רשלנות רפואית - שימוש בשולפן ריק מלקחיים (פגיעה ביולדת)

כללי 1. זוהי תביעה בגין רשלנות רפואית המיוחסת לבית החולים האיסלמי מקאסד (להלן: "הנתבע"), בכך שבעת שהתובעת מס' 1 (להלן: "התובעת") כרעה ללדת תאומות, בת אחת נולדה בריאה ושלמה במזל טוב, ואילו השניה נפטרה זמן קצר אחרי הלידה, כתוצאה מביצוע לידה מכשירנית, תוך שימוש בוואקום ומלקחיים, במקום בניתוח קיסרי. כן מיוחסת לנתבע רשלנות ואחריות בגין הנזק שנגרם לתובעת עצמה, כתוצאה מאופן ביצוע המיילדות המכשירנית כמתואר לעיל, בכך שהתובעת איבדה את השליטה בסוגרים, וכן סובלת מנזקים נוספים, כפי שיתוארו בהמשך. תובע מס' 2 הינו בעלה של התובעת 1, ושניהם הינם יורשיה של התינוקת שנפטרה. 2. ההליכים בתיק התמשכו זמן ניכר בשל הצורך בחוות דעת מומחים בתחומים שונים, ואף בגין ניסיונות להגיע להסדר פשרה שלא צלחו, אלא באופן חלקי, במובן זה שהצדדים הגיעו, בסופו של דבר, להסדר דיוני לפיו בית המשפט יפסוק במחלוקות שבין הצדדים בשני רובדים: א. הצדדים יהיו רשאים להגיש חוות דעת נוספות, ובית המשפט יפסוק בשאלת האחריות על פי כתבי הטענות, כל חוות הדעת שהוגשו, מסמכים רפואיים וטיעוני ב"כ הצדדים. ב. לאחר מכן יפסוק בית המשפט בשאלת הנזק, עפ"י סעיף 79א' לחוק בתי המשפט, ובלבד שהסכום שיפסק לא יפחת מסך 300,000 ₪ ולא יעלה על 1,000,000 ₪, ובנוסף לכך יפסק שכ"ט עו"ד והוצאות משפט לפי שיקול דעתו של בית המשפט. דיון בסוגיות שהעלו הצדדים א. שאלת האחריות חובת הזהירות כלפי התובעים 3. אין מחלוקת באשר לחובת הזהירות המושגית של הנתבע, כמי שהעסיק את הרופא או הרופאים שטיפלו בתובעת מס' 1 וביילודה, חובה שהוכרה ביחסים שבין רופא למטופל (ראו ע"א 552/66 לויטל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד כ"ב(2) 480). אשר לחובת הזהירות הקונקרטית - בהיותה של חובת זהירות זו בין רופא מסוים לבין חולה מסוים, נוצר קושי טכני בתיק זה באשר לא ברור מהתיק הרפואי מי ביצע בפועל כל פעולה, ולהשלכות שיש לכך ראה להלן. מכל מקום, בית החולים נוטל על עצמו את האחריות בגין כל קביעה שתהא כלפי הצוות הרפואי. תהליך הלידה 4. כללית, המחלוקת בין הצדדים נסובה בעיקרה בשלוש נקודות: א. האם נטל הבאת הראיות ונטל השכנוע עבר לנתבע? ב. מהו מצג תנוחת הראש של התינוקת השניה, ולהיכן הגיע עם תחילת ביצוע הלידה המכשירנית, כשבנקודה זו ישנה מחלוקת הן עובדתית והן עיונית בין המומחים אותה נפרט בהמשך. ג. האם בנסיבות העניין האם היה מקום לבצע את הלידה בניתוח קיסרי ולא בלידה מכשירית כפי שבוצע בפועל. 5. נקדים סקירה קצרה של מהלך הלידה, ככל הנחוץ לשם הכרעה בין חוות הדעת הרפואיות, ולשם קביעת הנזק בהמשך. 6. היולדת, בת 34, היתה בשבוע 38 להריונה, השלישי במספר, לאחר שתי הפלות בעבר. מדובר בהריון תאומים והמעקב עד ללידה היה תקין. היולדת התקבלה בבית החולים ביום 13.6.98 בשעה 08:30 בבוקר, עקב ירידת מים צלולים. העוברים היו במצג ראש והיולדת קיבלה פיטוצין לגרימת צירים. הבת הראשונה נולדה בשעה 12:10, כשראשה נמצא באמצע תעלת הלידה, וזאת לאחר ביצוע רוטציה ויילוד במלקחי קילנד. משקלה היה 2,700 גרם (באפגר דקה 8 ואפגר 5 דקות 10). הבת השניה נולדה שעה וחמש דקות לאחר לידת העובר הראשון, לאחר נסיון כושל בשימוש בשולפן ריק (ואקום), שלאחריו נעשה שימוש במלקחיים מסוג קילנד. היו מספר ניסיונות בשימוש במלקחיים (מספר הניסיונות שנוי במחלוקת). לצורך החילוץ בוצעה רוטציה של העובר ומשיכתו דרך תעלת הלידה. התינוקת השניה נולדה במשקל 3,250 גרם (אפגר 5 דקות היה 5 ולאחר 10 דקות 7) במצב קשה, עם תשניק (PH בדם חבל הטבור היה 7.06 עם ערך של 15.9 HCO3). חבל טבור היה כרוך ומתוח פעמיים סביב הצוואר. התינוקת הייתה חיוורת, ללא טונוס וללא נשימה ספונטנית, הועברה לפגיה בהיותה בשוק, פיתחה חמצת מטבולית קשה, פגיעה מוחית קשה, התכווצויות ופגיעה רב מערכתית, ונפטרה ביום השלישי להיוולדה. ב. נושא החבות: 7. הצדדים חלוקים בשאלת החבות. התובעים טוענים שבית החולים התרשל בתהליך המיילדות, ואילו הנתבע טוען כי ביצוע המיילדות היה תקין ונכון בנסיבות המקרה, וכי באותה עת היתה לידה מכשירנית בדרך שננקטה הפרקטיקה המקובלת והנוהגת. העברת הנטלים: 8. התובעים טוענים כי יש להעביר את מלוא נטל הבאת הראיות והשכנוע לנתבע, הן עפ"י סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) והן על פי דוקטרינת הנזק הראייתי, שכן: א. אין רישום של פרטוגרמה. ב. בסרט הניטור אין רישום על ביצוע הואקום. ג. ברישומים השוטפים בתיק הרפואי לא נכתב דבר על תוצאות השימוש בואקום. ד. יש סתירות בין מסמכי התיק הרפואי. ה. אין תיעוד של מהלך הלידה, אלא בדיעבד (סיכום ראש המחלקה). ו. התינוקת הראשונה נולדה במשקל 2,700 גרם ואילו השניה במשקל 3,250 גרם. ז. היתה אספיקציה קשה של העובר. ח. בעיה קשה בנושא הניטור. ט. התובעת 1 יצאה פגועה, כמתואר לעיל. י. הרופאים שביצעו הלידה המכשירנית לא היו מיומנים. יא. לא הוגשו תצהיר הרופאים, והם לא הובאו כעדים. דיון: העברת הנטלים 9. סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) תשכ"ח-1968 (להלן: "הפקודה"), קובע את "חובת הראייה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו", ומטיל אותה על הנתבע, בהתקיים שלושה תנאים: א. לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה ולנזק. ב. הנזק נגרם ע"י נכס שלנתבע שליטה מלאה עליו. ג. נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה. הפסיקה הנוגעת לסעיף 41 לפקודה רבה היא, ודי אם נפנה לסקירת כבוד השופט א' ריבלין בע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר א. צ'צ'יק ואח', פ"ד נו(1) 539 (להלן: פס"ד צ'צ'יק), על החלת הכלל בשיטות משפט אחרות, ובקובעו: "ודוק: ההסתברות ה"סטטיסטית" הכללית אינה שאלה של תדירות או נדירות עצם התוצאה המזיקה, כי אם של התוצאה המזיקה שנגרמת ברגיל ברשלנות. המערערת סבורה כי אחוז התקלות הנמוך, שנצפה בניתוח מסוג זה, והנע בין 1% ל-4% מכלל המקרים, מלמד, הוא עצמו, על היכולת לשמור על רמת זהירות גבוהה במהלך הניתוח ולהגן מפני פגיעה בעצב. מכך הדבר, היא מוסיפה וטוענת, הרי שבעת התרחשותה של תקלה, עוברת אל המנתח, החובה להסביר ולהוכיח כי לא היתה התרשלות מצדו, שהביאה לגרימת הנזק. השקפה זו אין לקבל. אין המדובר בבדיקת נדירות התוצאה המזיקה, כי אם בהשוואת המקרים הנגועים, ברגיל, ברשלנות, אל אלה בהם מתרחש הנזק שלא כתוצאה מרשלנות" (ההדגשה במקור). או כדברי כב' השופט ת' אור בע.א. 6948/02 + 8135/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל (טרם פורסם) (להלן "ענין פנטה"): "מצב אי שוויון זה מביא לא אחת להעברת נטל השכנוע, כשמתקיימים תנאי הכלל של 'הדבר מדבר בעדו', הקבוע בס' 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (ראו ע"א 206/89 רז נ' בית חולים אלישע בע"מ, פ"ד מז(3) 805; ע"א 1146/99 קופת חולים כללית נ' סולן, פ"ד נה(4) 898; ע"א 1/01 מרדכי שי שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד נו(5) 502). שני התנאים הראשונים של הכלל, האחד - שהתובע לא ידע ולא יכול היה לדעת את הנסיבות שגרמו למקרה שהביא את הנזק, והשני - כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו (דהיינו שידיעת נסיבות המקרה הייתה ביכולתו ובשליטתו), משקפים את אותו אי-שוויון שהוזכר. אם מתקיים גם התנאי השלישי, לפיו אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהרופא הנתבע לא נקט בזהירות סבירה, יותר מאשר עם המסקנה שנקט בזהירות כזו - יחול הכלל והנטל להוכיח שלא הייתה התרשלות יעבור אל הנתבע; אם לא יעמוד בנטל - תיקבע אחריותו בנזיקין". 10. בפרשת עמר (ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מח(1) 722), נתגלו קשיים בביצוע אינטובציה והחדרת צינורית לקנה הנשימה של החולה לצורך הספקת חמצן, וששה נסיונות נכשלו. בית המשפט קבע כי היו עובדות נוספות, דהיינו עודף משקל וצוואר קצר של היולדת שהצריכו לבחור מרדימים מנוסים, דבר שהצביע על אפשרות לקיומה של רשלנות רפואית. המחברים ד"ר עדי אזר וד"ר א. נירנברג בספרם רשלנות רפואית, הוצאת פרלשטיין גינוסר 2000 (להלן: "אזר"), מנתחים (שם, 464) את פרשת עמר, ומציינים שבמקרה זה הנטל עבר לנתבעת לשכנע שלא התרשלה, תוך הפנייה לפסיקה בה נקבעה ההלכה (כך בד"נ 4/69 נוימן נגד כהן, פ"ד כ"ד(2) 229, נקבע כי על פי הכלל שבסעיף 41 לפקודה, עבר נטל השכנוע, ולא רק נטל העברת הראיות, אל הנתבעת). גישה זו אושרה אף בע"א 42/87 קופת אשראי וחסכון נ' עוואד, פ"ד מד(1) 422. העובדות והספרות המקצועית לאורן תיבדק שאלת העברת הנטלים 11. א. עם כשלון בביצוע הלידה בואקום, אין לעבור ללידת מלקחיים. במיוחד כאשר פעולת השולפן ריק נעשתה בתנאים מאוד לא רצויים, דהינו בפתיחת צוואר בלתי שלמה (8 ס"מ). בספר הלימוד שלהלן מ-1998, המתאים לתקופת האירוע: Textbook of Perinatal Medicine, Volume 