להלן פסק דין בנושא סיכונים בלידת עכוז - תביעת רשלנות רפואית: 1. ביום 14.11.74 נולד התובע בבית החולים הממשלתי "רמב"ם" בחיפה (להלן - "בית החולים"). הנתבעת היתה, במועד הרלוונטי, המעסיקה של רופאי ועובדי בית החולים. מתוך סיכום הלידה שנכתב ע"י ד"ר (היום פרופ') אברמוביץ' (חלק מתיק בית החולים שסומן ת/ 2 וצורף גם לתצהירו של הנ"ל שסומן נ/5), אנו למדים כי אימו של התובע היתה בת 26 שנה בעת הלידה. חמש שנים קודם לכן ילדה אם התובע בן בכור, בלידה ספונטנית, במשקל 380, 3 גרם (ראה חוות דעת המומחה מטעם התובע, ד"ר רם מודן שסומנה ת/1). שנתיים לפני לידת התובע הסתיים הריון נוסף של אימו בלידה מוקדמת, בחודש שביעי, לאחר ירידת מים והוולד נפטר מיד. עקב כך, במהלך ההריון שבסיומו נולד התובע, עברה האם תפירה של צוואר הרחם. אם התובע התקבלה לחדר לידה בשבוע ה- 39 להריונה עקב צירי לידה. בעת קבלתה של האם אובחן כי העובר היה ב"מצג עכוז". למעשה החלק הקודם של העובר היו רגליו ונכון יותר לדבר על "מצג רגליים" (ראה עדות ד"ר מודן בעמ' 5 לפרוטוקול). ד"ר מודן מציין בחוות דעתו כי לידות בהן העובר נתון באחד מ"מצגי העכוז" הן בשיעור % 2.5 מכלל הלידות. המומחה מטעם הנתבעת, פרופ. אליהו כספי, מדבר על שיעור של 3 אחוז (עמ' 14 שורה 10 לפרוטוקול) ואילו בספרו של - williams"obstetrics", שנחשב לספר היסוד בתחום המילדות, מהדורת 1971(היא המהדורה הרלוונטית לאירוע שהתרחש בשנת 1974), מצויין כי הלידות הנ"ל הן בשיעור %3-% 4 מכלל הלידות (ראה עמ' 855 לספר הנ"ל, שהפרק הרלוונטי בו סומן נ/8, ויכונה להלן - "וויליאמס"). אין ספק כי לידה צפויה של עובר באחד ממצגי העכוז אינה לידה רגילה והיא כרוכה בסיכונים האופייניים למצגים הנ"ל. ד"ר מודן הסביר כי כאשר העכוז או הרגליים הם החלק הקודם של העובר, ובשל העובדה שקוטרם קטן מקוטרו של ראש העובר, יש אפשרות שהחלקים העליונים יותר (ראש, כתפיים) יתפסו בצוואר הרחם שלא נפער דיו (עמ' 5 לפרוטוקול). זאת ועוד, בשל השכיחות הנמוכה של הלידות מהסוג הנ"ל הצוות לא תמיד מיומן דיו בקבלת לידות אלה, והמיומנות נרכשת בזמן רב יחסית (שם). גם פרופ. כספי אישר כי "הוצאת הראש במצג עכוז היא לא קלה. תמיד יש ענין של מתיחה, סיבוב והטייה" (עמ' 13 שורה 23 לפרוטוקול) וכי לידה במצג עכוז היא, בהגדרה, קשה ומורכבת ודורשת מיומנות רבה (עמ' 13 שורה 26- עמ' 14 שורה 1לפרוטוקול). 2. כשהתקבלה היולדת נמצא צוואר הרחם "מחוק" בשיעור % 100 ופתוח ל- 3 אצבעות. תוך 5 שעות הגיעה היולדת לפתיחה שלמה. אגב, בשעה 00: 06 נרשם ברשומות הרפואיות שקיימת פתיחה של 5 אצבעות ובשעה 00: 07 נרשמה פתיחה מלאה. פורפ. כספי ציין, כי פתיחה של 5אצבעות אינה בהכרח "מלאה" (עמ' 16 שורות 1- 2 לפרוטוקול). בשלב זה נותר עכוז העובר גבוה מעל לאגן והמים לא ירדו. וכך נרשם בגליון סיכום הלידה: "בשלב זה נערך דיון על דרך סיום הלידה לאור העובדה שהעכוז נשאר גבוה והוחלט שההסבר לכך, ובתוספת העובדה שהמים לא פקעו יתכן והסיבה לכך הינה צירים לא נאותים. הוערך שפתיחת מי השפיר תגרום להופעת צירים טובים יותר והעכוז ירד. כל זאת תוך הכנות לאפשרות של התערבות ניתוחית מיידית במקרה הצורך, (דם, הרדמה, ..., וריד פתוח וכו'). תוך כדי פתיחת מי השפיר צנח הטבור והעכוז ירד לתוך האגן. קשר אמיתי טבורי. ... והפתיחה היתה שלמה. הולד הוערך במשקל של כ-500, 3 גרם. ... העובדה שפעימות הטבור היו איטיות ולא מסודרות הוחלט מיד על הוצאה שלמה של העובר. בהרדמה כללית (ד"ר גולדברגר) בוצע אפיזיוטומי ונתפסה הרגל הקדמית של העובר. תוך כדי משיכה הוצא הולד בקושי על לסקפולות וברגע זה אובחן שהידיים נשארו למעלה, מאחורי העורף של התינוק. בוצע הוצאת היד האחורית, סיבוב הולד 180 והוצאת היד השניה מאחורה. הראש הוצא ב. mauriceauהולד יצא עם apgar 1והוחל מייד בהחייאה .. כעבור 5 דקות ה apgar היה .8 מייד עם הוצאת הולד הוצאה השליה ידנית. ותוך כדי ביקורת של חלל הרחם נמצא קרע של הסגמנט בצלע השמאלי באורך של כ- 6- 7 ס"מ. ... היולדת הורדה לחדר ניתוח". לאחר הלידה נמצאו שטפי דם ובצקות על ידיו ורגליו של התינוק (התובע). אין חולק שכתוצאה מתהליך הלידה המתואר נגרם לתובע נזק. על פי חוות דעתו של האורתופד ד"ר קלצ'קו, שהוגשה מטעם התובע (מוצג ת/5, שהוגש מבלי שהנתבעת תחקור את ד"ר קלצ'קו ומבלי שתוגש מטעמה חוות דעת נגדית), קיימת אצל התובע אטרופיה של השרירים בכף ידו הימנית והתנועה הגבית של כף היד מוגבלת עד 70. בנוסף, מוגבלת במעט התנועה במפרק הכתף. ד"ר קלצ'קו קבע כי נכות התובע עומדת על %10. ד"ר מודן קובע אף הוא, בחוות דעתו, כי כתוצאה ממשיכת ידיו של הולד בעת הלידה נגרמה מתיחת יתר של המקלעת העצבית הברכיאלית. פרופ. כספי, בחקירתו הנגדית, אישר כי נגרם לתובע מה שמכונה שיתוק חלקי על שם , erb שהוא תוצאה של מתיחת יתר של המקלעת העצבית הברכיאלית (עמ' 13 לפרוטוקול). מכאן התביעה שבתיק דנן. על פי הטענה, התרשלו עובדי הנתבעת בקבלת הלידה באופן האמור, ועקב רשלנותם זו נגרם הנזק הנ"ל בגינו תובע התובע פיצוי. תמצית גירסת התובע היא, כי היה על הצוות הרפואי ליילדו תוך עריכת ניתוח קיסרי, מה שהיה מונע את נכותו. כאמור, ענין לנו באירוע משנת 1974, שהגשת תביעה בגינו אפשרית עקב כך שהתובע הגיע לבגרות רק בשנת 1992. למרות פרק הזמן שחלף אותר תיק בית החולים הנוגע ללידה (ת/2) וידוע מי הם הרופאים שנכחו בעת הלידה. 3. בחוות דעתו מונה ד"ר מודן מספר עובדות שעל יסודן הוא סבור שהצוות הרפואי היה אמור להגיע למסקנה כי יש לבצע את סיום ההריון בדרך של חיתוך הדופן (ניתוח קיסרי): א. עכוז בעמדה גבוהה. ב. מצג רגליים. ג. שלפוחית מי השפיר שלמה. ד. עובר שמשקלו הוערך ב- 500, 3 גרם לערך. ה. צוואר רחם שעבר תפר צווארי ולפיכך הוא מצולק וקשה. ד"ר מודן מוסיף בחוות דעתו, כי גם לאחר צניחת חבל הטבור והופעת ההאטה בדופק העוברי ניתן היה למלא את שלפוחית השתן של היולדת וע"י כך לגרום להרמת העכוז, לשחרר הלחץ מחבל הטבור ולסיים הלידה ע"י ניתוח קיסרי. רק בעת שד"ר מודן התייצב בבית המשפט והתבקש ע"י ב"כ התובע להגיב על חוות דעתו של פרופ. כספי, הוא התייחס לנתון נוסף שלשיטתו היה אמור להוביל למסקנה כי יש לבצע ניתוח קיסרי. הכוונה למה שמכונה "עצירת הלידה". מדובר על עצירת התקדמות הלידה בשלבה השני, לאחר שהושגה פתיחה מלאה של צוואר הרחם. פתיחה מלאה נרשמה בשעה 07: 00 והלידה בוצעה בפועל בשעה 08: 15(עמ' 4 לפרוטוקול). ברשומות הרפואיות מצויין מועד הלידה בשעה 45: .08 בחקירתו הנגדית הסביר ד"ר מודן, כי בשלב שהיתה "פתיחה מלאה" מעבר לפרק זמן של שעה היה מחליט על ניתוח קיסרי וגם אם היה מחליט על מניפולציה אחרת, היה מבצעה בחדר ניתוח (עמ' 9 שורות 17- 24 לפרוטוקול). ד"ר מודן אינו בדיעה שבכל פעם שמדובר בעובר המצוי ב"מצג רגליים" יש לבצע ניתוח קיסרי, אלא שבהתחשב במצג זה, בשלב מסויים של התקדמות הלידה היה מעדיף ביצוע ניתוח קיסרי (עמ' 10שורות 17- 20לפרוטוקול). בכל מקרה, גם את פקיעת מי השפיר היה מבצע בחדר ניתוח. נמצא, איפוא, כי לא רק הנתונים המפורטים בחוות דעתו של ד"ר מודן, כשלעצמם, הם כל נתוני היסוד שהיו אמורים להביא את הצוות הרפואי למסקנה כי יש לבצע ניתוח קיסרי, אלא שיש לצרף להם נתון משמעותי נוסף - עצירת השלב השני של הלידה מעבר לשעה (ואם מחשבים את תחילת שלב זה מעת שנרשמה פתיחה של 5אצבעות, בשעה 06:00, כפי שטוען ב"כ התובע, מדובר על פרק זמן של כשעתיים ורבע עד שעתיים ושלושת רבעי השעה). הסיבה לכך, כפי שהבנתי מעדותו של ד"ר מודן, היא, כי עצירת הלידה הצריכה לבצע פעולה של זירוז. פעולת זירוז אפשרית היא פיקוע מי השפיר. פיקוע מי השפיר עלול לגרום להיווצרות סיבוך של צניחת חבל הטבור, שהוא סיבוך שכיח במצג רגליים (עמ' 10שורות 1- 3 לפרוטוקול). סיבוך זה אכן אירע, גרם למצוקה לעובר, מה שהביא להחלטה על "הוצאה שלמה של העובר" תוך משיכת הרגל וכל מה שאירע בהמשך ופורט לעיל. .4 פרופ. כספי, בחוות דעתו (מוצג נ/3), מדגיש כי יש להתבונן על האירוע על פי הידע הרפואי והפרקטיקה שהיו מקובלים עובר להולדת התובע. בכך אין כל ספק. אכן, הצגת קטעים ממהדורת 1989של ספרו של וויליאמס, כפי שעשה ב"כ התובע (נספח "א" לסיכומיו) אינה יכולה אלא ללמד על השינויים שחלו מאז 1974 ועד לכתיבת המהדורה הנ"ל, אך אין בה כדי להצביע על דרך הפעולה המקובלת והמקצועית עובר למועדים הרלוונטיים לעניננו. פרופ. כספי מציין בחוות דעתו כי שכיחותם של ניתוחיים קיסריים במצגי עכוז בלידות חוזרות (שאינן לידה ראשונה של היולדת) עמדה ב- 1974 על %10, בעוד שכיום מדובר על %50-% 80 ניתוחים קיסריים מכלל לידות עוברים במצגים הנ"ל. מוסיף פרופ. כספי כי: "התמותה האימהית בניתוח קיסרי היתה אז פי 10 גדולה יותר מאשר לידה ואגינלית והתחלואה, בעיקר הזיהומית, עמדה אז על כ- % 30 בניתוחים לעומת כ- % 3 בלידות ואגינליות" (עמ' 3- 4לחוות הדעת). נתונים אלה לא נסתרו. לדעת פרופ. כספי, בהתחשב בהערכת משקל העובר, שנעשתה לפני הלידה ועמדה על 3500- 3600 גרם, לא היה מקום (מבחינת המשקל) לבצע ניתוח קיסרי. על פי חוות הדעת הנ"ל, הגם שכיום ב"עכוז מצג רגליים" לרוב העדיפות היא ניתוח קיסרי, ב- 1974מצג רגליים נחשב דווקא למצג נוח באפשרו חילוץ קל יותר, אם יידרש חילוץ, ע"י אחיזה ברגלי הילוד (שהם החלק הקודם במצג שכזה). לענין זה היפנה פרופ. כספי לוויליאמס (כזכור, מדובר במהדורת 1971), שם נאמר בעמ' 862: If interference becomes necessary, however, the" complete breech offers more satisfactory Can be conditions for immediate delivery, since a foot".brought down for traction קטע זה מדבר על מצג שונה מעט ממצג רגליים (מצג המכונה B reechcomplete) תוך השוואתו עם מצג עכוז אחר (frank) , breechאך, מקל וחומר, יפים הדברים גם כאשר מדובר על מצג רגליים "ממש". באמור לעיל מבטא וויליאמס את ההשקפה לפיה יש "יתרון" מסויים במצגים בהם רגל היא החלק הקודם, שכן כאשר מתעורר הצורך בחילוץ מידי של העובר קיימת "נקודת אחיזה" (הרגל). בהמשך הקטע הנ"ל נאמר אצל וויליאמס, שכאשר קיימת פתיחה מלאה, יש רופאים המעדיפים לפקוע את מי השפיר, לגרום לירידת הרגליים לאגן כך שניתן לבצע חילוץ העובר כשהדבר נחוץ. זו בדיוק הפעולה שבוצעה כאן, אלא שאז חל הסיבוך הקשור לצניחת חבל הטבור והיה צורך לבצע חילוץ מידי של העובר, מה גם שהיה "קשר אמיתי" בחבל הטבור. במצב כזה לא היתה כל שהות להתארגן להעברת היולדת לחדר ניתוח. דווקא האמור אצל וויליאמס בהמשך הדברים, שפרופ' כספי לא היפנה אליו במיוחד, מתייחס לשאלה מתי יש מקום לבצע ניתוח קיסרי. וויליאמס מביא דעתם של שני חוקרים (lanka and nelson) הסבורים שיש לשקול ברצינות ניתוח שכזה כאשר מדובר במצג רגליים, שהוא סיבוך מסוכן במיוחד לנוכח השכיחות של צניחת חבל הטבור. ואולם מיד בהמשך מובעת דעתו של המחבר לפיה: There is no justification, however, for" Abdominal delivery at all term breeches even in Primigravidas, for ceasarean section in the best 0.1per cent and imposes upon the mother the hands carries a maternal risk of at least. Likelihood of abdominal delivery in"all future pregnancies ובתרגום חופשי: אין הצדקה לבצע ניתוח קיסרי בכל לידות מצג עכוז, לאחר הריון מלא, גם אם מדובר בלידה הראשונה של היולדת, הואיל וניתוח קיסרי, אפילו יבוצע בדרך הטובה ביותר, נושא עימו סיכון לאם בשיעור של לפחות 0.1 אחוז ויוצר אפשרות סבירה שכל הלידות הבאות תבוצענה גם הן בדרך זו. וויליאמס מציין עוד, כי יש לבצע ניתוח קיסרי באופן שיגרתי כאשר מדובר, בין היתר, בעובר גדול במיוחד. מענין לציין, כי כנגד האמור לעיל, במהדורת 1989 של וויליאמס, בעמ' 355 (נספח "א" לסיכומי התובע), נאמר כי כיום ניתוח קיסרי הוא פרוצדורה מקובלת בכל מקרה של מצג רגליים. דווקא השוואת האמור בשתי המהדורות הנ"ל מצביע על השינוי המהותי בהשקפה המקצועית. בעוד שבמהדורת 1971, שהיא הרלוונטית לעניננו, מובאת דעה של חוקרים מסויימים לפיה יש להעדיף במצג רגליים ניתוח קיסרי, אך אין המלצה חד משמעית בנדון והמחבר מוצא לנכון להסתייג מניתוח קיסרי כפרוצדורה ראויה לכל מצגי העכוז, ולמנות את הסיכונים הכרוכים בו, הרי שבמהדורה המאוחרת הגישה "ליברלית" הרבה יותר בכל הנוגע לביצוע הניתוח האמור. 5. פרופ. כספי העיד בבית המשפט כי השלב השני של הלידה (מאז הפתיחה המלאה של צוואר הרחם) נעצר בשל העובדה ששלפוחית מי השפיר נותרה שלמה (עמ' 12 שורה 11 לפרוטוקול). השלב השני, בלידת "מצג ראש", אצל מי שילדה בעבר, אמור להמשך 30- 20 דקות, אך ב"מצג עכוז" הוא נמשך זמן רב יותר (עמ' 15 שורות 21-24 לפרוטוקול). פרופ. כספי הסביר, כי ב"מצגי עכוז" לא מקובל לפקוע את השלפוחית מוקדם כי היא מסייעת בפתיחת צוואר הרחם (עמ' 17 ש' 5-6). ואולם, בשלב השני, אחרי השלמת הפתיחה, השלפוחית השלמה עלולה לעכב את הלידה. במצב שכזה נוצרת דילמה אשר "טובים היו מבצעים ניתוח קיסרי ורבים וטובים אחרים היו מבצעים את מה שבוצע כאן" (עמ' 17 שורות 8- 9 לפרוטוקול). פרופ. כספי הסכים כי ככלל, התארכות השלב השני של הלידה יש בו כדי לבשר רעות בקשר לתחלואה שיכולה להתרחש כתוצאה מהלידה (שם, שורות 8-12). בהמשך חקירתו של פרופ. כספי הוברר, כי פקיעת שלפוחית מי השפיר, במצג הנדון כאן, כרוכה בסיכון צפוי של צניחת חבל הטבור וכניסת העובר למצוקה (עמ' 20 שורות 6- 10 לפרוטוקול). זו היתה, אם כן, הדילמה שעמדה בפני הצוות הרפואי. הלידה נעצרה. זירוזה ע"י פקיעת שלפוחית מי השפיר עלול היה להביא לסיבוך הכרוך בצניחת חבל הטבור (מה שאכן אירע). במצב כזה יהיה צורך לפעול במהירות לחילוץ העובר הנתון במצוקה. חילוץ שכזה עלול לגרום נזקים לעובר (כפי שקרה כאן). לפיכך היה צורך לקבל החלטה האם לפקוע את שלפוחית מי השפיר וליטול את הסיכונים הנ"ל או לבצע ניתוח קיסרי, על כל הסיכונים הכרוכים בו. אגב, פרופ. כספי ציין, כי אילו היתה פקיעת מי השפיר נעשית בחדר ניתוח (כפי שהציע ד"ר מודן) לא היה די זמן לגשת לניתוח קיסרי (בשל מצוקת העובר) וגם שם היה מבוצע חילוץ מלא של הולד, כפי שבוצע כאן. פרופ. כספי שלל האפשרות שהוצעה ע"י ד"ר מודן להקל על הלחץ בו נתון חבל הטבור ע"י מילוי שלפוחית השתן של היולדת הן מהטעם שהמילוי לא ירים את העובר (עמ' 12 שורות 5- 10 לפרוטוקול) והן מהטעם שאין מדובר בפרוצדורה מקובלת, פרוצדורה שלא נדונה בספרות, למעט במאמר אחד (עמ' 21 שורות 16- 20 לפרוטוקול). אכן, ד"ר מודן לא תמך כלל תיזה זו בספרות מקצועית, ולפיכך אינני רואה לנכון להעדיף את עמדתו בנדון. 6. השאלה היא, האם ניתן לכנות את המנעות הצוות הרפואי מלפנות לניתוח קיסרי, בנתונים הנ"ל, כסטיה מסטנדרד מקצועי סביר, כהתרשלות. או שמא, הפרוצידורה שננקטה, גם אם לא היתה היחידה האפשרית וגם אם לאחר מעשה אנו סבורים שהיתה תוצאה של טעות בשיקול דעת, היתה פרוצידורה מקובלת וסבירה שאינה בגדר התרשלות? לאחר שיקול הגעתי למסקנה כי לא ניתן לקבוע קיומה של רשלנות במקרה דנן, להלן נימוקי למסקנה זו: א. ראינו כי בשנת 1974 הנטיה לביצוע ניתוחים קיסריים בסיטאציה הנדונה היתה קטנה בהרבה מהנטיה הקיימת בשנים האחרונות. הדבר עולה מהאמור אצל וויליאמס, כמו גם מעדותו של פרופ. כספי שבשנת 1974 היה כבר מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי "אסף הרופא", בעוד שד"ר מודן הוא מומחה למילדות וגניקולוגיה רק משנת 1980(עמ' 10שורה 21 לפרוטוקול). ד"ר מודן כלל לא הביא ראיות מתוך הספרות המקצועית בת-הזמן לתמיכה בטענותיו. כנגד זאת, פרופ. כספי העיד הן מנסיונו האישי והן תוך הפניה לספרות המקצועית. פרופ. כספי העיד כי בשנת 1974, כאשר ד"ר מודן החל את התמחותו, רק מיעוט המקרים במצגי רגליים היה מנותח, בעוד שכיום המצב הפוך (עמ' 12 שורות 21- 24 לפרוטוקול). על פי פרופ. כספי "בשנת 1977 התמותה בניתוח קיסרי היתה פי חמש אם לא יותר מאשר בלידה רגילה. ניתוח קיסרי היה נחשב כהטלת מום ברחם ומגביל את מספר הלידות" (עמ' 13 שורות 4- 5 לפרוטוקול). חיזוק של ממש לעדות זו נמצא בעדות הרופא שהיה נוכח בלידה, פרופ. אברמוביץ', מנהלה דהיום של מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "כרמל" בחיפה. פרופ. אברמוביץ' העיד, כי בשנים הרלוונטיות בוצעו %4- 5נתוחים קיסריים, כי התחלואה מניתוחים אלה הגיעה כדי - 50%60, במיוחד מזיהומים, "ולכן פתרנו את רוב המקרים בלידה מלמטה תוך כדי לקיחת סיכון לולד" (עמ' 26 שורות 14- 16 לפרוטוקול). כאמור, בעדותו של ד"ר מודן חסרה כליל התייחסות לנורמות המקצועיות שהיו מקובלות ב- 1974. כנגד העדר ראייה בענין זה מצד התובע, יש בפניי ראיות על ההסתייגות והחשש מביצוע ניתוחים קיסריים בכלל, ואף בסיטואציה הנדונה כאן. ב. ראינו כי הצוות הרפואי היה מודע לכל הנתונים הרלוונטיים לקבלת החלטה מושכלת. בחדר הלידה היו נוכחים פרופ. אברמוביץ', שהיה כבר אז מומחה למילדות, וכן פרופ. ברנדס, שהיה סגן מנהל בכיר של מחלקת נשים ויולדות בבית החולים (ראה תצהירו של פרופ. אברמוביץ', מוצג נ/5). הצוות נערך לאפשרות של ניתוח, והיה נוכח גם מרדים. התקיימה התייעצות ונבחרה דרך פעולה שלא נשללה בספרות המקצועית. יודגש כי ההערכות לאפשרות שתידרש התערבות ניתוחית היא נתון משמעותי ועקרוני. הדבר מצביע על שקילת אפשרות זו ואי התעלמות ממנה. בכך שונה המקרה דנן באופן מהותי מהמקרה שנדון בפסק הדין בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ. מימון ואח’, פ"ד מו(5) 628 (להלן - "ענין מימון"), שב"כ התובע הרבה להסתמך עליו. בענין מימון היה מדובר בלידת מצג ראש שחל בה הסיבוך המכונה "היצרות כתפיים" (.shoulder dystorcia) נתוני הלידה באותו מקרה היו כאלה שהיו אמורים "להדליק אור אדום" אצל הרופא (משקל עובר מוערך של 400, 4 גרם ולידה קודמת של ולד במשקל 4 ק"ג). במצב כזה נפסק כי: "הסטנדרט המקצועי באותה עת חייב את הרופא הסביר לנקוט אמצעי זהירות, המתבטאים בעיקר בהתייעצות עם רופאים מומחים אחרים בשאלת נחיצותו של ניתוח קיסרי ועריכת הכנות לאפשרות עריכתו של ניתוח קיסרי למקרה שסימנים נוספים יראו על כך שהסיכון הינו רב במיוחד. בפועל לא נעשה דבר מן האמצעים המוזכרים לעיל" (שם, עמ' 634 מול האות א'). בית המשפט הוסיף, כי על פי הנתונים לא היתה בהכרח חובה לבצע ניתוח קיסרי, אלא שהמיילד היה צריך לתת דעתו לאפשרות זו (שם, עמ' 634מול האות ה'). גם כאשר נדלקה "נורה אדומה" נוספת, כאשר הלידה התעכבה בשלבה השני, עמד בית המשפט על ההתרשלות שבאי שקילת האפשרות לבצע ניתוח ובאי קבלת החלטה "הנסמכת על פורום המומחים המתאים" (שם, עמ' 637מול האות ג'). בית המשפט הדגיש את הליקוי שבדרך קבלת ההחלטות. בעניננו המצב שונה לחלוטין. המסמכים הרפואיים מצביעים על התכנסות צוות בכיר בחדר הלידה ועל קיום התייעצות, במהלכה נבחרה דרך פעולה שאין לומר עליה שלא היתה סבירה. נפסק בעבר כי: "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל של פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה ..." (ע"א 60/280 פרדו נ. חפץ-פלדמן פ"ד טו 1974, 1977). ראה גם: ע"א 323/89 קוהרי ואח' נ. מדינת ישראל פ"ד מה(2) 142, בעמ' .172 בת.א. (ב"ש) 557/91 שאואר נ. מדינת ישראל ואח' (פסק דינו של כב' השופט טימור מיום 19.12.93, אשר צורף לסיכומי התובע) לא היו בנמצא כל מסמכים רפואיים מהם ניתן היה ללמוד על מצב הדברים. במצב שכזה, תוך העברת הנטל על שכם הנתבעים, ומשלא הוכח דבר ע"י הנתבעים, נפסק כי היתה התרשלות בעת הלידה, שבמהלכה נגרם לילוד נזק הדומה לנזקו של התובע. גם הענין הנ"ל שונה מהותית מעניננו. שבמקרה דנן נמצא כל החומר הרפואי וניתן לעמוד על הפרוצידורות שננקטו ונתוני הלידה האחרים. כך גם פסק הדין בת.א. (י-ם) 94/923 מרואני נ' בית החולים מקאסד (פסק דינה של כב' השופטת צור מיום 5.5.97, אשר גם הוא הובא ע"י ב"כ התובע) אינו מלמד אלא, שכאשר הלידה מבוצעת על ידי רופא שאינו מורשה, יש בכך רשלנות. לא הופניתי לפסיקה שבה נדון מקרה בו דרך קבלת ההחלטות היתה סבירה, הצוות הרפואי היה ער לסיכונים, בחר דרך פעולה שהתיישבה עם הפרקטיקה המקובלת למועד האירוע, ורק משום שבדיעבד הסתבר כי נגרם נזק ויתכן שדרך פעולה אלטרנטיבית היתה עדיפה, נקבע כי הצוות הרפואי התרשל (ראה בהקשר הנדון: ת.א. (י-ם) 93/531אסור נ. קופת חולים הכללית, דינים מחוזי, כרך כו(5) 443, מפי כב' השופט רובינשטיין). ג. כפי שהראינו, הפרקטיקה של חילוץ על ידי פקיעת שלפוחית מי השפיר ומשיכת רגל העובר הוזכרה כפרקטיקה אפשרית ע"י וויליאמס, כאשר באותו החיבור נזכר גם הסיבוך הצפוי של צניחת חבל הטבור. דהיינו - למרות האפשרות שיתרחש הסיבוך הנ"ל, לא נשללת הפרקטיקה האמורה. ד. עצירת השלב השני של הלידה הוסברה בכך שהשלפוחית לא פקעה. העובדה שפקיעתה עלולה היתה להביא לסיבוך של צניחת חבל הטבור היתה צריכה להשקל כנגד הסיכונים שבאותה עת נראו כנילווים לעריכת ניתוח קיסרי. אין מדובר במצב של בחירה בין שתי דרכי פעולה שהאחת עולה על חברתה במובהק (מבחינת העדר הסיכונים הכרוכים בה). ראינו כי החשש מסיבוכים הנילווים לניתוחים קיסריים היה ממשי באותם ימים. ה. בניגוד למקרי "היצרות הכתפיים" שאירעו במהלך לידה רגילה, ב"מצג ראש", שאז יש חשיבות רבה לבחינת אותות האזהרה ופירושם הנכון ע"י הצוות הרפואי, אין מחלוקת כי כאן מלכתחילה היתה צפויה לידה בלתי שגרתית ועתירת סיבוכים אפשריים מעצם היות העובר ב"מצג רגליים" ומעצם התארכות השלב השני של הילדה (דבר שגרר אפשרות של צורך בפקיעת שלפוחית מי השפיר וצניחת חבל הטבור). לפיכך אינני רואה חשיבות להתייחסות בפירוט מיוחד ליתר הסממנים (הערכת משקל, מצב צוואר הרחם בעקבות תפירתו, עמדה גבוהה של העכוז). אכן, היו בפני הצוות הרפואי די והותר נתונים שחייבו אותו להערך ללידה בלתי שגרתית ודבר זה לא יכול להיות נתון במחלוקת של ממש. ואולם, כפי שהראינו, היתה מודעות למצב זה ונבחרה דרך פעולה אפשרית. בענין מימון נפסק, כי בהעדר התיעצות עם רופא אחר, יכול בית המשפט להגיע למסקנה כי אילו היתה נערכת התיעצות שכזו היתה ההחלטה לערוך ניתוח סבירה יותר (שם, עמ' 637). כפי שכבר צויין לעיל, העדר ההתיעצות, לרקע נתוני המקרה, הוא הוא שביסוד מימצאי בית המשפט בענין מימון. ו. לא למותר להזכיר שוב את העובדה כי ד"ר מודן, המומחה מטעם התובע, לא ראה לנכון להזכיר בחוות דעתו (ת/1) את העובדה שהלידה התעכבה ושלבה השני התארך. מכך יש להסיק אחת משתיים: אם באמת מדובר בנתון בעל משמעות רבה, כנטען ע"י ב"כ התובע, אין להבין את התעלמות ד"ר מודן ממנו בעת שערך את חוות דעתו והדבר מערער במשהו את האפשרות לסמוך על מומחיותו. לחלופין - יתכן שאין מדובר בנתון כה משמעותי. בשני המקרים הדבר אינו שוקל לטובת עמדת התובע. ז. על יסוד הציטוטים שהובאו לעיל מספרו של וויליאמס, הצירוף של האמור שם בדבר האפשרות לפקוע את שלפוחית מי השפיר כדי לזרז את הלידה, עם האמור בדבר היתרון שבמצג רגליים (המאפשר משיכת הרגל במקרה שיתעורר צורך בחילוץ הולד), יש משקל לטענה כי סביר היה לקחת את הסיכון הנלווה לעיתים לפקיעת השלפוחית (צניחת חבל הטבור) בשל האפשרות הנוחה לחילוץ הולד במקרה חירום (ע"י משיכת הרגל). ח. בעבר נפסק כי: "מי שבחר בפתרון המקובל על חלקים מהקהילה הרפואית אך אינו מקובל על חלקים אחרים, לא יימצא אחראי ברשלנות" (ת.א. (י-ם) 87/931, מפי כב' השופטת נאור, כפי שצוטט בת.א. (י-ם) 93/531אסור נ. קופת חולים הכללית, דינים מחוזי כרך כו(5), 443). ראה גם: ע' עזר וא' נירנברג, רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, 1994, בעמ' 253). בעניננו לא הוכח כי בשנת 1974היתה הפרקטיקה של ביצוע ניתוח קיסרי, גם במקרה מהסוג הנדון, פרקטיקה עדיפה על הפרוצידורה שננקטה כאן. כבר צויין כי ד"ר מודן לא היה יכול להעיד מנסיונו האישי על מה שהיה מקובל ונהוג בשנת 1974ולא טרח לצרף לחוות דעתו ספרות מקצועית מהתקופה הרלוונטית. 7. בשלב זה מן הראוי להתייחס למחלוקת שנפלה בין הצדדים ביחס למשקל הולד. בענין זה קיימת אי בהירות במסמכים הרפואיים שבתיק בית החולים (מוצג ת/2). בתעודת השחרור מבית החולים נרשם כי התובע נולד במשקל 650, 3 גרם. בגרף המתאר את משקל הילוד הנתון הראשון הוא המשקל ביום 16.11.74 והוא 650, 3 גרם. כך גם בגליון "מצב החולה וצרכיו הסיעודיים" המתייחס לתובע, החל רישום המשקל רק ביום 16.11.74, כאשר נרשם משקל של 650, 3 גרם. לעומת זאת בגליון יומי של "מצב החולה וצרכיו הסיעודיים" המתייחס ליולדת, נרשם "בן - 3900". נראה שנתון זה מתייחס למשקל הילוד. נתון זה נרשם גם בתעודת הלידה (משקל - 900, 3 גרם) ו"בגליון היולדת". מהאמור לעיל ניתן להסיק כי סביר יותר שהמשקל אכן עמד על 900, 3 גרם והנתון של 650, 3 שנרשם בתעודת השחרור נלקח מאותם מסמכים בהם החל רישום המשקל רק ביום 16.11.74, שאז הוא אכן עמד על 650, 3 גרם. ואולם, ד"ר מודן כלל לא התייחס לנתון הנ"ל בחוות דעתו. פרופ. כספי רשם בחוות דעתו כי הילוד נולד במשקל 650, 3גרם, כמו גם ד"ר קלצ'קו (מוצג ת/5). מכאן שאחד המומחים מטעם התובע התעלם מנתון זה ואילו המומחה השני מטעמו התייחס למשקל של 650, 3 גרם. במצב זה יש להזהר מהסקת מסקנות מהמסמכים הרפואיים כפי שנעשה על ידי בראשית פיסקה זו, שכן המומחים לא נשאלו על כך במפורש ולא הבהירו את המצב. אין ב"כ התובע יכול לטעון בסיכומיו כי המשקל היה 900, 3 גרם כשהוא עצמו לא הניח את התשתית לטענה זו בחוות דעת המומחים מטעמו, הואיל והמסמכים הרפואיים אינם חד משמעיים. מכל מקום, גם בהנחה "הנוחה" יותר לתובע, לפיה הוא נולד במשקל 900, 3 גרם, לא שמעתי מד"ר מודן, על פי הספרות המקצועית שהיתה מקובלת ב- 1974, מי נחשב לעובר גדול שבשל משקלו יש צורך לבצע ניתוח קיסרי (אגב, אצל וויליאמס נאמר במפורש כי גודל העובר אינו רלוונטי לענין הסיכון שבצניחת חבל הטבור, ראה נ/ 8בעמ' 861). יש לזכור כי ההערכה הקלינית של משקל העובר היתה, במקרה דנן, בין 500,3, ל-600, 3גרם. פרופ. כספי, בחקירתו הנגדית, העיד כי משקל של 500, 3גרם נחשב ל"משקל טוב" לגבי לידת עכוז, וגם לו היתה זו לידה ראשונה לא היה מקום לניתוח קיסרי אפריורי. עוד העיד פרופ. כספי כי בשנת 1971 נחשב עובר לגדול (מאקרוזומיה) מעל 500, 4 גרם או מעל 000, 4 גרם (לדעת אחרים) ולגבי לידות עכוז עובר גדול הוא מעל 000, 4 גרם (עמ' 19 לפרוטוקול). דהיינו - על פי הראיות שבפני אינני יכול לקבוע שמשקל העובר במקרה דנן, כשלעצמו, היווה גורם סיכון שחייב עריכת ניתוח. יש לזכור כי בעבר ילדה אם התובע ולד במשקל 380, 3 גרם. ההערכה כאן עמדה על 500, 3 גרם. וגם אם יש להוסיף להערכה זו שיעור מסויים של טעות (ואיש לא העיד בפניי על שיעור הטעות) עדיין לא היה המשקל הצפוי בגדר "התחום המסוכן" שחייב ניתוח. ד"ר מודן גם לא מתח ביקורת כלשהי על טיב הערכת המשקל הקלינית שבוצעה כאן. פרופ. כספי, מטעם הנתבעת, ציין לענין הנדון כי הערכת המשקל של 500, 3 או 600, 3גרם די היה בה לומר שהעובר לא נראה באופן חריג גדול והאגן היה עביר לרקע לידה קודמת של ולד במשקל 320, 3גרם (עמ' 18 שורות 23- 25 לפרוטוקול). 8. בסיכומיו מעלה התובע את הטענה שלא נערכה בדיקת פלווימטריה לבירור קוטר מפתח אגן היולדת. ד"ר מודן לא התייחס כלל לענין זה בחוות דעתו. פרופ. כספי העיד כי בדיקה כנ"ל לא היתה מקובלת אלא במספר בתי חולים והיתה הסתייגות מביצועה שכן: "הקורלציה בין הבדיקה לבין תוצאות הלידה היתה רחוקה מלהיות מושלמת והעובר קיבל קרינה של שלושה צילומים וחשבו שזה יכול לגרום לעליה בשכיחות הלוקמיה" (עמ' 18 שורות 19- 21 לפרוטוקול). התובע לא הניח תשתית ראיתית בדבר האפשרות לעריכת בדיקה כאמור, הצורך בה, מידת דיוק המימצאים שעל פיה והיותה חלק מפרקטיקה רפואית מקובלת. 9. ב"כ התובע הצביע על מחדלים ברישום המסמכים הרפואיים. טענה זו מתייחסת להעדר רישום האירועים משעה 06: 00 (שאז נרשמה פתיחה של 5אצבעות) ועד לשעה 07: 00 (שאז נרשמה פתיחה מלאה). פרופ. כספי העיד, כי בשלב זה של הלידה יש לבדוק את היולדת במרווחים של 10דקות עד רבע שעה, אך רוב הבדיקות האלה לא נרשמות וכי הרישום במקרה דנן הוא "מעל ומעבר למקובל בשנת 1974" (עמ' 16 לפרוטוקול). גם בסוגיה זו אין בפניי חוות דעת נוגדת של מומחה מטעם התובע שיעיד על נוהלי הרישום המקובלים בשנת .1974 גם אין לומר שבמקרה דנן העדר הרישום גרם לתובע "נזק ראייתי", לפיו העדר הרישום מנע מהתובע לדעת מה אירע, דבר המעביר הנטל על שכם הנתבע. הרישומים מספקים לנו תמונה די ברורה של תהליך הלידה. העיקר הוא, שהמומחה מטעם התובע כלל לא טען כי אינו יודע מה התרחש עקב העדר רישומים או עקב רישומים בלתי מספקים. 10. אין גם לקבל את עמדת ד"ר מודן לפיה תפירת צוואר הרחם, שנעשתה לאם התובע בזמן הריונה, גרמה להיותו "מצולק וקשה" והיתה צריכה להיות עוד אות אזהרה לצוות הרפואי. ראשית, ד"ר מודן לא מסביר כיצד בדיוק, במקרה דנן, האפשרות שצוואר הרחם הוא "מצולק וקשה" יכולה לבוא לידי ביטוי במהלך הלידה. שנית, ד"ר מודן לא מצא אינדיקציה בתיק הרפואי למצבו זה של צוואר הרחם ואישר שמדובר אך בהערכה שלו (עמ' 7 שורה 9 לפרוטוקול). שלישית, כפי שהעיד פרופ. אברמוביץ', אם צוואר הרחם היה מצולק, הוא לא היה יכול להפתח, וכאן היתה "מחיקה" מלאה של צוואר הרחם (עמ' 27, שורות 10- 13 לפרוטוקול). רביעית, פרופ. אברמוביץ' העיד עוד כי התפירה נעשתה ע"י תפר מסוג שאינו גורם לכל תגובה של הרקמות (נ/ 5בסעיף 5(ב)). 11. אין במקרה דנן כל משמעות לכלל הראייתי של "הדבר מדבר בעדו", הקבוע בסעיף 41לפקודת הנזיקין. ראשית, אין כל צורך להדרש לכלל זה כאשר העובדות ידועות ובית המשפט מסוגל לקבוע מה היו העובדות ומהן המסקנות המשפטיות העולות מהן. במצב דנן, לצורך החלטתי, אין נפקות לשאלת נטל הראיה. שנית, גם אם היתה רלוונטיות לשאלת נטל הראיה, גם אז היה על התובע, לצורך הוכחת קיומו של הכלל הנ"ל, לשכנע כי אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת התרשלה מאשר עם המסקנה שהנתבעת נהגה בזהירות סבירה. כמפורט לעיל, לא שוכנעתי כי אכן זה המצב, בוודאי לא על פני הדברים. אכן, נפסק בעבר כי אין "תחולה אוטומטית", במקרה בו נגרם נזק עקב טיפול רפואי, להנחה כי הנזק נגרם בהכרח כתוצאה מרשלנות. הדבר תלוי בנסיבות כל מקרה ומקרה (ת.א. (י-ם) 231/91 לרנר נ. הדסה; ע"א 235/59 אלהנקרי נ. פולק ואח’, פ"ד יד 2497, בעמ' 2500). ודוק - אינני מתעלם מהאמירות המצויות בפסיקה לפיהן כאשר אדם המקבל טיפול רפואי מוצא עצמו ניזוק מהטיפול אנו מצפים כי הרופא יסביר את שאירע. ענין זה נכון בין אם מדובר בהעברת הנטל הראשוני על שכם הרופא (על פי הכלל של "הדבר מדבר בעדו") ובין אם מדובר אך בהעברת הנטל המשני (הנטל להביא ראיות שתסתורנה את הראיות שהציג התובע - הניזוק). במקרה דנן ניתן ע"י הנתבעת הסבר למה שאירע ומנתוני האירוע אינני רואה אפשרות לקביעת מימצא המצביע על מעשה או מחדל רשלני. 12. ב"כ התובע, בסיכומיו, טוען כי בוצעה עוולת תקיפה ע"י עובדי הנתבעת, כלפי התובע וכלפי אימו. לגירסתו, לא התקבלה הסכמת אם התובע לפרוצידורה שננקטה, שיש עימה תקיפה. גם אם קיום הסכמה הוא "טכנית" טענת הגנה, ניתן היה לצפות כי לנוכח הטענה האמורה תשמע בפני עדותה של אם התובע והדבר לא נעשה. כנגד זאת קיימות אינדיקציות לכך שניתנה הסכמה כאמור (ראה החותמות בענין זה המצויות על גבי גליון סיכום הלידה שצורף לתצהיר פרופ. אברמוביץ' ת/5). בנוסף, משיכת התובע ("מעשה התקיפה") בוצעה בשעת חרום, לאחר צניחת חבל הטבור וקיומו של קשר בחבל הטבור, כאשר היה חשש לחיי העובר, ובמצב זה לא היה ניתן לקבל את הסכמת היולדת (סעיף 24(8) לפקודת הנזיקין). 13. העולה מהמקובץ הוא, כי על אף הצער באשר לפגיעה שנפגע התובע בעת לידתו, לא עולה מהעובדות שהוכחו כי מי מעובדי בית החולים התרשל. בנסיבות אלה יש לדחות את התביעה וכך אני מחליט. ב"כ הנתבעת, בסיכומיו, לא עמד על חיוב התובע בהוצאות למעט החזר הוצאות הנתבעת בגין חוות הדעת הרפואית וחקירת פרופ. כספי בבית המשפט. לפיכך אני מחייב את התובע לשאת בהוצאות שהיו לנתבעת בגין קבלת חוות דעתו של פרופ. כספי ובגין עדתו, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה מיום הוצאת כל הוצאה. ניתן היום, 2.2.98 במעמד.לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות