה לקפח את זכויותיהם של התובעים ולגרום לעוות דין, שהרי למומחי התובעים לא ניתנה כל הזדמנות להתייחס אליהם. שלישית, הדברים לא עולים בקנה אחד עם העובדה שפרופיל פנים חריג נמנה על הסימנים הגנטיים העלולים להיות כרוכים בתסמונות גנטיות, וזאת כפי שמדגיש ד"ר מלינגר עצמו בספרו. רביעית, בהינתן שגם לשיטתו של ד"ר מלינגר כולל פרוטוקול הסקירה המורחבת התבוננות באף, מחד גיסא, ושחתך ההסתכלות היחיד על גשר האף הוא בפרופיל, מאידך גיסא, נראה שכלל לא ניתן לבצע את הבדיקה בשלמותה ללא התבוננות בפרופיל. חמישית, לא רק שהסבריו של ד"ר מלינגר מדוע אין צורך לבדוק את פרופיל הפנים לא נזכרו בחוות דעתו, אלא שהם היו מעורפלים וסתמיים ולא נתמכו באסמכתא כלשהי. 43. נוכח המקובץ לעיל אני מעדיף, אפוא, את חוות דעתו של מומחה התובעים ד"ר יעקובי וקובע על יסודה, כי במסגרת סקירת מערכות מורחבת יש להתבונן על פני העובר גם בפרופיל. כך הם פני הדברים, למצער, כאשר הבדיקה מבוצעת על רקע חשש קונקרטי לתסמונות גנטיות, כפי שהיה הדבר במקרה שלפנינו נוכח הממצא המוקדם של ציסטות בצוואר העובר. 44. ומכאן לסוגיית משך הבדיקה: בהקשר זה הפנה ד"ר יעקובי לעבודת מחקר שבוצעה בארה"ב בשנת 2005 ולהתייחסות אליה של פרופ' מייזנר, שבהן נבדק הקשר בין הממצאים בבדיקת אולטרסאונד מכוון לבין משך הבדיקה. הממצא העיקרי במחקר זה היה כי שיעור ההדמיה האנטומית עולה עם משך הבדיקה. רק ב-8% מהמקרים ניתן היה להשיג צפייה שלמה תוך 10 דקות. לדעתו של פרופ' מייזנר, הזמן הממוצע של בדיקה מיטבית יהיה 24.1 דקות, אך יש להביא בחשבון גם שיקולים נוספים, כגון גילוי של מומים בלתי צפויים, ולכן התזמון היעיל הוא הקצאה של 40 דקות ברוטו לבדיקה. 45. ד"ר מלינגר טען מנגד, כי העובדה ש-8% מהסקירות הסתיימו תוך 10 דקות מלמדת, כי זמן זה עשוי להספיק, מה עוד שמחברי המחקר ציינו כי ככל שגיל ההיריון עולה לקראת שבוע 22 זמן הבדיקה מתקצר. זאת ועוד: בקביעת משך הבדיקה הראוי יש לייחס משקל לגורם החשוב של ניסיון הבודק ו"כמי שבעבר היה צריך לבצע 100 בדיקות US ביום אשמח להדגים ביצוע בדיקה שלמה לפי הפרוטוקול המקובל במדינת ישראל בפרק זמן דומה" (חוות דעת מלינגר, עמ' 9). במילים אחרות עמדתו של ד"ר מלינגר היא, כי השלמת סקירת מערכות מורחבת תוך 10 דקות הנה פראקטיקה רפואית סבירה. 46. המאמרים העומדים ביסוד חוות דעתו של ד"ר יעקובי נכתבו בשנת 2005 וקיים קושי לגזור מהם נורמה כללית בעלת תחולה לשנת 2002 שבה נערכה הבדיקה דנן. אלא שבה בעת לא ניתן לקבל חוות דעתו דלעיל של ד"ר מלינגר: ראשית, דבריו כי הוא בעצמו נהג לערוך 100 בדיקות ביום אינם רלבנטיים, משום שבחקירתו הנגדית הסתבר כי אין מדובר בסקירות מורחבות כי אם בבדיקות רגילות, שזמן ביצוען קצר יותר (עמ' 316); שנית, 100 בדיקות שכל אחת אורכת 10 דקות שקולות ל- 1000 דקות, המהוות כ- 17 שעות עבודה רצופות נטו. קשה להלום כי זו הייתה מתכונת עבודתו של ד"ר מלינגר, ואמנם בחקירתו הנגדית אישר כי עבד רק 12 שעות ביום וכי במניין 100 הבדיקות כלולות גם בדיקות גניקולוגיות שלוקחות פחות זמן (עמ' 316); שלישית, בחקירתו הנגדית של ד"ר מלינגר הסתבר, כי מחברי המאמר למעשה אינם מציינים שזמן הבדיקה מתקצר לקראת שבוע 22, היינו, הוא לא דייק בעניין זה בחוות דעתו (עמ' 320); רביעית, בסופו של דבר אישר ד"ר מלינגר כי הזמן שהוקצה על ידי קופת חולים (הנתבעת) בשנת 2002 הרלבנטית לביצוע סקירת מערכות מורחבת חרג מעל ומעבר ל- 10 דקות. נביא את דבריו כלשונם (עמ' 329): שאלת בית המשפט: לפי מה שאמר ד"ר אבירם וגם לפי מה שאתה אומר, עשר דקות זה הכלל, זה הנורמה. ובארצות הברית אנחנו רואים זה החריג. ואני שואל למה. מה, אנחנו כל כך יותר מוכשרים מהם? ת. לא אני לא, אני לא חושב שזה הנורמה...בשנים האלה, הזמן שהיה מוקדש ב- 2001...לסקירה זה השתנה ממקום למקום, אבל להערכתי זה היה 15 ו-20 דקות... אפשר לבקש מקופת חולים שיוציא את הלוחות זמנים...בכל המכונים בארץ, לראות כמה זמן. להערכתי זה בין 15 ל- 20 דקות. אני, כשהייתי בקופת חולים זה היה 20 דקות. היום, בקליניקה פרטית, זה 30 דקות, שמה- 30 דקות אני מדבר עם האישה חמש דקות. 47. הנתבעת לא הגישה כראיה את לוחות הזמנים שהזכיר ד"ר מלינגר בחקירתו מבלי שניתן לכך הסבר כלשהו, והימנעותה זו מהגשת ראיה רלבנטית פועלת לחובתה. במצב דברים זה ונוכח מכלול הנתונים יש לקבוע, אפוא, כי פרק הזמן שהוקצה בתקופה הרלבנטית על ידי קופת חולים לביצוע סקירה מורחבת עמד על כ-20 דקות. 48. על רקע האמור לעיל נפנה ונבחן את אופן ביצועה של הבדיקה בענייננו ותחילה, האם נבדק פרופיל פני העובר. בטופס הבדיקה (נספח ז לתצהיר התובעת) לא נרשם דבר לגבי בדיקת הפרופיל. ד"ר מלינגר סבר כי פני העובד לא נבחנו בפרופיל משום ש"מה שלא נכתב בדו"ח, לא נעשה" (עמ' 313-314). ד"ר אבירם לא זכר אם בדק את פני העובר בפרופיל אם לאו (עמ' 169-170; 211). לכל זאת יש להוסיף, כי לא הופקו על ידי ד"ר אבירם צילומים המתעדים את ממצאי הבדיקה. ניתן לקבוע, אפוא, כי ד"ר אבירם לא הסתכל על פרופיל פני העובר. כפועל יוצא מכך, ויתר הבודק מראש על הסיכוי להבחין במבנה האף הציפורי של המנוח, בעצם האף ההיפופלסטית ובמצחו הבולט, כולם סימנים דיסמורפיים הניתנים להדגמה רק בהתבוננות בפרופיל. 49. אשר למשך הבדיקה, הרי התובעת העידה כי הבדיקה נמשכה בין 5 ל- 10 דקות בלבד (עמ' 112). התובע העיד כי הבדיקה לא ארכה יותר מ- 11 דקות (עמ' 128). ד"ר אבירם לא חלק על עדויותיהם דלעיל של התובעים. כדבריו: "יכול להיות שהם צודקים. אני לא יכול לאשר או לשלול את זה" (עמ' 189). אני קובע, אפוא, כי בדיקת המנוח ארכה כ-10 דקות. 50. מחדלו של הבודק להתבונן על פרופיל פני העובר אינו מתיישב עם פראקטיקה רפואית סבירה, וזאת כפי שהוסבר בהרחבה לעיל, ובו בלבד יש כדי להוות התרשלות (דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פסקה 8 לחוות דעתו של השופט אור). 51. כזכור, ד"ר מלינגר אישר בחקירתו כי "כל הדברים, כל הדברים שאובחנו בעובר, אפשר לאבחן במהלך בדיקת ההיריון..." (עמ' 287). גם פרופ' ירון אישר כי "הסתכלות על הפרופיל בשבוע 22...יכולה להראות את המתאר הנכון והמלא של הפרופיל" (עמ' 222), וכי סביר שאפשר לצפות גם במיקרופטלמיה (עמ' 252). על רקע דברים אלו, ביצוע הבדיקה בחטף תוך 10 דקות, היינו, במחצית הזמן שהוקצה לצורך זה על ידי הנתבעת, מבלי שהבודק מודע לקשר בין הציסטות הצוואריות שנמצאו בצוואר המנוח לבין בעיות כרומוזומליות, מבלי שנערכה הסתכלות על הפרופיל, ותוך שהבודק אינו מזהה ולו אחד מבין הסימנים הדיסמורפיים שכבר היו קיימים באותה העת אצל העובר, גם לא את אלו שניתן לזהותם במבט חזיתי - מבססים כדבעי את המסקנה שהבדיקה בכללותה נערכה בחופזה ובהתרשלות. 52. אף אם לא ניתן לקבוע פוזיטיבית שהבדיקה בכללותה בוצעה בהתרשלות, הרי בכוחם המצטבר של הנתונים שנמנו לעיל יש כדי לבסס מסקנה לכאורית, שאי אבחון ולו של אחד מהסימנים הדיסמורפיים מתיישב יותר עם ההנחה שיסודו בהתרשלות של הבודק מאשר עם ההנחה ההפוכה. מסקנה זו, כשהיא מצטרפת לחוסר הידיעה של התובעים באשר לנסיבות הספציפיות של האירוע ולשליטה של הנתבעת על מתקני קופת החולים והחפצים בתוכם, מקיימת את הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין ומעבירה את נטל השכנוע להיעדר התרשלות אל כתפי הנתבעת (השוו: 3577/08 קוראיבסקי נ' מדינת ישראל, פסקה 15). הנתבעת לא הביאה ראיה של ממש לסתירת מסקנה זו. (5) הקשר הסיבתי 53. סוגית הקשר הסיבתי מעוררת בענייננו מספר שאלות משנה: האחת, אילו ביצע ד"ר אבירם את הבדיקה בתוך מלוא פרק הזמן שהוקצה לכך (כ-20 דקות במקום 10 דקות) ומתבונן בתוך כך גם על פרופיל פני העובר - האם היה מגלה את הסימנים הדיסמורפיים שהיו קיימים אז; השנייה, בהנחה שהסימנים או איזה מהם היו מתגלים, האם הייתה התובעת מבקשת לערוך הפלה והאם בקשתה הייתה מאושרת. בחינת הראיות מובילה למתן תשובה חיובית לכל השאלות. 54. אשר לשאלה הראשונה הרי לעיל עמדנו על כך, שאפילו מומחי הנתבעת מאשרים כי כל הסימנים הדיסמורפיים שהיו קיימים בשבוע 22 אצל העובר היו ניתנים לצפייה ואבחון. דומה כי בכך די כדי להשיב על שאלה זו בחיוב. זאת ועוד אחרת: יסודה של השאלה: האם היו הסימנים מתגלים לו בוצעה הבדיקה כראוי, הוא בעמימות העובדתית שיצרה התרשלותה של הנתבעת. בנסיבות אלו, שבהן גרמה התרשלות הנתבעת נזק ראייתי, "תקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע" (ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, בפסקה 13). יוטעם, שגם התרשלות בביצוען של בדיקות עשויה להעביר את נטל השכנוע אל הנתבע (עניין לאור, שם; ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, בפסקה 7-8). על פי הלכות אלו יש להניח גם בענייננו, כי ביצוע הבדיקה כהלכה היה מוביל לגילוים של הסימנים הדיסמורפיים ונטל השכנוע לסתור ממצא לכאורי זה עובר אל כתפיה של הנתבעת. והנה הנתבעת לא הביאה ראיה כלשהי שלפיה תוצאת הבדיקה הייתה זהה גם לו בוצעה כראוי. ההיפך מזה: התובעים מצידם הרימו את הנטל הראשוני להוכחת קיומם של 4 סימנים לפחות בזמן הבדיקה (פסקה 23 לעיל). אין סיבה להניח כי הסתכלות בפרופיל העובר לא הייתה מדגימה את מבנה אפו הציפורי, את החסר בעצם האף ואת המצח הבולט. בדומה לכך אין סיבה להניח כי בדיקה מעמיקה יותר בחתך חזיתי הייתה מדגימה את האף הצר "עם נחיריים צרות מאד" בשל חסר בסחוסי הנחיריים (נספח יא לתצהיר התובעת; עמ' 5 לחוו"ד פרופ' ירון), וכן את גלגלי העיניים הקטנים ואת ארובות העיניים הקטנות. 55. בשולי הדברים אעיר כי למסקנה, שלפיה בדיקה כהלכתה הייתה מובילה לזיהויים של הסימנים הדיסמורפיים, ניתן להגיע, אולי, גם מכיוון אחר: אין מחלוקת, כי ד"ר אבירם לא טרח להקליט את מהלך הבדיקה או להפיק צילומים שלה. בהסברו של ד"ר אבירם, כי חובת הקלטת הבדיקה הונהגה רק לאחר שנת 2002, אין כדי למצות את הסוגיה, שכן פראקטיקה מקובלת אינה אלא אחד מבין הפרמטרים אשר בית המשפט יתחשב בו בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי (פס"ד קליפורד הנ"ל, פסקה 8 לחוות דעתו של השופט אור). בהינתן שהפקת צילום של ממצאי הבדיקה יכולה להיעשות על נקלה באמצעות הקשה על מקש "הדפס" במקלדת ואינה כרוכה בהקצאת משאבים נוספים כלשהם (כפי שאישר ד"ר אבירם בעדותו) יתכן כי ראוי היה לבצע פעולה זו כבר במועד עריכת הבדיקה דנן בשנת 2002, וזאת כחלק מהחובה לתעדה כדבעי. אם כך, הרי שאי תיעודה של הבדיקה כאמור גרם אף הוא נזק ראייתי לתובעים, וגם בו יש כדי להעביר את הנטל אל כתפיה של הנתבעת, על מנת שתראה כי איברי המנוח הרלבנטיים הודגמו וכי לא מצאו בהם סימנים דיסמורפיים. הנתבעת לא הרימה נטל זה. אלא שסוגיה זו לא זכתה להתייחסות מספקת בחוות הדעת של המומחים ובסיכומיהם של באי כוח הצדדים ולפיכך אמנע מלקבוע לגביה מסמרות. 56. ההיריון עם המנוח היה הריונה השני של התובעת, ואין סיבה לפקפק בדבריה כי לו ידעה על קיומם של סימנים דיסמורפיים ועל חשש לקיומה של תסמונת כרומוזומלית, הייתה פועלת להפסקת ההיריון. 57. לעיל כבר נאמר כי גם מומחי הנתבעת מסכימים כי מראה פנים דיסמורופולוגי קשור לתסמונות כרומוזומליות רבות, בפרט כאשר הוא משולב עם סימן מקדים מעורר חשש של ציסטות צוואריות (פרופ' ירון, עמ' 218; 215-216). כדי לסבר את האוזן יצוין, כי מלפורמציות של האף, כשהן לעצמן, קשורות ל-140 תסמונות (עמ' 5 לחוו"ד יעקובי). במצב דברים זה אין סיבה שלא לאמץ את חוות דעתם של ד"ר יעקובי ושל פרופ' אור נוי, כי הסימנים הדיסמורפיים היו יכולים להצדיק את בקשתה של התובעת להפסקת ההיריון. זאת ועוד אחרת: אף אם היה מתגלה סימן אחד בלבד, הרי היה הדבר מוביל לחיפוש מדוקדק אחר סימנים אפשריים נוספים, לרבות ביצוע סקירות מורחבות נוספות בהמשך ההיריון, אשר סביר להניח שהיו מגלות מלפורמציות נוספות שהיו מצדיקות את הפסקת ההיריון. 58. לסיום הדיון בנשוא האחריות ונוכח טענתה של הנתבעת כי תסמונת "הלרמן שטרייף" לא אובחנה מעולם במהלך היריון לא למותר לשוב ולהדגיש, כי התובעים אינם טוענים שעל הנתבעת הייתה מוטלת חובה לאבחן את התסמונת עצמה, אלא טענתם היא שהיה צריך וניתן לאבחן ולו חלק מהסימנים הדיסמורפיים שהיו קיימים באותה העת אצל העובר. זאת ועוד: לכך שהתסמונת עצמה לא אובחנה עד כה במהלך היריון נודעת בענייננו, אם בכלל, משמעות מוגבלת, שכן למן גילויה של התסמונת בשנת 1948 אובחנו ברחבי העולם 200 חולים בלבד, מחד גיסא, ולא הובאה כל ראיה שלמי מהם נערכה סקירת מערכות מורחבת במהלך ההיריון, מאידך גיסא. בכל מה שנאמר עד כה די כדי לבסס את אחריותה של הנתבעת. גובה הנזק 59. חישוב הנזק יעשה על פי גישתו של הנשיא ברק בפרשת זייצוב (ע"א 518/82), שהיא הגישה הרווחת בפסיקתם של בתי המשפט המחוזיים. על-פי גישה זו, "אם הרופא התרשל, וכתוצאה מכך נולד קטין-בעל-מום, זכאי הוא לפיצויים כלפי הרופא, בין אם לולא הרשלנות היה נולד בריא, ובין אם לולא הרשלנות לא היה נולד כלל. אבות הנזק המזכים לפיצויים, והערכתם של אלה ייקבעו על פי אמות המידה הרגילות". 60. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים: המנוח סבל בחייו מנכות קשה ביותר, הוא נזקק לאשפוזים ארוכים, לניתוחים ולטיפולים מכאיבים, והתמודד עם מכלול בעיות בריאות בתחומים שונים. לאחר 5.5 שנות ייסורים וסבל הלך לעולמו. נוכח מכלול הנתונים יעמוד סכום הפיצוי הכולל בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים על 800,000 ש"ח נכון להיום. 61. כאב וסבל של הורי המנוח: נוכח העובדה שיורשי המנוח יכולים לתבוע את נזקי המנוח, ונוכח דנ"א 6401/07 לבנה לוי נ' המרכז הרפואי שערי צדק וכן פסקה 33 לפסק הדין שניתן באותה פרשה בערעור (ע"א 754/05), אין עילה לתביעת ההורים לפיצוי בגין נזקם הלא ממוני כנפגעים ישירים. זכאותם של ההורים לפיצוי בגין נזק לא ממוני כנפגעים משניים כפופה לתנאיה המגבילים של הלכת אלסוחה (רע"א 444/87) וביניהם הוכחה לקיומו של נזק נפשי כבד, נזק שלא הוכח במקרה זה (והשוו לפסק דינו של כב' השופט עדיאל בת"א (מחוזי י-ם) 8208/06 סבגיאן נ' מכבי שירותי בריאות, בפסקה 23). 62. אבדן השתכרות ב"שנים האבודות": בהתאם להלכת פינץ (ע"א 10990/05) סכום הפיצוי הנו 30% מהשכר הממוצע במשק X תקופת ההפסד, לאמור: 8128 ש"ח X 30% X 299.1951 X 0.6418 = 468,229 ש"ח. 63. עזרה וסיעוד בני המשפחה: התובעת פירטה בתצהירה את העזרה המסיבית שלה נזקק המנוח עד לפטירתו. מצד שני יש להביא בחשבון, כי ככל קטין עד גיל 5.5 המנוח נזקק ממילא להשגחה ולעזרה של מבוגר. עוד יש להתחשב בתקופות, שבהן המנוח היה מאושפז וקיבל טיפול סיעודי מהצוות הרפואי, ובתקופה שבה למד במסגרת החינוך המיוחד, אם כי גם בתקופות אלו נזקק לעזרה החורגת מהמקובל. לאחר שנתתי דעתי על תחשיבי הצדדים פוסק בראש נזק זה סכום גלובאלי של 250,000 ש"ח. 64. הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטפולים, אשפוזים ובדיקות: בשים לב למפורט בתצהיר התובעת, מחד גיסא, ולאמור בחוות הדעת של מר האס ושל ד"ר לנגר, מאידך גיסא, פוסק בראשי נזק אלו סכום גלובאלי של 60,000 ש"ח. 65. הוצאות לרכישת מזון מיוחד, טיטולים וציוד מתכלה: העלות העודפת הנובעת ממצבו המיוחד של המנוח נאמדת על ידי בסך של 30,000 ש"ח. 66. הוצאות קבורה והלוויה: סכום הפיצוי יעמוד על 16,047 ש"ח, בהתאם לקבלות שהציגו התובעים. 67. ניכויי מל"ל: מסכום הפיצויים ינוכו כל הסכומים ששולמו על ידי המל"ל עד לפטירתו של המנוח ועקב פטירתו. אם הצדדים לא יגיעו להסכמה בנקודה זו תוגש לבית המשפט בקשה מתאימה תוך 21 יום ממתן פסק הדין, ובמקרה כזה אמנה אקטואר. 68. הוצאות ושכ"ט עו"ד: הנתבעת תישא בהוצאות המשפט, לרבות מלוא אגרת המשפט (וזאת, מאחר שבעת הגשת התביעה היה המנוח בחיים ולכן מוצדק היה להגיש את התביעה לבית משפט זה). כמו-כן תשלם הנתבעת לתובעים שכ"ט עו"ד של 20% ומע"מ מסכום הפיצוי. לידההולדה בעוולה / חיים בעוולהתביעות רשלנות רפואית