1, Editor-in-Chief- Asim Kurjak, 1998 בהוצאת The Parthenon Publishing Gruop נאמר: "Failed vacuum deliveries should never be converted to forceps deliveries. A successful forceps delivery after a failed vacuum delivery with a rigid cup is only proof of a lack of skill in vacuum extractions be the operator and is harmful for mother and child." ב. האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, המפרסם את ניירות העמדה של האגודה בהר"י, פירסם בנייר עמדה מס' 5 - "יילוד לדני מכשירני והתערבויות", אפריל 1999, מסכם את התנאים לביצוע יילוד מכשירני (להלן: "נייר העמדה"): מלקחיים: השימוש במלקחיים יהיה רק עד גובה של אמצע האגן. לא יבוצעו מלקחיים גבוהים. ניתן לבצע סיבוב ראש באמצעות מלקחיים. אי הצלחה בביצוע מלקחיים דורש שיקול של הרופא הבכיר בחדר לידה באשר לדרך היילוד. בתום פעולת המלקחיים יש לבדוק אם נוצרו קרעים בתעלות הלידה. שולפן ריק - תנאי השימוש בשולפן ריק: ככלל התנאים לביצוע שווים לאלה של מלקחיים. במצבים מיוחדים יוכל רופא מומחה לשקול ולבצע שולפן ריק, כאשר הפתיחה עדיין לא מלאה או ראש גבוה מעל ה"ספינות". ניתן לבצע לידה בעזרת שולפן ריק גם במצבים אחרים מ- ANTERIOR POSTEIOR יש להפסיק את לידת שולפן הריק במידה והגביע נשמט יותר משלוש פעמים ולא מסיבה טכנית... יילוד לדני בעזרת מכשירים או התערבות ידנית יכול להתבצע על ידי מיילד מומחה או מתמחה שהוסמך על ידי מנהל חדר לידה או מנהל המחלקה. במקרה חירום, שבו חיי העובר או היולדת בסכנה, רשאי אפילו מתמחה ביילוד וגינקולוגיה לבצע כל פעולה מן המתוארות למעלה, בתנאי ששיקוליו יהיו סבירים. סבירות שיקוליו תכלול את היכולת להיעזר במומחה, ואת הנזק החזוי מן העיכוב בהגעה פיזית לצורך ביצוע או השגחה בפועל, מול התועלת בהתערבות בהדרגת מומחיות נמוכה מן האופטימלי". ג. לידת תאומים, מצריכה מיומנות מיוחדת, ובמיוחד כאשר משקלו של העובר השני גבוה ממשקלו של הראשון. במקרה זה, על פי הנתונים דלעיל, העובר השני שקל בלמעלה מ-20% מהעובר הראשון. ד. ביצוע נתוח קיסרי זוהי הפרקטיקה הנהוגה במקרים, כפי שמסוכם ב: Obstetrics/Medico-Legal Practitioner Series/ John Hare with Heather Greenway בהוצאת קוונדיש, לונדון, 2000: "Signs of fetal hypoxia when the presenting part is not yet engaged in the pelvis, should be managed by caesarean section. As has been stated already, there is often a degree of closure of the cervix at this point, leaving it less than fully dilated, and so instrumental delivery and breech extraction would involve cervical dilation, known in the past as accouchement force'. A caesarean section should by accomplished almost as quickly and with far less trauma to the fetus." (225 ,שם). לפיכך, הסבירות כי התנהגות הנתבע במקרה זה היא זו שגרמה לנזק הינה גבוהה (ראו ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 164; אזר, שם, 476). ניתן ללמוד על כך גם מהדוחות מבית חולים הדסה, שם עברה התובעת את הניתוח המתקן לענין השליטה בסוגרים, והמחזקים דעה זו. כן ראה לענין העברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבע ע"א 5373/02 גיא נבון נ' קופ"ח כללית, פ"ד נ"ז (5), 35.) ה. הדו"ח הרפואי שסומן A בתיק הרפואי שהוגש, נערך ביום 9.7.98, דהיינו אחרי כשבועיים מעת שחרורה של תובעת 1 מבית החולים. ד"ר עודה שקורי, מנהל המחלקה, כותב את הדו"ח (בשפה האנגלית), בניסוח מעומעם, אינו מפרט מי ביצע את הפעולות ומשתמש במילים: "A decision was taken..." או: "Kielland forceps was applied" או: "She was diagnosed..." (ההדגשות שלי - י.ש.) (ראו לענין זה ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3), 253). ו. על חובת בית החולים לנהל רשומה רפואית במהלך הטיפול. עפ"י סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, ולא בדיעבד, אין חולק, והחוק חל על המקרה הנדון שארע ב-1998. אי ביצוע הרישומים כיאות 12. כאמור, התיק הרפואי אינו מכיל תיאור מהלך הלידה בזמן אמת, אלא בדיעבד. אין כל רישום לגבי התייעצות לגבי ביצוע לידה מכשירנית, אם הייתה כזו. גם עובדה זו תוצאתה, העברת הנטל לנתבע להוכיח שלא התרשל, כפי שנקבע ע"י כב' השופט ח' אור בע.א. 6948/02 הנ"ל (לא פורסם): "ניסיון זה של תובע להעברת הנטל הוא חלק מטענה בסיסית עקרונית, על פיה ביחסים אשר בין רופא לבין מטופל קיימת מערכת של אי שוויון ביכולת לדעת את טיבו ואת פרטיו שלה טיפול הרפואי שנתן הרופא למטופל. הרופא המטפל הוא שיודע ומבין את טיב הטיפול הניתן למטופל ואת משמעותו הרפואית של טיפול זה. לעומת זאת, המטופל לא תמיד מסוגל לבדוק ולהבין את אלה לפרטיהם, אפילו לאחר הסבר שניתן לו. וגם זאת, חלק מהטיפולים ניתן למטופל כשהוא במצב מיוחד בו אינו מסוגל לראות או להרגיש את הקורה עמו, כמו, לדוגמה, בזמן ניתוח". ובהמשך: "חוסר שוויון כאמור, קיים גם כשנעדרים הרישומים הרפואיים - אלה שהיה על הרופא לרשמם וחובה היתה עליו, או על המוסד בו הוא עובד, לשמרם. הרופא הוא אשר יודע את העובדות הנוגעות לטיפול במטופל בו הוא טיפל, והוא יכול היה לתעד הן את הדיאגנוזה של מחלת המטופל והן את דרכי הטיפול בו. המטופל, בדרך כלל, אינו יודע אינפורמציה זו, ואמצעיו לבררה, באין רישומים רפואיים מזמן אמת, מצומצמים. מטעם זה, נתקבל בפסיקה הכלל שבמקרה כזה עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן, אל הרופא או המוסד הרפואי (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539). הרופא (או המוסד), אשר לא ערך את הרישומים או לא שמר עליהם כנדרש, הוא שגרם לנזק זה של העדר הרשומות הרפואיות. בשל 'נזק ראייתי' זה שנגרם, נבצר מן התובע לברר ולהוכיח את העובדות הנוגעות לטיפול שקיבל ולמצב בריאותו במהלך הטיפול הרפואי. מכאן ההצדקה להעברת נטל השכנוע". 13. עולה, איפוא, מן הנתונים שהובאו בפניי, כי במקרה הנדון מתקיימים התנאים העובדתיים והמשפטיים הנדרשים להעברת נטל ההוכחה והשכנוע אל כתפי הנתבע, להוכיח כי לא התרשל, דהיינו: א. בסרט הניטור יש קטעים חסרים כפי שעולה מהנספח לתיק הרפואי שהוגש. ב. אין רישום של פרטוגרמה בתיק הרפואי. ג. אין בתיק הרפואי רישום בדבר מצב העובר השני עם תום פעולת השולפן הריק. ד. אין תיעוד של כל מהלך הלידה בזמן אמת אלא רק לאחר שבועיים. ה. משקל העובר השני (התינוקת המנוחה) היה מעל 20% ממשקל העובר הראשון. ו. לא הוגשו תצהירים ולא הובאו להעיד הרופאים שביצעו בפועל את הלידה המכשירנית באופן שלא ניתן לדעת אם היו מומחים,ומה נסיונם בלידה מכשירנית. ז. אין תיעוד שיכול לשפוך אור על אופן ביצוע השימוש במלקחיים. ח. אין תיעוד על קיום התייעצות עם מומחה או בין הרופאים לבין עצמם. ט. אין תיעוד אם היתה היערכות לקראת ניתוח קיסרי אפשרי במקרה הצורך לאור העובדה שמדובר בלידת תאומים. י. אף הנזקים שנגרמו לתובעת כמפורט לעיל ולהלן מדברים בעד עצמם, ומחוות דעת המומחים עולה כי הם נגרמו כתוצאה מביצוע הלידה המכשירנית. לאור כל האמור לעיל, ואף מפרק "חוות הדעת" (של המומחים פרופ' י. שנקר וד"ר הורנשטיין), להלן, הגעתי למסקנה כי יש להעביר את נטל הבאת הראיות והשכנוע לנתבע, הן מכח סעיף 41 לפקודה, באשר התקיימו שלושת התנאים המפורטים בו, והן מכח הלכת הנזק הראייתי. (ראו: A. porat, A. Stein "Liability for Uncertainty: Making Evidential Dange Actionable)". (כן ראו: א' פורת, א' שטיין - דוקטורינת הנזק הראייתי/ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי וודאות בגרימת נזקים). האם עמד הנתבע בנטל הבאת הראיות והשכנוע? 14. ד"ר שוקרי, בתארו את השימוש בשולפן ריק ובמלקחיים, אינו מציין כלל האם נשקל הצורך בניתוח קיסרי בעת הלידה עצמה. כמו כן, אין זכר בדו"ח שלו האם היתה התייעצות עם מומחים. במקרה הנדון, הדבר היה חיוני שכן היו מספר סימנים שהיה צריך להביא בחשבון, כגון שמדובר בלידת תאומים, הילוד הראשון היה במשקל נמוך מהשני באופן ניכר, הצורך בשימוש במלקחיים בעובר הראשון, וסגירת צוואר הרחם במידה מסויימת לאחר לידת העובר הראשון (ראו לענין הפעלת השיקול בדבר הצורך בביצוע ניתוח קיסרי, ראו: ת"א 668/92 תום שטראוס נ' ד"ר יובל עוז ואח', פ"ד מו(5) 633; ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב ואח', פ"ד לט3) 253). בענין ע"א 2694/94 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו(5) 633, דן כבוד השופט ת' אור בחובת ההתייעצות, גם בלידה שהחלה כואגינלית, הרי כשהלידה לא רגילה, היא היתה צריכה להיות מלווה בפיקוח צמוד, והוא מוסיף: "בפועל, לא נעשה שיקול דעת בהתאם לסטנדרט האמור, לא הוכח כי נשקלה אפשרות עריכת ניתוח, וכמובן שלא נעשתה החלטה הנסמכת על פורום המומחים המתאים... אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך ראויה" (שם, 637). כפי שעולה מהתיק הרפואי לא נמצא בו מסמך המלמד על ביצוע הכנה ללידת תאומים כפי שמומלץ ע"י ההסתדרות הרפואית בישראל (נייר עמדה מס' 14, האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה): "לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך-רחמית לאחר שנולד התאום הראשון. השינויים, ביניהם היפרדות השיליה בתאום השני, מצב פתלוגי של התאום השני, שמט השורר וחולשת צירים לאחר לידת התאום הראשון עלולים לגרום לסיבוכים שיחייבו פעולה דחופה ליילוד התאום השני" לפיכך, עמדת האיגוד הינה: א. בפרק הכנה לידת תאומים: "6. נוכחים בלידה: שני מיילדים/ות אשר לפחות אחד מהם רופא מומחה במיילדות ובגניקולוגיה או התורן הבכור בחדר הלידה" ב. בפרק מצבים שבהם קיימת אפשרות ל יילוד קיסרי או יילוד ולדני: "... "3. דיסקורדנטיות של העובר השני הגדול מהתאום הראשון (הפרש הגדול מ-20% מגודלו המוערך של העובר הראשון)" אמנם ניירות העמדה אינם בבחינת דין או תקנון מחייב, אולם במקרה שהנטל רובץ על הנתבע להוכיח שלא התרשל, הרי שהיה עומד לזכותו הטיעון שפעל על פי הנחיות או המלצות מקצועיות של האיגוד המקצועי שאליו הוא משתייך, אם כי, כאמור, במקרה הנדון, נייר העמדה אינו תומך בגרסת הנתבע. בתוך כך גם לענין הטענה כי בעת האירוע היה נהוג לבצע לידה באופן מסוים, ואם נייר העמדה לאותה עת היה תומך בכך, יכול היה הדבר לסייע לנתבע בהגנתו. חוות דעת המומחים 15. א. בחוות הדעת מטעם ד"ר הורנשטיין שצורפה לכתב התביעה, הוא הציב לעצמו את השאלות הבאות: "(1)האם היתה אינדיקציה לשימוש בשולפן ריק ו/או במלקחיים להוצאת העוברים ובעיקר העובר השני? 2. היש קשר בין הלידה המכשירנית הקשה למות העובר השני. 3. האם היתה רשלנות בניהול הלידה? 4. האם יש קשר סיבתי בין השימוש בשולפן ריק ובמלקחיים לפגיעה ביולדת? (בסוגרים ובמתן השתן) 5. האם ניתן היה למנוע תוצאות מצערות אילו ע"י נקיטה בשיטות טיפול אחרות: למרות שמן הידוע הוא כי כל לידה מכשירנית כרוכה בסיכון מגובר לחבלות בילוד ובתעלת הלידה כאחד הרי נוח יותר להפריד את הדיון לשני חלקים א. הפגיעה בילוד השני מבין התאומים ב. הפגיעה ביולדת" לדעתו, ביצוע ניסיון היילוד בעזרת שולפן ריק מגובה Sp-1, שהינו גבוה בתעלת הלידה, ועם כשלונו, ביצוע לידת מלקחיים מסובכת ומסוכנת לעובר ולאם, מנוגד לפרקטיקה הנהוגה. ד"ר הורנשטיין מסתמך על ספר הלימוד Wiliams Obsteric's, מהדורה 19, 289. דהיינו, ניתן לבצע לידה מכשירנית כזו כאשר החלק המקדים בראש העובר נמצא באמצע האגן (midpelvis). בהתאם לכך, הוא מוסיף: "לידות מלקחיים גבוהים הינן המקרים בהם המלקחיים מוכנסים בטרם ההתבססות של ראש העובר בתעלת הלידה". במצב זה, שימוש בשולפן ריק ובמלקחיים יכול לגרום לתחלואה ניכרת לאם ולעובר (Wiliams, שם, 557). ד"ר הורנשטיין מציין שבמקרה הנוכחי היה מקום להעדיף נתוח קיסרי, גם בשל הסיבה ששילוב לידה קשה בשולפן ריק ומלקחיים מעלה את החשש לסיבוכים אימהיים ועובריים פי כמה וכמה (Textbook of perinatol Medicine, Asim kurjak 1st edition, 1998, Volume 2, 1820). ב. פרופ' י. שנקר, בחוות דעת מטעם הנתבע, מגיע לתוצאה שונה, באשר לדעתו ד"ר הורנשטיין מתבסס על נתון עובדתי בלתי נכון, שכן גובה הראש של העובר השני היה 3/5 בתוך האגן מתחת לספינות. כן יש מחלוקת בין המומחים בדבר מספר הנסיונות של היילוד במלקחיים (3 או 8), אולם בהעדר רישום ותיעוד מספק קשה להגיע לממצא ברור ושלם בנדון. ג. התובעים הגישו חוות דעת משלימה מטעם ד"ר הורנשטיין אשר יש בה מענה להנחות שביסוד חוות דעתו של פרופ' שנקר ולמסקנותיו. ד"ר הורנשטיין משלים ומציין: לאור שעת הלידה והזמן שחלף בין הלידות, הרי שאם הסיבה ליילוד העובר השני היתה מצוקה עוברית, הרי שהיה צורך ליילד אותו מיד לאחר יילוד העובר הראשון. מרווח הזמן היה, אם כן, אקוטי וחייב ניתוח קיסרי. משקל העובר השני היה גבוה ב-550 גרם (המחייב נתוח קיסרי). לענין גובה המצאות ראש העובר - כאן מנתח ד"ר הורנשטיין את שלושת השיטות לסימון הגובה. מתוך השוואה לשיטות הסימון, ועיון במכתבו של ד"ר שקורי שכתב: "The head was at -1 station above the Ischial spines and was ROL", הוא מגיע למסקנה כי השיטה מתאימה לגובה שנקבע בחוות דעתו הראשונה. הכתוב מתייחס אפוא לשלב בו הושם שולפן ריק בפתיחה מלאה ל-8 ס"מ בשעה 13:35. אולם, דברי ד"ר שקורי שלאחר כשלון השימוש בשולפן ריק, הראש היה 0/5 אך ה- Caput היה + 2. משמעותם הינה כי כתוצאה מפעולות הואקום, נוצרה בצקת בקדקד העובר (Caput), ולפיכך גרמה למיילד לחשוב (בטעות) שהגובה מתאים להמשך בלידה מכשירנית. מכאן מסיק ד"ר הורנשטיין כי: "כל הפרוצדורות המתוארות מלבד היותן טראומטיות מצריכות זמן רב ועל כן ברור שלידה בניתוח קיסרי היתה מהירה יותר וללא טראומה לעובר ולאם". 16. ניתן למצוא אף מחוות דעתו של פרופ' י. שנקר מספר נקודות המלמדות על כך שאף הוא סבור כי מהלך הלידה היה טראומטי עבור התובעת 1, והתינוקת המנוחה כמפורט בה: "שעה 1.35 - צוואר הרחם שהיה בפתיחה גמורה עם לידתו של העובר הראשון נסגר במקצת וצוין שהפתיחה היא 8 ס"מ בלבד תופעה ידועה בלידת תאומים" (עמ' 2). "מדובר בהריון של תאומים הנחשב כהריון בעל סיכון גבוה הן לגבי היולדת והן לגבי העוברים, בזמן הריון, בשלבי הלידה ובתקופה לאחר הלידה" (עמ' 3). "אין ספק שבחירת הגישה המיילדותית נקבעת על ידי נסיונו של המיילד והאפשרויות של ארגון חדר ניתוח בצורה דחופה" (עמ' 5). "לאור הנתונים שהוזכרו בסעיפים הקודמים, לא היתה הוראה חד משמעית לביצוע ניתוח קיסרי, אולם אין ספק שלאור התוצאה לגבי מצבו של העובר ובתשניק שבו נולד, ומצבו בפגיה, יתכן רטרוספקטיבית שביצוע הניתוח הקיסרי היה מונע או מקטין את תחלואתו לאחר הלידה" (עמ' 6). 17. עו"ד עותמן טוען כי ד"ר הורנשטיין מתבסס במסקנותיו על כך שלעובר השני היתה מצוקה עוברית, ולטענתו עובדתית זה לא נכון, ואין שום אינדיקציה בחומר הרפואי לכך. עו"ד עותמן סומך על הנתון שבבדיקת ה-PH בדם העובר השני נמצא שהתוצאה היתה 7.1, ועל פי הספרות הדבר מלמד שלא היתה בעיה של אספקת חמצן. גם פרופ' שנקר מציין שמקובל להשתמש בשולפן ריק "לרוב כאשר ישנה פתיחה גמורה רק במקרים שישנה מצוקת עובר..." (עמ' 5). כך גם במאמרו "לידה מכשירנית במלקחיים ובשולפן ריק" בספרם של י' שנקר, א' אלחלל/ההריון היולדת והלידה, הוצאת גרפית 1998, מציין פרופ' שנקר: "מצוקת עובר היא הוראה קלאסית לשימוש במלקחיים" (שם, 478). שימוש במלקחיים ו/או ואקום מול ניתוח קיסרי 18. פרופ' י. שנקר בספרו הנ"ל מציין: "... לכן במיילדות המודרנית לא מקובל להשתמש במלקחיים וכדי למנוע את הלחץ עם הראש יש לבצע חתך נרחב של החיץ (אפיזיוטומיה)" (שם, 478). כך גם לגבי שימוש במלקחיים גבוהים: "מלקחיים גבוהים: שימוש זה במלקחיים היה מקובל בעבר, אך בעשור האחרון הוצא לגמרי מהשימוש. במלקחיים גבוהות הראש טרם נאחז באגן והקוטר הדו-קודקודי הוא מעל לתחום מבוא האגן, השימוש במלקחיים הנ"ל נעזב היות שהנזקים שנגרמו בשימוש בשלב זה הן לעובר הן לתעלת הלידה היו קשים ביותר" (שם, 479). לאופן השימוש במלקחיים: "ז. על המיילד להכיר היטב את המלקחיים שהוא משתמש בהן ואת דרך ביצוע התנועות השונות בלידה" (שם, 480). אשר לנזק שעלול להיגרם בשימוש במלקחיים: "יש לזכור, שאף על-פי שבעזרת מלקחיים אלו (הכוונה למלקחי קילנד - י.ש.) אפשר לבצע סיבוב, שימוש בלתי נכון בהם עלול לגרום לנזקים חמורים, כגון קרעים ברחם, יצירת פיסטולות וחבלות קשות בתעלת הלידה" (שם, 481). לסיכום מציין פרופ' שנקר: "השמוש בשולפן ריק מקובל יותר בישראל לעומת מלקחיים, בעיקר באותם מקרים שבהם העובר גדול. השימוש חייב להיות מוגבל בהתאם להוראות רפואיות ומבוצע אך ורק על ידי רופאים מנוסים, מכיוון שבשימוש בשולפן ריק יש סיכון הן לאם והן לעובר" (שם, 491). כך בפרק על סיבוכים עקב לידת מלקחיים מציין פרופ' י' שנקר: "הסיבוכים השכיחים של שימוש במלקחיים הם חבלה בתעלת הלידה או פגיעה ביילוד. חבלות אלה מתוארות היטב בספרות המקצועית ושיעורן שונה מסדרה לסדרה, תלוי ברמה ובתנאים ... ראוי לציין שכבר בתחילת השימוש במלקחיים שיעור תמותת האמהות היה גבוה בעיקר עקב קרע ברחם ופגיעה בכלי הדם הגדולים שנגרמו בגלל מלקחיים גבוהים" (שם, 485). ובהמשך הוא מציין שהפגיעות הינן קרע ברחם, קרע בצוואר הרחם, פגיעה בדרכי השתן ויצירת סיסטולות. יוצא אפוא שלמעשה דעתו של פרופ' שנקר כעולה ממאמריו וחוות דעתו תומכת בחלקה בדעת חוות הדעת מטעם התובעים. 19. אין לקבל אף את טענת עו"ד עותמן כי ביצוע הלידה המכשירנית נעשתה לאור מצוקה עוברית, ומכל מקום, אחת מן השתיים: אם היו סימנים למצוקה עוברית, הרי שהיה צריך לבצע מיד ביצוע ניתוח קיסרי; ואם לא, הרי שלא היה מקום להשתמש בואקום ובמלקחיים אלא להמתין ללידה טבעית, דבר שאף הוא שכיח. שהרי פרופ' שנקר בעצמו ער לכך שהעובר השני נולד כשחבל הטבור היה כרוך פעמיים על צווארה של התינוקת המנוחה, ולדעתו זה לא מצביע על סיכון מיידי של העובר, אך מהווה סטייה מן הנורמה. נדגיש, כי בבחירת דרך הפעולה בין לידה מכשירנית לבין לידה בניתוח קיסרי, יש לשקול מספר שיקולים שעיקרם צויינו לעיל. אולם הנקודה המרכזית הינה כי לא עולה מהתיק הרפואי שהנושא הובא להתייעצות מומחים המתבקשת בנתונים של הלידה במקרה זה. גם לא נטען ע"י הנתבע כי לא היה זמן לקיים התייעצות, שהרי אין מחלוקת שהיה מרווח זמן של שעה ועשר דקות! כבוד השופטת א. פרוקצ'יה נתנה לכך ביטוי בענין תום שטראוס דלעיל: "כאשר הצוות הרפואי לא שוקל את הצורך בניתוח קיסרי כלל, לא מתייעץ עם מומחים, תוך התעלמות מהסימנים המעידים על סיכון גבוה ליולדת ולא מסיט את הלידה ממסלולה המתוכנן, הוא ייחשב כמי שעלול לחשוף את העובר למצב של מצוקה העלולה לסכן אותו" (שם, סעיף 66). 20. גם לענין שימוש בשולפן ריק, הספרות המקצועית ואף המומחים בתיק זה מציינים את הדרך והסיכון בשימוש בעזר זה. בפרק העוסק ב"הוראות ללידה בעזרת שולפן ריק" כותב פרופ' י' שנקר: "הוראות עובריות: א. סבל עובר בפתיחה גמורה. לפעמים יש לשקול לידת מלקחיים או ניתוח קיסרי ולא להפעיל לידת שולפן ריק" (שם, 491). אשר לסיבוכים בשימוש בואקום מציין פרופ' שנקר כי התוצאה יכולה להיות - קרעים בתעלת הלידן, קרע בצוואר הרחם - לגבי היולדת, ולגבי העובר: בצקת (caput); צפלוהמטומה - שטף דם קרקפתי, ועוד. 21. לסיכום, בלידת תאומים יש ליתן תשומת לב מיוחדת ולעשות ההכנות הנדרשות על מנת לעבור ללידה בניתוח קיסרי במהירות הראויה (ראה Wiliams Obstetrics מהדורה 21, 2001, שם 797). כן ראה דברי ויליאמס לעניין הניתוח הקיסרי: "At times, attempts to deliver the second twin vaginally after delivery of the first twin are not only unwise but also impossible, and prompt cesarean delivery is required. Cesarean delivery of twin B may be necessary, for example, when the second fetus is much larger than the first, and is in a breech position or in a transverse lie. Even more perplexing, cesarean delivery may be required because the cervix promptly contracts and thickens after delivery of the first infant does not dilate subsequently." לפיכך, אני קובע שהנתבע לא הוכיח שלא התרשל, ובהעדיפי את מסקנותיו של ד"ר הורנשטיין, אני קובע כי הנתבע התרשל בביצוע לידה זו, ואני מוצא אותו אחראי למותה של התינוקת המנוחה. החבות לגבי תובעת 1 22. פועל יוצא מן האמור לעיל, הינו כי היתה רשלנות של הנתבע גם כלפיה. אני מקבל את הטיעון שהנזק שנגרם לה היה כתוצאה מפעולת היילוד. אין חולק שהקרעים הקשים בתעלת הלידה נגרמו בעת הלידה, הדימום המסיבי (נזקקה לחמש מנות דם), וכי לא נעשו בדיקות לגבי פגיעות מערכתיות. התובעת התלוננה כבר במהלך אשפוזה על בעיית השליטה בסוגרים. ניתן ללמוד על כך ממסמך C שבתיק הרפואי. התובעת ניסתה לתקן את המצב ועברה בדיקות וניתוח מתקן בבית חולים הדסה, אשר לא צלח. נזקי התובעת - חוות הדעת מדברי המומחים כפי שיובאו להלן הוכח הקשר הסיבתי בין הלידה לבין נזקיה. 23. ד"ר אודנהיימר מטעם התובעת העריך את נכותה ב-80% עפ"י מבחני המל"ל ותקנותיו. כן קבע כי הסיכוי לתיקון ניתוחי מוצלח של השריר הקבוע והחזרת התפקוד הוא קלוש. מצבה של התובעת בתחום התמחותו מתואר על ידו, כדלקמן: "החולה מספרת שהקרע הוגינלי נתפס מיד בחדר הלידה, אך עקב דימום מתמשך הוחזרה לחדר ניתוח באותו יום, ותחת הרדמה כללית עברה תיקון נוסף. כבר במהלך החלמתה הגב' סעדה שמה לב לאי שליטה על הסוגרים, כולל אי שליטה על מתן שתן, צואה וגזים". "כמו כן, נמצאה פגיעה עצבית בבדיקה שנעשתה ע"י פרופ' ארגוב, של "pudendal nerve terminal motor latency ונמצא העדר תגובה בעצב הימני ותגובה פחותה בעצב השמאלי". 24. ד"ר רייסמן מטעם הנתבע מסכים למעשה שנגרם לתובעת נזק כתוצאה מהלידה, ואף הוא מעריך את דרגת נכותה ב-80%, ומסכם את מצבה כדלקמן: "מדובר בחבלה מיילדותית שגרמה לפגיעה משולבת הן בשרירי הסוגר והן בעצבוב השרירים ועצבוב האזור של פי הטבעת. עיצבוב כזה הכרחי לתיפקוד תקין של מנגנון השליטה וגם אם ניתן לתקן את הקרע בשריר עצמו, הרי שבהעדר עצבוב, התפקוד לא יהיה תקין ובמצב כזה ניתן להגיע לשיפור על ידי ניתוח נוסף רק ב-50% מהמקרים. מדובר בשיפור ולא בתיפקוד תקין. נסיון לשחזור שרירי פי הטבעת ב-1999 לא צלח ולא שיפר את מצב החולה". 25. ד"ר אורלי פרט, מטעם התובעת, קבע לה נכות בשיעור 70% בתחום האורולוגי, והוא מסכם את מצבה, כדלקמן: "לגבי T.O הסובלת מאיבוד שתן במאמץ ומאבוד צואה מאז הלידה, בה נעשה שימוש במלקחיים וסבלה מקרעים בתעלת הלידה בדרגה 4 נפגעו במהלך הלידה לפחות שני רכיבים החיוניים לשליטה בשתן: 1. התמיכה האנטומית וזאת בשל הפגיעה בשרירי הפרינאום והרקמות התומכות באיברי האגן המתבטאת בציסטוצל היינו צניחה של בסיס כיס השתן לנרתיק ותנועתיות יתר של השופכה במאמץ, ובפגיעה בסוגר האנלי. 2 השלמות העצבית כפי שנמצאה באופן ישיר בבדיקות ההולכה ובאופן עקיף בבדיקה האורודינמית פגיעה בשני עצבי הבושת. פגיעה עצבית זו שותפה גם כרוגם לדחיפות ותכיפות עד צורך בהטלת השתן כל שעה כמו 50%-30% מהנשים להן איבוד שתן בזמן מאמץ". 26. אף ד"ר ו. אבו ערפה מטעם הנתבע, אף כי לא קבע אחוזי נכות בתחומו, אולם הוא מסכם את חוות דעתו כדלקמן: "אין ספק שהחולה סובלת מבעיה במתן השתן (דחיפות, תכיפות, ואיבוד שתן לא רצוני) בעיקר במאמץ, אך לא בטוח שכל התופעות הן כתוצאה מהלידה הטראומטית, וחלק מהן יכול להיות שהופיע גם אחרי הניתוח השני על פי תוצאות האורודינמיקה". 27. ד"ר שוורצמן קבע לתובעת, מטעמה, נכות צמיתה בשיעור 10% בתחום הפסיכיאטריה, ומנמק זאת כלדקמן: "(1) הנ"ל מדווחת על "סימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלי וכושר העבודה", וזאת כלשון התקנה". 28. בסיכום ניתן לומר כי התובעת סבלה וסובלת מנזקים קשים כתוצאה מביצוע הלידה באופן רשלני ע"י הנתבע. דיון בנושא נזק לא ממוני 29. כאב וסבל עו"ד י' עוזיאל מפנה לע"א 2055/99 פלוני נ' הרב נסים, פ"ד נה(5) 241, שם נפסק לתובע סכום של 500,000 ש"ח בגין פגיעה באיבר מינו ע"י מוהל. כבוד הנשיא א' ברק מציין בפסק דין זה: "הפיצוי אינו קבוע מראש ואינו מוגבל אלא נתון לנסיבותיו של כל מקרה ולמאפייניו של הניזוק האינדיבידואלי (ע"א 357/80 נעים נ' ברדה, פ"ד לו(3) 762). ודוק: קביעת הפיצוי בגין נזק לא ממוני קשה היא. כך, הן בשל הקושי האינטלקטואלי שביסוד ראש נזק זה, הן בשל הקושי להעריך בערכים כספיים את שיעורו של נזק מסוג זה" (שם, סעיף 14). אולם, אין מדובר במקרים דומים, ובמקרה הנ"ל התובע, ששני שלישים מאיבר מינו אבדו, עומד בפני קשיי התמודדות יומיומיים לא פשוטים, והדברים ברורים. 30. קיצור תוחלת חיים בנושא זה מפנה עו"ד עוזיאל לע"א 5145/02 גרוס נ' פז גז, שם נפסק סכום של 700,000 ש"ח בראש נזק זה, וכן לת"א 1259/98 (מחוזי ירושלים) טלי וייס נגד חמל ואח', בו נפסק ביום 1.10.02 סך של 1,000,000 ש"ח נכון ליום הפטירה (משמע, פי שלוש ליום פסה"ד), וזאת בגין שני רכיבי ראש נזק זה. שכר טרחה 31 עו"ד עוזיאל מציין כי שכר הטרחה שקבע עם התובעים הינו 20% + מע"מ, ולחלופין מבקש שלא ייפסק פחות מ-17.5% כפי שמקובל במקרי פשרה. עפ"י הנחיה 1/98 של נשיא בית המשפט העליון (ראה אתר בית המשפט העליון), בקביעת שיעור שכר טרחת עו"ד רשאי בית המשפט להביא בחשבון הסכם שכר טרחה שנערך בין עו"ד ללקוחו, שהוגש לבית המשפט במהלך סיכומיו בעל-פה או צורף לסיכומיו בכתב. טיעוני עו"ד עותמן לנזק: 32. א. התובעת עבדה רק שנתיים בעבר. ב. לא היתה פגיעה בפוריות, שכן היא ילדה כבר שני ילדים לאחר האירוע. ג. אחוז הנשים במגזר הערבי היוצאות לעבודה נמוך (10% - 15%). ד. נכותה אינה תפקודית, והיא לא נזקקה לעזרה בבית ואף לא הציגה כל קבלה בנדון. ה. אין להפריד בראש הנזק הבלתי ממוני בין כאב וסבל לקיצור תוחלת חיים. ו. יש לפסוק שכ"ט עפ"י תעריף הלשכה. התוצאה 33. הואיל ופסיקתי, לענין גובה הנזק, הינה בהתאם לסעיף 79א' לחוק בתי המשפט, כפי שהצדדים הסמיכוני, הרי שפטור אני מלנמק או לפרט את הסכומים שפסקתי לגבי כל ראש נזק ונזק. אציין כי שקלתי את טיעוני הצדדים לענין זה וחוות דעת המומחים, ואני קובע כי הנתבע ישלם לתובעים סכום של 650,000 ש"ח, צמוד ונושא ריבית כדין מהיום ועד לתשלום בפועל, אשר מפוצל, לבקשת בא כח התובעים: א. לתובע מס' 2, אבי התאומה שנפטרה, סך של 125,000 ₪ מתוך הסכום הנ"ל וזאת בגין נזק לא ממוני. ב. לתובעת מס' 1, היתרה, בגין כל ראשי הנזק גם יחד. בנוסף לסכום הנ"ל ישלם הנתבע לתובעים את סכום ההוצאות בגין המומחים הרפואיים, צמוד ונושא ריבית כדין מיום הוצאתם ועד תשלומם בפועל וכנגד קבלות. כן ישלם לתובעים שכ"ט עו"ד בשיעור 17.5% + מע"מ, צמוד ונושא ריבית מהיום ועד לתשלום בפועל. מטעמי צנעת הפרט ניתן לפרסם פסק דין זה ללא ציון שם התובעים. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרשלנות רפואית (בלידה)