כולסטאטומה רשלנות רפואית

להלן פסק דין בנושא ניתוח לטיפול בדלקת אוזן תיכונה כשיש כולסטאטומה: 1. רקע עובדתי: התובע, יליד שנת 1979, היה כבן 11 שנים ביום הארוע. את תביעתו הגיש באמצעות אמו. הנתבעות 1 ו 2- היו בזמנים הרלוונטים, בעליו או אחד מבעליו, או מפעילו של המרכז הרפואי בני ציון (נתבע 3). הנתבע 4, הינו רופא בכיר במחלקת אף אוזן גרון של הנתבעת 3. הנתבע 4 היה זה שביצע את הניתוח שתביעה זו מתיחסת אליה. 2. התובע סבל מדלקת כרונית מפרישה באזנו השמאלית. משלא נרפאה, הופנה התובע למרכז הרפואי בני ציון. לאחר טפול ובדיקות, ביניהם בדיקת סי.טי. הוחלט לנתח את התובע. התובע נותח ביום 8.1.90. לאחר הניתוח אובחן אצל התובע שיתוק של עצב הפנים. ביום 15.1.90 עבר התובע ניתוח נוסף, שבוצע על ידי מנהל אותה מחלקה, במרכז הרפואי בני ציון. 3. טענות התובע: א. תוצאות הניתוח הראשון והנזק שנגרם לתובע בעקבותיו, מתיישבים יותר עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו זהירות סבירה בעת הטיפול בו, מאשר עם המסקנה שהנתבעים אכן נקטו זהירות סבירה שכזו. ב. הנתבעים נהגו ברשלנות, דבר שגרם לנזקי התובע. התרשלות הנתבעים נוגעת הן להחלטה לערוך את הניתוח הראשון והן לביצוע הניתוח עצמו. הטיפול בתובע לאחר סיום הניתוח היה לקוי אף הוא, מאחר והניתוח המתקן לא בוצע מיד. 4. נזקים שהתובע טוען להם: א. שיתוק עצב הפנים משמאל, דבר הפוגע בתיפקוד המוטורי של שרירי הפנים, עם פגיעה בתנועות שרירי המצח, סגירת העין, תנועות הפה בעיקר בזמן הדיבור והחיוך. ב. תנועות לא רצויות של שרירי הפנים. ג. חרשות עצבית מוחלטת באוזן שמאל. ד. רעש תמידי באוזן שמאל (טנטון). ה. הפרעות בשיווי המשקל. ו. הפיכת האוזן "לחלל רדיקלי", הגורם לצורך בשמירה על מניעה של כניסת מים לאותה אוזן. ז. הפרעה בחוש הטעם. 5. טענות הנתבעים: א. מטרת הניתוח הראשון היתה לרפא את הדלקת ממנה סבל התובע, ומטרה זו הושגה. ניתוח איחוי עצב הפנים צלח אף הוא. זאת ועוד, מצבו של התובע משתפר בהדרגה וכיום פגיעתו הינה חלקית בלבד. ב. בשלב בו הגיע התובע לטיפול אצל הנתבעים לא ניתן היה לרפא את הדלקת הכרונית ממנו סבל, ללא התערבות כירורגית. מלכתחילה היה התובע אמור לעבור שני ניתוחים: הראשון, על מנת לטפל בדלקת, והשני, במטרה לשקם את שמיעתו. ג. הניתוח הראשון בוצע בזהירות ובתשומת לב על ידי שני מנתחים. הפגיעה בעצב היתה בלתי נמנעת בנסיבות, בשל מצבו של התובע. בכל מקרה, לא נגרם לתובע נזק בגין מועד ביצוע ניתוח התיקון. 6. לית מאן דפליג, כי נזקי התובע הם פועל יוצא של פעולות הרופאים במהלך הניתוח הראשון, (ראה עמ' 16 לסיכומי הנתבעים). השאלה העולה היא האם יש לייחס לנתבעים רשלנות בשל פעולות הרופאים בעת ביצוע הניתוח הראשון וכן זמן ההמתנה בין הניתוח הראשון לבין הניתוח השני שבא בעקבות הניתוח הראשון. 7. הלכה פסוקה היא כי נטל ההוכחה, על כתפי התובע מונח. בענייננו, כך המשכה של הטענה, יש לפעול על פי הכלל הידוע: "הדבר מדבר בעד עצמו", לאמור: העובדות מדברות בעד עצמן והן עולות מתוכן לחובת הנתבעים עד אם יוכח היפוכו של דבר. ב"כ הנתבעים חולקת על הזכות להיזקק לכלל זה בענייננו. 8. כבר נקבע כי: "סעיף 41 בפקודת הנזיקין אינו המקרה היחיד שבו עוברת חובת הראיה אל הנתבע. התובע יכול להוכיח מעשים או מחדלים של הנתבע, שיש בהם כדי לגרום לנזק שנגרם לו, וכן יכול להוכיח שקיימת מידת סבירות גבוהה שלא היה נגרם הנזק אלמלא אותם מעשים או מחדלים. אם הוכיח התובע שני אלה, אזי על הנתבע להוכיח שלא עשה את המעשים או המחדלים, שהיה בהם כדי לגרום את הנזק, או עליו לסתור את הסבירות שהוכיח התובע לקשר הסיבתי הקיים בין המעשים או המחדלים לבין גרימת הנזק". (ראה ע"א 70 / 411 ראובן פינס (פנטשי) נגד אליהו בן עמירה ו7- אח', פד"י כ"ה (2) 284, 299). ובמקום אחר: "....שבלא קשר לאמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] יש אשר מאזן ההסתברויות מצביע יותר על קיום התרשלות מאשר על העדרה....". (ראה ע"א 78 / 612 פאר נ' קופר ואח' פד"י ל"ה (1) 720). 9. ב"כ הנתבעים מבקשת להסתמך על חוות דעתו של ד"ר גרינברג, מיום 29.9.96, הקובעת כדלקמן: "ההחלטה על ביצוע הניתוח: הנבדק היה כ6- שנים בטיפול מרפאתי שמרני עקב דלקות חוזרות של האוזן השמאלית. היות והאוזן המשיכה להפריש, למרות הנסיונות הטיפוליים השמרניים הופנה לנתוח מסטוידקטומיה בבי"ח בני-ציון. הנתוח בוצע אחרי מעקב במרפאת אא"ג של ביה"ח במשך כששה חודשים. בעת קבלתו לאשפוז בבי"ח ב7.1.90-, מתוארים כך הממצאים באוזן שמאלית: "נקב מרכזי קטן, דרכו פורצת רקמה פוליפודית. בלט בחלק העליון (של עור התוף)". בc.t.- נצפו: "רקמה רכה בחלל התוף, הצללת תאי המסטוידלים משמאל". ממצאים אלה היו מכשילים כל נסיון טיפול שמרני בתרופות דרך הוריד, שלהן תופעות לוואי משלהן. ... ההחלטה על הניתוח היא מקובלת ואינה חורגת מהגישות הקיימות. פגיעה בעצב הפנים בעת הנתוח: פגיעות אלה הן נדירות אך הן סכנה ידועה בעת נתוח של מסטוידקטומיה ((MASTOIDECTOMY. מנתחי אוזניים יודעים את הסכנה של נזקים אלה, ולמרות שמנסים להימנע מהם, לפעמים הם קורים. ... כאמור, פגיעות אלה הן אומללות, אך סיבוך ידוע של ניתוחי אוזניים, גם בידיים מנוסות. מחלקת אף אוזן וגרון, נתוחי ראש וצואר, של בי"ח "בני-ציון" הינה מחלקת ידועה בארץ בנסיונה הרב בנתוחי אוזניים... ... לסיכום: הנער נפגע בנתוח מקובל לדלקת כרונית ממושכת של האוזן השמאלית. הנתוח בוצע ע"י מנתח בכיר במחלקת אף, אוזן וגרון בעל נסיון רב בנתוחים מסוג זה. הפגיעות בנתוח זה אמנם לא רצויות, אך עלולות לקרות, ומתוארות בספרות הרפואית ע"י מחברים שונים בעלי שם עולמי". 10. מנגד, מבקש ב"כ התובע להתבסס על חוות דעתו של ד"ר אוסטפלד, מיום 24.4.95, הקובעת כדלקמן: "לסיכום: הנזק הגופני הינו תולדה של מהלך ניתוח שחיוניותו מוטלת בספק רב, ומהלכו חרג בצורה ובמידה בולטת מן המקובל על כל רופא מומחה סביר; ביצוע הניתוח, במקרה דנן, מזכיר מהלך ניתוח מסטויד בתקופה שרופאים לא מיומנים נהגו לבצע ניתוחים כאלה, ללא עזרת מיקרוסקופ ניתוחי, בהעדר מיכשור מתוחכם, וללא ידע ומיומנות הנדרשים כיום. קשה להבין כיצד, בעידן של רפואה מתקדמת, יכלה פעולה ניתוחית לגרום נזק כה רב, מבלי להרגיש בכך, ואף מבלי שיתעורר חשד שקרה משהו חריג בניתוח, תוך סגירת האוזן בלי להבחין אף בנזק אחד מכל שלשת הנזקים החמורים שנגרמו: קריעת עצב הפנים, תלישת הסדן וארכובה ופגיעה בתעלה הקשתית התקינה. יודגש שלא היה אפילו חשד קל שאברים אלה נפגעו אצל הילד על-ידי המחלה עצמה; כמו כן לא נמצאה אנומליה אנטומית כלשהי, שעלולה היתה להקשות על מהלכו התקין של הניתוח. כן נמצא פגם בתהליך בחירת האופציה הכירורגית מחד-גיסא, ובחירת השיטה של SIMPLE MASTOIDECTOMY כשיטה ניתוחית בפועל לטיפול בדלקת כרונית מפרישה של האוזן התיכונה. מאידך גיסא, אין בגליונת המרפאה והאישפוז כדי להצביע מיהו זה שהחליט להזמין את הילד לניתוח, ואין נתונים על מי שהחליט לבצע ניתוח של SIMPLE MASTOIDECTOMY. על כן יש להטיל את האחריות הבלעדית והישירה לנזקי הגוף ותוצאותיהם על הצוות שביצע את הניתוח ב8.1.90-". 11. באותם נושאים השנויים במחלוקת בין שני המומחים הרפואיים אני מוצא לנכון, בנושאים שיפורטו להלן, להעדיף את חוות דעתו של ד"ר אוסטפלד על פני חוות דעתו של ד"ר גרינברג. אנמק עמדתי זו בקצירת האומר. א. ד"ר גרינברג התעלם בחוות דעתו מפרטים שונים חשובים, ובלשונו: "ש. לא מצאתי בחוות הדעת התיחסות מינימלית למה שאומר ד"ר אוסטפלד, האם אתה מסכים למה שד"ר אוסטפלד אמר שצריך היה לעשות ולא עשו? ת. יש דברים שאני מסכים ויש דברים שאני לא מסכים. ש. אז למה לא רשמת זאת בחוות דעתך? ת. מכיוון שיש בחוות דעת נתונים טכניים אנטומיים שלעניות דעתי אין זה עניין לדון בהם" (ראה עמ' 74 לפרוט'). ב. ד"ר גרינברג מבסס את קביעתו על ההנחה כי "אין לשלול במהלך ממושך של מחלה ובממצאים כפי שתוארו, קיום מחלת כולסטיאתומה..." (ראה עמ' 5 לחוות דעתו). דא עקא, שבמהלך הטיפול בתובע לא נמצאו הוכחות לכך: "ש. האם תסכים איתי שלילד הזה לא היתה כולסטאטומה? ת. אין הוכחות בניתוח לא נמצאו הוכחות לקולסטיוטומה. ש. תסכים איתי שקולסטיוטומה היא רצינית יותר ממחלת קוליסטיאטומה, מבחינת הסיכונים והטיפול? ת. הטיפול בדלקת אוזן תיכונה כשיש כולסטאטומה הוא קשה יותר מאשר כשאין כולסטאטומה. ש. בכל המסמכים הרפואיים של בית החולים בני ציון אין זכר למילה קוליסטיאטומה? בדו"ח הניתוח הראשון והשני אין זכר למילה קוליסטיאטומה? ת. נכון. ש. אני מוסיף לזה את הדו"ח של הסי. טי שנעשה מספר חודשים לפני הניתוח שבו נאמר: אין עדות ברורה שיש מחלת קולסטיאטומה (נ4)? ת. נכון. אין עדות ברורה לקולסטיאטומה. (ראה עמ' 72 לפרוט'). 12. סיכומו של נושא. ברי לי כי בנסיבות שפורטו צריך היה לבצע את הניתוח שבוצע בתובע. אין חולק שניתוח אשר כזה לא צריך היה לגרום, בהכרח, לאותן תוצאות שהתובע טוען להן. מכאן לעובדות שהן מדברות בעד עצמן על הנפקות המשפטית העולה. 13. נכות רפואית: ד"ר אוסטפלד, שהגיש את חוות דעתו לבקשת התובע, קבע לתובע 59 אחוזי נכות רפואית לצמיתות. מולו התייצב ד"ר גרינברג, שקבע לתובע 29 אחוזי נכות רפואית לצמיתות בלבד. 14. שני המומחים קבעו לתובע 10 אחוז נכות רפואית בשל חרשות אוזן שמאל, 10 אחוז בשל הפגיעה בעצב הפנים ו10- אחוז בשל היווצרות "חלל רדיקלי". בשל אובדן חוש הטעם קבע המומחה מטעם התובע 5 אחוזי נכות, בעוד שהמומחה מטעם הנתבעים קבע בפרק זה 2.5 אחוזי נכות רפואית בלבד. סלע המחלוקת בין שני המומחים מצוי באחוזי הנכות להם זכאי התובע, אם בכלל, בשל סחרחורות וטינטון. ד"ר אוסטפלד קבע לתובע 40 אחוזי נכות בשל סחרחורות ו10- אחוזי נכות בשל טינטון. ד"ר גרינברג לא קבע בגינם לתובע דבר. 15. מחקירתו הנגדית של ד"ר גרינברג מתברר: "ש...כאשר הבחור מתלונן על סחרחורת. כאשר ישנו ממצא באי.אנ.ג'י. על קיומה של סחרחורת וכאשר אתה משער שפגיעה במערכת הסמיסלקולרית יכולה לגרום לסחרחורת, האם אתה לא תהיה נכון לקבוע שהסחרחורת שממנה הוא סובל, נובעת מזה? ת. פגיעה במערכת הסלקולרית עלולה לגרום לסחרחורת" (ראה עמ' 70 לפרוט'). "ש. אתה מטיל ספק בקשר למה שקרה בניתוח לבין סחרחורת. אני מציע שהסחרחורת הזאת שממנה הוא סובל היא תוצאה ישירה של מה שקרה בעת הניתוח? ת. למרות שאין הוכחות מעבדתיות חד משמעיות אני נוטה לחשוב שאכן יש קשר בין הפגיעה שהיתה בניתוח לבין הסחרחורת ממנה הוא סובל". (ראה עמ' 77 לפרוט'). מכאן, שיש קשר בין הסחרחורות מהן סובל התובע והניתוח. אולם, "הנכות בעקבות סחרחורת נקבעת, ראשית, על ידי חומרת התלונות הקליניות. במקרה זה התאור היה של סחרחורת לא ספציפית כפי שיכולה להיות גם כן ללא פגיעה במערכת שיווי המשקל, היות ותוארה כמופיעה כאשר הוא מתעייף וחם לו" (ראה עמ' 78 לפרוט'). מסיבה זו שפורטה ומסיבות נוספות שיפורטו בהמשך, אני קובע שיש להעמיד את נכותו הרפואית של התובע בשל סחרחורות, על 20 אחוזי נכות. סעיף 72(4)ב3 לתקנות המל"ל (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז1956- ובשל טינטון, על 10 אחוז, ובמצטבר, 26 אחוזים. סה"כ נכותו הרפואית של התובע עולה, איפוא, כדי 47 אחוזי נכות רפואית לצמיתות. 16. נכותו התיפקודית של התובע. ב"כ התובע מבקש להעמיד את אחוזי הנכות התפקודית לצמיתות של התובע על אותם אחוזים שנקבעו לו במסגרת הרפואית. מנגד, גורסת ב"כ הנתבעים כי התובע אינו סובל מנכות תיפקודית כלשהי. לטענתה עיוות הפנים ממנו סובל התובע, מהווה נכות אסטטית בלבד, שאינה משפיעה על תיפקודו. המשכה של הטענה היא כי התובע סובל מחרשות באוזן אחת. אולם, מאחר והתובע אינו עוסק במקצוע המצריך שמיעה של שתי אוזניים דווקא, אין הדבר משפיע על תיפקודו. כך גם לגבי הפגיעה בחוש הטעם וסכנת חדירת מים לאוזנו השמאלית של התובע. באשר לסחרחורות וטינטון, שהתובע טוען להם, נטען כי פגיעתם קלה ביותר והם אינם משפיעים על תיפקודו. 17 "המושג "דרגת נכות" אינו מושג חד-משמעי, שפן אחד לו, ומובנו אחיד בכל מקרה ומקרה. נהפוך הוא, פסיקתו של בית משפט זה בנושא תביעות הפיצויים, על-פי פקודת הנזיקין [נוסח חדש] וחוק הפיצויים, שזורה בהלכות לרוב בדבר ההבחנה האפשרית, הנדרשת במקרים רבים, בין נכות רפואית לנכות תפקודית. יש שדרגת הנכות, שנקבעה לנפגע על-פי חוות דעת של מומחים שהוסמכו לכך, קולעת לשיעור הנכון, גם מבחינת המגבלות שלוקה בהן הנפגע מבחינה רפואית וגם מבחינת יכולתו לתפקד ולהשתכר למחייתו בנסיבות המתקיימות במקרה הנדון. במקרים כאלה ייאמר, כי דרגת נכותו של הנפגע היא אחת, וזהה בשני היבטיה. יש שקיים פער, לפעמים פער של ממש, בין מגבלותיו של הנפגע מבחינה רפואית, המתבטאות בדרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו, לבין יכולתו של אותו נפגע לתפקד, לעבוד ולקיים את עצמו. במקרה כזה, למשל, יפסוק בית המשפט בתביעה לפיצוי בשל נזק שאינו ממוני על-פי דרגת הנכות הרפואית שנקבעה ועל פיה בלבד, ואילו באשר לנזק הממוני, ייפסק הפיצוי על-פי דרגת הנכות התפקודית, שאפשר שתהיה בשיעור גבוה, ואף גבוה מאוד, מדרגת הנכות הרפואית גרידא; ואפשר שתפחת, ואולי במידה ניכרת, מדרגת הנכות הרפואית. ... כדי לקבוע שיעור נכותו התפקודית של הנפגע לעניין גימלאות לפי חוק הביטוח, הרשות שהוסמכה לכך בתקנות הנ"ל מביאה בחשבון, לצד המגבלות הרפואיות, גם נתונים אישיים, סוציאליים ותפקודיים, שעשויים להשפיע בדרך זו או אחרת על רמת הכנסתו של הנפגע. רשות זו, כפי שכבר ציינו לעיל, אינה מורכבת מצוות של אנשי רפואה דווקא, אלא רוב חבריה אינם דווקא מתחום הרפואה אלא מומחיותם היא בתחום השיקום ובתחום הביטוח הסוציאלי, שעובדי המוסד התמחו בהם. כדי לקבוע את שיעור הנכות התפקודית לעניין קביעת שיעור נזקיו של הנפגע לפי חוק הפיצויים, שומע השופט הדן במשפט ראיות לעניין תפקודו של הנפגע, כישוריו וסגולותיו, רמת השכלתו, תחומי עיסוקו ועוד כיוצא באלה היבטים, שאינם בתחום מגבלותיו הרפואיות של הנפגע דווקא. על-פי המכלול ועל-פי מיגוון המרכיבים יקבע השופט, בסופו של דבר, את שיעורה של הנכות התפקודית של אותו נפגע. אכן, הנכות הרפואית, כפי שנקבעה על-ידי המומחים הרפואיים, היא מרכיב חשוב מאוד בקביעת הנכות התפקודית, אך אין היא ייחודית, והשוני בדרגות הנכות למיניהן יכול, כאמור, שיהיה רב". (ראה ע"א 86 / 516, ר"ע 86 / 309, אררט חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. ש. אזולאי ואח', פד"י מ' (4), 701-700). 18. מחקירתם של התובע ואמו עולות העובדות הבאות: "ש. כאשר הוא למד היה הולך לטיולים עם הכיתה שלו? ת. לא כל הפעמים היה הולך עם הכיתה לטיולים. הוא לפעמים מתבייש ללכת איתם. ש. שאלתי היתה על טיולים שבית הספר היה מארגן? ת. כן הוא היה נוסע איתם לטיולים שאירגן בית הספר. ... ש. מה אתה עושה עכשיו? ת. אני עובד במאפיה אצל הדוד שלי. ש. כמה כסף אתה מקבל עבור עבודתך? ת. אלפיים וחמש מאות שקל בחודש. אני לא עובד שעות רצופות. אני עובד תשע שעות ביום. אני עובד ומתעייף. ... ש. נכון שאתה משחק כדורסל בחצר של ביתך? ת. כן. ...". (ראה עמ' 39 עד 41 לפרוט'). 19. בשים לב לכל אלה שפורטו בפסק דין זה לעיל, אני מעמיד את נכותו התפקודית של התובע על 25 אחוז לצמיתות. 20. גובה הנזק. בכתב התביעה העמיד התובע את תביעתו על שלשה ראשי נזק בלבד, לאמור: הפסד כושר ההשתכרות, עזרה וסיעוד בעתיד וכן כאב וסבל ואובדן הנאת חיים. לא כן בסיכומיו. שם אנו מוצאים התיחסות להפסד כושר ההשתכרות וכן כאב וסבל בלבד. וקימא לן בכגון דא: "תפוס לשון אחרון". 21. הפסד השתכרות: התובע הינו כיום כבן 19 שנה, ובראשית דרכו. הוא עדיין בנוי להתאים את עצמו למגבלותיו. לפיכך יפסק לו הפסד כושר השתכרות להבדיל מהפסד השתכרות בפועל. והבסיס לחשבון, 25 אחוזים מתוך השכר הממוצע במשק לתקופה בת 46 שנה. סך כל הפיצויים בראש נזק זה עולה כדי 315,000.- ש"ח. בסכום זה אני כולל גם תנאים סוציאלים, הפסדי פנסיה וכדו'. 22. כאב וסבל. התובע היה כבן 11 שנים ביום הארוע, כיום הוא כבן 19 שנה. התובע עבר שני ניתוחים באוזן שמאל והוא סובל נזקים כפי שפורטו לעיל. הכאב והסבל וכן אי הנעימות בשל אותם נזקים שהוא סובל, ילוו אותו עד אחרית ימים ושנים. מאידך גיסא יש לתת את הדעת לעובדה שהתובע הגיע לבית החולים כשהוא סובל מדלקת כרונית מפרישה באוזנו השמאלית ואין ידוע אם ניתן היה לרפא אותו מדלקת זו לחלוטין. בשים לב לכל אלה אני פוסק לתובע בראש נזק של כאב וסבל ואובדן הנאת חיים סכום כולל בן 100,000.- ש"ח. 23. והתוצאה העולה היא זו. אני מחייב בזה את הנתבעים לשלם לתובע סך כולל בן 415,000.- ש"ח, בצרוף הוצאות משפט וכן בצרוף 83,000.- ש"ח שכ"ט עו"ד ובצרוף מע"מ, ריבית, והפרשי הצמדה כדין מיום מתן פסק דין זה ואילך. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה