תביעה נגד רופא שיניים על טיפול כושל

##רשלנות רפואית בטיפול במרפאת שיניים פרטית:## רקע וטענות הצדדים בפני תביעת נזיקין בעילה של רשלנות רפואית בתחום רפואת השיניים. התובעת, ילידת 1965, טוענת שהיא טופלה ע"י הנתבע, רופא שיניים, במרפאתו הפרטית לאחר שהתלוננה על ניידות בשן קדמית עליונה. לטענתה, הנתבע התרשל בטיפול, כך למשל ביצע ניתוח לקוי של הרמת רצפת הסינוסים, וכן ביצוע כושל בהשתלת שתלים בחלל פיה. תחילת הפרשה ביום 9.10.2006 , כשהנתבעת פנתה לתובע והלה הפנה אותה לביצוע צילום רנטגן פנורמי לפיה לאחר מכן המליץ על עקירת כל השיניים בלסת העליונה והשתלת שתלים שיתמכו בכתרים. לאחר שהנתבע הסביר לתובעת מהן אופציות השיקום - אחת עם תותבת נשלפת ואחת עם תותבת קבועה, בחרה התובעת - בין היתר משיקוליי אסתטיקה ונוחות - בשיקום קבוע. בינתיים ביצע הנתבע גשר זמני - אותו מתארת תובעת כמגושם ולא אסתטי ועל כן היה צורך בתיקונים חוזרים ונשנים במהלך הטיפול בתובעת שנמשך למעלה מארבע וחצי שנים. באשר לניתוח ההשתלות טענה התובעת כי סבלה מכאבים חזקים ומנפחיות בלסת העליונה. החל משנת 2007 החלו ליפול חלק מהשתלים שהחדיר הנתבע והוא החדיר במקומם שתלים חדשים. מתוך 11 שתלים שהוחדרו ללסת העליונה של התובעת נותרו רק 4 שתלים וסביבם התפתחו נפיחות ורגישות. במהלך הטיפולים ביצע הנתבע לתובעת שני ניתוחים כושלים להרמת רצפות סינוסים מקסילריים דו צידי ולאחר הניתוחים סבלה התובעת מכאבים חזקים ביותר בראש ומנפיחויות ניכרות בפנים. התובעת טוענת כי טרם ביצוע הניתוח לא הסביר לה הנתבע על מהות הניתוח והפרוצדורה הכירורגית לרבות הסיכונים והסיבוכים הצפויים. בשנת 2011 פנתה התובעת עם כאבים למחלקת פה ולסת בביה"ח " כרמל" שם אובחנה דלקת חריפה בשני סינוסים המקסילריים עקב ביצוע לקוי של ניתוחי הרמות רצפות הסינוסים שביצע הנתבע. לאחר מכן נותחה התובעת בכדי לנקות את הדלקות בסינוסים. כיום עדיין סובלת התובעת מכאבי ראש וכאבים בלסת ובסינוסים המקסילריים באזור ארובות העניים. לאחר שהשתלים שהוחדרו נשרו נאלצת התובעת להשתמש בתותבת ואקום נשלפת וזקוקה לשיקום מקיף הכולל השתלות עצם במקום ההשתלות שכשלו. בנוסף לכשלים הניתוחיים התביעה מצביעה על כשלים ברישום התיק הרפואי שמכיל מידע לא רפואי בחלקו ואינו רלוונטי. בין היתר לא מצוי בתיק הרפואי פיענוח של צילומי ה CT שעמדו בפני הנתבע, ואין לדעת מה הנתבע הסיק מתוכם. בנוסף אין בתיק הרפואי פיענוח של צילומי רנטגן שביצע הנתבע לתובעת טרם הטיפול ומהלכו, ואין לדעת מה ניתן להסיק מצילומים אלה. אין בתיק תיעוד מלא של מועדי אבדן השתלים, ואין תיעוד לסיבות אבדן השתלים בזמן אמת. אין אזכור לניקוי אבן מצד התובע וגם אין אזכור למצב היגייני ירוד או לדלקות חמורות המצריכות טיפול אליהם טוען הנתבע. התביעה סבורה כי באי ציון מועדי כתיבת הרשומים הרפואיים, גרם התובע לנזק ראייתי לתובעת . התביעה נסמכת בחוות דעת מומחה לניתוחי פה ולסת, ד"ר שלמה ברק בכדי לבסס קיום רשלנות רפואית מצד הנתבע בטיפולו. בין היתר מציין מומחה התביעה כי לפי צילומי הרנטגן וה CT לא הייתה כל הצדקה לעקור את השיניים 12-15, 22-24 שיניים שתמכו שני גשרים והיו תקינות לחלוטין. עוד קבע המומחה כי השתלים 15-25 היו קצרים וצרים, השתלים באזורים 14,11, ו 21 הוחדרו בצורה לקויה ללסת ללא כיסוי עצם סביבם, ככל הנראה תוך ביצוע השתלה במהירות גבוה כך שהרכות התחממו ונוצרו נמקים שגרמו לכישלון הטיפול. בנוסף סבור מומחה התביעה, כי עצם העובדה שנפלו 7 שתלים יש בה להעיד על טיפול לקוי כלשהו. מה גם ש ניתוחי הרמת רצפת הסינוסים מסקלרים דו צדיים בוצעו בצורה לקויה בכך שהעצם המלאכותית התפזרה בתוך חללי הסינוסים במקסילריים דו צדדים בגלל קריעה של המברנות ע"י הנתבע בזמן ביצוע הניתוחים מה שגרם לתובעת לדלקת וזאת בניגוד לפרקטיקה מצופה וסבירה מרופא סביר- מסקנה זו מצאה תמיכה באנמנזה של מחלקת פה ולסת ביה"ח כרמל. בנוסף קבע המומחה כי נותרה לתובעת נכות צמיתה בגין הפגיעה בסינוסים וכן בגין אבדן השיניים בשיעור 12% לפי תקנות 69 (2)(ב) ו 74(1) (ד) (ח) לתקנות המל"ל. בנוסף סבורה התביעה כי הנתבע הפר את סעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, מאחר ולא מסר לתובעת על מהות הפרוצדורה הכירורגית, והסיכונים והסיבוכים הצפויים כתוצאה מהניתוחים מושא התביעה ובכך פגע באוטונומיה שלה . ההגנה סבורה כי הנתבע לא התרשל בביצוע הטיפולים שהוצעו לתובעת. הוא טוען כי הסביר לתובעת על חלופות טיפולים, והסיכונים שבהם בעל פה. הנתבע סבור כי מי שאחראי לנזקי התובעת היא התובעת בעצמה, שכן איחרה באופן כרוני ולא הגיעה לביקורות, ולמרות שהמליץ על כך, לא פנתה בשום שלב למומחה חניכיים. בנוסף טוען ב"כ ההגנה כי התובעת קבלה הצעות טיפול משתי מרפאות נוספות- ובשתיהן הומלץ לה על עקירת שיניים- מכאן שהחלטה זו הייתה סבירה. ד" אלי סימון מומחה ההגנה כותב בחוות דעתו מיום 30.4.14 כי מדובר בשיניים עם פרוגנוזה ירודה מאוד, לכן אינן יכולות לשמש בסיס לשיקום קבוע, וכי התקנת השיקום הזמני נעשתה בהתאם למקובל ברפואת שיניים. בנוסף ההגנה סבורה כי אבדן השתלים הנוספים נגרם אך ורק בשל הזנחה קשה של פי התובעת מצד עצמה, ובכלל זה אי פנייה לטיפול חניכיים וזאת בניגוד להנחיה מפורשת של רופאי מרפאת השיניים-כללית סמייל, ובנוסף אי הקפדה לביקורת סדירות. באשר לטענה כי המקרה הינו חריג ואינו סביר באשר לכמות השתלים שנפלו, מפנה מומחה ההגנה לספרות מקצועית רלוונטית ( Failure causes, timing, and cluster behavior : an 8-year study of dental implants, Shwarts-arad D.et al. Implants dent 17(2):200-7) ממנה למדים כי ישנם מקרים במטופלים ספציפיים להם נגרמים כשלי שתלים " באפקט דומינו" ואינם נקלטים בלסת. בנוסף סבורה ההגנה כי מאחר ולא עמד הגשר הזמני שנעשה לתובעת לעיני המומחה מטעמה אין לקבל את טענות התביעה לעניין זה. באשר לניתוח הרמת הסינוס סבור מומחה ההגנה כי אין לקבל את גישת ד"ר ברק וכי אם אכן נגרמה קריעה של הממברנה תוך כדי הניתוח אזי פיזור חלקיקי העצם בחלל הסינוס תוביל להתפתחות דלקת חריפה של הסינוסים באופן מידי- משלא סבלה מכך התובעת תקופה שלמעלה משנה לא ניתן לראות בניתוח כרשלני. בנוסף הצדדים חלוקים באשר לשאלת הנכות כתוצאה מהאירוע - כשמומחה ההגנה טוען שהסיבה הסבירה ביותר לגרימת הנכות הינה קינוח אף אגרסיבי, דבר האסור בתכלית, לאחר ניתוח לעיבוי רצפת הסינוס (עמ' 8 לחוו"ד ההגנה). ב"כ הנתבע טוען כי מומחה התביעה התבסס על סעיף תקנות המל"ל- נכות בגין סינוסיטיס שבוטל, וכעת קבע נכות על בסיס סעיף שאינו יודע להסביר מדוע הוא מקנה נכות, וכן הודה במפורש כי אין לו את המומחיות לקבוע נכות בגין הפרעת נשימה דרך האף (ראה חקירתו הנגדית, עמ' 11 שורות 17-19 לפרוטוקול מיום 23.11.15). דיון והכרעה לשם הוכחתה של עוולת הרשלנות, כאמור בסעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין [ נוסח חדש], (להלן- "פקודת הנזיקין"), מוטלת על התובע החובה להוכיח כל אחד מאלה: קיומה של חובת זהירות, התרשלות מצד המזיק, ונזק שנגרם בגינה. (ראו למשל: ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז (1) 113 (להלן- "פרשת ועקנין"); ע"א 862/80 עיריית חדרה נ' זוהר, פ"ד לז (3) 757; ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון, פ"ד לט (1) 113))". באשר לחובות הזהירות המוטלות על רופא שיניים כלפי מטופליו, סבורני כי אין להכביר במילים באשר לכך. השאלה בענייננו הינה האם הפר הנתבע את חובתו, והאם הפרת החובה, היינו התרשלותו, גרמה לנזקים שמהם סובלת התובעת. האם היה על הנתבע להימנע מעקירת השיניים? כפי שצוין בפרק טענות הצדדים, סבר מומחה התביעה כי לא היה צורך בעקירת שבעת שיניה של התובעת. ההגנה מנגד סברה שהמדובר בשיניים שאינן בריאות ולא היה דרך אחרת לטפל בהן. לאחר עיון בפרוטוקולים, ובכלל זה חקירת המומחים וחוות הדעת – לדעתי גם אם הדרך הטובה ביותר לטיפול בשיניי התובעת, היתה שיקום השיניים וביצוע השתלים על בסיסם, סבורני כי ממצאי מומחה התביעה אינם מגיעים לכדי מסקנת התרשלות מצד הנתבע בנושא זה. כשנשאל מומחה התביעה כיצד היה על הנתבע לפעול ענה כך (עמ' 6 שורה 12-21 לפרוטוקול) : "ש. ...תסכים איתי שגם האפשרות שהעלית לקבע את שיניים 11 ו-21 לשיניים הסמוכות להן היא כבר לא רלבנטית כיוון שאף רופא בר דעת לא יקבע שן עם 30% תמיכת עצם לשן עם 50% תמיכת עצם וטיפולי שורש לקויים. ת. אני כתבתי שהגישה היא בעיקר שיניים קדמיות בלסת העליונה אצל אשה צעירה לשמר אותן ולפחות לדחות את הקץ, את העקירה שלהן. לכן הסתייגתי, כתבתי שבשלב ראשון הייתי עושה ניתוח חניכיים, מנקה את הדלקת סביב שיניים אלה, כתבתי שהכל תלוי בממצא הפנימי. אם זה היה מצליח, היינו דוחים את הקץ ואם לא, היינו עוקרים אותן ועושים 2 שתלים. לכן כתבתי שהכל תלוי במצבן הקליני. הממצא הרנטגני הוא שיניים עם 1/3 תמיכת עצם, ואני לא ממליץ על הטיפול הזה. ויש שיניים עם 1/3 תמיכת עצם שהן יציבות ואני כן ממליץ על הטיפול הזה." כפי שצוין לעיל, על אף כי נכון היה לבצע יותר שיקום שיניים או "דחיית קץ" כלשו ן המומחה, לא השתכנעתי כי בנסיבות העניין בחירת פרקטיקה אחרת על פני זו מגיע לכדי רשלנות. יש להדגיש כי ייתכן כי דרך פעולה זו תהיה עדיפה באופן מקצועי, אך משפטית, אין דברי המומחה מספיקים בכדי להוכיח רשלנות. ייתכן כי אם התובעת הייתה מראה כי במקום אחר הוצע לה לבצע רק עקירות מצומצמות, הכוללות שיקום פה, אזי הייתי מקבל זאת, אולם מחקירת התובעת עולה רק כי קיבלה הצעה דומה למה שהציע הנתבע (עמ'23 שורות 14-15 לפרוטוקול): "ש. איזה טיפול הציעו לך לעשות בכללית סמייל? ת. פחות או יותר מה שהוצע לי אצל ד"ר בוחארי, שתלים." הדברים הללו מקבלים משנה תוקף בעקבות פסיקה דומה ב ת"א 33568-08-11 לוי ואח' נ' דראגמה ואח' [פסק דין מיום 28.9.16], גם בו מומחי הצדדים בתיק דנן נתנו חוות דעת סותרות ודומות לנסיבות תיק זה, וכב' השופטת מי-טל אל-עד קרביס לא קיבלה את עמדת התביעה, בין היתר כיוון שהוצעו לתובעת בתיק שיטות טיפול דומות. בענייננו, שהכל מסכימים שלא מדובר בשיניים בריאות, על אף שאולי היא טובה יותר, לא היה על התובע בהכרח לבחור בפרקטיקה של שיקום הפה, משכך אני קובע שלא הוכח כי הנתבע התרשל בעקירת השיניים. האם התרשל הנתבע בתיעוד ובמהלך ההשתלה? בענייננו, אין חולק כי נגרמה תוצאה " נדירה" שבה נכשלה הִקלטות שבעה שתלים. התביעה סבורה כי הנתבע התרשל והנתבע סבור כי היגיינה ירודה של התובעת גרמה לתוצאה הזו. סבורני כי אם הנתבע ידע שמצב החניכיים של התובעת ירוד, היה עליו לצפות את כישלון היקלטות השתלים, וגם אם לא היה עליו לצפות זאת, לכל הפחות היה על הנתבע לציין מדוע נכשלו השתלים ברשומה הרפואית. יש לציין כי בתרשומת הנתבע מצוינים שלל פרטים שאינם רלוונטיים, ויפה היה עושה אם במקומם היה כותב את הסיבות לאי הקלטות השתלים כפי שאלו השתקפו מעיניו. מקובלנו כי על רופאים ואנשי צוות רפואי מוטלת חובה לתעד ממצאים וטיפולים רפואיים שבוצעו בזמן אמת. באין תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, יועבר במקרים מתאימים הנטל לכתפי הרופאים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי ( ראו ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 (1992); ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117, 127-125 (2001). נזק ראייתי עלול להתרחש גם באין מחדל רישומי. כך, במצבים שבהם לא בוצעה בדיקות נדרשות במועד, ובעטיו של מחדל זה – קיימת עמימות, בין היתר, בנוגע לסיבה שגרמה לנזק, הרי שיש באי ביצוע הבדיקה כדי להסב לתובע נזק ראייתי. נזק זה עשוי להביא בנסיבות מסוימות להעברת נטל השכנוע לעבר הנתבע ( ראו רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321, 333 (2002)). אין מדובר בהעברה כללית של נטל ההוכחה מן התובע אל הנתבע, אלא בהעברה לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. אשר על-כן, יש להראות כי החסר הראייתי נוגע לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, וכי אילולא החסר – ניתן היה להוכיח את הטעון הוכחה על פי דין. השימוש בדוקטרינה מוגבל בדרך-כלל למקרים של ' תיקו ראייתי', קרי כאשר לא ניתן לייחס עדיפות ראייתית למי מבעלי הדין ( ראו ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פסקה 19 ([ פורסם בנבו], 7.2.2005)). לאור הדברים האמורים לעיל, ולאור התוצאה הקשה של היפרדות שבעה שתלים - סבורני כי על הנתבע להוכיח שלא התרשל. הנתבע מסתמך על סטטיסטיקה שבדקה 3,609 שתלים, וגילתה כי נפלו שתלים רק ל 61 מטופלים מתוכם ל 20 נפל יותר משתל 1 (ראו Failure causes, timing, and cluster behavior : an 8-year study of dental implants, Shwarts-arad D.et al. Implants dent 17(2):200-7)). סבורני כי המחקר הנ"ל יש בו רק לחזק את העובדה שהתוצאה שנגרמה הינה נדירה ומחייבת ביתר שאת את הנתבע להראות כי פעולותיו היו סבירות. לאור האמור לעיל, אני משוכנע כי לאור הפגם הרישומי שנגרם כתוצאה ממחדל הנתבע, ולאור העובדה שלא עמד בנטל להוכחת פעולותיו כסבירות - התרשל בביצוע ההשתלות. בנוסף, אני מקבל את טענות התביעה לפיה בערב ההשתלות לא נכתב מעבר ל"ניקיון חניכיים בינוני" תכתובת חריגה לגבי מצבם ההיגייני של שיני התובעת. האם התרשל הנתבע בביצוע ניתוח הרמת הסינוסים? בעניין זה עומדות בפני חוות דעת סותרות מטעם המומחים, וכעת עליי לאמץ אחת מהן ועל פיה לקבוע. מאחר ובעניין זה לא נטען כי פגם ברישום מונע את הוכחת ההתרשלות מהתביעה, בחינת הניתוח תיעשה לאור הכלל לפיו "המוציא מחברו עליו הראייה". מחד עומדת טענת התביעה- לפיה קריעה של הממברנה המתרחשת תוך כדי ניתוח גרמה לפיזור חלקיקי העצם וגרמה להתפתחות דלקת חריפה בסינוסים, אציין כי הן מקריאת חוות דעת מומחה התביעה, והן מחקירתו על דוכן העדים, השתכנעתי כי מדובר במומחה מקצועי ואמין. כשנשאל בחקירתו הנגדית התמודד בצורה מעולה ומסודרת עם קושיות ההגנה בבחינת "על ראשון ראשון ועל אחרון אחרון" (עמ' 13 שורות 9-23 לפרוטוקול): "ש. מה קורה אם במהלך ניתוח הרמת הסינוס הממברנה נקרעת? ת. אם זה קרע קטן אפשר לשים ממברנה מלאכותית וניתן להחדיר את תחליפי העצם. אם זה קרע גדול אסור להכניס את תחליפי העצם כי הם מתפזרים בחלל וגורמים דלקת. פה היה קרע גדול בשתי הממברנות. מבחן התוצאה שתחליפי העצם התפזרו בכל חלל הסינוס וזה מעיד זה בוצע לא ע"י כירורג לפה ולסת. כל השתלים נכשלו וכל הסינוסים נכשלו. ש. נניח שבניתוח הראשון היה קרע גדול בממברנה. האם אתה מסכים איתי שהדבר היה אמור להוביל להתפרצות מיידית של סינוסיטיס ? ת. ממש לא. זה לוקח חודשים. זה גוף זר בחלל הסינוס ולוקח חודשים רבים עד שנוצרת הדלקת. מתי הבן אדם מרגיש אותה? כאשר הדלקת כואבת ולוחצת. זה לא מיידי. ש. ניתוח להרמת סינוס עם קרע גדול בממברנה, חלקיקי העצם מתפזרים בחלל הסינוס. אתה טוען שיעברו חודשים עד שתתפתח דלקת? ת. לא הבנת אותי. קודם כל הניתוח גרם להתפזרות חלקיקים בחלל הסינוס. בימים הראשונים היא תרגיש כאבים כמו בניתוח רגיל. לאחר מכן זה תלוי, יש אנשים אחרי שבוע שבועיים זה מתחיל לכאוב ויש אנשים שזה לוקח להם חודשים עד שהדלקת מתפתחת. סף הכאב והתנגודת שונה מאוד בין אנשים." למול אבחנת מומחה התביעה, עומדת טענת ההגנה שאינה נתמכת בממצאים קליניים וכתובים, לפיה התובעת קינחה את אפה בחוזקה ועל כן נגרמה התפרצות הסינוסיטיס (עמ' 7-8 לחוות דעתו): "דלקת הסינוסים הופיעה במועד כלשהו שבין ינואר 2011 למאי 2011 כלומר, כשנה לאחר הניתוחים, ולא באופן מידי לאחר כל אחד מניתוחי הסינוסים. עובדה זו יכולה להעיד על כך שפיזור חלקיקי העצם בחלל הסינוס, הסיבה שגרמה לסינוסיטיס, התרחשה בין שני המועדים הנ"ל, ולא כתוצאה מקרע של רירית הסינוס בזמן הניתוחים. שני הניתוחים נערכו בהפרש זמן של כחודשיים ביניהם. הגורם הסביר ביותר, בנסיבות העניין, לפיזור החלקיקים בסינוס, במקרה דנן, הינו קינוח אף אגרסיבי, דבר האסור בתכלית, לאחר ניתוח לעיבוי רצפת הסינוס." לאור האמור, סבורני כי יש לקבל את חוות דעת מומחה התביעה לעניין זה, נראה שהניתוח להרמת הסינוסים שביצע הנתבע ג רם לקריעת הממברנות שהביאה ל כך שהעצם המלאכותית התפזרה בתוך חללי הסינוסים המקסילריים דו צידיים , ומשם התפתחה הדלקת שגרמה לנכות . לדידי יש לקבל את גישת מומחה התביעה, והיה על הנתבע לצפות את התרחשות הקרע, בנוסף השתכנעתי כי איננו מיומן דיו בביצוע טיפול כירורגי מעין זה. נזקי התובעת פגיעה באוטונומיה התביעה סבורה כי התובע הציג מצג שווא בנוגע להיעדר סיכונים מהותיים הכרוכים בטיפול המוצע ולמיומנות ורמת המידע הרפואי וליכולתו לטפל בבעיה. ההגנה כופרת וסבורה כי הוסבר לתובעת כל הפרוצדורה הרפואית והסיכונים הכרוכים בה. מקובלנו כי על הצוות הרפואי למסור לחולה את מלוא המידע הדרוש בכדי לקבל את הסכמתו מדעת של המטופל לטיפול ( ראו ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית [ פורסם בנבו] (19.12.2005). על המידע המסופק, להעמיד את החולה על משמעות הפעולה שעתידה להיות מבוצעת בגופו, על התוצאות האפשריות שלה ועל התמונה ההסתברותית הכללית בהתייחס לסיכויים וסיכונים כפועל יוצא של הפעולה ( ע"א 522/04 מרכז לייזר קרנית בע"מ נ' דיראווי [ פורסם בנבו] (28.6.2005). מסירת המידע הופכת את החולה במידה רבה ל"שוקל" הטוב ביותר בנוגע לשאלה האם יש מקום לקיים את הפרוצדורה הרפואית, אם לאו, ולמי שביכולתו לקבל את ההחלטה המיטבית בנוגע לגופו ולחייו בצורה מושכלת. לאחר עיון בטענות הצדדים ובחקירת ובפרוטוקול חקירת הצדדים, השתכנעתי כי נעשתה פגיעה בבחירתה של התובעת, כשבהסברת ההליך הרפואי, היה לקוי מיסודו, שכן הנני מאמין לדברי התובעת (עמ' 30 שורות 21-25 לפרוטוקול מיום 23.11.15). לאור כל האמור לעיל, יש לפסוק פיצוי בגין ראש נזק זה, בסך 35,000 ₪ ( השווה לעניין זה : ת"א 33568-08-11 לוי ואח' נ' דראגמה ואח' [פסק דין מיום 28.9.16], ת"א 23560-06-09 גרינבוים נ' מרפאת מומחים מוריה(אחר/נוסף) ואח' [פסק דין מיום 14.4.16], ו ת"א 50919-11-11 דודו נ' משיח ואח' [פסק דין מיום 27.3.16]). הנכות הרפואית על אף שמומחה התביעה הינו מומחה לרפואת שיניים, סבורני כי הוא יכול לקבוע נכות לפי סעיף 69(2)( ב) שמושאו פגיעות באף, והוכחת נכות בגין סעיף זה לא צריכה הייתה להיעשות דווקא באמצעות מומחה א.א.ג, כפי שטוענת ההגנה בסעיף 61 לסיכומיה. משכך ולאחר שציינתי לעיל כיצד התרשמתי ממקצועיותו ואמינותו של מומחה התביעה, יש לקבל את חוות דעת מומחה התביעה ולהעמיד את נכותה הרפואית של התובעת בגין סינוסיטיס כרונית מקסילירית דו צדדית, ובגין השיניים שנעקרו בשיעור של 12%. הוצאות רפואיות ונסיעות התביעה סבורה כי יש לפצות אותה בגין התותבת הנשלפת שבוצעה בקיבוץ שמיר (15,992 ₪) , הוצאות רפואיות עתידיות שמושאן החלפת 7 שתלים בסך של 4,700 ₪ לשתל כל 15 שנים, (בסה"כ 65,800 ₪), הוצאות רפואיות נלוות והוצאות נסיעה ( בסך של 50,000 ₪), והשבת הכספים ששולמו לנתבע בסך של 20,000 ₪ . ב"כ הנתבע מנגד סבורה כי בגין הטיפול בקיבוץ שמיר יש לפצותה בסך של 3,500 ₪ מאחר והסכום שנטען בסיכומי התביעה כולל 4 מבנים, תותבת יצוקה , 2 עקירות ותותבת מידית וריפוד. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים כפוף למטרת דיני הנזיקין, השבת המצב לקדמותו- ומשהתרשל הנתבע, ראוי שיושבו הכספים ששולמו לנתבע בסך של 20,000 ₪ בחזרה לתובעת. לאור העובדה כי הטיפול הרשלני גרם לנזק, הצריך טיפולים מתקנים ומשקמים ראוי שהנתבע יישלם בנוסף לכך סך גלובלי של 50,000 ₪ (הנוגעים לתותבות שהושמו לתובעת בתוספת הוצאות צפויות נוספות והוצאות בגין נסיעה). כאב וסבל התביעה סבורה כי יש לפצות את התובעת בגין נזקיה הבלתי ממוניים שנגרמו לה כתוצאה מהטיפול הרשלני של הנתבע, בסיכומי התביעה מתואר כי לאור הטיפול הרשלני נאלצת התובעת להרכיב תותבת נשלפת שהיא מתביישת בקיומה, הדבר גורם לה לאי נוחות ופוגע בה בפן החברתי והרומנטי, ובכלל זה ניהול שיחות, לעיסת מזון, לינה בשטח וכיוצ"ב. ההגנה מנגד סבורה כי לאור פגיעת הנתבעת שאינה מלווה בנכות, יש להעריך את נזקה בסך של 20,000 ₪. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, ולאור העובדה כי מדובר בכישלון בהשמת 7 שתלים כתוצאה מרשלנות הנתבע- דבר שהיסב לתובעת סבל רב, כאבים וסחבת, ולאור העובדה כי התובעת מצויה זמן רב עם תותבות נשלפות, סבורני כי יש להעמיד לתובעת פיצוי הולם בסך של 75,000 ₪. יש לציין שבעניין החפיפה הלכאורית בין ראשי הנזק כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה, דעתי היא כי המדובר בשני ראשי נזק שונים ברכיב הכאב והסבל שבהם. פגיעה באוטונומיה- היא פיצוי על הפגיעה בעצמאות הבחירה של התובעת, ללא נפקא מינה לנזק שנגרם לה. הפיצוי בגין כאב וסבל הינו פיצוי באשר לכאב וסבלה של התובעת כתוצאה מההליך הרשלני, ללא נפקא מינה אם הסכימה לו ( והשווה לת"א ( י-ם) 24389-01-11 בויום ינקו נ' מדינת ישראל המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא תל השומר (13.7.16 ), ת"א 35406-02-12 פלוני נ' שירותי בריאות כללית מחוז דן ואח' (25.9.15) ות"א 11062-11-11 פרץ נ' משרד הבריאות/המשרד הראשי(20.3.15). בנוסף לסכומים שלעיל, הנתבע ישלם את הוצאות משפט של התובעת וכן שכר טרחת עו"ד בשיעור 23.4% מהסכומים דלעיל. התשלום יבוצע תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. ## תביעה נגד רופא שיניים בבית משפט לתביעות קטנות:## 1. עניינה של התובענה שלפנינו, שהוגשה ביום 23.3.09, טיפול שיניים שעברה התובעת אצל הנתבע, שהוא רופא שיניים במקצועו, ועל פי טענת התובעת, היא מטופלת אצלו במשך שנים רבות. טענות התובעת 2. על פי כתב התביעה, בשנת 2005 הגיעה התובעת אל הנתבע כשהיא סובלת מכאבי שיניים עזים. הנתבע איבחן את הבעיה וטיפל בתובעת תמורת תשלום של כ- 450 ₪. לטענת התובעת, היא הגיעה להמשך הטיפול (כתר זמני), שכן נמסר לה כי מדובר בשני שלבים - כתר זמני ולאחר מכן כתר קבוע. התובעת טוענת כי סיימה את הטיפולים הקשורים לאותה שן ושילמה עבור שני השלבים סכום של כ- 3,500 ₪. יצויין, כי התובעת לא נוקבת בכתב התביעה במספר השן, אולם לא נסתרה טענת הנתבע בכתב ההגנה כי מדובר בשן מס' 26 (להלן - השן). 3. עוד נטען בכתב התביעה, כי התובעת חשה כאבים באותה שן ולכן חזרה לנתבע. הנתבע איבחן דלקת, הסיר את הכתר הקבוע, הזריק אנטיביוטיקה וכדבריה "הדביק בחזרה את הכתר באמצעות דבק זמני". יצויין, כי לא צויין בכתב התביעה המועד שבו בוצע הטיפול האמור. התובעת טוענת כי קבלה שני טיפולים נוספים בהם הזריק הנתבע אנטיביוטיקה לשן והיא נדרשה להמשיך ולבוא לטיפול נוסף ולמעקב. גם מועדיהם של טיפולים אלה לא פורטו בכתב התביעה. לאחר שקבעה את התורים הנדרשים, טוענת התובעת כי אחד התורים בוטל על ידי הנתבע והיא נאלצה לקבוע מועד חלופי, אך גם תור חלופי זה בוטל על ידי הנתבע, וכתוצאה מכך נותרה התובעת עם דבק זמני וכאבים במשך חודשיים לכל הפחות. גם כאן לא פורטו מועדי הטיפולים שבוטלו לטענת התובעת. 4. בסעיפים 11 - 14 לכתב התביעה טוענת התובעת כי עקב הדבק הזמני - הכתר נפל , והנתבע אמר לה כי אין ביכולתו לטפל בשן ויש לעקור אותה לחלוטין, וכי הטיפול היחידי שמתאים לשן הינו טיפול שתל שעלותו כ- 7,000 ₪. הואיל והתובעת, שהינה סטודנטית, לא יכלה לעמוד בתשלום זה - הפנה אותה הנתבע לרופא אחר. גם כאן לא צויין המועד שבו אירעו האירועים הנטענים. 5. התובעת מעלה גם טענות בדבר סירובו של הנתבע למסור לידיה את כל המסמכים הדרושים על מנת להוכיח בבית המשפט את השתלשלות האירועים וכי מסר לידיה, ביום 23.2.09, את כרטיס הטיפולים ממנו עולה, לטענת התובעת, כי הנתבע העלים נתונים ובפרט את הנתונים הכספיים בדבר התשלומים אותם שילמה התובעת שאינם מופיעים בו כלל ועיקר. כרטיס הטיפולים צורף כנספח א' לכתב התביעה. לטענת התובעת, ביום 10.3.09, עת ביקשה מסמכים נוספים, גילתה כי כרטיס הטיפולים שקבלה בשנית, שצורף כנספח ג' לכתב התביעה, שונה באופן מפתיע מהכרטיס נספח א', הן ברישום טיפולי מצב הפה והן ברישום כוזב של הפרטים הכספיים. 6. התובעת דורשת סכום של 29,950 ₪ המורכב כדלקמן: 20,000 ₪ - פיצוי בשל אובדן השן והנזק שנגרם עקב רשלנותו של הנתבע; 3,950 ₪ - החזר הסכום ששולם לריק עבור הכתר; 6,000 ₪ - עוגמת נפש; טענות הנתבע 7. בכתב ההגנה טוען הנתבע, כי התובעת הגיעה למרפאתו ביום 25.7.05 בשל כאבי שיניים שפקדו אותה ובבדיקה התברר כי הקיר הבוקאלי של השן שבור. הנתבע טוען כי הסביר לתובעת באותו מעמד כי קיימות שתי חלופות טיפול - שיקום השן באמצעות מבנה וכתר, או עקירת השן וביצוע שתל. לטענתו, הוא הסביר לתובעת שהאופציה הראשונה פחות מומלצת אך התובעת החליטה לבחור באופציה זו, ולפיכך בוצע בשלב ראשון כתר זמני ולאחר מכן כתר חרסינה קבוע, לשביעות רצונה המלאה של התובעת. 8. הנתבע טוען כי התובעת שבה למרפאתו ביום 4.11.07 כשפיה תלונה על כאבים בשן, ובדיקתו העלתה כי קיימת דלקת בשן. לטענתו, על אף הסבריו כי כנראה לא יהא מנוס מעקירת השן, ביקשה התובעת לנסות למנוע את העקירה ונתנה הסכמתה להסרת הכתר והמבנה ולבצע חידוש טיפול שורש. הנתבע החל בטיפול באותו מעמד, הסיר את הכתר והמבנה, והזריק לתוך תעלת השן חומר אנטיביוטי. עוד טוען הנתבע, כי הסביר לתובעת שעליה לשוב למרפאתו מידי שבועיים לצורך המשך הטיפול בתעלת השן, והדגיש בפניה את חשיבות הדבר, אולם התובעת לא שבה למרפאתו במשך חמישה חודשים, עד ליום 24.3.08. לטענתו, במהלך אותה תקופה הוא יצר קשר עם התובעת מספר פעמים והסביר לה את חשיבות המשך הטיפול ואת העלול לקרות כתוצאה מהזנחת השן, אולם התובעת אמרה כי אין לה כאבים, וכתוצאה מבחינות ועבודות שעליה להגיש - אין לה זמן להגיע להמשך הטיפול. הנתבע מודה כי התובעת היתה בטיפול ביום 24.3.08 אך טוען כי על אף הסבריו, התובעת שבה להמשך טיפול רק ביום 28.4.08, ולאחר מכן הגיעה ביום 5.8.08, ואז התברר כי חלק נוסף של השן נשבר בצורה שאינה מאפשרת את שיקומה. לפיכך, בוצעה באותו מעמד עקירה של השן. לטענת הנתבע, התובעת שבה למרפאתו ביום 11.8.08 והקימה מהומה גדולה לעיני מטופלים, ולכן נתבקשה לעזוב את המרפאה. 9. הנתבע מכחיש את טענות התובעת בדבר העלמת נתונים מהרשומה הרפואית, וטוען כי לא היתה כל רשלנות בטיפול שהוענק לתובעת וכי הוא בוצע בהתאם לסטנדרטים הרפואיים הידועים והמקובלים. לטענתו, נזקיה הנטענים של התובעת, והמוכחשים על ידו, נגרמו באשם תורם של התובעת עצמה. דיון והכרעה 10. כפי שנטען על ידי התובעת עצמה, היא היתה מטופלת על ידי הנתבע במשך שנים רבות לא רק לגבי השן מס' 26 נשוא התביעה, אלא גם לגבי שיניים אחרות שבפיה. 11. עיון ברשומות הרפואיות (נספחים א' ו-ג' לכתב התביעה) מעלה, כי נרשמו טפולים שונים בתובעת החל ביום 1.11.92 ועד 23.2.09. לגבי השן מס' 26 מופיעים תשעה טיפולים בתאריכים הבאים: 25.7.05 (עקירה כירורגית), 17.8.05 (מידות לימוד), 10.7.06 (צילום איזון), 29.10.07 3 טא), 4.11.07 (מטש 3 לדרמיקס הז'), 24.3.08 (לדרמיקס), 28.4.08 (סק 2 26 לדרמיקס 3), 19.5.08 (לדרמיקס BM), 5.8.08 (צילום עכש' שבר טא). יצויין, כי לאחר 5.8.08 נרשמו ששה טיפולים נוספים בתובעת, בתקופה שבין 31.8.08 ועד 23.2.09, לגבי שיניים מס' 48, 25, ו- 24, שאינן חלק מכתב התביעה. 12. הואיל וכאמור כתב התביעה מתייחס רק לשן מס' 26, וגם סכום התביעה בסך של 29,950 ₪ מתייחס אך ורק לשן האמורה - מן הדין לדחות מחוסר רלבנטיות את כל טענותיה של התובעת לגבי התשלומים ששולמו על ידה לנתבע והמתייחסים לטיפולים בשיניים אחרות, ועלינו להתרכז בטענותיה לגבי שן מס' 26 בלבד. 13. לגבי שן מס' 26, אין מחלוקת כי הסכום שנדרש מאת התובעת הסתכם בכ- 3,500 ₪. עבור כתר חרסינה קבוע, שבוצע בפועל (ראה נספח א' לכתב התביעה), ועלינו לבחון את השאלה האם בנסיבות העניין זכאית התובעת להשבתו של סכום זה וכן לפיצוי הנדרש על ידה. בדיון שהתקיים בפני ביום 2.1.11 טענה התובעת כי אי הגעתה להמשך הטיפול בדלקת שהתגלתה בשן נבעה מכך שהנתבע ביטל את התורים (פרוטוקול עמ' 1 שורה 25). כמו כן, התובעת הכחישה את טענות הנתבע בדבר ההסברים שניתנו לה על ידו לגבי אופציות הטיפול (שם, שורות 8 - 18). אין בידי לקבל את גרסת התובעת בענין זה, וראיתי להעדיף את גרסת הנתבע. אין זה סביר שרופא שיניים לא יסביר למטופל את אופציות הטיפול העומדות בפניו ואת ההשלכות הכספיות. נראה שהתובעת העדיפה מלכתחילה את הטיפול הזול יותר (כתר), שעלה כאמור כ- 3,500 ₪, על פני הטיפול היקר יותר (שתל), שיכול היה, כנראה, למנוע את הופעת הדלקת בשן מתחת לכתר הקבוע, והנתבע נענה להחלטתה זו של התובעת וטיפל בה בהתאם במשך 9 טיפולים. דא עקא, שהתובעת לא הקפידה להגיע לטיפולים בתדירות הנדרשת, וטענת הנתבע בכתב ההגנה כי יצר עמה קשר וביקש ממנה להגיע אך היא טענה שאין לה זמן - לא נסתרה על ידי התובעת. נראה כי כפי שקורה לעתים, לאחר שפסקו כאביה של התובעת בעקבות הטיפול האנטיביוטי שהוחל בו, החליטה התובעת להעדיף את עיסוקיה כסטודנטית על פני המשך הטיפולים בשן מס' 26, ולכן אין לה להלין אלא על עצמה לגבי התוצאה הסופית החמורה, שהיא שבירתה של השן והצורך לעקרה, מבלי שניתן יהא להשתמש עוד בכתר הקבוע שעלותו היתה, כאמור, כ- 3,500 ₪. סוף דבר 14. לאור האמור - דין התביעה להידחות. 15. אשר להוצאות - על אף התנהלותה של התובעת בהקשר להליך ביטול פסק הדין שניתן ביום 31.1.10, קרי: סירובה לקבל מידי הנתבע את סכום ההוצאות בסך 500 ₪ שנפסק לזכותה בהחלטה מיום 13.6.10, דבר שהצריך את הנתבע לטרוח ולהפקיד את הסכום בקופת בית המשפט, ולאחר מכל להעבירו לידי התובעת - לפנים משורת הדין לא ראיתי להטיל הוצאות על התובעת על אף שהתביעה נדחתה, וכל צד יישא בהוצאותיו. ניתן להגיש בקשת רשות ערעור תוך 15 ימים לבית המשפט המחוזי. שינייםרפואה