תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון סרטן השד - כריתת שד מלאה

מבוא והשאלות הטעונות הכרעה התובעת, ילידת 1955 לקתה לרוע מזלה בהגיעה לגיל 39 בסרטן השד שאובחן וטופל בשנת 1994, עד כדי כריתת שד מלאה. בחלוף 6 שנים-ביוני 2000- הגישה התובעת תביעה כנגד רופא המשפחה וקופת חולים (הנתבעים 1 ו- 2) בטענה כי התרשלו באבחון הסרטן במועד וכנגד משרד הבריאות - בית החולים ע"ש רבקה זיו בצפת (הנתבע מס' 3), בטענה כי התרשל בטיפול במחלה שכן לטענתה ניתן היה להסתפק בכריתה חלקית של השד. התובעת תמכה טיעוניה בחוות דעתה של ד"ר ביאטריס עוזיאלי מהמחלקה האונקולוגית בהדסה ירושלים. מטעם הנתבעים 1 ו- 2 הוגשה חוות דעתו של פרופ' משה ענבר מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי ומטעם הנתבעת 3 הוגשה חוות דעתו של פרופ' אברהם קוטן מנהל המחלקה האונקולוגית ברמב"ם. לאחר ישיבות מקדמיות בהם בין השאר גם הוגשו תחשיבי נזק ונשמעה הצעת בית המשפט לפשרה- הצעה שנדחתה ע"י התובעת, נתבקשו הצדדים לתאם מועד לשמיעת הראיות. במקום לתאם תאריכים לשמיעת ההוכחות, הודיעו הצדדים כי הגיעו להסכמה דיונית לפיה יינתן פסק דין מנומק בהתאם לסעיף 79א' לחוק בתי המשפט לאחר הגשת סיכומי הצדדים בכתב. בהסכמה צויין במפורש כי מוסכם על הצדדים כי בית המשפט יהיה רשאי לדחות התביעה ואכן הצדדים הגישו סיכומיהם. לאור האמור לעיל יש להכריע בשתי שאלות מרכזיות: האחת- האם הוכחה רשלנות של מי מהצדדים בין בשל איחור בהבחנה במחלה ובין בשל טיפול לא ראוי שהביא לניתוח בהיקף מיותר. והשניה- לאור התשובות הנ"ל, מה משמעות הסכמת הצדדים להכרעה על דרך הפשרה הסכמה הכוללת בקשה לפ"ד מנומק עם אפשרות לדחיית התביעה. תמצית טענות הצדדים התובעת טוענת כי בשנת 1993 לאחר שחשה בגוש בשדה הימני פנתה לקופ"ח הכללית (הנתבעת מס' 1) בכפר ראמה ונבדקה בידי רופא המשפחה ד"ר קאדרי שווקת (הנתבע מס' 2). לטענתה בבדיקה זו ובמספר בדיקות נוספות מסר לה הנתבע מס' 2 כי מדובר בגוש שומני בלבד ואולם כעבור שנה ביוני 94 משפנתה לנתבע מס' 2 פעם נוספת הופנתה על ידיו לביצוע בדיקת שד מקיפה שנעשתה בביה"ח הממשלתי בצפת המופעל על ידי הנתבעת מס' 3. שם אושפזה לבדיקות אשר בסופן אובחן בשדה הימני גידול סרטני. ביום 21.06.94 עברה התובעת ניתוח הוצאת גושים וכריתה חלקית של שדה הימני. התובעת שוחררה למחרת לביתה ואולם ביום 06.07.94 אושפזה בשנית ועברה ניתוח לכריתה מלאה של שד ימין. לטענת התובעת, לו לא היו מתרשלים הנתבעים 1 ו-2 ניתן היה לאבחן את המחלה בשלב מוקדם. העובדה כי הנתבע מס' 2- שאינו רופא מומחה, כירורג או אונקולוג אלא רופא משפחה לא הפנה את התובעת לבדיקות מקיפות כבר בשנת 1993 החמירה לטענתה את מצבה. התובעת טוענת עוד כי לא קבלה את הטיפול הרפואי המתאים בבית החולים בצפת מבלי שהרופאים המטפלים מתייעצים עם אונקולוג לרבות לענין צורך בטיפול כימותרפי מקדים שהיה בו כדי לשמר את השד, להקטין את גודלו של הגידול ובכך למנוע כריתה מלאה של שדה הימני. בנוסף טוענת התובעת כי הגידול הוסר במלואו בניתוח מיום 21.06.94 ואשר על כן הניתוח שעברה ביום 06.07.94 היה מיותר. התובעת מעריכה את נזקיה השונים בסכום של 400,000 ₪ (250,000 ₪ מתוכם בגין כאב סבל) מהם יש לנכות את גמלאות המל"ל ששולמו לה בשל 25% נכות שנקבעו לה במל"ל. הנתבעים 1 ו-2 מכחישים את טענותיה של התובעת באשר לביקורים קודמים אצל הנתבע מס' 2 בענין תלונות התובעת על גוש בשד. הנתבעים מס' 1 ו-2 מפנים לתיעוד הרפואי לפיו בשנת 93 בוצעה לתובעת בדיקת שדיים שגרתית שהיתה תקינה וכך נרשם גם בכרטיס הרפואי בו אין תזכורת לביקורים אחרים למעט הביקור ביום 18.6.94 לאחריו נשלחה מיידית לבית החולים. לטענת הנתבעים מס' 1 ו-2 יש להעדיף את התיעוד הרפואי מזמן אמת על גרסתה המאוחרת של התובעת ומשמעות הדבר שיש לדחות תביעתה. הנתבעים 1 ו- 2 טוענים כי הבדיקה אותה ערך הנתבע מס' 2 לתובעת הייתה על פי כללי הרפואה המקובלים. הנתבעים 1 ו- 2 טוענים עוד כי בדיקת שד הינה בסמכותו של רופא המשפחה ובנסיבות ביקורה של התובעת בקופ"ח לא היה מקום להפנותה לבדיקת ממוגרפיה או בדיקה אחרת. הנתבעים טוענים כי אם צודקת התובעת בטענתה כי ידעה על גוש בשד לפני יוני 94, הרי שבאי פנייתה לרופא יש לראות אשם תורם לקרות הנזק. הנתבעת מס' 3 טוענת כי רופאיה פעלו בשיקול דעת תוך בחינת כל אפשרויות הטיפול ובחירה באפשרות הטובה ביותר לתובעת. הנתבעת מס' 3 מבקשת לדחות התביעה כנגדה שכן לפי חוות דעתה של ד"ר עוזיאלי המומחית מטעם התובעת אין כל רשלנות מצד הנתבעת מס' 3 ואפילו היא סבורה כי בנסיבות המקרה לא ניתן היה לבצע כריתת שד חלקית. הנתבעים מבקשים לדחות התביעה כנגדם. לחילופין הם מעריכים את נזקיה של התובעת באלפי שקלים בודדים הנבלעים בתגמולי המל"ל אותם קבלה התובעת והמגיעים ל-52,000 ₪. דיון והכרעה מהותה של הכרעה על דרך הפשרה לפי סעיף 79א לחוק בתי המשפט. ההסכמה למתן פסק דין על דרך הפשרה ניתנה בתיק זה בנסיבות מיוחדות. בית המשפט הציע לצדדים הצעת פשרה על סמך תחשיבי נזק. לאחר בחינת דברי בית המשפט הודיעה התובעת כי הצעת בית המשפט אינה מקובלת עליה. אך סמוך לאחר מכן נתנה התובעת הסכמה כי בתיק זה יינתן פסק דין על דרך הפשרה לפי סעיף 79א', כשאותה הסכמה כוללת במפורש הסכמה לאפשרות של דחיית התביעה. מהותה של פסיקה על דרך הפשרה נותחה לעומק ע"י כב' הש' אילן בע"א 1639/97 אגיאפוליס בע"מ ואח' נ' הקסטודיה אינטרנציונלה דה טרה סנטה פ"ד נג(1), 337 ולמען הסדר אביא את עיקרי הדברים. "סעיף 79א' אינו מונע את בית המשפט מלהחליט, בגדר סמכותו, לקבל את התביעה במלואה או לדחותה במלואה, אם כי יש להניח שנסיבות אלו תהיינה מטבע הענין נדירות".(ע"א 3958/95 אדמונד שמעון נגד עזבון המנוח אלפרד שמעון ואח', תקדין עליון כרך96(1) 487...פסיקה בדרך של פשרה אינה מתייחסת אך לפן המהותי והיא יכולה להתייחס כל כולה למישור הפרוצדוראלי ולדיני הראיות. ההסדר הקבוע בסעיף 79א לחוק בתי המשפט נועד "להחיש את פתרון הסכסוך מחד, ולהקל מעומס ההתדיינות שבבתי המשפט מאידך" (ראה: דברי ההסבר להצ"ח בתי המשפט [נוסח משולב] (תיקון מס' 15), התשנ "א-1991, ה"ח 2070, בעמ' 322). צדדים המפקידים את ענייניהם בידי בית המשפט על מנת שיפסוק בהם על דרך הפשרה, מבקשים לקצר את משך ההתדיינות ביניהם ומשום כך גם לא נקבעו סדרי דין ודיני ראיות להליך הפשרה (בניגוד להליך הפישור והבוררות). רוצה לומר, גם התדיינות שאינה מצריכה ניהול מסכת שלמה של הוכחות והבאת ראיות (כפי שהיה במקרה דנן), ואפילו כל כולה על-פי הדין המהותי, הינה בגדרה של פסיקה בדרך של פשרה....פרושו של דבר הוא כי בית משפט אשר בעלי הדין מסרו לו הכרעה בסכסוך "על דרך הפשרה", אינו חייב לפסול את הפסיקה הנראית לו צודקת בנסיבות הענין רק משום שהיא "נגועה" בחסרון שהיא חופפת את הדין המהותי". כב' הש' טירקל בלשונו המיוחדת מוסיף וקובע באותו פסק דין: "את המלים "צדק צדק תרדף" (דברים ט"ז כ') דרשו חז"ל - "אחד לדין ואחד לפשרה" (סנהדרין ל"ב ע"ב). כביכול, שני "מיני צדק" הם, צדק הדין וצדק הפשרה. כביכול, שניהם עומדים זה בצד זה, אינם דוחקים זה את זה; ואולי אף מותר להם שיבואו, ברב או במעט, זה בגבולו של זה...גם שיקול דעתו של בית משפט הפוסק על דרך הפשרה מבוסס הן על הדין והן על השיקולים הנוספים שהזכרתי, אולם כאן לא ניתנה הבכורה לאלה או לאלה. ראה בית המשפט לטוב לפניו, ישקול רק - או, בעיקר - שיקולים שבדין; ראה לטוב לפניו, ישקול רק - או, בעיקר - אותם שיקולים נוספים. בתהליך ההכרעה רשאי הוא לאחוז באלה כמו באלה, במידה היפה בעיניו". יישומה של ההלכה לענייננו מחייב התייחסות לעובדה כי הצדדים בחרו בהסכמה את האפשרות המכונה נדירה- אפשרות של דחיית התביעה, לכך נתווספה עובדה חריגה נוספת הצדדים הסמיכו את בית המשפט לפסוק על דרך הפשרה, לאחר ששמעו את הצעת הפשרה מפי בית המשפט בישיבת קדם המשפט ומבלי שחל שינוי כלשהו בנתונים לאחר אותה הצעה. במקרה שכזה הנני סבור כי מהותה של הפשרה הינה כי במישור הפרוצדורלי ודיני הראיות מתקבלות הראיות ללא צורך בעדות או בחקירות ולעצם המחלוקת זהו המקרה המתאים לפסוק על פי הדין המהותי -פסק דין מנומק בהתאם לבקשת הצדדים. האם ניתן היה לאבחן המחלה לפני יוני 94? ביום 18.6.94 אובחן גוש בשדה הימני של התובעת עם רטרקציה (משיכה) של העור. ביום 19.6.94 איתר הכירורג בבית החולים גוש רך בגודל 3 ס"מ ברביע החצוני העליון. ביום 20.6.94 בוצעה ממוגרפיה בה הודגמו גושים בגדלים שונים (הגדול שבינהם בקוטר 5 ס"מ) בעלי גבולות בלתי סדירים עם חשד לממאירות. דר' עוזיאלי מסבירה בחוות דעתה את חשיבותו של גילוי מוקדם של סרטן בכלל וסרטן שד בפרט. הסכנה בהתפתחות גרורות מרוחקות עולה ככל שהגידול גדול יותר והתהליך מצוי תקופה ארוכה יותר בגוף, לרבות התפתחות תאים עמידים בפני הטיפול. שלוש אפשרויות עומדות בפני הרופא המטפל לגילוי סרטן שד לפי דר' עוזיאלי: מישוש אשר מאפשר לעיתים להבחין בתהליך ממאיר המתבטא בקשיותו. בדיקת ממוגרפיה- בה נבחנים מאפיניים אופיניים בצילום ומהימנות הבדיקה כ-90%. בדיקה פתולוגית- ציטולוגיה ע"י מחט או ביופסיה המאבחנת סופית את קיומו של הגידול. דר' עוזיאלי טוענת כי בכל מקרה של חשד יש לבצע את הבדיקה הפתלוגית. עיון בכרטיס הרפואי של התובעת מראה כי ביום 24.6.93 נבדקה התובעת ע"י רופא המשפחה שמצא כי "בדיקת שדיים ב.מ.פ". ביום 18.6.94 נרשם "כאבים בשד ימין, גוש בשד ימין עם רטרקציה של העור הפנייה לבית חולים צפת למחר". אין תעוד רפואי על ביקור כלשהו בין שני הביקורים הנ"ל. התובעת לא מסרה תצהיר ולא העידה בתיק זה. למעשה אין מידע מדויק על מועדי ביקוריה אצל הרופא ועל תלונותיה בענין השד. גם בסיכומיו, מציין ב"כ התובעת כי במהלך שנת 93 פנתה התובעת לרופא המשפחה מבלי לציין תאריך מסויים. טענות התובעת הינן טענות בע"פ הסותרות את הכרטיס הרפואי (נספח א' לסיכומי הנתבעים 1 ו-2), כרטיס רפואי הכולל פרטים ונתונים לא מעטים ובכלל זה תאור בדיקות שדיים בשנת 89 או 93, בדיקות שתוצאותיהן תקינות. לכך אוסיף כי באופן תמוה טוען ב"כ התובעת בסיכומיו כי הכרטיס הרפואי של התובעת אבד- למרות שהכרטיס הרפואי צורף לסיכומי הנתבעים ובפועל ב"כ התובעת מזכיר תוכנו בסיכומיו. עובדה זו מקבלת משנה חשיבות כשכרטיס זה לא הוצג בפני המומחית מטעם התובעת -דר עוזיאלי. כאשר תובע מבקש לקבל חוות דעת מומחה והוא מסתיר מפניו מסמך כה מהותי- הוא מפחית בצורה משמעותית את משקלה של אותה חוות דעת. גם אם לא היו בידי ב"כ התובעת מסמכי התעוד הרפואי בתחילת הדרך, חובה היה להעבירם להתיחסות המומחית דר' עוזיאל לכל המאוחר בעת עריכת חוות הדעת המשלימה מטעמה. למעשה אם נבחן את האמור בחוות דעתה של דר' עוזיאלי מול התנהגות הנתבעים 1 ו-2 לפי הכרטיס הרפואי- בחינה שלא נעשתה ע"י דר' עוזיאלי כאמור, עולה כי מיד לאחר שרופא המשפחה אבחן חשד לגידול בשד במישוש, הופנתה התובעת לבדיקת ממוגרפיה ולבדיקה פתלוגית שנעשו תוך ימים. מכך ניתן להסיק כי לא היתה כל רשלנות מצד רופא המשפחה והוא דאג להפנות את התובעת לטיפול הנכון ובזמן הנכון. התובעת היא זו שבחרה שלא להביא עדויות ובכלל זה שלא לעמוד למבחן החקירה הנגדית, בנסיבות אלו הנני מעדיף את תוכן הכרטיס הרפואי וחוות דעתו של פרופ' ענבר בפניו הוצגו כל המסמכים הרפואים על עדויות התביעה. פרופ' ענבר מדגיש כי נוכח גילה של התובעת בשנת 1993 שהיתה בת 38, העדר ספור משפחתי קודם והעדר ממצא בדיקה, לא היתה חובה ליזום ביצוע ממוגרפיה בשנת 93. הנני מאמץ את מסקנתו של פרופ' ענבר לפיה רופא קופת החולים פעל באופן נכון ועל פי כללי הרפואה המקובלים. האם היה נכון לנתח התובעת ללא טיפול כימותרפי מקדים- האם היה צריך לכרות את השד במלואו? אקדים ואומר כי בנושא זה תמוה בעיניי מדוע הגישה התובעת תביעתה כנגד הנתבעת מס' 3. המומחית מטעם התובעת- דר' עוזיאלי לא מייחסת רשלנות כלשהי לנתבעת מס' 3 ולרופאים מטעמה. גם משנתבקשה דר' עוזיאלי לתת חוות דעת משלימה היא חזרה על קביעתה כי בנסיבות המקרה הטיפול הנכון חייב כריתה מלאה של השד. דר' עוזיאלי מפרטת כי כריתה חלקית של השד נעשית בגידולים הקטנים מ-4 ס"מ, אלא שלצערה של התובעת ואים מחלוקת על כך כי הגוש שנתגלה היה בגודל 5 ס"מ, גודל שחייב כריתה מלאה. ב"כ התובעת משום מה בסיכומיו מתעלם מחוות דעת המומחית מטעמו ומתעלם מהוראת תקנות סדר הדין האזרחי כי נושא שבמומחיות מוכיחים ע"י מומחה ולא בדרך של טיעון מלומד בסיכומים. אין ספק כי מיד עם קבלת התובעת לבית החולים בצפת נערכו לה הבדיקות הראויות ביעילות ותוך זמן קצר ביותר. לדעת שלושת המומחים לאור מימדי הגידולים ומיקומם, חובה היה להשלים את הכריתה בניתוח נוסף. למעלה מן הצורך אציין כי קיימת מחלוקת מסוימת בין שני מומחי הנתבעים בשאלה מהו הליך הטפול הרצוי. (ממחלוקת זו לא יכולה להבנות התובעת, שהביאה נתונים המטהרים את בית החולים מכל אחריות). פרופ' ענבר מצביע על אפשרות מסוימת של טיפול כימותרפי מקדים בנסיון להשמיד או להקטין הגידול בשד, כאשר לטענתו ב-30% מהמקרים קיימת הצלחה המונעת את הצורך בניתוח הכריתה המלא. פרופ' ענבר הניח כי לא נבחרה דרך טיפול זו בשל אי התיעצות עם אונקולוגים, אלא שהנחה זו נסתרה בדברי התובעת עצמה כפי שתוארו בפני פרופ' קוטן ותועדו בחוות דעתו. פרופ' קוטן אף פרט בחוות דעתו את המחקרים שהיו ידועים נכון לשנת 94, לפיהם בנשים צעירות מתחת לגיל 40 להן גידול גדול יחסית בשד, סיכויי הריפוי וההשרדות בכריתה מלאה הינם טובים יותר מהמקרה בו מנסים להסתפק בכריתה מקומית ביחד עם טיפול כימותרפי ולא מן הנמנע לדעתו כי לולא הכריתה המלאה היה מתפתח אצל התובעת ברבות השנים גידול ממאיר נוסף. סיכום בהתאם להסמכת הצדדים לפי סעיף 79א ולאחר ניתוח טענות הצדדים הנני מעדיף את חוות הדעת של מומחי הנתבעים פרופ' ענבר ופרופ' קוטן וקובע כי לא הוכחה רשלנות כלשהי מצד הנתבעים, לא בשאלת גילוי הסרטן ולא בשאלת הטיפול בו. בנסיבות אלו ולאור הסכמת המפורשת של התובעת לקיום אפשרות של דחיית התביעה, הנני דוחה התביעה כנגד הנתבעים. למעלה מן הצורך יש להוסיף כי התובעת צריכה למצוא נחמה בכך שלפי הממצאים שקבעו כל שלושת המומחים בפועל היום בחלוף 10 שנים מגילוי המחלה האיומה, אין כל עדות קלינית, מעבדתית או דימותית להשנות הסרטן ומחלתה של התובעת הודברה בניתוח הכריתה, כך שהתובעת היום בריאה. חשוב לזכור כי גם לגרסת התובעת עצם קרות מחלת הסרטן אינה באחריות מי מהנתבעים וגם איבחון מוקדם לא היה מונע את עוגמת הנפש והפגיעה בתובעת שארעו כתוצאה מדרכי הטיפול במחלה. התובעת קבלה בגין נכותה פיצוי מהביטוח הלאומי בגובה של 52,000 ₪ וגם אם הייתי פוסק סכום כלשהו בגין רשלנות בתיק זה, לאור הנתונים שהציגה התובעת סכום זה היה קרוב או שווה לסכום תגמולי המל"ל כך שהתביעה בעיקרה היתה "נבלעת" בסכומים אלו. אשר על כן הנני דוחה התביעה כנגד הנתבעים. בנסיבות מיוחדות אלו לא מצאתי לנכון לפסוק הוצאות משפט לטובת הנתבעים, למרות שאין לי ספק כי לנתבעים נגרמו הוצאות הן בשל שכירת שרותי עורכי הדין והן בשל הכנת חוות דעת מומחים. רשלנות רפואית (באבחון)סרטןרשלנות רפואית (סרטן)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה